UNIVERSITATEA DE MEDICINA ŞI FARMACIE “GR.T.POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

MANIFESTĂRI NEUROLOGICE ÎN ETILISMUL CRONIC

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC PROF. DR. FELICIA ŞTEFANACHE DOCTORAND DR. PAULA IONESCU

IAŞI 2008

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ Capitolul I Introducere Capitolul II Alcoolismul cronic – impact social Factori culturali Factorii economici Factorii sociali Capitolul III Epidemiologia etilismului cronic Capitolul IV Aspecte clinice ale manifestărilor neurologice în etilismul cronic

1. Sindroamele de sevraj 2. Delirum tremens 3. Stări carenţiale

- Encefalopatia Gayet – Wernicke - Sindromul Korsakoff - Encefalopatia pelagroasă - Polineuropatia toxică etilică - Nevrita optică

4. Complicaţii neurologice ale atingerii hepatice - Encefalopatia hepatică - Degenerescenţa hepato-cerebrală câştigată - Encefalomielopatia porto-cavă

5. Complicaţii ale alcoolismului cu etiologie incertă sau multiplă - Atrofia cerebeloasă - Atrofia corticală - Mielinoliza centro-pontină - Maladia marchiafava-bignami - Miopatia alcoolică - Epilepsia alcoolică - Accidentul vascular cerebral

6. Sindromul alcoolic fetal 7. Complicaţii iatrogene în alcoolism

Capitolul V Fiziopatologia tulburărilor neurologice din alcoolismul cronic

- Factori determinanţi ai etilismului cronic - Noţiuni generale despre metabolizarea alcoolului - Corelaţia dintre alcoolemie şi tulburările psihice - Mecanisme biologice in etilismul cronic - Dependenţa comportamentală - Aspecte ale fiziopatologiei epilepsiei în etilismul cronic - Elemente din fiziopatologia accidentului vascular cerebral ischemic - Noţiuni de fiziopatologie a hemoragiei cerebrale - Baze fiziopatologice ale polineuropatiei alcoolice

Capitolul VI Morfopatologia leziunilor din sistemul nervos în alcoolismul cronic

- Morfopatologia leziunilor sistemului nervos în alcoolismul asociat cu stările carenţiale - Anatomia patologică a leziunilor sistemului nervos în alcoolismul cronic complicat cu declinul funcţiei parenchimului hepatic - Anatomia patologică a leziunilor sistemului nervos din alcoolismul cronic considerate a avea etiologie incertă sau multiplă

Capitolul VII Explorări paraclinice în diagnosticul manifestărilor neurologice din alcoolism

- Markeri biochimici şi hematologici ai evidenţierii etilismului cronic - Explorări neuroimagistice de înaltă rezoluţie utilizate în etilismul cronic - Explorări paraclinice utilizate în principalele complicaţii neurologice ale alcoolismului cronic

Capitolul VIII. Tratamentul sindroamelor neurologice din alcoolismul cronic

- Tratamentul AVC ischemic - Tratamentul AVC hemoragic - Tratamentul epilepsiei alcoolice - Tratamentul polineuropatiei etanolice - Tratamentul medicamentos al sindromului de sevraj

PARTEA PERSONALĂ

I. Motivaţia temei II. Material şi metodă

III. Protocoale terapeutice aplicate în lotul studiat

- Tratamentul AVC ischemic la pacienţii din lotul studiat - Tratamentul AVC hemoragic la pacienţii din lotul studiat - Tratamentul epilepsiei alcoolice la pacienţii din lotul studiat - Tratament ul polineuropatiei etanolice la pacienţii din lotul studiat

IV. Studiu clinic – epidemiologic şi paraclinic al pacienţilor incluşi în loturile de studiu

V. Concluzii

VI. Bibliografie

VII. Anexe

Aspecte clinice ale manifestarilor neurologice în etilismul cronic

1. Sindroamele de sevraj 2. Delirum tremens. 3. Stări carenţialeEncefalopatia Gayet – Wernicke

- Sindromul Korsakoff - Encefalopatia pelagroasă - Polineuropatia toxică etilică - Nevrita optică

4. Complicaţii neurologice ale atingerii hepatice

- Encefalopatia hepatică - Encefalomielopatia porto-cavă

5. Complicaţii ale alcoolismului cu etiologie incertă sau multiplă

- Atrofia cerebeloasă - Atrofia corticală - Mielinoliza centro-pontină - Maladia marchiafava-bignami - Miopatia alcoolică - Epilepsia alcoolică - Accidentul vascular cerebral

6. Sindromul alcoolic fetal 7. Complicaţii iatrogene în alcoolism

PARTEA PERSONALĂ

I. MOTIVAŢIA TEMEI Această lucrare încearcă să prezinte complexitatea etilismului cronic, care este o patologie

multidisciplinară, în care manifestările neurologice sunt deosebit de grave, cu implicaţii puternice de ordin economic, profesional, social şi nu în ultimul rând, familial.

Societatea modernă se confruntă cu o creştere dramatică a consumului de alcool la ambele sexe şi la diferite categorii de vârstă, fiind interesate persoane din ce în ce mai tinere, care nu conştientizează consecinţele negative pe care le implică consumul de alcool.

Cercetările asupra alcoolismului se orientează tot mai mult către studiul conduitei faţă de alcool, al factorilor predispozanţi, a dinamicii alcoolului, a reacţiei organismului faţă de intoxicaţia alcoolică, necesitând de cele mai multe ori echipe multidisciplinare.

Urmările consumului de alcool sunt impresionante atât din punct de vedere al celui implicat direct cât şi a consecinţelor nefaste suportate de rudele apropiate ale alcoolicilor, care îşi exprimă adesea, faţă de medic, nedumerirea şi neînţelegerea în privinţa nepăsării cu care băutorii au abuzat ani de-a rândul de alcool.

În consecinţă, nouă, medicilor, ne revine o sarcină extrem de importantă, care constă în informarea corectă şi realistă atât a pacientului, a familiei sale cât şi a publicului larg asupra consecinţelor consumului abuziv de alcool, cu implicaţii majore biopsihosociale.

Afecţiunile somatice pe care le implică această patologie, frecvenţa formelor grave cu care pacienţii ajung sa se adreseze instituţiilor sanitare, implică instituirea unor tratamente complexe, o perioadă lungă de refacere, absenteism de la locul de muncă, toate acestea constituind, în fond, pierderi bugetare importante.

Astfel centrul de greutate în stabilirea diagnosticului se deplasează către depistarea stadiilor incipiente ale bolii (diagnostic precoce), cuprinzând stadii preclinice şi urmărirea factorilor de risc, ceea ce permite depistarea activă a bolnavilor şi realizarea unei profilaxii eficiente, individualizate.

Orientarea către profilaxie şi către un diagnostic precoce este posibilă numai printr-o schimbare în abordarea şi atitudinea medicului privind boala şi bolnavul, dar şi printr-o adresabilitate precoce către instituţiile abilitate a pacientului conştient de riscurile ulterioare.

Datorită frecvenţei şi gravităţii alcoolismului această afecţiune este în centrul atenţiei medicinei şi a cercetărilor ştiinţifice, atât în ţara noastră cât şi pe plan mondial, alcoolismul constituind o problemă importantă atât din punctul de vedere al medicului cât şi al fiecărui individ al acestei societăţi.

II. MATERIAL ŞI METODĂ SCOP

Scopul lucrării de faţă îl constituie identificarea de o manieră sistematică a manifestărilor neurologice a persoanelor cu etilism cronic şi în particular a fenomenologiei neuro-psiho-patologice.

OBIECTIVE 1.) Identificarea corelaţiilor între manifestările neurologice , consumul cronic de etanol şi factorii bio-

psiho-sociali. 2.) Determinarea gradului de corelaţie între manifestările neuro-psihice , parametrii biologici şi

perioada de abstinenţă I. IPOTEZA DE LUCRU

STUDIUL 1 Am urmărit frecvenţa şi gravitatea principalelor manifestări neurologice datorate consumului cronic de

etanol, urmată de analiza datelor, în care am fost interesaţi perceperea sensului global al fenomenului studiat, identificarea semnificaţiilor acestuia şi analiza ştiinţifică a acestor semnificaţii.

STUDIUL 2 Am urmărit dificultatea întreruperii consumului de alcool, precum şi a menţinerii abstinenţei, chiar în

contextul eliminării unor factori principali ai recăderii, evaluând menţinerea abstinenţei cu ajutorul unor parametri neuropsihici.

II. MATERIAL ŞI METODĂ CRITERII DE INCLUDERE STUDIU I

Toţi pacienţii diagnosticaţi în perioada 2002-2006 în Clinica I Neurologie a Spitalului „ Prof. Dr. Nicolae Oblu” cu etilism cronic urmărind principalele manifestări neurologice (Epilepsie, accident vascular cerebral, polineuropatie), utilizând o prelucrare a datelor personale, atât calitativă cât şi cantitativă, şi a unor aspecte clinice, paraclinice şi de ordin bio-social.

STUDIU II Cei 60 de subiecţi incluşi în lot au fost internaţi în Clinica I Neurologie a Spitalului „ Prof. Dr. Nicolae

Oblu” cu diagnosticul de etilism cronic în perioada 2002-2006, toţi conştientizând faptul că au probleme legate de consumul de alcool şi care doreau să întrerupă consumul etanolic.

Au fost selecţionaţi subiecţi exclusiv de sex masculin, datorită complexităţîi de ordin psiho-patologic al alcoolismului la femei şi a numeroaselor controverse asupra specificităţii.

CRITERII DE EXCLUDERE STUDIUL I Au fost excluşi subiecţii diagnosticaţi cu etilism cronic care prezentau manifestări neurologice mai rar

întâlnite. STUDIUL II Au fost excluşi subiecţii : - care nu conştientizau că au probleme legate de consumul de alcool - care nu-şi doreau întreruperea consumului de alcool sau care nu se simţeau capabili să o facă - care nu aveau susţinerea familială sau cu probleme conflictuale familiale - care nu aveau un loc de muncă - care prezentau un deficit cognitiv şi conativ important, care ar fi făcut imposibilă analiza

neuropsihologică Aceste criterii de excludere au fost folosite în vederea minimalizării recăderiilor, fiiind cunoscut rolul

important al factorilor de risc în această situaţie. INSTRUMENTE DE LUCRU STUDIUL I Am utilizat mai multe variabile biografice, medicale, dar şi sociale în încercarea înţelegerii complexităţii

acestei patologii datorate consumului cronic de etanol: - vârstă - sex - mediu de provenienţă - grad de instruire - statut marital - situaţie socială - debutul addicţiei - cantitatea de alcool ingerată - tipul de alcool - antecedentele personale patologice - comorbidităţi - manifestări neurologice - factori de risc ai alcoolismului

Explorarea CT craniocerebrală a fost realizată cu un aparat de computertomografie de tip Phillips CT Aura, cu x-ray Tube - MRC 162 CT 3.5MHU.

În vederea evidenţierii eventualelor leziuni traumatice s-au efectuat radigrafii simple craniene cu aparatul roengen Hoffmann şi Mercury 332 din dotarea Clinicii II Radiologie a Spitalului Clinic de Urgenţe „Prof. Dr. N. Oblu”. Hemoragiile cu diametrul peste 3 cm au fost considerate mari. Evaluarea stării de conştienţă a fost apreciată pe baza scalei Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS). Examinarea tulburărilor de sensibilitate la pacienţii luaţi în studiu a inclus evaluarea sensibilităţii tactile (testare cu tampon de vată), sensibilitatea dureroasă superficială (testare cu ac), testarea sensibilităţii mioartrokinetice (mişcări pasive ale degetelor de la mână şi picior) şi a sensibilităţii vibratorii (diapazon de 128 HZ), testarea stereognoziei (identificarea unui creion, cheie sau monedă), grafoestezia (recunoaşterea cifrelor/literelor scrise pe tegumente). La toţi pacienţii s-a realizat evaluarea deficitului motor şi a oricărui alt tip de deficit neurologic, gradul de disabilitate fiind evaluat pe scara Rankin. Testarea limbajului a inclus cercetarea fluenţei verbale, a înţelegerii limbajului scris şi verbal, repetiţia, scrisul.

La toţi pacienţii cu epilepsie s-au efectuat electroencefalograme seriate, în condiţii de repaus şi de stimulare cu electroencefalograful Hypocrate 1000 din dotarea Spitalului Clinic de Urgenţe „Prof. Dr. N. Oblu”.

Toţi pacienţii au fost examinaţi clinic şi paraclinic în vederea diagnosticării şi precizării formelor topografice ale PNP.

Pentru stabilirea diagnosticului s-a folosit ca explorare paraclinică electromiografia şi au fost măsurate viteza de conducere motorie (V.C.M.) pentru nervul sciatic popliteu extern (S.P.E.) şi viteza de conducere senzitivă (V.C.S.) la nivelul nervului sciatic popliteu intern (S.P.I.).

Pentru uşurarea interpretării datelor statistice valorile obţinute au fost grupate în intervale numerice după criterii ştiinţifice după cum urmează : VCM → SPE – N = 44 – 50 m/s (valori normale) ↓ = 39 – 43 m/s (valori scăzute) ↓↓ = 38 – 33 m/s (valori moderat scăzute) ↓↓↓ = 32 – 28 m/s (valori foarte scăzute)

↓↓↓↓= ≤ 27 m/s (valori extrem de scăzute) VCS → SPI – N = 49 – 57 m/s (valori normale) ↓ = 48 – 43 m/s (valori scăzute) ↓↓ = 42 – 38 m/s (valori moderat scăzute) ↓↓↓ = 37 – 33 m/s (valori foarte scăzute)

STUDIUL II Pentru evaluarea pacienţilor din lotul studiat s-au utilizat următoarele teste , care sunt descrise detaliat în

anexe: 1. MMS (Mini Mental State) 2. Scara lui Reisberg (scară globală de deteriorare cognitivă) 3. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) 4. NPI (Neuro Pshyatrical Inventory) Au mai fost utilizate: 5. Alcool anamneza 6. Tipul de manifestări neurologice corelat în contextul unor paramatri biografici şi sociali:

- vârstă - mediu de provenienţă - antecedente de alcoolism în familie - nivel de instruire - durata addicţiei - durata perioadei de contemplare - tipul şi cantitatea de alcool ingerată - frecvenţa, gravitatea manifestărilor şi repercursiunilor urmărite în dinamică - deteriorarea cognitivăurmărită în dinamică - evoluţia valorilor GGT pe perioada de studiu (valoarea normală a GGT la bărbaţi este de 11 – 51 u/l)

PRELUCRAREA DATELOR Atât rezultatele aplicării instrumentelor de lucru cât şi variabilele structurale şi clinice au fost introduse

într-un program statistic specializat, asistat de calculator SPSS varianta 10.1. Rezultatele au fost introduse în lucrare atât sub forma unor tabele cât şi sub forma unor reprezentări

grafice menite să faciliteze lectura textului.

III. PROTOCOALE TERAPEUTICE APLICATE ÎN LOTUL STUDIAT Întrucât alcoolismul cuprinde o vastă varietate de manifestări neurologice detalierea fiecărei

patologii ar fi exhaustivă. În capitolul de faţă m-am referit la tratamentul principalelor manifestări neurologice prezentate de pacienţii din lotul studiat. TRATAMENTUL AVC

Pe parcursul celor 5 ani 2002-2006, în Clinica I Neurologie, Spitalul de Urgenţă „Prof. Dr. Oblu” au fost internaţi un număr de 213 pacienţi cu etilism cronic care au prezentat accidente vasculare cerebrale (AVC), 171 cazuri de AVC ischemice şi 42 cazuri de AVC hemoragice. TRATAMENTUL AVC ISCHEMIC

Dintre pacienţii alcoolici care au prezentat AVC ischemic cei mai mulţi au fost cei cu AVC lacunare (68 de cazuri), urmând cei cu AVC emisferice (53 de cazuri) şi 42 cazuri s-au încadrat în categoria AVC multiple. În urma explorărilor parachimice doar la 7 pacienţi s-au evidenţiat AVC cerebeloase şi doar un pacient cu AVC de trunchi.

Pe parcursul internării ei au beneficiat de o terapie standardizată în conformitate cu recomandarile ghidurilor terapeutice.

Tratamentul în cazul pacienţilor cu etilism cronic şi care au prezentat AVC ischemic, ca şi în tratamentul celorlalte AVC începe cu tratamentul profilactic. TRATAMENTUL PROFILAXIEI PRIMARE

Tratamentul profilactic implică identificarea, excluderea şi sancţionarea terapeutică a factorilor de risc pentru AVC ischemic, presupunând următoarele măsuri:

- supravegherea şi tratamentul hipertensiunii arteriale atât medicamentos cât şi prin regim igieno-dietetic hiposodat, încercând să fie menţinută între valori mai mici de 140/90 mmHg, iar la diabetici între 135/80 mmHg.(284)

- controlul şi tratarea hipercolesterolemiei medicamentos (Simvastatină) cât şi printr-un regim igieno dietetic, printr-o alimentaţie echilibrată, scăzută în grăsimi animale.

- controlul strict al glicemiei atât medicamentos cât şi igieno-dietetic prin regim hipoglucidic.

- tratarea corectă a unor patologii cardiace-fibrilaţia arterială (FA), infarctul de miocard, boala mitrală.

- descurajarea consumului de alcool. - interzicerea consumului excesiv de alcool-în cazul pacienţilor din studiul nostru consumul de alcool

fiind interzis. - recomandarea susţinerii unei activităţi fizice regulate pentru evitarea sedentarismului şi al

obezităţii. - evitarea tratamentului substitutiv hormonal la femei în perioada de menopauză.

Având în vedere particularitatea lotului de pacienţi studiaţi şi faptul că sunt consumatori cronici de etanol, complianţa lor în ceea ce priveşte atenta monitorizare a factorilor de risc ai AVC ischemic a fost precară în majoritatea cazurilor.

Conform recomandărilor EUSI, în cazul existenţei a cel puţin 1 factor de risc pentru AVC, întreg lotul studiat, fiind constituit din pacienţi cu etilism cronic considerat fiind consumul excesiv de alcool ca factor de risc vascular, ar fi trebuit să beneficieze de tratament cu aspirină pentru prevenţia primară, excepţie făcând cei care aveau contraindicaţie privind acest preparat.

Din studiu reiese că la internare, pe lângă consumul excesiv de alcool, pacienţii prezentau şi alţi factori de risc vascular cum ar fi: hipertensiunea arterială (118 cazuri diagnosticate), cardiopatii ischemice cronice (58 cazuri), diabet zaharat (22 cazuri), dislipidemii (107 cazuri diagnosticate), fibrilaţie arterială.

În aceste condiţii, trebuie să menţionăm că în ceea ce priveşte profilaxia primară a AVC ischemic, aceasta nu a fost respectată în totalitate , atât medicamentos cât şi igieno dietetic, de nici un pacient din cei 171.

În ceea ce priveşte medicaţia pentru prevenţia primară, ca antiagregant plachetar au urmat tratament cu Aspirină folosind doze cuprinse între 75-250 mg/zi cronic.

La pacienţii care au prezentat FA (15 cazuri)(285), nouă dintre ei au beneficiat de tratament anticoagulant cu Trombostop sau Sintrom, însă doar patru dintre aceştia şi-au controlat constant INR-ul pentru al menţine între valorile recomandate de ghidurile terapeutice (INR=2-3), iar ceilalţi pacienţi au fost necomplianţi. Din acest motiv s-a recomandat tratament cu Aspirină 250 mg/zi sau Dipiridamol 200 mgx2/zi. Ultimii doi pacienţi au necesitat administrarea de Plavix 75 mg/zi, în profilaxia primară a AVC ischemic, mai având în vedere antecedentele de ulcer gastric, respectiv ulcer duodenal, care contraindicau administrarea medicaţiei anticoagulante.

În cadrul prevenţiei primare nici un pacient din lotul studiat nu a necesitat endarterectomie sau angioplastie carotidiană.(286)

TRATAMENTUL GENERAL

Acest tip de tratament se refera la perioada acută a AVC. Măsuri generale Aceste măsuri sunt începute înainte de a ajunge pacientul la spital, având ca scop stabilizarea

pacientului şi se continuă în unitatea de urgenţă, precum şi după internare. Ele sunt bine cunoscute ca „Managementul ABC (AIRWAY-BREATHING-CIRCULATION) şi urmăresc: - reducerea la minim a leziunilor neurologice - asigurarea hemostazei, dacă este nevoie - permeabilitatea căilor aeriene, fluidifierea secreţiilor, intubaţia traheală sau ventilaţia asistată.

Supravegherea pacienţilor internaţi, conform recomandărilor EUSI, a presupus o supraveghere generală constituită în(284):

- evaluarea stării generale a pacientului - stabilizarea cardio-vasculară pentru asigurarea unei bune irigări cerebrale şi monitorizare cardiacă - menţinerea temperaturii corporale în limitele normale - corecţia alcalozei sau a acidozei - supravegherea continuă a gazometriei - prevenţia trombozelor venoase profunde - supravegherea presiunii arteriale - evaluarea stării neurologice cu ajutorul Scandinavian STROKE SCALE sau NIHSS.

Alte măsuri care au fost aplicate pacienţilor deja internaţi au constat în: - nursing-ul de menţinere a igienei tegumentelor şi mucoaselor. - schimbarea frecventă a poziţiei pacientului (din 4 în 4 ore) pentru evitarea pneumoniei de decubit,

dar şi a tulburărilor trofice tegumentare. - montarea unei sonde vezicale la pacienţii cu tulburări sfincteriene, atât pentru incontinenţă cât şi

pentru retenţie de urină. În cazul pacienţilor gravi, comatoşi s-a urmărit vigilitatea şi starea de conştienţă folosind scorul Glasgow.

În lotul studiat au fost 12 pacienţi alcoolici cu AVC, în stare gravă, comatoşi, care au necesitat

iniţial până a fi transferaţi în secţia de terapie intensivă asigurarea căilor aeriene vital bazal, iar ulterior în ATI s-a continuat asigurarea suportului vital avansat(287, 288):

- D (drugs) – medicaţie - E (electricity) – defibrilare electrică - F (fluids) – perfuzii endovenoase - G (gange-coatrol)- monitorizarea funcţiilor vitale - H (hipotermie) – resuscitare cerebrală

S-a continuat cu asigurarea suportului vital (intensive care – asigurarea tratamentului prelungit după o resuscitare reuşită). Măsuri specifice a. Monitorizarea presiunii arteriale Cei 171 pacienţi au fost atent supravegheaţi în ceea ce privesc valorile tensionale (TA). La internare 118 pacienţi au prezentat puseu hipertensiv având valori cuprinse între 180-220 mHg tensiunea arterială sistolică (TAS) şi 100-125 mmHg tensiunea arterială diastolică (TAD).

Valorile tensionale nu au fost scăzute brusc şi de asemeni s-a urmărit evitarea hipotensiunii, ţinând cont de recomandările ghidurilor medicale care precizează că o TAS până la 200 mHg şi TAD până la 110 mmHg sunt tolerate şi de preferat în faza acută a AVC pentru a realiza o perfuzie cerebrală optimă.

La 92 de pacienţi, valorile tensionale au fost scăzute mai mult având în vedere afecţiunile cardiace asociate.

În lotul studiat au fost şi pacienţi care au prezentat, fie la internare, fie pe parcursul internării hipotensiune, situaţie în care imediat fie s-a micşorat doza medicaţiei hipotensoare, fie s-a schimbat medicaţia sau asocierea medicamentoasă sau s-a opinat pentru o hidratare corespunzătoare a pacienţilor.

Drogurile hipotensoare utilizate au fost din următoarele clase: β blocante, inhibitori ai enzimei de conversie, antagonişti de calciu şi diuretice.

În general, pe parcursul internării s-a încercat respectarea recomandărilor terapeutice anterioare de stroke făcute de către medicul cardiolog, iar în cazul iniţierii tratamentului pentru hipertansiune arterială în clinica noastră s-a optat pentru urmărirea recomandărilor ghidurilor terapeutice, folosind medicamente ca Labetalolul, Urapidil, Nitroprusiatul de sodiu şi derivaţii de nitriţi ca forme injectabile intra venoase şi Captoprilul per os (EUSI).(284)

Astfel, în cazul lotului studiat s-au folosit următoarele clase de medicamente urmărindu-se îndeaproape menţinerea unor valori de TA: 180/100-105 mmHg la pacienţii cu antecedente de HTA şi valori de 160-180/90-100 mmHg la cei fără antecedente de HTA, iar pentru pacienţii cu afecţiuni cardiace cum ar fi insuficienţă cardiacă s-au luat măsuri imediate de scădere a valorilor TA chiar în cazul unor valori moderate de HTA.(147, 148)

Tratamentul pacienţilor cu HTA s-a realizat cu următoarele clase de medicamente: 1.) Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

- CAPTOPRIL : 25 mgx2/zi, ulterior 50mgx2/zi ( în funcţie de TA) fără a depăşi 450 mg/zi - ENALAPRIL : 10-40 mg/zi în 1-2 doze - LISINOPRIL : 20–40 mg/zi, doză unică - PRESTARIUM : 4-8 mg/zi, în două doze, maxim 16 mg/zi - FOSYPRIL : 20-40 mg/zi, până la 80 mg/zi

2.) β blocante - β adrenergice - PROPRANALOL : 40 mgx/zi, până la 650 mg/zi - β blocanţi selectivi : - METROPROLOL : 50-100 mg/zi, doză unică, până la 450 mg/zi - EGILOK : 50-100 mg/zi, doză unică, până la 450 mg/zi - ATENOLOL - 50-100 mg/zi (recomandat la cei cu angină pectorală) - blocante α şi β adrenergice:

- CARVEDILOL : 6,25 mgx2/zi până la 25 mgx2/zi - DILATREND : 6,25 mgx2/zi până la 25 mgx2/zi (recomandat la cei cu angină pectorală şi hipertensiune esenţială) 3.) Blocante ale canalelor de calciu

- AMLODIPIN : 5-10 mg/zi - ADALAT R : 30-60 mg/zi, doză unică, maxim 90 mg/zi - DILTIAZEM : 180-240 mg/zi până la 240-360 mg/zi (folosit la pacienţii cu HTA esenţială, angină cronică stabilă)

4.) Blocanţi ai receptorilor angiotensinei II - EPROSARTANUM – TEVETEN : 600 mg/zi, doză unică, - VALSARTANUM – DIOVAN : 40-80 mg/zi, până la 160-320 mg/zi, doză unică

5.) Diuretice

- INDAPAMID : 1,25-2,5 mg/zi, maxim 5mg/zi, doză unică dimineaţa - FUROSEMID : 40 mgx2/zi - SPIRONOLACTONĂ : 50-100mg/zi, 1 sau mai multe ori pe zi.

S-a evitat pe cât posibil folosirea Nifedipinului, din clasa blocantelor de canale de calciu, având în vedere acţiunea sa rapidă şi efectul vasodilatator, pentru a evita o eventuală virare de la HTA la hipotensiune. S-a evitat mai ales administrarea sublinguală a acestui preparat, datorită acţiunii mai prompte, a scăderii brutale a valorilor TA, urmată inevitabil de cefalee şi rash tegumentar la nivel facial.

În cazul pacienţilor cu hipotensiune arterială cu o stare generală alterată s-au administrat suplimentar soluţii perfurabile completând necesarul până la 2000-3000 ml/zi cu soluţii glucozate şi izotonice, sau Dobutamină (Doza = 2,5-12-(20) microg/Kgc/min), Epinefrină 0,1-2mg/h evitându-se folosirea soluţiilor hipotonice (NaCl 0,45% sau glucoza 5%) datorită riscului de creştere a edemului cerebral ca urmare a scăderii osmolarităţii plasmatice.

Deasemeni un alt parametru urmărit la aceşti pacienţi a fost valoarea glicemiei, având în vedere şi faptul că toţi aceşti pacienţi sunt alcoolici şi în cazul lor de foarte multe ori se întâlnesc perturbări ale metabolismului glucidic.

Au fost identificaţi 22 de pacienţi cu diabet zaharat din care 14 au urmat tratament cu antidiabetice orale şi 8 cu antidiabetice injectabile (în cazul glicemiilor >10 mMol/L).

În cazul antidiabeticelor, orale sau injectabile, s-a urmat schema terapeutică recomandată de medicul diabetolog. Preparatele recomandate acestor pacienţi, din grupa antidiabeticelor injectabile, au fost : Actrapid, Humulin R, (cu acţiune rapidă), Insulatard, Mixtard şi Novomix (cu acţiune intermediară) şi Lantus, dintre Insulinele cu acţiune lentă.

Dintre antidiabeticele orale, mai frecvent s-au utilizat : Siofor, Metfogamma, Metformin, Amaryl şi Glibenclamid.

Au fost întâlnite cazuri de hipoglicemie în rândul consumatorilor cronici de etanol la care s-a efectuat corecţia imediată cu glucoza 33% continiată cu administrarea perfurabilă de soluţii glucozate 10%.

HIPERTEMIA Pacienţii care au prezentat valori ale temperaturii mai mari sau egale cu 37,5°C au beneficiat de

tratament antitermic cu Algocamin 1 fiolă (500 mg/2ml) i.m, Paracetamol 500 mg x3/zi, Perfalgan 1flacon (50/500ml) în perfuzie. În cazul în care febra nu a cedat, după evaluări mai amănunţite atât clinice cât şi paraclinice (radiografie pulmonară, urocultură, puncţie lombară) în urma cărora s-a evidenţiat cauza, s-a introdus tratamentul antibiotic, antimicotic sau antiviral ţintit.(289, 290) TRATAMENTUL SPECIFIC

Tratamentul specific urmăreşte tratamentul antitrombotic acut prin tromboliză, anticoagulare sau tratament cu antiagregante plachetare.(291)

Tromboliza se realizează cu un activator de plasminogen tisular recombinat (rt-PA), demonstrându-se în numeroase situaţii eficacitatea acestui tratament. Însă având în vedere faptul că fereastra terapeutică este îngustă – între 3 şi maxim 6 ore de la instalarea AVC, selecţia pacienţilor care pot beneficia de acest tratament este extrem de restrictivă, folosind strict protocoalele terapeutice, îndepărtându-se pe cât posibil riscurile.(292, 293)

Din păcate multe AVC se instalează în cursul nopţii, în timp ce pacientul doarme, iar acesta când se prezintă la spital nu poate preciza cu exactitate ora instalării AVC, sau ajunge prea târziu la spital, neconştietizând gravitatea patologiei, astfel încât în lotul studiat nici un pacient nu a beneficiat de tratament trombolitic. Unii dintre pacienţii care s-ar fi încadrat în fereastra terapeutică aveau contraindicaţii în ceea ce priveşte această metodă. Sunt citate studii privind tromboliză intraarterială (i.a.) cu rt PA sau urokinoză, doar în unele cazuri clinice izolate. Tromboliza i.a cu r PUK, la care fereastră optimă terapeutică este de 6 ore, este încă în studiu. Streptokinaza, având în vedere riscul crescut pe care-l prezentă, nu mai este recomandată în tratamentul trombolitic.(293, 294, 295)

S-a demonstrat că enzimele defibrinogenizate (Ancrod) ameliorează prognosticul după infarctul cerebral acut, dacă sunt administrate în primele 3 ore de la AVC, timp de 5 zile; în ceea ce priveşte acest preparat cercetările fiind la debut.(296, 297)

Tratamentul anticoagulant Anticoagularea în cazul lotului studiat s-a realizat cu Heparină non dar şi cu Heparină cu greutate

moleculară scăzută.(299) În general, Heparina s-a folosit în cazul pacienţilor ce erau la debutul AVC sau prezentând un AVC progresiv, când evoluţia clinică şi simptomatologia a pacientului s-a agravat în interval de ore sau 1-2 zile.(302)

Heparinizarea s-a realizat folosind 3000-5000 u.i. de heparină intravenos, ulterior administrându-le 600 -1000 u.i/oră perfuzabil i.v timp de 2-5 zile urmărindu-se timpul de tromboplastină.(303, 304)

În cazul în care pacienţii au necesitat tratament anticoagulant de lungă durată, s-a folosit Warfarina, cu urmărirea periodică a valorilor INR şi menţinerea acestui parametru între valori de 2-3, pentru

eficacitatea tratamentului, dar şi pentru evitarea unor eventuale sângerări. Preparatele folosite în clinică au fost Trombostop 2 mg sau Sintrom 4 mg conform schemelor

individualizate. Tratamentul cu antiagregante plachetare Pacienţii care nu au avut contraindicaţii (ulcer gastric/duodenal, hematemeză, rectocolită

hemoragică, gastrită sau alergie la salicilaţi) au beneficiat de tratament cu Aspirină 160-300 mg/zi.(305) Începerea tratamentului a fost după 48 ore de la instalarea AVC ischemic. În cazul pacienţilor care au prezentat contraindicaţii terapeutice pentru administrarea Aspirinei s-a

administrat Plavix 75 mg/zi cronic. În studiile recente unii autori consideră că indiferent dacă tratamentul cu Aspirină este menţinut la

30-75 mg/zi, 160-300 mg/zi, sau chiar mergând până la 650-1300 mg/zi de, rezultatele obţinute nu prezintă diferenţe semnificative.

Alte studii infirmă aceste teorii, susţinând că totuşi rezultatele obţinute sunt mai bune folosindu-se cantităţi între 300- 1300 mg/zi.(307, 308)

Neuroprotecţia Este cunoscut că până în prezent nu sunt foarte bine exemplificate beneficiile tratamentului cu

neurtrofici în AVC. Însă, având în vedere că toţi pacienţii din lot sunt consumatori cronici de etanol, toţi au beneficiat de tratament cu neurtrofice de tipul vitaminelor grup B.(309)

Hemodiluţia este controversată, în unele studii fiind făcută responsabilă de creşterea riscului AVC. Nici un pacient din lotul studiat nu a urmat această procedură.

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical se referă la endarterectomia carotidiană, în mare parte adresată plăcilor de

aterom localizate la originea arterei carotide interne, beneficiile variind în funcţie de tabloul clinic al fiecărui pacient, dar şi de posibilele complicaţii postoperatorii.(310)

În lotul studiat nu a fost folosită această metodă de tratament. Tratamentul hipertensiunii craniene şi a edemului cerebral În vederea realizării acestui obiectiv sunt posibile folosirea unui tratament medicamentos

conservator sau a unui tratament chirurgical. Acest gen de tratament este folosit în cazul pacienţilor cu AVC de mari dimensiuni care cauzează compresiuni importante şi a celor care prezintă un edem cerebral important.

Tratamentul conservator Măsurile generale constau în ridicarea capului la 30º, înlăturarea durerii , ajungându-se la sedare,

controlul temperaturii în vederea menţinerii unor valori normale de până la 37,5ºC.(289, 290) Este necesar ca pacientul să fie susţinut respirator. Pentru menţinerea normotermiei în clinică am folosit:

- împachetări reci - paracetamol - algocamin injectabil

Ca antalgice au fost folosite Algocamin 500 mg x3/zi oral sau 1f (2ml) x3/zi injectabil, Tramadol 50-100 mg la 4-6 ore fără a depăşi 400mg / 24 de ore, Ketonal 100- 150-200 mg/zi.

Având în vedere faptul că toţi pacienţii sunt alcoolici s-au folosit şi medicamente în vederea sedării pentru evitarea sau minimizarea efectelor apărute în cadrul fenomenului de sevraj.

