elemente de medicinĂ internĂ Şi socialĂ

Universitatea tefan cel Mare din Suceava Facultatea de Istorie i Geografie Specializarea Asisten Social

ELEMENTE DE MEDICIN INTERN I SOCIAL-

Suport de curs -

1

ELEMENTE DE MEDICIN INTERN I SOCIAL

2


CUPRINSISTORIC......................................................................................................................6 BOALA........................................................................................................................8 Deficien. Incapacitate. Handicap...................................................................................8 Etiologia bolilor................................................................................................................. 8 Rolul terenului n producerea bolilor.................................................................................9 Deficiena.......................................................................................................................... 9 Incapacitate.................................................................................................................... 10 Handicapul...................................................................................................................... 10 ncadrarea n grad de handicap......................................................................................12 INDICATORI DEMOGRAFICI........................................................................................13 Indicatori demografici pozitivi.........................................................................................13 Indicatori demografici negativi........................................................................................15 MORBIDITATEA I MORTALITATEA.............................................................................19 Morbiditatea.................................................................................................................... 19 Mortalitatea..................................................................................................................... 19 SISTEMUL DE ORGANIZARE AL ASISTENEI MEDICALE. ASIGURRI DE SNTATE.. .21 Autoritile sistemului de sntate public.....................................................................21 Inspecia sanitar de stat................................................................................................22 Asistena medical.......................................................................................................... 22 Asistena medical primar............................................................................................23 Asistena medical de urgen (A.M.U.)..........................................................................23 Spitalele.......................................................................................................................... 24 Asigurrile sociale de sntate (A.S.S.)...........................................................................25 BOLILE CARDIOVASCULARE (B.C.V.)..........................................................................27 Factorii de risc................................................................................................................. 29 Mijloace de prevenire...................................................................................................... 31 BOLILE PULMONARE CRONICE (BPOC)......................................................................33 Bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC)............................................................34

3

ELEMENTE DE MEDICIN INTERN I SOCIAL Astmul bronic (AB).........................................................................................................35 Cancerul bronho-pulmonar, pneumopatiile ocupaionale................................................35 Tuberculoza (TBC)........................................................................................................... 37 BOLILE APARATULUI DIGESTIV..................................................................................39 BOLILE LOCOMOTORII...............................................................................................41 TULBURARI PSIHICE..................................................................................................43 Categorii populaionale de risc........................................................................................44 CANCERUL................................................................................................................ 45 Rolul serviciilor de asisten social n prevenirea bolilor neoplazice.............................48 Instituiile i rolul lor n managementul pacientului cu boal malign............................48 INFECII VIRALE........................................................................................................ 50 Hepatita acut viral (HAV).............................................................................................50 Infecii acute ale cilor respiratorii superioare (IACRS)...................................................51 BOLI DERMATO - VENERICE......................................................................................52 Noiuni de dermatologie..................................................................................................52 Leziuni elementare cutanate:............................................................................................52 Boli cu transmitere sexual.............................................................................................53 PARAZITOZE............................................................................................................. 58 Parazii intestinali............................................................................................................59 Oxiuraza.............................................................................................................................59 ACCIDENTE, TRAUMATISME, OTRVIRI......................................................................59 Accidentele de circulaie.................................................................................................60 Accidentele de munca ....................................................................................................61 EDUCAIA SEXUAL..................................................................................................63 Istoricul sexualitatii si comportamentelor sexuale..........................................................63 Contracepie...................................................................................................................65 TOXICOMANIA........................................................................................................... 68 Generaliti ........................................................................................68 DROGURI.................................................................................................................. 70 ALCOOLISMUL...........................................................................................................74 OCROTIREA SNTII COPILULUI. NUTRIIA I TULBURRI NUTRIIONALE. CRETEREA I TULBURRILE CRETERII. DEFECTELE LA NATERE I DISMORFISMUL. ................................................................................................................................. 77 Ocrotirea sntii copilului............................................................................................77 Imunologia si vaccinarile.................................................................................................78

4

Universitatea tefan cel Mare din Suceava Facultatea de Istorie i Geografie Specializarea Asisten Social Nutriia i tulburri nutriionale.......................................................................................79 Cresterea si tulburarile cresterii......................................................................................81 Defectele la nastere si dismorfismul...............................................................................82 ABUZUL LA COPIL, PATOLOGIA I PROBLEMATICA VRSTEI A TREIA.........................84 Abuzul la copil................................................................................................................ 84 Patologia vrstei a-III-a....................................................................................................86 Problematica vrstei a -III-a.............................................................................................87

5


ISTORICn cadrul primelor culturi tribale, actul tmduitor, pe lng folosirea plantelor avea i valene religioase, fiind practicat de vraci i samani. Din antichitate avem date despre medicina acelor timpuri: celebrele papirusuri medicale (de exemplu papirusul Edwin Smith descoperit n 1930) care conin informaii despre medicina acelor vremuri, Odiseea lui Homer, scrierile lui Herodot, ale lui Diodor din Sicilia. Actul medical era fcut de medici laici, dar care colaborau cu sacerdoii. Cel mai vestit medic al Greciei antice, considerat printele medicinii este Hipocrate, nscut ntr-o familie ce aparinea cultului lui Esculap (grecescul-Asclepios), zeul grec al medicinii. Din evul mediu sunt date mai ales despre medicina arab. Dar n aceste perioade, medicina s-a ocupat mai mult de persoana bolnav. Era o lupt defensiv, laborioas, costisitoare, de lung durat, tratnd bolnav cu bolnav. Progresul tiinific din sec al XI-lea, tehnic n general i medical n special, ca i studii asupra societii, sitund omul n mediul lui de via i munc, au dus la concluzia c exist factori care pot influena starea de sntate a populaiei. Acetia ar fi: factori de mediu, endogeni i social-economici, care mpreun cu factorii demografici, comportamentali i sanitari condiioneaz sntatea i boala individului, ca i sntatea colectivitilor umane. Aa c au nceput cutrile pentru a nelege relaia dintre boal i aceti factori cauzatori de boal, ca i gsirea unor soluii preventive pentru reducerea i prevenirea acesteia n rndul populaiei. Se trece la o lupt ofensiv mpotriva bolii, bazat pe profilaxie i promovarea sntii colectivitii. ncepe, n cadrul medicinii, s se dezvolte o ramur care studiaz starea de sntate a populaiei i factorii care o influeneaz. n jurul anului 1930, n Romnia apare ca disciplin, sntatea public la Bucureti i Cluj. n 1942 apare medicina social, ca ramur a tiinelor medicale, la Bucureti sub conducerea profesorului Gh. Banu, iar la Cluj sub conducerea profesorului I. Moldovan. Legea 95 din 14 aprilie 2006 reglementeaz domeniul sntii publice, obiectiv de interes social major. Protecia sntii publice constituie o obligaie a autoritilor administraiei publice centrale i locale, precum i a tuturor persoanelor fizice i juridice. Medicina social studiaz starea de sntate i de morbiditate public i factorii care o influeneaz. Obiectul medicinii sociale este reprezentat de starea de sntate a grupurilor umane. Scopurile sntii publice sunt: promovarea sntii; ocrotirea sntii prin meninerea acesteia i prevenirea bolilor; controlul morbiditii prin combaterea bolilor i a consecinelor acestora; redobndirea sntii. Factorii care influeneaz sntatea public sunt: factori biologici: ereditate, caracteristici demografice ale populaiei; factori ambientali, adic factorii mediului fizic i social: fizici, chimici, socio-culturali, educaionali; factori comportamentali: atitudini, obiceiuri; serviciile de sntate: preventive, curative, recuperatorii. Starea de sntate individual este starea de bine, complet, din punct de vedere fizic, psihologic i social i nu numai absena bolii sau infirmitii (Constituia O.M.S.). 1. Sntatea fizic, sau somatic se refer la ceea ce putem defini ca sntate a trupului. Are dou laturi: extern (de exemplu fizionomia, tegumentele) i intern (constantele biologice). 6


