Endocrinologia studiaz funcia unor elemente care au anumiteparticulariti: de a elabora, secreta i excreta in umorile organismului substane chimice cu aciune local sau la distan, substane numite etimologic hormoni substane stimulatoare.Ansamblul format din glande endocrine: hipofiza, tiroida, paratiroide,suprarenale, precum i de celule endocrine din esuturi: sistem nervos, tractdigestiv, pancreas, rinichi, inim, etc.,- glande ce secret hormoni, cile detransport ale hormonilor i celulele influenate de hormoni alctuiesc sistemulendocrin.GLANDELE ENDOCRINE sunt structuri bine individualizate, avand ostructur specific pentru a elabora hormoni. Unele glande endocrine suntintampltoare in organism ( ex. placenta), altele dispar cu timpul ( ex. timusul).Glandele endocrine sunt produse ale evoluiei, care au celule ce elaboreaz,secret i excret hormoni, intervenind in cele mai importante procese aleorganismului: in toate metabolismele, in procesul de cretere i dezvoltare.

sunt organe de elaborare a informaiei endocrine, iar procesele pe care leregleaz se desfoar tre anumite limite, astfel c organismul este stares se autoregleze. Sistemul informaional este format din celula endocrin icelula int, elemente fundamentale cu acelai mecanism genetic la baza Astfeldac celula endocrin este productoare a unei substane chimice cu rol demesager, acel hormon, celula in conine un receptor specific ce primeteinformaia transmis de hormon i rspunde printr-un anumit efect.factorul de reglare a glandelor endocrine el poate fi un metabolit, ex. calciulcirculant pentru paratiroide, sau cantitile de hormoni secretai de ultimul dispozitiv din sistem. ( Ex. hormonii tiroidieni pentru tiroid sunt factorii de feed-back i nu modificrile metabolice sau metaboliii lor).

Sub. 2HORMONUL, este o substan chimic, produs de celula endocrinspecializat, avd rolul de mesager, purttor al informaiei care va determinarspunsurile a priori programate celula int; celula int concentreaz i leagsensibil hormonul i care activat de hormon, transmite mesajul la sistemul dereglare celular, producd un efect.Programul rspunsului la hormonul specific,este constituit celula int, printr-un proces genetic de difereniere. Informaiava exista at timp c exist i un receptor, care descifrez mesajul, receptorulavd rolul de a distinge un semnal particular din multitutdinea semnalelor careajung la celul, de a prelucra acest semnal i a-l transmite pentru a realizarspuns celular corespunztor. Prin urmare, controlul hormonal al celulelor inteste dependent nu numai de variaiile concentraiei plasmatice ale hormonului cii de modificrile cantitative i calitative ale receptorului.Aciunea hormonilor mai poate fi, pe lg aciunea la distan peorganele int, la care ajung pe cale circulatorie, i local pe alte celule deccele ce i-au produs. Este vorba de aciunea paracrin, existd o alt variant aacestui tip de aciune, cea juxtacrin ce se refer la posibilitatea ca un hormonfixat pe membrana unei celule s acioneze cu receptorul unei celulejuxtapozate. S nu uitm c tot hormonul poate avea i o aciune autocrin cdacioneaz pe celula care l-a produs.

Ca structur chimic hormonii pot fi:- hormoni cu legturi peptidice: cuprind peptide, proteine, glicoproteine-STH, PRL, ADH, ACTH, PTH, calcitonina, angiotensina,somatostatina, FSH, LH,TSH, HCG.

- hormoni aminoacizi sau derivai de aminoacizi cu structur simpl:adrenalina, melatonina, hormonii tiroidieni T3, T4.

- hormoni steroizi: ce deriv din colesterol: 1,25 dihidroxicolecalciferol,aldosteron, cortizol, testosteron, estradiol, progesteron.

Sub.3RECEPTORUL HORMONAL.Rolul lui este recunoaterea hormonului specific, pentru care a fost creat,dintr-o multitudine de semnale la care celula este expus, legarea hormonului lareceptor i activarea seriei de fenomene biochimice prin care semnalul hormonaldetermin aciunea lui. Receptorii celulei int trebuie s posede inaltspecificitate pentru recunoaterea hormonului, i inalt afinitate pentru a legahormonul. Receptorul este format dintr-un situs, un mecanism de cuplare i unloc executiv.

Receptorii hormonali se pot clasifica dup solubilitatea hormonilorcu care reacioneaz, in:

- receptori pentru hormonii hidrosolubili care nu traverseaz membranacelular,

- receptori pentru hormoni liposolubili care traverseaz membranacelular.

Hormonii prin intermediul receptorilor specifici, acioneaz asuprastructurilor int. Receptorii endocrini pot fi:- membranari pentru hormonii polipeptidici i catecolamine- nucleari pentru hormonii steroizi i tiroidieni.n cazul receptorilor membranari, sub aciunea hormonilor specifici, prinlegarea hormonului de receptor se declaneaz o cascad de mesageri secundaricAMP, cGMP, Ca 2+ , IP3 producd aciuni la nivel intracelular i mai alesintranuclear. n ceea ce privete receptorii nucleari, ei activeaz partea reglatoarea genelor.Reglarea receptorilor este important ceea ce privete sensibilitateacelular la hormoni i este afectat de factori genetici, starea de diferenierecelular i ciclul celular, factori endocrinometabolici, etc. Factorii genetici suntevideni, deoarece proteinele receptoare, ca orice alte proteine sunt sintetizateprintr-o programare scris genom. Aberaii ale sistemului de codificaredetermin anomalii severe geneza receptorului. Hormonii pot produce:creterea receptorului (numrul locurilor de legare) i afinitii determindhipersensibilizare, sau scderea receptorului i afinitii, determindhiposensibilizare. Receptorul poate fi modificat prin influena unor hormoni,tr-un anumit moment critic viaa embriofetal, modificare ce persist i perioada postnatal. Relaiile dintre hormoni, asupra receptorului pot fi de tip:aditiv, antagonic sau permisiv.

Sub.4REGLAREA SISTEMULUI ENDOCRIN.Reglarea sistemului endocrin are loc la nivelul sistemului de producereprecum i la nivelul receptorului specific tisular.A. Reglarea la nivelul de producere se face prin:- feed-back (retrocontrol);- bioritmuri;- influen neurogen.1. Feed-back -ul poate fi:- negativ majoritatea cazurilor cd nivelul crescut al hormonului dinperiferie inhib secreia centrului superior hormonodependent decomand (creterea cotizolului plasmatic inhib ACTH-ul)- pozitiv cd o stimuleaz, ex.- creterea FSH i mai ales LH de ctreestradiol.Feed-backul poate:a) lung: cazul adenohipofizei conexiune invers tre hormoniiglandei int i secreia hipotalamo-hipofizar.b) scurt: conexiune invers tre hormonii adenohipofizei ineurosecreia hipofiziotrop hipotalamic.c) ultrascurt: conexiune invers tre nivelul sanguin alneurohormonilor hipofiziotropi i neuronii hipotalamici.

2. Bioritmurile hormonale sunt nscute, dar sufer o sincronizare subinfluena factorilor de mediu. Aceste bioritmuri pot fi:- ultradiene - cu periodicitate de minute sau ore, ex.-secreia pulsatil agonadotrofinelor, STH;- circadiene - cu periodicitate de 24 ore, ex.-secreia cortizolic;- circatrigintane se repet la aproximativ 30 zile, ex.- ovulaia;- circumanuale se repet la intervale de 1 an.Coordonarea ritmurilor endocrine endogene este fcut de hipotalamusprin nucleul suprachiasmatic. Factori externi se suprapun i sincronizeazaceste ritmuri funcie de ciclul lumin/tuneric, de alimentaie, iar laom i de factorii sociali. Glanda pineal conectat prin ci nervoase cunucleul suprachiasmatic, are rol coordonator al ritmurilor circadiene isezoniere.

3. Reglarea neurogen este asigurat de traductori neuro-endocrini:hipotalamus, medulosuprarenal, pineal, pancreas. Se asigur o reglare cascad, centrii superiori de control folosind cantiti mult mai mici dehormoni dec cele ce reprezint rspunsul specific al glandelor int.Numai factorul nervos poate asigura caracterul anticipativ al secreieiendocrine; controlul nervos condiii de stress domin controlul prinfeed-back.

B. Reglarea la nivel tisular se face prin modificarea sensibilitii receptorilor sens negativ ( reductiv) sau pozitiv ( amplificat). Se vorbete de downregulation i respectiv up regulation.Exist i mecanisme de reglare intrareceptor: proteina G din unii receptorimembranari are o form de Gs stimulatorie i Gi inhibitoare.Reglarea postreceptor este relaie cu activitatea proteinkinazelor ifosforilarea proteic. Alte mecanisme de reglare, includ legarea de proteine detransport i acest fel, variaia fraciilor libere, active ale hormonilor, precum idereglarea acestora au posibilitatea de a modifica parial concentraiahormonilor. Strile patologice de hiperfuncie sau hipofuncie, de exces saudeficit hormonal trebuie elese ca un dezechilibru al sistemului endocrin lanivelul uneia sau mai multor verigi ale acestuia.

Sub.5Neurohormonii sunt substane cu rol endocrin, produi de celula nervoas,care au toate caracteristicile morfologice i funcionale ale neuronilor i care plus mai prezint calitatea de a sintetiza substane pe care le elibereaz direct circulaia sanguin prin jonciuni asinaptice neuro-hemale, pentru a aciona ladistan pe receptori tisulari specifici. Organele la nivelul crora neurohormoniitrec din axoni in vasele sanguine se numesc organe neuro-hemale. ( ex. eminenamedian a hipotalamusului i lobul posterior al hipofizei).Chimic, ca structur, neurohormonii hipotalamici sunt peptide sau amine(dopamina, norepinefrina), biosinteza lor avd loc pericarion i estecodificat genetic acid dezoxiribonucleic (ADN). n cazul neurohormonilorpeptidici, la ceput are loc sinteza prohormonului, ( reticulul endoplasmatic iveziculele aparatului Golgi) fiind apoi clivat enzimatic, p la molecula deneurohormon, proces ce are loc veziculele de depozit, timp ce acetia sunttransportai printr-un flux axoplasmatic centrifug ctre terminaiile axonaledilatate unde sunt depozitai. Printr-un proces de exocitoz, declanat de unstimul nervos se face eliberarea circulaie, iar membrana veziculei exocitateva fi reutilizat.

Rolurile fiziologice principale ale neurohormonilor sunt: controlulsecreiei glandelor endocrine i procesele adaptative de importan vitalpentru organism: adaptarea cardiovascular i metabolic la stress, este dirijatde catecolamine; echilibrul hidric este asigurat de vasopresin; oxitocinaregleaz expulzia ftului, etc. Receptorii tisulari ai neurohormonilor suntlocalizai pe membrana celular, iar activitatea lor determin eliberarea unuimesager intracelular de ordinul II, care pentru unii neurohormoni , cum suntvasopresina i norepinefrina sunt calciul i AMPc. Reglarea aciuniineurohormonilor depinde de conexiunile nervoase ale neuronului neurosecretor,dar i de controlul umoral prin: factorii fizico-chimici ( ex. Presiunea osmotic,glicemie) sau prin hormonii care chid feed-backul negativ pe neuroniisecretori, neuronii receptori conectai cu primii, celule receptoare din esuturileperiferice.Caracteristicile controlului neuroendocrin prin neurohormoni sunt:1. caracter generalizat transport prin circulaia sanguin;2. rapid eliberarea de ctre influx nervos;3. anticipativ datorit legturii cu sistemul nervos central i activitateanervoas superioar.Hormonii hipotalamici se clasific :I. hipofiziotropi ei controleaz activitatea adenohipofizei, unde ajung pecalea sistemului porthipotalamo-hipofizar; ei putd fi: liberine(activatori) sau inhibine (inhibitori).II. neurohipofizari sintetizai nucleul supraoptic i paraventricular,fiind depozitai pe calea tractului hipotalamo-hipofizar neurohipofiz.

