Investeşte în oameni !

FONDUL SOCIAL EUROPEAN Proiect cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

Efectele stimulării electromagnetice transcraniene

asupra temperaturii creierului

Conducator stiintific : Prof. dr.ing Adrian Graur

Doctorand: Elena Grosu (Hopu)

Suceava

2014

Cuprins

1. Introducere

1.1 Principiile fizice de bază în TMS

1.2 Variaţia temperaturii creierului în conditii normale

1.3 Încalzirea bobinei şi a zonei stimulate

2. Modele de cap uman considerate

2.1 Sfera omogenă

2.2 Model de cap real omogen cu două straturi

2.3 Model de cap real neomogen

2.4 Rezultatele simulărilor pentru modelul de cap sferă omogenă

2.4.1 Impactul mărimii capului asupra temperaturii

2.4.2 Impactul distanţei implantului faţă de bobina de stimulare asupra

temperaturii

Concluzii

Bibiografie

1.Introducere

În urmă cu aproximativ 100 de ani A. D’Arsonval şi A.Beer au arătat pentru prima

oara efectul câmpului magnetic asupra creierului uman [3]. Cu toate acestea, abia din anul

1980 a fost realizata o bobina capabila sa genereze un câmp magnetic de 1-2 T. Astfel a

devenit posibilă inducerea repetată a acestuia în creierul uman [1].

TMS este utilizată în câteva aplicaţii medicale şi cercetări care includ mapping-ul

cerebral, tratamentul tulburărilor de dispoziţie, schizofrenie, tratamentul epilepsiei, a durerii

cronice și multe altele. Cu toate acestea, estimarea zonei de stimulare a capului în timpul TMS

nu este deloc o munca usoara. Localizarea spatială cat mai exactă a zonei de stimulare

reprezintă cheia unei stimulări eficiente.

1.1 Principiile fizice de bază în TMS

Stimularea electromagnetică transcraniană (TMS) este o tehnică nouă de studiere a

creierului uman şi a terapiilor neurologice. Aceasta este o tehnică non-invazivă şi foarte puţin

dureroasă, pacientul simţând un simplu discomfort [4], completând neuro imagistica

conventională. Astfet, TMS poate excita sau perturba cortexul. Utilizat la nivelul cortexului

motor, TMS produce un potenţial motor evocat în musculatura inervata de tractul

corticospinal. Aceasta permite măsurarea timpului de conducere.

Fig.1. Schema generala a Stimularii electromagnetice transcraniene[Michael C.

Ridding & John C. Rothwell Nature Reviews Neuroscience 8, 559-567]

TMS are la baza doua legi importante ale electromagnetismului: Legea lui Ampere –

un câmp electric indus, induce ulterior un câmp magnetic si Legea lui Faraday – se refera la

generarea curentului electric ca urmare a modificarii campului magnetic [5, 6, 7]. Mai exact,

modificând câmpul magnetic, acesta strabate cu ușurință pielea, craniul, meningele cerebral și

induce curent electric secundar în neuronii aflati sub bobina. Acest lucru conduce la

depolarizare neuronală și generarea potențialului de acțiune (Fig. 2) [3, 5]. Puterea curentului

electric în bobină este cuprinsă între 5 - 10 kA, intensitatea câmpului magnetic indus este de

1-2 T, iar zona corticală care poate fi stimulată este de aproximativ 3 cm 2 și 2 cm adâncime

[1].

Stimularea electromagnetică transcraniană utilizeaza pricipiul inducţiei

electromagnetice pentru a focaliza curentul indus în creier şi pentru a modula funcţia

corticală. Pentru a produce depolarizarea neuronilor curentul trebuie sa aibă o intensitate

destul de mare.

Fig2. Principiul de baza al TMS [ 1 ]

Fig.3 rTMS conventional [2]

1.2 Variaţia temperaturii creierului în conditii normale

Temperatura creierului variază în funcție de zonă și de adâncime. Mellergard (1994,

1995) şi Nordstrom (1990, 1991) au descperit că temperatura măsurata în spaţiul epidural

este întotdeauna mai mică decât temperatura măsurata în ventricolul lateral cu un gradient

cuprins între 0.4-1.0 °C. În 1998, Hirashima impreuna cu colegii săi, au măsurat temperatura

creierului începand cu suprafaţa acestuia şi pană la cornul anterior al ventriculului lateral la

intervale de 1 cm, pentru pacienţi cu hidrocefalie (Hirashima et al., 1998). În cazul tuturor

pacienţilor temperatura creşte odata cu pătrunderea în adâncime. Temperatura cea mai ridicată

a fost inregstrată în ventricolul lateral, aflat la 4-5 cm de suprafata creierului.

