Embolie pulmonara

Definitie

Fixarea brusca a unui cheag de sange intr -o artera pulmonara cu intreruperea ulterioara a aportului sanguin catre parenchimul pulmonar.

Etiologie

-tromboza venoasa profunda in special localizata la membrele inferioare

-tromboza venei cave inferioare

-tromboza pulmonara in situ si tromboflebitele superficiale

Manifestari de dependenta

-dispnee

anxietate

-junghi toracic ,durere care devine mai accentuata odata cu respiratia profunda

-tuse

-transpiratii

-cianoza

-iar in cazuri severe apare sincopa sau stop cardiorespirator

Examen clinic obiectiv

Semnele clinice în general sunt absente sau sunt foarte sarace la pacienţii cu

EP

-anxietate

-tahipnee

-tahicardie

-cianoză de tip central

-transpiraţii

-zgomot P2 accentuat datorită hipertensiunii pulmonare

-zgomotul IV

-jugulare trugescente

-creptaţii sau frecătura pleurală

-hipotensiune, TAs<90mmHg

-confuzie

Problemele pacientului

-discomfort

-anxietate

-alterarea respiratiei

-alterarea circulatiei

-potential de complicatii

Obiective

-imbunatatirea respiratiei ,a schimburilor gazoase

-ameliorarea durerii

-evitarea acceselor de tuse

-prevenirea complicatiilor

Interventii

-repaus absolut pentru aprecierea gradului de alterare a functiei respiratorii

-asigurarea pozitiei pentru a favoriza respiratia (pozitia sezand sau semisezand)

-recoltarea probelor de laborator

-hidratare corespunzatoare

-monitorizarea functiilor vitale

-evaluarea temperaturii si culorii tegumentelor

-administrarea medicamentelor indicate de medic(anticoagulante,antialgice ,trombolitice)

-administrare de oxigen

-linistirea bolnavului

-asigurarea unui microclimat corespunzator

-asigurarea odihnei si somnului

-asigurarea alimentatiei corespunzatoare

-educarea pacientului

-explicarea modului in care pot fi prevenite complicatiile

Investigatii paraclinice

*ECG

*Radiografia toracică

*Ecocardiografia

Teste specifice de diagnostic

*Scintigrafia pulmonară

*Angiografia pulmonara

*CT pulmonar cu substanţă de contrast

*Ultrasonografia Doppler

*RMN pulmonar

Îngrijiri primare

-imobilizare, extremitatea superioară sus aşezată, transport atent.

-O2- 4-6l/min

-Sedare ex. cu diazepam 5mg iv.

-analgezie cu Fentanyl 0,1mg iv

-bolus heparina 5000-10.000U iv înainte de stabilirea exacta a diagnosticului.

-în soc:

-intubaţie şi ventilaţie mecanică cu O2 100%

-substituţie volemică (ex. 500ml Ringer) şi următoarea terapie după instalarea cateterului pulmonar PCP>12mmHg, IC> 2,2l/min/m2)

-TA sistolică> 100mmHg: dobutamina 6-12μg/kg/min iv pe perfuzie.

-dacă în ciuda substituţiei volemice de 500ml TA sistolică rămâne <100mmHg, suplimentar se administrează dopamina 2-6μg/kg/min iv pe perfuzie.

-nitroglicerina 1-6mg/h in TA sistolica>120mmHg.

Tehnica

Perfuzie intravenoasa

Definiţie: reprezintă introducerea pe cale parenterală picătură cu picătură a unor substanţe medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitică şi volemică a organismului.

Scop:

-hidratarea şi mineralizarea organismului;

-administrarea medicamentelor la care se urmăreşte efectul prelungit;

-depurativ, diluând şi favorizând excreţia din organism a produşilor toxici;

-completarea proteinelor sau a unor componente sanguine cale parenterala.