I. Neurohormonii hipofiziotropi.A. Liberine releasing hormoni eliberatori sunt:1. TRH thyreotropin releasing hormon, tireoliberina tripeptid, stimuleaz TSH, dar i secreia de prolactin igonadotropi.2. GnRH sau LH-RH gonadotropin releasing hormon,gonadoliberina, luteinizing hormon releasing hormon decapeptid, stimuleaz secreia de FSH i LH.3. CRH corticotropin releasing hormon, corticoliberina polipeptid cu 41 aminoacizi, stimuleaz ACTH i hormonullipotrop, b LPH.4. GHRH sau GRH growth hormon releasin hormon,somatoliberina polipeptid cu 44 aminoacizi stimuleazSTH (GH).B. Statinele inhibine, inhibiting hormoni inhibitori sunt:1. GHIH growth hormon inhibiting hormon, somatostatina peptid cu 14 aminoacizi, inhib secreia de STH, precum i cea aTSH.2. PIF sau PIH prolactin inhibiting factor sau hormon, dopamina inhib secreia de PRL, dar i de TSH.

II. Neurohormonii neurohipofizari.1. ADH ( AVP ) arginin-vasopresina, hormonul antidiuretic polipeptid secretat nucleul supraoptic cu 9 aminoacizi, are aciuneantidiuretic, favorizd reabsorbia facultativ a apei partea distala nefronului, intervine producerea senzaiei de sete, diminueazsecreia digestiv i sudoral. Intervine procesul de vare imemorizare. n doze mari farmacologice produce vasoconstriciaarteriolar. n doze mai mari are aciune ocitocic; crete sensibilitateazonelor erogene la ambele sexe.2. OXT ( OT ) oxitocina sau ocitocina tot un polipeptid cu 9aminoacizi, este secretat la nivelul nucleului paraventricular, dar maieste produs gonade, timus, corticosuprarenale. Stimuleazmusculatura uterin, iniiaz contracii ale uterului repaus, crescdinotropismul fibrelor miometrice ale uterului gravid. De asemenea,stimuleaz ejecia laptelui prin contracia celulelor mioepiteliale dinpereii glandulari i a fibrelor musculare netede din pereii canalelorgalactofore. Are i un efect slab antidiuretic. n doze farmacologice areefect slab antidiuretic, dar i efect vasodilatator. Mai are rol desfurarea actului sexual la ambele sexe.

Sub.6Definiie. Diabetul insipid este un sindrom poliuric-polidipsic, hipotonic,determinat fie de deficitul total sau parial de ADH, ca urmare a unei leziunihipotalamo-hipofizare, sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la argininvasopresin.

Fiziopatologie. Scderea ADH antreneaz poliurie, creterea concentraieilichidelor extracelulare, cu creterea senzaiei de sete i polidipsie.

Patogenia diabetului insipid hipotalamic este dominat de carenaabsolut sau relativ a hormonului antidiuretic i are drept rezultatimposibilitatea reabsorbiei apei la nivel renal, ceea ce piedic rinichiul sconcentreze urina, determind un clearence renal al apei libere permanenepozitiv, cu modificri secundare ale diurezei, ale echilibrului hidric, ale senzaieide sete i ale comportamentului.

Patogenia diabetului insipid renal, nefrogen, implic un factor genetic,care determin lipsa de reactivitate a nefronului distal la aciunea vasopresinei.n diabetul insipid central, hipotalamic, indiferent de factorii etiologici, leziuneaeste nucleii supraoptic i paraventricular, iar aceast leziune frecvent estedobdit, mai rar ereditar

Clasificare. Criteriul etiologic clasific diabetul insipid urmtoarele forme:1. Diabetul insipid neurogen este determinat de:- leziuni hipotalamice i ale tijei hipofizare ce duc la diabet insipidpermanent- leziuni sub eminena median ce induc diabet insipid tranzitoriu2. Diabet insipid nefrogen determinat de rspunsul lent al tubilor renali laarginin-vasopresin sau lipsa de rspuns a receptorilor la AVP.3. Diabet insipid gestaional indus de vasopresinaza placentar careacioneaz pe molecule levogire distrugd AVP circulant.

Din punct de vedere etiopatogenic, diabetul insipid central ( cranial,hipotalamic) poate fi clasificat :A) Diabet insipid central dobndit: prin leziune: 1. tumoral: primar hipotalamo-hipofizarsecundar (metastaze): s, plm, etc.2. traumatic: accidentalchirurgical3. iatrogen droguri litiu. prin infecie local: - meningoencefalite- tuberculoz- lues, etc. Prin infiltraie: - granulomatoas- histiocitoz- sarcoidoz Prin leziune vascular panhipopituitarism postpartum Prin atrofie electiv a nucleului supraoptic idiopatic.B) Diabet insipid central ereditar: autosomal dominant sau recesiv Familial Atrofie electiv congenital a nucleului supraoptic Genetic: sindromul Laurence Moon Biedl.

C) Diabet insipid central idiopatic ( probabil autoimun ) cel maifrecvent.Diabetul insipid nefrogen ( renal, periferic ) se poate clasifica din punct de vedere etiopatogenic :A) Diabet insipid nefrogen dobdit:o Afeciuni renale cronice: pielonefrita, IRC, rinichipolichistici, amiloidoza, drepanocitoza.o Tulburri electrolitice: deficit cronic de potasiu,hipercalcemie.o Medicamente: litiu, amfotericina, metoxiflurano Carene alimentare: aport proteic sczut, regim desodatprelungitB) Diabet insipid nefrogen ereditar ( X lincat): Familial, Congenital lipsa de rspuns a adenilat ciclazei laADH.

Sub.8Semiologie clinc. Comparativ cu alte maladii, semiologia diabetului insipidpare sumar, sub acelai tablou clinic evolud complexe patogenice diferite.Pentru a putea adopta o atitudine terapeutic individualizat, este necesarcunoaterea precis a datelor clinice i de laborator. Semnele bolii apar brusc i progreseaz rapid.Aspectul bolnavului faza de boal constitutit se remarc prin deficitulponderal evident. Tabloul clinic este marcat de dou simptome majore: poliuriai polidipsia.Poliuria simptom caracteristic, izbitor i dominant. Cantitatea variaztre 2-3 l la peste 20 l/ 24 ore.Poliuria se poate clasifica : mic 2 5 l/ 24 ore mijlocie 5 10 l/ 24 ore mare peste 10 l/ 24 ore.Raportul nictemeral, de obicei dispare, miciunile fiind frecvente atat ziuacat i noaptea. Miciunile care apar numai cazurile cd volumul urinii esteexagerat 1 1,5 l, constituind un indicator al creterii capacitii vezicale.Setea. Poliuria precede ca ordine de apariie sentaia de sete, care devineimperioas, netrerupt, insaiabil. Intensitatea setei determin polidipsiaexagerat.

Polidpsia. Datorit pirederilor masive de lichide, a poliuriei i seteinestpite, apare polidipsia, care este direct proporional cu excreia sau chiar mai crescut. Bolnavul panicat de sete, este permanen cutare a surselor de ap, ceea ce determin uneori aciuni necugetate: parcugerea de distane mari vederea procurrii apei, p la ingesta oricrui lichid ce-i st la dem(propria urin). De multe ori, anxietatea bolnavului, determin ingesta de ap peste necesitile determinate de insuficiena de ADH. Surplusul lichidian ingerat ce depeste necesarul reechilibrant poart denumirea de coeficientpotofilic.

Tulburri neuro-psihice. Setea i polidipsia, genereaz bolnavului cudiabet insipid o permanent stare de nelinite, de anxietate. Datorit poliuriei ifricii de enurezisul nocturn, somnul este trerupt, ceea ce duce cu timpul laoboseal fizic i psihic.Deshidratarea. n cazul care ingesta de ap nu acoper pierderea, seajunge la semne de deshidratare, caracterizat prin uscciunea tegumentelor imucoaselor, scderea secreiei nazale, lacrimale i salivare ( ultima agraveazsetea), constipaie,prin reducerea secreiilor digestive. n forme severe dedeshidratare apare scderea ponderal i agravarea tulburrilor psihice, p lastri confuzionale i moarte. Deshidratarea este mai frecvent la copii sub 4 ani,btri i anesteziai datorit imposibilitii sau greutii procurarea apei. Deasemenea sarcina agraveaz boala.Tabolul clinic descris poate fi completat cu semnele legate de leziuneacauzal, adugdu-se sindromul tumoral hipofizar, de compresiuneoptochiasmatic, semne de dereglare hipotalamic: cefalee, tulburri de vedere,polifagie, tulburri de termoreglare, tulburri de comportament, sau s se asocieze o alt patologie hipotalamo-hipofizar

Sub.9Semiologia de laborator. Cuprinde examene de baz i examene ce evideniazlocul i intensitatea leziunii.I. Examene de baz:1. Examenul sumar de urin:- urina este diluat, decolorat, alb sau alb-glbuie, insipid ca apa,- densitatea urinar este sczut, invers proporional cu cantitateaeliminat, de obicei se situeaz jur de 1000.- Osmolaritatea urinii nu depete osmolaritatea plasmei i esteinferioar a 300 mOsm/l.- Produii de eliminare urinar raportat la urina pe 24 ore sunt cantitate normal.2. Clearence-ul apei libere este totdeauna pozitiv. C H2O este indicatorul celmai fidel al efectului antidiuretic al vasopresinei. Reprezint deficitul sausurplusul de ap fa de Clearence-ul osmolal.

3. Densiti urinare fracionate.II. Examene ce evideniaz locul i intensitatea leziunii.TESTE INDIRECTE1.Testul deprivrii de lichide. ( testul setei). elibereaz prin osmoreceptori ivolumreceptori vasopresina. Pacientul este deshidratat p ce pierde 3-5% dingreutatea corporal. Se msoar la fiecare or ( c rezist bolnavul ladeshidratare) volumul, densitatea i osmolaritatea urinar. Normal sau polidipsia psihogen apare antidiureza ( deoarece exist AVP), densitatea urinei peste 1020, oamolaritatea peste 700 mOsm/l, C H2O negativ. n diabetul insipid hipotalamic, urina rme mai diluat dec plasma formele complete.2. Testul la nicotin. elibereaz direct vasopresina hipotalamic. Pacientul estehidratat p ce debitul urinar depete 5 ml/min i este meninut constant prinaport oral de ap la fiecare 15 minute. Se administreaz tartrat de nicotin i.v. (mg la nefumtori i 3 mg la fumtori) sau se fumeaz 2-3 igri 5 minute. Laindividul normal, se elibereaz vasopresin i apare antidiureza 15-30 minute.n diabetul insipid diureza se menine crescut, urina avd densitate sczut. n prezena rezervelor de ADH, diureza scade la 1/5 i densitatea crete, depind 1015.

3. Testul crcrii saline ( Carter Robins). prin osmoreceptori se elibereaz vasopresina. Se face pregtirea ca la testul cu nicotin. Se perfuzeaz soluie salin 2,5% ce 0,25% ml/min/ kg corp timp de 30-45 minute. La normal, antidiureza apare cursul perfuziei sau urmtoarele 60 minute, diureza sczd cu 70-80%. n diabetul insipid diureza nu se modific, densitatea urinar se menine sczut.4. Testul la clorpropamid. n rezerve de arginin vasopresin, testul este pozitiv,cu scderea C H2O . n diabetul insipid lezional, testul este negativ.5. Testul la arginin-vasopresin (retrohipofiz sau desmopresin). Evideniaz rspunsul pozitiv, cu scderea diurezei i creterea densitii urinare diabetul insipid hipotalamo-hipofizar i este negativ poliuriile de origine tubular renal

TESTE DIRECTE1. Dozarea arginin-vasopresinei prin metoda RIA.Valori normale: plasm 1,5 6 ng/ml;urin: 35 70 ng / l pe 24 ore.n diabetul insipid valorile sunt sczute.2. Dozarea neurofizinelor valorile lor variaz paralel cu cele alevasopresinei.SEMNE RADIOLOGICE.1. Radiografia gastro-intestinal evideniaz dilatare gastric, proporionalcu gradul polidipsiei.2. Urografie arat mrimea capacitii vezicale.3. Radiografie cranian profil relev modificri cazul etiologieitumorale.4. Radiografie de a turcic.5. Computer tomograf.6. Rezonan magnetic nuclear.SEMNE OFTALMOLOGICE.1. fund de ochi.2. cp vizual

Sub.10Complicaii. Complicaiile se datoresc deshidratrii hipertone i hipernatremiei care apare mai frecvent la copilul sub 4 ani i mai ales diabetul insipid nefrogen. Apar leziuni cerebrale cu tziere mintal, insuficien renal cronic, probabil prin tromboze glomerulare sau decese prin colaps. Polidipsia antreneaz la sugar un nanism carenial, care frecvent persist. Poliuria determin la copii o dilataie vezico-uretral cu semne de uropatie obstructiv.La adulii care nu beau ap suficient ( btri, anesteziai) hipodipsielezional- apar semne de deshidratare p la colaps i semne neurologice ale hipernatremiei p la com, convulsii, decese.

