CAPITOLUL I

ARHITECTURA SCHELETULUI CRANIULUI

Oasele capului sunt în număr de 23. Dintre acestea numai mandibula şi hioidul sunt mobile. Celelalte oase sunt fixe.Oasele capului se pot împărţi în: oasele craniului, în care este adăpostit creierul şi oasele feţei sau viscerocraniul, în care sunt adăpostite unele organe de simţ şi segmentele iniţiale ale aparatului respirator şi digestiv.

Oasele neurocraniului sunt în număr de 15; formează calvaria şi baza craniului. Ele sunt: frontalul, etmoidul, sfenoidul, occipitalul, două parietale, două temporale, două cornete inferioare, două lacrimale, două nazale şi vomerul. Oasele craniului sunt oase pneumatice, neregulate sau plane.

Se cunosc mai mulţi factori a căror interacţiune determină dimensiunile şi forma craniului. Aceştia sunt:

a. creşterea şi dezvoltarea consecutivă a neurocraniului.b. poziţia bipedă, transmiterea funcţiei de prehensiune la membrele superioare şi viteza

relativ scăzută de deplasare.c. concentrarea organelor de simţ la limita neuro-viscerocraniului, determinând astfel

alungirea viscerocraniului.d. acţiunea ce determină rotunjirea craniului a gravitaţiei, a muşchilor masticatori şi ai feţei.Rezistenţa mare şi elasticitatea scheletului capului se datorează adaptării de formă ale

oaselor craniului care sunt însoţite de o modificare corespunzătoare a arhitecturii acestora.Bolta craniului (calvaria) este formată din două lame de substanţă compactă şi un strat de

substanţă spongioasă între ele numită diploe. Prezintă o grosime uniformă (aprox. 5mm), iar la nivelul protuberanţei occipitale interne ajunge la 10 – 15 mm.

Baza craniului este formată pe alocuri numai din lame subţiri de substanţă compactă, iar în alte zone continuă substanţa spongioasă abundentă de la nivelul calvariei.

Viscerocraniul este alcătuit fie din oase subţiri fără substanţă spongioasă, fie din oase pneumatice.

În organizarea liniilor de rezistenţă şi în condiţionarea fracturilor un rol important îl joacă diferenţele de grosime şi de arhitectură.

Suturile şi dura mater ce căptuşeşte neurocraniul cresc rezistenţa craniului.1.La nivelul viscerocraniului se găsesc patru perechi de stâlpi de rezistenţă ce reflectă forţele

de presiune ce se dezvoltă în timpul masticaţiei, în dreptul arcadelor dentare.a. Stâlpul fronto-nazal porneşte de la nivelul caninilor şi incisivilor superiori, urcă de-a

lungul procesului frontal al maxilarului şi se răsfrânge pe marginea supraorbitală a frontalului.

b. Stâlpul zigomatic porneşte de la nivelul primului molar superior, urcă de-a lungul feţei anterioare a corpului maxilarului şi ajunge la osul zigomatic. Aici liniile de rezistenţă se divid:

- una continuă procesul orbital al osului zigomatic şi ajunge pe marginea supraorbitală a frontalului, unindu-se cu stâlpul fronto-nazal;

- a doua se continuă cu arcada zigomatică şi cu liniile temporale de pe calvaria.

1

c. Stâlpul pterigo- palatin porneşte de la nivelul ultimilor molari superiori, urcă de-a lungul tuberozităţii maxilară, a lamei perpendiculare a palatinului şi a procesului pterigoidian, ajungând la nivelul corpului sfenoid.

Linia mandibulară sumează presiunile exercitate asupra arcadei dentare inferioare apoi urmează traiectul liniei oblice de pe corpul mandibulei. De aici se transmite la mastoidă, la liniile temporale ale calvariei, la baza neurocraniului.

2. La nivelul calvariei se întâlnesc trei arcuri de rezistenţă cu orientare sagitală, unite prin două arcuri transversale:

a. arcul medio-sagital trece prin creasta frontală, sutura sagitală, protuberanţa occipitală internă şi creasta occipitală internă.

b. Arcurile latero-sagitale trec dinspre anterior spre posterior prin linia temporală a frontalului, linia temporală inferioară a parietalului, procesul mastoidian şi baza craniului. De aici se îndreaptă dinspre posterior spre anterior spre rădăcina longitudinală a procesului zigomatic, arcada zigomatică, osul zigomatic şi revin la linia temporală a frontalului.

c. Arcurile transversale reprezentate de creasta transversală a frontalului, anterior, şi de liniile nucale, posterior. Arcurile de rezistenţă ale calvariei sunt întărite prin suturile de la acest nivel, acestea intervenind ca arcuri de rezistenţă datorită felului de angrenare a oaselor constitutive. Majoritatea suturilor sunt dinţate, iar aripa mare a sfenoidului şi solzul temporalului au marginea tăiată în dauna lamei compacte interne, în timp ce frontalul şi parietalul sunt tăiate în dauna lamei compacte externe, în acest fel solzul temporalului şi aripa mare a sfenoidului împiedică deplasarea în afară a celor două oase.

3. La nivelul bazei neurocraniului se întâlnesc căpriorii de rezistenţă pe care se sprijină stâlpii de rezistenţă ai viscerocraniului şi care transmit la rândul lor o parte din forţele de masticaţie înspre arcurile de rezistenţă ale calvariei. Cea mai mare parte a presiunilor produse de masticaţie converg însă în direcţia porţiunii bazilare a occipitalului.Căpriorii de rezistenţă sunt în număr de 6. Posterior sunt alcătuiţi de cele două stânci ale temporalului şi anterior de cele două aripi mici ale sfenoidului. Există şi un căprior frontal reprezentat de crista galli şi corpul sfenoidului şi altul occipital, ce corespunde crestei occipitale interne. Cei 6 căpriori converg spre porţiunea bazilară a occipitalului ce reprezintă piesa de rezistenţă maximă a craniului, fracturându-se foarte rar. Fracturile interesează în special zonele slabe situate pe liniile de rezistenţă la nivelul calvariei, zonele de fractură fiind situate în zonele dintre arcuri şi interesează în primul rând lama internă.

2

CAPITOLUL II

FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR CRANIO- CEREBRALE

Efectele traumatice reprezintă un fenomen complex, determinat de două tipuri de factori:- factorii fizici de natură mecanică constau în tipul şi amploarea impactului precum

şi în modul de absorbţie şi de transfer al energiei cinetice traumatice.- factorii biologici reprezintă modul în care structurile intracraniene reacţionează la

energia transmisă de impact. Aceşti factori constau în alterări cerebrale funcţionale sau organice, modificări vasculare, perturbări metabolice, hormonale, histochimice, biochimice sanguine sau lichidiene.Factorii fizici, din punct de vedere fiziopatologic, acţionează asupra structurilor intracraniene, în timp ce factorii biologici reacţionează la energia traumatică indusă.Efectele traumatice intracraniene rezultă din sumaţia acţiunilor factorilor fizici şi biologici ceea ce explică complexitatea evoluţiei lor.

A. Factorii fizici şi mecanismele induse de aceştia.În marea majoritate a cazurilor participă două sau mai multe mecanisme dintre care unul este dominant şi responsabil de efectele traumatice intacraniene majore.Există două categorii de factori fizici:

- mecanisme fizice directe produse de un impact asupra capului;- mecanisme fizice indirecte, unele cu impact extracranian iar altele în care nu

există impact extracranian sau cranian şi au fost denumite prin impact.

Mecanisme fizice directea. Mecanismul prin deceleraţieEste cel mai frecvent şi constă în oprirea bruscă a capului din mişcare prin lovirea acestuia de un plan dur care poate fi imobil sau relativ imobil. În acest fel energia cinetică a capului în mişcare este brusc transferată structurilor intracerebrale în momentul impactului.Acest mecanism nu se produce mereu sub formă simplă. În mod frecvent se asociază cu o componentă de acceleraţie în sens contrar, adică planul dur de care se loveşte capul în mişcare, dar în sens opus.d. Mecanismul prin acceleraţie

3

Este modalitatea în care un corp în mişcare loveşte capul în repaus şi îi transmite energia sa cinetică determinând o mişcare în vectorul mişcării agentului contondent. În acest fel capul este accelerat.Teoretic există două tipuri de acceleraţie: lineară şi rotatorie; practic cele două tipuri sunt combinate cu predominenţa uneia.Nu există o acceleraţie lineară pură deoarece ar fi necesar ca întreg corpul să fie accelerat în mod egal pentru toate segmentele şi ca vectorul forţei să treacă prin centrul de gravitate al corpului.Acceleraţia rotatorie este angulară iar vectorul forţei traumatice nu este axial.Leziunile induse sunt mult mai grave deoarece produc deplasări şi distorsiuni la frontiera dintre diferite formaţiuni intracerebrale care au densităţi şi greutăţi specifice diferite. Rezultatul acestor deplasări şi distorsiuni sunt leziunile vasculare şi parenchimatoase severe.Acceleraţia rotatorie are nu numai efect lezional cerebral, ci şi de trunchi cerebral, măduvă cerebrală, centrul rotaţiei capului fiind în jurul vertebrei C1.

c. Mecanismul prin compresiune bilateralăCompresiunea bilaterală şi simultană a capului ca mecanism unic, se realizează practic în situaţii rare. De regulă acest mecanism este mai complex şi anume: capul este apoziţionat la un plan dur şi fix de o parte, în timp ce un obiect în mişcare îl loveşte de partea opusă. În aceste situaţii mecanismul nu este o simplă compresiune bilaterală, ci intervin şi efectul acceleraţiei şi mecanismul de contra lovitură.

Mecanismele fizice indirecteÎn mecanismele fizice indirecte producerea de perturbări sau leziuni ale structurilor intracraniene este posibilă fără să existe un impact cranian, transferul de energie cinetică efectuându-se după alte modalităţi care se grupează în două categorii:a. Mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian;b. B. Mecanisme fizice indirecte în care nu există nici un fel de impact.

a. Mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian. Acestea induc perturbări sau leziuni structurilor intracraniene prin energia cinetică traumatică mediată de alte structuri, cel mai frecvent de coloana vertebrală. Căderea de la înălţime şi contactul cu solul pe plante, în genunchi sau pe ischioane produce fracturi ale bazei craniului, leziuni cerebrale grave, în special în trunchiul cerebral şi la frontiera mezencefalo-diencefalică.

b. Mecanisme fizice indirecte în absenţa oricărui impact. Se deosebesc mai multe variante:1. Mecanismul de tip “whiplash” (accelerare şi decelerare bruscă a capului şi a

corpului fără nici un fel de impact). Viteza de mişcare a craniului este diferită de cea a creierului producându-se astfel leziuni cerebrale prin contactul brusc al masei cerebrale cu reliefurile endocraniene.

2. Mecanismul prin şoc electric poate surveni prin electricitatea atmosferică sau prin cea tehnică. Electricitatea atmosferică acţionează direct asupra capului sau prin intermediul unei descărcări iniţiale în pământ, traumatizând creierul ulterior prin acţiune asupra capului de jos în sus. Electricitatea tehnică produce leziuni cerebrale numai la o tensiune mare de peste 1000V, dar efectele patologice sunt în funcţie de intensitatea curentului. Leziunile cerebrale sunt imediate şi tardive. Leziunile imediate sunt: hemoragii subarahnoidiene, edem cerebral acut. Leziunile tardive sunt: atrofii cerebrale cu hidrocefalie consecutivă şi leziuni medulare asociate.

4

3. Mecanismele prin şoc termic. Efectele cerebrale ale şocului termic sunt nespecifice: congestie şi edem în vasele leptomeningeale, LCR sangvinolent, hemoragii peteşiale în pereţii ventriculului III şi în planşeul ventriculului IV. Sunt implicate aici fenomenele de hemoliză, eliberarea de substanţe tromboplastice, dezvoltarea de trombină care produce liza plachetelor sangvine. Defibrinarea şi activarea fibrinolizei sunt două etape importante.

4. Mecanismele prin iradierea creierului. Iradierea duce la două tipuri de leziuni cerebrale: a. leziuni precoce care survin după o doză mare, unică, sub formă de necroză cerebrală globală în zona iradiată la care se asociază modificări de tip inflamator; b. leziuni selective în celulele stratului granular cerebelos.Se produce şi o creştere a permeabilităţii hematoencefalice. Leziunile tardive survin iniţial în substanţa albă, urmate de necroze, cavităţi şi formarea de chisturi.

5. Mecanismul prin suflul de explozie (acceleraţia bruscă în special a capului şi de vibraţie craniană). Leziunile cerebrale sunt globale: edem cerebral, contuzie cerebrală difuză cu hemoragii peteşiale în nucleii bazali, substanţa albă şi cortex. Acelaşi tip de leziuni se găsesc şi în trunchiul cerebral. În cazul de supravieţuire mai îndelungată apare scleroza cerebrală progresivă.

6. Mecanismul prin explozie de bombă atomică, iradiere gamma şi iradiere neutronică produce la supravieţuitori hemoragii perivasculare, transudări plasmatice, focare ischemice şi noduli gliali.

7. Mecanismul prin laser. Laserul are un efect de vaporizare a parenchimului cerebral în zona de contact, în jur apărând hemoragii, necroze, edem cerebral, însă pe o zonă restrânsă de câţiva mm în jurul zonei de contact. Dacă laserul este aplicat pe craniul intact se produce o vaporizare explozivă a apei din parenchimul cerebral, iar creşterea bruscă a presiunii intracraniene produce leziuni letale în trunchiul cerebral. În condiţiile de craniu deschis nu se mai produce hipertensiune intracraniană bruscă foarte mare, rezultând leziuni predominant focale.

8. Mecanismul prin contralovitură este utilizat pentru a explica leziunile meningocerebrale în arii diametral opuse punctului de aplicare a forţei traumatice. Leziunile prin contralovitură depăşesc în amploare şi gravitate leziunile produse direct de partea impactului. Prima discuţie asupra mecanismului a avut loc în 1766 la Academia de Ştiinţe din Paris şi a fost admisă explicaţia prin teoria vibratorie, conform căreia impactul induce unde de vibraţie craniană care se propagă şi converg spre polul opus impactului. Fractura craniană poate şi să nu rezulte, dar leziunile cerebrale se produc în mod constant. Studiile experimentale efectuate ulterior pe cadavre proaspete au arătat că la polul cranian opus impactului apare un “con de bombare” dedesubtul căruia se produce “un vacuum” în care creierul este proiectat de undele de forţă transmise de energia cinetică dezvoltată de impact. Scăderea presiunii intracraniene în zona de “vacuum”, are ca efect un fenomen “de sucţiune” consecutiv căruia apar leziunile vasculare şi parenchimatoase. Mai târziu Courville (1942- 1958) a reconsiderat în parte traiectoria “vacuumului” şi a asociat-o cu cea a undelor transmise creierului de impact, rezultând o explicaţie mult mai completă; în momentul impactului în aria de aplicare a forţei traumatice datorită inflexiunii craniene ia naştere o zonă de hipertensiune intracraniană, iar la polul opus impactului, o zonă de hipotensiune intracraniană. Noţiunea de “sucţiune” constă în faptul că presiunea diferenţială de la nivelul capilarelor corticale în mod normal este mică, dar dacă se produce o scădere a presiunii în jurul unei arii corticale, presiunea diferenţială de la nivelul capilarelor creşte, producându-se astfel rupturi capilare. Această explicaţie nu lămureşte de ce leziunile prin

5

contralovitură sunt mai grave decât cele induse de rupturi ale pereţilor capilari şi de ce producerea unei presiuni diferenţiale rezultă între o anumită arie corticală şi ariile învecinate. Cea mai verosimilă explicaţie a leziunilor de contralovitură pare a fi dată de teoria lui Holbourn (1943) şi anume, dacă se imprimă capului o acceleraţie rotatorie, creierul alunecă în conţinutul său dural liber pe suprafeţele netede dar, la nivelul neregularităţilor de relief endocranian, se produc frecări care induc leziunile vasculare şi cerebrale. Leziunile ar fi deci în funcţie de viteza de acceleraţie, iar topografia lor în funcţie de direcţia maximei acceleraţiei rotatorie (în plan coronal, sagital sau orizontal).

B. Factorii biologici

Fiziopatologia leziunilor şi a perturbărilor funcţionale posttraumatice

Acţiunea factorilor traumatici fizici şi mecanismele induse de aceştia au un răspuns biologic variat şi complex. Se produc răspunsuri cerebrale de ordin funcţional (comoţia cerebrală), de ordin lezional (contuzia şi dilacerarea cereebrală), sau mixte (edemul cerebral şi colapsul cerebro-ventricular) precum şi răspunsuri vasculare (vasospasm şi vasodilataţie posttraumatică) şi lichidiene (celulare şi biochimice).Există şi răspunsuri extracerebrale sistemice, determinate de perturbările sau leziunile cerebrale traumatice şi sunt: de ordin metabolic, hormonal şi ţin de efectul asupra axului hipotalamo-hipofizar. Din aceste date rezultă că un efect traumatic intracranian nu trebuie considerat ca fiind limitat la structurile intracraniene, ci având largi implicaţii extracraniene. Pentru aceste motive este necesară cunoaşterea fiziopatologiei ambelor categorii de efecte traumatice.

1. Comoţia cerebrală este o perturbare funcţională datorită transferului unei cantităţi mici de energie cinetică, insuficientă pentru a produce leziuni. Comoţia cerebrală este efectul posttraumatic primar şi imediat, manifestat clinic prin brusca, scurta şi tranzitoria abolire a stării de conştienţă, care este total reversibilă, având ca substrat fiziopatologic o depolarizare a membranei neuronale la nivelul sistemului reticular din trunchiul cerebral a cărei consecinţă este siderarea funcţională a neuronilor la acest nivel. Fenomenul de depolarizare neuronală, ca substrat fiziopatologic al comoţiei cerebrale este în relaţie directă cu stresul traumatic al neuronilor, ca efect de paralizie traumatică imediată a funcţiilor reflexe, în absenţa unor leziuni vizibile în sistemul nervos. Dacă relaţia este directă, durata comoţiei ar trebui să fie direct proporţională cu gradul de acceleraţie sau de deceleraţie. Pentru ca acestea să aibă un efect comoţional, limitele lor ar trebui să fie foarte restrânse, deoarece sub o anumită limită efectul nu se produce, iar peste o anumită limită apar leziuni cerebro-vasculare. Fenomenul de depolarizare neuronală a mai fost explicat şi printr-o bruscă creştere a presiunii intracraniene cu efect de depolarizare neuronală confirmat EEG. Printr-un astfelde mecanism nu ar putea fi explicată durata foarte scurtă a manifestărilor clinice şi nici totala lor reversibilitate.Cu toate că actualmente este acceptat mecanismul funcţional al comoţiei cerebrale, există unele cercetări experimentale care au încercat să demonstreze existenţa de leziuni neuronale minore şi anume de cromatoliză în special perineuronală, substanţa tigroidă având tendinţa de a se concentra la un pol neuronal, iar nucleul a devenit excentric cu prezenţa de vacuole (modificări ce predomină în unele grupe neuronale din sistemul reticulat). Experimental mai recent au fost semnalate modificări structurale şi biochimice în comoţia cerebrală. Astfel, Brown şi colab. Au găsit în 15% din neuronii sistemului reticulat median, vestibular şi rubric acelaşi tip de alterări cromatolitice şi în plus, acumulare de glicogen în dendritele neuronale şi astrocite.

6

Modificările de glicogeneză ar putea fi declanşate de depolarizarea neuronală care induce o creştere a Na+ intracelular şi o scădere a K+ din care rezultă edem astrocitar.Aceste fenomene de neurobiologie nu sunt însă bine clarificate şi nu s-a putut preciza caracterul lor primar sau secundar.În mod experimental a mai fost semnalată apariţia de acetilcolină în lichidul cerebro- spinal şi serotonină, dar efectul lor în comoţia cerebrală nu este clarificat. Dacă alterările neuronale minime şi modificările biochimice semnalate ar fi realmente existente în comoţia cerebrală, ar fi greu, dacă nu imposibil de a explica extem de scurta durată şi mai ales totala reversibilitate a fenomenelor.Este posibil ca aceste leziuni să fie preexistente.

2. Contuzia cerebrală reprezintă efectul traumatic intracranian primar cel mai frecvent. Ea poate fi găsită sub diferite variante în 80% din totalul efectelor traumatice posibile, fie ca leziune unică sau leziune dominantă sau, de acompaniament. Este un efect traumatic lezional şi care evoluează în timp datorită factorului lezional. Alterarea iniţială este vasculară şi anume o vasodilataţie paralitică a capilarelor şi precapilarelor; staza sangvină astfel realizată favorizează extravazări sangvine sub formă de hemoragii peteşiale perivasculare. Schematic, secvenţele procesului de contuzie cerebrală sunt următoarele:

a. stadiul princeps este o vasodilataţie paralitică şi apariţia de hemoragii peteşiale vasculare circumscrise sau difuze. Dacă energia cinetică transferată creierului se epuizează în acest stadiu hemoragiile peteşiale se resorb şi discretele leziuni cerebrale induse de hipoxie se compensează funcţional. Acest stadiu corespunde clinic formei de “contuzie cerebrală minoră” care are simptomatologie subiectivă şi tranzitorie.

b. Dacă energia cinetică transferată creierului a fost de amploare şi durată mai mare, perturbările vasculare progresează: vasoparalizia se accentuează, transvazările sangvine continuă, hemoragiile peteşiale devin din ce în ce mai dense şi în final confluează. În aceste arii de confluenţă hemoragică hipoxia produce alterări parenchimatoase parţial reversibile. Acestui stadiu evolutiv îi corespunde în plan clinic forma de “contuzie cerebrală moderată difuză”.

c. Într-un al treilea stadiu, perturbările vasculare devin mai grave şi induc leziuni parenchimatoase ireversibile după două modalităţi:

- una cu evoluţie mai lentă în care încetinirea vitezei de circulaţie în capilarele şi precapilarele vasoparalizate produce vasotromboze, iar leziunile parenchimatoase datorate hipoxiei prelungite, sunt de necroză şi evoluează spre lichefiere cerebrală. Acestei modalităţi evolutive îi corespunde în plan clinic forma de “contuzie cerebrală gravă”.

