EclampsiaEclampsia

ECLAMPSIA (E) este un sindrom ECLAMPSIA (E) este un sindrom convulsiv care apare la sfarsitul convulsiv care apare la sfarsitul sarcinii,in timpul nasterii si,mai rar,in sarcinii,in timpul nasterii si,mai rar,in lehuzie.lehuzie.

Accesele convulsive apar brusc si sunt Accesele convulsive apar brusc si sunt urmate de comaurmate de coma

In conditiile unei asistente obstetricale de In conditiile unei asistente obstetricale de calitate,eclampsia apare rar.calitate,eclampsia apare rar.

Poate recidiva ,la sarcinile ulterioare,intr-Poate recidiva ,la sarcinile ulterioare,intr-un procentaj de 2-3 %un procentaj de 2-3 %

Eclampsia este o complicatie a Eclampsia este o complicatie a preeclampsiei,fie pura,fie supraadaugata.preeclampsiei,fie pura,fie supraadaugata.

Factorii favorizanti:Factorii favorizanti: -primiparitatea-primiparitatea -lipsa asistentei obstetricale adecvate-lipsa asistentei obstetricale adecvate -frigul,oboseala,-frigul,oboseala, -dieta neadecvata(hipoproteica,hiperlipidica)-dieta neadecvata(hipoproteica,hiperlipidica) -supradistensia uterina(in prima ½ a sarcinii)-supradistensia uterina(in prima ½ a sarcinii)

Explicatia instalarii Explicatia instalarii convulsiilorconvulsiilor ar fi ar fi legata de legata de ischemia cerebralaischemia cerebrala asociata cu asociata cu edemul cerebraledemul cerebral,in contextul modificarilor ,in contextul modificarilor determinate de existenta hipertensiunii determinate de existenta hipertensiunii arteriale arteriale (vasoconstrictia generalizata(vasoconstrictia generalizata).).

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv al eclampsiei se al eclampsiei se bazeaza pe tabloul clinic aparut in bazeaza pe tabloul clinic aparut in contextul sarcinii cu hipertensiunecontextul sarcinii cu hipertensiune (preexistenta sau indusa de sarcina)(preexistenta sau indusa de sarcina)

In cazul in care boala HIn cazul in care boala HTTA este A este necunoscuta,pacienta nu poate da necunoscuta,pacienta nu poate da detalii,diagnosticul pozitiv este retroactiv.detalii,diagnosticul pozitiv este retroactiv.

SEMNE PREMONITORIISEMNE PREMONITORII ale eclampsieiale eclampsiei -f u n c t I o n a l e--f u n c t I o n a l e- cefaleeacefaleea rezistenta la tratament,progresiva ca intensitate rezistenta la tratament,progresiva ca intensitate tulburari de vederetulburari de vedere acufeneacufene semne digestivesemne digestive durerea”in bara”durerea”in bara”

Anterior exista tabloul Anterior exista tabloul preeclampsiei,forma gravapreeclampsiei,forma grava

(H(HTTA,A, proteinurie masiva,proteinurie masiva, edeme grad III),edeme grad III), oligurieoligurie

Criza eclamptica(Criza eclamptica(descriere)descriere)

1. 1. faza de invazie (cateva secunde);(cateva secunde); contractii contractii musculare faciale si ale mainii ritmice,musculare faciale si ale mainii ritmice, involuntare,involuntare, nistagmus.,uneori muscarea limbii.nistagmus.,uneori muscarea limbii.

2. 2. faza tonica (20-40 sec): brusc, (20-40 sec): brusc, in tacere,in tacere, contractura contractura generalizata.generalizata. pozitia gravidei-pozitia gravidei-

-extensia-extensia cefei,cefei, a trunchiului si a membrelor inferioare si a trunchiului si a membrelor inferioare si flexia bratelor si pumnii stransi.flexia bratelor si pumnii stransi. Apnee cu cianoza,Apnee cu cianoza, uneori isi uneori isi musca limbamusca limba..

Apneea peste 40 sec poate determina moartea Apneea peste 40 sec poate determina moartea prin asfixieprin asfixie. .

Faza tonica se termina cu o respiratie ampla.Faza tonica se termina cu o respiratie ampla.