În 1991, Sternau, împreună cu colegii săi au arătat că temperatura în ventriculii cerebrali este

cu 0.2- 0.5 °C mai mare decât temperatura corticală.

1.3 Încalzirea bobinei şi a zonei stimulate

Creşterea temperaturii depinde de forma, dimensiunea, orientarea, conductibilitatea şi

proprietăţile ţesuturilor din jurul implanturilor precum şi de tipul bobinei stimulatorului

electromagnetic transcranian utilizată, poziţia acesteia şi a parametrilor de stimulare.

Încalzirea creierului în urma stimulării cu TMS cu un sin gu r p u ls este fo arte mica şi se

estimează a fi chiar sub 0.1 °C. Iar în regiunile cu circulaţie sanguină mai slabă, aceasta

creştere a temperaturii este chiar mai mică de atât. În imediata vecinatate a bobinei de

stimulare ţesuturile se pot încălzi cu maxim 0.8 °C, pe când curenţii induşi in implanturi (cum

ar fi clipurile de exemplu) duc la o supraîncalzire a acestora [2].

Prezenţa unor electrozi pe suprafaţa scalpului duce la încalzirea rapidă a acestora.

Aurul şi argintul au o conductibilitate foarte bună şi se pot încălzi excesiv, ducând la arsuri ale

pielii. O temperatură de 50 °C pentru o perioadă de 100s sau 55 °C pentru o perioadă de 10 s

pot duce la arsuri ale pielii [2]. Soluţia pentru a elimina pe cat posibil încalzirea implanturilor

este ca acestea să fie confecţionate din materiale cu conductibilitate scazută. Implanturile din

titan au o capcitate mai scazută de a se încalzi datorită conductibilităţii sale slabe. Încalzirea

creierului la o temperatura de 43 °C poate duce la urmări ireversibile [2]. Dacă TMS urmează

să fie aplicat în apropierea electrozilor sau a implanturilor, este recomandabil să se măsoare

mai întâi încălzirea ex vivo cu parametrii specificați în protocolul TMS.

2. Modele de cap uman considerate

2.1 Sfera omogenă

Cel mai simplu model de cap este reprezentat de sfera omogenă de diferite dimensiuni. Masa

unui cap uman real variază între 3,5 şi 5,5 kg [9]. Putem aşadar analiza impactul mărimii

sferei asupra creşterii de temperatură a zonei stimulate prin TMS precum si din jurul

implantului. Capul cu greutatea de 3,5 kg, va avea o rază a sferei de aproximativ 94 mm, iar

pentru un cap cu greutatea de 5,5 kg, raza sferei este de 109,52 [8] . Vom urmari,insă,

impactul pe care-l are mărimea sferei, atunci când raza acesteia variază între 60 şi 120mm

asupra temperaturii creierului în urma stimulării. Este interesant de urmărit cum este afectat

gradul de încalzire al implantului în funcţie de distanţa acestuia de suprafaţa capului precum

şi de zona in care este poziţionată bobina. Proprietăţile electrice şi termice ale sferei,

reprezintă valorile medii ale proprietăţilor electrice şi termice ale ţesuturilor reale (piele, os,

materie albă, cenuşie, lichidul cefalo-rahidian), aceastea fiind prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Proprietăţile electrice şi termice ale sferei omogene cu următoarele semnificaţii: k

- conductivitatea termică, c- căldura specifică, W - fluxul perfuziei sanguine şi M - rata

metabolică

2.2 Model de cap real omogen cu două straturi

Cel de-al doilea model de cap prezintă o geometrie reală. Spre deosebire de modelul anterior,

acesta are o structură uşor neomogenă datorită diferenţei dintre mediul interior (creierul) şi

stratul exterior (scalpul) (figura 5). Dimensiunile ce caracterizeaza acest model sunt: grosimea

scalpului de 2 mm, înălţimea este de 313 mm, lăţimea ureche-ureche respectiv nas-ceafă este

de168 mm respectiv 236 mm [10].