- dacă evoluţia fenomenului este mai rapidă, confluarea extravazatelor într-o arie de necroză-lichefiere duce la constituirea unui revărsat sangvin cerebral (hematom). Aceste stadii au particularităţile lor precum şi diferite modalităţi evolutive. De exemplu, în contuzia cerebrală gravă succesiunea acestor stadii este foarte rapidă încât aparenţa este că leziunile grave survin imediat impactului. Pe de altă parte, datorită repartiţiei neuniforme a energiei cinetice în creierul grav contuzionat, pot coexista diferite tipuri de leziuni contuzionale: hemoragii peteşiale într-o arie sau în mai multe, hematom, microhematoame multiple, zone de necroză cerebrală sau de lichefiere parenchimatoasă. Contuzia cerebrală circumscrisă poate surveni prin unul din următoarele mecanisme fiziopatologice:

a. succesiunea rapidă cu caracter de vibraţie a inflexiunii şi defexiunii craniene la locul impactului, fie prin acceleraţie sau deceleraţie. Fractura craniană nu este obligatorie. Din acest efect cranian rezultă forma de

7

contuzie cerebrală cortico-subcorticală, circumscrisă, cunoscută sub denumirea de “contuzie de contact”. Pentru a produce o astfel de contuzie vibraţia craniană trebuie să aibă o frecvenţă de aprox. 700c/sec. şi o durată de 1/120sec.

b. deceleraţia bruscă pate realiza contuzie cerebrală circumscrisă prin mecanismul diferenţei de viteză dintre craniu şi creier, care au greutăţi specifice diferite. Astfel în deceleraţia bruscă, craniul este oprit în mişcare la contacul cu planul dur şi fix cu care se loveşte în timp ce creierul, păstrându-şi încă energia cinetică, nu îşi încetează mişcarea simultan cu craniul; astfel în aria de contact brusc cu neregularităţile de relief endocranian se produce contuzie cerebrală circumscrisă de contact. Cele mai importante neregularităţi de relief endocranian sunt plafonul orbital şi marginile aripilor sfenoidale. În acest mod se explică de ce contuziile cerebrale circumscrise au o topografie selectivă: în ariile orbitale ale lobilor frontali şi în polii temporali.

c. mecanismul prin contralovitură produce mai rar contuzii circumscrise, de regulă contuzia este mai amplă decât cea ipsilaterală impactului. Contuzia cerebrală difuză este rezultanta unui complex de două sau mai multe mecanisme fizice traumatice. Prototipul mecanismului este cel de mare diferenţă de viteze de accelerare sau decelerare între craniu şi creier. Este implicat cortexul, substanţa albă, nucleii bazali, iar la o energie cinetică mare şi trunchiul cerebral. Leziunile cortico-subcorticale sunt consecinţa fenomenului de frecare între cortex şi suprafeţele endocraniene datorită inegalităţii de viteză a accelerării în momentul impactului şi ulterior între cele două structuri. Leziunile contuzionale profunde sunt mai grave în zonele de frontieră între structuri cu densităţi şi greutăţi specifice diferite, ca între substanţa albă şi nucleii bazali. Viteza de accelerare fiind foarte diferită în aceste zone de frontieră se produc frecări, chiar dislocări având drept consecinţă distrucţii microvasculare şi leziuni parenchimatoase secundare. În contuzia cerebrală gravă difuză nu toate structurile cerebrale sunt în mod egal implicate. Există forme cu predominenţă cortico-corticală sau cu predominenţă în structurile temporo-rinencefalice sau diencefalo-mezencefalice. În ultimi ani s-a insistat asupra contuziilor predominante în axul hipotalamo-hipofizar. Contuzia cerebrală gravă predominantă în trunchiul cerebral, poate surveni prin orice tip de mecanisme fizice traumatice directe sau indirecte, inclusiv în cele fără nici un impact cranian. Leziunile pot fi primare, ca efect al energiei cinetice transmise sau pot fi secundare prin compresiunea vasculară şi parenchimatoasă induse de HIC posttraumatică. 1. Leziunile contuzionaleprimare din trunchiul cerebral sunt cel mai

frecvent hemoragice cu întindere, topografie şi gravitate diferite. Pot exista hemoragii peteşiale până la micro- sau macrorevărsate sangvine. Dacă leziunile sunt situate paramedian implicând morfologic şi funcţional structurile reticulare, apare coma.

2. Leziunile contuzionale secundare din trunchiul cerebral pot fi de tip hemoragic, dar cel mai frecvent sunt de tip ischemic necrotic. Mecanismul de producere este indirect prin efect compresiv asupra trunchiului cerebral, prin hipertensiune şi uneori prin colaps cerebral. Există două mecanisme compresive:

8

- Compresiunea în ax vertical a trunchiului cerebral (fenomenul de telescopare), ce survine în condiţiile de HIC prin alterări globale cerebrale, ca de exemplu edemul cerebral. Compresiunea axială (de sus în jos) a trunchiului cerebral are ca efect o compresiune cerebrală şi astfel se produc leziunile ischemice.

- Compresiunea în ax transversal al trunchiului cerebral se realizează prin HIC predominent unilaterală indusă de dezvoltarea unui revărsat sangvin intracranian, care determină dezvoltarea de conuri de presiune supra- sau subtentoriale. Dintre conurile de presiune supratentoriale efectul cel mai compresiv şi dislocant asupra trunchiului cerebral îl are hernierea de uncus sau de girus hipocampic, care se insinuează parţial sau total între incizura tentoriului şi faţa laterală a trunchiului cerebral. Efectul poate fi simplu, de compresiune vasculară şi parenchimatoasă sau de dislocare a segmentelor trunchiului cerebral spre partea opusă. În acest caz se realizează o dublă compresiune a trunchiului cerebral deoarece faţa laterală este compresată de marginea liberă a tentoriului. Dintre conurile de presiune subtentoriale mai frecvent, deci cu consecinţe mai grave, sunt hernierile de amigdale cerebeloase, care se insinuează între marginea găurii occipitale şi trunchiul cerebral. Compresiunea este iniţial vasculară (artera cerebeloasă postero-inferioară) şi ulterior devine şi parenchimatoasă. Hernierea de amigdale cerebeloase poate fi unilaterală compresând şi dislocând trunchiul cerebral sau poate fi bilaterală cu efect compresiv bilateral direct.

3. Dilacerarea cerebrală este o leziune traumatică a parenchimului cerebral cu caracter distructiv implicând o lipsă de continuitate în ţesutul cerebral inclusiv în cortex. Este cel mai frecvent asociată cu alte leziuni parenchimatoase, cel mai frecvent cu contuzia cerebrală, care este în jurul ariei de dilacerare şi mai mult sau mai puţin pronunţată în restul parenchimului. Constant, dar în grade diferite, există edem cerebral perilezional sau global şi uneori în aria de dilacerare se constituie hematom intraparenchimatos. În funcţie de natura mecanismului fizic traumatic care produce dilacerarea, există două tipuri principale de dilacerare: directă şi indirectă.

a. Dilacerarea cerebrală directă este consecinţa penetrării intraparenchimatoase fie a unui corp străin (proiectil, armă albă), fie a unei eschile osoase în cadrul fracturilor craniene denivelate penetrante. Dilacerarea cerebrală directă este echivalentul pe plan clinic a plăgilor cranio- cerebrale. Proiectilele produc o leziune complexă datorită vitezei lor mari de penetrare. Traiectul intracerebral al unui proiectil poate fi complet transcerebral (plăgi craniocerebrale transfixiante) sau parţial intracerebral (plăgi craniocerebrale oarbe). El produce o dilacerare cerebrală lineară sub forma unui tunel elipsoidal (mai mare la locul penetraţiei şi mai redus în segmentele următoare, în care viteza proiectilului descreşte). Sunt asociate leziuni cerebrale importante deoarece viteza mare a proiectilului induce fenomenul de vibraţie craniană precum şi “unde de şoc” intracraniene, ambele cu consecinţe cerebrale grave : edem, necroză, chiar lichefiere cerebrală. În dilacerările cerebrale prin eschile penetrante, dilacerarea este leziunea majoră, pentru că viteza de penetraţie este mică şi pe de altă parte o cantitate de energie cinetică traumatică a fost absorbită de structurile scalpului şi de craniu. În ambele situaţii leziunea este indusă de un mecanism fizic de acceleraţie.

b. Dilacerarea cerebrală indirectă rezultă prin mecanism de deceleraţie care este următorul: când capul în mişcare este stopat la contactul cu un plan dur

9

şi fix, creierul nu-şi stopează viteza în acel moment, ci mai păstrează o energie cinetică, o viteză de deplasare care face ca masa cerebrală să fie puternic proiectată la planul dur şi fix al endocraniului. Dacă aria de contact endocranian prezintă neregularităţi de relief osos aşa cum există în etajul anterior al bazei craniului şi la nivelul marginilor libere ale aripilor sfenoidale, la aceste nivele se produc dilacerări cerebrale, dilacerări durale cu şi fără fracturi craniene. În aceste condiţii se realizează dilacerarea indirectă cunoscută actualmente ca “dilacerare orbito-temporală” sau “dilacerare temporo-rinencefalică”, după cum sunt implicate ariile orbito-frontale şi polul temporal sau polul temporal şi structurile rinencefalice adiacente. În jurul ariei de dilacerare indirectă există zone de necroză, uneori lichefiere, iar în focar frecvent se constituie hematom. Un fenomen fiziopatologic important, dar încă neclarificat îl constituie faptul că, în multe cazuri o astfel de leziune cu caracter distructiv se comportă clinic ca un proces expansiv, chiar în absenţa de leziuni asociate care să-l explice (edem, hematom). Este de presupus că alterările histologice din aria de dilacerare fac să fie eliberate substanţe cu caracter neurotoxic a căror identificare necesită încă studii.

Ar mai fi de menţionat un tip intermediar de dilacerare între cele două precedente şi anume dilacerarea subiacentă unor fracturi craniene liniare dehiscente ale tăbliei interne, atât la nivelul calotei cât şi la nivelul bazei craniului, care produc dilacerare duro-cerebrală, reproducând traiectul şi dimensiunile fracturii craniene. Acest itp de dilacerare implică numai cortexul cerebral.

4. Perturbările vasculare posttraumatice. Răspunsul vascular la un impact vascular are două aspecte majore: vasodilataţie (vasoparalizie) şi spasmul vascular. La acestea s-ar mai putea adăuga o serie de alte tipuri de răspunsuri vasculare care constituie entităţi clinico-patologice particulare (tromboze arteriale sau venoase, anevrisme posttraumatice, fistule carotido-cavernoase).

a. Vasodilataţia posttraumatică. Capilarele şi precapilarele meningocerebrale reacţionează la transferul de energie cinetică traumatică prin vasoparalizie, indusă de o iniţială vasodilataţie. Consecinţa este o încetinire a fluxului sangvin, o creştere a permeabilităţii parietale şi extravazări sub formă de hemoragii peteşiale perivasculare în parenchimul cerebral.

b. Spasmul vascular posttraumatic. Aplicarea de stimuli mecanici asupra pereţilor vaselor cerebrale produce un spasm vascular localizat şi de scurtă durată. Survine preferenţial pentru arterele mari de la baza craniului, dar a putut fi confirmat şi pentru arterele de orice calibru, inclusiv pentru cele piale. S-a demonstrat experimental că nu există o contradicţie între efectul traumetic de vasodilataţie capilară şi precapilară şi vasospasmul arterial indus de factori mecanici. Smith şi colab. au urmărit secvenţele procesului de vasomotricitate cerebrală pe vasele piale la câini şi la maimuţă; într-un studiu iniţial s-a observat dilataţia capilarelor cu angorjare, extravazări şi eventual tromboze, iar în mod constant hemoragii peteşiale. După câteva secunde a apărut spasm vascular localizat, cu lentoarea vitezei de circulaţie în ariile învecinate în care nu se produseseră hemoragii peteşiale. Spasmul vascular traumatic a putut fi demonstrat atât pentru arterele carotidiene şi vertebrale în segmentul extracranian cât şi pentru arterele endocraniene. Spasmul vascular carotidian a putut fi relevat prin impacte cervicale directe şi indirecte şi craniene sau prin mecanism de “whiplash”. Se produce o încetinire a vitezei de circulaţie în sistemul poligonului Wills, dar care pare să fie compensată de mecanismele vasomotorii cerebrale. Spasmul arterial intracranian apare în 1-10% din cazuri, incidenţa fiind apreciată după ce au fost eliminate cazurile de hipotensiune arterială sistemică sau de angiografii naconcludente. Majoritatea observaţiilor recente au arătat că spasmul arterial posttraumatic are aspecte superpozabile spasmelor arteriale din hemoragiile subarahnoidiene

10

netraumatice. Efectul spasmului arterial intracranian este de ischemie şi infarctizare cerebrală, dar greu de diferenţiat anatomo-patologic, sunt leziunile datoraate exclusiv spasmului arterial, faţă de cele datorate efectului traumatic însuşi. Este greu de stabilit fiziopatologia acestor spasme pentru că ele se produc nu numai în vase de calibru mare, ci şi în vase mici, invizibile angiografic. Ceea ce s-a putut demonstra în majoritatea cazurilor este că există o acumulare de sânge în spaţiile subarahnoidiene, în special în aria spasmelor vasculare. Prezenţa sângelui prin ea însăşi ar putea induce un nou spasm vascular, dar este posibil să intervină şi alţi factori, în special mediatori chimici încă necunoscuţi.

5. Perturbările metabolice şi hormonale posttraumatice. Leziunile cerebrale postraumatice nu pot fi considerate din punct de vedere fiziopatologic ca un efect izolat al mecanismelor fizice şi nu sunt apte de a explica prin ele însele nici stadiul de gravitate şi nici modul de evoluţie al unui traumatism craniocerebral. În numeroase cazuri o evoluţie cu aspect agravant nu poate fi în întregime corelată nu numai cu natura, topografia şi extensia leziunilor cerebrale. În astfel de condiţii, o explicaţie fiziopatologică trebuie căutată în cel puţin două direcţii şi anume:

- dacă există şi leziuni extracerebrale în cadrul unui politraumatism;- dacă au survenit importante perturbări metabolice şi hormonale precum şi

eventual, dacă leziunile cerebrale traumatice majore există în arii cerebrale apte să inducă astfel de perturbări. Aceste arii sunt în special axul hipotalamo-hipofizar, unele structuri din trunchiul cerebral şi poate unele arii frontale. Aprecierea perturbărilor metabolice şi hormonale ca fiind în raport cu leziunile cerebrale traumatice, trebuie să excludă factorii ce ţin de stresul traumatic, de deperdiţiile sangvine eventual şi uneori, de efectele secundare ale unora dintre anestezice.

a. Perturbările metabolice posttraumatice. În evoluţia leziunilor cerebrale traumatice predomină următoarele tipuri de perturbări metabolice:

- retenţia de Na+ şi retenţia hidrică, este cea mai comună perturbare metabolică posttraumatică. Leziunea dominantă este hipotalamică, prin eliberarea de ACTH şi secreţia de aldosteron. Cercetări experimentale recente au confirmat că sunt implicate şi alte arii diencefalice în mecanismul fiziopatologic al acestor perturbări. Retenţia de Na + există în condiţiile în care excreţia este mai puţin de jumătate din cantitatea administrată, iar durata retenţiei este în medie de aproximativ trei zile cu posibilitatea de mari variaţii. În unele cazuri există totuşi o uşoară hiponatremie care poate fi atribuită fie unei retenţii intracelulare tranzitorii de Na+ fie creşterii simultane a retenţiei de apă. Retenţia de apă este de obicei simultană cu cea de sodiu, cu toate că mecanismul de producere este diferit şi anume, unul mediat de ADH care, este o rezultantă neurosecretorie a grupelor neuronale din nucleii supraoptici şi paraventriculari, acţionând asupra tubilor uriniferi prin intermediul retrohipofizar. Eliberarea de ADH este condiţionată de factori multipli, printre care şi de efecte traumatice cerebrale.

- Perturbări de osmolaritate, survin foarte frecvent în perioada posttraumatică şi sunt corelate cu anomalii ale echilibrului de NaCl – H2O, în care există un exces de NaCl şi o deperdiţie hidrică, care pare să deţină rolul predominant fie prin aport hidric insuficient, fie printr-o excreţie excesivă. În hipotalamusul lateral există arii ale căror leziuni produc adipsie şi hidropizie şi astfel de leziuni pot fi de natură traumatică. Actualmente este recunoscut că modificările serologice şi cerebrale posttraumatice cele mai importante privesc balanţa Na +-H2O, iar din aceste anomalii rezultă o serie de perturbări clinice, cele mai importante fiind: sindromul de spoliere salină cerebrală şi sindromul de retenţie salină cerebrală.

11

- Perturbările potasiului nu sunt constante şi nici foarte semnificative în perioada imediat posttraumatică şi frecvent există o hipopotasemie ce poate fi renală sau extrarenală. Practic supleerea potasică se face numai dacă deperdiţia este extrarenală.

- Ionii de Ca, Mg şi P pot prezenta variaţii în perioada imediat posttraumatică, fără însă a avea o semnificaţie prognostică şi fără să fie necesară corectarea terapeutică.- Proteinemia serică. Persistenţa creşterii fracţiuni alfa2-globulinei peste un interval

mai lung de cinci zile asociată cu persistenţa vârfului gama2-globulinei este semn de gravitate.

- Perturbările echilibrului acido- bazic pot fi de natură metabolică, respiratorie sau mixtă.

b. Perturbările hormonale posttraumatice. Efectele lezionale implică în special axul hipotalamo- hipofizar, dar şi conexiunile acestuia cu diferite arii cortico- subcorticale hormonal stimulatoare sau inhibitoare. Leziunile axului hipotalamo- hipofizar apar prin impacte în regiunea temporo- parietală şi sunt leziuni hipotalamice ischemice (secundare alterărilor din sistemul vascular portal) sau hemoragice (de tip contuzional obişnuit ) ale tijei pituitare şi ale retrohipofizei. Cel mai semnificativ răspuns endocrin posttraumatic este creşterea valorilor cortizonului plasmatic pe o durată mai prelungită, în multe cazuri cu o perturbare a ritmului diurn în funcţie de gravitatea leziunilor.

Leziuni ale tijei pituitare, apte să denevreze retrohipofiza, asociate cu leziuni ale retrohipofizei şi ale nucleilor hipotalamici supraoptici produc diabetul insipid posttraumatic, ce poate fi reversibil în funcţie de reversibilitatea leziunilor. Foarte rar au fost semnalate cazuri de hipopituitarism, obezitate hipotalamică şi de perturbări în eliberarea de hormon STH, TRH, PRH, LH. Date semnificative au fost obţinute pentru variaţiile nivelelor de testosteron.

Fiziopatologia edemului cerebral

Edemul cerebral este unul dintre cele mai frecvente şi mai comune efecte posttraumatice. Apare mai rar sub formă de leziune unică şi foarte frecvent există ca leziune asociată, de acompaniament, a unui efect traumatic primar (contuzie sau dilacerare cerebrală) sau a unui efect traumatic secundar (revărsat sangvinic intracranian ). Edemul cerebral traumatic ridică multiple probleme pe plan fiziopatologic complexe şi departe de a fi elucidate. O problemă controversată asupra edemului cerebral o constituie însăşi definirea leziunii şi precizarea parametrilor săi. Definiţia cea mai simplă şi recentă a edemului cerebral: edemul cerebral constituie un fenomen ce constă într-o creştere a conţinutului lichidian al creierului datorită transferului de lichid din vasele cerebrale traumatizate în spaţiile ţesutului cerebral. Factorul principal care determină edemul cerebral îl reprezintă alterarea barierei hemato- encefalice, datorită căreia se produce o extravazare a proteinelor serice cu predominanţă în substanţa albă (substanţa gri corticală este mai compactă şi deci opune o rezistenţă mai mare la difuziunea fluidelor ).Există două tipuri de edem cerebral: intracelular şi extracelular. Edemul cerebral traumatic are sediul preferenţial al acumulărilor de fluide în spaţiile extracelulare. Astrocitele modifică dimensiunile spaţiilor extracelulare, mărindu-le cu aproximativ 7-20% chiar 30% după unii autori. Un factor important în dezvoltarea cât şi în tipul de edem cerebral traumatic este reprezentat de răspunsurile vasculare cerebrale (vasodilataţie, vasoconstricţie şi compresiune vasculară), în funcţie de acestea fiind posibil să se dezvolte cinci tipuri de edem cerebral traumatic: hidrostatic, anoxico- ischemic, necrotic, prin compresiune vasculară şi toxic. Traumatismul are un efect deteriorant asupra mecanismelor de autoreglare microcirculatorie cerebrală,

12

care ar fi un factor determinant sau unul agravant în dezvoltarea edemului cerebral traumatic. Concluzie: compartimentarea transferului de fluide este guvernată de un complex de factori anatomici şi fiziopatologici dintre care cel mai important rol îl joacă forţele de presiune, bariera hemato- encefalică, astroglia precum şi perturbările de microcirculaţie cerebrală.