Forme clinice de diabet insipid.1. Diabet insipid parial leziuni incomplete hipotalamice sau la uniiheterozigoi formele ereditare. Urina este sub 5 l/ 24 ore, densitateurinar aprox. 1014 1018, osmolaritatea 700 mOsm / l proba dedeshidratare.2. Diabet insipid parial cu hipodipsie i hipernatremie esenial- este asociat cu leziuni centrale vecintatea hipotalamusului, afectd mecanismul setei i crescd pragul de stimulare al neuronilor osmoreceptori. Tabloul clinic este dominat de semne neurologice: nelinite, agitaie, ataxie,tremurturi, evolud spre com, crize convulsive i exitus. Creterea natremiei peste 160 mEq / l la adult se asociaz cu o mortalitate de 75%.Osmolaritatea plasmei este net crescut, iar vasopresina se secret la unprag osmotic crescut sau oscileaz independent de osmolaritatea plasmei.Aceast form grav de diabet insipid parial este produs totdeauna deleziuni organice dobdite, pe primul loc ca frecven fiind pinealomulectopic, disgerminoamele i craniofaringiomul.

3. Diabetul insipd la copilul sub 4 ani i sugar fie forme de diabethipotalamic, dar mai ales nefrogen ereditar, predispune la complicaii.Tipic pentru diabetul insipid nefrogen este debutul la sugarii biei, cudeshidratare, febr, vrsturi, hipernatremie. Repetarea episoadelor ducela tzieri cretere, tzieri mintale.4. Diabetul insipid la femeia gravid ultimul trimestru de sarcin devinemai grav, datorit vasopresinazei de origine placentar i cretereaprostaglandinelor renale.5. Diabet insipid asociat cu insuficien adenohipofizar este parial mascatde insuficiena corticosuprarenal i cea tiroidian, care se reine apadin anumite motive. Aparent diabetul insipid se vindec cd seinstaleaz deficitul suprarenal sever i reapare la introducerea substituieicortizolice. Invers, tratarea diabetului insipid cu hormon antidiuretic fr acorecta hipocorticismul i hipotiroidia poate duce la intoxicaia cu ap.

Sub.11Tratament. Terapia are ca obiective:a). Eradicarea factorului etiologic cu caracter: Profilactic:- tratarea corect, la timp i eficient a infeciilor cu tropism nervos,- evitarea traumatismelor cranio-cerebrale,- tehnici chirurgicale economicoase,- prevenirea hemoragiilor postpartum,- limitarea folosirii drogurilor cu aciune inhibitoare asupra ADH,- evitarea factorilor frenatori ai secreiei de ADH: adrenalina, alcool,frigul, soluiile hipotone. Curativ:- tratarea chirurgical sau medicamentoas a factorului etiologic tumori, infecii, boli de sistem.b). Substituia deficitului hormonal: Substituia exogen de ADH formele fr rezerv,utilizd inductori hormonali, Utilizarea de inductori nehormonali ai secreiei de ADH ( formele cu rezerv) i /sau cu substane cu efect antipoliuric.

Tratament substitutiv cu inductori nehormonaliCa inductori nehormonali se pot utiliza urmtorii produi:1. Hidroclorotiazida ( Nefrix ) doze de 50-100 mg/zi la adult sau 1-2mg/kilocorp/zi la copil. Trebuie s fie administrat preun cu clorurade potasiu 1-2 g/24 ore. Mecanismul prin care scade diureza cuaproximativ 50% este neclar, se presupune creterea secundar areabsorbiei filtratului la nivelul tubului proximal.2. Clorpropamida ( Diabinese ) este un derivat de sulfanil uree utilizat terapia diabetului zaharat tip II. Se utilizeaz la adult doz iniial de250-500 mg/zi, iar doza de treinere este de 150-200 mg/zi, iar la copildoza utilizat este de 2-6 mg/kilocorp/zi. Efectul apare la 1-2 ore de laadministrare i dureaz 24-72 ore, iar diureza este redus medie cu

50%. Mecanismul de aciune, este foarte probabil, direct la nivelulrinichiului, prin potenarea activitii vasopresinei endogene i mai puinprin stimularea sintezei i secreiei de ADH la nivel hipotalamic. Fiindun antidiabetic oral, cursul administrrii se poate produce croethipoglicemic, ceea ce duce la limitarea administrrii lui la copii, la cei cupatologie hipofuncional hipofizar, cazul regimurilor hipocalorice ila cei cu activitate fizic intens. De asemenea nu se administreaz lafemeia gravid, datorit efectului su teratogen.3. Carbamazepina (Tegretol, Finlepsin, Stazepin ) este un medicamentcu aciune antialgic i anticonvulsivant. Se utilizeaz doze de 200-1000 mg/zi la adult determind creterea concentraiei urinare i ohidratare eficient a organismului. La doze maxime are aciuneasemntoare cu clorpropamida, iar la doze mari poate inducemanifestri secundare ca: diplopie, ataxie, anemie.

4. Clofibrat (Atromid-S, Lipavlon) este un produs hipolipemiant,administrat la adult doze de 1000-1500 mg/zi i la copil 15-20mg/kilocorp/zi. Dei reduce diureza, crete densitatea i favorizeazhidratarea, efectele sale sunt mai slabe comparativ cu ceilali produi.Acioneaz asemntor clorpropamidei. Induce eliberarea vasopresineidin rezerve.Tratament substitutiv cu inductori hormonali.n diabetul insipid central total-forma fr rezerve de ADH, se potadministra produi de substituie sub form parenteral prin injectareintramuscular, subcutanat sau intravenoas, i prin prizare nazal sub form depulbere, picturi sau spray. Produii utilizai sunt:1. Perindoprilul inhibitor al formrii angiotensinei la nivel renal i central,fiind un inhibitor al enzimei de conversie acioneaz prin efectantidipsinogen central ( angiotensina este dipsinogen).

2. Pitressin-tanat este o soluie uleioas administrat intramuscular ( 1ml=5i.e. vasopresin tanat), cu durata de aciune tre 24 72 ore, fiindrecomandat a fi utilizat seara pentru ca efectul maxim s se realizeze timpul somnului. Prin manipularea greoaie, rspunsul diferit funcie desubiect, formarea de anticorpi cu deprecierea rspunsului, folosireaacestui preparat este limitat.3. Pitressin este soluie apoas de vasopresin care poate fi adminstratsubcutanat, intramuscular sau intravenos, fiind utilizat formelepostoperatorii i testele diagnostice ale funciei antidiuretice. Doza deadministrare este de 1ml = 20 i.e vasopesin. Are o durat de aciunescurt de 1-2 ore, ceea ce face neutilizabil terapia de lung durat.Prin efect constrictor asupra muchiului neted, supradozarea poate induceo serie de efecte secundare: crampe abdominale, vom, vasoconstriciecutanat, hipertensiune arterial sau agravarea fenomenelor de ischemiecoronarian.

4. Retrohipofiza pulbere se administreaz prin prizare nazal doze de 20-100 mg la 4-6 ore. Are efect iritant i alergizant asupra mucoasei nazale iinduce formarea de anticorpi. Este contraindicat utilizarea la gravide,deoarece conine i extract de oxitocin.5. Lipressin ( Diapid ) lysin-8-vasopresina preparat sub form despraynazal, 5 ml= 250 i.e. vasopresin prezint efecte rapide la o singur dozi are durata de aciune scurt: 4-6 ore.6. Desmopresin desamino-8D-argininvasopresina - este un analog sintetical vasopresinei, care se prezint sub mai multe forme: Adiuretin, soluieapoas injectabil pentru administrare subcutanat sau soluie 1%0 cuadmnistrare la nivelul mucoasei nazale, Minirin ce poate fi administratoral. Doza de administrare este de 10-25 m g ( 0,05-0,1 ml) pentruadministrarea nazal, iar pentru injectare subcutanat este necesar doza de2-4m g. Durata de aciune este tre 12-24 ore.

Acest analog sintetic are oaciune antidiuretic de 100 de ori mai ridicat dec vasopresina, i nuprezint aciune asupra muchilor netezi. De asemenea nu a fost demonstrat rezisten prin producerea de anticorpi. Poate fi utilizat i la gravide. Prezena rinitei alergice i a infeciilor respiratorii scad eficacitatea tratamentului la administrarea nazal, necesitd doze mai mari de tratament. Acest analog sintetic este medicamentul de elecie tratamentul pacienilor cu diabet insipid central.

Sub.12Adenohipofiza secret 7 hormoni:A) 4 cu aciune indirect, care controleaz activitatea unor glande periferice:- TSH,(hormonul tireotrop)- ACTH,(hormonul adrenocorticotrop)- FSH, LH.(hormonii gonadotropi: foliculostimulant i luteinizant)B) 3 cu aciune direct: - STH (GH),(hormonul de cretere sau somatotropul)- PRL (hormonul lactotrotop, prolactina),- MSH (hormonul melanotrop).33Endocrinologie clinicHistologie.Celulele adenohipofizei sunt de origine:1. cromofobe2. cromofile: - acidofile STHPRL- bazofile TSHLH, FSHACTH

Celulele cromofobe sunt lipsite de activitate funcional secretorie. Seconsider a fi celule tinere din care se formeaz celulele acidofile sau bazofile,sau ar putea fi celule btre. Prin microscopia electronic nu s-au putut distinge modificri evidente. Se spune c ar fi granulaii celulare crcate, cu diferite dimensiuni, iar dup dimensiunile granulaiilor ar corespunde secreia. Prin teoria transdifernierii se arat c una i aceeai celul anumite condiii secret tropi diferii.Aceast clasificare a celulelor dup criteriul tinctorialitii nu corespundetru totul funciei fiecrui tip de celul i tinde s fie abandonat. Identificareacorect se realizeaz prin metode histoenzimologice, imunohistochimice,folosind anticorpi specifici antihormoni marcai cu fluorescein(imunofluorescen), i prin metode electronomicroscopice dup mrimeagranulaiilor. n prezent se consider c adenohipofiza este alctuit din 6 tipuri de celule:1. somatotrofe 50%,2. proopiomelanocortinice (corticotrofe) 15-20%,3. lactotrofe 10-20%,4. tireotrofe 10%,5. gonadotrofe 10%,6. foliculostelate, celule nule, care numai condiii speciale, pot sintetiza

Hormonologie. Hormonii hipofizari sunt rudii tre ei avd structurichimice asemntoare ( secvene de aminoacizi identici) i unele aciuniasemntoare, formd familii de hormoni:Ex.: STH-PRL; TSH-FSH,LH; ACTH-MSH.Adenohipofiza prin funcia sa secretorie asigur aproape totalitate statusul morfologic i funcional al sistemului endocrinHormonul somatotrop sau hormonul de cretere. STH sau GH.Este un polipetid mare, format din 191 AA cu dou puni disufidice S-Stre poziiile 53-65 i 182-189. n circulaie se prezint sub 3 forme:- forma monomer little care este forma activ,- forma dimer big,- forma foarte mare big-bigSTH are specificitate de specie (cel extras de la animale nu este activ laom), iar alturi de ACTH, a fost sintetizat artificial. Se secret la nivelulcelulelor somatotrofe.Concentraia plasmatic variaz cu vsta: la copil 10 ng/ ml, la adult 5ng /ml.