În cazul acestui model de cap, proprietăţile electrice ale creierului sunt aceleaşi ca şi în cazul

sferei. Pentru scalp, se utilizează proprietăţile electrice de ţesut specificate în tabelul 2.

Fig. 5 Model de cap cu geometrie reală şi omogen cu două straturi (lichidul şi scalpul)

Tabelul 2. Proprietăţile electrice şi termice ale diferitelor structuri anatomice ale capului

uman [11] cu următoarele semnificaţii: k - conductivitatea termică, c- căldura specifică, W -

fluxul perfuziei sanguine şi M - rata metabolică

2.3 Model de cap real neomogen

Ultimul, dar si cel mai complex, model de cap luat în considerare este cel care care

încearcă să imite realitatea anatomică a capului. Acesta este neomogen, prezentând şapte

ţesuturi distincte şi anume: materia albă, materia cenuşie, lichidul cefalorahidian, cerebelul,

craniul, scalpul şi pielea scalpului (figura 6) [8].

Cerebel Lichid cefalorahidian Materie albă

Materia cenuşie Craniu Scalp/pielea capului

Fig. 6 Elementele componente ale modelului de cap uman luate în considerare

Proprietăţile electrice şi termice ale tuturor tesuturilor ce formeaza acest model complex al

capului uman sunt de asemenea date în tabelul 2.

2.4 Rezultatele simulărilor pentru modelul de cap sfera omogena

Luând în considerare faptul că greutatea capului uman are valori cuprinse între 3,5 şi

5,5 kg [9], razele sferelor cu volum echivalent sunt cuprinse între 94 şi 110 mm (figura 7).

Voi analiza mai întâi impactul pe care mărimea capului îl poate avea asupra creşterii de

temperatură a creierului în general si apoi din jurul unui implant metalic, menţinând toate

celelalte valori constante, în special pozitia bobinei pe suprafaţa sferei.

Fig. 7 Variaţia razei sferei intre 60-120 mm, păstrând constanăa poziţia bobinei pe suprafaţa

sferei

2.4.1 Impactul mărimii capului asupra temperaturii

Nu există foarte multe studii în ceea ce priveşte legătura dintre mărimea capului şi

valoarea temperaturii în cazul expunerii la Stimularea electromagnetică transcranină. Cu atât

mai puţin a fost studiată diferenţa dintre efectele încalzirii creierului în urma stimulării

electromagnetice la adulţi si la copii.

În urma stimulării electromagnetice transcraniene timp de 30 minute la o frecventa de 1 HZ

(1800 impulsuri) şi un potenţial de 100% a dispozitivului de stimulare, bobina sub forma de

opt ajunge la o temperatura la 40 °C [12].

Penru acest studiu am folosit o machetă din plastic de forma sferică, pe care am

umplut-o cu o solutie gelatinoasă care imitq proprietatile de conductibilitate electrică ale

ţesutului uman. Pentru aceasta am utilizat o substanţă numită hidroxietilceluloză (HEC) pe

care am adăugat-o într-o soluţie apoasă (91% apă), împreună cu 0,12% NaCl pentru a crea o

constantă dielectrică de aproximativ 80 și o conductivitate de 0,3 m/s (valoare medie pentru

frecvenţe între 10 – 100 Hz). Raza machetei este cuprinsă între 60 şi 120 mm. Soluţia

preparată a fost încalzită din exterior cu o sursa de caldura de 40 °C timp de 30 de minute

(mai întâi circulară, apoi sub formă de opt) .

Deoarece încălzirea creierului la o anumită temperatură poate avea efecte ireversibile

pentru organism, în experimentele ce urmeaza a fi descrise am încercat sa observ gradul de

încalzire al creierului în urma stimulării electromagnetice transcraniene. Experimentele au

fost realizate în Laboratorul de Bioelectromagnetism al Falcultăţii de Bioinginerie Medicală

din cadrul Univ. "Gr.T.Popa" din Iaşi. Pentru măsurarea temperaturii sferei în urma încălzirii

s-a utilizat un termograf în infraroşu (ThermoCam Flir) şi un Radiometru cu microunde (RS

– 01).