3.faza tonico-clonica;;

-miscari involuntare,dezordonate, de extensie si -miscari involuntare,dezordonate, de extensie si flexie ale membrelor ,capului si trunchiului.flexie ale membrelor ,capului si trunchiului.

-grimase ale fetei-grimase ale fetei

-respiratia profunda,-respiratia profunda, stertoroasastertoroasa

-exteriorizarea de saliva cu striuri sanghinolente -exteriorizarea de saliva cu striuri sanghinolente de la muscarea limbiide la muscarea limbii

Convulsiile din faza tonico-clonica dureaza 1-1 ½ Convulsiile din faza tonico-clonica dureaza 1-1 ½ min.min.

4.4.faza rezolutiva --comacoma-cateva minute sau -cateva minute sau cateva ore,superficiala,respiratia stertoroasa.cateva ore,superficiala,respiratia stertoroasa.

5.trezirea din coma -gravida nu-si aminteste de -gravida nu-si aminteste de accesul convulsivaccesul convulsiv

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential al crizei al crizei eclamptice eclamptice se face cu convulsiile de altase face cu convulsiile de alta cauzacauza

-epilepsia,-epilepsia, tumora cerebrala,tumora cerebrala, hematom hematom cerebral,cerebral, metastaze cerebrale.metastaze cerebrale.

EvolutiaEvolutia::

-iesirea din coma-iesirea din coma

-repetarea frecventa a acceselor care -repetarea frecventa a acceselor care devin subintrante cu prelungirea starii de devin subintrante cu prelungirea starii de comacoma (stare de rau eclamptic) cu (stare de rau eclamptic) cu prognosticul vital rezervat.prognosticul vital rezervat.

Prognosticul imediatPrognosticul imediat

-criza propriu-zisa-criza propriu-zisa (rau eclamptic)(rau eclamptic)

-actiunea asupra sarcinii:-actiunea asupra sarcinii: CU,hipoxia CU,hipoxia fetala fetala -acuta.moartea -acuta.moartea in uteroin utero

--extragerea fatului inca viu extragerea fatului inca viu

Prognosticul tardiv al EPrognosticul tardiv al E

Accidente vasculare(HAccidente vasculare(HTTAA):): hemoragia cerebrala,hemoragia cerebrala, meningo-cerebrala,meningo-cerebrala, hemoragii retiniene,hemoragii retiniene, tromboza a arterei centrale tromboza a arterei centrale a retine,a retine, amputarea campului vizual,amputarea campului vizual, cecitatececitateInsuficienta renala acutaInsuficienta renala acuta (IRA(IRA)) -incarcare urmata -incarcare urmata de fortarea diurezei,de fortarea diurezei, hemodializahemodializaTulburarileTulburarile psihicepsihice -se poate instala o psihoza -se poate instala o psihoza puerperala care se vindeca lent.puerperala care se vindeca lent. (microembolii?(microembolii?edem cerebral?)edem cerebral?)Sechele psihice si neurologiceSechele psihice si neurologice

..

Conduita-tratament de urgentaConduita-tratament de urgenta

Este necesara colaborarea intre Este necesara colaborarea intre obstetrician,anestezist-reanimator si obstetrician,anestezist-reanimator si neonatolog.neonatolog.

Primul gest:Primul gest: gravida este intinsa,gravida este intinsa, cu o cu o pipa Guedel introdusa in gurapipa Guedel introdusa in gura (sau coada (sau coada unei linguri de lemn).unei linguri de lemn).

Este izolată într-o cameră izolată,fără Este izolată într-o cameră izolată,fără stimuli luminpşi sau zgomot,înstimuli luminpşi sau zgomot,în pat larg. pat larg.

Medicatia se administreaza Medicatia se administreaza iviv sau/si im. sau/si im.