Concentraia este mai mare la 2-4 ore dup mas i la 1-2 ore dup somn.Se sugereaz dou pickuri secretorii tre orele 24-2 i 13-14.Reglarea secreiei se face la nivel de hipotalamus, prin factorul deeliberare GRH ( somatoliberina sau growth hormon releasing hormon) ifactorul de inhibiie SRIF ( somatoliberina sau somatotropin release inhibitingfactor). Secreia este stimulat sau inhibat de urmtorii factori Factori stimulatori: Factori inhibitori:Hipoglicemia hiperglicemiaAminoacizi(arginina, glicocol) creterea acizi grai liberiScderea acizilor grai liberi exces ponderalCreterea ureei insuficiena hormonilor tiroidieniSomnul corticoizi doze mariStressul fizic i psihic medroxiprogesteronulEfort fizicL-DOPAEstrogeniGlucagonVasopresina

Aciunile STH-ului sunt de 2 tipuri:.1. Aciune morfogenetic, asupra cartilajului de cretere epifizar, dar i periostal.Are aciune condrogenetic i nu osteogenetic. Stimuleaz sinteza de colagen,activeaz formarea i excreia de hidroxiprolin ( metabolit important alesutului conjunctiv i al cartilajului), crete activitatea fosfatazei alcaline. Deasemenea, are o aciune de cretere pe tegumente, oase, esut conjunctiv,muscular, viscere prin creterea sintezei de acizi ribonucleici, ARN mesageri ide transfer, a numrului de ribozomi, a aparatului enzimatic, favorizdmultiplicarea celular.2. Aciune metabolic:a). Metabolismul proteic: STH are aciune anabolizant prin stimulareaanabolismului proteic: stimuleaz transportul de aminoacizi celul, sinteza deproteine i a acizilor nucleici ARN, ADN i pozitiveaz balana negativ deazot.b). Asupra metabolismului glucidic are efect hiperglicemiant prin:- neoglicogenez pe seama acizilor grai i alaninei,

- diminuarea utilizrii periferice a glucozei prin inhibareahexochinazelor i diminuarea fosforilrii,- are aciune antiinsulinic periferic prin formarea de complexeinsulin-receptor nedisociate.n concluzie asupra metabolismului hidrocarbonatelor are aciune bifazic:iniial crete utilizarea glucozei i pe urm o scade. Deci, are o faz tranzitoriede insuline-like. Acioneaz prin intermediul somatomedinelor, ce au aciuneinsulinic.c). Asupra metabolismului lipidic are o aciune tranzitorie lipogenetic i apoiefect lipolitic prin excelen. Crescd cantitatea de acizi grai liberi prinintensificarea lipolizei, i se atribuie i efectul cetogenic faza de diabet zaharat.d). Asupra metabolismului fosfocalcic:- crete reabsorbia tubular de fosfor,- crete absorbia intestinal de calciu i excreia sa renal,- stimuleaz secreia de parathormon i 1 hidroxilrii 25-OH-calciferolul

S-a constatat c hormonul de cretere acioneaz indirect asupracartilajului de cretere, printr-un factor de sulfatare de origine hepatic.Perfecionarea tehnicii au descoperit mai muli factori denumii somatomedine,care se gsesc plasm legate de proteine cu mas molecular 60.000-200.000.S-au identificat: SM-A1, SM-A2, SM C. S-au mai izolat i somatomedine cuaciune similar insulinic insulin gros factor IGF1 i IGF2.Biosinteza somatomedinelor depinde de STH, dar este stimulat deinsulin i prolactin. Se sintetizeaz la nivel hepatic i activeaz metabolismulcartilajului prin corporarea sulfatului proteoglican, timidinei ADN, aaminoacizilor proteine, sinteza de colagen, cu conversia prolinei hidroxiprolin. De asemenea somatomedinele au aciune de tip insulinic asuprametabolismului glucidic, lipidic i protidic.

Somatomedinele i insulina sunt parte competitive la nivelulmembranei celulare, dozele mari ale uneia dintre ele putd s acioneze asupra receptorilor celeilalte. S-a demonstrat c somatomedinele acioneaz pe receptori specifici, cu mai mare afinitate, iar cei IGF au receptori diferii de cei insulinici.Somatomedinele scad hipofizectomii i nanism.Hormonii tiroidieni au aciune indirect, poteneaz hormonul de cretere.Hormonii corticosuprarenali doze mari reduc hormonul de cretere dar inhibi cartilajele de cretere. ( Atenie! La copii tratai cu corticoizi: corticoterapiascade la 60-70% somatomedinele, lucru reversibil la treruperea tratamentului).Estrogenii inhib producerea i activitatea somatomedinelor. Androgeniiexagereaz creterea la ambele sexe, dar ei acioneaz direct asupra cartilajelor,independent de somatomedine. Ei au aciune osteogenetic. n nanismul Laron,copii au o cretere prepubertar, dar ei nu au receptori pentru somatomedine

Sub.13Prolactina este un polipeptid format din 198 aminoacizi cu trei punidisulfidice S-S la nivelul: 53-65, 182-189, i 4-11.Aciuni. Are efect:- Primar pe glanda mamar sinteza i secreia lactat. In vivo areaciune diferenierea i creterea esutului mamar.- Asupra reproducerii: are aciune antigonadal prin inhibiia releasingfactorilor a gonadotropilor. n aciunea antigonadal efectul esteantiluteinizant, este luteilitic ( inhib ovulaia). Asupra organismuluimasculin ar avea rol de stimulare a celulelor Leydig.- Are aciune asupra comportamentului legat de reproducere ( la peti).- Are rol metabolic i procesul de adaptare.Hormonul lactogen se sintetizeaz i de placent.Valori normale: 1-25 ng/ ml. n sarcin ajunge la 40 ng/ ml i la 200 ng/ml lasfitul sarcinii. Astfel dozarea prolactinei reflect funcia placentei, fiindconsiderat un marker important pentru disfuncia placentar.

Reglarea. n condiii fiziologice ( la femeie perioada lactaiei)stimularea de PRL este un act reflex prin stimularea mamelonului. Nu s-a izolatun releasing factor pentru PRL, dar nu se exclude prezena lui. Dintre hormoniihipotalamici, TRH este un factor stimulator pentru PRL, ceea ce explic valoricrescute ale prolactinei hipotiroidie. n schimb prolactina are factor deinhibiie hipotalamic. Nu s-a izolat un factor specific pentru inhibiie, dar s-aconstatat c inhibiia se produce prin dopamin. S-au gsit receptoridopaminergici la nivelul celulelor prolactinice. Sistemul dopaminergic arprovoca sinteza i eliberarea de PIF, care diminueaz secreia de prolactin.Dac se izoleaz hipofiza de hipotalamus, singurul hormon trop hipofizar care se secret este PRL. ( se spune c a scpat de sub controlul PIF-ului).

Secreia de PRL este inhibat de toi agonitii dopaminergici:- L-Dopa,- bromergocriptin,- hormonii tiroidieni,- antagoniti ai serotoninei,- piridoxin doze mari.Secreia de PRL este stimulat de :1. factori medicamentoi:- antagoniti ai receptorului dopaminergic,- tranchilizante,- neuroleptice,- ganglioplegice,- derivai de clorpromazin,- antihipertensive,- metil DOPA,- rezerpina,

estrogeni,- anticoncepionale,- antihistaminice.2. maladii asociate:- ciroz hepatic,- insuficien renal,- insuficien tiroidian,- hipoglicemie.3. factori periferici:- stimularea mecanic a sului i mamelonului,- actul sexual,- activitate fizic intens,- stress,- somn,- suciunea mamelonului

Sub.14TSH controleaz morfologia tiroidei i toate etapele sintezei hormonilortiroidieni. Astfel are rol:- morfogenetic, determin o progresie pe vertical a celulelor tiroidiene,apariia de vacuole de rezorbie coloid i timp hiperplazia imultiplicarea celulelor tiroidiene;- accelereaz captarea iodului, creterea sintezei de tireoglobulin i orat crescut de eliberare a hormonilor tiroidieni.

Reglarea secreiei de TSH se face prin feed back negativ cu hormoniitiroidieni. T3 are aciune inhibitorie puternic, dar tranzitorie, schimb tiroxina,este cel mai puternic inhibant al TSH. n hipotiroidii benigne, care T4 estesczut i T3 normal, TSH este crescut. La bolnavii care iau antitiroidiene desintez, care blocheaz conversiunea T4 T3, TSH este crescut. n controlulhipotalamic, TSH este controlat de TRH. Deci reglarea este asigurat de TRH i feed back, prin convertirea T4 T3 i mai mic msur prin metaboliiiTRIAC i TETRAC

Alte aciuni ale TSH:- poteniaz sistemul serotoninic,- reduce timpul de somn dup barbiturice i alcool,- produce hipertermie,- antagonizeaz efectul opiaceelor,- antidepresiv,- reduce ingesta de lichide,- acioneaz ca i neurotransmitor,- are i aciune paracrin.Hormonii gonadotropi. FSH i LHAciune:- la femei induce secreia de androgeni de ctre celulele tecale alefoliculilor ovarieni, fiind transformai estrogeni de celulele foliculare.- la brbai stimuleaz celule Leydig i producerea de testosteronLH

Reglarea secreiei este asigurat de GnRH, bioritm i feed back.. Lafemei estrogenii scad LH la ceputul fazei foliculare ( F-B negativ). Pe msur ce estrogenii cresc i ating un nivel critic preovulator se declaneaz prin F-B pozitiv o cretere a LH pick ovulator, determind ruperea foliculului ovarian i formarea corpului luteal. Progesteronul inhib LH. La brbai F-B este asigurat de testosteron. Exist un bioritm lunar la femei, condiii fiziologice reprezentat de ciclul menstrual i un bioritm ultradian la circa 90 minute la ambele sexeHormonul foliculo-stimulant ( FSH) este constituit din subunitatea cu 96AA i din subunitatea specific, cu 115 AA. Eliberarea lui este pulsatil subinfluena GnRH.Aciune:- la femei acioneaz la nivelul granuloasei foliculare i stimuleazproducerea de estrogeni,- la brbai acioneaz la nivelul celulelor Sertoli, stimuleaz dezvoltareareceptorului pentru LH celulele Leydig, crete producerea de testosteronbinding protein la nivelul celulelor Sertoli, fiind un factor major spermatogenez.Reglarea este asigurat de GnRH i feed back ( F-B) asigurat de inhibinsecretat de celulele Sertoli. La femei F-B negativ este asigurat de estrogeni iinhibin ( peptid secretat de celulele granuloasei foliculului).

Sub.15Modificri de a turcic pe radiografia standard.Tumora erodeaz, modific conturul elei, volumul, morfologia ei. Acestemodificri sunt valabile cd se sumeaz ( exist modificri fiziologice frvaloare semiologic).- diametrul AP sau vertical sau ambele pot fi mrite ( pereii eii forai printumor, se vor subia).- ea cu contur normal, volum normal, dar cu peretele inferior dedublat sautriplat ( Atenie! Radiografia s fie corect fcut- traversarea eii turcetise face plan perpendicular pe aua turceasc).- apariia crenelat a contururilor eii turceti prin procese de eroziune aleepereilor, duce la subierea pereilor osoi, a lamei patrulatere, cu roadereatuberculului eii i prin erodarea apofizelor clinoide anterioare iposterioare, intrdul selar apare mult lrgit. n aceast situaie evoluiaeste antero-superioar

- dac lama patrulater este erodat, se erodeaz peretele interior rezult clama patrulater se verticalizeaz, i se subiaz, putdu-se chiar fracturatumora avd o evoluie postero- superioar. Fracturarea lamei patrulaterei cderea fragmentului fracturat endocraniu poart numele de semnullui Schmitze.- alteori tumora se poate dezvolta jos spre sinusul sfenoidal cudistrugerea fundului sellei, fcd corp comun cu sinusul sfenoidal. Estevorba de tumor plonjant sinusul sfenoidal, sau dezvoltarea s se fac sus i jos distrugd total aua turcicPutem surprinde tumora tr-un anumit stadiu de evoluie: microadenom sub10 mm sau macroadenom peste 10 mm.Stadiile dezvoltrii tumorii hipofizare:- Stadiul I intrahipofizar: dac aua turcic nu este modificat, dar aparanumite semne clinice i de laborator- tumora are o dezvoltareintrahipofizar.- Stadiul II intraselar : cd tumora atinge pereii eii turcice i modific, creneleaz tumora intraselar.- Stadiul III invaziv : cd a distrus complet aua tumora cu expansiuneextraselar. n acest stadiu tumora poate evolua infraselar spre sinusulsfenoidal, sau supraselar spre chiasma optic determind sindrom dehipertensiune intracranian sau chiar tulburri neurologice

Sub.16Cefaleea: La nivelul ostiumului selar, dura mater se parte 2 foie: unatapeteaz pereii eii turceti, este vorba de foia intern i cealalt, foia extern,deasupra eii turceti (cortul sau diafragmul selar) ce las o deschiztur de intrare a tijei hipofizare.Cd tumora se dezvolt, preseaz dura materul i determin cefaleeacaracteristic sindromului tumoral mecanic hipofizar.La ceput, este durere inconstant, dup bi fierbini, efort, cefalee ce arelocalizare bitemporal sau retroorbitar, caracter ce se menine i continuare.Odat cu creterea tumorii, cefaleea devine constant, este diurn i nocturn, iar pe acest fond apar exacerbri, apar dureri paroxistice greu de suportat, cucaracter continuu, cu acelai sediu ( mai rar occipital). Datorit rupturii cortuluiselar caracterul durerilor descrise dispare, fiind locuit de durerea soit devrsturi incoercibile, matinale, efectuate fr efort, din sindromul dehipertensiune intracranian.Cd tumora a devenit intracranian apar modificri de fund de ochi:- edem papilar,- decolorare papilar,- hemoragii papilare,- atrofie de nerv optic.