Termografia digitală este un test fiziologic neinvaziv. Este o investigaţie valoroasă

care poate alerta medical referitor la modificările ce pot indica un stadiu precoce al cancerului

de sân sau poate fi folosită în explorarea durerii de origine neprecizată. Este, de asemenea,

utilă în monitorizarea evoluţiei sub tratament a numeroase boli.

Din ultima perioada a anilor ’70 numeroase centre medicale şi clinici independente au utilizat

această explorare pe mii de pacienţi. În 1982 FDA (Food and drugs Administration) a aprobat

termografia ca metoda de screening pentru cancerul de sân iar din 1990 a fost recunoscută ca

un instrument de diagnostic de Academia Americana de Medicină Fizică şi Recuperare.

Termografia nu este utilizată doar în domeniul medical ci şi în industrie, medicină veterinară

şi stomatologie.

Termografia medicală a devenit o metodă de screening a afecţiunilor musculoscheletale,

cancerului şi a patologiei vasculare. Ca modalitate de investigare fiziologică poate indica

afecţiuni incipiente, mai devreme decât examinările anatomice. Are o precizie înaltă şi este

100% sigură, neimplicând nici contact direct nici radiaţii. Dacă este prezent un proces

patologic imaginea termică îl poate detecta încă înainte de apariţia simptomelor şi poate fi

instituit un tratament proactiv.

Toate organismele vii, inclusiv oamenii, emit energie termică cu un aspect specific. Pentru

efectuarea unei termografii este utilizată o cameră digitală în infraroşu cu înaltă sensibilitate

care preia imaginea termică a corpului uman. Harta temperaturii cutanate, determinată de

aspectele vasculare şi de răspunsul sistemului nervos simpatic, reflectă o funcţionare normală

sau anormală a organismului. Aceste imagini sunt interpretate de medic şi transpuse în

diagnostică [14].

Fig.8. Termograful ThermoCam Flir

Scanarea radiotermografica se bazează pe măsurarea intensităţii radiaţiei

electromagnetice naturale a organismului în domeniul microundelor. Intensitatea radiaţiei este

proportională cu temperatura ţesuturilor. Schimbarea temperaturii ţesutului stă la baza

detecţiei timpurii a cancerului de sân, datorită creşterii metabolismului celulelor canceroase.

Se cunoaste că schimbările termice preced schimbările anatomice care pot fi detectate prin

ultrasunet, mamografie, sau palpare. Radiometria cu microunde reprezintă o foarte

promiţătoare metodă a detectării cancerului de sân în stadii incipiente, nedetectate prin alte

metode. Metoda poate fi folosită cu bune rezultate şi în urologie, ginecologie, neurologie etc.

Faţa de dispozitivele termografice clasice, ofera avantajul rapidităţii în diagnosticare,

mobilităţii şi usurinţa în executarea măsurătorii fără a necesita alte dispozitive suplimentare

sau condiţii specifice de mediu [15].

Fig.9 Termograf cu microunde (RS-01)[15]

În majoritatea cazurilor, nu s-a raportat nicio diferenţă semnificativă între cele două

modele de cap (copil respectiv adult) în ceea e priveşte temperatura. A fost observată, însă, o

diferenţă foarte mică de creştere a temperaturii în cazul capului mai mic, respectiv cu 0,1

°C. Rezultatele experimentelor sunt prezentate în tabelele de mai jos.

Tabel 3 Variaţia temperaturii in functie de raza sferei cu o sursă de căldura circulară

r (mm) Temperatura [°C]

60 37.2

70 37.2

80 37.1

90 37.1

100 37.1

110 37.1

120 37.1

Graficul 1. Variaţia temperaturii in functie de raza sferei cu o sursă de caldură circulară

Raza [mm]

A) B)

Fig.10 Imagine radiometrică- Nivelul de încălzire a sferei în funcţie de raza acesteia A) raza

de 60mm B) raza de 120mm (pentru sursa de caldură circulară)

Tabel 4 Variaţia temperaturii cu raza sferei cu o sursă de caldură sub formă de opt

r (mm) Temperatura [°C ]

60 37.3

70 37.3

80 37.2

90 37.2

100 37.2

110 37.2

120 37.2

Graficul 2 Variaţia temperaturii cu raza sferei cu o sursă de căldură sub formă de opt

Raza [mm]

A)