Parametrii somatici ai strii de sntate pot fi: morfologici (de exemplu talia: gigantism, nanism); funcionali (nivelul hemoglobinei sczut n anemii); de rol social (capacitatea de a ndeplini exigenele profesionale, sau solicitri uzuale - de exemplu sparea anului de la poart, curarea trotuarului din faa casei etc.). Investigaiile medicale studiaz sntatea somatic i urmresc constantele umorale (snge, urin, LCR), sau aspectele imagistice ale unor organe (radiografii, ecografii). Aceste aspecte morfo-funcionale ale sntii somatice, ns se supun unui grad de probabilitate referitor la grania dintre sntate i boal. n cazul unor boli incipiente (de exemplu cancerul n primele stadii, bolile infecioase n faza de incubaie) individul se simte bine i neglijeaz unele examene periodice de sntate (de exemplu examenul genital - testul Papanicolau pentru depistarea precoce a leziunilor precanceroase, sau chiar a cancerului, la femei). Din aceste motive sunt obligatorii la angajare, cstorie unele examene de laborator (VDRL, HIV) i examen radiologic, pentru depistarea precoce a sifilisului, SIDA sau TBC. De asemeni, starea de sntate fizic nu exclude coexistena unei afeciuni mentale. 2. In definirea sntii mentale din punct de vedere psihologic trebuie s avem n vedere latura extern, comportamental, mai uor de observat din exterior i latura intern, activitatea mental, abordabil numai de ctre subiect prin introspecie. Sntatea mental poate fi definit ca un mod de a gndi, simi i a se comporta, al unei persoane, n conformitate cu normele impuse de colectivitate. Aceast definiie accentueaz ns afilierea la normele sociale. De exemplu o femeie n costum de baie care se plimb pe falez este considerat absolut normal, dar dac se plimb tot aa n centrul oraului face un lucru anormal. Dar dac un individ se abate de la normele colectivitii din ignoran, sau din rutate se impune includerea noiunii de discernmnt. Mihaela Minulescu definete mai complet sntatea mental ca fiind caracterizat de: capacitatea de contientizare, acceptare i corectitudine n modul cum se concepe pe sine;

stpnirea mediului i adecvarea n modul de a face fa cerinelor vieii; integrarea i unitatea personalitii; autonomia i ncrederea n sine; perceperea realist i sensibilitatea social; continuitatea dezvoltrii personale spre auto-actualizare. 3. Sntatea i influena climatului social, ia n considerare influena mediului n care se dezvolt i triete individul (familie, coal, prieteni) ca i posibilitatea lui de comunicare cu cei din societatea din care face parte. Un copil care are o familie organizat, va avea mai puine tulburri emoionale i comportamentale. De exemplu: ntr-o familie cu posibiliti materiale, copilul va fi doritor de independen i realizare; ntr-o familie intelectual copilii vor avea o dezvoltare perceptiv i senzitiv mai bun, permind o acomodare mai bun. n familia rigid, copilul dezvolt o insecuritate emoional i o stpnire de sine redus. Familiile dezorganizate duc la dezvoltarea copiilor cu tulburri comportamentale frecvente. De asemenea, un individ care triete n strad va contracta mai uor bolile dermato-venerice, infecto-contagioase i parazitare, reumatismale. Comunicarea are un rol extrem de favorabil asupra sntii, att somatice ct i psihice. Astfel, prin comunicare individul acumuleaz informaii care l vor ajuta s se adapteze; ofer suport emoional 7


prin descrcare afectiv n cazul unei probleme personale; satisface nevoia de afiliere; n plan hormonal, duce la eliberarea de endorfine, cu rol n creterea imunitii. Putem spune c pentru caracterizarea strii de sntate trebuie folosit o gam variat de sisteme de referin, statutul acesteia este relativ variabil, i ca atare ceea ce este considerat normal la un individ poate fi anormal la altul, existnd astfel o zon de sntate mai puin perfect.

