3. ELEMENTE DE ANCORARE ALE PLĂCILOR ORTODONTICE

Eficienţa plăcilor ortodontice depinde de stabilitatea lor, adică de calitatea ancorajului. Pe lângă forţele fiziologice datorate gravitaţiei, masticaţiei sau fonaţiei, apar forţe ortodontice principale mai intense declanşate de elementele active ale plăcilor (arcuri, resorturi, şuruburi) ce tind să desprindă aparatul de pe câmpul alveolo-dentar.

Topografia particulară a arcadei dentare şi axele diferite de implantare ale dinţilor se traduc din punct de vedere geometric prin multiple planuri înclinate cu suprafeţe reduse şi înclinări foarte variabile. La acestea se adăugă obligatoriu jocul formaţiunilor mobile din cavitatea bucală (bride sau frenuri). Acest complex de factori face ca forţele principale, acţionând la nivelul componentelor aparatului dento-maxilar, să dea naştere unor forţe secundare nedorite care tind să desprindă placa de pe câmpul alveolo-dentar, să deplaseze nefavorabil elementele active şi să le impună efecte nedorite.

Eficacitatea tratamentului ortodontic cu ajutorul plăcilor depinde deci direct de contracararea forţelor secundare. Din acest motiv, ancorajul este un element esenţial în conceperea unei plăci ortodontice.

ANCORAJUL

Definiţie: Ancorajul reprezintă sursa rezistenţei la acţiunea componentelor active ale aparatului ortodontic. În momentul în care se acţionează cu o forţă pentru a deplasa ortodontic un dinte, este necesară o forţă opusă de rezistenţă dată de ancoraj.

Pentru a înţelege cât mai bine ancorajul, trebuie cunoscute o serie de percepte:● Forţa ortodontică are tendinţa să deplaseze şi dinţii cuprinşi în ancoraj, însă acest

lucru depinde de mărimea forţei, numărul dinţilor folosiţi pentru ancoraj şi rezistenţa lor la deplasare (calitatea ţesuturilor parodontale şi rezistenţa ţesutului osos înconjurător, numărul de rădăcini, mărimea suprafeţei radiculare).

● În unele cazuri clinice se doreşte şi deplasarea dinţilor incluşi în ancoraj: în ocluzia încrucişată bilateral, fiecare hemiarcadă acţionează ca ancoraj pentru hemiarcada opusă (ancorajul reciproc).

● Uneori se doreşte şi o deplasare limitată a dinţilor posteriori pentru a închide un spaţiu postextracţional. De exemplu, surplusul de spaţiu rămas după încadrarea caninului prin extracţia premolarului I va fi închis prin migrarea spre mezial a dinţilor laterali.

● Dacă spaţiul pe arcadă este limitat şi foarte precis calculat pentru încadrarea ortodontică a caninilor ectopici şi a incisivilor (protrudaţi sau înghesuiţi), nu se acceptă nici o deplasare a dinţilor laterali folosiţi pentru ancoraj. Se recomandă includerea unui număr cât mai mare de dinţi pentru ancoraj şi vor fi deplasaţi simultan maxim doi dinţi, câte unul pe fiecare hemiarcadă (sistemul ten – two din ortodonţia fixă, adică zece dinţi folosiţi drept ancoraj pentru a deplasa doi dinţi).

● Dacă se doreşte o deplasare dentară corporeală şi nu o basculare, ancorajul trebuie să fie puternic, iar intensitatea forţelor redusă şi foarte bine controlată (Cocârlă).

● Pentru ancoraj sunt indicate:

67

- gutierele acrilice- ancorajul extraoral (exemplu: arc facial inserat în tubuşorul sudat la nivelul porţiunii rectilinii a unui croşet Adams)- arcul vestibular uneori- croşetul Adams comun pe incisivii centrali.

● Elementele de ancorare trebuie plasate judicios pe întreaga arcadă, cât mai aproape de elementele active, în mod echilibrat pe ambele hemiarcade. O ancorare echilibrată este ancorarea în trapez cu două puncte de sprijin anterioare şi două puncte posterioare sau ancorarea în triunghi. Ideal ar fi ancorajul combinat trapez şi triunghi.

Elementele de ancorare ale plăcilor ortodontice cele mai utilizate sunt CROŞETELE şi GUTIERELE.

3.1. CROŞETELE ORTODONTICE

Croşetele folosesc pentru ancorarea de arcadele dentare fie triunghiul interdentar (nişa papilară), fie zonele anatomice ale dinţilor (divergenţa feţelor aproximale ale coroanelor dentare, retentivitatea subecuatorială sau retentivitatea întregului contur dentar).