CAPITOLUL III

METODE DE INVESTIGARE PARACLINICĂ ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Fractura craniană reprezintă o discontinuitate osoasă (tăblie internă, externă sau a ambelor) ca urmare a impactului unui corp contondent cu craniul, în anumite condiţii.Investigarea paraclinică a traumatismelor cranio-cerebrale se face prin:

1. Radiografia standard2. Angiografia3. Tomografie computerizată4. Rezonanţă magnetică nucleară

1. Diagnosticul radiologic clasic în traumatismele cranio-cerebrale. Clinica şi aspectul radiologic al fracturilor craniene rămân principalele criterii de apreciere ale unei fracturi craniene până la folosirea metodelor imagistice pe scară largă, sugerând eventualele complicaţii determinate la nivelul conţinutului cranian. După majoritatea autorilor, 14% din fracturile craniene nu sunt depistate radiografic (sunt depistate cu ajutorul noilor metode de investigare, operator sau necroptic), iar aproximativ 19% sunt întinse mai mult decât arată constatarea radiologică. Examenul radiologic, obligatoriu la orice traumatism, trebuie să urmărească şi să precizeze următoarele: existenţa şi sediul exact al leziunii; vecinătatea sau raporturile leziunii cu vasele craniului şi în special cu marile sinusuri venoase; comportarea liniilor de fractură la nivelul diferitelor orificii, în special la bază unde trebuie menţionată starea stâncii temporalului, numărul şi situaţia eschilelor; prezenţa, numărul şi situaţia corpilor străini opaci ( acestea îşi pot modifica poziţia prin traversarea substanţei cerebrale, datorită greutăţii proprii sau prin mobilizarea lor intraventriculară ); existenţa înfundărilor osoase; poziţia glandei pineale calcificate, pentru precizarea existenţei unor colecţii intracraniene. Diagnosticul radiologic privind craniul (conţinut şi conţinător) se stabileşte pe imagini de calitate efectuate pe planuri diferite, incidenţe adecvate şi neapărat în contextul unei simptomatologii clinice. În vederea unificării tehnicilor de lucru şi pentru crearea unui limbaj comun se utilizează o serie de planuri de referire anatomopatologice, necesare

13

pentru ghidarea examinatorului. Acestea împart craniul după cele trei planuri ale spaţiului, perpendiculare între ele.

a. Planul orizontal al craniului (O.G.) este un plan imaginar care străbate masivul facial şi neurocraniul, trecând tangent de marginea orbitală inferioară prin punctul denumit “orbital” şi tangent superior la conductul auditiv extern osos prin punctul denumit “porion”. Este denumit şi planul de la Frankfurt, orizontala germană sau planul Virchow.

b. Planul medio-sagital, perpendicular pe primul.c. Planul biauricular, perpendicular pe primele două, este un plan frontal posterior

ce trece prin conductele auditive externe şi anume traversând punctele “porin” de ambele părţi.

Aceste planuri se folosesc în practică pentru poziţionarea corectă a craniului şi pentru obţinerea de radiografii comparative. În cazul în care segmentul osos de examinat nu se pretează la obţinerea pe acelaşi film a părţilor contralaterale, atunci este indicată efectuarea de radiografii comparativ simetrice.

O problemă deosebită este efectuarea la interval de timp a unor radiografii care să permită, pe lângă studiul formei şi conturului osos analizarea gradului de mineralizare.

Craniul – aspecte radiografice în incidenţele de ansamblu şi regionale

1. Incidenţele de ansamblu1.1. Imaginea de profil. În această incidenţă se evidenţiază radiografic următoarele: cele două tăblii (externă şi internă), în care se găseşte ţesutul osos neuniform repartizat (diploe); în afara tăbliei externe se află un periost subţire, iar endocranian tăblia internă este în contact cu dura mater (veritabil periost). Grosimea tăbliilor craniene şi a diploei este de 5mm, pe secţiune, fiind mai mare de exemplu la nivelul protuberanţei occipitale şi mult mai redusă la nivelul solzului temporal. Aceste tăblii sunt formate din ţesut compact. Având curburi diferite, tăblia internă este mai frecvent interesată în traumatismele bolţii craniene (având raza de curbură mai mică este supusă unei mai mari încurbări în tendinţa de redresare). La nivelul bazei craniului tăbliile sunt mai groase, exceptând regiunea lamei ciuruite a etmoidului. Cele două tăblii sunt relativ paralele, iar în regiunea vertexului tăblia internă este denivelată de către fosetele corpusculilor Pacchioni. Conturul bolţii este relativ continuu (uneori denivelat şi întrerupt la nivelul bregmei şi mai ales al lambdei ); sutura sagitală şi lambdoidă apar sub formă de linie zimţată (când profilul este discret rotat ); limita superioară a sinusului longitudinal superior se poate constata la nivelul oaselor parietale ca o a treia linie opacă între cele două tăblii. Amprente vasculare – venoase, vizibile la nivelul boltei pe marginile de profil: sinusul sfeno – parietal care porneşte din vecinătatea micii aripi sfenoidale cu direcţie verticală, paralel cu sutura coronară; sinusul transvers; amprente ale venelor diploice cu calibru şi topografie variabilă ce formează lacuri venoase; venele emisare care traversează ambele tăblii se evidenţiază de obicei când sunt surprinse ortograd.

Cele mai frecvent întâlnite amprente vasculare – arteriale sunt realizate de artera meningee mijlocie şi ramurile sale.

Artera pătrunde în craniu prin gaura rotundă şi se proiectează pe imaginea de profil la nivelul fosei cerebrale mijlocii. Dă două ramuri principale: unul anterior (parietal) care are origine în vecinătatea unghiului antero – inferior al parietalului şi se dirijează către bregmă, ramificându-se parietal.

Acest ram poate da ramul mijlociu al arterei meningee mijlocie, foarte frecvent interesat în hematoamele intracraniene extradurale; al doilea ram al arterei meningee mijlocii, ramul posterior se dirijează către lambda, ramificându-se la nivelul scoicii temporale, apoi pe parietal.

14

Trunchiul arterei maningee mijlocii şi ramurile sale se află situate într-o dedublare a durei mater, fixate pe tăblia internă; calibrul lor se reduce depărtându-se de baza craniului şi cu vârsta, amprentele realizate se aprofundează. Artera este însoţită de două vene satelite. Suturile craniene la adulţi sunt închise constatându-se o bandă cu opacitate crescută şi limite imprecise. Baza craniului este formată din trei etaje delimitate de aripile sfenoidale şi marginile superioare ale stâncilor: a. Etajul anterior conţine bosele frontale lateral iar pe linia mediană apofiza crista galli,

lama ciuruită a etmoidului, şanţurile olfactive, găurile optice. Radiologic, pe imaginea de profil se constată trei linii orizontale, opace, două reprezentând plafoanele orbitale ce pornesc de la clinoidele anterioare şi care anterior traversează transparenţa sinusului frontal. A treia linie porneşte de la tuberculul selar, formează planul sfenoidal şi se continuă cu lama ciuruită; se prelungeşte cu peretele posterior al sinusului frontal şi tăblia internă a frontalului. Planul sfenoidal prezintă două ridicături: tuberculul selar posterior şi limbul sfenoidal anterior, între care există uneori şantul chiasmatic împreună cu linia lamei ciuruite formează planul Granger.

b. Etajul mijlociu este încadrat pe imaginea de profil între aripile mari ale sfenoidului, clivus şi crestele stâncilor posterior. Este situat în planul inferior etajului anterior al bazei şi conţine corpul sfenoidului cu şaua turcească şi sinusurile cavernoase, fanta sfenoidală, gaura mare rotundă, gaura ovală, gaura ruptă anterioară, orificiul intern al canalului carotidian. Şaua turcească este o depresiune osteo- tendinoasă situată la nivelul feţei superioare a osului sfenoid, având forma concordantă cu tipul de craniu (la mezoncefali este rotundă – ovalară, la brahicefali este adâncă, la dolicocefali este plată). Peretele anterior începe la nivelul tuberculului selar în vecinătatea şanţului chiasmatic; unghiul format de tuberculul selar şi peretele anterior al şeii este un unghi drept. Peretele posterior al şeii turceşti este reprezentat de dorsum-ul selar, care se continuă superior cu apofizele clinoide posterioare. Cel mai frecvent este discret înclinat înainte şi depăşeşte înălţimea apofizei clinoide anterioare. Peretele inferior sau fundus- ul este reprezentat de peretele superior al sinusului sfenoidal şi are o grosime de 1 mm, iar uneori pe conturul său se pot constata apofizele clinoide mijlocii. Lungimea şeii este de aproximativ 12 mm la adultul tânăr şi 13 mm la peste 50 de ani, iar profunzimea şeii este în medie de 9,3 mm.

c. Etajul posterior este delimitat de etajul mijlociu prin clivus(lama patrulateră împreună cu apofiza bazilară ) a cărui imagine se pierde în opacitatea stâncilor. Conţine dinainte înapoi : şanţul bazilar; gaura occipitală; lateral, şanţul sinusului pietros superior, connductul auditiv intern; apeductul vestibulului; şanţul sinusului lateral; gaura ruptă posterioară şi şanţul sinusului pietros.

1.2 Imaginea de bază a craniului Incidenţa se efectuează dificil la bolnavii mai bătrâni şi este periculoasă în caz de sindrom HIC şi traumatisme cervicale. Interpretarea radiologică a imaginii bazei craniului se face cu schema lui Baclesse, modificată de J.Bories şi Y.Allain, care permite reperajul structurilor. Se trasează linia M-M1(planul medio-sagital) şi conturul cranian; două diagonale A-A1 şi B-B1 trec prin centrul geometric al clişeului, divizând craniul în trei etaje: anterior, mijlociu şi posterior. Se recunoaşte gaura occipitală şi înaintea ei lama bazilară. La nivelul limitei dintre etajul anterior şi cel mijlociu există trei linii relativ suprapuse: una rectilinie(care urmează liniile diagonale) şi care reprezintă faţa orbitară a marii aripi sfenoidale – peretele extern al orbitei; o a doua linie convexă anterior este reprezentată de marginea posterioară a micii aripi sfenoidale care se termină intern, prin apofiza clinoidă anterioară; a treia linie, concavă înainte, are două segmente: unul extern ca un “S” italic, care încrucişează pe primele două şi care corespunde peretelui extern al sinusului maxilar şi altul intern rectiliniu şi paralel cu planul sagital median, peretele intern al sinusului maxilar(limita externă a etmoidului). La

15

nivelul etajului anterior linia mediană este reprezentată de o linie densă, cloazonul foselor nazale a cărei extremitate posterioară este în formă de Y (vomerul); în spatele cloazonului nazal se află peretele anterior al sinusului sfenoidal (în formă de omega), care încrucişează lama bazilară. Stâncile temporale sunt situate la limita dintre etajul mijlociu şi posterior, marginea lor posterioară urmând, aproximativ axele diagonale(A-A1 şi B-B1), iar marginea anterioară este discret concavă anterior; ele se termină anterior în vecinătatea lamei bazilare sub forma unei linii imprecise, gaura ruptă anterioară. Apofizele pterigoide au aspectul unui V deschis posterior şi în afară şi sunt situate imediat înaintea găurilor rupte anterioare. O linie imaginară care uneşte fiecare apofiză pterogoidă cu jumătatea anterioară a găurii occipitale(de fiecare parte ) care trece prin mijlocul piramidei pietroase traversează: gaura ovală(pentru nervul maxilar inferior şi artera mică meningee); gaura mică rotundă (pentru artera meningee mijlocie); canalul carotidian; conductul auditiv extern; gaura ruptă posterioară; condilul occipital. Cu ajutorul acestei scheme se mai pot repera: masele laterale ale atlasului, de o parte şi de alta a găurii occipitale; arcul anterior al atlasului, înaintea găurii occipitale; imaginea (circulară) a apofizei odontoide, în gaura occipitală; umbra coloanei cervicale, în spatele găurii occipitale; maxilarul inferior, suprapus pe segmentul anterior al filmului.

1.3. Incidenţe de faţă (A-P, P-A şi variante). Aceste incidenţe sunt descrise în funcţie de unghiul orbito-meatal, format de raza incidentă şi de linia orbito-meatală. Fiecare incidenţă este recunoscută, graţie poziţiei stâncilor, în raport cu orbitele sau sinusurile maxilare:

- incidenţa numită “faţa înaltă” (stâncile sub orbite)- incidenţa Worms (stâncile deasupra orbitei)- incidenţa Blondeau (stâncile proiectate sub sinusurile maxilare).

Incidenţa “faţă înaltă”, implică înclinarea razei centrale 15o cranial, stâncile proiectându-se sub orbite. Această incidenţă permite o bună individualizare a sinusurilor frontale, a orbitelor, a fantelor sfenoidale, a aripilor sfenoidale. Poate da relaţii asupra bolţii craniene şi planşeului şeii turceşti, care se proiectează în fosele nazale. Este o bună incidenţă pentru studiul foselor nazale prin tomografie.Incidenţa Worms sau fronto-suboccipitală (Towne- bretton) în se realizează decubit dorsal, înclinând raza centrală (incidentă) aproximativ 30o caudal. Stâncile sunt proiectate deasupra orbitelor, permiţând o foarte bună evidenţiere a fosei cerebrale posterioare şi a bolţii în ansamblu (incidenţă deosebit de valoroasă în traumatologia craniană), a stâncilor şi a conductelor auditive interne, a poziţiei normale a glandei epifize (calcificate).Incidenţa Blondeau se obţine printr-o înclinare cranială de aproximativ 25o a razei incidente. Stâncile se proiectează sub sinusurile maxilare aceasta fiind o bună incidenţă pentru studiul masivului facial.

2. Incidenţe regionale sunt folosite pentru obţinerea radiografiilor standard împreună cu incidenţele de ansamblu. Există o multitudine de incidenţe orientate asupra unei anumite regiuni, cu diverse denumiri proprii, recomandarea făcându-se în funcţie de contextul clinic. Cele mai frecvent folosite sunt:

2.1. Pentru stâncile temporale. Amintim unele noţiuni anatomice pentru a înţelege diferitele incidenţe radiologice ale stâncilor. Astfel, clasic, marele ax al stâncii este oblic, înainte şi înăuntru, realizân un unghi de 45o cu planul sagital median al craniului, axul piramidei prelungit anterior trece prin apofiza orbitară externă contralaterală, iar posterior, în vecinătatea şanţului retroauricular. Diferitele incidenţe radiologice individualizează următoarele elemente anatomice: urechea externă cu conductul auditiv extern (axul este perpendicular pe planul medio-sagital al craniului); urechea medie (constituită din antrum şi celulele mastoidiene, aditus, căsuţa timpanului cu oscioarele care transmit vibraţiile la

16

vestibulul element al urechii interne), trompa lui Eustachio (care face legătura dintre căsuţa timpanului şi rinofaringe); urechea internă (labirintul, format din vestibul, cohlee şi canalele semicirculare) ce conţine organele senzoriale ale auzului (în cohlee) şi receptori senzoriali ai echilibrului (în vestibul şi canalele semicirculare). Orientarea spaţială a canalelor semicirculare este următoarea: cel superior este vertical, perpendicular pe axul stâncii, cel extern este orizontal, iar cel posterior este vertical şi paralel cu marele ax al stâncii.

2.1.1. Incidenţe bilaterale şi comparative.- incidenţa “stânci în orbite” se realizează simplu, raza incidentă trecând prin

unghiul extern al orbitei şi orificiul extern al conductului auditiv (planul Reid) – incidenţa trebuie să fie strict de faţă pentru a evita eventualele erori;

- incidenţa Worms – Bretton permite, printre altele, studiul conductelor auditive interne (care se proiectează la nivelul marginii superioare a stâncilor de o parte şi de alta), al morfologiei şi transparenţei antrumului şi al celulelor mastoidiene;

- incidenţa Hirtz evidenţiază, la nivelul bazei craniului, piramidele pietroase cu conductele auditive interne, cu vârfurile stâncilor şi găurile rupte anterioare, fosele temporale cu gaura ovală şi mică rotundă, sinusul sfenoidal şi clivus-ul.

2.1.2.Incidenţe unilaterale Fiecare incidenţă studiază o structură particulară a osului temporal, având

denumiri proprii curente: - incidenţa Schuller (temporo – timpanică) pentru mastoidă. Este o imagine de

craniu profil, efectuată cu înclinarea razei incidente de 300, pentru a evita suprapunerea stâncilor. Pe filmul realizat se evidenţiază bine celulele mastoidiene, articulaţia temporo – mandibulară şi eventuale fracturi, iradiate de la scoica temporalului la piramida pietroasă;

- incidenţele Chausse – III şi Guillen sunt cele mai frecvent folosite pentru studiul urechii medii. Incidenţa Chausse – III este tangentă la peretele extern al căsuţei timpanului (care face un unghi de aproximativ 150 cu planul sagital al craniului), urechea medie proiectându-se între creasta laterală a frontalului (în sus), apofiza orbitală externă(intern) şi occipitalul(în jos).

Elementele anatomice osoase vizibile sunt: peretele extern al aticii, unde se inseră timpanul; intern, labirintul(vestibulul şi cohleea); deasupra, canalul semicircular superior(jumătate derulat); tangenţial, canalul semicircular extern.

Cavităţile urechii medii sunt bine degajate: antrumul, o cavitate în mijlocul celulelor mastoidiene, aditusul ad antrum, o ştrangulare între peretele extern al aticii şi canalul semicircular extern, prin care antrumul comunică cu căsuţa timpanului; căsuţa timpanului care conţine masa oscioarelor.

- incidenţa Guillen (transorbitală) – raza incidentă este orizontală şi trece la nivelul peretelui intern al căsuţei timpanului; urechea internă se proiectează în orbită. De obicei, incidenţa se foloseşte cu tomografie, permiţând studiul oscioarelor, al transparenţei căsuţei, peretele aticii şi canalul semicircular extern, foseta ovală şi fundusul conductului auditiv extern.

- incidenţa tomografică Poschl, perpendiculară pe micul ax al stâncii, completează studiul oscioarelor, al fosetei ovale şi al cohleei

- incidenţa Stenvers, Chausse-IV şi Athanasiu-Meţianu, pentru urechea internă. Incidenţa Stenvers (occipito-zigomatică) este perpendiculară pe marele ax al stâncii, paralelă cu axul canalului semicircular superior; permite evidenţierea fundusului conductului auditiv intern şi al crestei falciforme; buza posterioară a conductului auditiv intern cu porusul; canalul semicircular superior şi cel extern, vestibulul şi cohleea. Este o incidenţă foarte valoroasă şi în studiul fracturilor transversale ale piramidei pietroase. Incidenţa Chausse-IV este o variantă foarte apropiată a incidenţei Stenvers, capul fiind mai rotat, pentru a se degaja mai bine vârful stâncii.

17

Incidenţa Athanasiu-Meţianu este o variantă a incidenţelor anterioare, înclinaţia razei centrale fiind cranio-caudală, 10o, în sensul axului conductului auditiv intern. Este folosită în diagnosticul tumorilor acustico-vestibulare.

2.2. Pentru fanta sfenoidală şi canalul optic. Fanta sfenoidală este, de obicei, analizată prin incidenţa de craniu zis “faţă înaltă”. Când limita sa internă este marcată de celulele etmoidale se apelează la o incidenţă de degajare: raza incidentă face un unghi de aproximativ 15o cu planul medio-sagital al craniului şi este paralelă cu planul bazal. Orbita de radiografiat este mai aproape de film, iar raza centrală iese prin centrul orbitei respective. Incidenţa este folosită în sindromul de fantă sfenoidală, caracterizat prin paralizii oculare extrinseci şi hipo- sau anestezie corneeană. Canalul optic, mai corect gaura optică, se radiografiază prin incidenţele Rhese, Gilles şi Hartemann. Conductul osos, reprezentând canalul optic, este orientat intern către linia mediană şi în jos, astfel că prin incidenţa Rhese, fasciculul Roentgen cade ortograd în lumenul său. În această incidenţă gaura optică se proiectează în cadranul infero-extern al orbitei respective cu formă circulară, eliptică, ovalară; dimensiunile diametrului transversal variază între 4,30 mm şi 6mm. Incidenţa trebuie efectuată comparativ (dreapta-stânga) pentru a fi concludentă; în context clinic se poate evidenţia o diferenţă de formă, sau mai ales de dimensiuni, ale celor două găuri optice. Cele mai frecvente situaţii de sporire a diametrului unei găuri optice se întâlnesc în gliomul sau meningiomul de nerv optic; reducerea diametrului se constată în afecţiuni inflamatorii cronice, iar deformarea găurii optice se poate constata în fracturile cranio-orbitale cu interesarea acesteia. O a doua incidenţă folosită în radiografierea găurii optice este cea a lui Gilles şi Hartemann: raza incidentă face un unghi de 35o cu planul medio-sagital al craniului şi de 15o-20o cu planul bazal; raza incidentă iese prin cadranul infero-extern al orbitei respective. Alături de incidenţele clasice, de ansamblu, orientative şi cele specifice, regionale care se folosesc în funcţie de contextul clinic, radiografiile tangenţiale şi direct mărite completează posibilităţile mărite de diagnostic radiologic. În plus, în multe situaţii, tomografiile craniene în plan frontal, sagital etc. reprezintă un preţios procedeu tehnic.

Fracturile cranieneDatorită existenţei multiplelor criterii de apreciere a fracturilor craniene care au generat numeroase clasificări se consideră că mai important pentru practică este prezentarea celor mai frecvente aspecte radiografice întâlnite. Radiografic se pot constata: fisuri craniene; fracturi craniene nedenivelate (liniare, cominutive, diastază suturală, fractură disjuncţie); fracturi craniene denivelate – evulsive şi fracturi cu înfundare – depresive; fracturi craniene complexe (cranio-otice, cranio-sinusale, cranio-orbitale).a. Fracturi craniene . Acestea constau în întreruperea continuităţii unei tăblii a craniului.

Radiologic se constată un traiect radiotransparent subţire liniar. b. Fracturi craniene nedenivelate .