BOALA Deficien. Incapacitate. HandicapElaborarea concepiei despre boal este rezultatul unui drum lung de cercetri i integrri filozofice dependente de gradul de dezvoltare a tiinelor n general i al biologiei n special. Boala apare ca urmare a ruperii concordanei dintre diferitele funcii sau componente ale organismului, apoi dintre acestea i mediul exterior. Dar pn la urm, plecnd de la definiia strii de sntate, boala este considerat ca fiind orice alterare a strii de bine fizic i mental i a bunei integrri sociale.(V.Rugina) Caracteristici comune tuturor bolilor: Cauzalitatea care poate avea rol determinant sau favorizat. Cauza determinant este reprezentat de agentul etiologic fr de care nu este posibil instalarea i apariia bolii. Cauzele favorizate sunt reprezentate de factori interni sau externi care modific reaciile de rspuns ale organismului, stimulnd sau reducnd aciunea agentului determinant (de exemplu agentul Koch este agentul determinant al tuberculozei, dar condiiile de mediu, subalimentaia, mizeria sunt factori favorizai ai bolii); Reaciile de rspuns ale organismului fa de agentul patogen, reacii care pot avea caracter lezional, care produc modificri locale (de exemplu un abces), i caracter adaptativ, general, care solicit participarea mai multor organe i aparate (cardiovascular - tahicardii, respirator - tahipnee); Dereglare neuro - umoral a funciilor organismului, care antreneaz modificri vegetative, cu consecine asupra tuturor organelor, asupra metabolismului i capacitii de aprare a organismului. Stresul psihic poate fi cauza multor boli numite psihosomatice: ulcerul gastro-duodenal, infarctul miocardic, poliartrita reumatoid, spondilita anchilozant, pelada, psoriazisul, diabetul zaharat, anumite cazuri de neoplasm, boli endocrine etc.; Limitarea capacitii de adaptare la condiiile mediului ambient, de rspuns la aciunea agenilor cauzali i a capacitii de munc. Bolile pot fi: acute i cronice. n boala acut, durata este de zile. Este solicitat participarea la maximum a tuturor proceselor de aprare, adaptare i compensare ale organismului, predominnd fenomene ca: febra, tahicardie, polipnee, mobilizarea aparatului leucocitar, solicitarea sistemului nervos. n bolile cronice domin reaciile de rspuns, de compensare, cu participri reduse ale altor organe sau sisteme funcionale.

Etiologia bolilorSe ocup de cauzele bolilor, adic de agenii patogeni. Agenii patogeni, cauzatori de boal sunt exogeni i endogeni.1. Agenii exogeni: Fizici - mecanici, determin boala traumatic, ducnd la distrucii tisulare, hemoragii, putnd

duce la instalarea ocului traumatic; - termici, acionnd prin intermediul frigului sau cldurii, determinnd degerturi, respectiv arsuri; - electrici (amperii omoar i volii ard); - energia radiant, d leziuni biochimice pn la adevrate necroze tisulare. Este agent etiologic al unor boli ereditare, cancere. 8

Universitatea tefan cel Mare din Suceava Facultatea de Istorie i Geografie Specializarea Asisten Social Chimici - reprezentai de numeroase substane (acizi, baze, sruri) ce dau att leziuni locale ct i grave fenomene generale, n funcie de concentraia lor, penetraie, gradul de toxicitate; Ageni biologici - microbi, virusuri, parazii, ciuperci; Ageni ce provin din mediul social: suprasolicitrile, frica, deprimarea, incertitudinea socioprofesional, subalimentaia, subnutriia, alimentaie dezechilibrat, poluarea mediului ambient, zgomotul(HTA, nevroze). 2. Ageni endogeni, fiind reprezentai, n ultim instan, tot de factori exogeni care au acionat fie

asupra aparatului genetic al naintailor, fie n cursul existenei individului. Sunt considerai primari, cnd produc diverse anomalii ereditare, i secundari unor boli (hipovolemia, acidoza din cursul ocului genereaz suferine ale rinichiului, nefroptiile stau la baza unor forme de hipertensiune arterial.

Rolul terenului n producerea bolilorSe refer la capacitatea organismului de a rspunde ntr-un anumit mod la agenii din mediu, iar n cazul bolilor, de a mbrca o anumit dinamic. Terenul este condiionat de dou mari categorii de factori: ereditari i de peristaza.1. Factori ereditari. Totalitatea caracterelor unui organism sunt determinate de factori genetici

care alctuiesc aparatul genetic al organismului. Alterarea genelor din complexele poligenice determin predispoziii pentru anumite boli, vorbindu-se de un teren bronitic, diabetic, hipertensiv etc.;2. Factorii de peristaz, se refer la toate condiiile din mediul nconjurtor sau ale homeostaziei

organismelor, care pot influena instalarea bolilor. Elementele cele mai importante ale peristazei sunt reprezentate de alimentaie, bolile preexistente, patologia actual, factorii sociali. Alimentaia, o raie echilibrat ntre principiile alimentare previne instalarea unor boli. O alimentaie srac n proteine favorizeaz apariia bolilor infecto-contagioase, reduce capacitatea de aprare. Lipsa de calciu duce la apariia cariilor, osteopatii, boli neuro-musculare; Comportamente cu risc pentru mbolnvire: fumatul, implicat n geneza cancerelor, a tulburrilor respiratorii, afeciuni cardio-respiratorii (infarct miocardic, cardiopatii ischemice, accidente vasculare cerebrale), sarcina (greutate mic la natere, sindromul de moarte subit a sugarului, tulburri de dezvoltare), riduri, scderea memoriei, diminuarea funciei sexuale, alcoolul, drogurile; Bolile preexistente, care diminueaz capacitatea organismului de rspuns, favoriznd instalarea altor boli; Factorii sociali: locul de munc, mediul familial, suprasolicitrile, grijile zilnice, nesiguran etc.

DeficienaDeficiena, n terminologia UNESCO, se definete ca pierderea, anomalia, perturbarea cu caracter definitiv sau temporar a unei structuri fiziologice, anatomice sau psihologice i desemneaz o stare patologic, funcional, stabil sau de lung durat, ireversibil sub aciunea terapeutic i care afecteaz capacitatea de munc, dereglnd procesul de adaptare i integrare n mediul colar, la locul de munc sau n comunitatea din care face parte persoana n cauz. OMS definete deficiena ca: orice pierdere sau anormalitate a structurii sau funcionrii psihologice, fiziologice sau anatomice. De exemplu: picior mai scurt, sechel a infeciei cu virusul poliomielitic. Clasificare: 9


deficiene intelectuale: de inteligen (oligofrenie, demene), gndire (cu referire la discursivitate i coninut), memorie; alte deficiene psihice: ale contiinei i ale strii de veghe; ale percepiei spaio-temporale, precum i ale percepiei obiective (schema corporal) i subiective (imaginea de sine) referitoare la propria persoan (de la distorsiuni i iluzii, la halucinaii, disociere a personalitii); ale afectivitii, ale ateniei, ale vointei; psiho-motricitii; ale comportamentului. deficiene de exprimare i de vorbire; deficiene auditive; deficiene vizuale; deficiene ale organelor interne i ale altor funcii fiziologice specifice (circulatorii, respiratorii, gastro-intestinale, renale, gonadice); deficiene ale scheletului i ale aparatului de susinere: regiunile capului i trunchiului, mecanice i motrice ale membrelor (paralizie spastic a membrelor); deficiene estetice: diformiti i malformaii, fistule.