Tratamentul medicamentos constă în administrarea unor soluţii perfuzabile de Manitol 20% în doze de 100-200 ml la 4-6 ore în primele 48 ore de la debutul AVC ischemic, Glicerol 2g/kgc/24 ore în patru prize, soluţii saline hipertone NaCl 7,5%.(311, 312) Acestea acţionează prin creşterea osmolarităţii plasmatice şi atragerea apei din spaţiul interstiţial şi intracelular în zonele cerebrale unde bariera hematoencefalică este intactă şi nu are efect în zonele cu bariera hematoencefalică distrusă fiind permeabilă pentru electroliţi. Câteva studii au arătat efectul soluţiilor hipertone de scădere a PIC şi creştere a PPC la pacienţii cu hipertensiune intracraniană refractară. O contraindicaţie a administrării soluţiilor hipertone o constituie o concentraţie a sodiului plasmatic peste 155 mEq/L. Efectele adverse teoretice sunt: insuficienţa cardiacă, mielinoza centro-pontină, tulburări ale hemostazei şi insuficienţa renală. De aceea se recomandă folosirea lor în faza iniţială, în cantităţi mici şi pe perioade scurte.

Din cei 171 pacienţi alcoolici care au prezentat ACVI doar 81 au necesitat tratamentul antiedematos cu Manitol 20% perfuzabil în doze de 100-200 ml, la 4-6 ore în primele 48 de ore de la instalarea AVCI, precum şi diuretice, iar din această clasă s-a folosit Furosemidul în doze de 80- 120 mg/zi, în funcţie de valorile tensionale ale fiecărui pacient. Dintre pacienţii care nu au beneficiat de tratament antiedematos, cei mai mulţi au prezentat AVC lacunare (68 cazuri).

Date recente experimentale şi studii pe pacienţi au demonstrat că hipotermia moderată (33-34°C) îmbunătăţeşte prognosticul pacienţilor. Hipotermia scade semnificativ PIC, FSC, RMCO2 şi creşte PPC. În plus, hipotermia ar scădea eliberarea de aminoacizi excitatori (dopamină, glutamat) şi stabilizează membranele celulare.(313) Totuşi un posibil efect advers ar fi apariţia frisoanelor cu creşterea RMCO2, ECO2, PIC şi

scăderea PPC. De asemenea, există riscul de supresie imună şi creşterea riscului de infecţii indusă de hipotermie, deşi acest lucru nu a fost clar demonstrat; la temperaturi sub 35°C pot apărea tulburări hidroelectrolitice şi acido-bazice. De aceea, se preferă menţinerea unei temperaturi normale de 36-37°C. La pacienţii cu hipertensiune intracraniană neresponsivă la terapia medicală se poate folosi hipotermia uşoară asociată dozelor mari de barbiturice. Hipotermia poate fi obţinută prin folosirea păturii de răcire şi a relaxantelor neuromusculare. Datorită efectelor adverse ale hipotermiei, nu se recomandă ca tratament de rutină.(314)

În unele studii este amintit tratamentul prin hipotermie controlată realizat în scopul scăderii mortalităţii, însă în clinica noastră nu s-a folosit această metodă de tratament. Această tehnică este posibilă doar în centre specializate.

Tratamentul chirurgical În cele mai multe cazuri când este necesar acest tratament – el are un rol decompresiv, când este

vorba despre un infarct care ocupă spaţiu la nivelul fosei posterioare, sau în cazul unui infarct silvian emisferic malign.(310, 315)

Pacienţii cu AVCI aflaţi în studiu, nu au necesitat tratament chirurgical decompresiv, neîncadrându-se în recomandările ghidurilor terapeutice din punct de vedere al localizării, nici din punct de vedere al dimensiunii infarctului.

TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR Este cunoscut faptul că în cazul AVC pot surveni complicaţii. Cele mai frecvente complicaţii sunt

trombozele venoase profunde (TVP), embolia pulmonară (EP), epilepsia şi escarele de decubit.(316, 317) Ca măsuri generale în încercarea combaterii acestor complicaţii se vor urmări:

- efectuarea corespunzătoare a programului de nursing. - igiena zilnică a pacientului. - mobilizarea pacientului de pe o parte pe alta la un interval de aproximativ 4 ore. - tapotaj - pentru evitarea pneumoniei de decubit. - hrănirea pacientului cu maximă atenţie pentru evitarea pneumopatiilor de aspiraţie. - mobilizarea precoce a pacientului – pentru a evita pneumopatiile de inhalaţie, trombozele profunde,

escarele. - folosirea unor ciorapi elastici în vederea realizării unei contenţii joase – pentru prevenirea

evenimentelor tromboembolice. - hidratare corespunzătoare. Măsuri specifice

Pentru prevenirea trombozelor venoase profunde (TVP) şi a emboliilor pulmonare (EP) se foloseşte Heparina s.c. în doză mică sau heparina cu greutate moleculară joasă şi numai în cazul pacienţilor care prezintă un risc crescut.(318) Preparatele utilizate în clinică în vederea realizării profilaxiei trombozei venoase profunde şi a emboliei pulmonare sunt următoarele: Fraxiparina 0,3 ml x2 /zi, Clexan 0,4 ml x 2/zi, 10 zile. În vederea combaterii apariţiei crizelor epileptice ca o complicaţie a AVCI, majoritatea studiilor recente ne prezintă date ştiinţifice care nu pledează pentru folosirea medicaţiei anticonvulsivante în profilaxia primară a crizelor comiţiale, ci doar în prezenţa recidivelor comiţiale.(320)

Alegerea drogurilor antiepileptice se realizează după reguli bine stabilite, începându-se cu monoterapia, în caz de eşec terapeutic se vor asocia şi alte droguri, în funcţie de tipul crizei, durată, antecedente medicale, vârstă, sex, intoleranţă şi nu în ultimul rând de complianţa pacientului.

În cazul lotului studiat, toţi pacienţii, fiind consumatori cronici de etanol, riscul de a prezenta crize comiţiale ca o complicaţie a AVCI este mai mare decât la populaţia normală, consumul excesiv de alcool fiind considerat factor de risc atât pentru AVC cât şi pentru epilepsie.(322)

Cu toate acestea, nici în cazul pacienţilor din studiu nu s-a folosit medicaţia antiepileptică în profilaxia primară a crizelor comiţiale în cadrul AVCI.

Cele mai des utilizate medicamente în lotul studiat sunt: Benzodiazepinele, Carbamazepina, Oxcarbazepina, Acid Valproic.

PREVENŢIA SECUNDARĂ Prevenţia secundară a AVCI urmăreşte următorul algoritm: Tratamentul antitrombotic

I. Tratamentul cu antiagreganţi plachetari Aspirina - reduce riscul unui nou AVC cu 13% după un AIT sau AVC

- dozele pot fi mici- <160 mg/zi cronic medii – 160-325 mg/zi cronic mari- 500-1500mg/zi

- indiferent de doză eficacitatea este aceeaşi(284) - este contraindicată în cazurile cu risc de sângerare gastrointestinală

Aspirina + Dipiridamol - reduce riscul unui nou AVC cu 23% - doza este de 25 mg Aspirină + 200 mg Dipiridamol, de două ori pe zi, cronic - combinaţia este contraindicată pacienţilor cu risc de sângerare gastrointestinală Clopidogrel – studiile prezintă o eficacitate mai mare decât în folosirea dozelor medii de aspirină - doza: 75 mg/zi cronic - este recomandată atât ca primă intenţie, cât şi pacienţilor care prezintă intoleranţă la Aspirină sau

Dipiridamol, cu afecţiuni cu risc de sângerare gastrointestinală şi pacienţilor cu risc important de repetare a unui AVC.

Clopidogrel + Aspirină – se administrează în cazul pacienţilor care au prezentat în antecedente AIT, AVCI, infarct miocardic fără undă Q sau angor instabil

- doză: 75 mg Clopidogrel + 75 mg Aspirină Dipiridamol – se administrază pacienţilor care nu pot primi aspirina sau derivaţi tienopiridinici. - doză: 200 mgx2/zi cronic.

II. Tratamentul anticoagulant Profilaxia secundară a AVC trebuie foarte bine urmărită, făcându-se un bilanţ amănunţit al

beneficiilor aduse şi al riscului pe care-l prezintă, în vederea alegerii celei mai bune scheme terapeutice. Anticoagularea orală presupune o bună complianţă din partea pacientului pentru urmărirea periodică

a valorilor INR care trebuie menţinute între 2-3, pentru a avea valoarea terapeutică, excepţie făcând pacienţii protezaţi cardiac, care trebuie să menţină valori ale INR-ului între 2,5-3,5-4 în funcţie de tipul protezei.

De anticoagulare orală beneficiază: - pacienţii protezaţi cardiac - pacienţii cu afecţiuni cardioembolice. - pacienţii care au prezentat un AVC noncardioembolic dar prezintă: aterom aortic, anverisme

fuxiforme ale trunchiului bazilar, disecţii arteriale cervicale.(324) În ceea ce priveşte anticoagularea pacienţilor din lotul studiat, în vederea efectuării unei profilaxii

secundare optime s-au folosit Sintromul şi Trombostopul, cu recomandarea urmăririi periodice a valorilor INR pentru a fi menţinute în doza terapeutică, cu minim risc, adică între 2-3.

Colaborarea cu aceşti pacienţi a fost destul de dificilă, cu marea majoritate dintre ei, având în vedere că sunt consumatori cronici de etanol şi fiind bine cunoscut faptul că aceştia sunt puţin complianţi la un tratament de lungă durată şi care necesită un control riguros periodic. Astfel încât în unele cazuri am optat de comun acord cu pacientul chiar dacă ar fi trebuit ca primă intenţie să fie recomandarea unei anticoagulări orale, pentru un tratament alternativ cu antiagreganţi plachetari, având în vedere riscurile unui tratament anticoagulant incorect urmat. În aceste condiţii, au fost recomandate tratamentul cronic cu Asprirină cu doze cuprinse între 75-250 mg sau Plavix 75 mg/zi în cazul persoanelor la care a fost contraindicată Aspirina. III. Tratamentul corect al hipertensiunii arteriale

Valorile presiunii arteriale după un AVC trebuie riguros controlate. În urma unor studii recente, randomizate, s-a demonstrat reducerea într-un procent de 22-28% a

riscului unei recidive AVC în cazul a trei medicamente: Perindopril, Ramipril şi Indapamid.(325, 326) Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) reuşesc să controleze şi să aducă beneficii în controlul valorilor

tensiunii arteriale în cazul pacienţilor ce au prezentat un AVC. Pacienţii din lotul studiat au beneficiat de mai multe clase de medicamente antihipertensive, enumerate

în cadrul tratamentului AVCI, având în vedere particularitatea fiecărui pacient în tabloul complex al patologiilor asociate. Recomandarea s-a făcut în urma examinării fiecărui pacient de către un medic cardiolog, opiniind pentru varianta cea mai bună atât din punct de vedere neurologic dat şi cardiologic.

Pe lângă tratamentul medicamentos pacienţilor li s-a recomandat să continue regimul igieno dietetic hiposodat iniţiat în spital. S-a încercat, acolo unde a fost posibil, să se ţină cont de recomandările ghidurilor terapeutice privind recomandarea unui diuretic sau disocierea sa cu un IEC, în vederea scăderilor valorilor TA.(327)

TRATAMENTUL HIPOLIPIDIC Reuşita acestui tratament implică respectarea unui regim sărac în grăsimi şi bogat în legume şi fructe.

Tratamentul medicamentos cu statine reuşeşte să reducă cu până la 25% riscul relativ al repetării unui AVCI.(329)

Pacienţii aflaţi în acest studiu au beneficiat de următoarele preparate hipolipemiante: Crestor 10 mg/zi , Simvacard 20 mg/zi, Vasilip 20mg/zi, Sortis 20mg/zi, Lipanthyl 160 mg/zi.

Alte recomandări în cadrul prevenţiei secundare a AVCI, sunt: - întreruperea consumului de tabac - evitarea consumului excesiv de alcool - terapia cu estrogeni nu prezintă nici un beneficiu pentru profilaxia AVCI

- evitarea sedentarismului şi a obezităţii.

În cazul lotului studiat, s-a recomandat interzicerea consumului de alcool. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Endarteriectomia carotidiană (EAC)

Această tehnică chirurgicală este recomandată următorilor pacienţi: - care au o stenoză carotidiană de 70-99%, cu deficit neurologic minor şi evenimente ischemice

recente (<180 zile) - în stenozele de 50-69 % fără deficit neurologic sever.

Aceşti pacienţi trebuie să rămână sub tratament antitrombotic atât înainte, în timpul cât şi după intervenţia chirurgicală, atent supravegheaţi de medicul neurolog şi chirurg.

Această tehnică terapeutică nu este recomandată pacienţilor cu stenoze de dimensiuni mai mici de 50 %.

Angioplastia transluminală percutană (ATP) În cazul acestei intervenţii în vederea obţinerii rezultatelor scontate există posibilitatea aplicării

sau nu a unui stent. Această tehnică comportă numeroase avantaje: perioadă scurtă de spitalizare, nu este necesară

anestezie generală. Este indicată în cazul pacienţilor pentru care EAC este contraindicată, la pacienţii care au o

localizare inaccesibilă din punct de vedere chirurgical sau în cazul restenozării în urma efectuării EAC şi al stenozelor apărute după tratamentele de radioterapie. Ca medicaţie, aceşti pacienţi beneficieză de un tratament cu o asociere între Aspirină şi Clopidogrel înainte, în timpul şi după intervenţie cel puţin o lună. Enadarterectomia şi angioplastia transluminală nu s-au numărat printre măsurile de prevenţie secundară a AVCI în grupul pacienţilor aflaţi în studiu.(331) TRATAMENTUL RECUPERATOR

Tratamentul recuperator al pacienţilor cu AVCI trebuie iniţiat cât mai precoce, în funcţie de starea generală şi complicaţiile datorate patologiei asociate, a fiecărui pacient. Acest program include kinetoterapie şi masaj, recuperarea vorbirii şi recuperarea ocupaţională.(332)

Atât familia cât şi pacientul trebuie consiliaţi medical şi psihologic cu privire la deficitul neurologic, prevenirea complicaţiilor imobilizării (pneumonie, escare cutanate, contracturi musculare).(334)

În lotul studiat recuperarea neurologică a fost iniţiată cât de repede ne-a permis starea generală şi neurologică a pacienţilor, iniţial prin efectuarea de mişcări pasive şi masaje, ulterior mişcări active şi deplasări în salon sub supravegherea personalului specializat.(337) Deasemeni recuperarea vorbirii în cazul pacienţilor cu afazie, disfonie sau dizartrie s-a început imediat ce acest lucru a fost posibil.

Toţi pacienţii lotului studiat, precum şi familiile acestora au beneficiat de consiliere medicală şi psihologică. Această consiliere a urmărit atât încurajarea şi instruirea pentru a face faţă şi a depăşi deficitul neurologic dar şi prezentarea riscurilor unui consum cronic de etanol, încercând să convingă aceşti pacienţi de beneficiile abstinenţei. La externare aceşti pacienţi au fost îndrumaţi pentru continuarea recuperării neurologice într-o clinică de specialitate , iar pentru alcoolismul cronic le-a fost recomandat consult psihiatric şi continuarea consilierii psihologice.

TRATAMENTUL AVC HEMORAGIC Din cei 213 pacienţi cu etilism cronic care au prezentat ulterior AVC, un număr de 42 de pacienţi

au avut AVC hemoragic. Localizarea predilectă a AVC hemoragice în lotul studiat a fost la nivel lobar (38 de cazuri). La

restul pacienţilor s-au evidenţiat AVC hemoragice la nivel cerebelos ( 2 cazuri ) şi la nivelul trunchiului cerebral ( 2 cazuri). I. TRATAMENTUL PROFILAXIEI PRIMARE

Ca şi în cazul AVC ischemic, tratamentul AVC hemoragice începe cu tratamentul profilactic care constă în identificarea şi sancţionarea factorilor de risc ai AVC hemoragic.

Un factor de risc, neglijat de toţi pacienţii lotului studiat este consumul excesiv de alcool. Cel mai important factor de risc în producerea hemoragiei cerebrale este hipertensiunea arterială

(HTA), motiv pentru care ar trebui bine controlată atât medicamentos cât şi igieno dietetic. În cazul de faţă mai mult de 50 % din pacienţi ( 24 cazuri ) au prezentat în momentul instalării AVC un puseu hipertensiv cu valori cuprinse între 160-220 mHg TAS şi 100-125 mmHg TAD.

Dintre aceştia, 11 pacienţi nu se cunoşteau ca fiind hipertensivi, tratamentul pentru HTA iniţiindu-se în clinica noastră în urma unui examen de medicină internă, cardiologic şi explorării paraclinice de specialitate.

Factorii de risc cardioembolici prezentau un număr de 9 pacienţi: fibrilaţie arterială ( 4 cazuri), boală mitrală (2 cazuri) şi alte tulburări de ritm (3 cazuri). Dintre aceştia, 6 au fost diagnosticaţi de novo în clinica noastră, iar 3 erau diagnosticaţi iar tratamentul era prescris de medicul cardiolog.

Dintre datele prezentate rezultă că profilaxia primară corectă a AVC hemoragic nu a făcut-o nici unul dintre pacienţii aflaţi în studiu. TRATAMENTUL CURATIV

Tratamentul curativ al hemoragiei cerebrale constă în tratamentul conservator şi tratament chirurgical. În clinica noastră au fost internaţi şi urmăriţi doar pacienţi care au necesitat tratament conservator, iar

pacienţii cu hemoragii cerebrale importante care au necesitat tratament neurochirurgical au fost transferaţi într-o clinică de neurochirurgie.

TRATAMENT CONSERVATOR Acest tratament constă în aplicarea unor măsuri generale şi de terapie specifică medicamentoasă

care urmăresc scăderea valorilor tensionale şi a presiunii intracraniene. TRATAMENT SIMPTOMATIC Măsuri generale

Primele măsuri generale constau în managementul „ABC” aplicat anterior internării în clinica noastră şi au ca scop reducerea leziunilor neurologice, a presiunii intracraniene, permeabilitatea căilor aeriene, încercând să se mimizeze complicaţiile ulterioare şi reducând riscul repetării unei hemoragii.

În timpul transportului, precum şi la internare 12 pacienţi au necesitat să fie intubaţi orotraheal sau asistaţi ventilator, prezentând o scădere cu PO2<60 mmHg şi/sau PCO2>50 mmHg.

Pacienţii au beneficiat de reechilibrare hidroelectrolitică cu 2000-3000 ml lichid/zi atât perfuzabil cu ser glucozat 10% cât şi cu soluţii izotone saline ( ser fiziologic) şi s-a urmărit asigurarea unui aport caloric cuprins între 1500-2000 calorii/zi şi corecţia tulburărilor metabolice.(343)

Frecvenţa cardiacă a fost un alt parametru urmărind îndeaproape menţinerea pompei cardiace pentru asigurarea unei perfuzii cerebrale satisfăcătoare.

Pacienţii cu tulburări micţionale de tipul incontinenţei sau a retenţiei urinare au fost sondaţi vezical.

Măsurile generale de nursing au constat în toaleta şi hrănirea corespunzătoare a pacienţilor zilnic, întoarcerea la minim 4 ore a pacienţilor de pe o parte pe alta, tapotaj. Toate aceste pentru evitarea unor eventuale complicaţii (pneumonie, escare, infecţii urinare).

La internare trei pacienţi care prezentau AVC hemoragic au fost aduşi cu escare localizată fesier şi trohanterian, aceştia făcând parte din familii dezorganizate, cu o condiţie socio economică precară şi într-un stadiu avansat al etilismului cronic, completat de un tablou clinic complex al polineuropatiei alcoolice care devenise invalidantă, determinând imobilizarea la pat a pacienţilor. În cazul acestor pacienţi s-a recomandat şi efectuat examen de chirurgie plastică şi recuperatorie iar, în urma recomandărilor făcute, s-a realizat toaleta zilnică a escarelor cu apă oxigenată, folosind apoi soluţii de betadina, rivanol sau mercurocrom, iar ulterior, pentru a ajuta refacerea tegumentară s-au folosit unguente având propietăţi neurotrofice, Curiosin sau Actovegin în aplicaţii locale de 2-3 ori/zi.

În urma acestui tratament, la externare, escarele erau mult diminuate. 9 pacienţi care prezentau fenomene de hipertensiune arterială şi alterarea stării de conştienţă au fost transferaţi în serviciul de terapie intensivă necesitând intubare şi ventilaţie asistată. Dintre aceştia, 2 pacienţi au prezentat hemoragii pontine şi pontomezencefale, 1 caz cu hemoragie cerebeloasă masivă, iar celelalte 6 cazuri hemoragia a avut o localizare la nivel de emisfer cerebral. În cazul lor s-au aplicat măsuri de management „ABC”(AIRWAY-BREATHING-CIRCULATION) descrise şi la AVCI, necesitând ulterior o evaluare neurologică folosind scala NIHSS, starea de conştienţă folosind scorul GLASGOW, asigurând eliberarea căilor aeriene, stabilizarea funcţiei respiratorie şi stabilizarea funcţiei respiratorii şi stabilizarea cardiovasculară. Măsurile specifice – aplicate la cazurile studiate au constat în: 1. monitorizarea tensiunii arteriale - realizată la toţi pacienţii studiului, cu evitarea scăderii brutale a valorilor tensionale, concomitent cu realizarea combaterii valorilor excesiv de ridicate al tensiunii arteriale. A fost tratată HTA moderată sau severă (TA sistolică > 180 mm Hg, TA medie > 130 mm Hg), ţinta tratamentului fiind TA medie 100-130 mm Hg şi/sau TA sistolică 140-160 mm Hg, conform recomandărilor din ghiduri (149,150,151). Pentru tratarea HTA au fost utilizate droguri hipotensoare cu acţiune rapidă şi uşor de dozat (β blocante, inhibitorii enzimei de conversie, antagonişti de calciu): - Enalapril i.v. 1,5 mg (fără efect pe presiunea intracraniană sau pe autoreglarea circulaţiei cerebrale), a fost folosit în tratarea HTA la 16 cazuri, fiind utilizat în ziua I de la internare; - Nifedipin s.l., în doză de 10 mg, este un blocant al canalelor de calciu care acţionează mai lent, este dificil de dozat, şi are un important efect vasodilatator; acest preparat a fost administrat la 8 cazuri cu insuficienţă renală (medicaţie de linia a II-a). Nici unul din pacienţii lotului studiat nu a primit tratament cu labetalol, nitroprusiat sau nicardipină, acesta datorându-se faptului că medicaţia de acest tip a fost indisponibilă. 2. tratamentul edemului cerebral şi a hipertensiunii intracraniene Metodele terapeutice folosite la cazurile din acest studiu au fost reprezentate de:

- poziţionarea extremităţii cefalice a pacientului la 300, metodă aplicată la 7 cazuri care au avut un deficit neurologic sever tradus printr-un scor Rankin 4-5; - la nici unul din pacienţii lotului studiat (cu GCS < 9) nu s-a realizat inserarea unui dispozitiv de monitorizare a presiunii intracraniene, nu a fost folosită hiperventilaţia şi nici hipocapnia, şi de asemenea nu a fost indusă coma barbiturică.(347, 350) Medicaţia folosită la cazurile studiate pentru combaterea edemului cerebral şi a hipertensiunii intracraniene a constat în: Osmoterapie: - Manitol 20%, în perfuzie, 100-200 ml, la 4-6 ore, în primele 48 ore (0,75-1 g/kg IV), apoi 0,25-0,5 g/kg IV – terapie aplicată în15 cazuri; - diuretice – clasă de medicamente reprezentată de Furosemid, în doze de 80-120 mg/zi - 21 cazuri Combaterea febrei S-au folosit următoarele medicamente cu efect antitermic: - Acetaminofen – 1500 mg/zi în perfuzie (13 cazuri) - Metamizol sodic 1,5 – 2g/zi (4 cazuri) TRATAMENT ETIOLOGIC Tratamentul tulburărilor de coagulare a fost aplicat la 3 din cazurile studiate, la care accidentul hemoragic a survenit în contextul tratamentului cu anticoagulante orale, respectând principiile generale de terapie în aceste cazuri.(154) Măsurile necesare la aceste cazuri au constat în: - oprirea administrării anticoagulantelor; - administrare vitaminei K i.m. în doză de 5mg (2 cazuri), respectiv doză de 7,5 mg (1 caz), până la obţinerea INR=1,5; - nu am avut la dispoziţie plasmă proaspătă sau concentrat de complex al protrombinei, şi nici concentrat de complex al fIX/f VII activat recombinat. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR a.Tratamentul crizelor epileptice – crizele epileptice pot apare în tabloul clinic al pacienţilor cu hemoragie cerebrală (142).Acest tratament fost necesar în 3 cazuri de crize focale motorii, pacienţii fiind diagnosticaţi cu HTA şi etilism cronic. Apiriţia crizelor epileptice focale la aceşti pacienţi fiind interpretate mai probabil în contextul consumului etanolic. Drogurile utilizate în aceste cazuri au fost: - benzodiazepine – Diazepam 10mg/zi i.m. (durata tratamentului 1-5 zile); - Carbamazepina – 400 – 600mg/zi (durata tratamentului 1 lună – 3 ani). b.Tratamentul extensiei ventriculare – deşi studiile au demonstrat utilitatea metodei, la nici unul din cei 4 pacienţi cu hemoragie cerebrală şi efracţie în sistemul ventricular nu a fost posibilă administrarea intraventriculară a activatorului tisular al plasminogenului recombinat (medicaţie indisponibilă). TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Studiile arată că (420, 421, 422): - tratamentul chirurgical nu este superior celui conservator în managementul hemoragiei cerebrale hipertensive; - decizia tratamentului chirurgical pentru fiecare caz de hemoragie cerebrală în parte trebuie luată în condiţiile colaborării neurolog-neuroimagist-neurochirurg; - hotarârea indicaţiei chirurgicale trebuie să pună în balanţă atât riscurile cât şi beneficiile actului operator la un anumit pacient; - intervenţia chirurgicală poate ameliora şansele de supravieţuire doar la pacientul selectat corect; - actul chirurgical poate reduce deficitul neurologic restant, dar creşte riscul agravării deficitului neurologic postoperator prin însuşi traumatismul chirurgical, edemul postoperator, prin anestezie, prin riscul chirurgical asociat cu orice procedură chirurgicală. La nici unul din cazurile lotului studiat nu a fost indicat tratamentul neurochirurgical, deoarece nu au fost întrunite criteriile pentru terapia chirurgicală. Abţinerea de la sancţionarea terapeutică chirurgicală a fost determinată de luarea în calcul a următoarelor elemente: - localizarea profundă a hemoragiei (15 cazuri) sau la nivelul trunchiului cerebral (2 cazuri); - 1 caz complicat cu hidrocefalie acută, la care derivaţia externă a LCR ar fi putut intra în calcul, a evoluat rapid spre scor Glasgow de 3 - 4, considerându-se iminentă evoluţia nefavorabilă spre exitus sau spre sechele neurologice majore; la acest caz intervenţia chirurgicală nu a fost aplicată întrucât s-a apreciat că nu ar fi putut poate ameliora prognosticul; - 9 cazuri au avut deficit neurologic minim, iar 13 cazuri au avut hemoragii mici, iar toate aceste cazuri nu beneficiază de tratament neurochirurgical, indiferent de localizarea hemoragiei; - 4 cazuri au refuzat intervenţia chirurgicală

TRATAMENTUL EPILEPSIEI ALCOOLICE

Tipuri de tratament în epilepsie

Tratament curativ 1. Etiologic a. Medical - corectarea unor tulburări metabolice înnăscute sau dobândite (ex:vitamina B6 în epilepsia piridoxino-dependentă endogenă sau prin deficienţă exogenă; regim alimentar în aminoacidopatii primare generatoare de crize epileptice: fenilcetonurie ş.a.) - antiinfecţios specific în encefalite generatoare de crize epileptice (ex. sifilis cerebral) b. Neurochirurgcal - extirparea unei noxe epileptogene (tumori, abces, chist, hematom, malformaţii vasculare) şi a ţesutului cerebral învecinat lezat - extirparea sau distrugerea unui focar epileptic sechelar (postaccidental-traumatic sau vascular-postinflamator infecţios)

2. Simptomatic anticritic a. Medicamentos: -monomedicatie -polimedicaţie b. Neurochirurgical - întreruperea căilor de propagare a excitaţiilor de la focarul epileptic (comisurotomii, coagularea nucleului dorso-median talamic) - stimularea electrică repetată a unor structuri cerebrale inhibitorii (ex.cerebelul) prin implantarea unor electrozi - neurofiziologice: -antrenamente de biofeedback electroencefalografic Tratament profilactic

In situaţii de risc (după traumatisme cranio-cerebrale sau intervenţii chirurgicale), folosirea medicamentelor antiepileptice nu este recomandată datorită efectelor adverse şi problemelor de complianţă la pacienţii fără crize convulsive.

Tratamentul în epilepsia pe fondul consumului de alcool Intracritic 1.Simptomatic şi patogenic

În crizele din encefalopatia acută legată de alcool - terapie intensivă ce constă în(368, 369): - asigurarea funcţiilor vitale prin ventilaţie mecanică şi reechilibrare volemică, electrolitică şi acido-bazică - asigurarea metabolismului energetic (şi accelerarea oxidării etanolice) prin administrarea de dextroză 10% şi insulină; de vitamine (Bl (lg/zi), B6), de chelatori de radicali liberi (vitamina C, vitamina E, silimarină)

În crizele complicând sevrajul(370, 371): Clonazepam (deschide canalele de clor) i.v.l mg repetat până la 6mg/zi

În epilepsia indusă de consumul exagerat de alcool(373): Carbamazepină (blochează canalele de calciu) În crizele generate de alcolismul cronic: Clonazepam şi tratament etiologic. 2. Curativ şi etiologic (al alcoolismului cronic)

- cură de dezintoxicare - feed-back negativ la alcool :tratament prin „dezgust" - reinserţie socio-profesională Intercritic - tratament igieno-dietetic - tratament medicamentos cronic

ALGORITM AL TRATAMENTULUI CRIZEI CONVULSIVE UNICE LA ADULT CRIZĂ PROVOCATĂ

Se apreciază dacă factorul provocator al crizei poate fi corectat

DA NU Nu e necesar tratament Tratament necesar

-Se estimează riscul recurenţei crizelor -Se apreciază consecinţele recurenţei:medicale,sociale,psihologice -Se ţine seama de opţiunea pacientului -Se consideră raportul beneficiu/risc -În urma acestor consideraţii se avizează tratamentul sau dimpotrivă Tratamentul simptomatic în epilepsie Scopul e de a scădea riscul de recurenţă a convulsiilor

Principiile generale ale tratamentului medicamentos sunt: 1. Tratamentul antiepileptic trebuie instituit numai în cazul în care punerea diagnosticului de epilepsie e justificată. 2. Tratamentul antiepileptic trebuie instituit cât mai precoce de la debutul epilepsiei. 3. Tratamentul simptomatic medicamentos se instituie în toate cazurile de epilepsie, atât în cele fără indicaţie de tratament cauzal, cât şi în cele cu această indicaţie. 4. Tratamentul cauzal trebuie asociat celui simptomatic medicamentos cât mai curând după precizarea existenţei unei noxe epileptogene cronice reprezentată de: un defect metabolic cerebral sau general corectabil, o infecţie cerebrală tratabilă medical sau un proces patologic intracranian localizat, evolutiv expansiv, extirpabil chirurgical. 5. Tratamentul cauzal de înlăturare a unui focar lezional epileptic sechelar abordabil chirurgical trebuie aplicat, de regulă, numai dacă în prealabil tratamentul simptomatic medicamentos aplicat corect s-a dovedit nesatisfăcător. 6. Tratamentul neurochirurgical funcţional poate fi luat în considerare dacă în prealabil tratamentul simptomatic medicamentos aplicat corect s-a dovedit nesatisfăcător. 7. Tratamentul simptomatic prin metode neurofiziologice poate constitui un adjuvant util al tratamentului medicamentos când acesta aplicat corect s-a dovedit nesatisfăcător. 8. In cazul tulburărilor psihice intercritice determinate de activitatea excitatorie anormală intercritică a neuronilor epileptici, tratamentul antiepileptic trebuie să implice şi combaterea lor. 9. Tratamentul epilepsiei trebuie să urmărească obţinerea eficienţei maxime, posibile prin folosirea, într-o ordine raţională, a tuturor mijloacelor, terapeutice actuale, medicale şi chirurgicale şi realizarea unui regim de viaţă care să reducă la minimum factorii favorizanţi sau declanşanţi ai crizelor, fără introducerea unor restricţii nejustificate. 10. In aprecierea eficienţei unui tratament antiepileptic, criteriul clinic este principal, iar cel electroencefalografic, secundar. 11. Realizarea eficientei maxime a tratamentului e condiţionată de determinarea de către medic a unei puternice şi permanente motivaţii pozitive, pacientului şi/sau anturajului, pentru respectarea întocmai a indicaţiilor de tratament.

Medicamente antiepileptice-mecanism de acţiune Un medicament antiepileptic acţionează atât asupra neuronilor epileptici, având ca efect reducerea descărcărilor excitatorii ale acestora, cât şi asupra neuronilor normali, şi diminuarea predispoziţiei naturale a acestora de a fi antrenaţi în activitatea critică, cu predominenţă asupra uneia din cele două categorii de neuroni.(374)Medicamentele antiepileptice pot determina:

1. Creşterea inhibiţiei presinaptice 2. Creşterea inhibiţiei postsinaptice 3. Creşterea depresiei postexcitatorii a transmisiei sinaptice excitatorii (după stimulare repetitivă rapidă

de scurtă durată) 4. Scăderea potenţării posttetanice a transmisiei sinaptice excitatorii (după stimulare rapidă de lungă durată) 5. Creşterea pragului depolarizării postsinaptice generatoare a potenţialului de acţiune propagat 6. Reducerea sensibilităţii neuronilor fată de substanţele excitatorii eliberate în cursul excitaţiilor paroxistice (de

ex. faţă de glutamat). Din punct de vedere biochimic, mecanismul stabilizării membranelor neuronale se face prin intermediul transporturilor ionice prin membranele neuronale, metabolismului oxidativ, neurotransmiţătorilor.(375) La începerea tratamentului: - Pacientul şi rudele trebuie sfătuite în legătură cu evitarea oricărui factor precipitant: deprivarea de somn, consumul de alcool, cafea, ciocolată, băuturi cofeinizate, fotosensibilitatea - Trebuie explicate motivele instituirii tratamentului, efectele scontate, durata îndelungată a tratamentului, ca şi necesitatea administrării zilnice şi regulate a medicamentelor

- Pacientul trebuie informat asupra prncipalelor efecte adverse, femeile în perioada fertilă trebuie să aibă cunoştinţă despre interacţiunea cu preparatele contraceptive orale şi posibilele efecte teratogene, iar înainte de concepţie şi apoi şi în continuare, timp de 12 săptămâni după concepţie, se recomandă suplimentarea cu folaţi, datorită riscului apariţiei defectelor tubului neural din cauza utilizării antiepilepticelor Alegerea preparatului adecvat depinde de(378):

- tipul convulsiei sau a sindromului epileptic - efectele adverse ale medicamentului - particularitatea individuală a pacientului - experienţa de utilizare a medicamentului - preţul de cost al medicamentului

În lotul studiat s-au folosit mai frecvent următoarele medicamente, în funcţie de tipul de epilepsie: În cadrul epilepsiilor parţiale, 29 de cazuri au prezentat epilepsii focale motorii şi 10 cazuri epilepsii focale

complexe (crize temporale). S-au utilizat în tratament ca medicamente de Linia I Carbamazepin şi Depakine, iar ca medicaţie de Linia II Lamotrigin, Gabapentin şi Topiramat.