Traiecte liniare de fractură pot fi unice sau multiple localizate diferit: frontal, temporal, parietal, occipital, fronto-temporal etc. ; pot iradia la nivelul bazei craniului. Radiografic se constată o transparenţă liniară cu diametrul de 1-2mm şi lungime variabilă. Când ambele tăblii osoase sunt fracturate în planuri decalate apar două traiecte radiotransparente relativ paralele. Pot fi şi traiecte de fracturi liniare multiple precum şi fracturi cominutive. Uneori traiectele de fractură au contururile mai puţin nete şi diagnosticul diferenţial în aceste cazuri se face cu: amprente arteriale, canale ale venelor diploice, suturi, oase supranumerare.

18

Diastaza suturală şi fractura disjuncţie. Diastaza posttraumatică a unei suturi se poate produce numai înaintea sinostozării complete şi constă în îndepărtarea marginilor unei suturi cu apariţia unui spaţiu anormal pentru o anumită vârstă. Fractura disjuncţie este reprezentată de o linie de fractură la nivelul unei suturi iradiată la sau de la aceasta, în acest caz diagnosticul fiind mai dificil decât în situaţia anterioară.Fracturi craniene denivelate în marea lor majoritate sunt cominutive şi realizează două mari varietăţi:

- depresive, când zona fracturată este situată în interiorul conturului cranian, lezând uneori meningele, creierul, arterele meningee, sinusurile venoase;

- evulsive, când fragmentele osoase sunt detaşate complet sau incomplet în afara conturului cranian.În fracturile depresive radiologic se constată fractură cominutivă cu fragmentele deplasate în interiorul conturului osos. Uneori fragmentele sunt suprapuse numai marginal şi sunt mult mai bine vizibile cu ajutorul incidenţelor tangenţiale. Această varietate de fracturi denivelate cu înfundare pot fi fracturi deschise, conţinutul cutiei craniene comunicând cu exteriorul; în această situaţie agentul vulnerant interesează: scalpul, craniul, creierul şi eventual sistemul ventricular. Fracturi craniene complexe. Practic aceste fracturi sunt fracturi ale bazei craniului şi aproximativ jumătate din ele sunt iradiate de la boltă. Majoritatea acestor fracturi interesează un singur etaj.

- Fracturile etajului anterior al bazei craniului. În cele mai multe cazuri traiectul de fractură coboară vertical de la nivelul bolţii iradiind în plafonul orbital, interesând sinusul frontal şi uneori lama ciuruită a etmoidului, iar traiectele laterale pot interesa vârful orbitei şi canalul optic. O complicaţie importantă a fracturilor etajului anterior al bazei este fistula cranio-nazală prin care se scurge LCR. Un semn radiologic de certitudine al unei fracturi de bază – etaj anterior este pneumatocelul, care constă în prezenţa aerului intracranian vizibil pe radiografia de craniu. Pentru pătrunderea aerului intracranian sunt necesare două condiţii: un traiect artificial care realizează o comunicare între o cavitate aerică a bazei craniului cu spaţiul endocranian şi o forţă activă care să împingă sau să aspire aerul endocranian. Prima condiţie este realizată de o fractură comunicantă a etajului anterior al cărui element esenţial este breşa osteo-meningee. Substratul anatomic implică fractura peretelui osos cu ruperea mucoasei sinusale, a pahimeningelui, leptomeningelui şi eventual lezarea parenchimului cerebral. Prin această soluţie de continuitate sângele şi LCR se scurg la exterior, iar aerul pătrunde intracranian. În legătură cu a doua condiţie de formare a pneumatocelului sunt mai multe teorii, clasică fiind teoria supapei la nivelul breşei osteo-meningeale. Pneumatocelul se poate dezvolta: epidural, subdural, subarahnoidian, intracerebral. Radiografic pneumatocelul este sub formă de insule aerice difuze sau când este intraventricular simulează o ventriculografie gazoasă. Alte aspecte radiografice ale fracturilor etajului anterior al bazei sunt:

- fracturi laterale iradiate la canalul optic sau la fanta sfenoidală;- fracturi cominutive ale plafonului orbital;- fracturi izolate ale peretelui anterior al sinusului frontal;- fracturi cu înfundarea etmoidului;- fractură iradiată la jugum sfenoidal sau la sinusul sfenoidal producând fistulă

LCR sau fistulă carotido-cavernoasă;- disjuncţii cranio-faciale.

Fracturile etajului anterior al bazei craniului pot leza ramuri ale arterei meningee anterioare generând un hematom extradural dificil de diagnosticat cu ajutorul radiografiei standard. Privind diagnosticul radiologic al fracturilor etajului anterior al bazei craniului trebuie avut în vedere:

19

- diagnosticul radiologic corect al fracturilor acestei regiuni se stabileşte în 80% din situaţii;

- leziunile anatomice sunt mult mai importante decât sugerează examenul radiologic;

- existenţa fracturilor invizibile radiologic.

- Fracturile etajului mijlociu al bazei craniului. Fracturile stâncii temporalului au următoarele tipuri anatomo-clinice în raport

cu axul stâncii:a. axiale (longitudinale), majoritatea iradiind de la solzul temporalului. Pot

fi: complete timpano-labirintice determinând surditate totală, otoragie, uneori paralizie de facial şi incomplete (extralabirintice) cu otoragie şi uneori paralizie de facial.

b. Transversale, mai frecvent perpendiculare pe treimea medie a stâncii, iradiate de la occipital. Afectează urechea internă şi adesea facialul.

c. Oblice, secundare unui traumatism mastoido-occipital; traiectul de fractură iradiază descendent de la occiput, traversează şanţul sinusului lateral, celulele mastoidiene, antrumul, urechea internă ajungând la gaura ruptă anterioară. Se mai menţionează iradieri la fanta sfenoidală, la dorsum, la clivus, la şaua turcească şi sinusul sfenoidal; acestea se evidenţiază cu dificultate şi pot genera fistule LCR, carotido-cavernoase, disfuncţii hipofizare. Fracturile independente sunt rare şi pot interesa vârful stâncii, baza mastoidei etc. Fracturile limitate (microscopice) ce interesează aparatul cohleo-vestibular ce nu pot fi demonstrate decât cu ajutorul CT; ele au mare importanţă în implicaţiile medico-legale şi pot fi responsabile de complicaţii, cum ar fi: fistula LCR, meningita.

- Fracturile etajului posterior al bazei craniului. Cel mai frecvent traiectul de fractură coboară de la scoica occipitalului median sau paramedian alteori lateral la nivelul unui ram al suturii laambdoide. Iradierea fracturii poate interesa: gaura occipitală, stânca sau foarte rar şaua turcică ajungând până la lama ciuruită a etmoidului. Se mai pot constata fracturi retrocondiliene, fracturi ale condililor occipitali. Sunt situaţii când fracturile etajului posterior al bazei sunt incompatibile cu viaţa (afectarea bulbului), iar alteori constituie cauza unui hematom extradural de fosă posterioară. Particularităţile fracturilor craniene la copil:

- craniul copilului mic are o plasticitate spoorită şi deci se fracturează mult mai rar, iar hematoamele extradurale sunt şi ele foarte rare, explicaţia fiind dată de aderenţa crescută a durei mater la tăblia internă;

- cefalhematomul este o colecţie sangvină între periost şi tabla externă a craniului situată mai frecvent parietal; 25% din cefalhematoame sunt însoţite de fractură craniană subjacentă;

- fracturile craniene la copilul mic se evidenţiază dificil şi cel mai frecvent se constată: fracturi depresive, fracturi liniare, fracturi disjuncţii, fracturi cominutive, fracturi penetrante şi perforante.

Fracturile cu interesarea bazei craniului comportă aceleaşi riscuri ale complicaţiilor ca şi la adult.

Aspecte radiologice ale evoluţiei leziunilor craniene posttraumatice

a. Vindecarea fracturilorFisurile craniene se estompează şi dispar complet în 3 –6 luni.

20

Fracturile liniare ale bolţii dispar între 6 –18 luni, iar dacă dehiscenţa fracturii este sub1mm dispare în doi ani, peste 1mm dehiscenţa imaginii persistă. Fracturile cominutive, denivelate sau zonele de eschilectomie rămân persistente şi îşi sporesc densitatea.La copii fracturile lineare se vindecă în 2 –4 luni.La vârstnici imaginile vor fi staţionare, ştiindu-se că dispariţia completă a acestora este posibilă numai la vârstele tinere.

c. Aspectele supurative. În fracturile deschise pot apare modificări osteomielită sau osteoperiostita craniului: în inflamaţiile recente se constată leziuni de osteoliză circumscrisă. Tardiv se pot constata sechele osoase, predominând aspectul osteocondensant. De cele mai multe ori aspectele osteolitice şi osteocondensante coexistă, când supuraţia interesează marginile unei craniectomii, acestea au conturul şters, iar când este efectuat un sinus cavitatea este voalată, opacifiată, uneori cu niveluri de lichid.

3. Radiodiagnosticul traumatismelor cranio-cerebrale prin angiografie. Angiografia cerebrală este un procedeu neuroradiologic de importanţă maximă în precizarea diagnosticului unei formaţiuni expansive intracraniene sau a unei leziuni vasculare până la descoperirea traumatismelor cranio-cerebrale. Metoda constă în injectarea unei substanţe de contrast triiodate în sistemul carotidian sau vertebro-bazilar direct sau de la distanţă. În ultimii ani, CT şi RMN au restrâns arealul angiografiei, iar procedeul angiografic digitalizat a redus agresivitatea metodei. Acest rezultat a fost obţinut prin digitalizarea imaginilor obţinute după injectarea intravenoasă şi nu arterială a produselor de contrast în aşa-zisa arteriografie digitalizată şi paralel cu ea a radiografiei digitalizate.Procedeul tehnic angiografic constă în cateterizarea arterei carotidă comună sau internă, fie la gât percutant, fie indirect prin ghidaj de tip Seldinger după puncţionarea arterei femurale sau brahiale. Posibilităţile uzuale de opacifiere a vaselor creierului sunt:

- puncţia directă la nivelul gâtului a arterei carotide comună, arterei carotide interne sau externe, a arterei vertebrale;

- puncţia şi injectarea în contracurent în artera humerală sau artera axilară;- puncţia arterei femurale şi cateterism al aortei prin injectarea globală în crosa

aortei sau injectări selective ale diferitelor vase cu destinaţie cranio-cerebrală.

Vascularizaţia encefalului

Întreruperea timp de trei minute a circulaţiei în cortexul pisicii ce a dus la leziuni severe a demonstrat nevoia vitală de oxigen a ţesutului nervos.

La om, creierul conţine în orice moment aproximativ 7ml oxigen total. Aportul de oxigen este menţinut prin factorii de control. Se cunoaşte bine rolul receptorilor din sinusul carotidian, receptorii aortici şi ai centrilor vaso-motori în reglarea reflexă a fluxului sangvin cerebral. În condiţii normale fiecare arteră carotidă internă irigă emisferul cerebral homolateral, în timp ce artera bazilară irigă structurile din fosa posterioară.

Poligonul arterial Willis funcţionează ca o cale anastomotică când se produce ocluzia unei artere mari. Circulaţia arterială provine din anastomoza a 4 artere: sistemul

21

carotidian format din cele două artere carotide interne; sistemul vertebro-bazilar format din cele două artere vertebrale.

La nivelul cerebelului se disting: vena mediană superioară, care se termină în venele Galien, şi vena mediană inferioară, care se varsă în sinusul lateral şi uneori în cel occipital. Venele de la nivelul encefalului se caracterizează prin: traiect independent faţă de cel arterial; se varsă în sinusurile venoase; se anastomozează între ele; au pereţii subţiri şi sunt avalvulare.

………………..………..Vene profunde cerebrale:

- două trunchiuri venoase – venele lui Galien în ampula lui Galien

Poligonul lui Troland- venele bazilare (unite prin vena comunicantă posterioară)- venele cerebrale (unite prin comunicaţia anterioară).

Venele anastomotice- marea venă anastomotică – vena lui Troland (între sinusurile longitudinal

superior şi cavernos)- vena anastomotică Labbe (între sinusurile longitudinal superior şi lateral)- venele comunicante ale lui Troland- venele anastomotice între sistemele superficiale şi profunde

Sinusurile cerebrale:- sinusul longitudinal superior- sinusul longitudinal inferior- sinusul drept- sinusul pietros superior- sinusul cavernos- sinusul sfeno-parietal.

Aportul angiografiei cerebrale în traumatismele cranio-cerebrale

Orice efect traumatic nevraxial este unul complex în care sunt implicate cu pondere variată toate structurile şi perturbate toate funcţiile în mod reversibil sau ireversibil, dar principalul numitor comun al acestora este constituit din leziunile sau perturbările vasculare. Acestea pot interesa fie microvascularizaţia cerebrală, fie marile vase sau sisteme circulatorii intracraniene sau extracraniene. Din multitudinea leziunilor cerebrale şi extracerebrale traumatice ne vom opri asupra acelora la care angiografia poate rezolva aspecte importante. 1. Dilacerarea meningo – cerebrală localizatăPe baza aspectelor întâlnite în practică în cazul dilacerărilor meningo – cerebrale şi a datelor din literatură se pot formula următoarele concluzii: - angiografia carotidiană are indicaţii în toate traumatismele cranio – cerebrale acute al căror tablou clinic sau evolutiv sugerează posibilitatea unui proces compresiv;- în dilacerarea meningo –cerebrală modificările angiografice constau în deplasări vasculare necaracteristice, fiind o consecinţă a edemului cerebral consecutiv şi a unor revărsate sangvine asociate;

22

- aprecierea poziţiei arterei Sylviene pe imaginea de faţă, şi mai ales, pe cea de profil, reprezintă un reper important pentru localizarea focarului de dilacerare; - în dilacerarea traumatică se pot constata modificări vasculare importante: spasme, obstrucţii vasculare, leziuni vasculare directe etc.- în evoluţia postoperatorie, angiografia reprezintă o metodă obiectivă de control care uneori poate indica reintervenţia sau poate arăta revenirea la normal a topografiei vasculare(aproximativ după 15 zile).2. Hematomul intracerebralÎn cazul hematomului intracerabral imaginile angiografice nu prezintă nimic caracteristic faţă de procesele înlocuitoare de spaţiu, avasculare, situate intracerebral iar deplasările vasculare sunt mai importante decât volumul colecţiei sangvine parenchimatoase, fiind suplimentate de edemul perilezional.

3. Hematomul subdural În cazul suspectării unui hematom subdural angiografia carotidiană este o metodă de diagnostic preferenţială şi prioritară, efectuându-se de partea indicată de examenul clinic. Motivată de posibilitatea hematomului subdural bilateral, angiografia se face cu compresiunea carotidei colaterale, în incidenţă antero – posterioară. Hematomul subdural se materializează angiografic prin următoarele modificări ale tomografiei vasculare:- axul arterial median al creierului(şi vena cerebrală internă) este, de regulă, deplasat spre partea opusă;

- - când această deplasare este discordant de mare în raport cu volumul colecţiei sangvine subdurale există posibilitatea existenţei concomitente a unui hematom intracerebral de aceeaşi parte şi/sau la care se adaugă un grad de edem cerebral adiacent(în cazul hematoamelor recente);

- deplasarea axului arterial al creierului este mică sau inexistentă în cazul hematoamelor subdurale bilaterale sau când în emisferul contralateral există un hematom intracranian mai rar hematom extradural; -suprafaţa avasculară este reprezentată da “vidul vascular” vizibil între tabla internă a craniului şi suprafaţa externă a emisferului cerebral(marginea internă a ariei vasculare). Pe marginea de faţă această limită internă a ariei vasculare este paralelă cu faţa internă a craniului în hematoamele subdurale recente; este mai puţin neregulată şi nu prezintă dicontinuităţi ca în cazul hematoamelor extradurale.În cazul hematoamelor subdurale încapsulate această limită este concavă către în afară iar unghiul de racordare al suprafeţei avasculare la peretele osos se deschide în cursul evoluţiei imagine în “hamac”.4. Hematomul extraduralFiind de regulă o “urgenţă chirurgicală acută”, hematomul extradural înainte de fi rezolvat trebuie diagnosticat într-un timp cât mai scurt. În practică, diagnosticul radiologic al hematoamelor extradurale se stabileşte de regulă cu ajutorul radiografiilor de craniu, CT, angiografiei şi de necesitate prin P.E.G.În cazul hematoamelor extradurale pe incidenţa de faţă în faţă arterialo-capilară se poate constata:

- existenţa unei arii avasculare care este mai vizibilă în localizările emisferice temporale şi/sau parietale

- aria avasculară are limita internă, cerebrală, manifest concavă în afară, unghiul de racordare cu tăblia internă a craniului fiind mult mai deschis; este neregulată şi discontinuă, iar uneori la acest nivel se constată aspecte pseudoanevrismale

23

generate de extravazarea substanţei de contrast din artera meningee mijlocie, fisurată sau ruptă (semn specific de hematom extradural)

- deplasarea axului arterial median al creierului este un reper angiografic important, dar nespecific pentru sediul extradural al hematomului. De obicei este deplasat spre partea opusă când colecţia sangvină are un volum de cel puţin 30 ml, dar poate rămâne pe linia mediană când hematomul extradural este situat posterior sau bazal şi în cazurile rare de hematom extradural bilateral.

În afara revărsatelor sangvine intracraniene traumatice există şi revărsate şi colecţii lichidiene dintre care se întâlnesc mai frecvent: hygroma subdurală şi meningita seroasă.5. Hygroma subdurală este o colecţie rară cu lichid cefalorahidian în spaţiul subdural, circumscrisă şi frecvent unilaterală. Puncţia angiografică carotidiană cu compresiunea arterei carotide contralaterale evidenţiază, pe imaginile de faţă, o arie avasculară situată în vecinătatea tăbliei interne a craniului pe convexitatea emisferului respectiv. Diametrul transversal al ariei avasculare este de obicei redus şi nu se constată deplasare semnificativă a axului arterial median al creierului. 6. Meningita seroasă. Pe imaginile angiografice se constată o arie avasculară cu diametrul transversal redus întinsă în înălţime şi cu extremităţile efilate; axul arterial median al creierului poate fi deplasat discret cu rază mare de curbură. 7. Abcesele cerebrale. Aceste leziuni se comportă angiografic ca spaţii avasculare (“vid vascular”). În cazul empiemului subdural pe imaginile angiografice se poate constata spaţiul avascular cu dimensiuni reduse situat periferic, emisferic. Localizările epidurale ale empiemului pot releva prezenţa de aer în spaţiul epidural, iar angiografic se descoperă spaţiul avascular. În abcesele recente posttraumatice nu există un tablou concludent cu excepţia unor deplasări vasculare necaracteristice. În abcesele cronice, încapsulate există posibilitatea evidenţierii abcesului sub forma unui spaţiu avascular delimitat de un “halou” (capsulă hipovascularizată) mai evident în faza capilaro-venoasă.8. Sindroame vasculare posttraumatice:

- sindroamele vasculare ocluzive au ca substrat lezional tromboza în cele mai multe cazuri. Interesează cel mai frecvent artera carotidă internă şi mai rar ramurile endocraniene ale acestei artere sau artera carotidă comună. Imaginile angiografice sunt asemănătoare cu cele din ocluzii vasculare de altă natură şi trebuie să cuprindă craniul unde se pot constata, concomitent, leziuni compresive tip hematom.

- Anevrismele arteriale posttraumatice au un sediu atipic faţă de cele congenitale şi anume teritoriul arterei meningee mijlocii. Pentru anevrismele posttraumatice pledează lipsa antecedentelor hemoragice şi mai ales examenul histologic, care demonstrează că posttraumatic s-a realizat un fals anevrism, o pungă pseudoannevrismală.

- Fistulele arterio-venoase sunt diagnosticate cel mai bine cu ajutorul angiografiei carotidiene care precizează sediul, drenajul şi circulaţia colaterală. Se mai utilizează în stabilirea diagnosticului şi angiografia carotidei interne, externe şi arterelor vertebrale, iar pentru evidenţierea netă a sistemului de drenaj se recomandă angiografia contralaterală cu compresiunea arterei carotide interne ipsilaterale.

Imaginile angiografice constau dintr-o pată opacă latero – selară, obţinându-se uneori un aspect asemănător şi contralateral; vena oftalmică apare mult dilatată, proiectată pe orbită, uneori bilateral, circulaţia în arterele cerebrale este redusă şi se pot evidenţia precoce vena Troland şi sinusul sfeno – parietal prin injectare în contra curent. Contrastarea simultană a sistemelor venoase ale celor două orbite este un avantaj în diagnosticul flebografic al fistulelor carotido – cavernoase.

24

Explorarea radiologică a spaţiilor lichidiene intracraniene prin metode cu contrast artificial

Explorarea sistemului ventricular şi cisternal este de maxim interes în patologia neurochirurgicală şi neurologică, în vederea stabilirii unui diagnostic complet, alături de investigaţiile angiografice.Tehnicile cu contrast artificial, negativ sau pozitiv, au la bază principiul conform căruia mediile de contrast artificial, având un indice de absorbţie al razelor X diferit de cel al LCR, fac posibilă evidenţierea sistemului ventricular pe filmele radiologice.Tehnici cu contrast negativ:- encefalografia aerică sau pneumoencefalografia(P.E.G) poate fi :totală(clasică); fracţionată şi dirijată.- ventriculografia aerică - cisternografia aericăTehnici cu contrast pozitiv- ventriculografia cu contrast pozitiv- iodoventriculografia- cisternografia cu contrast pozitiv.În prezent ca metodă neurologică de examinare cu contrast artificial este folosită pe scară largă metoda encefalografiei gazoase fracţionate. Principiul acestei metode a fost enunţat de Lysholm şi constă în a plasa bolnavul într-o serie de poziţii care să permită ca aerul injectat pe cale lombară să muleze succesiv diferitele segmente ale sistemului ventricular. Pentru fiecare poziţie de studiu sunt necesare minim două imagini în incidenţă ortogonală, obligatoriu, una cu raza incidentă orizontală.