IncapacitateIncapacitatea, n terminologia UNESCO, este o pierdere, o diminuare total sau parial a posibilitilor fizice, mintale, senzoriale etc., consecin a unei deficiene care mpiedic efectuarea normal a unei activiti. Dup OMS, incapacitatea este o restricie sau lips (rezultat n urma unei deficiene) a abilitii de a realiza o activitate n maniera sau n limitele considerate normale pentru o fiin uman. Incapacitatea poate fi temporar sau permanent. Un exemplu de incapacitate temporar poate fi o fractur a membrului inferior care poate duce, pe o perioada de timp, la incapacitatea de a alerga. Incapacitate permanent putem considera un membru inferior mai scurt, sechel a poliomielitei care duce, definitiv, la incapacitatea de a alerga. Clasificare: referitoare la comportament - incapacitate privind contiina de sine, orientarea temporospaial, siguran personal, adaptarea conduitei la situaia dat, achiziionarea de cunotine, performarea rolurilor familiale etc.; referitoare la comunicare: incapacitate privind nelegerea prin limbaj verbal, oral i scris; referitoare la deprinderile igienico-sanitare i de autodeservire: controlul excreiei, igiena corporal, mbrcarea, hrnirea; referitoare la locomoie: mers, trecere peste obstacole, alergare, urcarea scrilor; referitoare la folosirea corpului n anumite activiti: manipularea de obiecte, adoptarea de anumite poziii n activiti casnice sau profesionale; referitoare la psiho-motricitate: prehensiune, manipulare, coordonare oculo-manual, lateralizare, control postural (utilizarea cheilor, deschiderea / nchiderea uilor, manevrarea comutatoarelor, robinetelor, folosirea telefonului, manipularea banilor); referitoare la alte situaii: legate de mediul fizic - temperatura, clima, zgomot.

HandicapulHandicapul este definit de O.M.S. ca fiind un dezavantaj derivat dintr-o deficien sau incapacitate, care limiteaz sau mpiedic performarea unui rol social normal de ctre un anumit individ. Deci persoana cu handicap pierde sau i se limiteaz ansele de a lua parte la viaa comunitii la un nivel echivalent cu ceilali membri ai si. 10


De exemplu: o persoan cu sechel post infecie cu virus poliomielitic, cu un membru inferior mai scurt, protezat, nu poate exercita profesia de pota. Handicapul devine manifest atunci cnd persoana cu deficiene se lovete de piedici fizice, sociale sau culturale n momentul n care dorete s aib acces la activiti i servicii de interes public sau privat, disponibile n mod normal tuturor cetenilor. Revizia ICF (International Classification of Functioning) propune deja renunarea la acest termen i folosirea termenului de disabilitate. Agelhorm propune clasificarea formelor de handicap intrinsec (datorat unor caracteristici proprii individului i pe care acesta nu le poate face) astfel:- reducerea aptitudinii de deplasare;

handicap locomotor:

- reducerea motilitii posturale (relaia dintre diferitele pri ale corpului); - reducerea dexteritii manuale; - reducerea rezistenei la efort. handicap vizual: - pierderea total a vederii; - diminuarea (imposibil de corectat) a acuitii vizuale; - reducerea cmpului vizual; - tulburri ale percepiei. handicap al mijloacelor de comunicare: tulburri ale auzului; tulburri ale limbajului; tulburri ale scrisului; tulburri ale lecturii. handicap organic: tulburri ale ingestiei; tulburri ale excreiei; orificii artificiale; dependena vital de aparate i instalaii medicale. handicap legat de senescen: scderea plasticitii corporale; ncetinirea funciilor fizice i psihice; diminuarea capacitii naturale de recuperare. handicap intelectual: retardare mintal congenital; retardare mintal dobndit; pierderea aptitudinilor dobndite; afectarea capacitii de nvare; tulburri de memorie; tulburri ale orientrii n timp i spaiu.

handicap psihic: - psihoze; - nevroze; - tulburri de comportament; 11


- tulburri provocate de droguri (inclusiv alcool); - tulburri de comportament social; - imaturitate emoional handicap inaparent: - tulburri de metabolism care necesit tratament permanent (diabet); - epilepsie i alte pierderi imprevizibile ale cunotinei; - vulnerabilitate particular la anumite accidente sau traumatisme (tulburri de hemostaz, fragilitate osoas, predispoziie la escare); - tulburri intermitente i incapacitate (migrene, astm, vertij); - cauzalgie i alte tulburri algice grave.

handicap cu caracter repulsiv: diformiti sau defecte ale unor pri ale corpului; anomalii sau afeciuni dermatologice i cicatrici inestetice; micri corporale repetitive (atetoza, ticuri, grimase); anomalii jenante pentru simurile altuia.

Clasificarea internaional a handicapurilor: de orientare: de la alterri ale capacitii de orientare pn la stri de dezorientare i incontien; de independen fizic: de la independena asistat, protetic, etnic, uman) pn la dependena de ngrijiri intensive i permanente; de mobilitate: de la limitri variabile ale acesteia, pn la pierderea ei total (imobilizare la pat); privind ocupaia: de la indisponibiliti pasagere ce afecteaz activitatea pn la incapacitatea angajrii ntr-o ocupaie cu sens; de integrare social: de la participare anxioas, la alienare i izolare social; de independen economic: de la inabilitate n asigurarea unor resurse suficiente, pn la incompetena total (resursele fiind evaluate de nevoi specifice); de alt natur: minore (fr efecte negative notabile); nespecifice (ce conduc la un dezavantaj general); specifice (alterare a calitii vieii generale de un handicap specific, dar nencadrat taxonomic n vreo alt seciune); neprecizate.

ncadrarea n grad de handicapncadrarea n grad de handicap se face pentru copii de ctre comisia pentru protecia copilului, iar pentru persoanele adulte de ctre comisia de evaluare a gradului de handicap, organe de specialitate ale consiliilor judeene. Gradele de handicap sunt: uor; accentuat; mediu; grav. 12 Tipurile de handicap sunt: fizic; vizual; auditiv; surdocecitate; somatic; mintal; psihic; Hiv/Sida asociat; boli rare


Ordinul nr. 762/1992/31.08.2007, aprob criteriile medico-psiho-sociale de ncadrare n grad de handicap.