-alimentarea pe cale parenterala

Pregatirea materialelor

- tava medicala

- trusa pentru perfuzat

-solutii prescrisa

- garou

- tavita renala;

- stativ prevazut cu bratari cu cleme pentru fixarea flacoanelor;

- 1 - 2 seringi

- o perna musama;

- o pensa hemostatica;

- comprese sterile;

- antiseptic pentru tegument

- romplast;

- foarfece;

Pregatirea echipamentului:

-se verifica data de expirare a solutiilor de administrat, volumul si tipul solutiilor

-se verifica aspectul lor( sa nu fie tulburi, precipitate etc)

-se agata solutia in stativ

-se inlatura capacul sau dopul protector si se dezinfecteaza cu un pad alcoolizat portiunea unde va fi introdus perfuzorul

- se introduce cu seringa sterila un alt medicament in solutia perfuzabila dacaacest lucru este indicat si se va eticheta flaconul specificand medicatia introdusa

- se desface perfuzorul si se introduce in solutie avand grija sa nu atingem capatul sau de nimic pentru a-l pastra steril

- se clampeaza perfuzorul si apoi se preseaza camera de umplere pana se umple jumatate

- se declampeaza perfuzorul si se goleste de aer lasand lichidul sa curga in tavita pana cand nu mai este nici o bula de aer

- daca solutia este in flacon de sticla va trebui sa se deschida filtrul de aer pentru ca ea sa curga. Daca este in punga de plastic nu este nevoie

- se detaseaza capacul protector al celuilalt capat al perfuzorului si se ataseaza perfuzorul la ac/branula

- se eticheteaza flaconul de solutie cu data si ora administrarii

Pregatirea psihica si fizica a bolnavului

-I se explica bolnavului necesitatea tehnicii.

-Se aseaza bolnavul pe pat, in decubit dorsal, cat mai comod, cu antebratul inextensie si pronatie.

Efectuarea perfuziei

-spalarea pe maini cu apa si sapun,manusi

-se examineaza calitatea venelor.

-se aplica garoul de cauciuc la nivelul bratului.

-se aseptzeaza plica cotului cu alcool.

-se cere bolnavului sa inchida pumnul

-se efectueaza punctia venei alese.

-se verifica pozitia acului in vena

-se indeparteaza garoul si se adapteaza amboul aparatului de perfuzie la ac.

-se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului in vena si se regleaza viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, infunctie de necesitate.

-se fixeaza cu leucoplast amboul acului si portiunea tubului invecinat acestuia, de piele bolnavului

-se supravegheaza permanent starea bolnavului si functionarea aparatului.

Daca este necesar se pregateste cel de-al II-lea flacon cu substanta medicamentoasa, incalzindu-l la temperatura corpului.

Inainte ca flaconul sa se goleasca complet, se inchide prestubul pentru a impiedica patrunderea aerului in perfuzor si se racordeaza aparatul de perfuzie la noul flacon.

Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului sa curga; operatia de schimbare trebuia sa se petreaca cat mai repede, pentru a nu se coagula sangele refulat din ac si se regleaza din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.

Inainte de golirea flaconului se inchide prestubul, se exercita o persiune asupra venei punctionate cu un tampon imbibat in solutie dezinfectanta si printr-o miscare brusca, in directia axului vasului, se extrage axul din vena.

Se dezinfecteaza locul punctiei , se aplica un pansament steril si se fixeaza curomplast.

Calculul ritmului de administrare a solutiilor perfuzabile (rata de flux)

- Formula 1: total solutie/total ore=ml/ora

- Formula 2: ml/ora x factor picurator=picaturi/ora

- Formula 3: total solutie x factor picurator/nr.ore x 60min=picaturi/min

Unde factor picurator:

Picurator copii=micro=60pic/ml

Picurator adulti-macro-15pic/ml

Picurator sange=10picaturi/ml

Exemplu-un pacient are prescris 1000mlde solutie de administrat in6ore

Picaturi/minut=1000 x 15 /6 x60=aprox 42

Ingrijirea bolnavului dupa tehnica

-Se aseaza bolnavul confortabil in patul sau.

-Se administreaza bolnavului lichide caldute ( daca este permis).

-Se supravegheaza bolnavul.

Reorganizarea locului de munca

-se noteaza in foaia de observatie data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.

Incidente,accidente

-hiperhidratarea prin perfuzie in exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse, expectoratie, polipnee, cresterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se intrerupe complet, se injecteaza cardiotonice.

-embolie pulmonara prin patrunderea aerului in curentul circulator. Se previneprin: eliminarea aerului din tub inainte de instalarea perfuziei, intreruperea ei inainte de golirea completa a flaconului

-nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea si aparitia de frisoane.