Anatomia radiologică a sistemului ventricular şi a celorlalte spaţii lichidiene intracraniene

Formaţiunile lichidiene din fosa posterioară

1. Ventricolul al IV-lea(V4).Pe imaginea de profil V4 are o formă triunghiulară, fiind situat între faţa anterioară a cerebelului(plafonul) şi fosa posterioară a protuberanţei şi bulbului(planşeul). Planşeul este relativ rectiliniu, iar plafonul este format din două versante: unul postero - superior, discret concav, corespunde vermisului superior şi valvei Vieussens şi altul inferior, concav, care corespunde nodulului vermisului inferior şi

25

plexului coroid al V4. Pe imaginile de faţă aspectul V4 este variabil, depinzând de înclinaţia razei centrale. În general, are aspectul de “V” inversat, alteori romboidal, cu o lăţime de aproximativ 15-20 mm. 2. Apeductul lui Sylvius este poţiunea din sistemul ventricular care uneşte V3 cu V4. Pe imaginile de profil, de jos în sus, continuând V4, are o porţiune relativ rectilinie apoi descrie o curbă cu convexitatea postero – superior.Apeductul lui Sylvius şi V4 pe radiografiile de faţă au următoarele aspecte:- când raza incidentă este discret înclinată ascendent, V4 are forma unui dom(convex cranial) care corespunde plafonului său; apeductul are deasupra V4 sub forma unei clarităţi alungite, care se prelungeşte deasupra şi dedesupt cu o claritate ovalară – partea posterioară a V3. - dacă raza incidentă este foarte înclinată ascendent(450), imaginea V4 este foarte

deformată, rombică, vizibilă la nivelul marginii posterioare a găurii occipitale.3. Marea cisternă este posterior de scoica occipitală, în jos de gaura occipitală, în sus de vermis, iar lateral de emisferele cerebeloase cu cele două amigdale cerebeloase. Înainte marea cisternă se prelungeşte printr-un canal îngust, valecula, care face să comunice marea cisternă cu V4 prin orificiul Magendie.Pe imaginile de profil se vede bine aerul în marea cisternă, cu volum variabil, în contact cu polul inferior al amigdalelor cerebeloase(convex), care nu depăşeşte, caudal, gaura occipitală.Pe imaginile de profil de faţă, marea cisternă apare sub forma unei clarităţi mai mult sau mai puţin difuze, suprapusă peste imaginea V4.4. Cisterna prebulbară apare pe imaginea de profil ca o claritate delimitată anterior de planul bazilar, iar posterior de faţa anterioară bulbară. Deseori este mascată de mastoidă. Pe imaginea de faţă cisterna prebulbară delimitează în sus faţa inferioară a bulbului, inferior planul bazilar, iar lateral polul inferior al amigdalelor cerebeloase. 5. Cisterna prepontină este bine vizibilă pe imaginea de profil delimitată în jos de faţa posterioară a clivusului, iar în sus de protuberanţa inelară. Pe imaginea de faţă cisterna este vizibilă sub forma unei lame aerice subţiri, mediane, delimitată inferior de clivus şi care se prelungeşte lateral prin cisternele ponto – cerebeloase. 6. Cisterna interpedunculară este delimitată posterior pe imaginea de profil prin marginea anterioară a protuberanţei, în sus prin planşeul V3, înainte prin tija pituitară. Se prelungeşte în sus, conturând pedunculii cerebrali pentru a forma cisternele circumpedunculare, care apar sub forma unei clarităţi oblice cranial şi uşor posterior, încrucişând direcţia apeductului pentru a se uni cu cisterna venei Galien. De faţă aerul mulează net faţa inferioară a fiecărui peduncul cerebral(convexă caudal).7. Cisterna venei lui Galien este delimitată anterior de faţa posterioară a tuberculilor cvadrigemeni, iar posterior de cerebel; în sus, marginea liberă a cortului cerebelului, iar înainte de epifiză; în sus şi înainte există spenium corpului calos. Pe imaginea de profil se constată cum cisterna venei lui Galien comunică cu alte cisterne: supracerebeloasă(posterior), a spleniumului corpului calos(anterior) şi cisternele retropulvinariene(lateral). De faţă, apare ca o imagine mediană situată deasupra tuberculilor cvadrigemeni, la nivelul şanţurilor feţei superioare a cerebelului.

Formaţiunile lichidiene supratentoriale

1. Ventriculul al III-lea(V3) este o cavitate lichidiană situată pe linia mediană, care comunică anterior cu ventriculul lateral, iar postero – inferior cu apeductul lui Sylvius. Pe imaginile de profil are formă trapezoidală, prezentând două segmente:

26

- unul antero – inferior, care are două prelungiri: recesul optic(chiasmatic) şi recesul infundibular(hipofizar)- altul posterior, relativ pătrat, cu următoarele neregularităţi la nivelul conturului: recesul suprapineal, amprenta glandei pineale şi recesul subpineal.Planşeul V3 este concav inferior şi posterior, iar plafonul este convex cranial. La nivelul marginii anterioare a V3(oblică antero – inferior) se găseşte comisura albă anterioară imediat sub gaura Monro. Pe imaginile de faţă, V3 apare ca o claritate ovalară sau rotundă, uneori alungită, situată între şi sub corpurile ventriculare şi prelungirile frontale ale ventriculilor laterali.

2. Ventriculii laterali. Fiecare ventricul lateral are o prelungire frontală (corn frontal), un corp ventricular, o răspântie ventriculară (un carefour), un corn occipital şi unul temporal:

- coarnele frontale se suprapun pe imaginea de profil, conturul lor fiind totuşi discret denivelat. Reprezentate de o dilataţie ventriculară situată anterior de orificiul Monro, prezintă la nivelul plafonului amprente ale radiaţiilor corpului calos, iar la nivelul planşeului amprenta capului nucleului caudat. Imaginea de faţă se descompune în două umbre suprapuse; partea cea mai anterioară a coarnelor frontale conţine aer mai puţin şi apare ca două semicercuri cu convexităţile laterale. Partea mijlocie şi posterioară a fiecărui corn frontal se evidenţiază sub forma unui triunghi a cărui imagine externă corespunde nucleului caudat, iar marginea internă îl separă de omologul său prin septum pellucidum.

- Corpurile ventriculilor laterali descriu pe imaginea de profil o imagine arciformă deasupra plafonului V3, iar pe imaginea de faţă sunt reprezentaţi de o opacitate patrulateră care se suprapune peste umbra coarnelor frontale.

- Răspântia ventriculară. Pe imaginea de profil se formează prin joncţiunea corpului ventricular a prelungirii occipitale şi a celei temporale. Marginea ei anterioară, concavă, este adesea sediul amprentei plexurilor coroide. Pe imaginea de faţă ea apare sub forma unei benzi oblice în jos şi în afară, mai bine vizibilă în incidenţa fronto-suboccipitală.

- Prelungirile occipitale prezintă mari variaţii anatomice, putând fi asimetrice chiar la acelaşi subiect. Prelungesc posterior regiunea răspântiei ventriculare şi pe imaginea de faţă apar sub forma unui disc dens suprapus peste umbra răspântiilor ventriculare.

- Coarnele temporale reprezintă segmentul inferior al ventriculului lateral, având pe imaginile de profil o direcţie oblică în jos şi anterior, către şaua turcească; pa imaginile de faţă se proiectează parţial în orbite sau deasupra acestora.

3. Cisternele bazei craniului.Cisterna chiasmatică se află situată înaintea tijei pituitare; este o formaţiune lichidiană situată imediat deasupra şeii turceşti şi conţine tija pituitară şi chiasma optică, aceasta din urmă împărţind-o în două segmente pre- şi retrochiasmatic (cu aspect de halteră). Cisterna laminei terminalis (situată înaintea părţii anterioare a V3) se prelungeşte, în jurul genunchiului corpului calos cu cisterna pericaloasă.

4. Cisterna pericaloasă apare pe imaginile de profil ca o bandă concentrică cu plafonul ventriculilor laterali la câţiva mm deasupra lor. Pe imaginea de faţă este reprezentată de o lamă aerică orizontală situată la 0-5 cm deasupra septumului pellucidum. În P.E.G., pacientul fiind în poziţie “aşezat”, drumul parcurs de aerul introdus subarahnoidian este următorul:

27

- calea ventriculară – când capul pacientului este flectat (linia orbito-meatală făcând un unghi de 20o – 25o cu orizontala, aerul urcă pe faţa posterioară a măduvei, a bulbului şi umple, progresiv, marea cisternă. De aici, prin gaura Magendie pătrunde în V4, apoi apeductul lui Sylvius, umple parţial V3 şi în continuare, prin orificiile Monro pătrunde în ventriculii laterali.

- Calea cisternală – când capul este foarte flectat, aerul pătrunde în marea cisternă (pe faţa superioară a cerebelului), apoi în cisterna venei lui Galien şi de aici în cisterna pericaloasă şi în cea a velum interpozitum. Când capul este foarte deflectat, aerul ia calea anterioară a cisternei prebulbare, prepontine şi interpedunculare. De acolo sunt posibile două căi: din cisterna interpedunculară aerul trece parţial în cisterna marii vene a lui Galien sau a doua posibilitate – o parte din aer ajunge în cisterna chiasmatică, cisterna laminei terminalis şi cisterna pericaloasă. În sfârşit aerul ajunge la nivelul convexităţii creierului, de o parte şi de alta a coasei. Se recomandă ca iniţial să se contracteze sistemul ventricular, pentru că dacă se contractează la început cisternele, trecerea ulterioară a aerului în cavităţile ventriculare devine adesea imposibilă.

Repere radio-anatomice ale sistemului ventricular:- mijlocul apeductului lui Sylvius se află în medie la 34 mm de dorsum selar;- distanţa dintre planşeul V4 (porţiunea mijlocie) şi dorsum selar variază între 344 –

40 mm;- apexul V4 este la aproximativ 30 – 40 mm de planul găurii occipitale;- reperul lui Lysholm, pentru aprecierea originii apeductului lui Sylvius: partea

superioară a apeductului se află la unirea 1/3 anterioară cu 1/3 medie a liniei care uneşte apofizele clinoide posterioare cu lambda;

- Ruggiero şi Castelli consideră că o perpendiculară ridicată pe o paralelă la planul bazilar, prin punctul cel mai decliv al lui V3 trece prin locul de implantare al apeductului lui Sylvius. Deplasarea acestui reper poate fi constatată în dislocările pedunculilor cerebrali şi a părţii posterioare a lui V3.

- Reperul Twining, pentru aprecierea pe un film de profil a poziţiei V4 (la nivelul planşeului) este de aproximativ la “ distanţei dintre tuberculul selar (clinoidele anterioare) şi inion (protuberanţa occipitală internă).

Abcesele cerebrale posttraumatice tardive Venticulografia relevă deplasarea sistemului ventricular mai puţin evidentă însă decât în cazul celorlalte abcese cerebrale.

3. Computer tomografia

Descoperirea CT a avut aceeaşi importanţă ca şi descoperirea razelor X de către ROENTGEN în noiembrie 1895. Pentru acest lucru fizicianul A.M.CORMACK şi inginerul englez G.M.HOUNSFIELD au primit premiul Nobel în 1979. În 1963 CORMACK demonstra că este posibilă determinarea coeficientului de absorbţie a unei structuri plane şi măsurarea pe un anumit număr de direcţii variabile cu modificările de intensitate al fasciculului iniţial. Modelul experimental consta într-o sursă de raze gamma, iar măsurarea se efectua cu ajutorul unui contor Geiger- Muller. În 1967. HOUNSFIELD începea cercetările de reconstrucţie a imaginilor în funcţie de datele prelucrate de calculator. Ipoteza de bază a programului de cercetare E.M.I. era că rezultatele măsurătorilor transmiterii razelor X printr-un corp pornind din toate direcţiile posibile, conţin toate informaţiile despre constituenţii acestui corp. A apărut ideea că singurul capabil de a prelucra aceste informaţii

28

era calculatorul. În acel moment HOUNSFIELD a avut geniala idee de a detecta razele X cu ajutorul unui cristal ce emite radiaţii luminoase în momentul expunerii la raze X.

1. Principiul tehnicCT operează prin diferenţierea structurilor anatomice între ele pe baza criteriilor densitometrice. Se recomandă o bună cunoaştere a principiilor de formare a imaginii şi a nivelului de performanţe la care s-a ajuns cu instalaţiile moderne de uz curent. Formarea imaginilor CT. CT utilizează pentru analiza structurilor anatomice un fascicul de raze X emis de un tub de fabricaţie specială. Raza centrală a fasciculului traversează corpul de radiografiat, parcursul său prin respectivul corp fiind reprezentat de o infinitate de puncte, toate înşirate pe traiectul rectiliniu al razei. După traversarea corpului, cantitatea de radiaţie restantă neabsorbită şi atenuată se materializează pe planul imaginar de proiecţia imaginii sub forma unui punct. Cantitatea de radiaţie restantă în acest punct este direct proporţională cu puterea fasciculului şi invers proporţională cu grosimea corpului de radiografiat şi cu densitatea structurilor traversate. Dacă în calea razei parţial atenuate care iese din corpul de radiografiat se pune un plan imaginar un cristal ionizabil, acesta, prin efectul de scintilaţie transformă energia fotonică într-o cuantă de lumină. Cuanta luminoasă este apoi transformată într-un microcurent electric, iar acesta este amplificat şi transmis sub forma unei informaţii numerice unei unităţi de calcul. După mai multe prelucrări în calculator informaţia numerică primită este afişată pe un ecran TV sub forma unei pete de culoare gri de dimensiune strict proporţională cu cea a punctului imaginar care i-a dat naştere. Nuanţa de gri a petei afişate pe monitor este şi ea în strictă concordanţă cu intensitatea fasciculului de radiaţie restantă captată de cristalul de scintilaţie. Într-un corp de radiografiat diversitatea de densităţi structural posibile se întinde între densitatea aerului şi cea a compactei osoase. Densitatea apei este foarte uşor de aflat experimental. S-a realizat astfel o scară de nuanţe de gri ce se întinde de la aproape negru – aerul – la aproape alb - compacta osoasă. Nuanţele sunt egal distribuite de o parte şi de alta a unei valori medii care este valoarea zero a apei. Fiecare nuanţă de gri convenţională astfel obţinută caracterizează o anumită densitate din cele traversate şi numai pe acelea, indiferent în ce regiune se află. Exprimată în unităţi convenţionale de densitate, nuanţa de gri, respectiv densitatea, constituie o valoare matematică exactă ce nu poate fi modificată prin nici un artificiu tehnic, şi deci nu poate constitui obiectul nici unei erori. Această valoare de densitate reprezintă cea mai mică unitate structurală din care formează ulterior imaginea complexă. Pentru înmulţirea numărului de valori de densităţi necesare unei reconstrucţii corecte pe imaginea de calculator s-au imaginat două artificii tehnice:

- utilizarea unui număr cât mai mare de cristale de scintilaţie pentru fiecare determinare;

- schimbarea permanentă a rapoartelor dintre tubul radiogen şi corpul de radiografiat prin mişcarea tubului. Pentru a obţine o secţiune prin corpul de radiografiat a fost în primul rând necesară colimarea fasciculului X, care din forma sa conică, a căpătat forma unui evantai.

La intrarea în corpul de radiografiat fascicului are o grosime între 2 şi 10 mm, variabile de la instalaţie la instalaţie. Unghiul de deschidere maximă a acestui evantai, calculat între cele două raze extreme, este şi el variabil de la un aparat la altul oscilând în jurul a 45o. Pentru valorificarea tuturor razelor rezultante de pe toată imaginea segmentului de cerc reprezentat de marginea evantaiului a fost necesară descoperirea aceste margini cu cristale de scintilaţie multiplă, aşezate unul lângă altul, sistematizate sub forma unor detectori dispuşi în coroană al căror număr oscilează în jurul a 500 pentru o deschidere de 45o a evantaiului. În acest fel se pot culege la fiecare emanaţi radiogenă circa 500 valori de densitate. Însumate şi convertite în nuanţe de gri ele reprezintă proiecţia plană a unei felii sau “slice” din corpul de radiografiat de 1-10 mm grosime. Pentru departajarea între el a punctelor care,

29

înşirate pe traiectul razei centrale compun punctul sintetic din planul de proiecţie, s-a folosit efectul de paralxă, cunoscut din optica radiologică clasică şi generat prin mişcarea sursei radiogene faţă de obiect. Mişcarea mecanică a tubului faţă de corpul de radiografiat a fost la primele modele lateral. La aparatele moderne mişcarea este circulară în jurul axului central cranio-caudal al corpului. Detectorii se pot mişca sincron cu tubul şi culeg valori de densitate la fiecare grad sau jumătate de grad al cursei complete – sunt aparatele de tip rotativ/staţionar sau generaţia III. Aceste aparate au detectorii dispuşi în coroană continuă pe toată circumferinţa şi atunci preiau măsurătorile de densitate din aproape în aproape după cum sunt atinşi de fasciculul care se roteşte. Sporirea datelor de măsură prin înmulţirea detectorilor şi prin mişcarea fasciculului oferă unităţii de calcul un număr de minimum 350.000 valori de densitate.Din aceste valori unitatea de calcul poate reconstrui o hartă a secţiunii traversată de fascicul. Secţiunea obţinută sau “slice-ul” are aspectul unei secţiuni topografice în plan axial, adică perpendicular pe axul lung al corpului. Imaginea video pe care o utilizăm ca material de lucru este şi ea realizată ca un mozaic, prin însumarea pe o suprafaţă dată a unui număr de puncte separate, care în funcţie de tipul aparatului sunt între 128/128 şi 512/512. Imaginea este cu atât mai fină cu cât numărul de puncte este mai mare. Imaginea obţinută pe monitorul TV reprezintă realitatea din segmentul explorat şi un material brut pe care se pot efectua operaţii, care să îmbunătăţească gradul de vizualizare a zonelor de interes pentru diagnostic. Pe imagine fiecare ţesut sau organ este caracterizat printr-o nuanţă de gri strict concordantă matematic cu densitatea reală. Dintre cele minim 2000 de nuanţe de gri, respectiv densităţi, cu care operează calculatorul ochiul omenesc nu poate percepe mai mult de 18 –20. Medicul trebuie să selecteze din cele 2000 de nuanţe pe cele 18 –20 cele mai caracteristice procesului lezional. Aparatele CT sunt dotate cu dispozitive de selecţie a benzilor optimale de densitate, numite “ferestre de densitate”. O imagine este cu atât mai contrastantă cu cât utilizează mai puţine nuanţe de gri şi este mai fin conturată cu cât foloseşte mai multe nuanţe de gri. O imagine contrastantă are amănunte mai puţine, căci tranziţia de la alb la negru se face mai brusc, în timp ce tonurile intermediare reduc contrastul, dar sporesc numărul de amănunte observabile.CT este cea mai perfectă metodă densiometrică cunoscută.Principiul de vizualizare a organelor interne porneşte de la realitatea că fiecare organ sau ţesut au o densitate specifică. Grăsimea are o densitate mai mică decât a apei, este răspândită în tot organismul, fiind astfel cea mai importantă. Orice viscer din cavitatea abdominală este învelit în grăsime, conturul său este cu atât mai bine vizibil, cu cât grăsimea se află în cantitate mai mare, iar densitatea viscerului mai constantă. CT este singura metodă radiologică în care grăsimea este căutată şi iubită. Pentru a putea percepe limita dintre două ţesuturi, adică locul de schimbare a densităţii, instalaţiile moderne de CT au nevoie de o diferenţă obiectivă de densitate de minimum 4-6 UH(unităţi Hounsfield =1/1000 a diferenţei dintre aer şi apă). Acest parametru tehnic se numeşte “rezoluţie de densitate”.Pentru a percepe imagini de mici dimensiuni, limita inferioară a cotelor la care imaginile heterodense pot fi percepute separat este de 2-4mm. Acest parametru se numeşte “rezoluţia tehnică”.Timpul de scan (cursa în jurul bolnavului) variază în mod obişnuit, la instalaţiile în exploatare în acest moment, între 1,4 şi 10s. Cu cât timpul este mai lung, măsurătorile de densităţi sunt mai numeroase, datele oferite calculatorului de asemenea, iar reconstrucţia mai fidelă şi de mai mare fineţe.Din păcate, orice mişcare fiziologică (pulsaţie peristaltică) sau involuntară bolnavului deteriorează calitatea imaginilor. Artefactele de mişcare sunt mai evidente şi mai frecvente cu cât timpul de scan este mai lung. De aici necesitatea suprimării mişcărilor şi imposibilitatea de explorare a cordului. Eşecul examenului este firesc în situaţia unor bolnavi necooperanţi de la care nu se poate obţine apnee, sau care nu pot păstra o imobilitate

30

completă. În compensaţie, din această caracteristică tehnică derivă calitatea foarte bună a imaginilor organelor nemişcătoare: creierul, coloana vertebrală, oasele periferice. Puterea de rezoluţie a aparatelor moderne este mare, dar încă insuficientă pentru a defini în situaţii speciale anumite organe sau ţesuturi. Prin particularităţile lor histologice sau prin tipul de vascularizaţie aceste organe sau ţesuturi beneficiază în mai mare sau mai mică măsură de explorarea cu substanţă de contrast. Se folosesc substanţe de contrast cu administrare intravenoasă de tipul celor utilizate în explorarea vasculară şi a aparatului urinar. Administrarea intravenoasă a substanţelor de contrast se face în perfuzie rapidă într-o venă periferică. Substanţa se distribuie în circulaţie sub forma unui bolus cu atât mai omogen şi mai opac cu cât debitul de injectare este mai mare. Odată parcursă etapa de circulaţie intravasculară substanţa de contrast difuzează în ţesuturi unde apare la nivelul spaţiilor interstiţiale atingând o fază de echilibru între sectorul vascular şi cel interstiţial. Gradul de încărcare a diferitelor viscere este proporţional cu gradul de vascularizare al lor la care se adaugă afinitatea specială a unor ţesuturi pentru substanţa de contrast iodată(tiroida, rinichiul). Creşterea densităţii fluidelor circulante sau interstiţiale care conţin substanţă de contrast este destul de mică(între 30 şi 50 UH pentru vase şi între 10 şi 30 UH pentru ţesuturi), dar suficientă pentru a ameliora uneori spectacular vizualizarea diferenţiată a ceea ce este vascular şi vascularizat de ceea ce este nevascular şi necrotic sau ischemic(inclusiv ţesutul tumoral). Mai mult, se poate realiza o explorare dinamică ce suplează parţial explorarea angiografică. Se stabileşte o anumită secţiune de interes, se administrează un bolus mai mare şi omogen(injectare rapidă cu debit de 4-8 ml/s) şi se efectuează secţiuni consecutive la intervale regulate în aceeaşi poziţie.În acest timp bolusul “defilează” prin volumul secţionat şi permite diferenţierea vaselor arteriale de cele venoase şi a vaselor în general de restul structurilor.Cantităţile de contrast necesare sunt variabile, în general destul de mari, dar în ansamblu agresiunea asupra bolnavului este minoră faţă de beneficiul diagnostic major. În cadrul utilizării curente şi pentru rezolvarea problemelor de urmărire în timp a bolnavilor este nevoie de stocarea imaginilor. Toate aparatele au o memorie operaţională care stochează un număr de minim 50-60 imagini şi anume imaginile curente realizate în timpul examenului propriu-zis. Acestea pot fi transferate sub formă de imagini brute pe discuri magnetice suple(floppy discuri) sau pe bandă magnetică.Imaginea prelucrată mai poate fi reprezentată şi stocată prin fotografiere de monitorul video pe un film cu particularităţi speciale. Este imaginea “la purtător” care însoţeşte bolnavul, dar care nu mai este susceptibilă de nici o prelucrare ulterioară ca şi orice imagine radiografică.