INDICATORI DEMOGRAFICIDemografia este tiina care se ocup de studiul populaiei umane, analiznd nivelul, structura i caracteristicile acesteia, ca i de legitile care guverneaz aceste caracteristici. Studiul demografiei prezint mare interes pentru medicina social care are ca obiect studiul strii de sntate a populaiei. Starea de sntate a unei populaii se analizeaz urmrind o sum de indicatori care vizeaz diferite componente ale acesteia: gradul de sntate fizic, psihic, reproducerea, confortul social i economic, relaiile inter-umane. Evoluia uman are att laturi pozitive, care in de procesul de dezvoltare general a organismului (fizic, psiho-afectiv, cognitiv) ct i negative, care in de apariia suferinei, instalarea unei boli, handicap sau invaliditi. n concluzie, analiza complet a strii de sntate a populaiei necesit evaluarea att a indicatorilor pozitivi: natalitate, fertilitate, perioadele de via cu sntate, ct i indicatorii negativi: morbiditatea general i specific, invaliditatea i handicapul, mortalitatea general infantil i maternal, avortul, sterilitatea etc. Sursele care stau la baza studiului demografic sunt: Recensmntul populaiei care se face cam o dat la 10 ani din motive economice; Statistica strii civile i a migraiilor care aduce informaii referitoare la: nateri, decese, cstorii i divoruri; Registrele de populaie, pe baza codului numeric personal, toate datele statistice sunt trimise la primria de baz, unde s-a nscut individul (sistem funcional ntr-un numr redus de state); Anchetele demografice ofer date despre aspectele cele mai diverse ale vieii individului: atitudini, opinii, valori, credine, idealuri, scopuri etc.

Indicatori demografici pozitiviNatalitatea reprezint numrul de nscui vii la 1000 de locuitori. Nscutul viu este produsul de concepie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine i care prezint un semn de via: respiraie, activitate cardiac, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia unui muchi voluntar, fie c placenta a fost eliminat sau nu, iar cordonul ombilical a fost secionat sau nu. Vrsta sarcinii, greutatea ftului la natere sau oricare alt criteriu sunt ignorate pentru a fi evitate unele variaii interpretative. n Romnia, o valoare mare a natalitii s-a nregistrat ntre anii 1930-1935, adic 30/1000. n jurul celui de al doilea rzboi mondial a sczut, datorit dezorganizrii familiilor, stramutarilor, mobilizrilor, fricii, incertitudinilor, ca apoi n 1949 s creasc rapid la 27,6/1000, dup care iar a nceput s scad, ceea ce a fcut ca n 1966, prin decretul 770 s fie interzis avortul, urmnd o cretere la 27,4/1000. Dar apoi iar ncepe s scad rata natalitii, aa c prin anii 1983 se iau msuri coercitive mai puternice, motiv ce face s creasc puin valorile. Din 1989 se liberalizeaz iar ntreruperea cursului sarcinii i rata natalitii scade nct n 2004 era de doar 9,5/1000. n mediul rural nivelul natalitii este mai crescut dect n mediul urban, n judeele mai srace (Botoani, Vaslui, Iai), dect n celelalte judee ale rii. Pe plan mondial, se nregistreaz acelai fenomen, natalitate crescut n rile subdezvoltate i sczut n rile avansate economic. Factorii care influeneaz natalitatea ntr-un teritoriu: 13


proporia populaiei feminine de vrst fertil 15-49 ani; vrsta medie a femeilor la cstorie, o vrst medie ridicata scade ansele fertilitii maritale; tradiiile culturale, morale i religioase ale populaiei; educaia populaiei feminine fertile; se constat o rat a natalitii crescut la populaia feminin cu educaie medie sau de baz; utilizarea metodelor contraceptive; rata nupialitii, se constat c naterile n familii oficializate civil i religios sunt cele mai numeroase; comportamentul demografic, care poate fi natural (fr utilizarea contraceptivelor), asigur o rat ridicat a natalitii sau comportament demografic contient (utilizarea contraceptivelor) care determin un numr sczut de nateri; gradul de dezvoltare socio-economic al teritoriului respectiv; o societate dezvoltat economic, paradoxal are o rat a natalitii sczut fa de rile srace. Acest fenomen s-ar explica prin tradiia religioas, cultural a regiunilor respective, proporia ridicat a populaiei tinere (media de via sczut). Exist i ri cu politic demografic antinatalist, explicate prin explozia demografic, pe un fond de limitare a resurselor financiare, medicale, de asigurare a hranei (India i China). Sunt ri cu politic pronatalist (Frana, Italia, Germania, Suedia) ca i ri cu politic natalist indiferent. Natalitatea influeneaz populaia din punct de vedere social, economic i medical.

Din punct de vedere social, n rile dezvoltate economic, unde natalitatea este sczut, apar probleme n ce privete deficitul forei de munc i implicit se adncete i criza sistemului de pensii i a politicii emigraiei. n rile subdezvoltate natalitatea crescut nu va putea rezolva problemele grave de dezvoltare economic i educaional cu care se confrunt n prezent. Economic, ntinerirea populaiei are un efect benefic, prin asigurarea forei de munc, potenial creativ i lucrativ mare, scad cheltuielile pentru sntate, handicap, asisten social i pensii. Pe de alt parte, ntr-o societate cu economia slab, napoiat cultural, educativ, social i politic, devine o problem greu de rezolvat. Aici este necesar intervenia administraiei centrale pentru adoptarea unei politici nataliste adecvate problemelor i dificultilor acelei ri. Din punct de vedere medical, o populaie tnr necesit numeroase servicii medicale preventive (vaccinri - imunizri, profilaxia rahitismului, a bolilor endocrine etc.) sau specializate (asisten medical a copiilor cu handicap, a copiilor orfani sau abandonai, a copiilor cu cancer sau HIV pozitiv). Aceste servicii necesit fonduri foarte mari, absolut necesare pentru respectarea standardelor internaionale, pentru meninerea unei stri de sntate bune a copiilor i adolescenilor, pentru meninerea sub control a unor boli infecto-contagioase severe. Fertilitatea reprezint numrul de nscui vii/1000 femei n vrst fertil 15-49 ani /an. Fertilitatea specific pe grupe de vrst se adreseaz diferitelor grupe (exemplu 20-24 ani) astfel putndu-se evalua mai exact grupa de vrst cu fertilitatea cea mai mare. Se pot face aprecieri asupra fertilitii la adolescente sau femeile peste 35 de ani. Se pot pune n aplicare programe de sprijin, asisten i consiliere destinate adolescentelor gravide, femeilor singure sau fr venituri. Nupialitatea reprezint numrul de cstorii la 1000 de locuitori. Acest indicator demografic pozitiv influeneaz benefic natalitatea i fertilitatea. Sperana de via la natere (S.V.N.) este durata medie prognozat a supravieuirii unei persoane care ar fi supus riscurilor de mbolnvire i deces evaluate n anul naterii sale (riscurile de deces variaz de la an la an). 14