B) Fig.11 Imagine radiometrică- Nivelul de încalzire a sferei în funcţie de raza acesteia A) raza

de 60mm B) raza de 120mm (pentru sursa de caldura in forma de opt)

2.4.2 Impactul distanţei implantului faţă de bobina de stimulare asupra temperaturii

Tipuri de implanturi

Clipsurile anevrismale – sunt dispozitive utilizate în neuro-chirurgie. Clipurile fixe

sunt nearticulate, alcatuite dintr-o singură piesa. Aceste clipuri sunt permanente şi sunt

utilizate cu predilecţie pentru hemostaza vaselor mai mari. Materialele utilizate la

confectionarea lor sunt argintul şi tantalul. Clipul Cushing prezenta dezavantajul că odată

aplicat nu mai putea fi deschis şi repozitionat, în cazul unei plasari suboptimale. Clipul

Olivercrona modifică clipul maleabil a lui Cushing prin adăugarea unor aripioare în partea

superioară a braţelor clipului. Această inovaţie a permis repoziţionarea clipului în caz de

necesitate. Aceste clipuri, deşi pot sa ocluzioneze coletul anevrismal, cauzează de obicei

forfecarea şi ruperea anevrismului. Clipurile autostatice prezintă un mecanism de resort care

asigură redeschiderea şi repoziţionarea lor fără alterarea peretelui vascular, au o presiune de

închidere predeterminată, se aplica şi se repozitioneza cu usurintă folosind aplicatoare special

confecţionate pentru fiecare tip de clip. Acestea sunt confecţionate din Ti sau aliaj de Co

(Phynox). Din punct de vedere morfologic distingem urmatoarele părţi componenete ale

clipului autostatic: arcul clipului, braţele cu faţetele interioare active şi vârful, articulaţia,

coada. [13]

Fig.12 Clipuri anevrismale [http://www.taafonline.org/]

Stenturile intravasculare – sunt dispozitive medicale intravasculare, cu localizări diverse

(vasele creierului, vasele inimii, alte vase), care au ca rol principal menţinerea deschisă a

vasului respectiv. Sunt de metal şi pot fi acoperite cu diferite substanţe medicametoase, mai

ales cele de la nivelul inimii.

În următoarele seturi de simulări s-a variat distanţa implantului metalic (confectionat

din Ti) faţă de bobina de la 10 mm până la 60 mm cu un pas de 10 mm , păstrând toate

celelalte valori constante (figura 13). Pentru acest studiu s-a folosit doar sursa de căldura sub

formă de opt. Scopul studiului este analiza impactului pe care îl are adâncimea la care se află

implantul asupra creşterii temperaturii acesteuia în urma stimulării electromgnetice

transcraniene. Valorile temperaturii afişate de radiometru sunt prezentate sub formă tabelară

(tabel 5) precum şi sub formă grafică (figuricul 3).

Fig. 13 Distanţele implantului metalic faţă de bobina de stimulare; distanţa dintre primul

cerc şi bobina este de 10mm , iar a ultimului cilindru de 60mm, cu un pas de 10mm

Fig.14 Imaginea termografică în infraroşu în urma stimulării modelului de cap cu implant

metalic situat la distanţa de 10mm fata de sursa de caldură

A) B)

C) D)

E) F)

Fig. 15 Imaginile afişate de radiometru pentru gradul de încalzire a implantului în funcţie de

distanţa acestuia faţă de sursa de caldură A) 60mm B) 50mm C) 40mm D) 30mm E) 20 mm

F) 10mm.

Tabel 5 Variaţia temperaturii implantului în funcţie de distanţa acestuia faţă de sursa de

căldură

h [mm] Temperatura [°C]

10 38.1

20 38.1

30 37.9

40 37.9

50 37.7

60 37.3

Graficul 3. Variaţia temperaturii implantului în funcţie de distanţa acestuia faţă de sursa de

căldură

Raza [mm]

Este evidentă creşterea temperaturii odată cu scăderea distanţei implantului faţă de

sursa de caldură. Pentru distanţe mai mari de 60mm, influenţa încălziri asupra implantului

este neglijabilă. Prin urmare, distanţa implantului faţă de bobina de stimulare are un impact

mare asupra creşterii sale de temperatură, ceea ce duce la concluzia că locul de stimulare

electromagnetică transcraniană trebuie ales cu mare atenţie. Datorită acestui fapt, un implant

metalic folosit în cazul anevrismelor cerebrale va atrage mult mai mult căldura decât un stent

carotidian, de exemplu, ce este poziţionat mult mai aproape de suprafaţa interioară a capului.