În ceea ce priveşte formele de epilepsii generalizate, 105 cazuri au prezentat crize generalizate tonice şi 335 cazuri – crize tonico-clonice generalizate, care au fost tratate cu Carbamazepin şi Depakine (medicaţie de linia I), iar ca medicament de linia II a fost folosit Lamotriginul.

Mod de administrare Se începe cu o doză mică din unul din antiepilepticele de linia întâi recomandat pentru tipul respectiv de

convulsii.(379) In cazul în care simptomatologia clinică persistă, iar efectele adverse nu au apărut, se va creşte doza progresiv până la doza maximă tolerată. Dozele folosite au fost următoarele: Carbamazepin doza de întreţinere : 600-1800 mg/zi repartizate în 3 prize Valproat doza de întreţinere : 1000-2500 mg/zi in 2 prize Lamotrigin doza de întreţinere : 200-400 mg/zi in monoterapie. Doza este redusă cu 75% in asociere cu Valproat. Gabapentin doza de întreţinere : 900-2400 mg/zi in 3 prize Topiramat doza de întreţinere : 400-800 mg/zi in 2 prize

La pacienţii cu toleranţă scăzută faţă de variaţiile concentraţiei serice determinate de diferitele forme de condiţionare ale medicamentelor (de ex. Fenitoina), e indicată prescrierea numai a unei singure forme de preparare. Preparatele cu eliberare lentă (Carbamazepin-preparat comercial Tegretol retard şi Valproat-preparat comercial Depakin Chrono) reduc efectele secundare legate de dozele de vârf şi de asemenea permit administrarea lor mai rară, ceea ce duce la creşterea complianţei pacientului.(380, 381)

Se preferă terapia monodrog deoarece politerapia poate într-adevăr să reducă frecvenţa crizelor în anumite cazuri, dar adeseori, cu preţul unor efecte adverse mai grave, inclusiv cu efecte teratogene importante; pe de altă parte, monoterapia creşte cooperarea pacienţilor prin scăderea costului tratamentului şi simplificarea schemei de administrare.

Contraindicaţiile antiepilepticelor(383): - Disfuncţii hepatice importante : Carbamazepin, Lamotrigin, Valproat - Afectare renală : Topiramat (litiază renală), Lamotrigin - Antecedente de abuz de alcool sau droguri : Barbituricele - Insuficienţă pulmonară/Depresie respiratorie : Benzodiazepine - Antecedente de supresie a măduvei hematogene : Carbamazepin

Monitorizarea nivelurilor serice ale antiepilepticelor Indicaţii - Monitorizarea pacienţilor cu evoluţie nefavorabilă, a gravidelor sau a femeilor care planifică o sarcină - Pentru a determina dacă efectele adverse sunt legate de doză - Monitorizarea pacienţilor cu handicap mental - Verificarea complianţei

Concentraţiile serice ale medicamentelor trebuie mereu subordonate tabloului clinic şi interpretate în acest context.

Se consideră că doza de antiepileptic nu e prea mare când pacientul nu prezintă efecte adverse, iar în cazul în care se obţine controlul convulsiilor, doza e considerată suficient de mare. Dacă pacientul prezintă efecte adverse, doza trebuie redusă , iar în cazul în care convulsiile continuă, doza ar trebui crescută, maxim până la limita de toleranţă a pacientului.

Principalele efecte adverse pot fi următoarele : Carbamazepin : greaţă,erupţii cutanate, edeme, sedare, porfirie, leucopenie Clonazepam : sedare, toleranţă

Valproat : tremurături, alopecie, greaţă, creştere în greutate, trombocitopenie, insuficienţă hepatică (rar) Urmărirea de laborator în cursul terapiei antiepileptice

Apariţia unor efecte adverse serioase, chiar fatale (de exemplu Valproatul poate da o hepatită gravă, iar Carbamazepină o depresie a măduvei hematoformatoare) ar impune efectuarea de rutină a testelor sangvine de laborator în cursul terapiei antiepileptice. Cum creşterea concentraţiei enzimelor hepatice şi scăderea numărului elementelor sangvine nu au adeseori semnificaţie clinică ,fiind de obicei tranzitorii, investigaţiile de rutină de laborator ar fi incapabile să avertizeze în legătură cu complicaţiile serioase, nemaipunând la socoteală costul crescut al acestora.O alternativă la

monitorizarea de rutină a datelor de laborator ar fi determinarea de la început a factorilor de risc şi urmărirea simptomelor în cursul tratamentului. Pacienţii cu un risc crescut de complicaţii severe la administrarea antiepilepticelor pot necesita monitorizarea de laborator. Pentru majoritatea pacienţilor, însă, recunoaşterea la timp a simptomelor unor complicaţii este mai importantă. Recomandări pentru monitorizarea de laborator în scopul prevenirii complicaţiilor hepatice şi hematopoetice

ce pot surveni în cursul terapie antiepileptice - s-au instruit pacienţii şi aparţinătorii în privinţa simptomelor reacţiilor adverse - s-a efectuat un control de laborator înainte de începerea tratamentului la toţi pacienţii - s-au folosit informaţii clinice şi de laborator pentru a stabili riscul complicaţiilor - s-a oprit sau înlocuit terapia când raportul risc-beneficiu a fost nefavorabil - s-a efectuat monitorizarea de laborator la pacienţii cu risc crescut - pentru următoarele valori anormale se reduce doza de medicament şi se repetă testările:

-enzime hepatice de 2,5 ori mai mult decât valorile normale -leucocite mai puţin de 3000 / mm3 -neutrofile mai puţin de 1500 / mm3 -trombocite mai puţin de 100000 / mm3 -a se efectua controale clinice şi de laborator prompte atunci când apar

simptomele complicaţiilor Modificarea tratamentului

Persistenţa convulsiilor în ciuda utilizării unui antiepileptic de linia întâi, în cazul în care diagnosticul e cert şi complianţa pacientului e bună, impune iniţierea tratamentului cu un alt antiepileptic de linia întâi adecvat tipului de epilepsie, cu creşterea progresivă a dozei până la doza optimă,urmată apoi de întreruperea prin sevraj lent a primului medicament.

E de preferat ca schimbarea unui medicament cu altul să se facă în două etape succesive care , deşi necesită un timp îndelungat conferă o mai bună toleranţă noului medicament. Un alt avantaj ar fi că modificarea unui singur medicament la un moment dat permite identificarea mai uşoară a cauzelor ce influenţează frecvenţa sau simptomele crizelor.

Perioada de timp necesară întreruperii unui medicament rămâne o problemă controversată; s-a observat că întreruperea tratamentului cu Fenitoin şi Valproat poate fi făcută în siguranţă într-o perioadă de 1-2 săptămâni, Carbamazepina necesită câteva săptămâni, iar Vigabatrinul şi Lamotriginul 2-3 săptămâni;(384) tratamentele îndelungate cu barbiturice şi benzodiazepine necesită o reducere mai lentă, de mai multe luni. Trebuie acordată atenţie la posibilele interacţiuni farmacocinetice între medicamentele antiepileptice pe durata perioadei de schimbare a medicaţiei.(385) În condiţiile lipsei de control a crizelor epileptice, în ciuda utilizării tuturor antiepilepticelor de linia întâi în dozele mexime tolerate, se încearcă o asociere între două antiepileptice de linia întâi adecvate tipului respectiv de epilepsie. Dacă această asociere rămâne fără rezultat, se menţine medicamentul ce s-a dovedit cel mai benefic şi care a avut cea mai mică toxicitate, iar celălalt e înlocuit cu un medicament de linia a doua.(386)

Întreruperea tratamentului Impactul tratamentului cronic asupra funcţiilor psihice impune stoparea tratamentului cât mai curând

posibil. Factori importanţi în luarea deciziei de întrerupere a tratamentului : ARGUMENTE ABSOLUTE :

- interval de 2-3 ani lipsit de crize - dorinţa pacientului

ARGUMENTE PRO : - epilepsia primar generalizată - crize uşor de controlat de la debut - absenţa leziunii organice - EEG normală - pacienţi ce nu conduc autovehicule - locuri de muncă ce nu periclitează viaţa bolnavului în contextul unor crize epileptice - femeie în perioada fertilă (interacţiunea cu anticoncepţionalele necesită o doză mare de estrogeni şi produsele antiepileptice au risc teratogen)

ARGUMENTE CONTRA : - epilepsie cu debut tardiv - crize parţiale - prezenţa leziunii organice - EEG patologică continuu

- epilepsie greu de controlat de la început - pacienţi ce conduc autovehicule - locuri de muncă ce periclitează viaţa bolnavului în contextul crizelor epileptice

Tratamentul etiologic în epilepsia pe fond alcoolic Modele de tratament în alcoolismul cronic

Modelul medical de reabilitare a alcoolicului Acest model se bazează pe teza generală că alcoolismul e o boală, şi de aceea trebuie să fie tratată de medic,

idee respinsă de adepţii modelului social. Medicaţia folosită e în principal reprezentată de psihotrope şi disulfiram. Se utilizează un tratament de detoxifiere prin internare sau ambulator, administrând benzodiazepine (clordiazepoxid-diazepam) o perioadă de câteva săptămâni sau luni, după o anamneză amănunţită în ceea ce priveşte simptomele prezentate (nervoase, insomnie, apetit, greutate), atrăgând ocazional atenţia asupra pericolului reluării consumului de alcool.(388)

Modelul de modificare a comportamentului Este centrat în special pe dinamica de condiţionare implicată în dezvoltarea dependenţei; include vechile

metode de condiţionare a aversiunii faţă de alcool şi noile metode de menţinere a comportamentului modificat. Tehnica de condiţionare a aversiunii include tratamentul cu apomorfină şi emetină care determină ameţeală şi vomismente când se administrează odată cu alcoolul, terapia cu succinilcolină care produce apnee şi terapia prin electeoşoc. Disulfiramul e utilizat mai ales ca factor de reţinere decât ca determinant al aversiunii datorită efectelor adverse.

Menţinerea şi întărirea comportamentului modificat se bazează pe concepţia că un reflex condiţionat se poate prelungi mai uşor prin recompensare decât prin pedeapsă; spre exemplu, menţinerea abstinenţei se poate prelungi dacă pacientul e lăudat pentru comportamentul său matur şi conştient. Desensibilizarea sistemică e o tehnică intermediară care utilizează metode de relaxare sau hipnoza pentru a reduce anxietatea care stă la baza ingestiei de alcool; aici se pot include şi acupunctura sau metode de bio-feed-back.

Tehnicile de cercetare a comportamentului pornesc de la premisa că obişnuinţa de a bea e condiţionată de reducerea anxietăţii, dar s-a demonstrat că aceasta are loc pe o perioadă scurtă de timp,urmată fiind de un interval în care nivelul anxietăţii şi depresiei înregistrează o creştere. Toate aceste tehnici de obţinere condiţionată a aversiunii fată de alcool au drept scop înlăturarea obişnuinţei de a răspunde prin consum de băuturi alcoolice la unele condiţii stresante. Modelul psihologic

Se bazează parţial pe conceptul psihanalitic al personalităţii alcoolicului determinată de predispoziţii genetice, după unii, sau de influenţe sociale.Caracteristic pentru personalitatea alcoolicului e o imaturitate emoţională cu mari dificultăţi în relaţiile cu alte persoane, cu o structură conflictuală, implicând un sistem propriu de apărare a ego-ului care nu este reprezentat de represie, ci mai degrabă de renegare (cea mai primitivă formă de apărare).(389)

Psihoterapeutica alcoolismului va depinde de personalitatea şi competenţa celor ce aplică tratamentul, de simpatia, căldura, toleranţa şi chiar comunitatea de interese fată de bolnav.

In acest context apare importanţa şi rolul ex-alcoolicului în cadrul terapiei de grup la care se adaugă terapia ocupaţională sau organizarea activităţlor recreative. Scopul psihoterapiei în alcoolism este de a-l învăţa pe alcoolic, corespunzător experienţei pe care a trăit-o sau o trăieşte, să se adapteze la activităţile umane şi sociale şi să-şi asigure reinserţia socială. Modelul social

Pune pe prim plan rolul determinant al factorilor sociali în dezvoltarea susceptibilităţii şi a dependenţei psihice.In al doilea rând acest model consideră dependenţa psihică ca având un mecanism de imitare. Sunt acceptate atât metodele de recompensare pentru abstinenţă, cât şi cele de pedepsire în cazul consumului de alcool, aplicate individului sau în grup. Acest model e deficitar în ceea ce priveşte înţelegerea originii psihologice a susceptibilităţii şi dependenţei psihice. De asemenea nu include dependenţa fizică şi fenomenul de addicţie, motiv pentru care consideră sindromul de abstinenţă sau criza de delirium tremens mai mult sindroame psihice decât biologice.

Un alt mare dezavantaj ar fi că, exagerând rolul factorilor sociali în dauna aspectelor psihologice şi medicale, tinde să deprofesionalizeze tratamentul alcoolismului. Modelul complex

Se serveşte de tehnici şi metode proprii fiecăruia din modelele anterioare, adaptate însă fiecărui alcoolic în parte, dat fiind faptul că în alcoolism sunt importanţi atât factorii psihici şi biologici, cât şi cei sociali. Chiar dacă există particularităţi individuale,alcoolicii în faza gravă de boală,reprezintă, în ceea ce priveşte dependenţa fizică şi psihică, precum şi gradul de deteriorare socială, un grup destul de omogen, atât din punct de vedere patogenic cât şi clinic, ceea ce implică o concepţie unitară de tratament, vizând iniţial detoxifierea farmacologică, pentru ca apoi, după ce addicţia e învinsă, să se înceapă un tratament complex ce utilizează diferitele mijloace ale modelelor expuse, funcţie de particularităţile cazului, tratament ce constă din: periodă de reabilitare şi o perioadă

postclinică.(95) Intercritic Tratament -igieno-dietetic

-medicamentos -chirurgical

Reinserţia socială Tratamentul igieno-dietetic

- Evitarea oricăror situaţii care ar putea declanşa crizele, atât la locul de muncă, cât şi înafara lui, evitarea stresului şi a suprasolicitărilor - In primul rând, evitarea consumului de alcool (este şi un tratament etiologic) şi a altor alimente stimulante ale SNC: cafea, cacao, ceai, ciocolată - Alegerea unui loc de muncă care să nu pericliteze viaţa bolnavului în caz de criză sau a persoanelor care depind de deciziile sale - Dispensarizarea bolnavului Tratamentul medicamentos

Antiepilepticul iniţiat în perioada critică va fi administrat cronic şi regulat. Referitor la tratamentul cronic al epilepsiei la bolnavii care acuză şi tulburări psihice trebuie cunoscut faptul că Fenitoina, Carbamazepina, Fenobarbitalul şi Primidona, inductoare enzimatice determină o metabolizare şi excreţie rapidă a medicamentelor psihotrope (antidepresive triciclice, fenotiazine), drept pentru care e necesară creşterea dozelor acestora peste dozele limită.

Pe de altă parte, antideprimantele triciclice şi fenotiazinele pot determina ele însele convulsii (dintre triciclice, Maprotilina e considerată a fi printre cele mai convulsivante medicamente), iar Vigabatrinul are capacitatea de a precipita psihozele, mai ales la pacienţii cu astfel de tendinţe în antecedente.

Epilepticii cu tulburări psihice pot ridica, de asemeni, probleme în legătură cu complianţa, astfel, aceştia vor acuza crize ca urmare a sistării bruşte a antiepilepticelor, dar şi come medicamentoase în urma supradozării lor, come care trebuie diferenţiate de comele postcritice.

În cadrul studiului, 29 de pacienţi au prezentat comă postcritică, iar 134 tulburări psihice intercritice. Alte tulburări psihice au fost : halucinaţii vizuale (14 cazuri), amnezie retrogradă (134 cazuri), tulburări de atenţie (201 cazuri), deficit intelectual (38 de cazuri). 91 de pacienţi au fost fără afectare psihică.

Tratamentul chirurgical In epilepsia alcoolică e necesar ca o ultimă alternativă şi în condiţiile asocierii şi a altor leziuni focale

agravante.(392) Pacienţii din lotul studiat nu s-au încadrat în criteriile de selecţie pentru intervenţie chirurgicală, motiv

pentru care nu au beneficiat de această metodă terapeutică. Reinserţia socială Majoritatea bolnavilor ajung să-şi controleze crizele destul de uşor în acest tip de epilepsie, dacă renunţă

la consumul de alcool, deci pot să lucreze şi să ducă o viaţă normală (mai ales dacă tratamentul bolii se face înaintea apariţiei tulburărilor psihice).(394) În unele cazuri poate fi necesară chiar reprofilarea şi încadrarea în alte domenii de activitate pentru ca ei să nu se simtă handicapaţi.

Tratamentul stării de rău epileptic (SRE) În lotul supus studiului, 62 de pacienţi au prezentat SRE. Starea de rău epileptic este o urgenţă neurologică

şi medicală a cărei rezolvare trebuie să se facă în aproximativ 1 oră şi pentru care sunt necesare(395): - măsuri imediate de prim ajutor - diagnostic pozitiv al SRE - tratament de urgenţă simptomatic - tratament etiologic 1. Măsuri de prim ajutor - Pacient în poziţie de securitate: decubit dorsal cu capul în poziţie laterală şi uşoară extensie - Asigurarea funcţiei ventilatorii după permerabilizarea căilor respiratorii; la nevoie se introduce o canulă şi se aspiră secreţiile - Abord venos pentru recoltarea probelor de laborator şi pentru administrarea de urgenţă a medicaţiei. 2. Diagnosticul pozitiv al SRE (detectarea cauzelor SRE) - Epilepsia idiopatică - Tumori cerebrale - Cauze diferite (metabolice,toxice) - Traumatisme cranio-cerebral - Encefalite - Cauze vasculare

3. Tratamentul simptomatic al SRE Medicamentele de primă alegere în SRE sunt cele din clasa benzodiazepinelor(396):

Clonazepam administrat i.v. lent, 1 mg/2 min, doză totală de 2-8mg, are o eficacitate de 98%. Diazepam administrat i.v. lent, 5 mg/ min, doză totală de 0,15-2,8mg/kgc, are o eficacitate de 85%. Nitrazepam administrat i.v. lent, în doză totală de 5-10 mg, are o eficacitate de 85%. Avantajele utilizării benzodiazepinelor - efect rapid; de obicei, criza epileptică încetează chiar în cursul injectării - nu alterează starea de conştientă - nu produc efecte importante depresorii respiratorii sau ale tensiunii arteriale(397) Dacă benzodiazepinele nu sunt eficiente se vor utiliza: 1. Derivaţi barbiturici i.v. lent 2. Difenilhidantoină iniţial i.v. rapid, apoi p.i.v. lent 3. Hidrat de cloral 10% i.v. 4. Paraldehida i.v. lent 5. Amital sau Xilină i.v. 6. Avertină (Brometol) intrarectal. 7. ACTH şi derivaţi succinimidici sau oxazolidinici i.v.în special în SRE tip absenţă. 8. Furosemid i.v. (SRE se asociază frecvent cu edemul cerebral) Tratament etiologic Cură de detoxificare. Suprimarea aportului de alcool. Tratamentul tulburărilor psihice intercritice

În lotul studiat a fost necesar pentru un număr de 134 pacienţi. Tulburările psihice în epilepsie pot beneficia terapeutic de anticonvulsivantele care sunt eficiente şi pe sindroamele psihiatrice, în stările maniacale şi depresive : Fenitoina, Carbamazepina, Acidul valproic, Clonazepamul.(398)

In stările delirante halucinatorii şi în tulburările de conduită, pe lângă medicaţia anticonvulsivantă se utilizează neurolepticele: Clordelazin, Haloperidol, Levomepromazină, Neuleptil, uneori asociate cu anxiolitice. Principii de viaţă pentru bolnavul epileptic

Medicul are o sarcină complexă, de a stabili un diagnostic corect şi de a institui un tratament adecvat, precum şi de a asigura condiţiile integrării sociale a bolnavului epileptic, cu stabilirea normelor de viaţă cotidiană, de perspectivă profesională şi socială.(399)

Pentru o integrare optimă, epilepticul trebuie să ducă o viaţă cât mai apropiată de cea normală, iar interdicţiile trebuie percepute mai degrabă ca nişte recomandări.

In general se preferă o viaţă ordonată, fără excese, fără schimbări bruşte.

TRATAMENT UL POLINEUROPATIEI ETANOLICE Din 752 de cazuri de PNP de diferite etiologii, 481 de pacienţî au prezentat PNP etanolică cu diferite

forme topografice : - Forme cu atingere strictă a membrelor inferioare (323 cazuri) - Forme cu atingerea musculaturii membrelor superioare şi inferioare (118 cazuri) - Forme cu atingerea musculaturii membrelor inferioare şi nervilor cranieni (24 de cazuri) - Forme cu atingerea musculaturii membrelor superioare, inferioare şi nervilor cranieni (16 cazuri)

Ca principiu de bază în tratamentul polineuropatiei etilice se impune instituirea cît mai precoce a tratamentului etiologic. a) Tratamentul profilactic Are drept scop prevenirea accidentelor polinevritice secundare intoxicaţiilor prin suprimarea alcoolului complet şi definitiv

(reluarea consumului de toxic ducând la recădere şi cronicizare); combaterea carenţelor alimentare prin regim mixt hipotoxic (lapte, legume, fructe) şi vitaminizare (administrare de vitamina B-1 injectabilă sau sub forma regimului bogat în tiamină sau drojdie de bere la orice alcoolist cronic tratat pentru leziuni la nivelul altor organe).(400, 74)

Se impune o buna igienă generală (pentru prevenirea infecţiilor intercurente la imobilizat) cît şi îngrijiri locale sub formă de mobilizare precoce şi masaj blînd(care sînt indispensabile pentru evitarea apariţiei retracţiilor tendinoase şi atrofiei musculare.

Un aspect important al recuperării şi prevenirii afecţiunilor psihice este integrarea socială şi profesională a bolnavului, psihoterapia, prestarea unor activităţi care să-i solicite posibilităţile psihice şi fizice.(401)

b) Tratament curativ şi recuperator Pacienţii internaţi în clinică au beneficiat de tratament curativ medicamentos. S-a iniţiat tratamentul

recuperator cu masaje, mobilizări active şi pasive, iar ulterior au primit recomandări pentru continuarea tratamentului recuperator in Clinica de Recuperare Neuro-motorie, Clinica de Balneo-Fizioterapie şi Recuperare Medicală, precum sî staţiuni balneoclimaterice.(402)

Tratament medicamentos Vitaminoterapia pare a fi tratamentul de elecţie în caz de carenţe vitaminice, iar în lipsa acestora, vitaminele au doar un rol

adjuvant. În cazul lotului studiat, toţi pacienţii au beneficiat de vitaminoterapie, în diferite forme de administrare.(370) Cele mai des utilizate preparate medicamentoase au fost :

Vitamina B1 (tiamina) intervine în metabolismul glucidic ea constituind gruparea prostetică a carboxilazei, enzimă ce intervine în decarboxilarea acidului piruric. În carenţă de vitamină B1, procentul de acid piruvic sanguin creşte deoarece nu se mai face decât parţial oxidarea alfacetolizilor ceea ce determină apariţia fenomenelor polinevritice şi cardiovasculare. Necesarul zilnic de vitamină B1 este de 1 - 2 mg/zi, nevoi crescute apărînd în timpul sarcinii, lactaţiei, în caz de vărsătură. Depozitele tisulare de tiamină nu sunt mari şi de aceea în caz de carenţă apare o spoliere masivă tisulară de vitamină B1 încă din prima săptămână. În aceste cazuri administrarea de vitamină B1 va contribui în primul rînd la refacerea rezervelor tisulare, excesul de tiamină eliminîndu-se ca pirimidină sau tiamină nemodificată prin scaun şi urină. Principii de tratament în polinevrita alcoolică Vitamina B1 (Cp = lo mg ; f = loo mg /2 ml) administrarată oral sau parenteral - im, s.c., i.v. Se preferă calea de administrare i.m, întrucât toată cantitatea de vitamină B1 se absoarbe rapid şi e repartizată în toate ţesuturile. Doza = 20-40 mg/zi sau la 2 zile maxim 1oo-300 mg/zi. Dacă acţiunea e favorabilă, forţa musculară revine rapid, mersul redevine posibil, R.O.T. reapar.

Efecte adverse apar foarte rar de tip : greţuri, vărsături, tahicardie, artralgii (unii autori contraindică din această cauză administrarea i.v. a vitaminei B1 ). De obicei tratamentul cu vitamina B1 trebuie să fie instituit precoce şi în doze mari.(86)

Thiogamma (acidului α-lipoic) Are rol central în metabolismul energetic şi rol antioxidant - înlătură sau neutralizează radicalii liberi

rezultaţi din metabolism. Este eliminat pe cale renală şi nu se acumulează, ceea ce îi conferă un profil de siguranţă şi în terapia cronică.

• Thiogamma 600 injekt (1167,7 mg sare de meglumină corespunzător la 600 mg acid α-lipoic) • Thiogamma 600 oral (600 mg acid α-lipoic) Mod de administrare : - Terapia iniţială : se administrează i.v. zilnic 1 fiolă Thiogamma 600 injekt cu 50-100 ml ser fiziologic în

perfuzie de scurtă durată (30 min) , timp de 3 săptămâni. - Terapia de întreţinere : 1 comprimat filmat Thiogamma 600 oral , cu ½ de oră înainte de masă , de

preferat dimineaţa , zilnic , timp de 4 săptămâni. Terapia de întreţinere se va repeta la 2 luni ( 1 lună pe trimestru ; 4 cure pe an)

Acţiunea hipoglicemiantă a insulinei şi antidiabeticelor orale poate fi accentuată. – se recomandă ca la debutul tratamentului cu acid α-lipoic să se facă un control riguros al glicemiei. – în cazuri izolate poate fi necesară reducerea dozelor de insulină sau a antidiabeticelor orale.

Acidul alfa lipoic formează cu moleculele de glucide , complexe greu solubile – Thiogamma în soluţie perfuzabilă este incompatibilă cu soluţia de glucoză , soluţia Ringer . Thiogamma injekt este fotosensibilă , se va proteja de lumină fiola şi soluţia perfuzabilă ( ambalajul este prevăzut cu o folie de protecţie).

În timpul tratamentului cu Thiogamma , se recomandă evitarea consumului de alcool , deoarece efectul terapeutic al acidul alfa lipoic este diminuat de alcool şi de produşii săi de degradare . - Vitamina B6- (piridoxina) - mecanismul de acţiune - intervine indirect în metabolismul glucidic, în procesul de dezaminare, în metabolismul proteic, lipidic, acizilor graşi nesaturaţi. Necesarul zilnic este de 2 mg/zi. Doza pe zi = 5o - 15o mg/zi, în cure de 10 - 14 zile. Se administrează parenteral (i.m, i.v.). - Vitamina B12 f 50 gamma -Vitamina E - este indicată în atrofii musculare. Milgamma Un drajeu contine benfotiamina 100 mg, clorhidrat de piridoxina 100 mg şi excipienţi. Se administrează 1 drajeu Milgamma 100 de 3 ori pe zi timp de 4 săptămâni sau cure de 10 zile, 3 luni consecutiv. Drajeurile se administrează cu o cantitate suficientă de lichid. Momentul administrării poate fi ales în funcţie de preferinţele personale. Milgamma N O capsulă moale conţine benfotiamina 40 mg, clorhidrat de piridoxina 90 mg, cianocobalamina 250 µg şi excipienţi. Doza recomandată este de o capsula moale de 3-4 ori. În cazuri mai puţin severe şi în cazul unei ameliorari semnificative se recomandă reducerea dozei la 1-2 capsule moi zilnic, administrate întregi, după mese, cu puţin lichid. Milgamma N O fiolă (2 ml solutie injectabilă) conţine clorhidrat de tiamina 100 mg, clorhidrat de piridoxina 100 mg, cianocobalamina 1 mg şi excipienţi (clorhidrat de lidocaina, etc.).

Dacă nu există altă indicaţie, în cazuri grave cu dureri acute, pentru obţinerea rapidă a unui nivel seric ridicat, se administrează zilnic o injecţie (2 ml) adânc i.m. După trecerea fazei acute şi în afecţiuni mai usoare, se administrează o injecţie de 2-3ori pe săptămână. In intervalul dintre injecţii, în

postcura şi în cazuri mai usoare se administreaza de 3-4 ori pe zi câte 1 drajeu Milgamma sau 1 capsula Milgamma N.

In afecţiuni acute, severe şi dureroase, se administrează iniţial 1 fiola Milgamma N zilnic pentru atingerea unor concentraţii plasmatice mari. După depăşirea fazei acute şi dureroase, precum şi in cazuri mai puţin severe, se recomandă administrarea a 1 fiola Milgamma N de 2-3 ori pe săptămână. Ca adjuvant sau în convalescenţă, se recomandă administrarea zilnică de 1-2 capsule Milgamma N sau drajeuri Milgamma.

Durerea neuropată este un tip de durere cronică legată de leziuni sau disfuncţii ale sistemului nervos. Are prevalenţa mare la persoane cu alcoolism, diabet, herpes şi dorsalgii cronice.

Controlul optim al durerii trebuie să fie(403): – Specific pentru fiecare pacient – Bazat pe etiologie, semne, simptome şi mecanisme de producere a durerii

Lyrica (pregabalin) Fiecare capsula contine 75 mg pregabalin şi excipientii.

Lyrica este utilizat pentru a trata durerea cronică determinată de lezarea nervilor. O mare varietate de boli poate determina durere neuropată, ca diabetul zaharat sau zona zoster. Senzaţiile de durere pot fi descrise ca şi căldură, arsură, palpitaţie, junghi, înţepătură, crampe, furnicături, amorţeală. Durerea neuropată periferică poate fi, de asemenea, asociată cu schimbări de comportament, tulburări ale somnului, oboseală şi poate avea un impact asupra integrării fizice şi sociale şi, în plus, asupra calităţii vieţii. Siguranţa şi eficacitatea pregabalinului la pacienţi cu varsta sub 18 ani cu durere neuropată periferică nu au fost stabilite.

Doza de iniţiere poate fi de 150 mg/zi. În funcţie de răspunsul terapeutic şi de toleranţa pacientului, dozele pot fi crescute la 300 mg/zi, după un interval de 3-7 zile. Doza maximă este de 600 – 900 mg/zi. Gabagamma Mecanism de acţiune:

În terminatiile nervoase GABA-ergice GABA este sintetizat din glutamat cu ajutorul GAD (Glutamic Acid Decarboxilase); această reacţie este stimulată de gabapentin care creşte concentraţia GABA la nivelul terminaţiilor nervoase. O parte din GABA este încorporata în veziculele presinaptice; în repolarizare Ca2+ intră în celulă prin canalele de Ca2+ voltaj dependente rezultând eliberarea veziculară în fanta sinaptică.(423)

Se recomanda 300 – 3600 mg/zi gabapentină. Nu se metabolizează hepatic, excreţie exclusiv renală, deci se poate administra la pacienţii etilici cronici cu afectare hepatică. Carbamazepină

Un comprimat contine 200 mg carbamazepina si excipienti. Este indicată în stări algice în cadrul neuropatiei.

Tratamentul cu Carbamazepina trebuie individualizat. În general, se recomanda initializarea tratamentului cu o doza mică şi continuarea acestuia cu doze crescute gradat până la nivelul care asigură răspunsul terapeutic optim. Doza medie zilnica este de 200 mg de 3 ori/zi, în cazuri de excepţie până la 400 mg de 3 ori/zi.

De tratament antalgic au beneficiat 353 de pacienţi şi s-au folosit următoarele preparate medicamentoase: Aspirina (are acţiune analgetică, antiimflamatoare), Paracetamol , Algocalmin, Piafen, Ketonal. Antalgicele pot avea adesea unele efecte toxice asupra nervului periferic de aceea ele vor fi utilizate cu precauţie şi pe perioade scurte de timp.

Tratament fizioterapic Toţi pacienţii au primit, la externare, recomandări pentru tratament fizioterapic în clinica de specialitate sau în staţiuni

balneare. Constă din electroterapie şi hidroterapie. Tratamentul electroterapic Galvanizări - electrostimulare pe grupele musculare afectate şi pe punctele motorii ale nervilor periferici fie sub formă de galvanizări longitudinale ascendente (cu efect stimulator}, fie descendente (cu efect sedativ). Pot fi folosite şi băi galvanice generale sau locale la care se adaugă ingrediente sau plante medicinale. Gamma impulsuri triunghiulare şi în special curenţii „în dinţi de ferestrău" şi curenţii progresivi Lapique – s-a constatat că datorită faptului că nervii senzitivi din tegumente se acomodează foarte bine la curenţii exponenţiali, aceste aplicaţii sînt bine tolerate de către bolnavi. Curenţii progresivi realizează o gimnastică selectivă asupra muşchilor paralizaţi. 0 formă particulară de stimulare prin impulsuri e constituită de curentul sinusoidal redresat de 5o şi loo impulsuri/secundă sub forma curentului „tiratron" sau a curentului diadinamic, acesta din urmă fiind cel mai utilizat şi asernănîndu~se cu curenţii sinusoi dali prin panta ascendentă şi cu cei exponenţiali pri panta descendentă. Se realizează astfel efecte analgetice, dinamogene asupra musculaturii striate şi de rezorbţie a edemelor şi exudatelor. - Curentul faradic : stimulări repetitive pe punctele motorii, pendulări pe zonele reflectogene, băi generale şi parţiale. Are efect excitomotor fiind indicat în atrofiile musculare prin inactivitate şi în cazurile în care s-a ajuns la un stadiu de recuperare motorie bună, - Curenţii sinusoidali - au efect analgezic şi excitomotor. - Curenţii de înaltă frecvenţă au efect caloric. - Fitoterapia, sonoterapia folosite pentru efectul analgezic.

Tratamentul hidroterapic este folosit pentru efectele neurolexante, acţiunea analgezică şi de reglare a activităţii vasomotorii a musculaturii interesate.(402) E reprezentat prin: - băi calde (36-4o°) sînt indicate în fazele acute ale P.N.P. - împachetări umede (4o-6o minute) - împachetări parţiale ale membrelor superioare şi inferioare în parafină - afuziuni hidrice alternante - duşuri simple, termice, alternante cald-rece - băi cu mişcări active şi pasive (Kinetoterapie) - băi generale cu aburi la temperaturi progresive şi de durată progresivă (lo-3o minute) - băi radioactive cu soluţii de radon

Mecanoterapia constă din kinoterapie pasivă şi activă, masaj, reeducarea ortostaţiunii şi mersului, gimnastică medicală.

Balneoterapia este folosită în tratamentul recuperator. Staţiunile cu ape acroterme, ape sulfuroase (Herculane, Călimăneşti, Slănic Moldova, Pucioasa) sînt indicate în tulburările trofice şi retracţiile tendinoase din P.N.P. Staţiunile cu ape cloruro-sodice simple (Amara, Sovata, Lacul Sărat, staţiunile de pe litoral) sînt indicate în sechelele.

Alegerea tratamentului se face în funcţie de particularită tile cazului respectiv, de stadiul evolutiv al bolii|de posibilităţile de recuperare.