S.V.N. este mai mare pentru femei deoarece: au imunitatea mai mare datorit organismului feminin (fetia, prin intermediul axului vulva vagin - col uterin uter anexe - peritoneu, comunic direct cu exteriorul, cavitatea peritoneal intrnd continuu n contact cu flora microbian extern duce la formarea de anticorpi, deci va avea un stem imunitar mult mai puternic dect al brbatului; se prezint mai des la medic, n felul acesta se pot descoperi bolile precoce; conduit preventiv (rat mai sczut a alcoolismului, tabagismului?); specificul profesiei (brbaii sunt angajai n profesii i munci cu grad mai mare de periculozitate(minerit, siderurgie, transporturi, poliie etc.). De asemeni, S.V.N. este mai mare n rile dezvoltate, cu decalaje mari pentru rile subdezvoltate. Sperana de via cu sntate deplin (S.V.S.D.) msoar numrul echivalent de ani de sntate deplin pe care un nou - nscut l-ar putea tri n condiiile expunerii la riscuri asociate mortalitii i morbiditii caracteristice populaiei din care provine.

Indicatori demografici negativiNaterea prematur reprezint expulzarea unui produs de concepie dup o perioad de sarcin mai mica de 28 de sptmni. Exist trei situaii principale de natere prematur: naterea indus medical (iatrogena), naterea prin ruptura prematur a membranelor i declanarea spontan a naterii. Cauzele sunt infecii puerperale, stress i stilul de via al mamei. Avortul este produsul de concepie care provine dintr-o sarcin cu o durat mai mic de 20-22 de sptmni i care, dup extragerea complet din corpul mamei nu manifest nici un semn de via. Clasificare: - avortul spontan; - avortul provocat: - terapeutic - la cerere - ilegal Avortul spontan se definete ca ntreruperea spontan a sarcinii (fr o intervenie din afar) nainte de 20-22 de sptmni sau expulzia unui produs de concepie cu o greutate mai mica de 500 gr. (O.M.S.). Exist mai multe forme a avortului spontan: iminena de avort, cnd femeia prezint dureri lombare sau suprasimfizare; avortul spontan incipient, caracterizat de dureri, eliminarea dopului mucilaginos, striuri de snge; avortul incomplet, cnd produsul de concepie a fost eliminat dar nu i placenta, femeia prezint dureri, scurgeri de snge rou n cantiti nsemnate, deseori cu cheaguri; avortul complet, produsul de concepie este eliminat, la fel i placenta, scurgerile sanghine sunt minore, uterul contractat. Cauze ale avortului spontan: - materne: afeciuni uterine (insuficiena istmico cervical, modificri anatomice ale miometrului); afeciuni anexiale (inflamaii, tumori anexiale; cauze generale (boli infecioase, boli endocrine, factori imunologici); - externe: carene alimentare, intoxicaii exogene, traumatisme.

15


Factori de risc: antecedente personale, chiuretaje uterine repetate, sarcini anterioare cu risc. Avortul provocat la cerere Se realizeaz prin intervenia medicului, la cererea mamei, dar numai pn la vrsta de sarcin de 12 sptmni. Peste aceast vrst sunt permise doar avorturile terapeutice. Cauze: - psiho-afective: relaia perturbat cu partenerul, lipsa instinctului matern, lipsa unei csnicii, tulburare afectiv; - socio-profesionale: status socio-profesional instabil, educaie profesional n derulare (eleve, studente), dificulti socio-profesionale ale consortului; - economic: resurse financiare limitate, omaj/pauperizare, femeie singur; - moral: adulter, sarcin n afara cstoriei; - planificare familial: avortul ca metod de planificare familial. Avortul terapeutic, realizat prin intervenia medicului, deoarece:

- continuarea sarcinii pune n pericol sntatea sau chiar viaa mamei (boli pre-existente au declanat afeciuni grave a cror evoluie sunt exacerbate prin meninerea n continuare a sarcinii; - exist indicii solide c sarcina se poate solda cu naterea unui produs de concepie neviabil sau cu malformaii grave (infecii virale, expunerea la substane nocive, la radiaii, incidente cu potenial teratogen n cursul sarcinii, teste pre-natale elocvente pentru o anomalie genetic sau malformaie congenital); - sarcina este consecina unui viol, incest sau abuz sexual fa de o minor sau o femeie lipsit de discernmnt. PROCEDURI DE REALIZARE A UNUI AVORT Tratamentul medicamentos Este aplicabil doar pn n a 50-a zi de amenoree (lipsa menstruaiei) i presupune asocierea de RU 486 sau mifepriston i prostaglandine. Determin complicaii de natur cardio-vascular, n special la fumtoare.