Diazepam-f 5 si 10 mg-10 mg ori 3 ori/zi-f 5 si 10 mg-10 mg ori 3 ori/zi

Sulfat de magneziu -f 10 ml sol 20% 10 10 ml sol 20% 10 ml ori 3 ori/ziml ori 3 ori/zi

Hipotensoare-in functie de valorile TA-in functie de valorile TA

Tratamentul cu sulfat de magneziu in Tratamentul cu sulfat de magneziu in urgentaurgenta -criza eclamptica-criza eclamptica sau starea de sau starea de rau eclamptic:rau eclamptic:

a. Sulfatul de magneziu 4g sol 20%-1g/min iv saua. Sulfatul de magneziu 4g sol 20%-1g/min iv sau

5 g in sol 50% cu lidocaina de 2 ori im5 g in sol 50% cu lidocaina de 2 ori im

b..se asteapta 15 minb..se asteapta 15 min

C. daca convulsiile continua,se repeta 2-4 g 20% iv lent C. daca convulsiile continua,se repeta 2-4 g 20% iv lent

d.d. la 4 ore se repeta im 5 g 50% la 4 ore se repeta im 5 g 50%

Tratamentul continua 24 de oreTratamentul continua 24 de ore

PrecautiiPrecautii-reflexul rotulian-reflexul rotulian

-depresia respiratorie-depresia respiratorie

-diureza-minim 100 ml/4 h-diureza-minim 100 ml/4 h

AntidotulAntidotul-gluconatul de calciu 1g iv-gluconatul de calciu 1g iv

-oxigenoterapie sau chiar -oxigenoterapie sau chiar ventilatie mecanica(IOT)ventilatie mecanica(IOT)

Tratamentul cu diazepam 10-20 mg iv sau Tratamentul cu diazepam 10-20 mg iv sau

imim

se poate repetase poate repeta

Riscul detresa respiratorieRiscul detresa respiratorie

Tratamentul fazei premonitorii a ETratamentul fazei premonitorii a E

Spitalizare de urgentaSpitalizare de urgenta in unitate tertiara in unitate tertiara

2 cai venoase2 cai venoase

MonitorizareaMonitorizarea:TA,puls,diureza,tonus :TA,puls,diureza,tonus uterin,starea fatuluiuterin,starea fatului

TratamentTratament medicamentosmedicamentos:MgSO4,diazepam,:MgSO4,diazepam,

hipotensor injectabilhipotensor injectabil

AdoptareaAdoptarea conduiteiconduitei obstetricaleobstetricale--evacuarea sarcinii-in functie de evolutia evacuarea sarcinii-in functie de evolutia starii materne si de suferinat fetala.starii materne si de suferinat fetala.

ObiectiveleObiectivele,deci-,deci-

ameliorarea starii gravideiameliorarea starii gravidei

extragerea fatului dintr-un mediu ostilextragerea fatului dintr-un mediu ostil

Nastere naturala?cezariana?anestezie Nastere naturala?cezariana?anestezie generala IOTgenerala IOT

Conduita in criza eclampticaConduita in criza eclamptica

Principiile sunPrincipiile suntt aceleasi ca in PE grava,cu aceleasi ca in PE grava,cu administrarea medicatiei(frecventa,cantitate in administrarea medicatiei(frecventa,cantitate in functie de evolutia cazului pana la cantitatea functie de evolutia cazului pana la cantitatea maximamaxima))..

Evitarea muscarii limbii,chiar IOT.Evitarea muscarii limbii,chiar IOT.

Conduita obstetricala-evacuarea sarcinii inafara Conduita obstetricala-evacuarea sarcinii inafara crizei eclamptice,chiar pe fat mort,indiferent de crizei eclamptice,chiar pe fat mort,indiferent de varsta sarcinii,cu anestezie generala IOT,in caz varsta sarcinii,cu anestezie generala IOT,in caz de repetare a crizelor sub tratament.de repetare a crizelor sub tratament.

Apoplexia utero-placentaraApoplexia utero-placentara

Definitia delivrariiDefinitia delivrarii

Decolarea prematuraDecolarea prematura (fatul in uter)(fatul in uter)

Alti termeni-DPPNI,Alti termeni-DPPNI,

hematom retroplacentar,hematom retroplacentar, abruptio placentaeabruptio placentae

ClasificareClasificare momentulmomentul declansariideclansarii -prematura,-prematura, precoceprecoce intindereaintinderea decolariidecolarii -partiala,-partiala, totalatotala ETIOLOGIEETIOLOGIE:: cauza localacauza locala (traumatism,(traumatism, amniocenteza),amniocenteza), cauza generalacauza generala (H(HTTA,A, carente metab,carente metab, vitaminice)vitaminice) clinicaclinica:: gr Igr I -40-50 ml sange,fat viu,decolare 1-2 cm-40-50 ml sange,fat viu,decolare 1-2 cm33

gr II-300-500 ml,gr II-300-500 ml, decolare 1/3 suprafatdecolare 1/3 suprafată, ă, stare stare gen influentatagen influentata

gr IIIgr III -sangerare ext variabila,-sangerare ext variabila, fat mort,fat mort, hematom hematom retro-placentarretro-placentar >1000 ml,,>1000 ml,, tulburari de coagulare.tulburari de coagulare.