Din acest punct de vedere, croşetele se clasifică astfel:● Croşete ce folosesc pentru ancorare retentivitatea oferită de triunghiul interdentar

1. Croşetul Stahl2. Croşetul în delta3. Croşetul în săgeată Schwarz (croşetul în treflă)4. Croşetul în semisăgeată Schwarz

● Croşete ce folosesc pentru ancorare retentivităţile anatomice ale coroanelor dentare5. Croşetul direct6. Croşetul Adams.

Retentivitatea triunghiului interdentar

Retentivitatea anatomică a coroanei

Croşetul Stahl Croşetul direct Croşetul în delta Croşetul în săgeată Croşetul Adams Croşetul în semisăgeată

Elementele componente ale unui croşet sunt următoarele:

- Ansa croşetului sau porţiunea în contact cu zona de retenţie folosită- Bucla este porţiunea elastică a croşetului ce permite ansei să depăşească zona retentivă la aplicarea şi la îndepărtarea aparatului ortodontic- Coada de retenţie sub forma a 2-3 cuduri în baza acrilică a plăcii.

68

3.1.1. Croşetul Stahl

Croşetul Stahl mai este denumit şi croşet ocluzo-interdentar sau croşet în picătură. Se realizează din sârmă elastică de wiplă cu diametrul de 0,7mm şi are următoarele părţi componente:

- ansa de formă circulară şi de dimensiunea spaţiului interdentar în care se aplică;- bucla ce reprezintă prelungirea spre ocluzal a ansei. Traversează arcada prin nişa

masticatorie şi reprezintă porţiunea elastică a croşetului.- retenţia în baza plăcii.

Croşetul Stahl are următoarele caracteristici:- Stabilitatea plăcilor ortodontice ancorate prin croşete Stahl este foarte bună.- Necesită prezenţa unui spaţiu interdentar unde să se aplice, deci prezenţa a cel puţin doi dinţi vecini, permanenţi sau temporari.- Împiedică egresiunea dinţilor pe care se aplică, traversând planul de ocluzie.- Poate realiza un contact prematur cu arcada antagonistă, determinând înălţare provizorie de ocluzie sau laterodeviere mandibulară. Din acest motiv, este necesară studierea arcadei antagoniste şi stabilirea modului corect de plasare a croşetului.- Activarea croşetului se face prin coborârea ansei într-o zonă mai retentivă, plasată mai aproape de baza triunghiului interdentar.- Este un croşet rezistent care se fracturează rareori.

Confecţionarea croşetului Stahl:

- Se începe prin confecţionarea ansei circulare care este închisă treptat până la obţinerea dimensiunii dorite, cu ajutorul unui cleşte cu o falcă rotundă şi o falcă în jgheab. - Perpendicular pe planul ansei şi ţinând ansa în vârful cleştelui, se îndoaie sârma astfel încât bucla obţinută să aibă înălţimea şi dimensiunea dorită.- Se aplică pe model şi se marchează zona de pliere în baza plăcii.

Ansa croşetului este la distanţă de feţele vestibulare ale dinţilor pe care se aplică, putând leza mucoasa jugală şi favorizând retenţia alimentelor.

Pentru a înlătura acest inconvenient, croşetul Stahl poate fi utilizat în varianta prefabricată ce se caracterizează printr-o ansă metalică în formă de sferă plină.

69

3.1.2. Croşetul în delta

Este tot un croşet ocluzo-interdentar ca şi croşetul Stahl, utilizând aceeaşi zonă de retenţie. Diferă doar forma ansei care este triunghiulară, asemănătoare literei greceşti delta. Ansa se confecţionează cu vârful spre spaţiul interdentar şi baza spre mucoasa jugală, sprijinindu-se cu cele două laturi ale sale pe feţele aproximale ale dinţilor.

Forma în triunghi a ansei permite o angajare mai profundă în spaţiul interdentar şi realizarea unei bucle elastice cu dimensiune mărită, fără a leza mucoasa jugală.

Modul de confecţionare este asemănător cu cel de realizare a croşetului Stahl şi se utilizează tot sârmă de wiplă cu diametrul de 0,7mm.

70

Confecţionarea croşetului StahlCroşetul Stahl prefabricat

Elementele componente ale croşetului în delta

1. Ansa2. Bucla3. Coada de retenţie în baza plăcii

3.1.3. Croşetul în săgeată Schwarz

Denumirea lui provine de la forma romboidală a ansei, asemănătore cu vârful unei săgeţi. Este un croşet pluridentar ce se aplică pe 2, 3 sau 4 dinţi laterali vecini, necesitând prezenţa punctelor de contact interdentare.