Instalaţia de CT1. Sistemul de măsurare cuprinde un ansamblu emiţător(tubul cu raze X) şi detectoarele solidare care efectuează o mişcare de rotaţie. Pentru orientarea planului secţiunii, acest sistem protejat de o caroserie se poate înclina în funcţie de pacient. Tubul emiţător este strict calibrat pentru a emite un fascicul de raze foarte fine(1-10mm). Această calibrare poate fi modificată variindu-se astfel grosimea secţiunii(1,5-5-10mm).

2. Sistemul de prelucrare al datelor obţinute este reprezentat de computerul ce calculează densitatea elementară a fiecărui VOXEL. La aparatele recente această prelucrare se efectuează în timpul măsurătorii(imagine de tip real).

2. Sistemul de vizualizare este reprezentat de monitoare de televiziune şi de claviatura de comandă a aparaturii(ferestre, măsurători, manipularea imaginii).Variaţiile densităţii

31

înregistrate de aparat sunt cuprinse între –1000UH(aer) şi +1000UH(os). Punctul de referinţă este zero(apa).Capacitatea de a deosebi între nuanţele de gri se reduce în cazul ochiului uman la aproximativ 20 de nuanţe. Din această cauză este necesară adaptarea imaginii regiunii explorate în vederea obţinerii unui maxim de informaţii. Imaginea obţinută este caracterizată prin doi parametri: lărgimea ferestrei de studiu a densităţii(cu cât este mai redusă cu atât diferenţierea densităţilor cuprinse între limitele ei este mai mare); nivelul ferestrei care trebuie să fie apropiat valoric densităţii medii a organului studiat. La monitor este cuplat un sistem fotografic. Pe imaginea obţinută cu ajutorul unor transductori se poate determina densitatea unei zone sau chiar a unor puncte precum şi a unor curbe de densitate(histograma de densitate). Se pot efectua măsurători de lungime, raporturi şi se poate mări sau inversa imaginea.

4. Sistemul de înregistrare Înregistrarea se face pe bandă magnetică sau dischetă laser care permit stocarea unei

cantităţi impresionante de informaţii. Acest sistem presupune un al doilea sistem, pupitru de diagnostic cu posibilităţi complementare primului.

Tehnica de examen

1. GeneralităţiImaginea CT reprezintă în imagistica obişnuită un unicat prin forma sa materială şi cantitatea de informaţii pe care o cuprinde. În momentul actual nici chiar metodele mai noi ca, de exemplu rezonanţa magnetică nucleară nu au reuşit să ofere beneficiarilor, cu mici excepţii, imagini de calitate superioară.Achiziţionarea de date pe măsură şi reconstrucţia de imagini pun la dispoziţia medicului imaginea unei secţiuni axiale cu toate elementele anatomice pe care le cuprinde. Pe această formă brută se aplică ulterior întreg programul de prelucrări speciale. Medicul specialist imagist decide aplicarea variantei optime a programului. El cunoaşte datele diagnosticului prezumtiv pre-CT, dispune de informaţiile oferite de primele câteva secţiuni orientative. Acumulând aceste informaţii parţiale, se creează premisele adoptării unei tehnici corecte.

2. Parametri tehnici utilizaţi.Kilovoltajul şi miliamperajul. CT necesită aceeaşi densitate fotonică de 107 fotoni/cm3 ca şi radiografia convenţională. Din cauza restrângerii dimensiunilor câmpului la o suprafaţă foarte mică, metoda cere şi oferă o valorificare superioară a radiaţiei rezultate după aplicarea asupra ei a efectului de atenuare prin absorbţie în ţesuturi. Acest deziderat se realizează prin efectul de scintilaţie al cristalelor din detector, cel mai sensibil sistem de detecţie cantitativă a fluxului fotonic conceput până în prezent.Instalaţia Somatom 2 a firmei Siemens dispune de un regim maxim de 125 kV şi 600 mA. Kilovoltajele necesită o diversitate mică la instalaţia utilizată de noi ele fiind diferenţiate în două platouri, unul de 96 kV şi altul de 125 kV, cel mic pentru volume mici sau rezoluţie mai slabă, cel mare pentru volume mari sau/şi rezoluţie maximă. Miliamperajul necesită o dozare mai amănunţită în funcţie de grosimea de corp explorată, în baza ideii că el determină gradul de difuzibilitate a radiaţiei. Miliamperajul necesar este cu atât mai mic cu cât segmentul de explorat reprezintă o masă mai subţire sau mai puţin densă şi creşte proporţional cu cantitatea de os şi grosimea regiunii până la examenele de pelvis ale indivizilor obezi. Miliamperajul insuficient se materializează pe imagine sub forma unui “zgomot” mare (aspect de mozaic) şi prin rezoluţie insuficientă până la lipsa de vizualizare a unor elemente anatomice mici sau cu densitate sensibil apropiată de a structurilor adiacente.

32

Timpul de scan este efectul vitezei de rotaţie a tubului în jurul bolnavului şi este proporţional cu gradul de rezoluţie. Producătorii de aparatură CT caută obţinerea timpilor scurţi pentru a reduce artefactele de mişcare.Aparatele cu tub mobil şi detectori ficşi sunt mai avantajoase datorită greutăţii mai mici a părţi mobile. Nici chiar la această grupă de aparate nu s-a putut coborî timpul de scan sub 1s, iar explorarea dinamică a rămas fără modificări determinante. Pentru echilibrarea avantajelor şi dezavantajelor(reducerea artefactelor de mişcare faţă de puterea de rezoluţie scăzută) s-a rămas la timpi uzuali de 3-5s. Alungirea lor la 7-10s este necesară pentru studiile de mare fineţe a structurilor fixe(în general os). Scurtarea la 1-1,4s este utilă pentru precizarea naturii vasculare prin urmărirea dinamică a bolusului de contrast, fără prea mari pretenţii de fineţe a imaginii. Din experienţa noastră, în cazul bolnavilor cu posibilităţi de apnee normale, timpul de 5s fără administrarea de droguri antiperistaltice este timpul optimal.La copil, timpul de 3s permite obţinerea de imagini de bună calitate în condiţii de somn liniştit, chiar fără apnee.

Colimarea fasciculului urmăreşte adoptarea unei soluţii optime care să ţină cont de masa corporală a pacientului, diametrul leziunii, puterea de rezoluţie, timpul de scan şi gradul de iradiere. Secţiunile cu cât sunt mai subţiri necesită o energie mai mare şi sunt mai utile în detectarea volumelor patologice mici, dar necesită timp de explorare mai lung şi sunt mai iradiante.Pentru necesităţile curente ale patologiei toraco – abdominale – pelvine secţiunile de 0,8-1cm sunt cele mai avantajoase. Cu ele se începe examenul, urmând ca pe parcurs să se recurgă la secţiunile subţiri de 0,1-0,5cm numai pentru leziuni sau organe mici.Pe instalaţia Somatom se începe cu secţiunile de 0,8cm şi eventual, metastazele hepatice mici, tumorile pancreatice în jur de 1cm, glandele suprarenale sau alte leziuni de acelaşi tip se reiau cu secţiuni subţiri de 2mm. De asemenea necesită explorare cu secţiuni subţiri zonele de infiltraţie tumorală în os. Prin particularităţile de densitate şi prin subţirimea lor, aceste leziuni constituie piatra de încercare pentru orice instalaţie Somatom.

Alegerea poziţiei 0 de secţiune reprezintă o operaţiune esenţială pentru toate secţiunile efectuate, se raportează graţie unui contor automat la secţiunea primă, considerată poziţia 0. Deplasările în sens caudal ale planului de secţiune sunt notate cu plus (+), cele craniale cu minus (-).Graţie acestui sistem se pot relua secţiunile neclare, se poate completa examenul cu contrast şi compara cu secţiuni identice fără contrast.Instalaţiile moderne utilizate în prezent au un sistem de centraj automat ce foloseşte ca element de bază radiografia digitală în poziţia standard (faţă sau profil). Este o radiografie realizată prin expuneri separate, consecutive, în poziţie statică, a unor benzi contigue de grosimea secţiunii maxime. Benzile puse una lângă alta în sensul de deplasare cranio-caudală faţă de sursă cu câte o grosime la fiecare expunere realizează o radiografie standard.Reconstruită din însumarea plană a întregului fişic de benzi, radiografia este de mai mică netitate decât cea obişnuită, dar oferă posibilitatea de orientare sintetică într-un plan şi stabilirea punctului 0.Ulterior calculatorul preia comanda deplasării bolnavului la poziţia indicată.Această topogramă este absolut necesară la studiile de coloană vertebrală, oase şi articulaţii, precum şi cele mediastino-pulmonare.Legat de necesităţile de poziţionare, repoziţionare şi inventarierea imaginilor, toate instalaţiile CT au contor de numărat secţiunile efectuate, indicator de deplasare (pozitiv sau negativ) în mm, iar unele au şi posibilitatea de a contabiliza mA/sec. emişi la fiecare expunere şi per total.

33

Alegerea modului de lucru. Tehnica de reconstrucţie a imaginii pe temeiul datelor de măsură se bazează pe recompunera diagramei întregii suprafeţe de secţiune prin “puncte” separate numite pixeli. Numărul de pixeli folosiţi pentru reconstrucţia unei imagini este acelaşi în schimb volumul de secţiune pe care ei îl recompun este variabil. O secţiune nominală include în numărul fix de pixeli o felie de diametrul conturului extern al corpului. Programele de lucru ale instalaţiilor permit reducerea volumului recompus după secţiune la numai un anumit organ. Reducerea volumului total conţinut în secţiune face ca fiecărui pixel să-i revină un volum mai mic de reprezentat. Reducerea volumului scanat permite o analiză mai detaliată punct cu punct (pixel cu pixel) şi deci o imagine structurală cu mai multe amănunte, mărită, a organului de interes. Prin acest procedeu de scan ţintit imaginea unui organ apare optic mărită şi cu mai multe amănunte. Mărirea unui anumit segment optic dintr-o imagine deja reconstruită şi redată pe ecran se poate şi ea realiza, dar prin mărirea electronică a pixelilor care compun suprafaţa segmentului respectiv, fără modificarea volumului real conţinut.

Prin acest procedeu se obţine o imagine mărită dar cu acelaşi număr de amănunte, ba chiar mai puţin clară prin pierderea netităţii de contur şi a vizualizării punctelor care o compun, altfel imperceptibile ochiului uman. În baza acestor particularităţi constructive secţiunile de corp se pot executa în două moduri principale: modul body şi modul sector.Pentru modului body segmentul de cerc scanat este de 42o şi reprezintă modulul uzual de lucru pe corpul adulţilor normali.Pentru modulul sector segmentul de cerc scanat este de 21o şi este destinat volumelor mici.Instalaţiile moderne Computer Tomografice mai au incluse pe lângă cele două moduri specificate şi:

- modul “head”, care nu este altceva decât modul sector cu unele modificări speciale pentru cap

- modul “angio”- modul “cardio”.

Modul “angio” este definit de următorii parametri:- scan în poziţie fixă fără deplasarea planului de secţiune- număr de scanări succesive, fără pauză, între 1 – 25, variabil de la instalaţie la instalaţie- ritmul sau frecvenţa de scanări pe minut diferă de la o instalaţie la alta (la Somatom

maxim 7/min.)- contrast-bolus sincronizat cu începutul primei curse.

Modul “cardio” este modul de reconstrucţie secvenţială dirijată prin EKG, a imaginii cordului, utilizând datele de măsură din mai multe revoluţii cardiace consecutive, dar în aceeaşi fază a EKG. Rezultatele acestui mod sunt incerte, oarecum supuse hazardului şi de aceea este cel mai puţin utilizat.

Reconstrucţii în planuri multipleDin setul de imagini axiale acest program permite reconstruirea unei imagini în plan sagital, coronal sau oblic. Pentru realizarea acestui program util în examinarea volumelor mici sunt necesare secţiuni contigue şi preferabil subţiri.

Planul de secţiuneOrientarea planului de secţiune se poate determina în funcţie de repere cutanate sau accesibile palpării (planul orbito-meatal, planul axial transvers pentru torace şi abdomen). Nivelul fiecărei secţiuni se poate determina şi în raport cu un reper extern (apendice xifoid, creastă iliacă).În practică se începe cu radiografia de faţă sau de profil chiar cu ajutorul CT pentru a repera mai bine planul de secţiune şi nivelul acestuia – metoda “scout – view”. Această radiografie digitală este obţinută prin deplasarea pacientului cu ajutorul masei mobile între tub şi detector. Pe această radiografie se poate apoi programa realizarea secţiunilor dorite: înclinare, grosime, pas, număr.

34

Examenele practicate repetat la acelaşi pacient trebuie să fie efectuate în acelaşi plan pentru o comparaţie facilă a imaginii lor. În planul axial

- planul orbito-meatal este utilizat în majoritatea examenelor. În mod particular este util studiului leziunilor supratentoriale şi ale cerebelului.

- Planul neuro-ocular este reprezentat de o linie ce străbate cristalinul, papila optică, nervul optic şi canalul optic. Este oblic formând un unghi de 15 – 20o cu planul orbito-meatal. Este utilizat în analiza orbitei, a masivului facial, bazei craniului, lobului temporal, hipofizei şi regiunii supraselare, cât şi a trunchiului cerebral (acest plan este perpendicular pe axul trunchiului). Unghiul de 15 – 20o între cele două planuri nu este foarte strict respectat în practică; el trebuie stabilit în funcţie de posibilitatea poziţionării bolnavului şi de supoziţia diagnosticului.

- În literatura anglo-saxonă se sugerează un al treilea plan cu un grad de înclinare de 25 – 30o faşă de linia de bază Reid, ce trece prin peretele inferior al orbitei, conductul auditiv extern şi eminenţa nucală, în sens opus planului neuro-ocular.

În plan frontalEste necesară plasarea pacientului în procubitus cu capul în extensie. Se poate folosi şi decubitul dorsal şi înclinarea suficientă a stativului. Este indispensabil studiului regiunii selare, a orbitelor, a bazei craniului şi stâncii temporalului.În plan sagitalEste realizabil teoretic, dar nu este utilizat în practică datorită poziţiei dificile în care trebuie să stea bolnavul şi a numeroaselor artefacte osoase pe care le implică.

Grosimea secţiunii este condiţionată în primul rând de structura anatomică studiată. În practică secţiunile cu grosimea de 8 – 10 mm sunt suficiente. În cazul studierii unor regiuni anatomice complexe sau care schimbă rapid conformaţia, grosimea acestor secţiuni se reduce. Secţiunile de 1 – 5 mm sunt necesare pentru studierea corectă a masivului facial, a canalelor optice, a bazei craniului, a stâncii temporalului.

Fereastra de vizualizarePentru parenchimul cerebral se utilizează ferestre înguste pentru punerea în evidenţă a diferenţelor minime între substanţa albă şi cea cenuşie. Nivelul mediu al ferestrei trebuie situat între nivelele a două structuri anatomice. În cazul studierii unor regiuni bogate în ţesut gras (orbita) sau a unor cavităţi aerice (sinusuri) nivelul acestei ferestre trebuie să fie redus. În cazul folosirii ferestrelor parenchimului cerebral se pot utiliza filtre numerice cu contrast de densitate.Pentru structurile osoase se apelează la ferestre largi cu nivel mediu ridicat şi filtre numerice de rezoluţie spaţială.

Metode de contrastStudiul densităţii cu ajutorul CT este de 100 de ori mai precisă decât cea obţinută prin metodele radiologice clasice, putându-se distinge astfel suprafaţa albă de suprafaţa gri chiar dacă densitatea nu diferă cu mai mult de 3 – 6 UH. Utilizarea substanţelor de contrast este uneori utilă cu toată puterea foarte mare de rezoluţie.CT cu substanţă de contrast. Folosirea substanţei de contrast este uneori înşelătoare în anumite circumstanţe cum ar fi hematoamele, hematoamele meningeale, traumatismele în stadiul lor acut sau sechelar, supravegherea unei hidrocefalii obstructive sau a unei atrofii cerebrale, precum şi în cazul studierii calcificărilor. Poate fi periculoasă la diabetici, în cazul insuficienţelor renale, a ramolismentelor recente (agravează edemul), la subiecţii deshidrataţi sau denutriţi, în cazul insuficienţelor cardiace.La adult se foloseşte doza de aproximativ 2ml/kgc în cazul folosirii de produşi iodaţi 38%, doză ce poate fi redusă în funcţie de vârstă, starea funcţiei renale, hidratare etc. sau crescută cum ar fi cazul sclerozei în plăci.

35

Produşii de contrast iodaţi folosiţi:- monomeri ionici iodaţi – de tipul IOXITALAMATE- dimeri ionici – de tipul IOXAGLATE- monomeri neionici – de tipul IOPAMIDOL.

Studierea sectorului vascular foloseşte produşi puţin hiperosmolari (monomeri nonionici), iar în cazul studierii leziunilor expansive se recurge la produşi hiperosmolari cu bună difuziune interstiţială.Injectarea în bolus este o practică curentă în cazul utilizării aparatelor recente cu reconstrucţie rapidă a imaginilor. Permite obţinerea unei calităţi superioare a opacifierii laeziunilor în cazul rupturii barierei hematoencefalice. Este aplicabilă majorităţii leziunilor expansive cerebrale şi a celor inflamatorii (scleroza în plăci), când se practică injectarea în doi timpi, cea de-a doua fiind efectuată imediat înaintea examenului. Angioscaner permite realizarea unor studii morfologice şi cinetice ale prizei de substanţă de contrast la nivelul leziunilor intracraniene, la câteva secunde după injectare până la câteva minute. Este foarte utilizată în practică datorită capacităţii de a diferenţia o structură ce captează intens substanţa de contrast, tumori sau anomalii vasculare (patologia liniei mediane: anevrism gigant, adenom hipofizar).Cisternografia Computer Tomografică cu substanţă de contrast hidrosolubilă, prin injectare subarahnoidiană pe cale lombară, este utilă prin informaţiile în dinamică pe care le poate furniza în cazul hidrocefaliei sau a leziunilor chistice extraaxiale. Aceasta este comparabilă cu cistenografia izotopică. Este indispensabilă în bilanţul rinoreei traumatice pentru depistarea breşei osteo-durale.

Operaţiuni cu imaginiFiecare tip de aparat este dotat cu un număr mai mare sau mai mic de subprograme, care permit aprofundarea analizei imaginilor gata construite. Exemplificăm cu subprogramele instalaţiei Somatom 2:

- densitatea se apreciază cu ajutorul unui creion electronic în orice punct al imaginii şi este afişată instantaneu jos în dreapta ecranului

- DA (distanţa – unghiul) apreciază instantaneu distanţa în linie dreaptă dintre două puncte stabilite de examinator şi unghiul pe care dreapta ridicată îl face cu orizontala

- RO (regiunea de interes) se conturează cu creionul electronic indiferent de forma şi dimensiunile ei, putându-se afla ulterior suprafaţa şi densitatea medie a structurilor cuprinse în perimetrul delimitat

- PH (profil orizontal) este reprezentat sub forma unui grafic a densităţilor intersectate de o linie orizontală de la un capăt la altul al imaginii

- SE (evaluare seriată) permite apelarea a 3 – 9 imagini din memoria operaţională şi se alege un punt de interes, computerul reprezentând sub forma unui grafic variaţia densităţii în acest punct. Imaginile apelate sunt în general cele ale explorărilor dinamice – seriate. Punctul pus unui element vascular poate aprecia gradul de opacifiere cu contrast în timp, graficul ilustrând invazia bolusului (curba ascendentă) şi spălarea lui (curba descendentă).