Frecventa 0,5-1 % din sarciniFrecventa 0,5-1 % din sarciniEtiologia-75Etiologia-75% din cazuri sunt o complicatie % din cazuri sunt o complicatie paroxistica a paroxistica a PEPE pure sau supraadaugate. pure sau supraadaugate.

AAlte cauzelte cauze -cardiopatie decompensata-cardiopatie decompensata (staza (staza venoasa la nivelulvenoasa la nivelul placentar),placentar),

hipotensiune de decubit,hipotensiune de decubit, carente vitaminicecarente vitaminice (C,acid folic),(C,acid folic),

activitate fizica intensa,fumat,activitate fizica intensa,fumat, supradistensia uterina,supradistensia uterina, traumatism abdominaltraumatism abdominal

Alte circumstAlte circumstaante in care poate apare nte in care poate apare DPPNI-in timpul nasteriiDPPNI-in timpul nasterii

-cordon scurt,-cordon scurt, manevre intempestive de manevre intempestive de compresie a uterului compresie a uterului sau versiune interna sau versiune interna sau externa incorect efectuata.sau externa incorect efectuata.

Patogenia Patogenia apoplexiei utero-apoplexiei utero-placentareplacentare

Vasoconstrictia-ischemia patului placentar-ruptura -ischemia patului placentar-ruptura vaselor deciduale sau/si a spatiului intervilos-hematom vaselor deciduale sau/si a spatiului intervilos-hematom retro-placentar=spatiul dintre peretele uterin si placenta.retro-placentar=spatiul dintre peretele uterin si placenta.

Prezenta hematomului mentine decolarea care continua.Prezenta hematomului mentine decolarea care continua.

Ruptura vasculara utero-placentaraRuptura vasculara utero-placentara

CLINIC-se poate complica cu IRA,CLINIC-se poate complica cu IRA, insuficienta insuficienta suprarenaliana,suprarenaliana, datorita necrozei ischemicedatorita necrozei ischemice

HEMATOM-tromboplastina-CIVD-consum de fibriinogen-HEMATOM-tromboplastina-CIVD-consum de fibriinogen-tulburari de hemostaza.tulburari de hemostaza.

Anatomia patologicaAnatomia patologica în în AUPAUP

Retractilitatea uterina-conditie fiziologica Retractilitatea uterina-conditie fiziologica pentru hemostaza.pentru hemostaza.

MacroscopicMacroscopic uterul marmorat al lui uterul marmorat al lui Couvelaire,Couvelaire, aspectul patului placentar,aspectul patului placentar, hematom,hematom, infarct uterin,infarct uterin, uneori fisurarea uneori fisurarea seroasei peritoneale cu sange in cavitatea seroasei peritoneale cu sange in cavitatea peritoneala.peritoneala.

MicroscopicMicroscopic Arteriolele spiralateArteriolele spiralate (patul placentar(patul placentar)) -degenerare endoteliala si tunica medie,depozite de -degenerare endoteliala si tunica medie,depozite de

fibrinoid,obliterarea lumenului vascular datorita CID.fibrinoid,obliterarea lumenului vascular datorita CID. Congestia si ruptura vaselor-hemoragie care difuzeaza Congestia si ruptura vaselor-hemoragie care difuzeaza

inspre CU,disociaza fibrele musculareinspre CU,disociaza fibrele musculare (sunt (sunt edematoase,edematoase, fenfenomeneomene degenerative si necrotice) degenerative si necrotice)

ASTFEL SE FORMEAZA HEMATOMUL.ASTFEL SE FORMEAZA HEMATOMUL. DDatorita atorita CIDCID,exista leziuni la nivelul:,exista leziuni la nivelul: miometrului,miometrului,

ovarelor,ovarelor, rinichiului,rinichiului, suprarenalei,suprarenalei, ficatului,ficatului, pancreasului,pancreasului, SNC.SNC.