Elementele componente sunt:- Ansele romboidale corespunzătoare fiecărui spaţiu interdentar. Ansa este formată dintr-un vârf ce pătrunde în triunghiul interdentar sub punctul de contact şi din doi umeri (mezial şi distal) care se sprijină subecuatorial pe cei doi dinţi vecini, la limita de trecere între faţa aproximală şi cea vestibulară. Ansele romboidale sunt conectate între ele la nivelul mucoasei fixe prin segmente rectilinii de sârmă, paralele cu mucoasa, dar la distanţă de ea.- Două bucle ce traversează arcada: bucla anterioară prin nişa masticatorie dintre canin şi premolarul I şi bucla posterioară la 1-2mm de faţa distală a ultimului molar prezent pe arcadă. - Două cozi de retenţie în baza plăcii ortodontice.

Traseul croşetului Schwarz începe la marginea posterioară a plăcii unde se fixează cu o extremitate ondulată, înconjoară faţa distală a ultimului molar sau e la distanţă de ea când se urmăreşte o distalizare, se îndreaptă spre vestibul, apoi spre mezial păstrând 2mm distanţă de gingia marginală, face o cudură verticală în jos şi o săgeată la nivelul primului spaţiu interdentar. Urmează o porţiune rectilinie şi apoi o nouă săgeată în următorul spaţiu interdentar. Extremitatea mezială sau anterioară trece dinspre vestibul spre palat încălecând arcada prin nişa dintre canin şi premolarul I, fixându-se în baza plăcii.

Croşetul Schwarz are următoarele caracteristici:- Conferă bună stabilitate aparatelor ortodontice.- Se aplică în zonele laterale ale arcadelor, exclusiv pe dinţii permanenţi.- Datorită lungimii sale, gradul de elasticitate este ridicat, iar acţiunea lui blândă şi lentă.- Permite egresiunea dinţilor laterali pe care se aplică, de aceea contactul între placă şi arcada laterală se reduce la zona subecuatorială.

71

- Adaptarea se face astfel încât vârful săgeţii să pătrundă în spaţiul interdentar, dar să nu îl preseze şi să nu lezeze papila. - Creează zone retentive pentru alimente, fiind necesară o bună igienă orală.- Accidentele sunt frecvente datorită multiplelor plieri ale sârmei şi impun repararea sau înlocuirea în laborator.

Confecţionarea croşetului Schwarz:- Se începe prin realizarea primei anse romboidale la o distanţă de 3-4cm de capătul unui segment de sârmă cu lungimea de aproximativ 15cm şi diametrul de 0,7mm.- Ansa se adaptează în primul spaţiu interdentar şi se marchează locul unde va se va modela a doua săgeată.- Cu ajutorul cleştelui se îndoaie umerii săgeţii, se închide săgeata, se orizontalizează porţiunea următoare de sârmă (porţiunea rectilinie) şi se confecţionează cealaltă săgeată. - Se continuă traseul după ultimul molar prezent pe arcadă, realizându-se bucla posterioară sau distală. Mezial, traseul croşetului urmează o buclă verticală ce străbate arcada prin nişa canin – premolar I.

Observaţie: În situaţia în care prin nişa canin – premolar I, trece şi arcul vestibular, croşetul Schwarz trebuie să fie primul care se aplică şi se adaptează în nişa masticatorie.

3.1.4. Croşetul în semisăgeatăEste o variantă a croşetului în săgeată Schwarz cu ansa în forma unei jumătăţi de

romb, care pe lângă ancoraj, produce şi deplasări reduse ale dinţilor spre mezial sau spre distal în funcţie de cum se confecţionează şi se dispune semisăgeata (în sensul umărului semisăgeţii).

72

Confecţionarea ansei

romboidale

Croşetul însemisăgeată

aplicat în nişa dintre premolari.

Ansa în jumătate de romb (1)

Ansa în semisăgeată are contact doar cu unul dintre dinţii din zona interdentară unde se aplică, fiind la o distanţă de aproximativ 1mm de celălalt dinte.

3.1.5. Croşetul direct

Este un croşet interdentar indicat în ancorarea plăcilor ortodontice dacă există condiţii favorabile pentru retenţie (convexitatea vestibulară a dinţilor laterali în zona coletului).

Se realizează din sârmă elastică cu diametrul de 0,6-0,8mm, are o formă liniară, iar activarea lui trebuie făcută foarte discret deoarece pot să apară efecte negative ca de exemplu separarea dinţilor vecini, dislocarea plăcii ortodontice.

Elementele componente sunt:- ansa liniară, dispusă subecuatorial, în treimea vestibulară a coletului- bucla elastică, reprezentată de o porţiune a sârmei paralelă cu mucoasa gingivală- retenţia în baza plăcii.