Indicaţiile Computer Tomografiei în traumatismele cranio-cerebrale

Apariţia Computer Tomografiei şi aplicarea acesteia pe scară largă a permis aplicarea ei din ce în ce mai frecventă în condiţii de urgenţă, deschizând o nouă perspectivă de abordare diagnostică şi terapeutică a traumatismelor cranio-cerebrale. Aceste considerente fac din Computer Tomografie o importantă metodă de investigare, ea reprezentând punctul principal în examenele efectuate.Indicaţii1. Politraumatizaţi ce necesită un gest chirurgical imediat.2. Tulburări neurologice precoce sau tardive.

36

- deficit motor- tulburări de cunoştinţă- midriază

3. Tablou de hemoragie meningee4. Pneumocefalie – document medico-legal în stadiu de sechelă.

Ordinea examenelor1. Radiografie standard de craniu şi de coloană cervicală.2. Computer Tomografie.3. Supraveghere:

- Computer Tomografii repetate- Măsurarea presiunii intracraniene

4. Angiografie cerebrală5. Rezonanţă Magnetică Nucleară în:

- suspiciune de hematom subdural izodens- tulburări neurologice inexplicabile prin CT.

Protocolul examenului (după DOYON, LAVAL – JEANTET şi HALIMI, 1988) În urgenţăPlanul de referinţă este orbito-meatal (totalitatea encefalului şi fosei posterioare), grosimea de 10 mm, fereastră parenchimatoasă şi una osoasă fără injectare.Secundar – planul de referinţă este orbito-meatal coronal (hematom subdural al convexităţii), grosimea de 10mm sau 5mm. După injectare hematoamele subdurale apar izodens sau prost delimitate. Se foloseşte o fereastră parenchimatoasă şi una osoasă.

Cazuri particulare1. Traumatisme cranio-faciale:

- planul de referinţă este neuro-ocular coronal (în funcţie de starea pacientului)- grosimea secţiunii este de 5 mm (masiv facial, orbite)- se foloseşte o fereastră osoasă.

2. Fistule LCR:- planul de referinţă este neuro-ocular coronal (etajul anterior sfenoidal şi stânca

temporalului)- grosimea secţiunii este de 1 – 3 mm- se foloseşte o fereastră osoasă.

3. Fistule carotido- venoase:- planul de referinţă este neuro-ocular (orbite în lojile cavernoase)- grosimea secţiunii este de 5 mm- se foloseşte o fereastră osoasă.

4. Rezonanţa magnetică nucleară

O imagine obţinută pe cale RMN traduce în semnale optice intensitatea semnalelor de radiofrecvenţă emise în anumite condiţii de nucleii atomici ce aparţin structurilor anatomice

37

examinate. Metoda exploatează proprietatea nucleilor de hidrogen (respectiv protonilor) de a fi animaţi i se aplică apoi o undă de radiofrecvenţă ce determină rezonanţa nucleilor. Pentru a obţine o imagine RMN corpul uman, mai întâi, este supus unui câmp magnetic exterior foarte puternic, care rămâne constant pentru tot timpul investigaţiei şi care produce “alinierea” în aceeaşi direcţie a dipolilor magnetici nucleari. Pacientului i se aplică apoi o undă de radiofrecvenţă ce determină rezonanţa nucleilor. Unda RF este apoi suprimată, nucleii continuând însă să oscileze, emiţând ei însuşi o undă RF ce poate fi detectată ca semnal rezonant magnetic al nucleilor. Recepţia semnalului este posibilă prin faptul că unda respectivă induce un curent electric într-o bobină montată în acest scop. Acest semnal este transmis apoi unui computer, care îl transformă prin prelucrare digitală în pixeli. Valoarea pixelului este proporţională cu intensitatea semnalului ce provine din nucleii rezonanţi ai unui voxel.Durata semnalului RMN este impusă de două procese fizice:

- timpul de relaxare spin – reţea sau constanta de scădere exponenţială T1. Scăderea exponenţială în timp a amplitudinii semnalului care are ca substrat transferul de energie de la nucleii în precesie către moleculele mari învecinate ce nu sunt antrenate în rezonanţă.

- Timp de relaxare spin – spin sau T2. Pierderea coerenţei de fază a nucleilor în precesie este de asemenea exponenţială în timp şi se datorează interacţiei dintre nucleii respectivi şi variaţiilor câmpului magnetic extern. Ea duce până la dispariţia semnalului RMN înainte ca nucleii să ajungă în poziţia lor iniţială.

T1 este mai scurt în lipide decât în lichide. De asemenea apa pură are un T1 lung, iar apa din ţesuturile biologice mai scurt.Ecou de spinPacientului i se aplică un puls de RF de90o, nucleii precesează sincron, la scurt timp se aplică un puls de 180o, ei vor fi inversaţi în spaţiu şi apare un semnal RMN de amplitudine mare. Acest semnal apare cu întârziere faţă de primul puls şi se numeşte ecou; el este de intensitate mai mică decât semnalul original datorită interacţiilor spin – spin. Intervalul dintre pulsul de 90o şi ecou este numit timp de ecou – TE.prin repetarea secvenţei ecou de spin la intervale TR apropiate se obţin semnale RMN care reflectă prin amplitudinea lor densitatea protonilor, T1, T2, TR, TE.Spectrometria RMN permite determinarea in vivo a nivelului diferiţilor metaboliţi din ţesuturile umane. Spre exemplu la nou-născuţi care au suferit asfixii la naştere raportul Fosfocreatină/Piruvat obţinut din spectrul fosforului este mult mai mic faţă de acelaşi raport onâbţinut la studierea unui creier normal.Cercetările ulterioare în tumorile cerebrale au indicat o creştere a pH-ului intracelular faţă de lotul normal. Meningioamele sunt asociate cu valori diminuate ale Fosfocreatinei (PCr); la pacienţii cu crize epileptice temporale s-a observat că focarele lezionale cerebrale sunt mai alcaline decât zonele cerebrale contralaterale în perioadele dintre crize.

Tehnica “Spin Locked” se bazează pe utilizarea unui câmp de radiofrecvenţă în plus faţă de cel utilizat în secvenţa clasică. Se utilizează în clinică, de exemplu pentru determinarea vârstei unui infarct cerebral; la infarctele cerebrale vechi “dispersia T1” este mai mică decât la infarctele recente. Se poate aprecia şi vârsta plăcilor de dmielinizare în scleroza multiplă.Tehnica RMN cu agenţi de contrast paramagneticiPrimul agent de contrast Gadopentat dimeglumin (Magnevist) a fost obţinut în 1981, pentru prima dată a fost utilizat pe om în 1984, 1988 a primit aprobarea oficială de a fi folosit în investigaţiile cerebrale şi ale coloanei vertebrale.Explorarea prin RMN a capului se face obţinând imagini în trei planuri dimensionale, in vivo. Secţiunile transversale sau axiale se orientează după planul neuro-ocular sau orbito-meatal. Cupele de secţiune sunt de obicei de 5 mm, etajate de la vertex până în porţiunea orizontală a mandibulei. Secţiunile sagitale se obţin după un plan ce uneşte vertexul cu mentonul şi trebuie să fie perpendicular pe planul neuro-ocular. Secţiunile frontale sau coronale au de obicei tot 5 mm grosime, iar orientarea extremităţii cefalice este ortogonală pe planul neuro-ocular.

38

Aprecierea imaginilor se face în funcţie de hiperintensitatea, hipointensitatea şi izointensitatea dintre două structuri.În secvenţele spin – ecou în T1:

- LCR este relativ negru- Substanţa albă apare albă- Substanţa cenuşie apare gri.- Semnalul cel mai slab apare negru pe margini: aer, corticală osoasă, ţesuturi fibroase

dense (ligamente, tendoane), calcificări şi condensări osoase, LCR şi imagini cu flux rapid al vaselor sangvine.

- Semnalele intermediare au pe margini nuanţe de gri şi corespund substanţei cenuşii, substanţei albe şi muşchilor

- Semnalele cele mai intense apar în alb şi corespund celulelor grăsoase, măduvei osoase bogată în grăsime, fluxurilor lente.

- În patologie, leziunile lichidiene au adesea un hiposemnal apropiat celui al LCR; uneori apare un semnal mai intens, dat de un conţinut proteic crescut.

- Trebuie diferenţiat hipersemnalul în T1 din fenomenele hemoragice semirecente sau cronice, al leziunilor grăsoase şi al celor ce conţin melanină, iar după injectarea de substanţă de contrast peremagnetică (Gadolinium – DTPA) priza de contrast este martorul unei rupturi a barierei hemato-encefalice.

În secvenţele spin – ecou în T2:- LCR devine alb- În plus, în secvenţele cu două ecouri substanţa albă are un semnal de intensitate scăzută

(relativ negru), iar substanţa cenuşie are un semnal mai intens şi este deschisă la culoare.- Semnalele cele mai puţin intense în T2 (în negru pe imagine) sunt de aer, os, ţesuturi

fibroase dense, fluxuri rapide- Semnalele intermediare în T2 (gri pe imagini) corespund parenchimurilor şi grăsimii- Semnalele cele mai intense (în alb pe imagine) sunt cele date de apă, LCR, fluxurile

lente- În patologie foarte numeroase leziuni apar în T2 cu hipersemnal, permiţând detecţia lor

cu o sensibilitate crescută- Hipersemnalul lezional din T2 rămâne totuşi nespecific, putând fi în raport cu un proces

tumoral cărnos, chistic, hemoragic sau cu un edem perilezional, cu fenomene ischemice sau de demielinizare.

- Depozitele intracerebrale de hemosiderină din stadiile sechelare proceselor hemoragice şi într-o oarecare măsură şi calcificările pot avea în T2un hiposemnal lezional remarcabil, dar mai puţin marcat decât în secvenţele de imagistică rapidă prin tehnica gradient – ecou.

Potenţialul investigaţiei prin RMN în evaluarea orbitei şi a conţinutului său este destul de mare. Bobinele de suprafaţă pot furniza elemente de diagnostic foarte preţioase, în completarea unui examen prin tomografie de emisie a orbitei.În ce priveşte leziunile osoase ale pereţilor orbitei examenul prin RMN cedează în faţa TC. În schimb în fracturile orbitale generate de factori puternici, grăsimea herniată contribuie la identificarea RMN a localizării fracturii.

Diagnosticul radioizotopicPractica medicinii nucleare se bazează pe utilizarea radiaţiei emise de nucleii unor atomi în cursul dezintegrării lor. Aceşti atomi sunt izotopi artificiali, obţinuţi prin prelucrarea în reactoarele nucleare a unor elemente naturale, în mod obişnuit stabile.Principiul pe care se bazează utilizarea radionuclizilor în diagnostic este administrarea pe cale orală sau intravenoasă, urmată de detectarea radioactivităţii lor la nivelul unui organ, sau a întregului corp. imaginea obţinută – sintigrama – rezultă din suma semnalelor produse de emisia radioactivă, detectate şi înregistrate grafic. Cel mai frevent radionuclizi utilizaţi sunt: techneţiul 99m, indiul

39

113m şi iodul 131. Unii radionuclizi prezintă o afinitate selectivă inerentă pentru parenchimul unui organ. În alte cazuri concentrarea nuclidului în organul vizat nu este posibilă decât folosind trasorul radioactiv.Pentru investigarea sistemului nervos central se foloseşte de preferinţă techneţiul 99m.Pentru evidenţierea unor leziuni osoase la nivelul calotei craniene se recurge la scintigrafia osoasă “de întreg corp” cu ajutorul 99m-Te difosfonat. O valoare încă semnificativă o deţine investigarea cu radioizotopi în studiul dinamicii LCR. Metoda este folosită pentru decelarea fistulelor de LCR cât şi pentru evidenţierea caracterului agresiv al unor hidrocefalii.

CAPITOLUL IV

DESCRIEREA PRINCIPALELOR LEZIUNI TRAUMATICE CRANIO – CEREBRALE

Leziunile cranio-cerebrale posttraumatice sunt efectul diverşilor agenţi traumatici asupra extremităţii cefalice cu interesarea atât a conţinătorului, reprezentat de scalp, craniu, cât şi a conţinutului, reprezentat de creier, nervi cranieni, dura mater. Orice traumatism al capului, închis sau deschis, direct sau indirect are repercursiuni asupra creierului, în raport cu intensitatea impactului şi reactivitatea encefalului la agresiune.La politraumatizaţi se adaugă impulsurile stresante periferice ce converg asupra creierului deja agresionat, întreţinând şi agravând leziunile cerebrale. Traumatismele cranio-cerebrale deschise sunt însoţite de plăgi ale scalpului sau fracturi de bază de craniu cu otoragie şi rinoragie. Traumatismele cranio-cerebrale deschise se numesc penetrante atunci când leziunile scalpului şi ale craniului se însoţesc de leziuni ale durei mater. Leziunile cranio-cerebrale trebuie analizate corelativ.Gravitatea traumatismelor cranio-cerebrale depinde în primul rând de gravitatea leziunilor cerebrale.

1. Leziunile traumatice ale scalpului

Echimoze, escoriaţii, plăgi, hematoame epicraniene. Cele mai importante sunt plăgile şi hematoamele epicraniene.

a. Plăgile scalpului (contuze, tăiate, înţepate, împuşcate,unice sau multiple) pot interesa parţial sau total structura scalpului. Leziunile aponevrozei epicraniene şi ale periostului măresc potenţialul de infecţie al plăgilor scalpului. Uneori scalpul este evulsionat total sau parţial, cu lipsa de substanţă mai mare sau mai mică.

b. Hematoamele epicraniene se resorb spontan în 10 –14 zile. În caz de insucces se evacuează prin puncţie sau incizie.

2. Leziunile traumatice ale neurocraniului

40

Fracturile de calotă craniană sunt: liniare (simple, ramificate, stelate şi dehiscente); orizontale; verticale; circumferenţiale; iradiate la bază, etaj anterior, mijlociu, posterior; cominutive simple; denivelate (intensive, extensive).Fracturile liniare pot intercepta şi leza ramurile arterei meningee cu dezvoltarea secundară a unui hematom extradural. Fracturile dehiscente se însoţesc uneori de leziuni liniare ale durei mater. La copii au caracter de fractură activă, dehiscenţa lărgindu-se prograsiv prin acţiunea pulsaţiilor creierului. Leziunile liniare iradiate la baza craniului la nivelul sinusului frontal, etmoidal sau mastoidian au potenţial infecţios.Fracturile denivelate se pot însoţi sau nu de leziuni durale şi cerebrale (dilacerare) şi de plăgi ale scalpului. Au potenţial comiţial şi infecţios. Fracturile cominutive şi liniare asociate cu plăgi ale scalpului şi leziuni cerebrale de dilacerare se numesc plăgi cranio-cerebrale. Când dura mater este lezată, plaga cranio-cerebrală este penetrantă.

Fracturile bazei craniului. Majoritatea sunt fracturi iradiate de la convexitate. Diagnostic clinic:

- fracturi de etaj anterior: rinoragie, rinolicvoree (fistulă LCR), echimoze periorbitale, lezarea nervilor (facial, auditiv, abducens).

- Fracturi de etaj mijlociu: otoragie, otolicvoree (fistulă LCR), echimoze retroauriculare, lezarea nervilor (facial, auditiv şi abducens).

- Fracturi de etaj posterior: leziunea nervilor (vag, glosofaringian, spiral şi hipoglos).

Fracturile bazei craniului presupun interesarea sinusului frontal, a etmoidului şi mastoidei, frecvent afectate de procese inflamatorii pretraumatice. Reprezintă fracturi deschise, penetrante prin asocieri frecvente a leziunilor durale bazale, cu mare potenţial de infecţie meningocerebrală.

Disjuncţia cranio-facială este o formă anatomo-clinică particulară de fractură craniană, prin realizarea unei soluţii de continuitate osoasă între neurocraniu şi viscerocraniu. Se poate asocia cu fistulă LCR, fracturi ale maxilarului superior, ale piramidei nazale. Prezintă frecvent disfuncţii ale căilor respiratorii prin sângerare abundentă în cavitatea bucală şi rinofaringe. Diagnostic CT. CT este foarte potrivit în diagnosticul de certitudine al fracturilor, în special fracturile cu înfundare şi fracturile bazei craniului. Este posibilă de asemenea evaluarea prezenţei aerului în fracturi interesând sinusurile şi sistemul celular mastoidian. Prezenţa sau nu a fracturilor este mai puţin importantă decât complicaţiile rezultate din traumatisme, în particular sângerările. O fractură liniară poate fi imposibil de detectat prin intermediul CT dacă este mai mult sau mai puţin paralelă cu planul de secţiune. Astfel părţi din fracturile cominutive pot fi trecute cu vederea. Aerul intracranian şi corpii străini pot fi diagnosticaţi şi cu raze X plane, dar CT este mult mai sensibil atunci când cantitatea de aer este mică şi corpurile străine au densitate mică. Deci CT prin rezoluţia sa superioară permite de cele mai multe ori precizarea diagnosticului.

3. Leziunile traumatice ale creierului

Leziuni primare

41

a. Comoţia cerebrală Este o noţiune clinică manifestată printr-o scurtă pierdere de cunoştinţă şi nu are substrat lezional. Fenomenul constă într-o bruscă depolarizare neuronală în sistemul reticular din trunchiul cerebral. Efectul este tranzitoriu, total reversibil, deci fără repercursiuni ulterioare.

b. Contuzia cerebralăEste o noţiune anatomo – clinică care se manifestă clinic printr-o alterare a stării de

cunoştinţă, care poate merge până la comă, de durată şi intensitate variate şi cu semne neurologice mai mult sau mai puţin ample, fiind consecinţa unei leziuni cerebrale. Este o leziune organică de diferite grade cu localizare difuză sau limitată la un emisfer cerebral sau la trunchiul cerebral.

- Contuzie cerebrală minoră: pierdere de cunoştinţă până la câteva minute; la revenirea stării de conştienţă bolnavul acuză cefalee; redoarea cefei – puncţia lombară pune în evidenţă LCR sangvinolent; echilibrat hidro-electrolitic; hipertensiune arterială tranzitorie.

- Contuzie cerebrală medie: pierdere de cunoştinţă până la 10 – 12 ore; la revenirea stării de conştienţă bolnavul prezintă tulburări de conştiinţă cu obnubilare, confuzie, agitaţie psiho-motorie; dezorientare temporo-spaţială şi mici semne neurologice de focar; redoarea cefei – puncţia lombară pune în evidenţă LCR sangvinolent; echilibrat hidro-electrolitic; hipertensiune arterială tranzitorie.

- Contuzia cerebrală gravă: leziuni întinse emisferice, de nuclei centrali şi trunchi; comă gradul I – V; redoarea cefei – puncţia lombară pune în evidenţă LCR sangvinolent; în general bolnavul este echilibrat hidro-electrolitic; în formele foarte grave cu leziuni bulbare ireversibile (comă gradul IV – V) poate apare dezechilibrul hidro-electrolitic şi hipotensiunea arterială.

CT fiind o metodă neinvazivă este necesar a fi efectuat în toate cazurile de contuzie cerebrală gravă. În marea majoritate a cazurilor metoda poate releva gradul de edem cerebral asociat sau coexistenţa unui revărsat lichidian subarahnoidian care să nu fi fost sugerată de vreun semn neurologic de lateralitate. Contuzia hemoragică apare ca hiperdensităţi punctiforme, în bandă sau giriforme, localizate pe convexitatea superioară frontal sau occipital. În contuzia cerebrală gravă cu suferinţă predominantă în structurile trunchiului cerebral, CT relevă fără risc existenţa eventuală a unui revărsat intracranian, gradul de edem cerebral şi mai ales, este apt să arate însăşi leziunea intrinsecă, primară, din trunchiul cerebral.

c. Dilacerarea cerebrală este un efect lezional parenchimatos distructiv, deci cu lipsă sau dezorganizare de substanţă cerebrală corticală sau cortico-subcorticală, mai mult sau mai puţin profund. Poate fi directă în plăgile cranio-cerebrale sau indirectă în decelerările bruşte prin proiectarea masei cerebrale pe pereţii osoşi ai craniului. Gravitatea dilacerărilor cerebrale depinde de întinderea acestora, de edemul de însoţire şi mai ales de localizările acestora. Dilacerările cerebrale profunde în nucleii bazali sau în trunchiul cerebral sunt deosebit de grave. Leziunile primare de contuzie şi dilacerare cerebrală se însoţesc de edem cerebral şi deteriorare a metabolismului celular neuronal. CT este metoda de elecţie în diagnosticul paraclinic al dilacerărilor cerebrale. CT este apt de a preciza natura leziunii ca fiind dilacerare. În stadiile iniţiale (primele 12 – 24 ore) există o arie circumscrisă de hipodensitate cu efect de masă asupra sistemului ventricular. Într-un stadiu ulterior, care este mai caracteristic, se poate vedea că aria de ddilacerare este reelevată de aspecte heterogene de hipo- şi hiperdensitate, mai mult sau mai puţin circumscrisă şi uneori cu aspect polilobat. Într-un al treilea stadiu aria de dilacerare devine cu aspect hiperdens, omogen şi înconjurată de un halou de edem

42

cerebral. CT poate evidenţia cu precizie dilacerările multiple şi bilaterale ca şi cele occipitale, cerebeloase şi din trunchiul cerebral, mai greu sau imposibil prin angiografie.