În perioada de denervare se face Kinetoterapie (pentru menţinerea mobilităţii articulare), se aplică curenţi cu impulsurile individualizate (se stimulează astfel muşchii paralizaţi), masaj locoregional (pentru favorizarea vascularizării şi menţinerea troficităţii), impunîndu-se precauţii la folosirea termoterapiei în cazul tulburărilor de sensibilitate.

În perioada de refacere sînt indicate utilizarea dozată a exerciţiilor musculare izometrice şi izotonice cu încărcarea progresivă şi evitarea oboselii, asociată cu masaj pregătitor pentru kinetoterapia, reeducarea sensibilităţii şi terapie stimulantă neurovegetativă. Dintre tehnicile de reeducare (bolnavul trebuie să reînveţe să contracte un muşchi sau un grup de muşchi. În funcţie de gradul de afectare, trebuie instituite măsurile care să permită mersul cu sprijin în baston sau în cîrje, deplasarea cu ajutorul fotoliului rulant, acestea presupunînd o colaborare cât mai activă a bolnavului cu cadrele medicale.

Discuţii Polineuropatia toxică etanolică este cae mai frecventă complicţie neurologică datorată consumului cronic

de etanol. În lotul studiat au fost incluşi 481 de pacienţi de sex feminin şi masculin, internaţi în linica I Neurologie a

Spitalului „Prof.Dr. H. Oblu”. Aceşti pacienţi au fost examinaţi clinic şi paraclinic în vederea diagnosticării şi precizării formelor topografice ale PNP şi a instaurării cât mai precoce a tratamentului.

În lotul studiat, cea mai frecventă formă topografică a PNP a fost cea cu atingere strict a membrelor inferioare (67,15%), urmată de un procent mult mai mic a formelor cu atingere a musculaturii atât a membrelor inferioare cât şi superioare (24,53%), iar restul pacienţilor au prezentat forme grave cu atingere inclusiv a nervilor cranieni.

Majoritatea pacienţilor au avut dificultate la mers, prezentând un mers dificil, antalgic. Pentru stabilirea diagnosticului s-a folosit ca explorare paraclinică electromiografia şi au fost măsurate

vitezele de conducere nervoasă pentru a localiza sediul compresiunii sau a leziunii ischemice cronice (în cazul nostru).

Măsurarea vitezei de conducere senzitive poate decela o polineuropatie în stadiul infraclinic. În studiul de faţă s-a efectuat viteza de conducere motorie (V.C.M.) pentru nervul sciatic popliteu extern

(S.P.E.) şi viteza de conducere senzitivă (V.C.S.) la nivelul nervului sciatic popliteu intern (S.P.I.). Pentru uşurarea interpretării datelor statistice valorile obţinute au fost grupate în intervale numerice după

criterii ştiinţifice după cum urmează : VCM → SPE – N = 44 – 50 m/s (valori normale) ↓ = 39 – 43 m/s (valori scăzute) ↓↓ = 38 – 33 m/s (valori moderat scăzute) ↓↓↓ = 32 – 28 m/s (valori foarte scăzute) ↓↓↓↓= ≤ 27 m/s (valori extrem de scăzute) VCS → SPI – N = 49 – 57 m/s (valori normale) ↓ = 48 – 43 m/s (valori scăzute) ↓↓ = 42 – 38 m/s (valori moderat scăzute) ↓↓↓ = 37 – 33 m/s (valori foarte scăzute) ↓↓↓↓ = ≤ 32 m/s (valori extrem de scăzute)

IV. STUDIU CLINIC – EPIDEMIOLOGIC ŞI PARACLINIC A PACIENŢILOR INCLUŞI ÎN LOTURILE DE STUDIU

STUDIU I – 5 ANI Statistica DESCRIPTIVĂ Fig. 1 Reprezentarea grafică a numarului total de subiecţi examinaţi în fiecare an

Numărul pacienţilor cu alcoolism se observă că a crescut în anul 2006, ultimul an supus studiului faţă de primul an 2002 doar cu 17 pacienţi.

Faptul că în ceilalţi ani 2003, 2004, 2005 sunt mai puţini pacienţi alcoolici incluşi în studiu faţă de primul şi ultimul an de studiu, se explică probabil prin lipsa de adresabilitate către serviciul spitalicesc în această perioadă.

Fig.2 Reprezentarea grafică după criteriul nosologic a numărului total de subiecţi examinaţi în fiecare an Din această reprezentare grafică reiese că polineuropatia etanolică alcoolică este cea mai frecventă complicaţie a consumului cronic de etanol, urmată de epilepsie şi accidente vasculare cerebrale.

Ca frecvenţă primele trei complicaţii neurologice asociate consumului cronic de etanol, în ordine descrescătoare sunt polineuropatia etanolică, epilepsia şi accidentele vasculare cerebrale.

Având în vedere aceste observaţii întreg studiul realizat în cadrul clinicii I Neurologie s-a axat pe cercetarea acestor 3 patologii neurologice asociate consumului cronic de etanol.

Fig. 3 Reprezentarea grafică după criteriul nosologic a numărului total de subiecţi, de sex masculin,

examinaţi în fiecare an

Cele mai frecvente complicaţii

neurologice asociate consumului cronic de etanol, la pacienţii alcoolici de sex masculin pe parcursul celor 5 ani de studiu au fost: polineuropatia etanolică, epilepsia şi accidentele vasculare.

250

231 233225

267

200

210

220

230

240

250

260

270

2002 2003 2004 2005 2006

subiecti

0

20

40

60

80

100

120

2002 2003 2004 2005 2006

PNPEpilepsieAVCAlte patologii

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006

Total subiecti

PNP

Epilepsie

AVC

Fig. 4 Reprezentarea grafică după criteriul nosologic a numărului total de subiecţi de sex feminin, examinaţi în fiecare an

Complicaţiile neurologice asociate consumului cronic

de etanol sunt ca frecvenţă, în ordine descrescătoare următoarele : polineuropatia etanolică, epilepsia şi accidentul vascular cerebral.

Fig.5 Reprezentarea grafică comparativă după criteriul nosologic a numărului total de subiecţi de sex feminin şi masculin, examinaţi în fiecare an

În ceea ce priveşte persoanele de sex feminin consumatoare cronic de etanol, prezintă acelaşi tablou al complicaţiilor neurologice datorate consumului abuziv de alcool, cu pacienţii alcoolici de sex masculin, atât din punct de vedere al patologiilor dar şi din punct de vedere al frecvenţei.

Principalele complicaţii neurologice asociate consumului cronic de alcool la persoanele de sex feminin cu etilism cronic, în ordine descrescătoare sunt: polineuropatia etanolică, epilepsia şi accidentul vascular cerebral.

Fig.6 Reprezentarea grafică comparativă după sex a numărului total de subiecţi, examinaţi în

fiecare an

În lotul studiat se observă că pacienţii alcoolici de sex masculin sunt mai mulţi în toţi anii de studiu comparativ cu numărul persoanelor de sex feminin cu etilism cronic.

Se remarcă faptul că numărul femeilor consumatoare de etanol cu complicaţii neurologice a crescut doar cu 3 la finalul studiului în anul 2006 faţă de anul 2002 când am început studiul ceea ce înseamnă că în decursul acestor 5 ani se înregistrează o stagnare a complicaţiilor neurologice asociate consumului cronic de etanol la femei.

În intervalul 2003 – 2005 se observă o scădere a acestor complicaţii neurologice la persoanele de sex feminin consumatoare de

etanol, explicate probabil de lipsa de interes şi slaba adresabilitate către un centru spitalicesc de specialitate. Fig. 7 Reprezentarea grafică comparativă după criteriul categoriei de vârstă a numarului total de subiecţi

de sex masculin, examinaţi în fiecare an

În ceea priveşte repartiţia pe grupe de vârstă a cazurilor de bărbaţi alcoolici, pe ani, se observă că numărul cel mai mare de pacienţi din fiecare an este din grupa de vârstă 50-60 de ani, iar numărul cel mai mic de cazuri a fost la grupa de vărstă sub 20 de ani.

0

10

20

30

40

50

2002 2005

Total subiecti

PNP

Epilepsie

AVC

0

50

100

150

200

250

B F B F B F B F B F

Nr total

PNP

EPILEPSII

AVC

Alte patologii

40

210

25

206

39

194

34

191

43

224

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006

Femei

Barbati

0

20

40

60

80

100

2002 2003 2004 2005 2006

<20 ani

20-30 ani

30-40 ani

40-50 ani

50-60 ani

Fig. 8 Reprezentarea grafică comparativă după criteriul zonei de provenienţă (rezidenţa) a numărului total de subiecţi alcoolici, examinaţi în fiecare an

Majoritatea pacienţilor alcoolici aflaţi în studiu sunt

din mediul rural.

Fig. 9 Reprezentarea grafică comparativă după criteriul instrucţiei şcolare a numărului total de subiecţi

alcoolici, examinaţi în fiecare an

Dintre pacienţii alcoolici, cel mai mare număr îl reprezintă pacienţii cu studii medii. În ultimul an de studiu, anul 2006 se observă că aproape se egalizează ca număr pacienţii alcoolici cu studii elementare şi studii superioare.

Fig. 10 Reprezentarea grafică comparativă în funcţie de situaţia socială, a numărului total de subiecţi alcoolici, examinaţi în fiecare an

Nivelul social a pacienţilor

alcoolici din studiu cel mai frecvent este mediu, în toţi anii de studiu 2002 – 2006.

În primii patru ani de studiu majoritatea pacienţilor aveau în ordine descrescătoare o stare materială medie (obişnuită), bună şi dezavantajoasă erau cei mai puţini pacienţi.

Situaţia se modifică în anul 2006 când numărul pacienţilor cu stare materială dezavantajoasă se egalizează cu cei care prezentau o stare materială bună.

Se observă că la finalul studiului comparativ cu anul 2002 când s-a început

studiul a crescut atât numărul pacienţilor cu stare materială de dezavantajoasă (precară), cât şi numărul pacienţilor care declarau o stare materială bună

153

97

139

92

137

96

144

81

176

93

02040

6080

100120140160

180

2002 2003 2004 2005 2006

Rural Urban

020406080

100120

2002 2004 2006

Elementar

Mediu

Superior

020406080

100120140160

2002 2004 2006

Dezavantajoasa

Obisnuita

Buna

CORELAŢII ÎNTRE ETILISMUL CRONIC ŞI ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE ŞI HEMORAGICE

Fig. 11 Reprezentarea grafică comparativă în funcţie de AVC, a subiecţilor alcoolici cu şi fără consum de

alcool, examinaţi în fiecare an

Din cei 213 pacienţi cu etilism cronic şi care au instalat ulterior AVC ischemice şi hemoragice, repartizarea lor in funcţie de anul diagnosticării a fost următoarea: în 2002 – 33 pacienţi (reprezentând 2,98 % din totalul AVC), în anul 2003 – 37 pacienţi (reprezentând 3,73 % din totalul AVC), în 2004- 42 pacienţi (reprezentând 4,16 % din totalul AVC), în 2005 – 58 pacienţi (reprezentând 5,62 % din totalul AVC) iar în 2006 – 43 pacienţi (reprezentând 4,31% din totalul AVC)

Fig. 12 Reprezentarea grafică comparativă în funcţie de AVC, a numărului total de subiecţi alcoolici

Accidentele vasculare ischemice la pacienţii cu etilism cronic sunt mai frecvente faţă de accidentele vasculare hemoragice. Din totalul pacienţilor etilici cei mai mulţi au prezentat AVC ischemice 171 (reprezentând un procent de 80,28%) iar AVC hemoragice un număr de 42 de pacienţi (reprezentând un procent de 19,72%).

Fig. 13 Reprezentarea grafică comparativă în funcţie de categoria de vârstă a subiecţilor cu AVC, din

numărul total de subiecţi alcoolici

În ceea ce priveşte repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă, majoritatea celor care au prezentat AVC ischemice au aparţinut grupelor de vârstă 50 – 70 ani (137 de cazuri), iar la cei care au fost la grupele de vârstă 40 – 50 şi 60 – 70 ani (28 de cazuri).

Fig. 14 Reprezentarea grafică comparativă în funcţie de sex a subiecţilor cu AVC, din numărul total de

subiecţi

Din cei 213 pacienţi incluşi în stadiu, 173 au fost bărbaţi

(dintre care 147 cu AVC ischemic şi 37 cu AVC hemoragic), iar restul , 40 au fost femei (dintre care 35 cu AVC ischemic şi 5 cu AVC hemoragic).

1105

33

990

37

1191

42

1032

58

996

430

200

400

600

800

1000

1200

2002 2004 2006

Nr totalde AVC

Nr totalde AVC laalcoolici

171

42

050

100150200

AVCischemic

AVChemoragic

020406080

100

AVC ischemic

< 30 ani30-40 ani40-50 ani50-60 ani60-70 ani70-80 ani> 80 ani

35

147

5

37

020406080

100120140160

AVC ischemic

femei

barbati

Fig. 15 Reprezentarea grafică comparativă în funcţie de factorul precipitant, a subiectilor cu AVC, din numărul total de subiecţi

Printre cei mai importanţi factori precipitanţi care au interacţionat cu AVC la pacienţii cu etilism cronic se numără puseul hipertensiv, stresul, efortul fizic, expunerea la soare şi stările emotive intense. Dintre aceşti factori precipitanţi, puseul hipertensiv se întâlneşte cel mai frecvent, atât în ceea ce priveşte AVC ischemice (118 cazuri), cât şi în cazul AVC hemoragice (24 cazuri).

Fig. 16 Reprezentarea grafică comparativă în funcţie de cardiopatie emboligenă a subiecţilor cu AVC, din numărul total de subiecţi

Cea mai des întâlnită patologie, dintre cele mai frecvente cardiopatii emboligene, a fost fibrilaţia atrială atât în cazul pacienţilor cu etilism, care au instituit AVC ischemic (15 cazuri) cât şi în cazul celor cu AVC hemoragic (4 cazuri).

Fig. 17 Reprezentarea grafică comparativă în funcţie de patologiile asociate a subiecţilor cu AVC, din

numărul total de subiecţi Având în vedere faptul că pentru prognosticul final al pacientului un rol foarte important îl are patologia asociată, în studiul de faţă cel mai des întâlnită în cazul pacienţilor cu etilism cronic şi AVC ischemice s-au numărat cardiopatia ischemică cronică (58 cazuri), hiperlipidemia (58 cazuri) şi hipercolesterolemia (49 cazuri). În ceea ce-i priveşte pe pacienţii alcoolici cu AVC

hemoragic, cele mai frecvente întâlnite patologii asociate sunt de asemeni cardiopatia ischemică (13 cazuri,) hiperlipidemia (12 cazuri) şi hipercolesterolemia (14 cazuri).

Fig. 18 Reprezentarea grafică comparativă, în funcţie de tipul băuturii consumate preferenţial, a

subiecţilor cu AVC, din numărul total de subiecţi

Băuturile preferate ale pacienţilor etilici incluşi în lotul de studiu, atât a celor care au instalat AVC ischemic cât şi a celor cu VC hemoragic, se numără tăria (95 cazuri) şi vinul (80 cazuri).

020406080

100120

AVC ischemic

HTA in puseu Stres

Effort fizic

Expunerea lasoareEmotiiintense

0

5

10

15

AVC ischemic

Fibrilatie atriala

Boala mitrala

Endocardita bacterianasubacuta

0102030405060

AVC ischemic

Cardiopatie ischemicacronica

Arteriopatie obliteranta

Diabet zaharat

Hiperlipidemii

72

32

67

236

130

20

40

60

80

AVC ischemic

Tarie BereVin

479

2027

99

438

77

390

93

440

108

430

102

329

0

500

1000

1500

2000

2500

2002 2003 2004 2005 2006 Nr totalcazuri

Epilepsie

Epilepsiealcoolica

Fig. 19 Reprezentarea grafică comparativă, în funcţie de cantitatea băuturii consumate, a subiecţilor cu AVC, din numărul total de subiecţi

Cei mai mulţi pacienţi cu etilism cronic, care ulterior au instalat AVC ischemice şi hemoragice s-au aflat în rândul marilor consumatori de alcool etilic (bărbaţi > 60 g/zi şi femei > 40 g/zi).

PARTICULARITĂŢI ALE CRIZELOR DE EPILEPSIE LA PACIENŢII CU ETILISM CRONIC

Din cei 479 de pacienţi alcoolici cu crize epileptice, repartizarea lor în funcţie de anul diagnosticării a fost următoarea: în 2002 – 102 pacienţi, în 2003 – 108 cazuri, în 2004 – 93 cazuri, în 2005 – 77 cazuri, iar în 2006 – 99 cazuri. Fig. 20 Reprezentarea grafică comparativă a subiecţilor cu epilepsie, din numărul total de subiecţi pe ntru fiecare an

Fig. 21 Repartiţia procentuală a cazurilor de epilepsie, în funcţie de categoria nosologică din numărul

total de cazuri cu epilepsie

Majoritatea crizelor s-au manifestat sub forma crizelor tonico-clonice generalizate 335 (69,94%), urmând crizele tonice 105 pacienţi (21,92%), crize parţiale motorii cu generalizare ulterioară 29 pacienţi (6,05%), iar cu crize temporale au fost doar 10 cazuri (2,09%).

2,086,05

21,92

69,94

0102030

40506070

% din total cazuri

crize temporale

crize jacsoniene

crize tonice

53

118

1329

020406080

100120

AVC ischemic

Consumatorimoderati(M<60g/zi F<40g/zi )

Mariconsumatori(M>60g/zi F>40g/zi)

Fig. 22 Repartiţia procentuală a cazurilor de epilepsie, în funcţie de debutul crizei din numărul total de cazuri cu epilepsie

Debutul crizelor convulsive, în majoritatea

cazurilor, 398 pacienţi (83,09%), survin la un interbal de 48-72 ore de la ingestia de alcool, în timp ce doar 81 pacienţi (16,91%) au prezentat crize imediat sau chiar în timpul ingestiei de alcool.

Fig. 23 Repartiţia procentuală a cazurilor de epilepsie, în funcţie de categoria nosologică din numărul total de cazuri cu epilepsie

Marea majoritate a pacienţilor din lotul studiat sunt mari

consumatori de etanol (bărbaţi > 60 g/zi, femei > 40 g/zi alcool pur), adică 417 pacienţi (87,06%).

Fig. 24 Repartiţia procentuală a formelor de epilepsie gravă

Din totalul acestor pacienţi s-au observat următoarele forme clinice grave: comă post critică 29 cazuri (6%), stare rău epileptic 62 cazuri (12 %) şi tulburări psihice intercritice 134 cazuri (28%).

Fig. 25 Repartiţia procentuală a cazurilor de epilepsie după frecvenţa de manifestare a crizelor

Majoritatea cazurilor, 349 (72,86%) prezintă cam 1 criză epileptică în decursul unei luni de zile, 87 (18,16%) din pacienţi prezintă crize comiţiale săptămânal, iar în 43 de cazuri (8,98%) au crize zilnic sau 3-4 / săptămână.

16,91

83,09

0

20

40

60

80

100

% din totalcazuri

debut imediatdupa ingestie

debut dupa 48-72de ore

12,94

87,06

020406080

100

% dintotal

cazuri

consumatorimoderati

mariconsumatori

12,94

6,05

27,97

05

1015202530

% din nr.cazuri cuepilepsiealcoolica

stare de rauepileptic

coma postcritica

tulburari psihiceintercritice

72,86

18,168,98

01020304050607080

% din total cazuri cuepilepsie

< de o criza peluna

saptamanal

zilnic saufoartefrecvente

Fig. 26 Repartiţia procentuală a subiecţilor cu epilepsie după tipul crizelor

Cei mai mulţi pacienţi au prezentat crize epileptică fără aură – 446 (93,11%) şi doar 33 pacienţi (6,89%) au descris crizele ca fiind cu aură.

Fig. 27 Repartiţia procentuală a subiecţilor cu epilepsie după natura manifestărilor EEG în timpul internării

La explorarea EEG –

majoritatea pacienţilor nu au prezentat modificări – 411 cazuri (85,80%), iar restul pacienţilor au prezentat modificări ale EEG.

Fig. 28 Repartiţia procentuală a subiecţilor cu epilepsie după natura manifestărilor imagistice în timpul internarii

Pe parcursul internării cei mai mulţi dintre

pacienţii alcoolici cu epilepsie (81,62%) nu prezintă crize. Procentul celor care prezintă cel puţin o criză cât timp sunt internaţi este de 10,86% iar mai mult de o criză de suspendarea conştiinţei 7,12% din pacienţii consumatori cronici de etanol aflaţi în studiu.

6,89

93,11

020406080

100

%din numarultotal de cazuricu epilepsie

Crize cu aura

Crize fara aura

85,8

3,136,055,040

102030405060708090

% manifestarilorEEG la subiectii

epileptici

EEG spontan si stimulate-normalEEG stimulat -patologic

EEG spontan -patologicpentru epilepsieEEG spontan -patologinespecific

92,06

6,051,890

20

40

60

80

100

% din totalulcazurilor de

epilepsie

Normala

Sechele posttraumatice

Interventieneurochirurgicala

Fig. 29 Repartiţia procentuală a subiecţilor cu epilepsie după evaluarea fundului de ochi în timpul internarii

La examenul fundului de ochi frecvent pacienţii alcoolici cu epilepsie ce prezintă modificări patologice (61,79%). Pacienţii care prezintă modificări ale fondului de ochi sunt într-un număr mai mic, iar principalele modificări apărute sunt: hemoragii sau exudate (27,97%) şi atrofia nevului optic (10,24%).

Fig. 30 Repartiţia procentuală a subiecţilor cu epilepsie după evaluarea computer tomografică în timpul internarii

În cazul explorării

CT cerebrale cea mai des întâlnită modificare a fost atrofia cerebrală – 215 cazuri (44,89%), 81 pacienţi au prezentat alte modificări cerebrale, iar la 183 pacienţi CT cerebral a fost normal.

PARTICULARITĂŢI ÎN POLINEUROPATIA TOXICĂ ETANOLICĂ ÎN LOTUL STUDIAT

Polineuropatia toxică etanolică întâlnită la pacienţii consumatori cronici de etanol ocupă o pondere importantă, între 54,67% (2003) şi 71,77% (2006) din toate tipurile de polineuropatii.

Fig. 31 Repartiţia procentuală a subiecţilor cu PNP etanolică din numărul total de cazuri cu PNP repartizaţi pe ani

Se remarcă faptul că în

intervalul 2002 – 2006 numărul pacienţilor care au prezentat polineuropatie etanolică a crescut, fiind reprezentat de un procent 11,02%.

61,79

27,9710,24

0

2040

60

80

% din numarulde cazuri cu

epilepsie

Normal

Hemoragii ,exudateAtrofie denerv optic

38,244,88

2,293,760,631,25

8,97

05

1015202530354045

% din totalul cazurilorde epilepsie

Normal

Atrofie cerebrala

Sechele post-traumatice

Atrofie cerebrala si sechelepost-traumatice

Sechele post interventiechirurgicala

Atrofie cerebrala si sechelepost-interventie chirurgicala

Alt difi i (AVC t i)

61,79%54,67%

62,16%70,70%71,77%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

2002 2003 2004 2005 2006

ProcentajPNPetanolica dinPNP total

Fig. 32 Repartiţia procentuală a subiecţilor cu PNP etanolică din numărul total de cazuri cu PNP

Pacienţii cu etilism cronic prezintă cel mai ales polineuropatii cu atingere strict ale membrelor inferioare (67,15%), urmează cei cu forme în care sunt afectate atât musculatura membrelor inferioare dar şi a membrelor superioare (24,53%). Mai puţin întâlnite sunt cazurile în care pacienţii cu PNP etanolică prezintă forme cu atingeri ale musculaturii membrelor inferioare şi a nervilor cranieni (4,99%), iar în unele forme grave afectarea este la nivelul membrelor superioare şi a nervilor cranieni (3,33 %).

Fig. 33 Repartiţia procentuală a subiecţilor cu SPE din numărul total de cazuri cu PNP

În urma efectuării VCM la nervului sciatic popliteu extern (SPE) se observă că procentul cel mai ridicat îl reprezintă pacienţii cu valori cuprinse între 38 – 33 m/s. Ceilalţi pacienţi prezintă valori cuprinse în intervalul 39 43 m/s (26,19% pacienţi) şi valori cuprinse în intervalul 32 – 28 m/s (6,65%). Valori de 27 m/s sau mai mici de această valoare nu s-au înregistrat.

VCM → SPE – N = 44 – 50 m/s ↓ = 39 – 43 m/s (scăzut) ↓↓ = 38 – 33 m/s (moderat scăzut) ↓↓↓ = 32 – 28 m/s (foarte scăzut) ↓↓↓↓ = ≤ 27 m/s (extrem de scăzut) Fig. 34 Repartiţia procentuală a subiecţilor cu SPI din numărul total de cazuri cu PNP

Rezultatele obţinute în urma

efectuării VCS la nivelul nervului sciatic popliteu intern ne prezintă că pacienţii cu polineuropatie toxică etanolică prezintă cel mai frecvent valori cuprinse între 37 – 33 m/s (61,53%). Ceilalţi pacienţi în concordanţă gravitatea manifestărilor clinice au prezentat valori cuprinse între 48 – 43 m/s (23,08), valori cuprinse între 42 – 38 m/s (13,31%) iar în cazul pacienţilor cu o polineuropatie invalidantă au fost găsite 4 valori de 32 m/s.

În cazul unui număr foarte mic de pacienţi reprezentaţi de un procent de 2,08% dintre pacienţii cu PNP toxică

67,15

24,53

4,99 3,330

10

20

30

40

50

60

70

% din totalul cazurilor cu PNP

Forme cu atingerestrict membreleinferioare

Forme cu atingereamusculaturiimembrelorsuperioare siinferioare

Forme cu atingereamusculaturiimembre inferioare

06,65

67,17

26,19

010203040506070

scazut moderatscazut

foartescazut

extremde

scazut

2,08%

61,53%

13,31%23,08%

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,50,6

0,7

scazut foartescazut

scorul brut Reisberg la 3 luni

4,003,503,002,502,00

g

Freq

uenc

y

40

30

20

10

0

Std. Dev = ,71 Mean = 3,00

N = 60,00

etanolică. VCS → SPI – N = 49 – 57 m/s ↓ = 48 – 43 m/s (scăzut) ↓↓ = 42 – 38 m/s (moderat scăzut) ↓↓↓ = 37 – 33 m/s (foarte scăzut) ↓↓↓↓ ≤ 32 m/s (extrem de scăzut) STUDIU II – 60 CAZURI

În acest studiu au fost incluşi 60 de subiecţi, bărbaţi care au fost internaţi în Clinica I Neurologie a

Spitalului „ Prof. Dr. Nicolae Oblu” cu diagnosticul de etilism cronic în perioada 2002-2006, toţi conştientizând faptul că au probleme legate de consumul de alcool şi care doreau să întrerupă consumul etanolic. Ei au fost evaluaţi clinic prin examen neurologic, paraclinic (GGT) şi neuropsihologic (Scara lui Reisberg , MMS, AUDIT, NPI, Alcool anamneza) Fig. 35 Scorul brut Reisberg iniţial

La începutul studiului, majoritatea

pacienţilor incluşi în lot prezentau o deteriorare cognitivă uşoară (stadiu 3) şi moderată (stadiu 4) cu dificultate de concentrare, de reţinere a datelor recente, a cuvintelor şi a numerelor.

Erau şi pacienţi într-un număr mai restrâns care, datorită consumului cronic de etanol aveau dificultate în executarea ordinelor complexe.

Pentru a stadializa această deteriorare s-a folosit Scala lui Reisberg. Se observă că cei mai numeroşi pacienţi, la începutul studiului prezentau deteriorări cognitive uşoare şi comportamentale de nivel mediu şi MMS 20-27 (stadiu 3).

Pacienţii cu un deficit cognitiv moderat care prezentau dificultăţi în execuţia sarcinilor complexe, scăderea memoriei de scurtă durată şi MMS de 16-23, reprezentând al doile eşantion din punct de vedere numeric.

În stadiul 2, prezentând doar o „unitate benignă” şi cu un MMS 25-30 erau cei mai puţini pacienţi. Scorurile de corelatie Pearson calculate intre principalele variabile la stadiul initial, avand o inalta

semnificatie statistica arata o legatura stransa intre nivelul deficitelor comportamentale, emotionale, cognitive si fiziologice (vezi tabelul scorurilor de corelatie Pearson in care p=0,000).

Fig. 36 Scorul brut Reisberg la 3 luni

În urma examinării realizate după 3 luni de abstinenţă, se observă o ameliorare a deteriorarilor cognitive moderate şi uşoare şi se observă creşterea număruluipacienţilor care prezintă doar o „uitare benignă”, trecând în stadiul 2 şi 1 pe Scala lui Reisberg.

Scorul brut Reisberg initial

4,003,503,002,502,00

g

Freq

uenc

y

30

20

10

0

Std. Dev = ,73 Mean = 3,15

N = 60,00

Fig. 37 Scorul brut Reisberg la 6 luni După 6 luni de abstinenţă procesul de ameliorare deficitului cognitiv continuă, majoritatea pacienţilor prezentând deteriorări cognitive cu stadii cuprinse între 1-3 pe Scala lui Reisberg.

Fig.38 Scorul brut Reisberg la 12 luni

La finalul studiului se observă că

ameliorarea deficitului cognitiv continuă, majoritatea pacienţilor după 12 luni de abstinenţă prezentând un deficit cognitiv uşor (stadiu 3), „uitare benignă” (stadiu 2), iar în câteva cazuri după o evaluare amănunţită, deficitul era nesemnificativ (stadiu 1).

Se observă că întreruperea consumului de alcool aduce îmbunătăţiri din punct de vedere al ameliorării deficitului cognitiv la pacienţii alcoolici.

Chiar dacă unii pacienţi nu au prezentat o ameliorare stadială pe Scala lui Reiberg, totuşi au prezentat o ameliorare punctuală, doar a unor aspecte deloc neglijabile, cum ar fi dificultatea de

concentrare, a găsirii cuvintelor şi a numerelor. Datele obţinute cu Sclala lui Reisberg sunt în concordanţă cu datele obţinute în testul MMS, cu

privire la ameliorarea deteriorărilor cognitive obţinute după 12 luni de abstinenţă. Există o corelaţie semnificativa statistic inalta între consumul zilnic de etanol detectat de pacienţii

alcoolici şi ameliorarea deteriorărilor proceselor cognitive obţinute pe parcursul celor 12 luni de abstinenţă. Scorurile Pearson de corelatie calculate intre principalele variabile sunt elocvente pentru imbunatatirile remarcate de majoritatea pacientilor alcoolici in regim de abstinenta dupa 12 luni de tratament si monitorizare. Singura exceptie de corelatie se constata intre scorul brut la testul NPI si scorul Gamma care sunt independente ca ritm de evolutie in timp determinat (de urmarit tabelul cu scoruri de corelatie Pearson).

Aspectele de monitorizare cognitive cu scala Reisberg sunt în concordanţă cu rezultatele testului MMS.

T-Test Test t pentru eşantioane independente pentru diferenţe între subiecţii din mediul urban dependenţi de alcool şi cei din mediul rural în ceea ce priveşte performanţa cognitiva la testul Reisberg

Scorurile calculate arată că nu există diferenţe semnificative statistic pentru cele 4 etape de monitorizare stabilite în studiu, din punct de vedere al provenienţei subiecţilor pentru aspectele de natură cognitiv deteriorativă. Scorurile sunt mari pentru ambele grupe de subiecţi.

T-Test Test t pentru eşantioane independente pentru diferenţe între subiecţii cu un nivel usor al dependentei de alcool şi cei cu un nivel sever în ceea ce priveşte performanţa cognitiva la testul Reisberg. Din punct de vedere statistic există diferenţe semnificative între subiecţii cu un nivel redus al dependentei de consumul de alcool şi cei cu un nivel sever de consum în ceea ce priveşte performanţa cognitivă la proba Reisberg scoasă în evidenţă prin Scala Reisberg în sensul că cei din urmă au o performanţă cognitive semnificativ scazută. Valoarea lui t ne arată că media subiecţilor cu nivel sever de consum este cu o pondere de 4,952 mai scazuta decât media subiecţilor cu nivelul usor de consum de alcool. (t(58)=-4,952; p=0,000 in faza initiala, t(58)=-5,447; p=0,000 la 3 luni, t(58)=-5,072; p=0,000 la 6 luni, si t(58)=-5,282; p=0,000 in stadiul final

Scorul brut Reisberg la 6 luni

4,003,503,002,502,00

Freq

uenc

y30

20

10

0

Std. Dev = ,74 Mean = 2,92

N = 60,00

Scorul brut Reisberg la 12 luni

4,003,503,002,502,00

Freq

uenc

y

30

20

10

0

Std. Dev = ,76 Mean = 2,85

N = 60,00

dupa 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse in planul de lucru al studiului. T-Test Test t pentru eşantioane independente pentru diferenţe între subiecţii tineri dependenţi de alcool şi cei adulţi în ceea ce priveşte performanţa cognitivă la testul Reisberg

Din punct de vedere statistic nu există diferenţe semnificative între subiecţii “tineri” dependenţi de consumul de alcool şi cei “adulţi” în ceea ce priveşte performanţa cognitivă la proba Reisberg scoasă în evidenţă prin scara lui Reisberg. Valoarea lui t ne arată că media subiecţilor “tineri” este cu o pondere nesemnificativ scazută decât media subiecţilor “adulţi”. (t(42)=-1,086; p=0,284 in faza initiala, t(42)=-1,199; p=0,237 la 3 luni, t(42)=-1,433; p=0,159 la 6 luni, si t(42)=-1,911; p=0,063 în stadiul final după 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse în planul de lucru al studiului. T-Test

Test t pentru eşantioane independente pentru diferenţe între subiecţii “adulţi” cu nivel de dependenţă de alcool şi cei “bătrâni” în ceea ce priveşte performanţa cognitivă la testul Reisberg.

Din punct de vedere statistic există diferenţe semnificative între subiecţii “adulţi” dependenţi de consumul de alcool şi cei “bătrâni” în ceea ce priveşte performanţa cognitivă la proba Reisberg scoasă în evidenţă prin scara lui Reisberg în sensul că cei din urmă au o performanţă cognitivă semnificativ scazută. Valoarea lui t ne arată că media subiecţilor “bătrâni” este cu o pondere de 4,952 mai scăzută decât media subiecţilor “adulţi”. (t(36)=-3,444; p=0,001 în faza iniţială, t(36)=-2,832; p=0,008 la 3 luni, t(36)=-3,276; p=0,002 la 6 luni, şi t(36)=-2,580; p=0,000 în stadiul final după 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse în planul de lucru al studiului. T-Test

Test t pentru eşantioane independente pentru diferenţe între subiecţii “tineri“ dependenti de consumul de alcool şi cei “batrani” în ceea ce priveşte performanţa cognitiva la testul Reisberg.