Sub.17ACROMEGALIASemiologie clinic.Manifestri subiective: ncep cd se depete faza de adenom intrahipofizardevenind intraselar.1. cefaleea caracteristic, descris sindromul tumoral.2. dureri osoase la nivelul articulaiilor mai ales, la ceput, survenind dupoboseal fizic sau efort, socotite ca dureri reumatismale. Devin apoicontinue, stoare dar suportabile, localizate special membre icoloana vertebral.3. tulburri de vedere, mai rar acuzate de bolnav: fosfene, amaurozetrectoare sau consecine ale strtorrii cpului vizual ( lovire deobiecte, persoane)4. diminuarea acuitii auditive, fiind consecina proceselor de ateroscleroz,5. apariia tulburrilor de dinamic sexual: la femei tulburri de libidou,frigiditate, dereglri ale ciclului menstrual; la brbai diminuarea sauabolirea libidoului, hipo sau anerecie, tulburri de ejaculare.Maladia cepe s se contureze cd bolnavul sau anturajul sesizeaz:modificri somatice nelalocul lor, schimb numrul de la pantofi, mnui,plrie, cma, guler, vocea cu timbrul modificat, buhit; modificri ale feei.Cd maladia este constituit, aceste modificri morfologice domin tabloulclinic

ACROMEGALIADefiniie. Reprezint boala determinat de excesul de hormon somatotrop,survenit la adult, dup terminarea creterii, cu toate efectele lui, efecteexacerbate, a cror consecin se va citi la nivel somatic i metabolic.A fost descris 1886 de Pierre Marie.Datorit adenomului hipofizar acidofil, ce crete progresiv, de ladimensiuni microscopice la invadant, alturi de hipersomatotropism vom aveasemne mecanice de tumor hipofizar i efectele dereglrii hipotalamohipofizareasupra altor funcii endocrine.Patogenie. Este vorba de proliferarea celulelor acidofile secretante de STH,proliferri ce le surprindem stadiul de adenom. Ar fi consecina unei stimulriHGH-RF la nivelul hipofizei de la hipotalamus. Deci, adenomul ar fi secundarunei dereglri a hipotalamusului endocrin somatostat, zona hipotalamic dereglare a funciei somatotrope. Stimulii plecai de la hipotalamus, determin oaciune trofic i o aciune hiperplazic. Celulele acidofile se hiperplaziaz, trecapoi din stadiul de hiperplazie stadiul de microadenom, apoi macroadenom,stadiu tumoral cu intensificarea secreiei de STH.

Sub.18Extremitatea cefalic: cele mai importante i caracteristice modificrisunt la acest nivel:- fruntea este gust i oblic, pare teit, cu tegumentul gros i brzdat de cute adci, persistente, lipsit de luciu;- arcadele sprcenoase, proeminente, formeaz un adevrat cozoroc deasupraochilor;- ochii sunt mici, adcii orbite, rar exoftalmici, tegumente periorbitaredeseori hiperpigmentate;- umerii obrajilor proemineni datorit dezvoltrii oaselor malare i apofizeizigomatice;- piramida nazal este mrit, cu baza larg de inplantare, nas puternic i etalat- apare prognatismul mandibulei prin alungirea ramurei verticale i orizontale,unghiul dintre ele se deschide, se terge, muctura se inverseaz, arcadainferioar calec arcada superioar. Prile moi, muchi i tegumente sehipertrofiaz, anurile nazo-labiale sunt adcite, buzele sunt groase, rsfrte;- brbie galo sau sabot;- etajul superior apare slab dezvoltat, cel mijlociu dominat de nas i amdouetajele sunt dominate de etajul inferior.

Sub.19Semiologia de laborator.Semiologia de laborator are scopul de a evidenia:I. modificrile morfologice i funcionale ale hipofizei,II. modificri morfologice nedepistate clinic,III. modificri funcionale,IV. modificri metabolice.I.Modificrile morfologice i funcionale ale hipofizei.a. Modificri morfologice ale hipofizei:Radiografia de a turcic: a crei modificri depinde de stadiul evolutiv aladenomului acidofil:- stadiul de adenom intrahipofizar dimensiunile nu sunt modificate. Sepot produce grori i alungiri ale apofizelor clinoide anterioare, - ciocacromegalic, ale celor posterioare, sau groarea lamei patrulatere.- evoluia intraselar a adenomului, aua apare mrit de volum, abalonizat cu pereii, apofizele clinoide i lama patrulater subiate,uneori contur multiplu.- evoluia extraselar se produce distrugerea eii turceti ( raport cuevoluia tumorii)

b.Modificri funcionale ale hipofizei:1. dozarea STH ( valori normale: 1 8 ng ) radioimunologic, valoricrescute peste 90% din cazuri, uneori peste 100 ng.2. dozarea somatomedinelor C ,3. proba de supresie a STH-ului, normal la administrarea de 100 g. deglucoz, valorile STH scad sub 5 ng. La acromegali la 60 minutevalorile se menin peste 5 ng.II.Modificri morfologice nedepistate clinic.Se pun eviden radiologic.Osul sufer o serie de modificri importante:- hiperostoz,- osteofitoz,- osteoporoz, interesd mai ales elementele spongioase, cu caracter difuz,uneori cu deperdiie de substan osoas fagure.Trebuie s tim c tot ce se construiete sub STH exces, nu se face senstrofic. Apare proliferare periostal, cretere encondral, la care se adaug lamele de esut osos, dar nu dup modelul normal al osului, aprd osteofitoz,hiperostoze marginale, articulare care groa extremitatea osoas.Rezult modificri la nivelul suprafeelor de articulaie:- spaiile articulare se penseaz,- suprafee articulare erodate, neregulate,

- discul articular ( la vertebre, oase lungi) se osific parial, marginal ipentru fiecare segment scheletic apar modificri caracteristice.Ex. la nivelul vertebrelor, mai ales la cele lombare, dar i dorsale, apareosteoporoz, groarea platoului vertebral, osteofite, puni osoase, uneoriprbuiri de vertebr ( discul intervertebral se osific iar partea central seramolete).La nivelul craniului, oasele capului devin hiperostozice, cu tblia internmult groat cu pstrarea ampentelor vasculare.Tomografia computerizat,PEG,Cisternografia,Tomografia axial computerizat,Angiografia carotidian,Examenul oftalmologic:- camp vizual,- fund de ochi.

Modificri radiologice viscerale:- Rx. toracic: cardiomegalia,- Rx. abdominal: hepato, spleno, nefromegalia;- Bariu passage: gastromegalie, megadoligocolon, tranzit intestinalcetinit.

Sub.20Diagnosticul pozitiv:- sindromul dismorfic,- sindromul tumoral,- aspect radiologic,- modificrile biofizice,- modificrile electrofiziologice: EKG, EEG.- examenul oftalmologic,- investigaii hormonale.Tratament.Criteriile alegerii metodei terapeutice sunt:a. socio-medicale: vsta i starea general a bolnavului,accesibilitatea metodelor terapeutice la caz, posibilitatea asigurriiunei observaii i terapii de lung durat, eficient, economic,accepiunea bolnavului.b. legate de obiectivele pe care le urmrim: salvarea vieii, salvareavederii tumorile extinse, piedicarea evoluiei hipertrofieitumorii, combaterea complicaiilor i efectelor hiperfunciilortumorii, prezervarea funciei restului de adenohipofiz.

Atitudinea terapeutic const :1.Tratament medicamentos:- dopamina, substan ce scade HGH la acromegali, este preferatbromergocriptinei ce are o aciune dopamimetic, doze inhibitoare de10-25-40 mg/zi, tratament ce se menine supresiv doar pe perioadaefecturii tratamentului.- analogi ai somatostatinei, cu efect inhibitor a STH, Sandostatine,injectabil, simplu sau asociat cu bromergocriptina; se folosetepreoperator mai ales pentru scaderea volumului tumorii.2. Radioterapia hipofizar:a.Radioterapie extern: convenional, condiii de tehnic i experiandeosebit: doze 200R/edin p la 14000-19000 r. Efecte secundare suntaccidente: hemoragie, edem i staz papilar, lezarea tractului optic, arteritcerebral radic, necroz cerebral, accidente ce nu apar cd personalulmedical are calificare necesar.b.Radioterapia energiei alte: protoni, particole, cobalt stadiul I, II i cdrefuz intervenia chirurgical.c.Radioterapia intern: implant de izotopi radioactivi: AU198, Itryum90 ( prinstereotaxia transfenoidal).d. Terapia litic intrahipofizar: crioterapia cu liz hipofizar ( cu azot lichid);hipofizectomia ultrasonic.

3.Terapia chirurgical:Exereza tumorii:- pe cale transfrontal prin volet frontal tumorile extinse stadiul III;- sau hipofizectomie transsfenoidal tumori hipofizare mici stadiul I, II.4.Tratament asociat: chirurgical i radioterapie postchirurgical. Urmat detratament substitutiv hormonal.Luarea unei msuri terapeutice este interdisciplinar: oftalmolog,endocrinolog, neurochirurg i depinde de stadiul evolutiv al tumorii.

Sub.21Forme clinice.n funcie de etiologie se descriu mai multe forme clinice:1.Forma clasic, acromegalia este produs de adenomul hipofizar acidofilsecretant de STH.2.Forma mixt, determinat de adenoame mixte: acidofile i lactotrope.3.Forma paraneoplazic4.Forma hiperplazic adenohipofizar, prin ruperea echilibrului dintresomatostatin i somatoliberin.Formele paraneoplazice pot fi cuprinse cadrul sindromului deadenomatoz endocrin multipl MEN I i pot fi produse prin fraciuni GHRFsau GRF de ctre celulele tumorale APUD. Din diverse tumori pancreatice,doudenale, bronice, rectosigmoidiene a fost izolat GRF ectopic sau hormonulparaneoplazic cu aciune asemntoare GRF hipotalamic, de stimulare a HGHhipofizar.n funcie de vsta de apariie a secreiei exces de STH:1. la copii-este rar acromegalia2. la pubertate apare gigantismul - aintea chiderii cartilajelor de cretere,3. postpubertar, apare giganto-acromegalia.4. la adult-acromegalia

Sub.22Nanismul hipofizar este o microsomie generalizat, avd drept simptomprincipal hipotrofia statural marcat i armonic.Etiologie.Etiologia nanismului hipofizar:I. 1. leziuni primitive:- distructive ale hipofizei, special craniofaringiomul (tumor crescut peresturi embrionare hipofizare nesecretante).- infecii hipofizare,- traumatisme craniene,- agenezii hipofizare.2. leziuni secundare: tulburri funcionalitatea hipotalamo-hipofizar, deci hipotalamusul endocrin:- tumor cerebral,- tumor hipotalamic,- distrugere infecioas,- distrugere inflamatorie,- distrugere genetic.3. lipsa de receptivitate periferic pentru STH ( lipsesc somatomedinele),vom avea deci nanism cu insuficien de STH, i nanism cu STH prezentnormal, dar somatomedine absente - nanism Laron.

II. defect congenital de somatotrop.III. malformaii, anomalii congenitale de morfogenez a individului imalformaii ale celulelor secretante de GH i ale hipofizei tregi. ( disgenezie,agenezie, hiperplazie, hipertrofie).Forme clinice.Nanismul se poate prezenta sub mai multe forme clinice:1. Nanism hipofizar clasic pur, exclusiv cu manifestri clinice de insuficien aSTH.2. Nanism hipofizar cu infantilism sexual, la care pe lg semnele insuficieneide STH avem i cele de insuficien gonadic.3. Nanism hipofizar cu hipotiroidie, i cu manifestri de insuficien tiroidian.4. Nanism hipofizar cu insuficien corticotrop.5. Nanism hipofizar cu infantilism sexual, hipotiroidism i insuficiencorticosuprarenal, deci deficien de somatotrop, tireotrop, gonadotrop icorticotrop.Manifestrile clinice, toate cazurile sunt raport cu intensitateadeficitului de trop hipofizar.