Aspiraia endouterina (metoda Karman) Este folosit n cazul sarcinilor care nu depesc 84 de zile/12 sptmni (de la prima zi a ultimului ciclu menstrual). Metoda const n aspirarea ftului i a esuturilor adiacente din uter. Este o tehnic efectuat sub anestezie local sau general i presupune dilatarea colului uterin printr-o metod mecanic (dilatatoare sau laminaria) sau medicamentoasa (RU486). Prin canalul cervical se introduce n cavitatea uterin un cateter ale crui dimensiuni variaz dup vrsta sarcinii, cateter legat de o pomp de vid ce permite aspirarea coninutului uterin (embrion/ft i anexe). Curetajul ulterior este obligatoriu pentru curarea uterului, ca i tratamentul cu antibiotic. Dilatarea i curetarea Este practicat n cazul sarcinilor mai mici de 12 sptmni. Colul uterin este dilatat conform aceleiai metode ca la metoda Karman, dup care se introduce cureta cu scopul de a seciona n pri mai mici embrionul/ftul i a rzui pereii uterului pentru desprinderea placentei. De obicei sngerarea este abundent. Medicul trebuie sa fie experimentat pentru c exist riscul curetrii prea agresive i ptrunderea cu cureta prin peretele uterului, cu grave consecine ce pun viaa femeii n pericol: hemoperitoneu, oc hemoragic urmat de peritonite acute greu de inut n fru. In al doilea trimestru de sarcina

16


Dilatarea si evacuarea este o metod folosit pentru sarcinile ntre 12-16 sptmni. Se dilata colul uterin, apoi se introduce un instrument cu ajutorul cruia ftul este dezmembrat, craniul i coloana vertebrala sunt zdrobite pentru a putea fi evacuate. Instilaia cu soluii saline, prostaglandine sau uree Soluia este introdus prin injectare n lichidul amniotic n cazul n care sarcina este mai mare de 16 sptmni. Acesta soluie ajuns n lichidul amniotic determin moartea ftului in uter, dup care este eliminat prin natere dureroas. Dup o ntrerupere voluntar a sarcinii este normal o sngerare de cteva zile, dar nu n cantitate mare, nu trebuie s existe nici vrsturi, nici febr, iar durerea abdominal trebuie s se atenueze treptat. Este necesar odihn i evitarea eforturilor fizice. Reabilitarea se produce n mod normal n 10-15 zile. Riscuri de natur medical: hemoragii; perforarea uterului sau a altor organe; infecii pelvine; ndeprtarea incomplet a ftului sau a placentei; febr; convulsii, com; creterea frecvenei sarcinilor extrauterine; sterilitate; avorturi spontane, nateri premature; cancer mamar; deces. Implicaii de natur psihologic: sentimente de vinovie, manie, team; tristee, depresie; incapacitate/diminuare a implicrii n activitatea sexual; abuz de alcool, droguri; teama de sarcini viitoare; tulburri de somn (insomnii, comaruri); pierderea respectului de sine; tendin de suicid; dificulti de relaionare cu ceilali; comportament agresiv fa de propria persoan, fa de tatl copilului i fa de cei implicai n avort Avortul ilegal Este vorba de realizarea avortului n afara serviciilor medicale specializate, de ctre persoane necalificate sau chiar de medici ginecologi dar n condiii improprii care pot pune n pericol viaa femeii. Existena a cel puin una din situaii certific ilegalitatea manevrei. Manevra abortiv este considerat act chirurgical i trebuie s respecte toate regulile aferente unei astfel de intervenii. Avortul provocat trebuie efectuat ntr-o unitate medical, prevzut inclusiv cu serviciu de terapie intensiv i anestezie, echip de medici, aparatur i instrumente de asisten medical de urgen, innd cont c pot interveni n cursul manevrei complicaii care necesit intervenii rapide i calificate. nclcarea acestor reguli transform manopera ntr-un act ilegal, de gravitate penal. Articolul 185 din Codul Penal arat c: 17


1. ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit n una dintre urmtoarele mprejurri: n afara instituiilor medicale sau cabinetelor autorizate n acest scop; de ctre o persoan care nu are calitatea de medic de specialitate; dac vrsta sarcinii a depit patrusprezece sptmni, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la trei ani. 2. ntreruperea cursului sarcinii, svrit n orice condiii, fr consimmntul femeii nsrcinate, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani i interzicerea unor drepturi. 3. Dac prin faptele prevzute la aliniatul 1 i 2 s-a cauzat femeii vreo vtmare corporal grav, se pedepsete cu nchisoare de la 3 ani la 10 ani i interzicerea unor drepturi, iar dac fapta a avut ca urmare moartea femeii nsrcinate, pedeapsa este nchisoarea de la 5 la 15 ani i interzicerea unor drepturi. 4. n cazul cnd fapta prevzut la aliniatul 2 i 3 a fost svrit de medic, pe lng pedeapsa cu nchisoarea, se va aplica i interdicia exercitrii profesiei de medic. 5. Tentativa se pedepsete. 6. Nu se pedepsete ntreruperea cursului sarcinii efectuat de medic dac: ntreruperea cursului sarcinii era necesar pentru a salva viaa, sntatea sau integritatea corporal a femeii nsrcinate de la un pericol grav i iminent i care nu putea fi nlturat altfel; n cazul prevzut la aliniatul 1, lit. c, cnd ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispoziiilor legale; n cazul prevzut n aliniatul 2, cnd femeia nsrcinat s-a aflat n imposibilitatea de a-i exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispoziiilor legale. n perioada dinainte de 1989, (chiar de trista aducere aminte!) ntreruperea de sarcina era interzis prin lege; mortalitatea matern atinsese valori mari, 1,5 decese/1000 femei, dac aceasta era raportarea real. Metodele anticoncepionale erau interzise, femeile erau obligate s fac la 2-3 luni control ginecologic, pe motiv de depistare precoce al cancerului genital, dar de fapt, medicul de ntreprindere, fcea control i pentru depistarea sarcinii. Era penalizat dac gravida ajungea s fie depistat mai trziu de luna a treia. Femeia care accepta ntreruperea de sarcin era pedepsit alturi de cel ce o ajuta s o fac. Aa c se dezvoltase o reea subteran de persoane care fceau ntreruperi de sarcin ilegal, n condiii din cele mai improprii. Metodele erau i ele pe ct de inventive, pe att de monstruoase. Sonda, era instrumentul cel mai des utilizat. Se extrgeau sonde urinare ilicit din dispensare i spitale, se introduceau n colul uterin, iar cu seringa se introducea spun lichid sau spirt medicinal. Spunul distrugea produsul de concepie, dar ddea i necroza peretelui uterin. Veneau trziu la spital de team s nu fie anchetate (orice avort era anunat telefonic poliiei) cnd nu se mai putea face aproape nimic. Dac nu aveau sond, foloseau materialul izolant de pe conductorii electrici, scond partea metalic i tubul rmas l introduceau n colul uterin. Altele, care nu aveau bani sau nu aveau ncredere n baba, i provocau singure avortul. Foloseau tulpin de mucat introdus n colul uterin care prin aciunea mecanic i chimic, provocau contracii uterine, cu expulzia embrionului/ftului. O alt metod diabolic mai era ceaiul din frunze de oleandru, plant exotic, ornamental, cu flori roz, sau albe, dar foarte toxic. Se pare c frunza de oleandru putea provoca avortul, numai c acest fenomen se producea datorit faptului c femeia fcea mai nti insuficien hepatic i renal, apoi ca urmare a toxinelor eliberate n snge ftul murea i se producea avortul. Dac mai scpa cu via, acea femeie rmnea o persoan inutil societii i familiei ei. O metod i mai crud era folosirea fusului, care se introducea prin col, n uter, ncercndu-se distrugerea embrionului. Metoda putea duce la septicemie, cu oc toxico-septic sau perforarea peretelui uterin, cu hemoperitoneu, oc hemoragic i moarte. 18