Din punct de vedere statistic există diferenţe semnificative între subiecţii “tineri” dependenţi de consumul de alcool şi cei “bătrâni” în ceea ce priveşte performanţa cognitivă la proba Reisberg scoasă în evidenţă prin scara lui Reisberg în sensul că cei din urmă au o performanţă cognitivă semnificativ scazută. Valoarea lui t ne arată că media subiecţilor “batrani” este cu o pondere de 4,857 mai scazuta decât media subiecţilor “tineri”. (t(36)=-4,857; p=0,000 in faza initiala, t(36)=-4,914; p=0,000 la 3 luni, t(36)=-5,503; p=0,000 la 6 luni, si t(36)=-4,905; p=0,000 în stadiul final după 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse în planul de lucru al studiului. T-Test

Test t pentru eşantioane independente pentru diferenţe între subiecţii “cu deteriorare cognitivă accentuată“ dependenţi de consumul de alcool şi cei “cu deteriorare uşoară” în ceea ce priveşte performanţa cognitivă la testul Reisberg.

Din punct de vedere statistic există diferenţe semnificative între subiecţii “cu deteriorare uşoară” dependenţi de consumul de alcool şi cei “cu deteriorare accentuată” în ceea ce priveşte performanţa cognitivă la proba Reisberg scoasă în evidenţă prin scara lui Reisberg în sensul că cei din urmă au o performanţă cognitivă semnificativ mai scazută. Valoarea lui t ne arată că media subiecţilor “cu deteriorare uşoară” este cu o pondere mai crescută decât media subiecţilor “cu deteriorare accentuată”. (t(58)=5,279; p=0,000 în faza iniţială, t(58)=5,693; p=0,000 la 3 luni, t(58)=6,340; p=0,000 la 6 luni, şi t(58)=7,082; p=0,000 în stadiul final după 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse în planul de lucru al studiului. T-Test

Test t pentru eşantioane independente pentru diferenţe între subiecţii “cu scor normal“ de consum de alcool şi cei “scor de abuz” în ceea ce priveşte performanţa cognitivă la testul Reisberg.

Din punct de vedere statistic nu există diferenţe semnificative între subiecţii “cu consum declarat normal” şi totuşi dependenţi de consumul de alcool şi cei “cu scor de abuz recunoscut” în ceea ce priveşte performanţa cognitivă la proba Reisberg scoasă în evidenţă prin scara lui Reisberg. Valoarea lui t ne arată că media subiecţilor “cu scor de abuz” este cu o pondere nesemnificativ crescută decât media subiecţilor “cu scor normal”. (t(58)=-1,685; p=0,097 în faza iniţială, t(58)=-1,620; p=0,111 la 3 luni, t(58)=-1,732; p=0,089 la 6 luni, şi t(58)=-1,956; p=0,055 în stadiul final după 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse în planul de lucru al studiului.

Din acest motiv putem spune ca persoanele consumatoare de alcool prezintă o mare înclinaţie spre a declara consumul lor de alcool ca fiind “normal” fie in mod intenţionat deformând realitatea, fie în mod neintenţionat, acţionând ca un mecanism de protecţie faţă de presiunile socio-familiale şi faţă de consecinţele care decurg din acceptarea unei situaţii percepute fără şanse prea mari de corectare

T-Test Test t pentru eşantioane independente pentru diferenţe între subiecţii “cu scor antecedente familiale“ de

consum de alcool şi cei “fără antecedente familiale cunoscute sau declarate” în ceea ce priveşte performanţa cognitivă la testul Reisberg.

Din punct de vedere statistic nu există diferenţe semnificative între subiecţii “cu antecedente de consum familial” dependenţi de alcool şi cei “fără antecedente de consum familial cunoscute” în ceea ce priveşte performanţa cognitivă la proba Reisberg scoasă în evidenţă prin scara lui Reisberg. Valoarea lui t ne arată că media subiecţilor “cu antecedente pozitive” este cu o pondere nesemnificativ scazută decât media subiecţilor “fără antecedente”. (t(58)=-1,448; p=0,153 în faza iniţială, t(58)=-1,094; p=0,279 la 3 luni, t(58)=-1,318; p=0,193 la 6 luni, şi t(58)=-1,014; p=0,315 în stadiul final după 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse în planul de lucru al studiului.

Fig. 39 Scor GGT la iniţierea studiului * scorul total AUDIT

p=0,002 Iniţial, la începutul studiului, majoritatea persoanelor, indiferent de severitatea tulburărilor comportamentale, prezentau valori crescute ale GGT-ului. Doar 8 pacienţi, majoritatea (7 cazuri) cu tulburări comportamentale uşoare, aveau valori normale ale GGT-ului.

Fig. 40 Scor GGT la 3 luni de abstinenţă * scorul total AUDIT

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică) După 3 luni de abstinenţă, din 60 de pacienţi, 33 prezentau valori normale ale GGT-ului, 27 prezentând manifestări discrete de impregnare alcoolică, iar 6 manifestări importante de consum abuziv.

Restul pacienţilor (27) prezentau valori crescute ale GGT-ului, 10 pacienţi prezentau manifestări deteriorative minore, însă 17 pacienţi prezentau manifestări comportamentale importante datorate consumului abuziv de etanol.

După 3 luni de abstinenţă, cei mai mulţi pacienţi care şi-au normalizat valoarea GGT au fost din categoria celor cu tulburări comportamentale uşoare (20 cazuri) şi doar 5 pacienţi prezentau manifestări

comportamentale de consum abuziv. Există o concordanţă între gravitatea deteriorărilor comportamentale datorate consumului cronic de

etanol şi ameliorarea valorilor GGT, după 3 luni de abstinenţă.

SCOR GAMMA LA INITIEREA TRATAM

scor de abuzscor normal

40

30

20

10

0

scorul total audit c

grup cu manifestari

usoare

grup cu manifestari

de consum abuziv

22

30

7

SCOR GAMMA DUPA 3 LUNI DE TRAT.

scor de abuzscor normal

Cou

nt

30

20

10

0

scorul total audit c

grup cu manifestari

usoare

grup cu manifestari

de consum abuziv

17

6

10

27

BAUTURA PREFERATA DE SUBIECTII INVESTIGATI

combinatespirtoasevinbere

Cou

nt

30

20

10

0

scorul total audit c

grup cu manifestari

usoare

grup cu manifestari

de consum abuziv3

5

13

2 2

22

9

4

SCOR GAMMA DUPA 6 LUNI DE TRAT.

scor de abuzscor normal

Cou

nt30

20

10

0

scorul total audit c

grup cu manifestari

usoare

grup cu manifestari

de consum abuziv

16

7

10

27

Fig. 41 Scor GGT la 6 luni de abstinenţă * scorul total AUDIT Evaluarea făcută după 6 luni de abstinenţă, ne prezintă doar un singur pacient care şi-a normalizat valorile GGT, în comparaţie cu evaluarea realizată la 3 luni de abstinenţă şi prezenta manifestări comportamentale importante datorate consumului abuziv de etanol.

Fig. 42 Scor GGT la 12 luni de abstinenţă * scorul total AUDIT

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

La finalul studiului, după 12 luni de abstinenţă, încă 3 pacienţi şi-au normalizat valorile GGT – 2 pacienţi prezentau tulburări comportamentale minore şi un pacient manifestări comportamentale majore datorate consumului cronic de etanol.

La finalul studiului, după 12 luni de abstinenţă, încă 3 pacienţi şi-au normalizat valorile GGT – 2 pacienţi prezentau tulburări comportamentale minore şi un pacient manifestări comportamentale majore datorate consumului cronic de etanol.

Cei mai mulţi pacienţi cu valori normale ale GGT-ului fac parte din grupul pacienţilor ce prezintă manifestări comportamentale minore.

Există o corelaţie între gravitatea manifestărilor comportamentale datorate etanolului şi normalizarea valorilor GGT, în favoarea persoanelor ce se află într-un stadiu incipient al deteriorării comportamentale datorată consumului cronic de etanol. Cele mai multe cazuri îşi normalizează valorile GGT-ului după primele 3 luni de abstinenţă. Fig. nr 43

Cei mai mulţi pacienţi cu manifestări comportamentale uşoare preferă băuturile spirtoase (22 cazuri), urmând apoi consumatorii de vin (9 cazuri), bere (4 cazuri) şi indiferent (2 cazuri).

Majoritatea pacienţilor cu manifestări comportamentale majore preferă vinul (13 cazuri), urmând băuturile spirtoase (5 cazuri) şi indiferent de tipul de alcool (3 cazuri).

SCOR GAMMA DUPA 12 LUNI DE TRAT.

scor de abuzscor normal

Cou

nt

40

30

20

10

0

scorul total audit c

grup cu manifestari

usoare

grup cu manifestari

de consum abuziv

15

8 8

29

Latenta de consum abuziv

latenta de consum malatenta de consum mi

Cou

nt

40

30

20

10

0

scorul total audit c

grup cu manifestari

usoare

grup cu manifestari

de consum abuziv3

20

6

31

Fig. nr. 44 p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică) Se observă o corelaţie directă între gravitatea manifestărilor comportamentale datorate consumului cronic de etanol şi perioada de consum.

Cei mai mulţi pacienţi care au declarat o perioadă mai mică de consum cronic de etanol au prezentat manifestări comportamentale minore.

Fig. nr. 45

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică) Analizând lotul supus studiului se observă că majoritatea persoanelor care prezentau manifestări comportamentale minore (31 cazuri) au avut o perioadă de latenţă mai mică în care să conştientizeze riscurile şi consecinţele consumului cronic de etanol, până să reuşească să se decidă Asupra încetării consumului de alcool.

Se observă existenţa unei corelaţii între gravitatea manifestărilor comportamentale şi perioada de latenţă, premergătoare abstinenţei.

Fig. nr. 46

p=0,02 (scor cu semnificaţie statistică) Pacienţii cu manifestări comportamentale minore cel mai frecvent sunt cu studii superioare (21 cazuri), urmează cei cu studii medii (15 cazuri) şi doar 1 caz cu studii elementare. Din grupul pacienţilor cu tulburări comportamentale importante, cei mai mulţi aveau studii medii (11 cazuri) urmând apoi cei cu studii superioare (7 cazuri) şi 5 cazuri cu studii elementare.

perioada de consum in ani

consum cu durata marconsum cu durata mic

Cou

nt24

22

20

18

16

14

12

10

8

scorul total audit c

grup cu manifestari

usoare

grup cu manifestari

de consum abuziv

12

11

14

23

Instructia scolara exprimata in ani de studiu

superiormediuelementar

Cou

nt

30

20

10

0

scorul total audit c

grup cu manifestari

usoare

grup cu manifestari

de consum abuziv

7

11

5

21

15

mediul de provenienta

ruralurban

Cou

nt

30

20

10

0

scorul total audit c

grup cu manifestari

usoare

grup cu manifestari

de consum abuziv

5

18

14

23

Fig. nr. 47

p=0,009 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

În lotul studiat, cei mai mulţi pacienţi atât din mediul urban, cât şi din mediul rural au prezentat manifestări comportamentale minore (23 cazuri-urban, 14 rural), predominând cei din mediul urban.

Fig. nr. 48

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică) Tinerii prezintă în mare majoritate (22 cazuri) în urma consumului cronic de etanol manifestări comportamentale minore, urmează apoi adulţii (15 cazuri) şu doar 2 persoane în vârstă se încadrează în această categorie de manifestări.

Manifestări comportamentale majore prezintă în principal pacienţii în vârstă (14 cazuri), urmând adulţii (7 cazuri) şi în cele din urmă tinerii (2 cazuri).

Se observă o corelaţie directă între gravitatea manifestărilor comportamentale datorate consumului cronic de etanol şi vârstă.

Fig. nr. 49

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică) Iniţial, la începutul studiului, pacienţii cu tulburări comportamentale minore se numără ca majoritari şi în cazul valorilor normale ale GGT-ului (7 cazuri) şi în cel al valorilor mari ale sale (30 cazuri).

clase de etate

batraniadultitineri

Cou

nt

30

20

10

0

scorul total audit c

grup cu manifestari

usoare

grup cu manifestari

de consum abuziv

14

7

2 2

15

20

SCOR GAMMA LA INITIEREA TRATAM

scor de abuzscor normal

Cou

nt

40

30

20

10

0

scorul total audit c

grup cu tb. usoare

grup cu tb. severe

22

30

7

perioada de consum in ani

consum cu durata marconsum cu durata mic

Cou

nt

24

22

20

18

16

14

12

10

8

scorul total audit c

grup cu tb. usoare

grup cu tb. severe

12

11

14

23

Fig. nr. 50 p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică) La evaluarea care s-a realizat după 3 luni de abstinenţă, valorile GGT-ului s-au normalizat cel mai frecvent la persoanele care prezentau manifestări comportamentale minore.

Doar 5 pacienţi cu tulburări comportamentale majore şi-au normalizat valorile GGT

Fig. nr. 51

p=0,011 (scor cu semnificaţie statistică) După 6 luni de abstinenţă se observă o stagnare a ameliorărilor valorilor GGT-ului, indiferent de gravitatea manifestărilor comportamentale datorate consumului cronic de etanol. Un singur pacient cu manifestări comportamentale majore şi-a normalizat valorile GGT.

Fig. nr. 52

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistic

La terminarea studiului, după 12 luni de abstinenţă, comparativ cu ultima evaluare, se observă o trecere din grupul celor cu valori normale ale GGT-ului şi manifestări comportamentale minore, în grupul pacienţilor cu valori mari ale GGT-ului (4 cazuri).

În cazul acestor pacienţi valorile GGT au fost uşor peste limita normală.

Persoanele cu manifestări comportamentale severe, se regăsesc aproape egal în cele două loturi: 11 pacienţi prezentau valori normale ale GGT-ului şi 12 pacienţi valori crescute.

SCOR GAMMA DUPA 3 LUNI DE TRAT.

scor de abuzscor normal

Cou

nt30

20

10

0

scorul total audit c

grup cu tb. usoare

grup cu tb. severe

17

6

10

27

SCOR GAMMA DUPA 6 LUNI DE TRAT.

scor de abuzscor normal

Cou

nt

30

20

10

0

scorul total audit c

grup cu tb. usoare

grup cu tb. severe

16

7

10

27

Instructia scolara exprimata in ani de studiu

superiormediuelementar

Cou

nt

14

12

10

8

6

4

2

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate

2

3

13

11

3

11

8

3

2

4

Fig. nr. 53 p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică pentru vin si produse spirtoase) Atât în mediul urban, cât şi în mediul rural se preferă dintre băuturi spirtoasele cu o alcoolizare mare şi vinul. În mediul urban preferinţele pentru aceste tipuri de băuturi sunt aproape egale (spirtoase 16/vin 17), urmate apoi de bere (5 cazuri), combinate (3), pe când în mediul rural predomină consumul de băuturi spirtoase (11 cazuri), urmate de vin (5 cazuri), 2 pacienţi consumă băuturi combinate şi doar unul bere.

Nu se remarcă o diferenţiere în ce priveşte tipul de băutură şi mediul de provenienţă.

Fig. nr. 54

În aceeaşi măsură, persoanele cu studii medii cât şi cele cu studii superioare preferă băuturile spirtoase iar vinul este cea de-a doua opţiune, urmate apoi de bere şi alte băuturi combinate.

Persoanele din lotul de studiu, cu studii elementare, consumă în mod preferenţial doar vin şi băuturi spirtoase, valorile înregistrate evidenţiind proporţii egale de consum.

Faptul că băuturile combinate (ex: lichiorul) şi berea nu se numară printre preferinţele persoanelor cu studii elementare se poate explica printr-o lipsă de accesibilitate şi prin nivelul de educaţie mai scăzut.

Fig. nr. 55

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

Analizând preferinţele pe grupe de vârstă cu privire la tipul de băuturi alcoolice se observă că pacienţii tineri preferă băuturile spirtoase, adulţii preferă atât băuturile spirtoase cât şi vinul, iar persoanele mai în vârstă preferă vinul.

Se observă că odată cu avansarea în vârstă, scad preferinţele pentru băuturile cu un grad mare de alcoolizare.

mediul de provenienta

ruralurban

Cou

nt20

10

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate2

3

11

16

5

17

1

5

clase de etate

batraniadultitineri

Cou

nt

16

14

12

10

8

6

4

2

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate

4

12

10

15

10

9

3 33

Fig. nr. 56 p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

În lotul studiat s-a observat că persoanele care prezentau valori normale ale GGT-ului nu consumau băuturi spirtoase.

Preferinţele pacienţilor care s-au încadrat într-un scor de abuz, prezentând valori mari ale GGT-ului au fost: pe primul loc băuturile spirtoase, urmate de vin.

Aceste rezultate ne arată că ar putea exista o corelaţie între tipul gradului de alcoolizare al băuturii consumate abuziv şi afectarea hepatică.

Fig. nr. 57 p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

După 3 luni de abstinenţă se observă o normalizare a valorilor GGT-ului la un număr mai mare de pacienţi, predominent din rândul consumatorilor de băuturi spirtoase, urmaţi de consumatorii de vin.

Fig. nr. 58

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică) La un interval de 6 luni după începerea abstinenţei, valorile GGT-ului, comparativ cu cele obţinute la 3 luni de abstinenţă, sunt aproape nesemnificativ modificate. Trei pacienţi cu valori ale GGT-ului normale revin la valori patologice, depăşind însă doar cu câteva unitaţi valorile normale.

SCOR GAMMA LA INITIEREA TRATAM

scor de abuzscor normal

Cou

nt

30

20

10

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate

5

25

2

18

4 4

2

SCOR GAMMA DUPA 3 LUNI DE TRAT.

scor de abuzscor normal

Cou

nt

30

20

10

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate

4

6

21

14

8

33

SCOR GAMMA DUPA 6 LUNI DE TRAT.

scor de abuzscor normal

Cou

nt

30

20

10

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate23

6

21

15

7

33

Fig. nr. 59 p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

Etapa finală a studiului, stabilită după 12 luni de abstinenţă, arată că încă 3 pacienţi îşi normalizează valorile GGT, din rândul consumatorilor de vin.

Se observă că numărul pacienţilor care prezentau valori normale ale GGT-ului după trei luni de abstinenţă, rămâne acelaşi la evaluarea finală.

În cea mai mare proporţie, valorile GGT-ului se normalizează în primele 3 luni de abstinenţă, iar ulterior ameliorările sunt sporadice.

Fig. nr. 60 p=0,007 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

Testul AUDIT ne prezintă faptul că persoanele cu manifestări uşoare legate de alcool preferă consumul băuturilor alcoolice spirtoase, iar cele cu manifestări severe, preferă vinul.

Fig. nr. 61 p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

Băuturile spirtoase şi vinul sunt bauturile preferate ale pacienţilor care au avut o perioadă de latenţă mică.

Fig. nr. 62 p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

În urma intrerpretării testului MMS, la începerea studiului pacienţii care prefereu bauturi spirtoase prezentau cele mai multe tulburari cognitive usoare (16 casuri) şi tulburări cognitive nesemnificative, doar 12 cazuri prezentând tulburări majore.

Majoritatea persoanelor având ca preferinţă de consum zilnic vinul au prezentat tulburări cognitive severe (9 cazuri) şi uşoare (8 cazuri).

SCOR GAMMA DUPA 12 LUNI DE TRAT.

scor de abuzscor normal

Cou

nt30

20

10

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate23

6

21

12

10

33

scorul total audit cls

grup cu tb. severegrup cu tb. usoare

Cou

nt

30

20

10

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate3

2

5

22

13

9

2

4

Latenta de consum abuziv

latenta de consum malatenta de consum mi

Cou

nt

30

20

10

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate3

23

24

21

2

4

scor mmse initial

deter. nesemnificatideteriorare usoara

deteriorare accentua

Cou

nt

20

10

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate2

3

9

16

2

5

89

1

4

1

Fig. nr. 63

p=0,083 (scor fara semnificaţie statistică) După 3 luni de abstinenţă se observă o

îmbunătăţire a tulburărilor cognitive indiferent de preferinţa alcoolului consumat.

Se observă că 4 pacienţi care preferau vinul, prezentând tulburări cognitive majore, prezintă o ameliorare a tulburărilor cognitive, trecând în categoria tulburărilor cognitive uşoare.

Fig. nr. 64

Evaluarea efectuată după 6 luni de abstinenţă ne prezintă faptul că pacienţii care prezintă tulburări cognitive uşoare sunt reprezentaţi de loturi aproape egale în ce priveşte consumul preferenţial pentru băuturi spirtoase (13 cazuri) şi vin (12 cazuri).

Cei care prezintă deteriorări cognitive nesemnificative sunt reprezentaţi tot pacienţi care preferă băuturile spirtoase (14 cazuri) şi vinul (8 cazuri), însă diferenţele sunt semnificative.

Fig. nr. 65

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

La finalul studiului, după 12 luni de abstinenţa, majoritatea pacienţilor conform evaluării realizate cu ajutorul scalei MMS, prezentau deteriorări cognitive uşoare sau nesemnificative şi în mare majoritate erau dintre pacienţii care iniţia, înainte de perioada de abstinenţă preferau să consume băuturi spirtoase (27 cazuri) şi vin (22 cazuri).

Pacienţii (2 cazuri) cu tulburări cognitive majore sunt consumatori de bere şi băutori combinate (orice băutură).

scor mmse la 3 luni de tratament

deteriorare nesemnifdeteriorare usoara

deteriorare accentua

Cou

nt

16

14

12

10

8

6

4

2

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate

4

1

1413

89

5

1

4

1

scor mmse la 6 luni de tratament

deteriorare nesemnifdeteriorare usoara

deteriorare accentua

Cou

nt

16

14

12

10

8

6

4

2

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate

4

1

1413

8

12

23

21

scorul mmse dupa 12 luni de tratament

deteriorare nesemnifdeteriorare usoara

deteriorare accentua

Cou

nt

16

14

12

10

8

6

4

2

0

BAUTURA PREFERATA DE

bere

vin

spirtoase

combinate

4

1

15

12

9

13

32

1

Fig. nr 66

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

La începutul studiului, persoanele cu situaţii medii (25 cazuri) şi cu studii superioare (21 cazuri), reprezentau majoritatea pacienţilor cu valori crescute ale GGT-ului. Dintre persoanele alcoolice cu valori normale ale GGT-ului, majoritatea au fost cu studii superioare.

Fig. nr 67 p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

În lotul studiat, majoritatea persoanelor care prezentau manifestări comportamentale minore datorate consumului cronic de alcool sunt cu studii superioare (21 cazuri) şi studii medii (15 cazuri).

Persoanele cu studii medii sunt majoritare în lotul pacienţilor cu tulburări comportamentale severe (11 cazuri).

Fig. nr 68

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

În lotul studiat, cele mai multe persoane cu studii superioare (25 cazuri) şi medii (20 cazuri) au avut nevoie înainte de a se hotărâ să întrerupă consumul cronic de etanol, de o perioadă mică de latenţă.

Toate persoanele cu studii elementare au declarat necesitatea unei perioade minime de latenţă. Acest rezultat pune la îndoială sinceritatea persoanelor cu studii elementare,

ţinând cont că şi la alte teste, valorile pacienţilor urmăriţi, în mod constant, au fost declarate mici (ex: consum mic).

Dintre persoanele care au declarat necesitatea unei perioade de latenţă mai mare, până la abstinenţă, cei mai numeroşi au fost cei cu studii medii (6 cazuri).

SCOR GAMMA LA INITIEREA TRATAM

scor de abuzscor normal

Cou

nt30

20

10

0

Instructia scolara e

elementar

mediu

superior

21

7

25

6

scorul total audit cls

grup cu tb. severegrup cu tb. usoare

Cou

nt

30

20

10

0

Instructia scolara e

elementar

mediu

superior

7

21

11

15

5

Latenta de consum abuziv

latenta de consum malatenta de consum mi

Cou

nt

30

20

10

0

Instructia scolara e

elementar

mediu

superior3

25

6

20

6

Fig. nr 69

p=0,005 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

Majoritatea persoanelor din mediul urban sunt cu studii superioare (19 cazuri) şi medii (17 cazuri).

În lotul studiat, numărul persoanelor cu studii superioare este egal cu cel al persoanelor cu studii medii.

Cei mai mulţi pacienţi cu studii elementare erau din mediul urban.

Fig. nr 70

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

În studiul de faţă, cei mai mulţi pacienţi cu studii superioare (26 cazuri) au declarat un consum zilnic moderat de etanol, urmaţi fiind de pacienţii cu studii medii (19 cazuri).

Un consum zilnic mare de etanol este cel mai frecvent observat la persoanele cu studii medii (7 cazuri), persoanele cu studii elementare şi superioare sunt reprezentate în mod egal.

Fig. nr 71

p=0,006 (scor cu înaltă semnificaţie

statistică) Reevaluarea testului MMS, făcută

după 3 luni de abstinenţă, ne prezintă faptul că pacienţii din lotul studiat au prezentat o ameliorare a severităţii deteriorării cognitive comparativ cu evaluarea iniţială, cei mai mulţi dintre aceştia fiind cu studii superioare (25 cazuri) şi medii (24 cazuri).

Cele mai multe persoane cu studii medii prezintă o deterioarare cognitivă uşoară. Majoritatea persoanelor cu studii superioare

prezintă deteriorări cognitive nesemnificative. Deteriorarea cognitivă severă se regăseşte la un număr mai mic de pacienţi (7 cazuri), indiferent de

nivelul de instruire. Pacienţii din nivel de instruire elementar,cu excepţia unui singur caz, au prezentat deteriorari

cognitive uşoare (3 cazuri) şi accentuate (2 cazuri).

mediul de provenienta

ruralurban

Cou

nt

20

10

0

Instructia scolara e

elementar

mediu

superior

9

19

9

17

1

5

ESTIMAREA SUBIECTIVA A CONSUMULUI CANTITATIV

cantitate marecantitate mica

Cou

nt

30

20

10

0

Instructia scolara e

elementar

mediu

superior2

26

7

19

2

4

scor mmse la 3 luni de tratament

deteriorare nesemnifdeteriorare usoara

deteriorare accentua

Cou

nt

20

10

0

Instructia scolara e

elementar

mediu

superior

16

9

3

6

18

21

32

scor mmse la 6 luni de tratament

deteriorare nesemnifdeteriorare usoara

deteriorare accentua

Cou

nt20

10

0

Instructia scolara e

elementar

mediu

superior

16

10

2

8

17

1 1

4

1

Fig. nr 72 p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie

statistică) După 6 luni de abstinenţă, se

observă că persoanele care prezentau anterior deteriorări accentuate prezintă o ameliorare cu privire la severitatea acestora. În această categorie rămân doar 4 pacienţi reprezentaţi de cele trei grade de instruire şcolară: elementar(1 caz), mediu (1 caz) şi superior (2 cazuri).

Pacienţii cu studii medii sunt cei mai numeroşi în grupul celor cu deteriorări cognitive uşoare, iar cei cu

studii superioare în lotul celor cu deteriorări nesemnificative. Fig. nr 73

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie

statistică) Evaluarea făcută după 12 luni de

abstinenţă ne demonstrează faptul că există o corelaţie între ameliorarea deteriorărilor cognitive şi nivelul de instruire.

Fig.nr 74

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

Tinerii şi adulţii sunt grupele de vârstă cel mai puţin dispuse să recunoască cantitatea de alcool consumată, pe când persoanele mai în vârstă recunosc cu mai multă uşurinţă un consum excesiv de alcool, fapt ce trebuie analizat in corelatie cu nivelul de regresie cognitiva si cu manifestarile habituale ale celor de varsta inaintata.

Fig.nr 75

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

În cazul persoanelor care au declarat un consum zilnic moderat de alcool, deşi în mare majoritate (41) au prezentat iniţial la internare valori crescute al GGT – ului, au fost găsite şi valori normale ale GGT – ului (8 cazuri), deşi clinic şi declarativ se încadrează în diagnosticul de etilism cronic.

Aceste rezultate sunt explicate de

scorul mmse dupa 12 luni de tratament

deteriorare nesemnifdeteriorare usoara

deteriorare accentua

Cou

nt

20

10

0

Instructia scolara e

elementar

mediu

superior

17

10

1

9

16

1 1

5

clase de etate

batraniadultitineri

Cou

nt

30

20

10

0

ESTIMAREA SUBIECTIVA

cantitate mica

cantitate mare

6

32

10

1920

SCOR GAMMA LA INITIEREA TRATAM

scor de abuzscor normal

Cou

nt

50

40

30

20

10

0

ESTIMAREA SUBIECTIVA

cantitate mica

cantitate mare

11

41

8

reactivitatea individuală şi specificitatea hepatică a fiecărei peroane în ceea ce priveşte metabolizarea alcoolului, suprapusă pe fondul unei unicităţi cu privire la modul, condiţiile de viaţă şi patologia asociată.

Datele obţinute în lotul studiat concordă cu datele din studii de specialitate care prezintă valori normale ale GGT–ului, la pacienţii de sex masculin alcoolici într-un procent de 25%. (P. Boişteanu, Elisabeta Naum)

Fig.nr 76

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

După 3 luni de abstinenţă 55% dinte pacienţi prezintă valori normale ale GGT – ului. Toţi aceştia declarau iniţial, la începerea studiului, un consum zilnic moderat de etanol.

Cei care au declarat iniţial, un consum zilnic mare de alcool cunosc doar o scădere a valorilor GGT – ului, rămânând totuşi în scorul de abuz etanolic.

Se observă după 3 luni de abstinenţă o concordanţă între consumul zilnic de etanol declarat iniţial şi normalizarea valorilor GGT – ului.

Aceste rezultate confirmă datele din literatură conform cărora începând de la 21 – 30 de zile de abstinenţă, se normalizează valorile GGT – ului într-un procent de 53,4%. Fig.nr. 77

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

La un interval de 6 luni de abstinenţă rezultatele rămân asemănătoare celor obţinute după 3 luni de abstinenţă. Un singur pacient se alătură lotului de pacienţi a căror valori ale GGT – ului s-au normalizat şi face parte din categoria celor care au declarat iniţial perioadei de abstinenţă un consum zilnic moderat de etanol.

Numărul celor cu valori crescute ale GGT – ului se regăseşte numai în categoria celor cu un consum zilnic iniţial mare de etanol şi rămâne

nemodificat comparativ cu evaluarea antecedentă. Fig.nr. 78

p=0,008 (scor cu înaltă semnificaţie

statistică) La finalul studiului, după 12 luni de

abstinenţă, doar 4 pacienţi şi-au normalizat valorile GGT – ului comparativ cu lotul investigat după primele 3 luni de abstinenţă şi se numără tot numai din categoria pacienţilor care au declarat iniţial perioadei de abstinenţă, un consum zilnic moderat de etanol.

Rămâne nemodificat numărul persoanelor care au declarat un consum zilnic mare de alcool, menţinându-se într-un scor de

abuz şi cunoscând doar o diminuare a valorilor GGT – ului. Nici un pacient, din lotul studiat, care a declarat un consum zilnic mare de etanol şi prezintă valori mari

ale GGT – ului la începutul studiului, nu şi-a normalizat valorile pe parcursul celor 12 luni de abstinenţă. Aceste rezultate se pot explica prin existenţa unui afecţiuni hepatice importante precedentă începerii

studiului. Se observă o relaţie de cauză – efect între consumul zilnic de etanol declarat şi normalizarea valorilor

GGT

SCOR GAMMA DUPA 3 LUNI DE TRAT.

scor de abuzscor normal

Cou

nt

40

30

20

10

0

ESTIMAREA SUBIECTIVA

cantitate mica

cantitate mare

11

16

33

SCOR GAMMA DUPA 6 LUNI DE TRAT.

scor de abuzscor normal

Cou

nt

40

30

20

10

0

ESTIMAREA SUBIECTIVA

cantitate mica

cantitate mare

11

15

34

SCOR GAMMA DUPA 12 LUNI DE TRAT.

scor de abuzscor normal

Cou

nt

40

30

20

10

0

ESTIMAREA SUBIECTIVA

cantitate mica

cantitate mare

1112

37

Fig.nr. 79

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

]n urma aplicării testului AUDIT rezultă că majoritatea pacienţilor (9 cazuri) care au declarat un consum zilnic mare de etanol, iniţial perioadei de abstinenţă, prezintă tulburări neuro – psihice severe, în timp ce persoanele care au declarat un consum zilnic moderat de alcool dezvoltă mai frecvent (35 cazuri) tulburări neuro – psihice uşoare.

Este evidentă corelaţia directă între consumul zilnic de etanol declarat şi severitatea manifestărilor neuro – psihice la

pacienţii studiaţi. Fig.nr. 80

p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică)

Pacienţilor cu un consum zilnic moderat de etanol, le-a fost necesară o perioadă de latenţă mai mică în care să-şi conştientizeze problemele legate de consumul de alcool şi să se decidă să întrerupă consumul de etanol. Excepţie face doar un singur bărbat, care deşi a declarat un consum moderat de alcool a avut nevoie de o perioadă mai lungă de latenţă pentru a decide addicţia etanolică.

Şi în cazul persoanelor cu un consum zilnic mare cei mai mulţi (10) au necesitat tot o perioadă scurtă de lanteţă.

Din datele prezentate rezultă că perioada de latenţă nu este influenţată de cantitatea zilnică de alcool consumată.

ANALIZA STATISTICA A REZULTATELOR BRUTE PENTRU SUBIECTII DIN LOTUL DE STUDIU

În acest studiu s-a folosit testul NPI pentru a inventaria cele mai frecvente manifestări neuro-psihice

întâlnite la pacienţii alcoolici incluşi în studiu. Manifestările urmărite îndeaproape au fost: ideile delirante, agitaţia/ agresivitatea, anxietatea,

exaltarea/euforia, apatia/indiferenţa, dezinhibiţia, iritabilitatea/instabilitatea, comportamentul motor aberant, somnul, apetitul alimentar. Aceşti parametri au fost urmăriţi din punctul de vedere al frecvenţei, gravităţii şi al repercursiunilor resimţite de fiecare pacient, în funcţie de biodisponibilitatea fiecăruia.

scorul total audit cls

grup cu tb. severegrup cu tb. usoare

Cou

nt

40

30

20

10

0

ESTIMAREA SUBIECTIVA

cantitate mica

cantitate mare

9

2

14

35

Latenta de consum abuziv

latenta de consum malatenta de consum mi

Cou

nt

50

40

30

20

10

0

ESTIMAREA SUBIECTIVA

cantitate mica

cantitate mare

108

41

Fig. nr. 81

SC O R BR UT NPI - INIT IAL

27,525,022,520,017,515,012,510,07,55,0

SCO R BRUT NPI - INITIALFr

eque

ncy

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 4,72 Mean = 12,4

N = 60,0011

3

6

13

9

14

76

La inceputul studiului, majoritatea pacienţilor resimţeau pregnant gravitatea simptomelor.

Fig. nr. 82

S C O R B R U T N P I - L A 3 L U N I

1 4 , 01 2 , 01 0 , 08 , 06 , 04 , 0

S C O R B R U T N P I - L A 3 L U N I

Freq

uenc

y

2 0

1 0

0

S t d . D e v = 2 , 7 6 M e a n = 8 , 1

N = 6 0 , 0 0

76

1 0

1 9

1 3

5

După 3 luni de abstinenţă, pacienţii alcoolici prezintă o ameliorare semnificativă a simptomatologiei în

ansamblu în ceea ce priveşte gravitatea manifestărilor. Diferenţa negativă între mediile înregistrate în urma calculării prin formule standard este asociată cu o reducere a deviaţiei standard corespunzătoare. Fig. nr. 83

SCOR BRUT NPI - LA 6 LUNI

17,515,012,510,07,55,02,50,0

SCOR BRUT NPI - LA 6 LUNI

Freq

uenc

y

30

20

10

0

Std. Dev = 3,17 Mean = 5,3

N = 60,0033

7

26

17

3

După 6 luni de abstinenţă continuă ameliorarea simptomelor şi implicit a gravităţii acestora. Efectul

înregistrat de scădere a mediei la întregul grup de subiecţi alcoolici s-a observat în concordanţă cu datele anterioare şi cu abaterea standard în limite semnificative statistic (conform datelor de comparaţie din anexe, p- 0,000)

Fig. nr. 84

SCOR BRUT NPI - LA 12 LUNI

12,010,08,06,04,02,0

SCOR BRUT NPI - LA 12 LUNIFr

eque

ncy

30

20

10

0

Std. Dev = 2,57 Mean = 4,0

N = 59,0023

4

8

2121

La evaluarea finală, făcută după o perioadă de 12 luni de abstinenţă, pacienţii alcoolici declară o

ameliorare marcată a gravităţii tabloului simptomatic. Practic se poate constata o reducere deosebit de importantă a manifestărilor patologice la majoritatea subiecţilor alcoolici din lotul studiat. Scorurile medii înregistrate au evoluat descendent pe toată perioada de screening.