NANISMUL HIPOFIZAR CLASIC PURSimptomatologie clinic.Subiectiv: cefalee, caz de etiologie tumoral hipofizar sau cerebral.Obiectiv:Extremitatea cefalic: cap mic, brahicefal, rotund, dar proporional de miccu talia. Se menine proporionalitatea dintre etajele feei: frontal, respirator,digestiv, cu unele sublinieri: va fi mai marcat rmerea urm a creteriimandibulei, care este mic, retrognat, cu brbia tears.Ochii sunt apropiai (prin rmerea urm a dezvoltrii oaselorfrontale), mici, expresivi, vioi.Piramida nazal puin dezvoltat, rdcina nasului este fundat, nascn.Cavitatea bucal slab dezvoltat, mic, cu arcadele dentare slabdezvoltate, ceea ce determin vicii de implantare a dinilor, dinii se vorcleca, rsuci, dedubla, rezultd o multitudine de malformaii ale aparatuluidentar, cu at mai pronunate cu c insuficiena de STH este mai precoce.Oasele malare, arcadele sprcenoase sunt terse, iar faciesul are aspectgracil

Tegumentele feei sunt subiri, cu efelide, se pliseaz timpuriu cutefine, rezultd un aspect de btrire precoce.La msurtorile antropometrice, dimensiunea capului este mai mic fade trunchi - microcefalie.Gtul: subire, delicat din cauza vertebrelor slab dezvoltate, pare firav ialungit.Toracele: lung, gustat i turtit antero-posterior, fr reliefuri pronunate,stern, clavicul slab dezvoltate, la fel omoplaii, schid ades scapulae allata.Bazinul: este gust,Membrele: extremitile distale (mni i picioare), sunt mai mici, raport cu restul corpului. acromicrie.Organe genitale externe: dei mici sunt proporionale cu talia.Modificri viscerale somatice constau micorarea lor raport cu talia -microviscerie.Alte elemente de diagnostic sunt semnele osoase: apariia raport cuvsta cronologic a nucleilor de osificare, cu un foarte mic decalaj.La ambele sexe trsturile macroschele sunt mai accentuate, iar panicululadipos tinde s se dezvolte progresiv spre obezitate moderat cu caracter ginoid

Diagnosticul pozitiv.- dezvoltarea somatic,- dezvoltarea psihic: inteligena este aproape normal, excepie fac cei lacare coexist unele leziuni cerebrale. Pacienii cu infantilism psihic icomportament pueril sunt timizi i retrai.- tulburri hipotalamice: uneori putem avea asociere de obezitate discret idiabet insipid.- semne de sindrom tumoral intracranian.- dozri hormonale ale tropilor hipofizari: teste bazale i dinamice.- explorri radiologice,- particulariti ale tulburrilor de cretere2.Particulariti ale tulburrilor de cretere.Acestea se apreciaz prin: - morfogram- vst dentar.- vst osoas

a.Morfograma stabilete:- limea real a nanismului hipofizar, vsta creia corespunde iabaterea fa de vsta cronologic.- Raportul dintre diveri parametri morfologici: Normal nanism pur, cu elemente de macroskelie, Spre eunucoidism nanismul hipofizar cu infantilism sexual undeapare i dizarmonie tre perimetrul bazin-umeri.Morfograma d referine asupra ritmului de cetinire a creterii, duratacreterii i modificrile morfotipului raport cu vsta. Ea arat c nanismelehipofizare rata creterii raport cu vsta este mult diminuat, durata creteriiprelungit i c elementele infantile ale somatotipului se menin i la adult.

b.Vrsta dentar: la natere mugurii dentari sunt formai, dar ritmul dezvoltriilor fa de vsta cronologic este tziat.

c.Vrsta osoas: se determin prin nucleii de osificare

Diagnosticul diferenial.Nanismul hipofizar clasic pur este rar: 7-10% din totalul nanismelor.Astfel diagnosticul diferenial al nanismului clasic pur se va face cu nanismeendocrine i neendocrine.I.Nanisme endocrine:1. Nanismul tiroidian: dizarmonie, deficit intelectual grav.2. Precocitatea sexual: hipersecreie de gonadotropi, este nanismulhipergonadotrop descris de Parhon.3. Pseudoprecocitatea sexual: secreie excesiv de androgeni adrenali dinsindromul adrenogenital. n prima etap ritmul creterii este accelerat,copiii depesc normalul ca lime; concomitent are loc maturareaosoas precoce rezultd un nanism dizarmonic.4. Pubertatea tziat: cretere deficitar tranzitorie.5. Diabet pancreatic netratat sau incorect tratat determin nanism,infantilism, adipozitate, hepatomegalie.6. Hipoparatiroidism cronic: altereaz creterea prin metabolismul fosfocalcic

7. Nanism genetic: la natere greutate mic cu deficit de STH i sematurizeaz timpul adolescenei.8. Nanism Laron: lipsa de somatomedine9. Sindrom Turner: agenezia gonadei cu plurimalformaii de originegenetic, STH normal, dar receptivitatea cartilajului de cretere estesczut.75Endocrinologie clinic10.Pseudohipoparatiroidismul.II.Nanisme neendocrine:1. ntzieri constituionale a creterii i dezvoltrii, nu exist deficiteglandulare periferice, GH este normal dup stimulare.2. Nanism prin privare psiho-social: GH este sub normal, dar senormalizeaz dup remedierea noxei psiho-sociale.3. Nanism renal: somatomedine sczute, STH normal.4. Boli cardio-vasculare,5. Boli hematologice,6. Boli nutriional metabolice,7. Boala celiac cu remisiuni: dieta este cea hotroare.8. Condrodistrofii cu forma grav de acondroplazie.

Tratament.Tratamentul nanismului hipofizar este complex.-Tratament etiologic: posibil cd se cunoate factorul cauzal. Ex. tumorhipofizar.-Tratament patogenic: tratament important, care are urmtoarele obiective:a. corectarea tulburrilor de cretere.b. corectarea tulburrilor endocrine asociate.a.Corectarea tulburrilor de cretere:Administrarea exogen a STH, tratament ideal, truc prin lipsa lui nanismul hipofizar este afectat at creterea lungime a oaselor, c ianabolismul proteic al masei somatice.Administrarea exogen de STH impune:- prezena cartilajelor de cretere i eficiena lui la acest nivel,- se va administra numai dac sunt deschise cartilajele de cretere, altfeleste inutil, la fel cum va fi inutil dac somatomedinele sunt absente sau afeciuni ale cartilajului- condrodistrofie.Rezultat: primul an are loc o cretere de 8 12 cm, iar urmtorii ani seproduce o cetinire a ritmului de cretere.Preparate:- fie STH extras din hipofize umane,- fie sintetizat de Escherichia coli creia i s-a grefat gena uman de sintez aSTH.

Preparate din hipofiza uman (somatotrofine umane):- Grom 2 I.E/zi 6 zile / sptm.- Nanhormon 0,05 I.E./kg corp- Asellacrin 2 U.I de 3ori/sptm.Administrarea lor este interzis momentul actual datorit posibilitiiapariiei bolii Creutzfeldt-Jacob.Preparate din Escherichia coli:- Humatrop: fiole de 5mg somatotropin; se administreaz 0,06 mg/ kgcorp im. de 3ori/sptm.- Norditropin: 0,07-0,1 UI/kg corp, 6-7 zile/sptmContraindicaii administrrii STH:- tumori intracraniene cu semne de activitate,- nu se administreaz paralel cu hormonii gonadici, deoareceantagonizeaz efectele STH la nivelul cartilajelor de cretere i le grbescchiderea.Se administreaz doze mici anabolizante de tipul: Decanofort, Naposim,Norbetalon.Preparatele amintite sunt greu de gsit i lipsa lor se recurge la urmtorultratament:

- Administrarea doze mici a hormonilor tiroidieni, ei potend efectulSTH-ului la nivelul cartilajelor.- Dac pubertatea nu s-a instalat vom cerca tzierea ei. Se vaadministra doze foarte mici de hormoni gonadici, ainte de pubertate, eiactivd efectul STH (se produce fenomenul ajungerii din urm). Dac adepit vsta pubertii, numai dac cartilajele de cretere sunt deschise,se cearc stimularea creterii, iar dac sunt chise se va urmrisexualizarea normal prin administrarea de hormoni gonadici.- Se mai folosete insulina microocuri care stimuleaz descrcri deSTH i anabolismul doze foarte mici.b. Corectarea tulburrilor endocrine asociate se realizeaz cu preparate specifice fiecrei patologii.- insuficiena tiroidiana se corecteaz cu tratament substitutiv tiroidian,hormoni tioidieni.- Insuficiena gonadic: se vor adminstra hormoni gonadici, cu condiia cavsta pacientului s fie compatibil cu sexualizarea sa.- Insuficiena corticotrop: va beneficia de corticoterapie, dar ateniehormonii corticosuprarenali pot limita rata creterii.77

sub.22Clasificarea insuficienei hipofizare include mai multe criterii.1. Criteriul patogenic:- primar-primitiv-leziunea se afl adenohipofiz,- secundar-leziunea se afl sistemul cortico-subcortical, hipotalamohipofizar.2. Criteriul complexitii insuficienei hipofizare:- panhipofizia global sau panhipopituitarismul, sdr. Glinski-Sheehan-Simmonds,- insuficiene hipofizare pariale: monotropebitrope- cazuri mixte disjuncte, cu insuficien pe un ax i hiperfuncie pe altax. Ex. sdr amenoree-galactoree.- insuficiene sistemice hipotalamo-hipofizare, chiar cele primitive,dac leziunea este tins i hipotalamus, cd se adaug i tulburrihipotalamice. Ex. sdr. nutriional, sdr. adipozo-genital.3. Dup vst:- la copil i adolescent,- la adult.

Insuficiena hipofizar primar, total sau parial, disjunct sau cuinsuficien sistemic hipotalamo-hipofizar, din punct de vedere etiologic poatefi determinat de :1. Leziuni vasculo-necrotice, cele mai multe postpartum:Instalarea leziunilor vasculo-necrotice postpartum este determinat de mai mulifactori:-sarcini multiple general de la 2 nateri sus; probabil la natereaanterioar s-au format leziuni pariale care la naterea urmtoare sproduc distrucia masiv a hipofizei.- hemoragia la natere cu colaps; prin placenta praevia. (hemoragiemasiv i pelungit, colaps, anemie).- hipertorfia adenohipofizar de sarcin cu congestie , vascularizaie maiputernic, mai abundent i hipertrofie de celule secretante de tropi.- apoplexia hemoragic hipofizar determinat de : accidente decirculaie cu fractur de baz de craniu; come prelungite;anticoagulante cu doze mari i de durat lung; diabetul zaharat alvstnicilor tratat cu insulin

Pe aceti factori intervenind colapsul, se produce spasm arteriolar, care vadetermina ischemia zonei respective, apoi necroz i final fibroz. Dacintervine i infecia puerperal se adaug i factori embolico-septici ce vordetermina leziuni septice. Teritoriul necrozat, fibrozat se extinde: dininsuficien tireogonadotrop dup 1,2,3 ani apare i insuficiena corticotrop, final insuficiena devenind global.2. Leziuni tumorale ale lojei selare:Determin insuficiene mono sau bitrope, iar dac tumorile sunt mai marise ajunge la panhipopituitarism. Este vorba de tumori nesecretante:- cromofobe,- mixte: cromofobe i prolactinice la care se adaug galactoree,- craniofaringioame (adamantinoame tumorale ale pungii lui Ratke),foarte grave datorit evoluiei lor endocraniene i vstei tinere,- tumori maligne: adenocarcinoame,- neurodendroglioame,- colesteatoame.Prin expansiunea loja selar, hipofiza este comprimat, se produceatrofia ei i apare insuficiena hipofizar. La tabloul insuficienei hipofizare seadaug semnele sindromului tumoral

3. Leziune infecto inflamatorie: panhipofizite.Avem antecedente infecioase: septicemii severe, rezistente la antibioticesau dup meningo-encefalite.Leziunile pot fi difuze sau localizate (abces hipofizar), cd se vacomporta ca o tumor.