Croşetul direct are următoarele caracteristici:- Oferă o bună stabilitate aparatelor ortodontice.- Împiedică migrarea dinţilor vecini breşelor înspre zonele edentate.- Este indicat în special la menţinătoarele de spaţiu şi mai puţin pentru stabilizarea aparatelor ortodontice active.- Limitează mezial sau distal dinţii asupra cărora acţionează forţe de mezializare sau de distalizare.

73

Placă palatinală cu două croşete directe cu rolde menţinere a spaţiului pentru canin

Confecţionarea unui croşet direct în nişa canin – premolar I

3.1.6. Croşetul Adams

Este croşetul de elecţie pentru ancorarea plăcilor ortodontice, când sectoarele laterale de arcadă nu prezintă puncte de contact interdentare. Se aplică în special pe molarii de 6 ani izolaţi, dar şi pe arcade integre la nivelul dinţilor laterali sau frontali. După Adams, croşetul poate fi confecţionat şi în cazul dinţilor parţial erupţi dacă înainte de realizare se gravează corespunzător modelul.

Elementele componente ale croşetului Adams sunt:- două anse mici ce vin în contact cu feţele aproximale ale dintelui pe care se aplică, folosind pentru retentivitate divergenţa lor. Cele două anse sunt unite printr-o porţiune rectilinie de sârmă, la distanţă de faţa vestibulară a dintelui.- două bucle în continuarea anselor vestibulare ce încalecă arcada şi străbat planul de ocluzie prin nişele masticatorii- două retenţii în baza plăcii ortodontice.

Caracteristicile croşetului Adams:- Oferă bună stabilitate aparatelor ortodontice şi este foarte frecvent utilizat atât pe dinţi laterali, cât şi pe frontali, fiind singurul croşet ce permite acest lucru. Dacă se aplică pe frontali, poate determina înghesuirea acestora.

74

Croşet direct ce limitează distal molarul II inferior

- Se poate aplica pe dinţi izolaţi sau pe arcade integre, monodentar sau pluridentar.

-

Împiedică egresiunea dinţilor pe care se aplică.- Accidentele sunt destul de rare, repararea sau înlocuirea se vor face în laborator.- Porţiunea rectilinie nu are nici rol elastic, nici rol în stabilizare, de aceea poate suferi modificări de formă în funcţie de cazul clinic. Poate lua formă de cârlig sau de buton servind aplicării de tracţiuni elastice sau la nivelul ei pot fi sudate elemente auxiliare (tubuşoare sau arcuri).- Nu necesită cleşti speciali pentru confecţionare.- Permite conceperea unor variante de construcţie, lărgindu-se astfel aria indicaţiilor.

Activarea se face prin coborârea şi adaptarea anselor către colet şi plasarea lor într-o zonă mai îngustă a coroanei.

Variante de construcţie ale croşetului Adams:● Croşetul Adams de tracţiune. Diferă de varianta clasică prin construcţia unei

prelungiri în formă de deget de mănuşă sau a unei bucle circulare la nivelul porţiunii de sârmă rectilinie dintre cele două anse vestibulare. Această variantă este indicată pentru aplicarea unor diverse tracţiuni.

● Semicroşetul Adams este indicat în cazul dinţilor în erupţie cu faţa distală neretentivă. Prezintă doar ansa mezială, porţiunea rectilinie a sârmei prelungindu-se direct cu bucla distală.

75

Croşetul Adams pluridentar cu porţiunea rectilinie modificată în scopul tracţiunii elastice

Semicroşetul Adams Croşetul Adams de tracţiune

● Semicroşetul Adams accesoriu se aplică pe arcade neîntrerupte, mai precis pe un grup de dinţi, crescând astfel gradul de ancorare şi stabilitatea plăcii ortodontice. Porţiunea rectilinie a unui croşet Adams nu mai formează cea de-a doua ansă vestibulară ci se prelungeşte până la porţiunea rectilinie a unui croşet Adams vecin de care se fixează prin sudură.

Confecţionarea croşetului Adams:

- Se realizează dintr-un segment de sârmă elastică cu diametrul de 0,7mm şi 5-8cm lungime, cu ajutorul unui cleşte universal;- Se îndoaie sârma în forma literei „U” şi la dimensiunea feţei vestibulare a dintelui pe care se aplică croşetul;- Se întorc capetele sârmei cu 180° de o parte şi de alta, astfel încât să rezulte cele două anse mici vestibulare de o parte şi de alta a porţiunii rectilinii;- Se răsfrânge sârma spre ocluzal şi se modelează cele două bucle care străbat planul de ocluzie prin nişele masticatorii şi se fixează în baza plăcii prin două retenţii ondulate.- Se verifică adaptarea croşetului pe modelul de lucru şi traseul buclelor pentru a nu produce înălţări nedorite de ocluzie.

76

Fazele de lucru în confecţionarea croşetului

Adams