Leziuni secundareHematoame intracranieneMeningită seroasă septicăLeziunile secundare cerebrale posttraumatice apar uneori pe parcursul evoluţiei traumatismelor cranio-cerebraale şi se caracterizează clinic printr-o simptomatologie ce evoluează în doi timpi separaţi de un interval liber (remisiv) caracteristic. Aceşti bolnavi prezintă iniţial în primul timp semnele clinice consecutive leziunilor primare (comoţie, contuzie, dilacerare cerebrală). Urmează un interval clinic liber, variabil, de la câteva ore până la 3-4 luni, în care simptomatologia se remite total sau parţial. În al doilea timp apar semne clinice neurologice de compresiune cerebrală cu hipertensiune intracraniană şi semne neurologice de focar, deteriorarea stării de conştienţă până la comă. Nediagnosticate la timp leziunile secundare cerebrale conduc la angajarea cerebrală cu compresiunea trunchiului cerebral şi deces.

Hematom extradural.Hematoamele extradurale sunt revărsate sangvine circumscrise cu efect compresiv asupra parenchimului cerebral, dezvoltându-se într-o zonă a spaţiului virtual dintre endocraniu şi dura mater şi care astfel devine spaţiu real, prin decolare. Cele mai importante caracteristici ale hematoamelor extradurale sunt în funcţie de sursa de sângerare care determină în mare măsură volumul, topografia şi modul de evoluţie al hematomului. Sursa de sângerare poate fi: arterială(artera meningee mijlocie sau una din ramurile acesteia); venoasă(sinusurile durale sau venele lor emisare); osoasă(sistemul de lacune diploice). Sângerarea în sistemul arterei meningee mijloci este determinată, în majoritatea cazurilor, de o leziune de dilacerare arterială şi venoasă provocată de regulă de o linie de fractură temporală care interceptează şanţul vaselor meningee. De fapt, orice tip de fractură craniană la acest nivel poate induce acelaşi efect. Leziunea în sistemul arterei meningee mijlocii determină de regulă forma acută sau supraacută a hematoamelor extradurale.Localizarea hematomului extradural este în foarte mare măsură în funcţie de sursa care îi dă naştere. Localizarea cea mai frecventă este în fosa temporală sau predominent în regiunea temporală(sursa cea mai frecventă este artera meningee mijlocie şi în fosa temporală aderenţa durei mater este mai slabă), alte localizări supratentoriale fiind mai rare. Localizarea în vertex prezintă importanţă datorită efectului compresiv pe care hematomul îl exercită asupra sinusului sagital cu consecinţe asupra circulaţiei venoase şi asupra resorbţiei LCR. Hematomul extradural mai poate fi localizat şi: frontal, parietal, occipital; în fosa cerebrală posterioară este excepţional de rară. O altă formă particulară ar fi hematomul extradural “călare” pe sinusurile venoase. Hematomul extradural, având origine traumatică, este frecvent asociat cu alte leziuni(contuzie, dilacerare, edem, meningită seroasă), care determină un prognostic mai rezervat. Interval liber: 1-12 ore în forma acută şi 1-3 zile în formele subacute.Diagnosticul clinic se bazează pe agravarea rapidă în al doilea timp şi triada simptomatică manifestată prin hemiplegie contralaterală, midriază ipsilaterală şi comă.CT este foarte semnificativă deoarece hematomul extradural se prezintă tomografic ca o zonă de hiperdensitate biconvexă, situată juxtaosos, cu efect de masă nearmonios(respectă de obicei suturile deoarece dura în această arie este foarte bine ataşată de craniu).

43

Hematomul subduralHematoamele subdurale sunt revărsate sangvine care iau naştere şi se dezvoltă în spaţiile subdurale, au o evoluţie progresivă şi comportament de procese expansive exercitând un efect compresiv asupra creierului subiacent.Sursa de sângerare Este o dilacerare corticală variabilă cu leziunea venelor, mai rar a arteriolelor, în formele acute şi subacute. În formele cronice sursa de sângerare este reprezentată de venele cortico – durale, în special parasagitale. Hematoamele cronice sunt încapsulate. Capsula prezintă o foiţă parietală de 2-3mm şi una viscerală de 1mm.Clasificarea hematoamelor subdurale: recente, acute şi subacute; încapsulate(de regulă tardive sau cronice).Interval liber:- 1-12 ore pentru formele acute- 2-14 zile pentru formele subacute- de la 2-20 săptămâni pentru formele cronice.Diagnosticul clinic se bazează pe agravarea rapidă în doi timpi în formele acute, agravarea lentă în formele subacute, agravarea foarte lentă în formele cronice. Semnele clinice variază în funcţie de forma clinică. Ele constau în deteriorarea scorului Glasgow, hemipareză, midriază, bradicardie, tulburări psihice, afazie, hipertensiune intracraniană, sindrom de angajare cerebrală.

Hematoame subdurale recente (neîncapsulate, acute şi subacute)În general se consideră că hematoamele subdurale acute şi subacute sunt mai frecvente decât cele extradurale şi cele intraparenchimatoase. CT evidenţiază o zonă de hiperdensitate laterocerebrală cu efect de masă armonios. Localizarea este variabilă, respectând polul frontal şi occipital. Ca forme particulare menţionăm hematoamele subdurale acute, lacalizate în scizura interemisferică, cortul cerebelului, şanţul sylvian precum şi localizările bilaterale.

Hematoamele subdurale cronice (încapsulate)Hematomul subdural încapsulat este un revărsat traumatic care se dezvoltă în spaţiul subdural, este limitat de o capsulă histologic organizată, are un conţinut fluid sau mixt şi exercită o compresiune asupra creierului subiacent. Se localizează pe convexitatea superioară a emisferelor cerebrale, fronto-bazal sau fronto-polar, occipital. CT evidenţiază o zonă de biconvexitate biconvexă latero-cerebral. Efectul de masă este major (ventriculii homolaterali colabaţi, ventriculii contralaterali dilataţi, angajarea sub coasa creierului a ventriculului lateral de aceeaşi parte). Localizarea în fosa cerebrală posterioară este excepţională. Ca forme particulare amintim şi localizările profunde: temporale, frontale.

Hematomul intracerebral. Hematoamele intracerebrale sunt revărsate sangvine circumscrise şi bine delimitate, dezvoltându-se în însăşi substanţa cerebrală de regulă într-un focar de contuzie sau de dilacerare şi se comportă ca procese expansive cu evoluţie progresivă şi efect compresiv. Toate statisticile indică o frecvenţă mai mică a hematoamelor intraparenchimatoase în raport cu cele extradurale şi subdurale. Sursa de sângerare este dilacerarea cerebrală cu ruptura vaselor cerebrale, mai rar a arteriorelor. Intervalul liber este de 1-12 ore în formele acute, 2-14 zile în formele subacute şi 10-30 de zile în formele cronice. Clinic se bazează pe agravarea unor semne neurologice la care se adaugă sindromul de hipertensiune intracraniană. CT este cea

44

care arată cu precizie leziunea şi sediul ei, fiind metoda cea mai indicată. Se pune în evidenţă o zonă de hiperdensitate intracerebrală cu sau fără efect de masă, localizată cel mai frecvent în polul temporal, frontal, occipital. În hematoamele intracraniene recente (intracerebral, subdural) colecţia hematică conţine mai multe globule roşii şi hemoglobină decât sângele circulant; indicele de absorbţie al acestora este între +25 şi +35, realizând un contrast diferit faţă de substanţa cerebrală din jur (cu indicele de absorbţie al Rx de +12, +18). Cronicizarea hematoamelor se evidenţiază tomodensitometric prin scăderea intensităţii absorbţiei, leziunea devenind mult mai transparentă (densitatea imaginii se apropie treptat de cea a parenchimului cerebral înconjurător). Se apreciază că prin tomodensitometrie se pot evidenţia hematoame cu diametrul până în jur de numai 5 mm.

Revărsatele şi colecţiile lichidiene intracraniene traumatice

Meningita seroasă se datorează tulburării de circulaţie a LCR subarahnoidian localizate în ariile contuzionate, cu acumulare de LCR în spaţiul subdural cu efect de hipertensiune intracraniană şi de compresiune cerebrală. Intervalul liber este de 5-10 zile. Diagnosticul clinic se bazează pe evoluţia în doi timpi, semne neurologice discrete, tulburări psihice, redoarea cefei. Este localizată bilateral fronto-temporal şi mai rar unilateral. CT arată sediul exact şi evidenţiază o zonă de hipodensitate lichidiană latero-cerebrală de 3-4 mm.

Hygroma durei mater este un revărsat lichidian sub formă de colecţie circumscrisă într-o zonă din spaţiul subdural care poate fi delimitată de o neomembrană, conţinând lichid xantocromic (hygromă) sau fără membrană şi cu lichid clar (hydromă). Clinic nu există semne semiologice specifice şi cu atât mai puţin patognomonice, ci numai aspecte clinice cu sindrom dominant de compresiune cerebrală, practic imposibil de diferenţiat de cel care însoţeşte hematoamele subdurale. În multe cazuri însă, sindromul dominant constă în perturbări calitative ale stării de conştienţă şi cefalalgii. CT evidenţiază o zonă de hipodensitate, îngustă, întinsă în înălţime, cu margini aproape paralele.

Leziuni şi sindroame vasculare posttraumatice

Orice traumatism are un efect complex asupra nevraxului, implicând cu pondere variată toate structurile acestuia, cu perturbarea tuturor funcţiilor, în mod reversibil sau ireversibil. Principalul numitor comun al tuturor acestora este constituit de leziunile sau perturbările vasculare, ce pot interesa fie microvascularizaţia cerebrală, fie marile vase sau sisteme circulatorii intracraniene sau extracraniene.Leziunile de microvascularizaţie cerebrală sau numai perturbările acesteia sunt responsabile de multiple şi uneori importante efecte traumatice cerebrale, dintre care

45

cele mai frecvente sunt contuzia cerebrală (prin vasodilataţie – vasoparalizie capilară şi precapilară), edemul cerebral vasogenic, spasmul vascular posttraumatic şi, în parte, caracterele fluxului sangvin cerebral.Leziunile marilor vase sau sisteme circulatorii intra- sau extracraniene generează un număr de sindroame vasculare traumatice, unele dintre ele constituind entităţi clinice bine definite. Dintre acestea mai importante şi mai frecvente sunt sindroamele vasculare ocluzive şi fistulele arterio-venoase, mai rar anevrismele (endo- sau exocraniene), precum şi emboliile vasculare (gazoase sau grăsoase).

Sindroamele vasculare ocluziveIncidenţa sindroamelor ocluzive din sistemul carotidian (trombozele carotidiene) este apreciată ca fiind foarte mică atât în raport cu numărul global de traumatisme cât şi în comparaţie cu totalul trombozelor carotidiene. Sediul trombozei este în bulbul carotidian sau cu 1-2 cm mai cranial de acesta, în lumenul arterei carotide interne şi mai rar încă la originea uneia dintre ramurile terminale, artera cerebrală mijlocie sau anterioară. Leziunile cerebrale induse de tromboza carotidiană sunt de tip ischemic, dar de intensitate variată. Întinderea ariei de infarctizare cerebrală depinde de caracterul total sau subtotal al trombozei, precum şi de eficienţa circulaţiei de supleere. Din această cauză nu poate exista o relaţie directă între gradul de trombozare arterială şi amploarea efectului infarctizant.CT poate preciza următoarele posibilităţi: localizarea şi întinderea ramolismentului, amploarea edemului cerebral, existenţa sau nonexistenţa unui revărsat sangvin intracranian asociat trombozei, nerelevat de angiografie.

Fistula carotido-cavernoasă se realizează uneori după traumatismul cranio-cerebral, prin ruperea peretelui carotidian în segmentul intracavernos. Creierul este frustrat de o importantă sursă de irigaţie sangvină, fapt care induce perturbări locale şi regionale. Debutul sindromului clinic poate surveni imediat după impact sau la câteva ore şi este datorat rapidităţii instalării fistulei prin leziuni simultane ale celor două componente (arterial şi sinusal). În formele tardive, simptomatologia debutează după mai multe zile, săptămâni sau chiar luni, în mod excepţional un an. Debutul tardiv se datorează probabil constituirii unei escare de perete vascular, care se detaşează după un anumit interval de timp, cedând presiunii sistolice. Clinic se manifestă prin exoftalmie pusatilă, chemozis, suflu carotidian perceput temporar.CT evidenţiază dilataţia venei oftalmice superioare cu dilataţia lojei cavernoase.

Fistulele de lichid cefalorahidian reprezintă o comunicare directă între spaţiul subarahnoidian şi mediul extern. Bolnavii cu fistule de LCR pot prezenta: rinolicvoree, otolicvoree, orolicvoree. Natura lichidului se recunoaşte după conţinutul în glucoză şi proteine. Fistulele de lichid se constituie odată cu traumatismul; când sunt mici pot trece neobservate. Localizare: lama ciuruită a etmoidului, peretele posterior al sinusului frontal, osul sfenoid, stânca temporalului. CT evidenţiază soluţia de continuitate la nivel osos, fuga substanţei de contrast, hiperdensitatea unui sinus, pneumocefalie (inconstant).

46

Angajarea transtentorialăCT evidenţiază ştergerea homolaterală a cisternelor supraselare, dilataţia cisternelor selare, ale unghiului pontocerebelos şi ale scizurii tentoriale, rotaţia mezencefalului (tuberculii cvadrigemeni), hidrocefalia ventriculului lateral contralateral (conul temporal sau carefoulul), ramolisment cerebral occipital prin compresiunea arterei cerebrale posterioare pe marginea liberă a cotului cerebelului.

Efecte cerebrale subsecvente ale traumatismelor

Edemul cerebral traumatic este o realitate anatomo-clinică. Se asociază de regulă cu contuzia cerebrală gravă; de asemenea, se formează de obicei în jurul ariei de dilacerare şi coexistă cu hematoamele intracerebrale. Determină sindromul de hipertensiune intracraniană posttraumatică. Acesta poate avea consecinţe imediate sau precoce şi anume: compresiunea axială (verticală) asupra trunchiului cerebral, compresiunea laterală (orizontală) prin dezvoltarea conurilor de presiune sau aşa-numitelor hernieri cerebrale. Edemul cerebral poate avea şi consecinţe tardive, manifestate prin leziuni neuronale abiotrofice, şi care contribuie în mare măsură la apariţia şi dezvoltarea encefalopatiei posttraumatice.

Colapsul cerebro-ventricular se dezvoltă în special la pacienţii în vârstă şi este secundar diferitelor grade de contuzie. Edemul cerebral şi colapsul cerebral pot fi produse şi de diferiţi alţi factori netraumatici. În cazul politraumatismelor care afectează şi creierul, efectele cerebrale secundare se manifestă în special prin edem cerebral, datorat perturbărilor vasomotorii induse de leziunile extracerebrale şi determină reflexe anormale, agravând astfel contuzia şi edemul. În cazurile de contuzie gravă şi dilacerare, fracturile se reduc numai după ce LCR s-a clarificat şi EEG a devenit aproape normală. CT evidenţiază edemul cerebral difuz ce apare în special la subiecţii tineri. Se observă compresia simetrică a ventriculilor laterali, cu linia mediană nedeplasată; ştergerea şanţurilor sylviene. Este localizat în substanţa albă.

Efectele cerebrale tardive ale traumatismelor

Efecte cerebrale tardive sechelare ale traumatismelor. Prin sechele înţelegem rezultatul final după tratament al efectului traumatic primar cu toate consecinţele sale. Acestea rămân definitive pentru tot restul vieţii. În formele uşoare şi medii de traumatism consecinţele sunt mai mult neurologice (hemi-, monopareze; sindroame extrapiramidale, afazie, tulburări cerebeloase). În cazuri grave de traumatisme cerebrale, după ce bolnavii ies din comă, starea lor se poate ameliora foarte mult sau foarte puţin.

Efecte cerebrale tardive evolutive ale traumatismelorEncefalopatia posttraumatică este un sindrom anatomo-clinic cronic, evolutiv, care începe să se contureze de obicei tardiv după efectele traumatice primare. Leziunile

47

cerebrale sunt degenerative, abiotrofice, iar tabloul clinic este polimorf, determinat de dezorganizarea celulară şi glioză. Se poate prezenta sub două aspecte:1. Scleroza atrofică a substanţei albe. După traumatismul cranio-cerebral care a provocat contuzie şi mai puţin dilacerare se produce o cicatrice, de unde pornesc stimuli care produc tulburări vasculare în vasele din substanţa albă, din vecinătatea cicatricei sau la distanţă, urmată de hipoxie, hipertrofia gliei şi în mod reflex de vasodilataţie. Se descriu trei tipuri de leziuni focale:

- focare mici, diseminate, de ramolisment, caracterizate prin distrucţie completă a tecilor de mielină şi a fibrelor nervoase, înlocuite de un număr mare de celule în ceteră, pline cu grăsime şi pigment sangvin

- arii diseminate de proliferare glială, cu semne de formare precoce a cicatricei gliale

- acumulări circumscrise de pigment sangvin – extravazări reziduale de sânge numite hemoragii cicatriceale.

Aceste leziuni, deşi provocate de tulburări vasculare, au caractere patologice diferite, pe de o parte din cauza modului de debut şi a gradului de tulburări circulatorii, iar pe de altă parte din cauza diferenţei de timp în care a evoluat leziunea. Gravitatea leziunii depinde de gradul hipoxiei. Întreruperea bruscă şi completă a aportului de sânge duce la distrucţii complete ale parenchimlui nervos, celulelor nervoase şi gliale. În cazurile de hipoxie uşoară şi prelungită (ocluzii difuze şi de intensitate mică) glia este stimulată, ceea ce provoacă proliferare, hipertrofie şi distrucţia tecilor de mielină şi a cilindracşilor. Aceste modificări sunt mai importante în substanţa albă, în care arborele vascular este relativ sărac. După un timp mai îndelungat de hipoxie se produce astfel glioză difuză a substanţei albe, iar în stadiile tardive şi o leziune corticală. CT evidenţiază hiperdensităţi localizate, hemoragii intraventriculare precum şi edem cerebral difuz, dilataţie ventriculară asimetrică.

5. Cicatricea meningocerebrală. De obicei în traumatismele cranio-cerebrale deschise se formează o cicatrice localizată şi mai grosieră decât aceea din traumatismele închise. Este constituită dintr-un bloc cicatriceal cutaneo-meningo-cerebral în care se pot distinge, de la suprafaţă spre profunzime, o zonă conjunctivală (meningiană), una conjunctivo-glială (de trecere) şi una glială (cerebrală), componenţa fibrilară a cicatricei fiind: fibre colagene, precolagene (argentafile) şi gliale. Dacă este îngroşată, cicatricea aderă de planurile vecine şi pe alocuri chiar lipseşte. Cortexul cerebral aderă de dura mater. Alterările substanţei cenuşii constau în balonizarea şi distrucţia celulelor. Substanţa albă prezintă modificări: scleroza atrofică întinsă, în special subcorticală cu arii întinse de demielinizare, fibre nervoase distruse sau degenerate, scleroză glială şi vase sangvine degenerate de chisturi perivasculară microbiene. Din cauza sclerozei are loc secundar o dilatare a ventriculului de partea leziunii. În jurul cicatricei există o zonă de infiltraţie perivasculară variabilă ca întindere. Cicatricea meningo – cerebrală posttraumatică formată din ţesut fibros şi astrocitar, determină tulburări vasomotorii şi în consecinţă glioză. Această cicatrice meningo – cerebrală poate fi tolerată fără tulburări neurologice când: este mai puţin întinsă ca suprafaţă şi adâncime; este situată în zonele cerebrale cu funcţii puţin importante; componenta ei cinjunctivă este redusă; tipul de sistem nervos al rănitului nu predispune la declanşarea fenomenelor cicatriceale. Manifestarea cea mai frecventă a cicatricei meningo – cerebrale după plăgile cranio – cerebrale este epilepsia posttraumatică.

b. Meningoencefalita traumaticăEste consecinţa pătrunderii endocraniene a microbilor prin fisurarea oaselor bazei craniului din dreptul foselor nazale sau conductul auditiv extern(etaj anterior şi stănca temporalului) sau plăgile calotei netratate la timp.

48

Fistula lichidului cefalorahidian nazală sau otică este un indiciu de posibilă infectare endocraniană. Dacă fistula otică este totdeauna evidenţiabilă, fistula nazală scapă uneori unei examinări la bolnavii comatoşi, care-şi înghit secreţiile nazale sau la cei cu marcate tulburări psihice care nu colaborează la examen şi nu sesizează scurgerea lichidului cefalorahidian pe nas sau faringe.

c. Abcesul cerebral traumaticAceste abcese constituie o grupă aparte din punct de vedere patogenic de vreme ce ele survin după traumatisme cranio – cerebrale închise(foarte rar) sau deschise, cu sau fără includerea unor corpi străini intracerebral.Intervalul de timp dintre producerea traumatismului cranio – cerebral şi diagnosticarea abcesului cerebral variază mult, astfel că abcesele posttraumatice pot fi:- acute, cu interval până la 14 zile- subacute, cu interval între 14-30 zile- cronice, cu interval cuprins între 30zile şi un an- tardive, cu interval care depăşeşte un an de la traumatismul cranio - cerebralÎn abcesele acute şi subacute nu are loc încapsularea colecşiei purulente. Există şi situaţii când abcesele colectate şi încapsulate evoluează acut sau subacut.Încapsularea abcesului depinde de factori ca: timpul, virulenţa microbilor, situaţia abcesului, tratamentul cu antibiotice efectuat, reactivitatea organismului.CT furnizează date concludente privitoare la sediul, forma şi numărul abceselor cerebrale. De asemenea indică profunzimea şi aspectul încapsulat sau nu al colecţiei purulente. Se evidenţiază o leziune rotundă sau ovalară, hipodensă cu parenchimul cerebral, cu o capsulă izodensă. Capsula se încarcă cu o substanţă de contrast, este subţire şi regulată. Abcesul este de obicei înconjurat de o zonă de edem perilezional.CT este deosebit de importantă şi pentru diagnosticarea recidivelor abceselor cerebrale.

49