4. Lezarea tijei hipofizare: -prin leziuni degenerative,-neurochirurgie,-sarcoidoz.

5. Leziune iatrogen:- postoperator tumorile hipofizare, prinrezecia tijei hipofizare,terapie anticoagulant.

6. Leziune traumatic: prin 2 mecanisme:- smulgere de tij hipofizarapoplexie hemoragic.

7. Aplazii, displazii i distopii adenohipofizare sau de a turcic. a turcic goal ( empty sella) prin displazie de cort selar cdprin intrdul selar, sub aciunea LCR se produce o herniere aesutului arhnoidian a chiasmei i nervilor optici, comportdu-seca o tumor; fie un chist intraselar spart spontan i atrofiat.

Distopie adenohipofizar defect embrionar de dezvoltare aadenohipofizei, dezvoltdu-se doar partea tuberal.Simptomatologia se remarc prin: a mic, nanism sau subnanism,pubertate tziat sau eunucoidism, asociere cu alte malformaii,cataracta (la tineri este displazic). Displazia selar a mic nedezvoltat, nanism sau subnanism,deficit gonadic, gonadotrop, cataract, chelie fronto-temporal

INSUCIENA HIPOFIZAR FORMA CAECTIC.(SDR. SIMMONDS)Semiologie clinic.Tegumente: devin uscate datorit atrofiei glandelor sudoripare i sebacee,subiri prin deperdiie proteic, palide cu vascularizaie superficial,pergamentoase, zbcite. n formele anemice i cele cu predominen ainsuficienei corticotrope tegumentele au aspect de piele de alabastru. Cdpredomin insuficiena tiroidian coloraia este carotenic, se plicatureaz uor,atnd falduri i uneori cu o descuamaie furfuracee.Pr: lipsit de luciu, uscat rrit, subire, cu alopecie liminiuri saudifuz. Pilozitatea pubo-axilar este rrit sau chiar disprut. Pilozitateacorporal este redus. Sprcenele sunt rare, czute extern.Unghii: subiri, fragile, fr luciu, uneori cu micoze.Facies: caracteristic, aspect scheletic, tras, depresiv, melancolic, cu rrireasprcenelor extern. Deperdiia adipoas i muscular fac ca depresiuniletemporale s par adcite; obrajii, prin dispariia bulei Bichat se fund spaiul dintre maxilare; buzele sunt subiri; ochii adcii orbite, lipsii deluciu; nas subire, ascuit narine pensate. Cavitatea bucal prezint: mucoaspalid, fr luciu, gingii retractate, limb uscat, dini erodai, murdari, cariai,czui; halen fetid

Gt: subire, cu sternocleidomastoidienii reliefai, ca nite coarde.Torace: turtit antero-posterior cu spaii intercostale adcite. Coloanavertebral este cifotic cu conturirile vertebralor evidente.Abdomen: escavat, pare lipit de coloana certebral.Bazinul: oasele bazinului, mai ales crestele, pubisul, sacrul suntproeminente, calozitile fesiere sunt diprute.Membre: subiri, descrnate, articulaii, apofize, reliefate.Viscere: reduse volum microsplahnie generalizat; cord pictur;ptoz generalizat, renal, intestinal, etc.Organe genitale externe: hipoplazice. La femei: vulv depigmentat, culabii micorate, netede, lipsite de falduraie, vagin cu mucoasa subire, uscat,stricturat 1/3 superioar; uter mic, involuat. La brbai: penis, scrot reduse cavolum, depigmentate; testicole subinvoluate; reflex cremasterian diminuat sauchiar absent.Caractere sexuale secundare: la femei si hipoplazici, areole mici,depigmentate, pilozitate pubo-axilar redus. La brbai se tnete rrireapilozitii specific masculine, piele glabr.

Semne funcionale:- astenie fizic i psihic progresiv i rapid,- adinamie

- frilozitate permanent,- anorexie,- tulburri dispeptice variate: plenitudine, balonri, greuri, uneorivrsturi, perioade de constipaie alternd cu diaree, coliciabdominale,

- tulburri cardio-vasculare: sindrom hipochinetic, bradicardie sinusal50-60 bti/min, hipotensiune arterial, debit cardiac sczut, vitez decirculaie sczut ceea ce va duce la un puls mic, depresibil,filiform;cianoza buzelor i a extremitilor, ameeli, fosfene, acufene.

- termoreglare deficitar, frilozitate i chiar com hipotermic.- metabolismul glucidic: foame dureroas, transpiraii reci, suderdhipoglicemia, accidentul acut fiind coma hipoglicemic.

- secreia glandelor exocrine este sczut: glandele sebacee determinlipsa luciului prului; glandele lacrimale prezint hipolacrimaie;glandele salivare induc prin hiposialie gura uscat cu halen fetid;glandele sudoripare produc uscarea tegumentelor; glandele mucoaseigastrice determin hipo-sau aclorhidrie, constipaie.

- secreia lactat postpartum nu apare sau este srac i dureaz puin.tulburri gonadale i de dinamic sexual:a.la femei au loc tulburri ale ciclului menstrual: bradimenoree,spaniomenoree, amenoree, care poate apare brusc postpartum, frigiditate,b.la brbai tulburri spematogenez i dinamica sexual.- cefaleea este constant cazul etiologiei tumorale.INSUFICIENA HIPOFIZAR FORMA FR PIERDEREPONDERAL.( SINDROM SHEEHAN)Prezint simptome asemntoare cu forma precedent, dar cu anumitesublinieri:- lipsesc modificrile ponderale,- lipsesc hipotrofiile viscerale,- tegumentele sunt mai puin modificate, sunt reci, aspre, uneoriinfiltrate, palid-ceroase, carotenice, dar niciodat pergamentoase, saudeshidratate.Aceast form este mai frecvent tnit postpartum i este caracterizatprin: - lactaia nu apare,- prul pubian ras la natere nu mai crete,- menstra nu mai revine,- glandele mamare sunt diminuate volum,- amenoree, fr fenomene vegetative.

Efectud hipofiziograma se constat:1. insuficien gonadal secundar.2. insuficien tiroidian secundar, la care se adaug tiroidaabia palpabil sau chiar atrofie tiroidian.3. insuficien corticosuprarenal secundar i4. se mai poate aduga prezena diabetului insipid.Semiologie de laboratorInvestigaiile de laborator sunt identice pentru ambele forme ale insuficieneihipofizare globale.I.Investigaii endocrine care evideniaz deficitul glandular periferic i cauza sahipofizar.1. Insuficiena gonadic:a. dozare 17 CS urinari / urina pe 24 ore, valori sczuteb. dozare testosteron glicuronid i plasmatic, valori sczutec. dozare estrogeni urinari i plasmatici, valori sczuted. dozare gonadotropi ( FSH, LH) urinari valori mici, ceea ceconfirm leziunea hipofizare. proba de stimulare cu gonadotrofine: cresc valorile bazale aletestosteronului glicuronid i plasmatic, estrogenilor urinari iplasmatici, 17 CS urinari fapt ce confirm locul leziunii..

2. Insuficiena corticosuprarenal:a. dozare 17 OH CS urinari / urina 24 ore,b. dozare cortizol plasmatic cu valori inferioare a 10g%,c. proba de stimulare cu ACTH sau produi similari (Cortrosyn sauSynacten) cu dozarea 17CS urinari, 17OH CS urinari, cortizolemiaa cror valori se dubleaz, tripleaz fa de valorile bazale,confirmd leziunea secundar corticosuprarenal,d. testul la Metopiron cu dozarea ainte i dup a 17CS urinari, estenegativ, evideniind absena rezervei de ACTH endogen.3. Insuficiena tiroidian:a. reflexograma achilian valori peste 320 ms,b. metabolismul bazal sczut,c. T3, T4 sczui,d. PBI sczut,e. RIC sczut,f. Testul Querido-test de stimulare cu TSH, duce la creterea valorilorbazale a hormonilor tiroidieni, i face diagnosticul diferenial treleziunea primar tiroidian i cea central, favoarea celei dinurm.4. Insuficiena hipofizar:a. dozri directe: - STH,TSH,ACTH,FSH,LH-

Aceste dozri ale tropilor hipofizari se realizeaz prin metode RIA ievideniaz deficitul lor direct proporional cu gradul leziunii.II. Examene de laborator care fac distincia dintre leziunea hipotalamic ihipofizar.1. Testul de stimulare la TRH rspuns pozitiv cu dozarea hormonilorcirculani denot leziune hipotalamic.2. Testul de stimulare la LH-RH test pozitiv, leziunea hipotalamic, creschormonii sexoizi plasmatici sau metaboliii lor.3. Testul la lizinvasopesin sau la CRH stimuleaz ACTH, cu cretereacortizolemiei, cd hipofiza este intact.III. Examene indirecte:1. glicemia: sub valori bazale, cu tendina la scdere mai ales insuficienele de hormon de cretere, cortizol, hormoni tiroidieni.2. profil lipidic: colesterol, lipide, trigliceride crescute mai ales insuficiena tiroidian.3. ionograma sanguin: Na, Cl sczute, K crescut,4. ionograma urinar: Na, Cl crescute, K sczut..5. hemograma: anemie6. radiografia de craniu profil: poate evidenia procesul tumoral

Tratamentul.I.Profilactic:- asistena competent a femeii gravide,- prevenirea hemoragiilor masive intrapartum,- combaterea prompt a colapsului,- prevenirea i tratarea imediat a coagulrii vasculare diseminate.II.Curativ:- substituia hormonal,- elasticitatea dozelor funcie de necesitate,- meninerea statusului social al bolnavului.Tratamentul curativ substitutiv se cepe cu:1. substituia hormoilor corticosuprarenali, apoi2. substituia hormonilor tiroidieni, i final3. substituia hormonilor gonadici.1.Substituia hormonilor corticosuprarenali: se cepe i se bazeaz peadministrarea de glucocorticoizi doze de 30-40 mg de cortizol. Ritmul deadministrare va ine cont de variaia ritmic fiziologic a secreiei de cortizolritmulcircadian-i anume 2/3 din doz diurn i 1/3 nocturn. Se vor administra

tratamentului cu fenobarbital i difenilhidantoin care cresc metabolismulglucocorticoizilor. n schimb doze mai mici se vor administra la bolnavii vst sau hipertensivi.Ca preparate se folosesc:- Prednison ( dehidrocortizon) 7,5 10 mg / zi 2 prize.- Superprednol (metil fluoro-hidrocortizon) 0,5 1 mg /zi,- Diprophos ( betametazon) cu efect imediat, dar i prelungit 1mg la7 14 zile,- Triamcinolon 4mg / zi.Medicamentul de substituie se alege funcie de accesibilitate, stareabolnavului i efectul urmrit.Echivalena dozelor: 20 mg cortizol=25 mg cotizon=5 mg prednison=5mg supercortizol=4 mg triamcinolon=1 mg superprednol.Referitor la capacitatea de retenie sodic, lud ca reper cortizolul icortizonul: prednisonul are capacitatea de 2 ori mai mic, iar triamcinolonul,diprophosul, superprednolul, practic nu au efect asupra reteniei de sodiu.Reperul imediat clinic ce evideniaz corectitudinea tratamentului estereducerea asteniei psiho-fizice i creterea apetitului.

Asociat la cei cu hipotensiune arterial se poate asocia terapia cumineralocorticoizi:- Mincortid (dezoxicorticosteron acetat) 5 10 mg im. la 5-7 zile,- Astonin sau Florinef 0,05 0,1 mg zilnic per os.Se va urmri normalizarea tensiunii arteriale i electroliii plasmatici. n caz deHTA, cretere ponderal cu 0,5 kg/zi, edeme, hipokaliemie se reduc dozele i se distaneaz p la anularea fenomenelor de supradozaj.Se asociaz terapia cu corticotrop sintetic : Cortrosyn sau Synacten 1mgim./ lun pentru a piedica atrofia adrenal.Terapia cu glucocorticoizi se va completa cu:- hormoni androgeni Testosteron 25-50 mg la 6-8 zile,resuscit activitateasexual i nu prezint fenomene de virilizare.- vitamine, special vitamina C cu rol de potenare a efectuluiglucocorticoizilor,- soluii acide pentru combaterea hipo sau anaciditii.- caz de stress, infecii respiratorii, stri febrile, extracii dentare, interveniioperatorii doza de glucocorticoizi se va mri.- cazuri severe se va administra HHC p la 1000 mg/zi sau chiar mai mult funcie de necesiti.Regimul alimentar va fi normo, sau hiperglucidic, normosodat sauhipersodat, cu evitarea consumului de conserve.