-coagularea sangelui pe ac sau canula-se previne prin introducerea pe lumen

a solutiei de heparina

-revarsarea lichidului perivenos-flebita-durere,creste temperatura tegumentului,eritem de-a lungul venei-se anunta medicul

-lichidul nu se scurge desi acul este in vene-se verifica pozitia acului,se mobilizeaza putin,se verifica presiunea lichidulu

Consideratii speciale:

- terapia intravenoasa produce de cele mai multe ori anxietate bolnavului.

- pentru a-i reduce teama si a ne asigura de cooperarea sa, procedura trebuieexplicata pacientului in detaliu.

- astfel, se va explica pacientului ca va ramane la locul punctionarii un cateter de plastic la care se va atasa un perfuzor pentru perfuzarea diferitelorsolutii indicate de medic sau o seringa pentru adminstrarea antibioticelor sau altor substante prescrise.

-se va explica pacientului ca aceasta il scuteste de inteparea repetata pentru adminstrarea tramentului

-i se va explica, de asemenea, ca durata si tipul tratamentulu vor fi indicate de medic

-se aduce la cunostinta pacientului orice modificare survenita in schema de tratament

-de-a lungul tratamentului pacientul trebuie invatat sa anunte orice modificare in rata de administrare potrivita de asistenta( daca perfuzia se opreste sau merge mult mai rapid), daca incepe sa-l doara .

-de asemenea, i se va preciza ca nu va trebui sa loveasca sau sa bruscheze locul unde branula este inserata

-se va explica tehnica indepartarii branulei, cat timp se va tine compresie la locul de insertie cat si faptul ca va fi apt sa isi foloseasca mana respectiva la fel de bine ca inainte de montarea branulei.

Tratament

-tratament medicamentos consta in:anticoagulante si trombolitice

Tratament etiologic

-in stadiul I -simptomatologie redusa:heparina 5000 u.i/4ore timp de 6-10 zile sau calciparina 2x12500 u.i/zi urmata dupa 10-14 zile de dicumarinice per os.

-stadiul II -manifestat prin teama si hiperventilatie: administre de streptochinaza sau urochinaza.

-stadiul III -simptomele consta in dispnee + colaps .Necesita investigare rapida angiografica si introducerea de fibrinolitice pe cateter pentru fibrinoliza.Daca obliterarea arterei pulmonare depaseste 50% se impune imediat interventie chirurgicala

-stadiul IV -apare socul si dispneea accentuata-se opereaza imediat

-stadiul V -caracterizat prin soc si respiratie Sheyne-Stokes -se opereaza imediat

Tratament chirurgical

-embolectomie sau fragmentare pe cateter

-plasare de filtru in vena cava inferioara

Postoperator este obligatoriu tratament anticoagulant

Profilaxie

Măsuri de profilaxie pentru reducerea riscului de TVP sau EP ar trebui luate la toti pacienţii internaţi în spital. Acestea implică evitarea deshidratării, mobilizare precoce şi măsuri speciale la pacienţii imobizaţi prelungit. După infarct miocardic pot fi folosite doze mici sau mari de heparină pentru profilaxia TVP sau EP:

-doze mici: heparina nefracţionată 5.000U sc până la mobilizare

-doze înalte: heparina nefracţionată 12.000U sc (reduce incidenţa trombilor murali dar cu risc mai mare de sângerare).

În alte situaţii, de exemplu după intervenţii chirurgicale, se pot utiliza heparine cu greutate moleculară mică care s-a demonstrat că sunt cel putin la fel de eficiente ca şi heparina nefracţionată, fără a exista un risc mai mare de sângerare.

-Dalteparina (Fragmin) 2.500 U sc cu 1-2 ore înintea intervenţiei chirurgicale, apoi 2500U sc timp de 5-7 zile (5.000U în cazuri cu risc crescut de TVP sau EP)

-Enoxaparin 20mg (2.000U) sc cu 2 ore înaintea intervenţiei chirurgicale, apoi20mg sc timp de 7 zile (40mg în cazuri cu risc crescut de TVP sau EP) Dozarea indicilor de coagulare nu este necesară pentru acest tip de heparină decât dacă apar accidente hemoragice. Protamina antagonizează doar parţialacţiunea heparinelor fracţionate (cu greutate moleculară mică).