Scorul r=0,407, p=0,001 (scor cu înaltă semnificaţie statistică) intre nivelul initial si cel final este concludent pentru importanta reducerii simptomatice. Fig. nr. 85

F R E C V E N T A S IM P T O M E L O R IN IT IA L

3 2 , 53 0 , 0

2 7 , 52 5 , 0

2 2 , 52 0 , 0

1 7 , 51 5 , 0

1 2 , 51 0 , 0

7 , 55 , 0

2 , 5

F R E C V E N T A S I M P T O M E L O R I N I T I A L

Freq

uenc

y

1 2

1 0

8

6

4

2

0

S t d . D e v = 6 , 3 6 M e a n = 1 7 , 0

N = 6 0 , 0 0111

7

5

9

88

1 0

4

3

2

1

La prima examinare a pacienţilor alcoolici, la includerea în lotul de studiu, majoritatea pacienţilor

prezentau o frecvenţă medie a simtomatologiei neuropsihice.

Fig. nr. 86

F R E C V E NT A S IM P T O M E L O R - L A 3 L UNI

2 2 ,02 0 ,01 8 ,01 6 ,01 4 ,01 2 ,01 0 ,08 ,06 ,0

F R E C V E NT A S IM P T O M E L O R - L A 3 L UNI

Freq

uenc

y

1 4

1 2

1 0

8

6

4

2

0

S td . De v = 4 ,3 5 Me a n = 1 2 ,2

N = 6 0 ,0 0

2

55

9

3

1 2

9

1 1

4

După 3 luni de abstinenţă se evidentiază o scădere a frecvenţei simtomatologiei neuropsihicedatorate

consumului cronic de etanol. Totuşi majoritatea pacienţilor incluşi în studiu încă sunt reprezentaţi de pacienţii care prezintă

simtomatologie neuropsihică. Se măreşte semnificativ, comparativ cu examenul anterior, numărul pacienţilor alcoolici care prezintă o frecvenţă moderată cu privire la apariţia simptomatologiei, iar cei mai puţini sunt cei cu o frecvenţă moderată a simptomatologiei. Fig. nr. 87

FRECVENTA SIMPTOMELOR - LA 6 LUNI

18,016,014,012,010,08,06,04,02,0

FRECVENTA SIMPTOMELOR - LA 6 LUNI

Freq

uenc

y

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 3,55 Mean = 7,8

N = 60,0011

4

7

14

12

6

11

4

La evaluarea simptomelor după 6 luni de abstinenţă, se observă continuarea scăderii frecvenţei

simptomatologiei prezentate de pacienţii alcoolici aflaţi în studiu. Fig. nr. 88

F RECVENT A SIMPT O MELO R - LA 12 LUNI

16,014,012,010,08,06,04,02,0

FRECVENTA SIM PTO M ELO R - LA 12 LUNI

Freq

uenc

y

30

20

10

0

Std. Dev = 3,51 Mean = 6,2

N = 59,003

46

12

9

20

5

În finalul studiului, după 12 luni de abstinenţă, simptomele sunt resimţite de pacienţi cu o frecvenţă mult

mai scăzută comparativ cu rezultatele obţinute anterior, fapt relevat de rezultatele testului NPI. Scorul r=0,568**, p=0,00 (scor cu înaltă semnificaţie statistică) intre nivelul initial si cel final este concludent pentru importanta reducerii simptomatice.

Fig. nr. 89

GRAVITATEA SIMPTOMELOR INITIAL

20,017,515,012,510,07,55,02,5

GRAVITATEA SIMPTOMELOR INITIALFr

eque

ncy

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 4,15 Mean = 10,4

N = 60,002

4

7

11

15

9

11

1

Testul NPI a fost folosit la începutul studiului pentru evaluarea repercursiunilor consumului cronic de etanol. Nivelul iniţial al repercursiunilor este crescut în ceea ce priveşte majoritatea pacienţilor alcoolici incluşi în lot.

Fig. nr. 90

GRAVITATEA SIMPTOMELOR - LA 3 LUNI

16,014,012,010,08,06,04,0

GRAVITATEA SIMPTOMELOR - LA 3 LUNI

Freq

uenc

y

30

20

10

0

Std. Dev = 2,51 Mean = 7,2

N = 60,00

67

17

23

5

După 3 luni de abstinenţă, nivelul repercursiunilor datorate consumului cronic de etanol cunoaşte o

moderată scădere. Fig. nr. 91

GRAVITATEA SIMPTOMELOR - LA 6 LUNI

9,08,07,06,05,04,03,02,01,0

GRAVITATEA SIMPTOMELOR - LA 6 LUNI

Freq

uenc

y

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 2,02 Mean = 4,2

N = 60,00

322

7

12

7

15

9

3

Scăderea nivelului repercursiunilor datorate consumului cronic de etanol continuă şi după 6 luni de

abstinenţă.

Fig. nr. 92

GRAVITATEA SIMPTOMELOR - LA 12 LUNI

9,08,07,06,05,04,03,02,01,0

GRAVITATEA SIMPTOMELOR - LA 12 LUNIFr

eque

ncy

30

20

10

0

Std. Dev = 1,87 Mean = 3,4

N = 59,00223

4

1012

20

5

După 12 luni de abstinenţă, scade în continuarea nivelul repercursiunilor datorate consumului cronic de

etanol. Scorul r=0,480**, p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică) intre nivelul initial si cel final, dupa 12 luni, este concludent pentru importanta reducerii simptomatice.

Fig. nr. 93

NIVELUL REPERCUSIUNILOR INITIAL

35,030,025,020,015,010,05,00,0

NIVELUL REPERCUSIUNILOR INITIAL

Freq

uenc

y

20

10

0

Std. Dev = 7,34 Mean = 19,1

N = 60,001

6

18

7

17

8

21

La inceputul studiului, scorul brut al testului NPI ne prezintă faptul că la toţi cei trei parametri urmăriţi

(frecvenţă, gravitate şi repercursiunie), majoritatea pacienţilor prezintă cele mai mari valori de pe parcursul întregului studiu (63%). Sunt şi pacienţi care prezintă un nivel mediu de toleranţă (26,7%) cu privire la toţi cei trei factori urmăriţi, iar cei puţin numeroşi pacienţi sunt cei care prezintă un nivel pozitiv de toleranţă (10,0%).

Fig. nr. 94

NIV E L UL R E P E R C US IUNIL O R - L A 3 L UNI

2 0 ,01 7 ,51 5 ,01 2 ,51 0 ,07 ,55 ,02 ,5

NIV E L UL R E P E R C US IUNIL O R - L A 3 L UNI

Freq

uenc

y

3 0

2 0

1 0

0

S td . De v = 3 ,8 2 Me a n = 7 ,6

N = 6 0 ,0 02

5

1 21 0

2 2

7

După 3 luni de abstinenţă, scorul brut al NPI ne prezintă o ameliorare, o îmbunătăţire a întregului

ansamblu de manifestări neuropsihice, urmărind frecvenţa, gravitatea, repercursiunile. Cei mai mulţi pacienţi prezintă un nivel mediu de toleranţă (48,3%). 30% prezintă un nivel de toleranţă pozitiv şi doar 21,7% au rămas cu un nivel negativ de tolerabilitate.

Fig. nr. 95

NIVELUL REPERCUSIUNILOR - LA 6 LUNI

14,012,010,08,06,04,02,0

NIVELUL REPERCUSIUNILOR - LA 6 LUNIFr

eque

ncy

30

20

10

0

Std. Dev = 3,35 Mean = 4,7

N = 60,00244

56

18

21

Reevaluarea efectuată după 6 luni de abstinenţă evidenţiază continuarea procesului de îmbunătăţire a scorului NPI pentru pacienţii aflaţi în latul de studiu. Majoritatea (76,7%) prezintă ameliorări cu privire la toate cele trei aspecte urmărite şi prezintă un nivel pozitiv de toleranţă. Urmează apoi ca procentaj, pacienţii cu un nivel mediu de toleranţă (15%) şi în cele din urmă pacienţii cu un nivel negativ de tolerabilitate datorat consumului cronic de etanol.

Fig. nr. 96

N IV E L U L R E P E R C U S IU N IL O R - L A 1 2 L U N I

1 4 ,01 2 ,01 0 ,08 ,06 ,04 ,02 ,0

N I V E L U L R E P E R C U S I U N IL O R - L A 1 2 L U N I

Freq

uenc

y

4 0

3 0

2 0

1 0

0

S td . D e v = 3 ,6 3 M e a n = 3 ,9

N = 5 9 ,0 03325

2

1 2

3 2

La încheierea studiului se observă că ameliorarea manifestărilor neuropsihice continuă şi după 12 luni de abstinenţă. Procentul pacienţilor cu un nivel pozitiv de tolerabilitate a crescut până la 83,3%, urmează persoanele cu un grad mediu de toleranţă (11,7%) şi în cele din urmă cei cu un nivel negativ de toleranţă.

Scorul r=0,441**, p=0,000 (scor cu înaltă semnificaţie statistică) intre nivelul initial si cel final, dupa 12 luni, este concludent pentru importanta reducerii simptomatice.

Fig. nr. 97

S C O R U L B R U T N P I I N I T I A L

6 3 ,3 %

2 6 ,7 %

1 0 ,0 %

3 ,0 0

2 ,0 0

1 ,0 0

La începerea studiului, majoritatea pacienţilor prezentau o frecvenţă crescută a simptomatologiei neuropsihice (86,7%), urmaţi de cei cu o frecvenţă medie a simptomatologiei (8,3%). Cel mai mic număr este reprezentat procentual de cei cu o frecvenţă scăzută a simptomatologiei urmărite (5%). T-Test Test t pentru eşantioane independente pentru diferenţe între subiecţii cu un nivel scazut de manifestare patologica simptomatica şi cei cu un nivel crescut de manifestare simptomatica în ceea ce priveşte dependenta consumului de alcool, pentru stadiul initial al studiului. Din punct de vedere statistic există diferenţe semnificative între subiecţii cu un nivel scăzut al dependentei de alcool şi cei cu un nivel sever în ceea ce priveşte manifestarile patologice, scoasă în evidenţă prin testul NPI în sensul că cei din urmă au un nivel semnificativ ridicat. Valoarea lui t ne arată că media subiecţilor cu nivel sever de dependenta este cu o pondere de 3,886 mai mare decât media subiecţilor cu nivelul scăzut de dependenta. (t(58)=3,886; p=0,000) Fig. nr. 98

S C O R UL B R UT NP I L A 3 L UNI

2 1 ,7 %

4 8 ,3 %

3 0 ,0 %

3 ,0 0

2 ,0 0

1 ,0 0

După 3 luni de abstinenţă se observă scăderea frecvenţei apariţie simptomatologiei neuropsihice. Astfel

cei majoritari (60%) prezintă des manifestări neuropsihice, urmează pacienţii care prezentau o frecvenţă moderată (33,3%), iar în cele din urmă cei cu o frecvenţă minimă de apariţie a simptomatologiei neuropsihice (6,7%), datorate consumului cronic de etanol. Fig. nr. 99

SCORUL BRUT NPI LA 6 LUNI

8,3%

15,0%

76,7%

3,00

2,00

1,00

După 6 luni de abstinenţă continuă scăderea frecvenţei apariţie simptomatologiei neuropsihice. Astfel, cei

mai numeroşi pacienţi (43,3%) prezintă o scădere mare a frecvenţei, cu un nivel mediu de toleranţă, urmează cei cu un nivel pozitiv de tolerabilitate şi cu o scădere moderată a frecvenţei (35,0%). Procentul cel mai scazut (21,7%) este reprezentat de pacienţii alcoolici cu un nivel negativ de toleranţă.

Fig. nr. 100

SCORUL BRUT NPI LA 12 LUNI

1,7%

3,3%

11,7%

83,3%

Missing

3,00

2,00

1,00

La ultima evaluare efectuată după 12 luni de abstinenţă, simptomatologia este resimţită mult mai puţin frecvent de cei mai mulţi dintre pacienţi (56,7%). Cei care prezintă o frecvenţă medie de apariţie a simptomatologiei, sunt reprezentaţi de un procent de 30,0% şi urmează cei cu o frecvenţă mare (11,7%). T-Test

Test t pentru eşantioane independente pentru diferenţe între subiecţii cu un nivel scazut de manifestare patologica simptomatica şi cei cu un nivel crescut de manifestare simptomatica în ceea ce priveşte dependenta consumului de alcool, pentru stadiul final al studiului, adica dupa 12 luni de abstinenta de alcool.

Din punct de vedere statistic există diferenţe semnificative între subiecţii cu un nivel scăzut al dependentei de alcool şi cei cu un nivel sever în ceea ce priveşte manifestarile patologice, scoasă în evidenţă prin testul NPI, dupa 12 luni de tratament, în sensul că cei din urmă au un nivel semnificativ ridicat. Valoarea lui t ne arată că media subiecţilor cu nivel sever de dependenta este cu o pondere de 2,708 mai mare decât media subiecţilor cu nivelul scăzut de dependenta. (t(58)=2,708; p=0,009)

Fig. nr. 101

F R E C V . S IM P T . IN IT IA L

8 6 ,7 %

8 ,3 %

5 ,0 %

3 ,0 0

2 ,0 0

1 ,0 0

Reprezentarea procentuală privind gravitatea simptomatologiei datorate consumului cronic de etanol, ne

prezintă ca majoritari (43,3%) pacienţii care resimt pregnant gravitatea simptomatologiei neuropsihice. Aşa cum se poate observa în etapa iniţială frecvenţa simptomelor este destul de mare la subiecţii alcoolici, doar 13% dintre aceştia prezentând un anumit control. Coloraţia albastră a graficii ne prezintă subiecţii care au înregistrat o frecvenţă ridicată a simpomatologiei, obiectivată prin testul NPI.

Fig. nr. 102

F R E C V . S I M P T . L A 3 L U N I

6 0 ,0 %

3 3 ,3 %

6 ,7 %

3 ,0 0

2 ,0 0

1 ,0 0

Reevaluarea făcută, după 3 luni de abstinenţă, pacienţilor alcoolici incluşi în lotul studiat, relevă faptul că apare o scădere a nivelului de gravitate a simptomatologiei neuropsihice. Ponderea cea mai mare (46,7%) de pacienţi o reprezintă cei care percep scăzut nivelul de gravitate a simptomatologiei, urează cei care percep la un nivel mediu gravitatea (40,0%), iar cel mai mic procent este reprezenat de pacienţii cu un ivel înalt al perceperii gravităţii simptomatologiei datorate consumului cronic de etanol (13,3%).

Fig. nr. 103

FRECV. SIMPT. LA 6 LUNI

21,7%

43,3%

35,0%

3,00

2,00

1,00

Evaluarea pacienţilor alcoolici după 6 luni de abstinenţă, prezintă continuarea procesului de ameliorare a gravităţii simptomatologiei neuropsihice. Pacienţii care precep scazută gravitatea simptomatologiei datorate consumului cronic de alcool sunt majoritari (88,3%) şi urmează cei care resimt gravitatea ca având un nivel mediu (11,7%).

Fig. nr. 104

F R E C V . S IM P T . L A 1 2 L U N I

1 ,7 %

1 1 ,7 %

3 0 ,0 % 5 6 ,7 %

M is s in g

3 ,0 0

2 ,0 0 1 ,0 0

La finalul studiului, într-un procent de 90% se regăsesc pacienţii care prezintă un nivel scăzut al gravităţii, resimţit uşor şi prezentând un nivel pozitiv de toleranţă. cei cu nivel mediu al gravităţii simptomatologiei neuropsihice datorate consumului de etanol reprezintă 8,3%. Nu se regăsesc persoane cu nivel de gravitate mare la finalul celor 12 luni de abstinenţă.

Schimbările comportamentale în condiţii de abstinenţă redau încrederea subiecţilor în potenţialul lor de renunţare la consumul de alcool şi simptomele scad foarte mult în frecvenţă constant pentru perioada de urmărire. Fig. nr. 105

GRAVITATEA SIMPT. INITIAL

43,3%

36,7%

20,0%

3,00

2,00

1,00

La începutul studiului, cei mai mulţi pacienţi alcoolici prezintă un nivel ridicat al severităţii simptomatologiei. Fig. nr. 106

GRAVITATEA SIMPT. LA 3 LUNI

13,3%

40,0%

46,7%

3,00

2,00

1,00

După 3 luni de abstinenţă, se observă o îmbunătăţire din punct de vedere al severităţii simptomatologiei datorate consumului cronic de etanol. Fig. nr. 107

GRAVITATEA SIMPT. LA 6 LUNI

11,7%

88,3%

2,00

1,00

Procesul de ameliorare a severităţii simptomatologiei neuropsihice la pacienţii alcoolici incluşi în studiu continuă şi după 6 luni de abstinenţă. Subiecţii înregistraţi cu indicativul „1” sunt cei care au înregistrat scăderi semnificative ale simptomelor privind gravitatea manifestărilor.

Fig. nr. 108

GRAVITATEA SIMPT. LA 12 LUNI

1,7%

8,3%

90,0%

Missing

2,00

1,00

După 12 luni de abstinenţă, la finalul studiului, se observă că a continuat procesul de ameliorare a nivelului de severitate a manifestărilor neuropsihice datorate consumului cronic de etanol pentru majoritate apacienţlor incluşi în lotul de studiu.

Se poate observa că cei mai mulţi dintre subiecţii alcoolici incluşi în programul de terapie şi monitorizare au beneficiat de măsurile adoptate. Chiar dacă au intervenit şi alte condiţii necunoscute, intrinseci şi neraportate avem dovada unei evoluţii favorabile care a rezultat în regim de abstinenţă privind consumul de alcool. Fig. nr. 109

FRECVENTA+GRAVITATEA SIMPT. INITIAL

55,050,0

45,040,0

35,030,0

25,020,0

15,010,0

5,0

FRECVENTA+GRAVITATEA SIMPT. INITIAL

Freq

uenc

y

14

12

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 10,28 Mean = 27,1

N = 60,00112

6

9910

12

6

3

1

La prima examinare, făcută la începutul studiului, scorul brut NPI ne prezintă faptul că la majoritatea

pacienţilor, nivelul de tolerabilitate este negativ, urmaţi de pacienţii cu nivel de tolerabilitate mediu şi mic.

Fig. nr. 110

F R EC VENT A+G RAVIT AT EA SIMPT . 3 LUNI

35,032,5

30,027,5

25,022,5

20,017,5

15,012,5

10,0

FRECVENTA+G RAVITATEA SIM PT. 3 LUNI

Freq

uenc

y

14

12

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 6,47 Mean = 19,2

N = 60,0011

6

1

67

66

13

76

După 3 luni de abstinenţă, se observă o ameliorare globală, privind toţi cei trei parametri urmăriţi:

frecvenţă, gravitate şi repercursiuni. Majoritatea pacienţilor prezintă un nivel mediu de toleranţă. Fig. nr. 111

FRECVENTA+GRAVITATEA SIMPT. LA 6 LUNI

25,022,520,017,515,012,510,07,55,02,5

Freq

uenc

y

14

12

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 5,44 Mean = 12,0

N = 60,00

2

6

3

12

11

7

9

8

2

La examinarea făcută după 6 luni de abstinenţă, se observă îmbunătăţirea scorului brut NPI, comparativ

cu cel prezentat la 3 luni de abstinenţă. Cei mai mulţi pacienţi prezintă un nivel de toleranţă pozitiv. Fig. nr. 112

F R EC V E NT A +G R A V IT A T E A S IM P T . L A 1 2 L UNI

25 ,022 ,520 ,017 ,515 ,012 ,510 ,07 ,55 ,02 ,5

Freq

uenc

y

2 0

10

0

S td . Dev = 5 ,31 Mean = 9 ,6

N = 59 ,002

11

43

7

11

7

19

4

După 12 luni de abstinenţă, la terminarea studiului, numărul pacienţilor cu un nivel de toleranţă pozitivă

crescut faţă de examinarea anterioară, reprezentând majoritatea pacienţilor alcoolici aflaţi în lotul de studiu. Discuţii Strategia de analiză utilizată cu ajutorul NPI ca instrument de evaluare secvenţială şi longitudinală a evidenţiat că parametrii de analiză incluşi au facilitat o bună descriere a manifestărilor patologice de-a lungul unei perioade standard de 12 luni. Asocierea acestor parametri globali cu scoruri specifice de gravitat şi frecvenţă sunt mult mai relevante decât o evaluare globală cu caracter intuitiv. Suprapunerea metodelor de analiză statistică la datele descriptive ajută la obiectivare ştiinţifică a demersului de diagnostic şi poate constitui o resursă valoroasă de stabilire a strategiilor terapeutice pe termen lung pentru medicul curant.

V - CONCLUZII

1. Datorită frecvenţei şi gravităţii alcoolismului această afecţiune este în centrul atenţiei medicinei şi a cercetărilor ştiinţifice, atât în ţara noastră cât şi pe plan mondial, alcoolismul constituind o problemă importantă atât din punctul de vedere al medicului cât şi al fiecărui individ al acestei societăţi.

2. Cu certitudine etilismul cronic reprezintă un factor de risc pentru accidentele vasculare atât ischemice cât şi hemoragice.

3. Caracterul oscilant al hipertensiunii arteriale la alcoolici este un factor de risc în plus pentru accidentele vasculare.

4. Fibrilaţia atrială şi aritmiile cardiace ocupă principalele locuri în cadrul cardiopatiilor emboligene găsite în cele două tipuri de accidente vasculare cerebrale.

5. Cardiopatia ischemică cronică, dislipidemiile se regăsesc cele mai frecvent în patologia asociată a alcoolicilor care au instalat ulterior AVC.

6. Nu este de neglijat cantitatea şi nici tipul de alcool consumat, aceste două variabile având un rol implicit în creşterea riscului apariţiei unui accident vascular ischemic sau hemoragic, în rândul pacienţilor cu etilism cronic.

7. Există o strânsă corelaţie între momentul ingestiei de alcool şi apariţia crizelor epileptice la consumatorii cronici de etanol, acestea survenind cel mai frecvent în aproximativ 48 – 72 de ore de la ingestia excesivă de etanol, adesea la persoanele care nu prezintă încă encefalopatie alcoolică.

8. Forma cea mai frecventă a crizelor în cazul epilepsiei la persoanele cu etilism cronic, este cea tonico-clonică generalizată, fără aură. O altă particularitate a pacienţilor alcoolici cu crize de epilepsie este asocierea tulburărilor psihice; cele mai frecvent întâlnite în acest studiu au fost amnesia anterogradă, tulburările de atenţie, deficitul intelectual şi halucinaţiile vizuale. La explorarea CT cerebrală cea mai des întâlnită modificare este atrofia cerebrală (atât cerebeloasă, cât şi corticală), specifică etilismului cronic.

9. Această categorie de pacienţi, la explorări EEG repetate, unele efectuate chiar intracritic, nu prezintă modificări la majoritatea traseelor.

10. Făcând o comparaţie între consumul declarativ a persoanelor incluse în studiu şi mediul lor de provenienţă se observă un consum cantitativ zilnic mai mic predominant la persoanele din mediul urban faţă de persoanele din mediul rural. Persoanele din mediul rural, trăind într-o comunitate restrânsă cu reguli cutumiare stricte, sunt tentate să ascundă un consum zilnic mare de etanol, pentru a nu fi blamaţi de societate.

11. Cu cât gradul de instruire creşte, recunoaşterea unui consum zilnic moderat de alcool creşte. 12. Indiferent de nivelul de studiu, regăsim un eşantion mult mai mic de persoane care recunosc

un consum zilnic mare de etanol. 13. Atât persoanele care au avut antecedent de alcoolism în familie, cât şi cei care nu au avut,

recunosc în mare majoritate un consum zilnic moderat de alcool. 14. Pentru a se încadra în conceptul de consum moderat, pacienţii folosesc băuturi spirtoase cu un

grad ridicat de alcoolizare, în vederea obţinerii unui stări necesare, a unui prag cunoscut de alcoolemie.

15. Există o corelaţie între cantitatea recunoscută de consum zilnic şi gradul de alcoolizare al băuturilor preferate, în vederea obţinerii necesarului de alcool.

16. Tinerii şi adulţii sunt grupele de vârstă cel mai puţin dispuse să recunoască cantitatea de alcool consumată, pe când persoanele mai în vârstă recunosc cu mai multă uşurinţă un consum excesiv de alcool.

17. Printre persoanele care au declarat un consum zilnic moderat de alcool, au existat cazuri cu valori normale ale GGT, deşi în marea lor majoritate au prezentat la internare valori crescute al GGT – ului, deşi clinic şi declarativ se încadrează în diagnosticul de etilism cronic. Aceste rezultate sunt explicate de reactivitatea individuală şi specificitatea hepatică a fiecărei peroane în ceea ce priveşte metabolizarea alcoolului, suprapusă pe fondul unei unicităţi cu privire la modul, condiţiile de viaţă şi patologia asociată.

18. După 3 luni de abstinenţă se constată o concordanţă între consumul zilnic de etanol declarat iniţial şi normalizarea valorilor GGT – ului. Aceste rezultate confirmă datele din literatură conform cărora începând de la 21 – 30 de zile de abstinenţă, se normalizează valorile GGT – ului într-un procent de 53,4%.

19. Nici un pacient, din lotul studiat, care a declarat un consum zilnic mare de etanol şi prezintă valori mari ale GGT – ului la începutul studiului, nu şi-a normalizat valorile pe parcursul

celor 12 luni de abstinenţă. Aceste rezultate se pot explica prin existenţa unui afecţiuni hepatice importante precedentă începerii studiului.

20. Se observă o relaţie de cauză – efect între consumul zilnic de etanol declarat şi normalizarea valorilor GGT.

21. Este evidentă corelaţia directă între consumul zilnic de etanol declarat şi severitatea manifestărilor neuro – psihice la pacienţii studiaţi.

22. Perioada de latenţă nu este influenţată de cantitatea zilnică de alcool consumată. 23. După 3 luni de abstinenţă se observă o uşoară ameliorare a tulburărilor cognitive în ceea ce-i

priveşte pe pacienţi cu deteriorare cognitivă uşoară şi nesemnificativă în cazul celor cu un consum declarativ zilnic moderat.

24. După un interval de 6 luni de abstinenţă, comparativ cu evaluarea făcută la 3 luni de abstinenţă, se poate vorbi în ansamblu de o stagnare a ameliorării deteriorărilor cognitive, indiferent de cantitatea consumului zilnic declarat.

25. Există o relaţie strânsă între ameliorarea deteriorărilor cognitive şi consumul zilnic declarativ de etanol.

26. Indiferent de instrucţia şcolară, pacienţii alcoolici sunt tentaţi să declare un consum zilnic moderat de etanol. Dintre cei care recunosc un consum zilnic mare de alcool, cei mai mulţi sunt cu studii medii.

27. La începutul studiului, persoanele cu situaţii medii şi cu studii superioare, reprezentau majoritatea pacienţilor cu valori crescute ale GGT-ului. Dintre persoanele alcoolice cu valori normale ale GGT-ului, majoritatea au fost cu studii superioare.

28. După 3 luni de abstinenţă, se observă o creştere a numărului persoanelor alcoolice cu un scor GGT normal, majoritatea fiind cu situaţii superioare şi medii.

29. Evaluarea realizată după 6 luni de abstinenţă exprimă o relativă stagnare din punct de vedere al normalizării valorilor GGT, indiferent de nivelul de studii.

30. După 12 luni de abstinenţă, persoanele cu studii elementare nu şi-au modificat valorile GGT. 31. Majoritatea persoanelor care prezentau manifestări comportamentale minore datorate

consumului cronic de alcool sunt cu studii superioare şi studii medii. Persoanele cu studii medii sunt majoritare în lotul pacienţilor cu tulburări comportamentale severe.

32. Majoritatea celor care declară o adicţie de scurtă durată este reprezentată de pacienţii cu studii superioare şi studii medii. Toţi pacienţii cu studii elementare declară o adicţie de scurtă durată. Un consum mai îndelungat este recunoscut cu precădere de persoanele cu studii medii, urmate de persoanele cu studii superioare.

33. Cele mai multe persoane cu studii superioare şi medii au avut nevoie înainte de a se hotărâ să întrerupă consumul cronic de etanol, de o perioadă mică de latenţă.Toate persoanele cu studii elementare au declarat necesitatea unei perioade minime de latenţă.

34. Dintre persoanele care au declarat necesitatea unei perioade de latenţă mai mare, până la abstinenţă, cei mai numeroşi au fost cei cu studii medii.

35. Majoritatea persoanelor din mediul urban sunt cu studii superioare şi medii. În lotul studiat în urma evaluării MMS, se observă că cei mai mulţi pacienţi cu studii superioare şi medii prezintă deteriorări cognitive uşoare şi nesemnificative. Deteriorări cognitive majore se întâlnesc cel mai frecvent la persoanele cu studii medii. Cei mai mulţi pacienţi cu studii elementare erau din mediul urban.

36. Reevaluarea testului MMS, făcută după 3 luni de abstinenţă, evidenţiază o ameliorare a severităţii deteriorării cognitive comparativ cu evaluarea iniţială, cei mai mulţi pacienţi fiind cu studii superioare şi medii. Deteriorarea cognitivă severă se regăseşte la un număr mai mic de pacienţi.

37. Evaluarea făcută după 12 luni de abstinenţă ne demonstrează faptul că există o corelaţie între ameliorarea deteriorărilor cognitive şi nivelul de instruire.

38. Nu există diferenţe între persoanele de sex feminin şi masculin consumatoare cronice de etanol cu privire la complicaţiile neurologice asociate consumului cronic de etanol. Aceste complicaţii în ordine descrescătoare a frecvenţei sunt: polineuropatia etanolică, epilepsia şi accidentul vascular cerebral.

39. După o perioadă de 12 luni de abstinenţă, în lotul studiat se observă, că pacienţii beneficiază de o ameliorare simptomatică şi cognitivă, din punct de vedere al frecvenţei, gravităţii şi repercursiunilor datorate consumului cronic de etanol, mult mai marcată după primele 3 luni de abstineneţă. În următoarele luni, continuă îmbunătăţirea scorurilor la testele efectuate, dar într-un mai mic procent.

40. Nouă, medicilor, ne revine o sarcină extrem de importantă, care constă în informarea corectă şi realistă atât a pacientului, a familiei sale cât şi a publicului larg asupra consecinţelor consumului abuziv de alcool, cu implicaţii majore biopsihosociale.

41. Centrul de greutate în stabilirea diagnosticului trebuie să se deplaseze către depistarea stadiilor incipiente ale bolii, cuprinzând stadii preclinice şi urmărirea factorilor de risc, ceea ce permite depistarea activă a bolnavilor şi realizarea unei profilaxii eficiente, individualizate.

42. Orientarea către profilaxie şi către un diagnostic precoce este posibilă numai printr-o schimbare în abordarea şi atitudinea medicului privind boala şi bolnavul, dar şi printr-o adresabilitate precoce către instituţiile abilitate a pacientului conştient de riscurile ulterioare.