Concluzii.

Cu toate că TMS este o metodă dn ce in ce mai des utilizată în neurologie, unor efecte ale

acestei tehnici nu li se acordă atenţia necesară. Gradul de încalzire al creierului în urma

expunerii la stimuli reprezintă o ramură care nu trebuie deloc neglijată. Temperaturile ridicate

pot afecta negativ persoana pentru o perioada îndelungată, cum ar fi pierderi de memorie,

halucinaţii. Iar o încălzire de 43°C poate duce la efecte ireversibile.

Fiind un domeniu foarte vast, mai sunt necesare foarte multe cercetări în domeniu

pentru a stabili cu exactitate efectele pe care le are stimularea electromagnetică transcraniană

în ceea ce priveşte temperatura creierului.

În urma experimentelor s-a observat faptul că, temperatura internă a capului în urma

stimulării electromagnetice transcraniene creşte invers proportional cu raza acestuia. Astfel,

aplicarea acestei tehnici de stimulare în cazul copiilor ar trebui să se efectueze cu maximă

prudenţă.

De asemenea, înainte de aplicarea stimulilor personelor cu implanturi este nevoie de o

cercetare mai atentă a zonei de stimulare. Aceasta ar trebui aleasă în aşa fel, încat distanţa

dintre bobină şi implant să fie cât mai mare.

Bibliografie:

1. Inga Griškova1, Jacqueline Höppner, Osvaldas Rukšėnas, Kastytis Dapšys. Transcranial

magnetic stimulation: the method and application.

2. Simone Rossi, Mark Hallett, Paolo M. Rossini , Alvaro Pascual-Leone e and The Safety of

TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use

of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research.

3. Ebmeier KP, Lappin JM. Electromagnetic stimulation in psychiatry. Advances Psych

Treatment 2001;7:181-8.

4. Tim A. Wagner, Markus Zahn, Fellow, IEEE, Alan J. Grodzinsky, and Alvaro Pascual-

Leone, “Three-Dimensional Head Model Simulation of Transcranial Magnetic Stimulation,”

in IEEE transactions on biomedical engineering, vol. 51, no. 9, september 2004

5. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Non-invasive magnetic stimulation of human motor

cortex. Lancet 1985;1:1106-7.

6. Daskalakis ZJ, Christensen BK, Fitzgerald PB, Chen R. Transcranial magnetic stimulation:

a new investigational and treatment tool in psychiatry. J Neuropsychiatry Clin Neurosci

2002;14:406-15.

7. Lisanby SH, Luber B, Perera T, Sackeim HA. Transcranial magnetic stimulation:

applications in basic neuroscience and neuropsychopharmacology. Int J

Neuropsychopharmacology 2000;3:259-73.

8. Mihai Olteanu. Influenţa câmpurilor electromagnetice asupra implanturilor medicale. Teza

de doctorat

9. Yoganandan N, Pintar FA, Zhang J, Baisden J. Physical Properties of the Human Head:

Mass, Center of Gravity and Moment of Inertia. Journal of Biomechanics, 42: 1177-1192,

2009

10. Panagamuwa CJ, Whittow W, Edwards R. A Study of the Validation of RF Energy

Specific Absorption Rates for Simulations of Anatomically Correct Head FDTD Simulations

and Truncated DASY4 Standard Equipment Measurements. European Conference on

Antennas and Propagation, Nice, France, November 2006

11. Gerard M, Van Leeuwen, Hand JW, et al. Numerical Modeling of Temperature

Distributions within the Neonatal Head. Pediatric Research, 48, 2000

12. P. Ferrari1, L. Cattaneo1, J. V. Schwarzbach1, M. Sandrini1, and J. Jovicich1 1Center for

Mind/Brain Sciences, University of Trento, Mattarello, Trento, Italy. Technical and safety

aspects in concurrent TMS/fMRI

13. Alexandru Chiriac. Metode moderne si implanturi in tratamentul malformatiilor vasculare

cerebrale. Teza de doctorat

14 http://www.fiziomedica.ro/

15. http://www.medicina-cuantica.ro/