2. Substituia cu hormoni tiroidieni este important a se efectua, dar numai dup cea adrenal. Se vor administra preparate de T3 sau T4 sau combinaii ale lor, iar dozele vor ine cont de starea cordului. n caz de suferin coronarian se vacepe cu doze mici, crescdu-se treptat i asociat cu coronarodilatatoare (vezitratamentul hipotiroidismului primar).3. Substituia gonadic urmrete:- meninerea caracterelor sexuale secundare,- prevenirea osteoporozei i aterosclerozei,- abolirea simptomelor vasomotorii caracteristice carenei estrogenice.Substituia gonadic se va face p la vsta medie a ginopauzei 45-50 ani.La femei se vor folosi combinaii estro-progesteronice secveniale.Etinilestradiol 0,02-0,05 mg/zi timp de 21 zile, la care se adaugMedroxiprogesteron 10 mg/zi timp de 7 zile, din ziua a 15 21 zi de laadministrarea estrogenilor. Dup 7-10 zile se reia administrarea. Dac aparemenstruaia, tratamentul se reia din a 5-a zi. La femeile tinere, dac se realizeaztroficitatea normal a tractului genital, capabil de a realiza nidarea, se poatecerca terapia cu inductori ai ovulaie, gonadotropi umani FSH iLF pentru aface posibil sarcina.La brbai se administreaz Testosteron 25 mg la 6-8 zile.

SINDROMUL AMENOREE-GALACTOREEEtiopatogenie. Realizarea unei insuficiene gonadotrope cu hiperprolactinemie,se produce prin 2 mecanisme:a).tumor secretant de prolactin prolactinom, care exces inhibgonadotrofinele, iar macroadenomul comprim esutul hipofizar i apareinsuficiena gonado-tireotrop, care este cauza cea mai frecvent a sindromuluiamenoree-galactoree, i dac adenomul este voluminos, apar fenomene decompresiune mecanic, caracteristice sindromului tumoral hipofizar.b).prin sevrajul aciunii PIF unde celulele prolactinice din adenohipofizeliberate de inhibiia PIF-ului produc hiperprolactinemie, care inhibgonadotrofinele. Aceast lezare a funciei PIF-ului se poate realiza prin:- tumori hipofizare nesecretante mari ( macroadenoame) i care prinexpansiunea lor compreseaz tulpina hipofizar, ca o rezecie de tij.- prin leziuni hipotalamice primitive ( hipohipofizii secundare).- prin traumatisme, tumori ale ventricolului III.- prin empty sella.Dac am avea PIF, sindromul amenoree-galactoree, beneficiul ar fi nunumai combaterea deficitului ci i dispariia prolactinomului

Semiologie clinic. Sindromul hiperprolactinic este determinat de secreia IN exces a prolactinei, manifestat clinic prin 2 sindroame:

La femei:

1. sindromul mamar care la femei se manifest prin:- galactoree-secreie lactat sau lactescent mamelonar, survenit afara sarcinii sau alptrii; secreie care poate fi spontan sauprovocat prin exprimarea mamelonului; din punct de vedere cantitativsecreia poate fi redus la ceva picturi sau abundent, uneori jet;de obicei este bilateral.

- modificri ale silor: pot fi normali sau hipertrofiai; cu sau frdesen vascular; cu sau fr senzaie de tensiune.

2. sindromul gonadic: urmeaz dup apariia galactoreei, rareori o precede,i const :- dereglri de ciclu menstrual, p la amenoree.- involuia tractului genital, vagin, uter hipoplazice.

Tratament.Tratamentul adenomului hiperprolactinic are drept obiective:1. deprtarea sursei de prolactin, respectiv a celulelor adenohipofizaresecretante de PRL.2. punerea lor repaus.1.ndeprtarea sursei de prolactin se realizaeaz prin urmtoarele mijloace:a. Chirurgical: prin hipofizectomie transfrontal sau transsfenoidal.b. Radioterapie: raze Roentgen de alt voltaj: 14000-16000 r.c. Distrugere chimic: bromocriptina cu efect antiprolactinic sigur, iar doze mari, cu un presupus efect citolitic.Rezultatele uneori sunt ineficiente motiv pentru care se indic dozareaperiodic a PRL, care dac va depi 30 ng/ml impune noi msuri terapeutice:- dac apare postchirurgical se indic Rx terapia sau administrarea debromocriptin,- dac reapare dup Rx-terapie se recomand alt cur de Rx-terapie plusbromocriptin, considerat i cea mai eficient metod.2. Punerea repaus a celuleor secretante de PRL se bazeaz pe aciunea PIF dea inhiba secreia de PRL.

Ca substan princeps de agonist dopaminergic se scriebromocriptina.Bromocriptina face parte din grupul ergopeptinelor, alcaloizi extrai dinsecara cornut. Antagonizeaz PRL blocdu-i receptorii i inhibdu-i astfelsinteza i excreia. Efectul este potenat de inhibitori ai receptorilor estrogenici(Tamoneprin). Efectul bromocriptinei este antisecretor i antitumoral citonecrotic mai ales pentru celulele prolactinice. Efectul antiprolactinic estepozitiv toate formele de hiperprolactinemie, iar tumori este independent devolumul acestora. Ca efect antiprolactinic doza de 5 mg p la 25 mgnormalizeaz prolactinemia. Ca efect antitumoral sunt necesare doze mai mari10-30 mg/zi, i durat lung, cu efect tranzitoriu, pe durata tratamentului. Secepe tratamentul cu doze mici 1,25 mg, se administreaz seara i se creteprogresiv cu 1,25 mg/sptm., p la doza maxim de 100 mg/zi. Preparate:Bromergocriptin tb 2,5 mg; Pravidel tb. de 5 i 10 mg; Parlodel tb. 2,5 i 5 mg.Alte preparate utilizate, dar fr o eficien deosebit sunt: Pergolide,Lisuride i Cabergolina ce poate fi administrat bisptmal

TIROIDASinteza propiu-zis a hormonilor tiroidieni parcurge mai multe etape:I.Captarea iodului: transportul selectiv i activ al iodului din plasm celuleletiroidiene (iod provenit din circulaie din deiodarea iodotirozinelor i din celul).Iodul ptrunde tireocit, printr-un proces activ, pompa de iod-fiind necesarprezena unei proteine transportatoare numit simporter. O serie de substane potbloca acest proces: excesul de iod, percloraii, tiocianaii, bromul, etc.II.Oxidarea iodului: iodul este captat sub form anorganic, iar sub aciuneaperoxidazei i citocromoxidazei se produce oxidarea iodului ionic iodmolecular.III.Organificarea: const iodarea tirozinelor incorporate molecula detireoglobulin, i formarea de monoiodtirozina MIT ( la C3) i dioidtirozina DIT( la C3 i C5), produse fr activitate biologicIV.Cuplarea: const cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma hormoniitiroidieni T4,T3, fiind un proces de condensare oxidativ necesitd prezenaperoxidazei.

TSH stimuleaz acest proces, propiltiouracilul i iodul, avd un efect inhibitor.V.Proteoliza: tireoglobulina i secreia de hormoni tiroidieni se face subinfluena unor enzime proteolitice, cu eliberarea circulaie a T4 i T3, MIT iDIT i alte fragmente peptidice. Hormonii tiroidieni trec circulaie, iar MIT iDIT vor fi deiodate. Proteoliza tireoglobolinei este stimulat de TSH i inhibatde excesul de iod, litiu, etc.VI.Deiodarea: deiodarea MIT i DIT intratiroidian necuplate se face prindeiodaz, iodul fiind refolosit la sinteza hormonal. TSH-ul stimuleaz,propiltiouracilul i imidazolul blocheaz.Tiroida produce zilnic 60-80 g T4 i 7-12 g T3. Cam 20-25% din T3provine din dehalogenarea T4 esuturi.n circulaie hormonii tiroidieni sunt liberi, Free-hormon, sau legai deproteine transportatoare. Astfel, FT4=0,03% i FT3=0,3% din totalul hormonilorcirculani i numai forma liber este activ la nivel de receptor specific. Proteinele transportatoare sunt TBG (thyroxin binding globulin), TBPA(thyroxin binding prealbumin) i TBA (thyroxin binding albumin). La nivel dereceptor hormonii tiroidieni sufer procese de deiodare: T4 este convertit T3(36%) i rT3 (44%), iar 20% rm neschimbai. Procesele de deiodare continu p la MIT i DIT inactivi.

VII.Degradarea: degradarea hormonilor tiroidieni are loc ficat prin conjugarecu acid glicuronic i sulfuric:- deiodare ficat, muchi, rinichi, creier, hipofiz, placent.- decarboxilarea duce la produi biologic inactivi (tiroxinamin),- dezaminarea duce la obinerea de produi ai acidului acetic.VIII.Excreia: sunt excretai intestin i urin sub form liber i conjugat i mici cantiti sub form de metabolii deiodai. O parte important de T4eliminat intestin este reabsorbit pe cale limfatic.Cunoaterea sintezei hormonior tiroidieni este important pentrudishormonogenezele responsabile de mixedemul congenital cu caracter familial proporie de 15%.Defectele de sintez pot apare la orice nivel al procesului de biosintez ahormonilor tioridieni:- defect de organificare se asociaz cu surditate,- defect de cuplare a iodotirozinelor,- defect de sintez a tireoglobulinei,- carena de iod- poate fi factor de dishormonogenez, ducd la formadobdit de mixedem.

Scintigrama tiroidian: ne d relaii privind:- localizarea-deasupra furculiei sternale, retrosternal, esut ectopic,- mrimea- arie mic, arie mare, absent,- forma- normal: aspectul literei H,- omogenitatea- structura,- intensitatea captrii- funcia glandei tiroide.Se face cu I131, izotop cu timpul de jumtire de 8 zile, sau se pot utilizaizotopi cu timp de jumtire mai mic 4 ore I123, sau Tc99 (dezavantaj nu poate da informaii asupra guilor retrosternale, deoarece radiaiile emise de Tc nu ptrund prin planul osos).Putem avea un nodul hiperfixant, cu fenomene de hipertiroidie- nodultoxic, sau noduli cu fenomene de eutiroidie ce sunt noduli subtoxici. Aspectelescintigrafice sunt diferite:- arie tiroidian: mic, mare, normal cu hiperfixare, omogen sauneomogen hipertiroidii, sau guile avide de iod;- arie tiroidian: mic, mare, normal cu hipofixare, omogen sauneomogen hipotiroidii;- arie tiroidian cu aspect de fagure, sare i nisip sau mcat demolii ca tiroidite subacute;- arie tiroidian bine delimitat, hiperfixant, cu esut conjurtorhipofixant sau chiar nefixant adenomul toxic tiroidian.

Radioiodcaptarea (RIC): reprezint capacitatea tiroidei de fixa iodul anorganicdin circulaie.Fixarea iodului, funcie de timp, se exprim grafic prin dou segmente:unul ascendent, faza de captare a iodului, i al doilea platou sau uordescendent ce traduce echilibrul dintre fixare i secreie ( uneori secreiapredomin uor).Valori normale: 2h: 15 5%,5h: 25 5%,24h: 35 5%.Valorile RIC sunt crescute : hiperfuncii tiroidiene, stimulare cu TSH, caren de iod,(guile avide de iod). treruperea tratamentului cu antitiroidiene de sintez.Valorile RIC sunt sczute : hipotiroidismul primar, insuficien hipofizar, tiroidite, saturare cu iod.

RIC se va efectua cd:- intenionm un tratament cu iod radioactiv, cancer tiroidian papilarpostoperator,- confirmarea tiroiditelor acute i subacute,- diagnosticul de dishormonogenez,- testele dinamice: de stimulare la TRH, TSH sau de supresie cu T3.

HIPERTIROIDISMULDefiniie.Intoxicaia organismului cu hormoni tiroidieni, o exacerbare cu trecere patologic a fenomenelor pe care le controleaz tiroida. Nu seamn cretereapeste valori normale a hormonilor tiroidieni, sunt forme care hormoniitiroidieni sunt normali sau fracia liber a lor este exces; sau forme carepragul de receptivitate la hormonii tiroidieni este crescut.Forme clinice.Hipertiroidiile pot fi:a. primitive: prin afectarea direct a glandei tiroide,b. secundare: ca rspuns din partea tiroidei la un exces stimulator provenitdin hipofiz, hipotalamus.

Mecanismul de producere creeaz forme clinice particulare. Fenomenul detireotoxicoz este un fenomen comun tuturor formelor. Asocierea tireotoxicozeicu elemente patogenice specifice, cr