BIBLIOGRAFIE 1. OMS, CIM-10, Classification internationale des maladies : Troubles mentaux et troubles du comportement, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2001 2. Morse RM, Flavin DK: Definition of alcoholism. JAMA 1992; 268:1012-4; 3. www.alcoolism.org – Alcoolismul o boală, Caius Pop, 2008 4. Giovanni Vittadini; Michelangelo Buonocore; Giuseppe Colli; Marta Terzi; Rodo Alcohol and Alcoholism: International Journal of the Medical Council on Alcohol... Septembrie 2001; 36,5; 5. Gustafson, R.: Alcohol and aggression. Journal of Offender Rehabilitation 21(3/4):41-80,1994; 6. Gmei, G., Rhem, J., Room, R. and Greenfield, T. K.: Dimensions of alcohol-related social and health consequences in survey research. Journal of Substance Abuse 12(1/2):113-138, 2000; 7. Osterberg, E.: Alcohol-related adverse social consequences within the European Union. In: Peters, T. J., ed. Alcohol Misuse: A European Perspective. Amsterdam: Harwood Academic Publishers, 1996. pp. 181-194; 8. Room, R.: Intoxication and bad behavior: Understanding cultural differences in the link. Social Science and Medcine 53:189-198, 1994; 9. Kaufman Kantor, G. and Asdigian , N.: When women are under the influence: Does drinking or drug use by women provoke beatings by men? In ; Galanter, M., ed. Alcohol and Violence: Epidemiology, Neurobiology, Psychology, Family Issues. Recent Developments in Alcoholism, Vol 13. New York: Plenum Press,1997. pp. 315-336; 10. Rehm, J.: Concepts, dimensions and measures of alcohol-related social consequences. A basic framework for alcohol-related benefits and harm. In: Klingemann, H. and Gmel, G., eds. Mapping the Social Consequences of Alcohol Consumption . Dordrecht, Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 2001. pp. 11-19; 11. Ramstedt, M.: „Comparative Studies on Alcohol-Related Problems in Postwar Western Europe” Dissertation Series No.1. Stockholm: University of Stockholm, Center for Social Research on Alcohol and Drugs, 2001; 12. Klingemann, H. and Gmel, G., eds: Mapping the Social Consequences of Alcohol Consumption. Dordrecht, Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 2001; 13. Michael Windle: Alcohol use among adolescents and young adults, Alcohol Research and Health, 2003; 27, 1; ProQuesr Medical Library; pg. 1; 14. Gmel, G., Rehm, J., Room, R. and Greenfield, T. K.: Dimensions of alcohol-related social harm in survey research. Journal of Substance Abuse 12:113-138, 2000; 15. Graham, K. and West, P.: Alcohol and crime: Examining the link. In : Heather, N., Peters, Y. J. and Stockwell, T., eds. International Handbook of Alcohol Dependence and Problems, Part IV: Drinking Pattern and Types of Alcohol Problem. Chichester: John Wiley & Sons, 2001, pp. 439-470; 16. P. Boişteanu – Alcoolism şi comportament, Ed. Moldova, 1994,1-20, 25-40 17. McClelland, G. M. and Teplin, L. A.: Alcohol intoxication and violent crime: Implications for public health policy. American Journal on Addictions 10(Suppl.):70-85, 2001; 18. Parker, R. N. and Auerhahn, K.: Alcohol,drugs and violence. Annual Review of Sociology 24:291-311, 1998; 19. Al-Sanouri I, Dikin M, Soubani AO: Critical care aspects of alcohol abuse. South Med J 2005 Mar; 98(3): 372-81 20. Geyer, S.: The role of social and psychosocial factors in the development and course of cancer. Wiener Klinische Wochenschrift 112:986-994, 2000; 21. Russell, M., Marshall, J. R., Trevisan, M., et al: Lifetime Drinking History. American Journal of Epidermiology 146:975-981, 1997; 22. Gerhard Gmel and Jurgen Rehm: Harmful Alcohol Use, Alcohol Research and Health, 2003; 27, 1; ProQuest Medical Library, pg. 1; 23. Regier, D., Farmer, M., Rae, D., et al: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: Results from the Epidermiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA: Journal of the American Medical

Association 264:2511-2518, 1990; 24. Eckhardt, M. J., Fue, S. E., Gessa, G. L., et al: Effects of moderate alcohol consumption on the central nervous system. Alcoholism: Clinical and Experimental Researc 22(5):998-1040, 1998. 25. Bushman, B. J.; Effects of alcohol on human aggression. Validity of proposed explanations. In: Galanter, M. ed. Alcohol and Violence: Epidemiology, Neurobiology, Psychology, Family Issues. Recent Developments in Alcoholism, Vol 13, Nwe York: plenum Press, 1997. pp. 227-243; 26. Kim Bloomfield, Tim Stockwell, Gerhard Gmel and Nina Rehn: International comparison of alcohol consumption, Alcohol Research and Health, 2003; 27, 1; ProQuest Medical Library, pg. 1; 27. Bagnardi, V., Blangiardo, M., La Vecchia, C., et al: Alcohol consumption and the risk of cancer: A meta-analysis. Alcohol Research & Health 25(4):263-270, 2001a; 28. Jurgen Rehm, Gerhard Gmel, Christopher T Sempos, Maurizio Trevisan: Alcohol-Related Morbidity and Mortality. Alcohol Research and Health, 2003; 27, 1; pg 39-51; 29. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA. Mar 10 2004;291(10):1238-45. 30. Wu, T. and Trevisan, M.: Drinking pattern and hypertension in a population-based sample. American Journal of Epidemiology 153:S59, 2001; 31. Murray, R. P., Connett, J. E., Tyas, S. L., et al: Alcohol volume, drinking pattern, and cardiovascular disease morbidity and mortality: Is there a U-shaped function? American Journal of Epidemiology 155:242-248, 2002; 32. Kauhanen, L., Kaplan, G. A., Goldberg, D. D., et al: Frequent hangovers and cardiovascular mortality in middle-aged man. Epidemiology 8:310-314, 1997; 33. Shaper, A. J.: Mortlity and alcohol consumption: Non-drinkers shouldn’t be used as baseline. British Medical Journal 310:325, 1995; 34. Messing R.O., Greenberg D.A., Alcohol and The Nervous System in Neurology and General Medicine, second ed. By M.J. Aminoff Churchill Livingstone ING. 1995, 615-625 35. Saitz R: Recognition and management of occult alcohol withdrawal. Hosp Pract (Off Ed) 1995 Jun 15; 30(6): 49-54, 56-8 36. Saitz R, O'Malley SS: Pharmacotherapies for alcohol abuse. Withdrawal and treatment. Med Clin North Am 1997 Jul; 81(4): 881-907 37. Turner RC, Lichstein PR, Peden JG Jr, et al: Alcohol withdrawal syndromes: a review of pathophysiology, clinical presentation, and treatment. J Gen Intern Med 1989 Sep-Oct; 4(5): 432-44 38. Erwin WE, Williams DB, Speir WA: Delirium tremens. South Med J 1998 May; 91(5): 425-32 39. Coomes TR, Smith SW: Successful use of propofol in refractory delirium tremens. Ann Emerg Med 1997 Dec; 30(6): 825-8 40. McCowan C, Marik P: Refractory delirium tremens treated with propofol: a case series. Crit Care Med 2000 Jun; 28(6): 1781-4 41. Singleton, E. G. and Gorelick, D. A., 1998 : Mechanisms of alcohol craving and their clinical implications. In: Recent Developments in Alcoholism, Vol. 14: The consequences of alcoholism. Galanter, M. (ed), pp. 177-195, Plenum Press, New York, NY.; 42. Soderberg, B. L., Salem , R. O., Best, C. A., Cluette-Brown, J. E. and Laposata, M., 2003 : Fatty acid ethyl esters. Ethanol metabolites that reflect ethanol intake. American Journal of Clinical Pathology 119, S94-S99; 43. Enoch MA, Goldman D. Problem drinking and alcoholism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. Feb 1 2002;65(3):441-8. 44. B Kirk Phillips; M Victoria Ingram; Geoffrey G Grammer Psychosomatics; Wernicke-Korsakoff Syndrome and Galantamine; Jul/Aug 2004; 45, 4; ProQuest Medical Library, pg 366; 45. Sahin HA, Gurvit IH, Bilgic B, Hanagasi HA, Emre M: Therapeutic effects of an acetylcholinesterase inhibitor (donepezil) on memory in Wernicke-Korsakoff’s disease. Clin Neuropharmacol 2002; 25:16-20; 46. Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA: Clinical Neurology, 4th ed. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1999, p 73; 47. Hasin, D., Grant, B. F. and Endicott, J.: The natural history of alcohol use disorders. American Journal of Psychiatry 147:1537-1541, 1990; 48. Harper C, Gold J, Rodriguez M, Perdices M: The prevalence of Wernicke-Korsakoff in Sydeny, Australia: A prospective necropsy study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52:282-285; 49. Blansjaar B, Vielvoye G, van Dijk J., et al: Similar brain lesions in alcoholics and Korsakoff patients: MRI, psychometric and clinical findings. Clin Neurol Neurosurg 1992; 94:197-203; 50. Welch LW, Nmmerrichter A, Kessler R, et al: Severe global amnesia presenting as Wernicke-Korsakoff syndrome but resulting from atypical lesions. Psychol Med 1996; 26:421-425; 51. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med. Feb 10 2005;352(6):596-607. 52. Mendelson JH, Mello NK. Medical Diagnosis and Treatment of Alcoholism. New York, NY: McGraw-Hill; 1992. 53. Zubaran C, Fernandes JG, Rodnight R: Wernicke-Korsakoff syndrome. Postgrad Med J 1997 Jan; 73(855):

27-31 54. Xavier Noel; Nicolas Schmidt; Martial Van der Linden; Rita Sferrazza; et al European Neurology, An atypical neuropsychological profile of a Korsakoff syndrome patient throughout the Follow-Up; Oct 2001; 46, 3; ProQuest Medical Library; 55. Harper CG, Sheedy DL, Lara AI, Garrick TM, Hilton JM, Raisanen J: Prevalence of Wernicke-Korsakoff syndrome in Australia: Has thiamine fortification made a difference? Med J Aust 1998; 168:542-545; 56. P. J. Visser; L. Krabbendam; F. R. J. Verhey; P. A. M. Hofman; et al: Brain correlates of memory dysfunction in alcoholic Korsakoff’s syndrome; Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry; Dec 1999; 67, 6; ProQuesr Medical Library, pr. 774-778; 57. Norman KA, Schacter DL: Implicit memory, explicit memory, and false recollection: A cognitive neuroscience perspective; in Reder LM (ed): Implicit Memory and Metacognition. Mahwah, Erlbaum, 1996, pp 229-257; 58. McEntee, W. J. and Mair, R. G. (1980) Memory enhancement in Korsakoff’s psychosis by clonidine: further evidence for a noradrenergic deficite. Annals of Neurology 7, 466-470; 59. Harding A, Halliday G, Caine D, Kril J: Degeneration of anterior thalamic nuclei differentiates alcoholic with amnesia. Brain 2000; 123:141-154; 60. Visser PJ, Krabbendam L, Verhey FRJ, Hofman PAM, Verhoeven WMA, Tuinier S, Wester A, Van Berg YWMM, Goessens LFM, Van Der Werf YD, Jolles J: Brain correlates of memory dysfunction in alcoholic Korsakoff’s syndrome. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67:774-778; 61. Saitz R: Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med 2005 Feb 10; 352(6): 596-607 62. Victor M: Polyneuropathy due to nutritional deficiency and alcoholism. In: Dyck P, Thomas P, Lambert E, Bunge R, eds. Peripheral Neuropathy. Philadelphia: 1984:1899. 63. Windebank, A. J. (1993) Polyneuropathy due to nutritional deficiency and alcoholism. In Peripheral neuropathy,Dick, P. J., Thomas, P.K., Griffin, J. W., Low, P.A. and Poduslo, J. F. eds, 3rd edn, pp. 1310- 1321. W.B. Saunders, Philadelphia; 64. Bigby JA. Substance Abuse Education and General Internal Medicine: A Manual for Faculty. Washington, DC: Society of General Internal Medicine; 1993. 65. Peterson K. Biomarkers for alcohol use and abuse. Alcohol Research & Health. 2004/2005;28. 66. Rehm, J., Gutjahr, E. and Gmel, G.: Alcohol and all-cause mortality: A pooled analysis. Contemporary Drug Problems 28:337-361, 2001; 67. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med. Feb 10 2005;352(6):596-607. 68. Manzo, L., Locatelli, C., Candura, S. M. and Costa, L. G. (1994) Nutrition and alcohol neurotoxicity. Neurotoxicology 15, 555 – 566; 69. Babor, T. F., Steinberg, K., Anton, R. and Del Boca, F., 2000: Talk is cheap: Measuring drinking outcomes in clinical trials. Journal of Studies on Alcohol 61, 55-63; 70. Collette F, Salmon E, Van der Linden M, et al: Regional brain activity during tasks devoted to the central executive of working memory. Brain Res Cogn Brain Res 1999; 7:411-417; 71. Belleville S, Rouleau N, Caza N: Effect of normal aging on the manipulation of information in working memory. Mem Cognit 1998; 26:572-583; 72. Vittadini G, Buonocore M, Colli G, et al: Alcoholic polyneuropathy: a clinical and epidemiological study. Alcohol Alcohol 2001 Sep-Oct; 36(5): 393-400 73. Windebank AJ: Polyneuropathy due to nutritional deficiency and alcoholism. In: Dyck P, Thomas P, Lambert E, Bunge R, eds. Peripheral Neuropathy. Philadelphia: 1993:1310. 74. Chalk CH. Acquired peripheral neuropathy. Neurol Clin. Aug 1997;15(3):501-28. 75. US Pharmacopeial Convention: Thiamine. In: Drug Information for the Health Care Professional. 18th ed. Micromedex; 1998: 2824-2826 76. Victor M, Martin JB: Nutrional and metabolic diseases of the nervous system. In: Eugene Braunwald, ed. Harrison's Principles of Internal Medicine. 13th ed. New York, NY: McGraw Hill Text; 1994: 2328-2331. 77. Oishi MY, Mochizuki Y, Shikata E: Corpus callosum atrophy and cerebral blood flow in chronic alcoholic. J Neurol Sci 1999; 162:51-55; 78. Adams R, Victor M: Diseases of the nervous system due to nutritional deficiency. In: Principles of Neurology. McGraw-Hill; 1977:757. 79. Dyck, P., Low, P.A., and Stevens, J.C (1994) Diseasses of peripheral nerves. In Clinical Neurology Vol. 4, Joynt, J.R. ed. Revised edition, chap. 51, pp 1-126, Lippincott, Philadelphia; 80.Wohrle, J.C., Spengos, K. Steinke, W., Goebel, H.H. and Hennerici, M. (1998) Alcohol-related acute axonal polyneuropathy: a differential diagnosis of Guillain-arre syndrome. Archievs of Neurology 55, 1329-1334; 81. Monforte, R., Estruch, R., Valls-Sole, J., Villalta,J. and Urbano-Marquez, A. (1995) Autonomic and peripheral neuropathies in patiens with chronic alcoholism. A dose –related toxic effect of alcohol. Archievs of Neurology 52, 45-51; 82. Pessione, F., Gercstein ,J. L. and Rueff, B. (1995) Parental history of alcoholism: a risk factor for alcohol-

related peripheral neuropathies. Acohol and Alcoholism 30, 749 – 754; 83. Beghi, E. and Monticelli, M. L. (1998) Chronic symmetric symptomatic polyneuropathy in the eldery: a field screening investigation of risk factors for polyneuropathy in two Italian communities. Italian General Practitioner Study Group (IGPST). Journal of Clinical Epidermiology 51, 697 – 702; 84. Ammendola, A., Gemini, D., Iannaccone, S., Argenzio, F., Ciccone, G., Ammendola, E., Serio,L., Ugolini, G. and Bravaccio, F. (2000) Gender and peripheral neuropathy in chronic alcoholism: a clinical-electroneurographic study. Alcohol and Alcoholism 35, 368-371; 85.Pessione, F., Gerchstein, J.L., and Rueff, B. (1995) Parental history of alcoholism: a risk factor for alcohol-related peripheral neuropathies. Alcohol and Alcoholism 30, 749-754. 86.Monforte, R., Estruch, R., Valls-Sole,J., Nicolas, J., Villalta,J. and Urbano- Marquez, A. (1995) Autonomic and peripheral neuropathies in patients with cronic alcolholism. A dose-relates toxic effect of alcohol. Archievs of Neurology 52, 45-51; 87. Mesulam M: Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, 2nd ed Oxford University Press, 2000, p 77; 88. Kopelman MD : Two types of confabulation. J Neurol Psychiatry 1987; 50:1482-1487; 89. Parsons OA: Neurocognitive deficits in alcoholics and social drinkers: a continuum? Alcohol Clin Exp Res 1998; 22:954-961; 90. Manzo, L., Locatelli, C., Candura, S. M. and Costa, L. G. (1994) Nutrition and alcohol neurotoxicity. Neurotoxicology 15, 555 – 566; 91. Iga J, Araki M, Ishimoto Y, Ohmori T: A case of Korsakoff’s syndrome improved by high doses of donepezil. Alcohol Alcohol 2001; 36:553-555; 92. Higuci, H., Kurose, L., Kato, S., Miura, S. and Ishii, H., 1996: Ethanol-induced apoptosis and oxidative stress in hepatocytes. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20, 340A-346A; 93. Rafael Castilia; Raul Gonzalez; Dalia Fouad; Enrique Frag; Jordi Muntane :Dual effect of ethanol on cell death in primary culture of human and rat hepatocytes; Alcohol and Alcoholism: International Journal of the Medcine Council on Alcohol; Jul 2004; 39, 4; ProQuest Medical Library; pg. 290-296; 94. Lee, D. T., Ha, M., Kim, J., Gross, M. and Jacobs, D., 2001: Gamma-glutamyltransferase, alcohol, and blood pressure: A four-year follow-up study. AEP: Association of Educational Psychologists Journal 12, 90-96; 95. Şelaru M. – Tulburări mintale psihotice ale alcoolismului cronic, Ed. Dosoftei, 1997 96. Pell MD: Recognition of prosody following unilateral brain lesion: influence of functional and structural attributes of prosodic contours. Neuropsychologia 1998; 36:701-715; 97. Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA: Textbook of Psychiatry, 3rd ed Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, p 377; 98. Schulz JE, Parran T Jr. Principles of identification and intervention. In: Graham AW, Schultz TK, Wilford BB, eds. Principles of addiction medicine. 2d ed. Chevy Chase, Md.: American Society of Addiction Medicine, 1998:250-1. 99. Hillbom M, Wennberg A: Prognosis of alcoholic peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984 Jul; 47(7): 699-703 100. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision. 4th ed. Washington, DC:. American Psychiatric Association;2000. 101. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990;264:2511-8. 102. Behse F, Buchthal F: Alcohol Neuropathy: Clinical, Electrophysiological and Biopsy Findings. Ann Neurol 1977; 2: 95-110. 103. Enoch MA, Goldman D. Problem drinking and alcoholism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. Feb 1 2002;65(3):441-8. 104. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med. Feb 10 2005;352(6):596-607. 105. Reuler JB, Girard DE, Cooney TG: Current concepts. Wernicke's encephalopathy. N Engl J Med 1985 Apr 18; 312(16): 1035-9 106. Murray, C. J. L. and Lopez, A. D.: Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global burden of disease study. Lancet 349:1436-1442, 1997; 107. Ross ED: Affective prosody and the aprosodias, in Principlas of Behavioral and Cognitive Neurology, edited by Mesulam MM. New York, Oxford University Press, 2000, pp 316-331; 108. Collins, J. J. and Messerchmidt, P. M.: Epidermiology of alcohol-related violence. Alcohol Health & Research World 17(2):93-100, 1993; 109. Gerhard Gmel; Jurgen Rehm: Harmful Alcohol Use. Alcohol Research and Health; 2003; 27, 1; ProQuest Medical Library; pg. 52-62; 110. Laureno R, Karp BI: Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann Intern Med 1997 Jan 1; 126(1): 57-62 111. Martin RJ: Central pontine and extrapontine myelinolysis: the osmotic demyelination syndromes. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 2004 Sep; 75 Suppl 3: iii22-8 112. DeWitt LD, Buonanno FS, Kistler JP, et al: Central pontine myelinolysis: demonstration by nuclear magnetic resonance. Neurology 1984 May; 34(5): 570-6 113. Haspolat S, Duman O, Senol U, Yegin O: Extrapontine myelinolysis in infancy: report of a case. J Child Neurol 2004 Nov; 19(11): 913-5 114. Chang KH, Cha SA, Han MH, Park SH, Nah DL, Hong JH (1992) Marchiafava-Bignami disease: serial changes in corpus callosum on MRI. Neuroradiology 34:480-482; 115. Ruiz-Martinez J, Martinez Perez-Balsa A, Ruibal M, Urtasun M, Villanua J, Marti Masso JF (1999) Marchiafava-Bignami disease with widespread extracallosal lesions and favourable course. Neuroradiology 41:40-43; 116. Helenius J, Tatlisumak T, Soinne L, Valanne L, Kaste M, (2001) Marchiafava-Bignami Disease: two cases with favourable outcome. Eur J Neurol 8:269-272; 117. Kazuya Yamashita; Shotai Kobayashi; Shuhei Yamaguchi; Hiromi Koide; Kasuhisa, European Neurology, Reversible corpus callosum lesions in a patient with marchiafava-bignami disease. Apr. 1997; 37, 3; ProQuest Medical Library, pg. 192; 118. Shiota J, Nakano I, Kawamura M, Hirayama K (1996) An autopsy case of Marchiafava-Bignami disease with peculiar chronological CT changes in the corpus callosum: neuroradiopathological correlations. J Neurol Sci 136:90-93; 119. Weber U, Hupper T, Niehaus L (2000) CT and MRI in severe hypophophatemia with central nervous system involvement. Neuroradiology 42:112-114; 120. Adams RD, Victor M, Ropper AH: Diseases of the nervous system due to nutritional deficiency. In: Principles of Neurology. 6th ed. New York, NY: McGraw Hill Text; 1997: 1138-1145. 121. Buchthal F: Electrophysiological signs of myopathy as related with muscle biopsy. Acta Neurol (Napoli) 1977 Jan-Feb; 32(1): 1-29 122. Barkhaus PE: The electrodiagnostic evaluation of the patient with suspected myopathy. In: Kincaid JC, ed. 1998 Course E: The Young, the Old, and the Weak: A Basic Course in Electrodiagnostic Medicine. Rochester, Mn: American Association of Electrodiagnostic Medicine; 1998:23-39. 123. Barkhaus PE: Motor Unit Action Potential Quantitation: An AAEM workshop. 2nd ed. Rochester Minn: American Association of Electrodiagnostic Medicine; 2001. 124. Finsterer J, Mamoli B: Satellite potentials as a measure of neuromuscular disorders. Muscle Nerve 1997 May; 20(5): 585-92 125. Falck B, Stalberg E, Bischoff C: Influence of recording site within the muscle on motor unit potentials. Muscle Nerve 1995 Dec; 18(12): 1385-9 126. Fabrice Bartolomei; Laurent Suchet; Maryline Barrie; Jean-Louis Gastaut, European Neurology, Aloholic Epilepsy: A Unified and Dynamic Classification; Jan 1997; 37, 1; ProQuest Medical Library; 127. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal for revised classification of epilapsies and epileptic syndroms. Epilepsia 1989; 30:389-399; 128. Lechtenber R, Worner TM: Total ethanol consumption as a seizure risk factor in alcoholics. Acta Neurol Scand 1992; 85:90-94; 129. Hoppener RJEA: The effect of social alcohol use on seizures in patients with epilepsy; in Porte RJ. Mattson RH, Cramer JA, Diamond J (eds): Alcohol and Seizures. Basic and Clinical Concept. Philadelphia, Davis, 1990, pp 222-232; 130. Gale K. - GABA and Epilepsy: basic concepts from preclinical research, Epilepsy 1992, 33(suppl), 53-512 131. Gean P.V. - Ethanol inhibits epileptiform activity and NMDA receptor mediated synaptic transmission in rat amigdaloid, Brain Res Bull 1992, 28, 417-421 132. Bouget J. – Crises convulsives de l’alcoolique en situation d’urgence, Rev. Prat, 1993, 43,2052-2055 133. Brown ME, Anton RF, Malcom R, Ballenger JC: Alcohol detoxification and withdrawal seizures: Clinical support for a kindling hypothesis. Bio Psychiatry 1988; 23:507-514; 134. Carrington CD, Ellinwood EH, Krishnan RR: Effects of single and repeated alcohol withdrawal on kindling. Biol Psychiatry 1984; 19:525-537; 135. Ades J., Lejoyeux M. – Conduites alcooliques, Encycl. Méd. Chir., Elsevier, Paris, Psychiatrie, 1996, 37-398 136. Bartolomei F, Nicoli F, Gastaut JL: Partial complex seizures provoked by ingestion of alcohol. J Neurol 1993; 240:232-235; 137. Krauss GL, Niedermeyer E: Electroencephalogram and seizures in chronic alcoholism. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1991; 78:97-104; 138. Hunt WA: Alcohol and Biological Membranes. New York, The Guilford Press, 1985; 139. John B. Standridge, MD; Robert G. Zylstra, EDD, LCSW; Stephen M. Adams, MD Alcohol Consumption: An Overview of Benefits and Risks,2004 140. Orgogozo JM, Dartigues JF. Clinical trials in brain infarction. In: Battistini N, ed. Acute brain ischemia.

Medical and surgical therapy. New York: Raven Press; 1986. p. 201-8. 141. Kannel WB, Wolfe PA. Epidemiology of cardiovascular disease. In: Russell RRW, ed. Vascular disease of the central nervous system . Edinburgh: Churchill Livingstone; 1983. p. 1-24. 142. What caused this intracerebral haemorrhage? In: Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM et al., ed. Stroke: a practical guide to management. Oxford: Blackwell science; 2001. p. 339-508. 143. Bath PMW. The medical management of stroke. Int J Clin Pract 1997; 51(8):504-10. 144. Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke. Background and study protocol. Scandinavian Stroke Study Group. Stroke 1985;16(5):885-90. 145. Nordmann, R., Ribiere, C. and Rouach, H., 1992: Implication of free radical mechanisms in ethanol-induced cellular injury. Free Radical in Biology and Medicine. 12, 219-240; 146. Chalim N., Hugot- Puchois A., Puchois P., Parra H.J. – Influence de l’alcool sur les lipides plasmatiques et l’athérogénèse. Aspects épidémiologiques et biochimiques, Presse Méd., 1991 20, 507-512 147. Ringleb PA, Bertram M, Keller E, Hacke W. Hypertension in patients with cerebrovascular accident. To treat or not to treat? Nephrol Dial Transplant 1998; 13(9):2179-81. 148. Brott T, Lu M, Kothari R, Fagan SC, Frankel M,Grotta JC et al. Hypertension and its treatment in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Stroke 1998;29(8):1504-9. 149. Mazzone C, Chiodo Grandi F, Sandercock P, Miccio M, Salvi R. Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 150. What are this person’s problems? A problem-based approach to the general management of stroke. In: Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM et al., ed. Stroke. A practical guide to management. Oxford: Blackwell Science; 2001. p. 572-652. 151. Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR et al. Recommendations for the establishment of primary stroke centers. JAMA, 2000; 283:3102-9. 152. Gandolfo C, Sandercock P, Conti M. Lubeluzole for acute ischaemic stroke. In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 153. Schmidt R, Breteler MMB, Inzitari D, Fratiglioni L, Hofman A, Launer LJ. Prognosis with stroke in Europe: a collaborative study of population-based, cohorts. Neurology 2000;54 Suppl 5:S34-7. 154. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer H, Hondo H, Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2001;344:1450-60. 155. Terayama Y, Tanahashi N, Fukuuchi Y, Gotoh F. Prognostic value of admission blood pressure in patients with intracerebral hemorrhage. Keio Cooperative Stroke Study. Stroke 1997;28(6):1185-8. 156. Specific treatment of primary intracerebral haemorrhage. In: Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM et al., ed. Stroke: a practical guide to management. Oxford: Blackwell Science; 2001. p. 509-652. 157. Warlow C, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM et al. Stroke. A practical guide to management. Oxford: Blackwell Science; 2001. 158. Barr HM, Streissguth AP: Identifying maternal self-reported alcohol use associated with fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res. 2001; 25:283-287; 159. Aase JM : Clinical recognition of FAS: dificulties of detection and diagnosis. Alcohol Health Res World. 1994; 18:5-9; 160. Stratton KR, Howe CJ, Battaglia FC, eds Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidermiology, Prevention and Treatment, Washington, DC: National Academy Press; 1996; 161. Luo J., Miller MW: Growth factor- mediated neural proliferation: Target of ethanol toxicity. Btain Res Rev 1998; 27:157-167; 162. Ikonomidou, C., Bittigau, P., Ishimaru, M. J., Wozniak, D. F., Koch, C., Genz, K., Price, M.T., Stefovska, V., Horster, F., Tenkova, T., Dikranian, K. and Onley J. W. 2000: Ethanol-induced apoptotic neurodegeneration and fetal alcohol syndrome. Science 287, 1056-1060; 163. Stoler JM, Holmes LB: Recognition of facial features of fetal alcohol syndrome in the newborn. Ant J Med Genet. 2004; 127C:21-27; 164. Ema-Notestine, C. Gamst, A., Riley, E. P., Mattson, S. N. and Jernigan, T. L., 2001: Brain dysmorphology in individuals with severe prenatal alcohol exposure. Developmental Medcine and Child Neurology, 43, 148-154; 165. Mattson, S. N., Delis, D. C.,and Jones, K. L., 1998: Neuropsychological functioning in children with heavy prenatal alcohol exposure. Journal of the International Neuropsychological Socety 5, 462-471; 166.Barr HM, Streissguth AP: Identifying maternal self-reported alcohol use associated with fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2001; 25:283-287;

167. Ikonomidou C, BittigauP, Ishimaru M, Wozniak DF, Kock C, Genz K, Price MT, Stefovska V., Friederike H., Tenkova T, Dikranian K, Olney JW: Ethanol-induced apoptotic neurodegeneration and fetal alcohol syndrome. Science 2000; 287:1056-1060; 168. May PA: A multiple –level, comprehensive approach to the prevention of fetalalcohol syndrome (FAS) and other alcohol-related birth defects (ARBD). Int J Addict. 1995; 30:1549-1602; 169. Streissguth AP, Bookstein FL, Barr HM, Press S, Sampson PD: A fetal alcohol behaviour scale. Alcohol Clin Exp Res. 1998; 22:325-333; 170. Ioana Grinţescu, Raluca Ungureanu - Protocol de monitorizare şi terapie intensivă în traumatismele cranio-cerebrale severe, Actualitati în anestezie, terapie intensiva şi medicina de urgenţă, Timisoara, 2005 171. Adams V. and al: “Central pontine myelinolysis and pontine lesions after rapid correction of Hyponatremia” - Neurologia 1990 p. 61-66 172. Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I, Warlow CP. Complications after acute stroke. Stroke 1996;27:415-20. 173. Elisabeta Naum, Petru Boişteanu – “Drama Biologică a alcoolismului” Editura Dosoftei – 2002 174. Cloniger C.R.: Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science. 1987; 236:410-416; 175. Babor TF, Hofman M, DelBOca FK, et al. Types of alcoholics, I: evidence for an empirically derived typology based on indicators of vulnerability and severity. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49:599-608; 176. Gruenewald, P. J., Treno, A. J. and Mitchell, P. R.: Drinking patterns and drinking behaviors: Theoretical models of risks acts. Contemporary Drug Problems 23:407-440, 1996; 177. Wetterling, T.,Veltrup, C., Driessen, M. and John, U. (1999) Drinking pattern and alcohol-related medical disorders. Alcohol and Alcoholism 34, 330 – 336; 178. Murray CJL,Lopez AD: Quantifying the burden of disease and injury attributable to ten major risk factors. In: Murray CJL, Lopez AD eds: Global burden of disease: a comprehensive assessment of morality and disability from disease, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard School of Public Health, 1996: 295-324; 179. Bernard Nalpas, Remi Lemaitre Pierre – Adrien Dalbiès et al. – “Attitudes et opiniones des médecin libéraux sur l’alcoolisme” – La Presse Medicale 2003 180. Amark C: A study in alcoholism: clinical, social-psyhiatryc and genetic investigations, Acta Psychiatr. Neurol. Scand. Supp. 1953, 70, 94 – 96. 181. Kaij H.L.: Definitions of alcoholism and genetic research, Ann. N.Y. Acad. Sci., 1972, 197, 110 – 113. 182. Kaij H.L.,Mac Neil T.F.: Genetic aspects of alcoholism, Adv. Biol. Psychiatry, 1979, 3, 54 – 65. 183. Goodwin D.W., Schulsinger F., Knop J., Mednik S., Guze S.B.: Psychopatology in adopted and nonadopted daughters of alcoholics, , Arch. Gen. Psychiarty, 1977, 34, 1005 – 1009. 184. Goodwin D.W.: Adoption studies of alcoholism, Fishman J., ed. The bases of addiction, Berlin, Abakon, 1978, W1 L1406 v. 8, 1978, 81 – 88. 185. Goodwin D.W.: Facteurs hereditaires dans l’alcoolisme, Tempo Med., 1979, 38, 69 – 76. 186. Champs F. E.:Genetics and alcoholism, Ann N.Y. Acad. Sci.,1972, 197, 134 – 137. 187. Danielle, M., Dick and Tatiana Foroud : Genetic Strategies to Detect Genes Involved in Alcoholism and Alcohol- Related Traits, Alcohol Research and Health 2002 ; 26, 3; Pro Quest Medical Library, pg. 161; 188. Marissa, A., Ehringer and James, M. Sikela: Genomic Approaches to the Genetics of Alcoholism, Alcohol Research and Health 2002; 26, 3; ProQuest Medical Library, pg. 161; 189. Laura Jean Bierut, Nancy L. Saccone, John P. Rice, Alison Goate, Tatiana Foroud, Howard Edenberg, Laura Almasy, P. Michael Conneally, Raymond Crowe, Victor Hesselbrock, T. K. Li, John Nurnberger, Jr., Bernice Porjesz, Marc A. Schuckit, Jay Tischfield, Henri Begleiter and Theodore Reich : Defining Alcohol-Related Phenotypes in Humans: The Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism, Alcohol Research and Health; 2002; 26, 3; ProQuest Medical Library; pg. 161; 190. Howard J. Edenberg : The Colaborative Study on the Genetics of Alcoholism: An Update, Alcohol Research and Health; 2002; 26, 3; Pro Quest Medical Library; pg. 161; 191. Marissa A. Ehringer, Ph. D., and James M. Sikela, Ph. D.: Genomic approaches to the genetics of alcoholism, Alcohol Research and Health; 2002; 26, 3; ProQuest Medical Library, pg. 181-192; 192. Thibault, C., Lai, C., Wilke, N.; et al: Expression profiling of neural cells reveals specific patterns of ethanol-responsive gene expression. Molecular Pharmacology, 2000; 58(6):1593-1600; 193. John I. Nurnberger, Jr., Tatiana Foroud, Leah Flury, Eric T. Meyer and Ryan Wiegand : Is there a Gentetic Relationship Between Alcoholism and Depression?, Alcohol Research and Health; 2002; 26, 3; ProQuest Medical Library; pg. 161; 194. Fulton T. Crews, Kim Nixon: Alcohol, neural stem cells and adult neurogenesis, Alcohol Research and Health; 2003; 27, 2; ProQuest Medical Library; Cameron, H. A. and McKay, R. D.: Adult neurogenesis produces a large pool of new granule cells in the dentate gyrus. Journal of Comparative Neurology; 124(4):406-417, 2001;

195. Gould, E. and Gross, C. G.: Neurogenesis in adult mammals: Some progress and problems. Journal of Neuroscience, 22(3):619-623, 2002. 196. Eisch, A. J., Barrot, M., Schad, C. A. et al: Opiates inhibit neurogenesis in the adult rat hippocampus.proceeding of the National Academy of Science of the U.S.A., 97(13):7579-7584, 2000; 197. Gould, E.: Serotonin and the hippocampal neurogenesis. Neuropsychopharmacology , 21 (Suppl. 2):46S-51S, 1999; 199. Vaillant GE. A long-term follow-up of male alcohol abuse. Arch Gen Psychiatry. Mar 1996;53(3):243-9. 200. Botez M.I. – Neuropsihologie Clinică şi neurologia comportamentului, Ed. Med., Buc., 1996 201. Boişteanu P. – Repere psihofarmacologice, Ed. Psihomania, Iaşi, 1997 202. Cruce M. – Biologie celulară şi moleculară, Ed. Ains, Craiova, 1999 203. Diamond, I. and Gordon, A. S.. , 1997: Cellular and molecular neuroscience of -alcoholism. Physiological Reviews 77, 1-20; 204. Tamara Phillips: Animal models for the genetic study of human alcohol phenotypes, Alcohol Research and Health; 2002; 26, 3; ProQuest Medical Library; pg. 202; 205. Cherpitel, C. J.: Drinking patterns and problems and drinking in the event: An analysis of injury by cause among casualty patients. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20:1130-1137, 1996; 206. Tiffany, S. T., 1999: Cognitive aspects of craving. Alcohol Research and Health 23, 215-224; 207. Mendelson JH, Mello NK. Medical Diagnosis and Treatment of Alcoholism. New York, NY: McGraw-Hill; 1992. 208. Şelaru M. – Drogurile, Ed. SEMNE, 1998 209. Nixon SJ, Phillips JA: Neurocognitive deficits and recovery in chronic alcohol abuse. CNS Spectrums 1999; 4:95-108; 210. O'Connor PG, Schottenfeld RS. Patients with alcohol problems. N Engl J Med. Feb 26 1998;338(9):592-602. 211. PR. Jean Louis Schelenger, Thomas Servaux - Alcholisme: intoxication aiguë et cronique ,La revue du practicien (Paris, 1999) 212. PR. Jean Louis Schelenger, Thomas Servaux – Alcoolisme “La Revue du practicien” ,2000 213. Dean F. Wong , Md Phd. Atul Maini, M.D., Oliver G. Rousset, Ph.D. and James Robert Brasic, M.D., M.P.H. – “A tool for identifying the effects of Alcohol Dependence can the brain” – Review of National Institute an alcohol Abuse on Alcoholism 2004 214. Rehm, J., Greenfield, T. K., Walsh, G., et al : Assessment mehods for alcohol consumption, prevalence of high risk drinking and harm: A sensitivity analysis. International Journal of Epidemiology 28:219-224, 1999b; 215. Bien, T.H.; Miller, W.R, and Tonigan, J.S.: Brief interventions for alcohol problems: A review. Addiction 88(3):315-335, 1993; 216. Felicia Ştefanache – Neurologie clinică, Lit. UMF, Iaşi, 1997 217. Hemstrom, O.:Per capita alcohol consumption and ischaemic heart diseae mortality. Addiction 96:S93-S112, 2001; 218. Krieger D, Hacke W. The intensive care of the stroke patient. In: Barnett HJM, ed. Stroke. Pathophysiology, diagnosis and management. Edinburgh: Churchill-Livingstone; 1998. p. 1133-54. 219. Woo D, Sauerbeck LR, Kissela BM, Khoury JC, Szaflarski JP, Gebel J,Shukla R, Pancioli AM, Jauch EC, Menou AG, Deka R, Carrozzella JA, Moomaw CJ, Fontaine RN, Broderick JP.Genetic and environmental risk factors for intracerebral hemorrhage.Stroke. 2002; 33:1190-1196. 220. Bilen S, Comoglu S, Sahin Y, Ozbakir S - Thalamic Hemorrhage (Presentation and Prognosis of Hemorrhages), Turk J Med Sci, 31 (2001) 421-3. 221. Rowland LP, Merritt HH - Merritt's Neurology, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 222. EL-Mitwalli A, Malkoff MD - Intracerebral Hemorrhage. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine. 2001. Volume 5 Number 1. 223. . Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project 1981-86. 2. Incidence, case fatality rates and overall outcome at one year of cerebral infarction, primary intracerebral and subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:16-22. 224. J.M.S. Pearce: Wernicke-Korsakoff Encephalopathy, European Neurology, vol. 59, No. 1-2, 2008 225. M. Gallucci, A. Bozzao, A. Splendiani, C. Masciocchi, R. Passariello: Wernicke Encephalopathy: MR Findings in Five Patients, AJR, 1990, 155: 1309-1314) 226. C. Harper: The Incidence of Wernicke Encephalopathy in Australia – a Neuropathological Study of 131 Cases, J. of Neurol. Neurosurg, and Psych, 1983, 46:593-598 227. Antony Harding, Glenda Halliday, Diana Caine Jillian Kril: Degeneration of anterior thalamic nuclei differentiates alcoholics with amnesia, Brain, 2000, 123(1):141-154 228. Seong Ho Park, Duk Lyul Na, Jae Hong Lee, Byung Joon kim, Ho Jin Myung: Alcoholic Pellagra Encephalopathy Combined with Wernicke Disease, Journal of Korean Medical Science, 1991, 1:87-93)