Diagnosticul Diagnosticul Tabloul clinic Tabloul clinic

a.forma tipicaa.forma tipica dureredurere-intensa,localizare lombo--intensa,localizare lombo-abdominalaabdominala

uter tetanizat-deuter tetanizat-de lemn lemn RCFRCF absente absente (nu se pot asculta (nu se pot asculta

datorita tonusului sau nu mai sunt)datorita tonusului sau nu mai sunt) sangerarea vaginalasangerarea vaginala

variabila variabila ,redusă,,redusă,dar cu sange inchis la culoaredar cu sange inchis la culoare TATA mai mare decat mai mare decat

normal,agitatie,stare generala influentata,chiar normal,agitatie,stare generala influentata,chiar socsoc..

b.forma atipicab.forma atipica

- durere permanenta cu localizare lombo-- durere permanenta cu localizare lombo-sacratasacrata

- tonus uterin crescut- tonus uterin crescut

-suferinta fetala acuta sau fat mort-suferinta fetala acuta sau fat mort

-hemoragie genitala variabila cu sange -hemoragie genitala variabila cu sange inchis la culoare.inchis la culoare.

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

Diagnosticul clinic;Diagnosticul clinic; semnesemne functionalefunctionale (descrierea durerii,a sangerarii);(descrierea durerii,a sangerarii);

semnesemne generalegenerale-stare de de soc cu -stare de de soc cu diferentiala pensatadiferentiala pensata

semne fizicesemne fizice –contractura uterina,+/- RCF –contractura uterina,+/- RCF

DiagnosticDiagnostic ecograficecografic

-localizarea placentei ,-localizarea placentei , vizualizarea vizualizarea hematomului si volumul acestuiahematomului si volumul acestuia

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential

hemoragia-hemoragia- placenta previaplacenta previa

ruptura uterina ruptura uterina ruptura unor varice vulvo-vaginaleruptura unor varice vulvo-vaginale

tonus uterin crescuttonus uterin crescut distensia din polihidramniosul acut distensia din polihidramniosul acut

peritonita acuta difuza concomitentaperitonita acuta difuza concomitenta cu sarcina cu sarcina

EvolutiaEvolutia

Fatul-hipoxieFatul-hipoxie

Uterul (Uterul (hematom-hematom- hipertonie,hiperchinezie,marirea hipertonie,hiperchinezie,marirea hematomului,dilatarea rapida a colului,nasterea,de obicei hematomului,dilatarea rapida a colului,nasterea,de obicei cu fat mort.cu fat mort.

Starea generalaStarea generala

ComplicatiileComplicatiile

DecesDeces (soc,(soc, tulburari de coagulare,tulburari de coagulare, hemoragie,IRA)hemoragie,IRA)

Histerectomie de necesitateHisterectomie de necesitate

ConduitaConduita

ProfilaxiaProfilaxia

--consultatia prenatala (GRO)consultatia prenatala (GRO)

-aspirina microdozata-aspirina microdozata

-monitorizarea Tr.,Ac uric-monitorizarea Tr.,Ac uric

Conduita curativa Conduita curativa in unitate tertiara,terapie intensivain unitate tertiara,terapie intensiva

--reechilibrarea volemica,investigarea biologica,corectarea anemiei si a reechilibrarea volemica,investigarea biologica,corectarea anemiei si a tulbuararilor de coagularetulbuararilor de coagulare (plasma proaspata congelata)(plasma proaspata congelata)

-nstere sau cezariana cat mai rapid+/- histerectomie+/- anexectomie si -nstere sau cezariana cat mai rapid+/- histerectomie+/- anexectomie si ligatura de a. hipogastriceligatura de a. hipogastrice

-terapie intensiva-terapie intensiva

La nivelul unitatii primareLa nivelul unitatii primare

Decubit lateral stang (explicatii)Decubit lateral stang (explicatii)

Antispastice imAntispastice im

Cale venoasa cu ser fiziologic sau RingerCale venoasa cu ser fiziologic sau Ringer

NU SE MESEAZA (explicatii)NU SE MESEAZA (explicatii)