MORBIDITATEA I MORTALITATEA MorbiditateaPrin morbiditate se nelege fenomenul mbolnvirilor nregistrat ntr-o populaie dat. Boala se poate instala i evolua fr urmri - restitutio ad integrum - (bolile infecioase, traumatismele uoare etc.), sau poate evolua pn la deces (boli cronice ca: boli cardiace, digestive, cancer, diabet etc.). Serviciile de sntate public utilizeaz doua instrumente pentru evaluarea morbiditii n teritoriu: incidena mbolnvirilor = numr de cazuri noi de mbolnvire/populaia teritoriului x 100; se poate calcula att pentru bolile noi ct i pentru cele cronice (Cazul nou de mbolnvire este evenimentul nou aprut i nregistrat o singur dat pe toat perioada de evoluie a sa). prevalena mbolnvirilor = numr de cazuri existente de boal/populaia teritoriului x 100; se calculeaz numai pentru bolile cronice (cazul existent de mbolnvire este cazul de mbolnvire aprut i rmas nevindecat la momentul evalurii sau ntr-o perioad de timp). Incidena general a tuturor mbolnvirilor se calculeaz raportnd suma tuturor cazurilor noi nregistrate ntr-o perioad de timp, ntr-o populaie, la numrul populaiei respective. Incidena general = numrul total de cazuri noi de boal nregistrate/ numrul populaiei generale x 1000 Incidena specific a unei boli se calculeaz raportnd numrul de cazuri noi de mbolnvire printro anumit boal numrului populaiei respective. Incidena specific = numr de cazuri noi de o anumit boal/populaie general x 1000 n populaia general, cea mai mare inciden o au: bolile infecioase respiratorii i digestive, bolile parazitare la copii, infeciile genito-urinare, bolile dermatologice, caria dentar, traumatismele, accidentele i intoxicaiile, alergiile. Prevalena general este dominat de bolile cronice cardio-vasculare i cerebro-vasculare, bolile digestive cronice, tumorile, dislipidemiile i alte boli de metabolism (diabet zaharat).

MortalitateaMortalitatea reprezint suma tuturor deceselor nregistrate ntr-o perioad de timp ntr-o populaie dat. Unitatea de msur este decesul, definit ca ncetarea definitiv a oricrei evidene a vieii, n orice moment de timp dup ce a avut loc naterea (V.Rugina) Termenul de moarte se refer la dispariia semnelor vitale, independent de momentul sau de existena naterii (cuprind att moartea antenatala - avortul i nscutul mort - ct i moartea postnatala decesul). Mortalitatea general (MG) = frecvena deceselor ntr-o populaie dat, ntr-o perioad de timp bine definit i ia n calcul toate decesele nregistrate, indiferent de vrst, sex, cauza morii. Mortalitate general = numrul deceselor/populaia general x 1000. Mortalitatea general depinde de: structura pe vrste a populaiei: cu ct populaia este mai tnr, cu att MG este mai redus; tipul de morbiditate nregistrat n populaia respectiv. Prevalena ridicat a bolilor cronice degenerative predispune la un nivel mai ridicat al MG; gradul de dezvoltare a serviciilor medicale de urgen i al ngrijirilor la domiciliu; nivelul de dezvoltare socio-economic a populaiei respective. rile dezvoltate au o MG mai redus, n ciuda ponderii importante a populaiei vrstnice. 19


nivelul de educaie al populaiei. n funcie de mediul social, mortalitatea este mai ridicat n mediul rural, deoarece: populaia vrstnic are o pondere mai mare, nivelul de trai este mai sczut, ca i asistena medical mai deficitar. Mortalitatea specifica pe sexe, grupe de vrst, cauzele morii Sexul masculin are o mortalitate mai mare dect sexul feminin; supramortalitatea masculin se evideniaz nc din primul an de via. Mortalitatea este mai mare n rndul populaiei vrstnice. Pe grupe de vrst, valorile cele mai mari se nregistreaz la grupele extreme: 0-5 ani i >60 de ani. Cele mai multe decese n Romnia sunt produse prin boli ale aparatului circulator (cardiovasculare i cerebro-vasculare), boli respiratorii cronice, digestive, accidente i intoxicaii, boli metabolice i infecioase. Mortalitatea infantil Mortalitatea infantil reprezint numrul de decese nregistrate la copiii 0-1 an, raportat la numrul de nscui vii ntr-o perioad de timp determinat (semestru, an, deceniu). n mod obinuit, pentru evaluare se utilizeaz MI anual. MI = numr decese 0-1 an/numr nscui vii x 1000 Mortalitatea infantil este un semnificativ indicator medical i demografic pentru aprecierea gradului de dezvoltare socio-economic i a serviciilor medicale a unei populaii/regiuni/ri. Mortalitatea infantil n Romnia a cunoscut o scdere treptat n anii de dup 1989, dar continu s se menin la nivelele cele mai ridicate din Europa, alturi de Federaia Rus, Moldova, Belarus, Ucraina i rile din regiunea Caucazului. n anul 2003 rata MI a fost de 16,1 la 1000 de nscui vii, cu cele mai ridicate valori n jud. Vaslui (24 ), Constana (23,8 ), Ialomia (23,4 ). Cele mai sczute valori au fost n municipiul Bucureti (10 ), Ilfov (10,2 ) i Olt (10,4 ). Analizele efectuate de Ministerul Sntii arat c majoritatea deceselor

elemente de medicinĂ internĂ Şi socialĂ

Documents