229. Nobuyoshi Ishii, Yasuo Nishihara: Pellagra among chronic alcoholics: clinical and pathological study of 20 necropsy, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1981, 44:209-215 230. H. Koike, K. Mori, K. Misu, N. Hattori, H. Ito, M. Hirayama, G. Sobue: Painful alcoholic polyneuropathy with predominant small-fiber loss and normal thiamine status, Neurology 2001;56:1727-1732 231. Koike H; Iijima M; Sugiura M; Mori K; Hattori N; Ito H; Hirayama M; Sobue G: Alcoholic neuropathy is clinicopathologically distinct from thiamine-deficiency, Ann. Neurol., 2003, 54(1):19-29) 232. Johannes C. Wohrle, Konstantinos Spengos, Wolfgang Steinke, Hans H. Goebel, Michael Hennerici: Alcohol-Related Acute Axonal Polyneuropathy. A Differential Diagnosis of Guillain-Barre´ Syndrome, Arch Neurol, 1998; 55:1329-1334. 233. Diamond I, Messing RO: Neurologic effects of alcoholism, West J Med, 1994; 161:279-287). 234. Ken Johkura, Makoto Naito, Takayuki Naka: Cortical Involvement in Marchiafava-Bignami Disease, AJNR Am J Neuroradiol , 2005; 26:670–673 235. Yon Kwon Ihn, Seong Su Hwang, Young Ha Park: Acute Marchiafava-Bignami Disease: Diffusion-Weighted MRI in cortical and Callosal Involvement, Yonsei Medical Journal, 2007; 48(2):321-324 236. Min-Jeong Kim, Jong-Kuk Kim, Bong-Goo Yoo, Kwang-Soo Kim, Young Duk Jo: Acute Marchiafava-Bignami Disease with Widespread Callosal and Cortical Lesions, J Korean Med Sci, 2007, 22: 908-11 237. Naeije R, Franken L, Jacobovitz D, Flament-Durand J.: Morel's laminar sclerosis, Eur. Neurol., 1978, 17(3):155-9). 238. Laksiri N, Kaphan E, Pellissier JF, Ali Chérif A.: Brain magnetic resonance imaging and neuropathology of cortical laminar necrosis, Rev Neurol (Paris)., 2007, 163(3):365-8 239. José M Nicolás, Gloria García, Francesc Fatjó, Emilio Sacanella, Ester Tobías, Eva Badía, Ramón Estruch and Joaquim Fernández-Solà: Influence of nutritional status on alcoholic myopathy, American Journal of Clinical Nutrition, 2003; 78(2), 326-333 240. Victor R Preedy, Timothy J Peters: Alcohol and muscle disease, Journal of the Royal Society of Medicine, 1990, Volume 87:188-190 241. Javors, M. A., Bean, P., King, T. S. and Anton, R. F., 2003: Biochemical markers of alcohol consumption. In Hnadbook of Clinical Alcoholism Treatment, Johnson, B. A., Ruiz, P. and Galanter, M., eds, pp. 62-79.Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore; 242. Reynaud, M., Schellenberg, F., Loisequx-Meunier, M. N., Schwan, R., Maradeix, B., Planche, F. and Gillet, C, 2000 : Objective diagnosis of alcohol misuse : compared values of carbohydrate-deficient transferrin (CDT), gamma-glutamyl transferase (CGT), and mean corpuscular volume (MCV). Alcohol: Clinical Experimental Research, 24,1414-1419; 243. Peter M., Miller, Steven M., Ornstein, Paul J., Nietert and Raymond F. Anton: Self-report and biomarker alcohol screening by primary care physicians: the need to translate research into guidelines and practice; Alcohol and Alcoholism: International Journal of the Medical Council on Alcohol, Vol. 39, No. 4, pp. 325-328, 2004; 244. Allen, J. P. and Litten, R. Z., 2001: The role of laboratory tests in alcoholism treatment. Journal of Substance Abuse Treatment 20, 81-85; 245. Fleming,M. F. and Mundt, M., 2004: Carbohydrate Deficient Transferrin: Validity of a New Biomarker in a Sample of Diabetic and Hypertensive Patients. Journal of the American Board of Family Practice. In press; 246. Higuchi, S., Matsushita, S., Murayama, M., et al: Alcohol and aldehyde dehydrogenase polymorphisms and the risk for alcoholism, American Journal of Psychiatry, 1995; 152:1219-1221; 247. Anton, R. F., Lieber, C. and Tabakoff, B., 2002; Carbohydrate-deficient transferrin and gamma-glutamyltransferase for the detection and monitoring of alcohol use: Results from a multiside study. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 26, 1215-1222; 248. Sullivan E.V. and Pfeferbraum A., “Diffusion tensor imaging in normal aging and neuropsychiatric disorders.” European Journal of Radiology 45:244-255 2003 249. Analasteinsson, E. Sullivan EV; and Pfeferbaum, “A. Biochemical, functional and microstructural magnetic resource imaging (MRI)” In: Liu and Lovinger, D.M. eds. Methods in Alcohol Related Neuroscience Research Boca Raton, FL: CRC Press 2002 pp. 345-372 250. Pfeferbraum A., and Sullivan E.V. Rosenbloom, M.J. Deschwukh “A sex differences in the effects of alcohol on brain structure." American Journal of Psychiatry 158: 188-197. 2001 251. Pfeferbraum A., and Sullivan E.V. – “Increased brain white matter diffusivity in normal adult aging: Relationship to anisotropy and partial voluming.” Magnetic Resonance in Medicine 49: 953/961. 2003 252. Buchthal F, Guld C, Rosenfalck P: Action potential parameters in normal human muscle and their dependence on physical variables. Acta Physiol Scand 1954 Nov; 32(2-3): 200-18 253. Rosenfalck P, Rosenfalck A: Electromyography and sensory/motor conductions: Findings in normal subjects. Rigshospitalet, Copenhagen: Laboratory of Clinical Neurophysiology; 1975: 2-4. 254. Nabet P.: Depistage biologique de l’alcoolisme, Alcoologie, Barrucand, 1984, 273 – 276. 255. Havton LA, Hotson JR, Kellerth JO: Partial peripheral motor nerve lesions induce changes in the

conduction properties of remaining intact motoneurons. Muscle Nerve 2001 May; 24(5): 662-6 256. Kraft GH: Decay of fibrillation potential amplitude following nerve injury. Muscle Nerve 1984; 7: 565. 257. Ammendola, A., Gemini, D., Iannaccone, S., Argenzio, F., Ciccone, G., Ammendola, E., Serio,L., Ugolini, G. and Bravaccio, F. Gender and peripheral neuropathy in chronic alcoholism: a clinical-electroneurographic study. Alcohol and Alcoholism, 2000, 35, 368-371; 258. Nandedkar SD, Barkhaus PE: Quantitative EMG analysis. In: Katirji B, Kaminski HJ, Preston DC, et al, eds. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001. 259. Stalberg E, Nandedkar SD, Sanders DB, et al: Quantitative motor unit potential analysis. J Clin Neurophysiol 1996 Sep; 13(5): 401-22 260. Kohler CG, Ances BM, Coleman AR, Ragland JD, Lazarev M, Gur RG (2000) Marchiafava-Bignami disease: literature review and case report. Neuropsychiatry, Neuropsychol Behav Neurol 13:67-76; 261. Salamon G., Huang Y.P. – Computed Tomography of the Brain, Springer Verlag, vol.I, 1980 262. Ambrose J. – Computerized transverse axial scanning (tomography), Brit. J. Radiol., 46, p.1023,1973 263. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med. Nov 2007;120(11 Suppl 1):S1-21. 264. Karp BI, Laureno R: Pontine and extrapontine myelinolysis: a neurologic disorder following rapid correction of hyponatremia. Medicine (Baltimore) 1993 Nov; 72(6): 359-73 265. Anthony HV, Schapira, Robert C, et al. Blue Books of Practical Neurology, Muscle Diseases. Boston: Butterworth Heinemann;. 1999. 266. Rebeiz JJ, Moore MJ, Holden EM, et al: Variations in muscle status with age and systemic diseases. Acta Neuropathol (Berl) 1972; 22(2): 127-44 267. Allen JP, Litten RZ. Screening instruments and biochemical screening tests. In: Graham AW, Schultz TK, Wilford BB, eds. Principles of addiction medicine. 2d ed. Chevy Chase, Md.: American Society of Addiction Medicine, 1998:266-7. 268. Blansjaar B, Vielvoye G, van Dijk J., et al: Similar brain lesions in alcoholics and Korsakoff patients: MRI, psychometric and clinical findings. Clin Neurol Neurosurg 1992; 94:197-203; 269. Lenz V, Vargas MI, Bin JF, Bogorin A, Grebici-Guessoum M, Jacques C, Marin H, Zöllner G, Dietemann J - Value of MRI findings in Gayet-Wernicke encephalopathy, J Neuroradiol. 2002; 29(3):153-60 (ISSN: 0150-9861) 270. Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, Johnson K, London R. Brief physician advice for problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 1997;277:1039-45. 271. Bigby JA. Substance Abuse Education and General Internal Medicine: A Manual for Faculty. Washington, DC: Society of General Internal Medicine; 1993. 272. Angunawela I, Barker A: Anticholinesterase drugs for alcoholic Korsakoff syndrome. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16:338-339; 273. Kril JJ, Halliday GM: Brain shrinkage in alcoholics: a decade on and what have we learned? Prog Neurobiol 1999; 58:381-387; 274.Victor, M. (1994) Neurologic disorders due to alcoholism and malnutrition. In Clinical Neurology, Vol. 4, Joynt, J.R. ed, revised edition, chap 61, pp 1-94, Lippincott, Philadelphia; 275. O'Connor PG, Schottenfeld RS. Patients with alcohol problems. N Engl J Med. Feb 26 1998;338(9):592-602. 276. Allen, J. P., 2003 : Use of biomarkers of heavy drinking in health care practice. Military Medcine 168, 364-367; 277. Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, et al. Brief physician advice for problem alcohol drinkers: A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA. 1997;277:1039-1045. 278. Aldescu C.– Neuroradiodiagnostic vol.I, Ed. Junimea, Iaşi, 1982 279. Aldescu C.– Radiologie pentru studenţi şi medici stomatologi, Ed. Polirom, Iaşi, 1998 280. Chapman S.,Nakielny R. – A Guide to Radiological Procedures, 4-th Edition,W.B.Saunders, 2001 281. Cambier J., Masson M., Dehen H. – Neurologie, Ed. Masson, Paris, 1992 282. Taveras J.– Radiology on CD, Lippincott Williams&Witkins,1999 283. Opriş Ligia, Indra Mihăiţă – Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică, Ed. SOLNESS, Timişoara,

2004 284. EUSI – European Stroke Initiative, 2005 285. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson FA et al. Prevention of venous

thromboembolism. Chest 2001;119(1 Suppl):132S-75. 286. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secondary revention of stroke: evidence, costs, and effects on idividuals and populations. Lancet 1999;354:1457-63. 287. Bollaert PE, Ducrocq X. Accidents vasculaires cérébraux graves aux urgences : critères d’admission en réanimation. Actual Réanim Urg 2001;247-56. 288. Berrouschot J, Rössler A, Köster J, Schneider D. Mechanical ventilation in patients with hemispheric

ischemic stroke. Crit Care Med 2000;28:2956-61. 289. Sharma JC, Fletcher S, Vassallo M, Ross I. What influences outcome of stroke. Pyrexia or dysphagia? Int J Clin Pract 2001;55(1):17-20. 290. Hajat C, Hajat S, Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome. A meta-analysis of studies in patients. Stroke 2000;31:410-4. 291. Boysen G, Christensen H. Stroke severity determines body temperature in acute stroke. Stroke 2001;32(2):413-7. 292. Suarez JI, Zaidat OO, Sunshine JL, Tarr R, Selman WR, Landis DMD. Endovascular administration after intravenous infusion of thrombolytic agents for the treatment of patients with acute ischemic strokes. Neurosurgery 2002; 50 (2) :251-60. 293. Société française neuro-vasculaire. Recommandations pour l’utilisation du traitement thrombolytique intraveineux dans l’accident ischémique cérébral. Presse Méd 2000;29:372-82. 294. Wardlaw JM. Overview of Cochrane thrombolysis meta-analysis. Neurology 2001;57 Suppl 2:S69-76. 295. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. J Neurol 2000;247:252-8. 296. Milandre L, Labbé L. Thromboses veineuses cérébrales. Rev Prat 1998; 48:158-63. 297. Giroud M, Lemesle M. Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Apport du registre dijonnais des accidents vasculaires cérébraux. Rev Epidémiol Santé Publ 1996;44:S70-7. 298. Gubitz G, Counsell C, Sandercock P, Signorini D. Anticoagulants for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 299. Bath PMW, Iddenden R, Bath FJ. Low-molecularweight heparins and heparinoids in acute ischemic stroke. A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2000;31:1770-8. 300. Counsell C, Sandercock P. Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 301. Berge E, Abdelnoor M, Nakstad PH, Sandset PM. Low molecular-weight heparin versus aspirin in patients with acute ischaemic stroke and atrial fibrillation: a double-blind randomised study. Lancet 2000;355:1205-10. 302. European Stroke Council, European Neurological Society, European Federation of Neurological Societies. European Stroke Initiative recommendations for stroke management. Cerebrovasc Dis 2000;10:335 303. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569-81. 304. Sandercock P. Aspirin for strokes and transient ischaemic attacks. BMJ 1989;298(6675):754. 305. Hickenbottom SL, Barsan WG. Acute ischemic stroke therapy. Neurol Clin 2000;19:379-97. 306. Gubitz G, Sandercock P, Counsell C. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 307. The organization of stroke services. In: Warlow CP,Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG,Bamford JM et al., ed. Stroke. A practical guide to management. Oxford: Blackwell Science; 2001.p. 723-61. 308. Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) aigus à l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Paris: AP-HP; 2000. 309. National Stroke Association. Stroke. The first hours. Guidelines for acute treatment. Englewood: NSA; 2000. 310. Lejeune JP. Accidents vasculaires graves aux urgences : place de la neurochirurgie. Actual Réanim Urg 2001;241-6. 311. Bereczki D, Liu M, do Prado GF, Fekete I. Mannitol for acute stroke (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 312. Righetti E, Celani MG, Cantisani T, Sterzi R, Boysen G, Ricci S. Glycerol for acute stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 313. Schwab S, Georgiadis D, Berrouschot J, Schellinger PD, Graffagnino C, Mayer SA. Feasibility and safety of moderate hypothermia after massive hemispheric infarction. Stroke 2001;32(9):2033-5. 314. Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W. Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 1998;29(12):2461-6. 315. Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Bogousslavsky J, Orgogozo JM. Acute treatment of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2000;10 Suppl 3:22- 33. 316. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, MacDonald J, Jones L, McAlpine C et al. Medical complications after stroke. A mu lticenter study. Stroke 2000;31:1223-9.

317. Kirshner HS. Stroke center guidelines. A statement of the working group on stroke centers of the Stroke Belt Consortium. J Stroke Cerebrovasc Dis 2000; 9:144-6. 318. Royal College of Physicians. National Clinical Guidelines for stroke. London: RCP; 2000. 319. Nakajoh K, Nakagawa T, Sekizawa K, Matsui T, Arai H, Sasaki H. Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding. J Intern Med 2000;247(1):39-42. 320. Labovitz DL, Hauser WA, Sacco RL. Prevalence and predictors of early seizure and status epilepticus after first stroke. Neurology 2001;57(2):200-6. 321. Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Côté R et al. Seizures after stroke. A prospective multicenter study. Arch Neurol 2000; 57:1617-22. 322. Rumbach L, Sablot D, Berger E, Tatu L, Vuillier F, Moulin T. Status epilepticus in stroke. Report on a hospital-based stroke cohort. Neurology 2000; 54(2):350-4. 323. CA Camargo Jr. Moderate alcohol consumption and stroke: the epidemiologic evidence. Stroke 20:1611-1626. 324. Larrue V, Von Kummer R, Müller A, Bluhmki E. Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator. A secondary analysis of the European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II). Stroke 2001;32:438-41. 325. Zweifler RM. Management of acute stroke. South Med J. Apr 2003;96(4):380-5. 326. Brott TG, Clark WM, Fagan SC. Stroke: The first hours. Guidelines for Acute Treatment. National Stroke Association;2000 327. Côté R, Battista RN, Wolfson C, Boucher J, Adam J, Hachinski V. The Canadian Neurological Scale: validation and reliability assessment. Neurology 1989; 39(5):638-43. 328.Adams HP, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke. Apr 2003;34(4):1056-83. 329. Chris L. Bryson, Kenneth J. Mukamal, Murray A. Mittleman, Linda P. Fried, Calvin H. Hirsch, Dalane W. Kitzman, David S. Siscovick - The Association of Alcohol Consumption and Incident Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology, 2006 330. American Heart Association. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. American Heart Association;1997. 331. Chen ZM, Sandercock P, Pan HC, et al. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke : A combined analysis of 40 000 randomized patients from the chinese acute stroke trial and the international stroke trial. On behalf of the CAST and IST collaborative groups. Stroke. Jun 2000;31(6):1240-9. 332. Hackett ML, Vandal AC, Anderson CS, Rubenach SE. Long-term outcome in stroke patients and caregivers following accelerated hospital discharge and home-based rehabilitation. Stroke 2002;33(2):643-5. 333. Pomeroy VM, Cloud G, Tallis RC, et al. Transcranial magnetic stimulation and muscle contraction to enhance stroke recovery: a randomized proof-of-principle and feasibility investigation. Neurorehabil Neural Repair. Apr 4 2007 334. Woodford H, Price C. EMG biofeedback for the recovery of motor function after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD004585. 335. Anderson TA. Rehabilitation of patients with completed stroke. In: Kottke FJ, Lehmann JS, eds. Krusen's Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1990. 336. Averbuch M, Hibler J, Roth EJ. Effects of Aerobic Exercise on Young Persons Post-Stroke. Baltimore, Md: Department of Veterans Affairs; 1998. Rehabilitation R&D Progress Reports. 337.Paolucci S, Grasso MG, Antonucci G. Mobility status after inpatient stroke rehabilitation: 1-year follow-up and prognostic factors. Arch Phys Med Rehabil. Jan 2001;82(1):2-8. 338. Broderick JP - Guidelines for Medical Care and Treatment of Blood Pressure in Patients with Acute Stroke. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke, 1996 339. Viswanathan A, Chabriat H. Cerebral microhemorrage. Stroke., Feb. 2006, 37(2):550-5. 340. Kase CS. Subcortical hemorrhages. In: Donnan G, Norving B, Bamford J, Bogousslavsky J, eds. Subcortical Stroke. London, UK: Oxford University Press; 2002: 347–377. 341. Schmahmann JD - Vascular Syndromes of the Thalamus, Stroke, 2003; 34:2264 - 78. 342. Kim D, Liebeskind DS - Neuroimaging Advances and the Transformation of Acute Stroke Care, Semin Neurol. 2005;25(4):345-61. 343. Adams R, Victor M, Ropper A - Intracranial Hemorrhage. In Adam`S - Principles Of Neurology, 7th ed. New York: McGrow-Hill 2002:834-40. 344. Chung CS, Caplan RL - Hemorrhagic cerebrovascular disease. In Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 1st ed., Chapter 45 - Neurovascular Disorders, 1999 W. B. Saunders Company, 922- 927.

345. EL-Mitwalli A, Malkoff MD - Intracerebral Hemorrhage, The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine. 2001. Vol 5, No 1. 346. Iribarren C, Jacobs DR, Sadler M, Claxton AJ, Sidney S - Low total serum cholesterol and intracerebral hemorrhagic stroke: is the association confined to elderly men?: The Kaiser Permanente Medical Care Program, Stroke 1996;27:1993-8. 347. Harrington H, Heller HA, Dawson D et al. Intracerebral hemorrhage and oral amphetamine. Arch Neurol 1983;40:503. 348. Levine SR, Brust JCM, Futrell N et al. Cerebrovascular complications of the use of the crack form of alkaloid cocaine. N Engl Med 1990;323:699. 349. Prasad K, Shrivastava A. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 350. Caplan LR, Mohr JP, Kase CS. Intracerebral hemorrhage. In: Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, and Yatsu F (eds.). Stroke pathophysiology, diagnosis, and management. New York Churchill Livingstone. Chapter 25, Section III. Clinical manifestations of stroke.1998:681-4. 351. Joynt RJ – Clinical Neurology, vol 1, 2, Revisited Ed., 1990, Lippincott Company. 352. Seidl Z, Obenberger J, Vitak T. Magnetic resonance imaging of intracerebral hemorrhage. Cas Lek Cesk 1997 Dec 17;136(24):752-7. 353. Broderick JP, Adams HP Jr, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, Kase C, Krieger D, Mayberg M, Tilley B, Zabramsk J M, Zuccarello M. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Statement for Healthcare Professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council. American Heart Association. Stroke 1999;30:905-15. 354. Schwartz S, Schwab S, Steiner HH, Hacke W – Secondarz hemorrhage after intraventricular fibrinolysis: a cautionary note: a report of two cases, Neurosurgery, 1998, 42(3):659-63. 355. Van der Bilt IAC, Visser FC - Neurogenic induced myocardial dysfunction , Heart Metab. 2004;24:27–30. 356. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al, STICH Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005;365:387-397. 357. Kirollos RW, Tyagi AK, Ross SA, van Hille PT, Marks PV. Management of spontaneous cerebellar hematomas. A prospective treatment protocol. Neurosurgery 2001;49(6):1378-87. 358. Lim ZJ, Lee KH, Kim TS, Kim GK – Evaluation of long term outcome with hypertensive intracerebral hemorrhage: a comparative study of surgical and conservative treatment in 1009 cases. J Koreean Neurosurg Soc. 1990; 19(8-9): 1075-1092. 359. Moseley I – Diagnostic imaging of neurological disease, Churchil - Livingstone, 1986. 360. Broderick JP, Adams HPJr, Barsan W, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1999;30:905-915. 361. Priorities for Clinical Research in the Treatment of Acute, non-Traumatic Intracerebral Hemorrhage Workshop, 2003 362. Huston J, Nichols DA, Luetmer PH, et al. Blinded prospective evaluation of sensitivity of MR angiography to known intracranial aneurysms: importance of aneurysm size. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15:1607-1614. 363. Kwak ZS, Lee BK, Lim JS, Oh MS – Prognostic factors in spontaneous thalamic hemorrhage. J Korean Neurosurg Soc, 28(8), 1999, 1144-9. 364. Lim ZJ, Lee KH, Kim TS, Kim GK – Evaluation of long term outcome with hypertensive intracerebral hemorrhage: a comparative study of surgical and conservative treatment in 1009 cases. J Koreean Neurosurg Soc. 1990; 19(8-9): 1075-1092. 365. Broderick JP - Guidelines for Medical Care and Treatment of Blood Pressure in Patients with Acute Stroke. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke, 1996 366. Broderick JP, Adams HPJr, Barsan W, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1999;30:905-915. 367. Priorities for Clinical Research in the Treatment of Acute, non-Traumatic Intracerebral Hemorrhage Workshop, 2003 368. Malcom R, Myrick H, Brady KT, Ballenger JC.Update on anticonvulsants for the treatment of alcohol withdrawal. Am J Addict 2000; 9(suppl): 16-23; 369. Susan M. O’Connor, John B. Davies, Dorothy D, Heffernan, Robert van Eijk, Alcohol and Alcoholism : International Journal of the Medical Council on Alcoholism: An Alternative Method for Predicting Attition from an Alcohol Treatment Programme, Nov 2003; 38, 6; ProQuest Medical Library, pg 5,6;

370. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med. Feb 10 2005;352(6):596-607. 371. Spandorfer, J. M., Israel, Y. and Turner, B. J., 1999. Primary care physicians’ views on screening and management of alcohol abuse: Inconsistencies with national guidelines. Journal of Family Practice 48, 899-902; 372. Brooks, R., 2002; The Swedish State Health Technology Board (SBU) report on treatment of alcohol and drug misuse: an economist’s view. Alcohol and Alcoholism 37, 419-420; 373. Mark, T. L., Kranzler, H. R., Song, X., Bransberger, P., Poole, V. H. and Crosse, S. ,2003: Physicians’ opinions about medications to treat alcoholism. Addiction 98, 617-626; 374. Johnson, B. A. and Ait-Daoud, N., 2000: Neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Psychopharmacology 149, 327-344; 375. Navasumrit, P., Ward, O’Connor, P. J., Nair, J., Frank, N. and Bartsch, H. 2001: Ethanol enhances the formation of endogenously and exogenously derived adducts in rat hepatic DNA. Mutation Research 497, 81-94; 376. Nordmann, R., Ribiere, C. and Rouach, H., 1992: Implication of free radical mechanisms in ethanol-induced cellular injury. Free Radical in Biology and Medicine. 12, 219-240; 377. Rottenberg, H., Waring, A. and Rubin, E., 1981: Tolerance and cross-tolerance in chronic alcoholics: reduced membrane binding of ethanol and other drugs. Science 213, 583-585; 378. Bergey GK. Initial treatment of epilepsy: special issues in treating the elderly. Neurology. Nov 23 2004;63(10 Suppl 4):S40-8. 379. Browne TR, Holmes GL. Handbook of Epilepsy. Philadelphia, Pa:. Lippincott Williams & Wilkins;2000. 380. Petroff OA, Hyder F, Rothman DL, Mattson RH. Effects of gabapentin on brain GABA, homocarnosine, and pyrrolidinone in epilepsy patients. Epilepsia. Jun 2000;41(6):675-80. 381. Banta JT, Hoffman K, Budenz DL, et al. Presumed topiramate-induced bilateral acute angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol. Jul 2001;132(1):112-4. 382 Faught E. Pharmacokinetic considerations in prescribing antiepileptic drugs. Epilepsia. 2001;42 Suppl 4:19-23. 383. Levy RH, Mattson R, Meldrum BS. Antiepileptic Drugs. 4th ed. NY: Raven Press;1998. 384. Matsuo F. Lamotrigine. Epilepsia. 1999;40 Suppl 5:S30-6. 385. Perucca E. Clinical pharmacology and therapeutic use of the new antiepileptic drugs. Fundam Clin Pharmacol. Dec 2001;15(6):405-17. 386. McAuley JW, Biederman TS, Smith JC, Moore JL. Newer therapies in the drug treatment of epilepsy. Ann Pharmacother. Jan 2002;36(1):119-29. 387. Shorvon S. Handbook of Epilepsy Treatment. Mass:. Blackwell Science;2000. 388. Warren Thompson, Alcoholism, 2008, ProQuest Medical Library 389. Pirosynski T., Chiriţă V., Boişteanu P. : Manual de psihiatrie, Iaşi, Institutul de Medicină şi Farmacie, 1991. 390. Walsh DC, Hingson RW, Merrigan DM, Levenson SM, Coffman GA, Heeren T, et al. The impact of a physician's warning on recovery after alcoholism treatment. JAMA. Feb 5 1992;267(5):663-7. 391. Agency for Healthcare Research and Quality. Management of Treatment Resistant Epilepsy. Agency for Healthcare Research and Quality. 2003;AHRQ Publication no. 03-0028:1-8. 392. Cendes F, Andermann F, Dubeau F. Normalization of neuronal metabolic dysfunction after surgery for temporal lobe epilepsy. Evidence from proton MR spectroscopic imaging. Neurology. Dec 1997;49(6):1525-33. 393. Helmstaedter C, Kurthen M, Lux S. Chronic epilepsy and cognition: a longitudinal study in temporal lobe epilepsy. Ann Neurol. Oct 2003;54(4):425-32. 394. Jacoby A, Baker GA, Steen N. The clinical course of epilepsy and its psychosocial correlates: findings from a U.K. Community study. Epilepsia. Feb 1996;37(2):148-61 395. Bleck TP. Management approaches to prolonged seizures and status epilepticus. Epilepsia. 1999;40 Suppl 1:S59-63; discussion S64-6. 396. Hitiris N, Brodie MJ. Modern antiepileptic drugs: guidelines and beyond. Curr Opin Neurol. Apr 2006;19(2):175-80. 397. Schmidt D. Benzodiazepines: Diazepam. In: Levy RH, Mattson RH, Meldrum BS, eds. Antiepileptic Drugs. 4th ed. NY:. Raven Press;1995:705-724. 398. Wheless JW, Vazquez BR, Kanner AM, et al. Rapid infusion with valproate sodium is well tolerated in patients with epilepsy. Neurology. Oct 26 2004;63(8):1507-8. 399. Wyllie E. In: The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Baltimore, Md:. Lippincott Williams & Wilkins;1997. 400. Agelink MW, Malessa R, Weisser U, et al. Alcoholism, peripheral neuropathy (PNP) and cardiovascular autonomic neuropathy (CAN). J Neurol Sci. Dec 11 1998;161(2):135-42. 401.Hillbom M, Wennberg A. Prognosis of alcoholic peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Jul 1984;47(7):699-703. 402. Williams FH, Johns JS, Weiss JM, et al. Neuromuscular rehabilitation and electrodiagnosis. 1. Mononeuropathy. Arch Phys Med Rehabil. Mar 2005;86(3 Suppl 1):S3-10. 403. Hallett M, Fox JG, Rogers AE, et al: Controlled studies on the effects of alcohol ingestion on peripheral

nerves of macaque monkeys. J Neurol Sci 1987 Aug; 80(1): 65-71 404. Walsh DC, Hingson RW, Merrigan DM, et al. The impact of a physician's warning on recovery after alcoholism treatment. JAMA. Feb 5 1992;267(5):663-7. 405. Kosten TR, O'Connor PG: Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med 2003 May 1; 348(18): 1786-95 406. Guthrie SK: The treatment of alcohol withdrawal. Pharmacotherapy 1989; 9(3): 131-43 407. Daeppen JB, Gache P, Landry U, et al: Symptom-triggered vs fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal: a randomized treatment trial. Arch Intern Med 2002 May 27; 162(10): 1117-21 408. Olmedo R, Hoffman RS: Withdrawal syndromes. Emerg Med Clin North Am 2000 May; 18(2): 273-88 409. Mayo-Smith MF, American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacology. Pharmacological management of alcohol withdrawal: A meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA. 1997;278:144-151. 410. Krishel S, SaFranek D, Clark RF: Intravenous vitamins for alcoholics in the emergency department: a review. J Emerg Med 1998 May-Jun; 16(3): 419-24 411. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al: Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med 2004 Jul 12; 164(13): 1405-12 412. Mayo-Smith MF, American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacology. Pharmacological management of alcohol withdrawal: A meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA. 1997;278:144-151. 413. Saitz R, O'Malley SS. Pharmacotherapies for alcohol abuse: Withdrawal and treatment. Med Clin North Am. 1997;81:881-907. 414. Kiefer F, Jahn H, Tarnaske T, et al. Comparing and combining naltrexone and acamprosate in relapse prevention of alcoholism: a double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry. Jan 2003;60(1):92-9. 415. Kee Namkoong; Byung-Ook Lee; Pill-Goo Lee; Moon-Jong Choi; Eun Lee: Acamprosate in Korean Alcohol-dependent patients: a multi-centre, randomized, double-blind, placebo-controlled study, Alcohol and Alcoholism: International Journal of the Medical Council on Alcohol; Mar 2003; 38, 2; Proquest Medical Library, pg. 135; 416. Tempesta, E., Janiri, L., Bignami, A., Chabac, S. and Potgieter, A. (2000): Acamprosate and relapse prevention in the treatment of alcohol dependence: a placebo-controlled study. Alcohol and Alcoholism 35, 202-209; 417. Kranzler HR, Modesto-Lowe V, Van Kirk J. Naltrexone vs. Nefazodone for treatment of alcohol dependence: a placebo controlled trial. Neuropsychopharmacology 2000; 22: 493-503; 418. Pettinati H, et al: Improving naltrexone response: an intervention for medical practitioners to enhance medication compliance in alcohol-dependent patients. J Addict Dis 2000; 19:71-83; 419. O'Malley SS, Rounsaville BJ, Farren C, et al. Initial and maintenance naltrexone treatment for alcohol dependence using primary care vs specialty care: a nested sequence of 3 randomized trials. Arch Intern Med. Apr 6 2005;163(14):1695-704. 420. Rabinstein AA, Atkinson JL, Wijdicks EFM. Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma: to what purpose? Neurology. 2002;58:1367-1372. 421. Batjer HH, Reisch JS, Allen BC, Plaizier LJ, Su CJ. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage: a prospective randomized trial. Arch Neurol. 1990;47:1103-1106. 422. Hsieh PC – Endosopic removal of thalamic hematoma: a technical note, Minim Invasive Neurosurg 2003;

46:369-71. 423. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful

neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA. Dec 2 1998;280(21):1831-6.

424. Rabinstein AA, Atkinson JL, Wijdicks EFM. Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma: to what purpose? Neurology. 2002;58:1367-1372.

425. Batjer HH, Reisch JS, Allen BC, Plaizier LJ, Su CJ. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage: a prospective randomized trial. Arch Neurol. 1990;47:1103-1106.

426. Hsieh PC – Endosopic removal of thalamic hematoma: a technical note, Minim Invasive Neurosurg 2003; 46:369-71.

427. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA. Dec 2 1998;280(21):1831-6.