HIPOTIROIDIAproducere insuficientaciune diminuat a hormonilor tiroidieni, care conduce la ncetinirea tuturor proceselor metabolice

Controlul activitatii tiroidieneT4, T3TSH

HIPOTIROIDIA ADULTULUIetiologie

A. Primara1. autoimunaa. tiroidita Hashimoto (cu gusa)b. tiroidita atrofica (mixedem spontan al adultului)c. boala Basedow-Graves - evolutie spre hipotiroidie2. iatrogenaa. terapie cu iod radioactivb. tiroidectomie subtotala / totalac. aport crescut de iod (amiodarona)3. tranzitorie (tiroidita subacuta, tiroidita silentioasa)4. deficit iodat sever (gusa endemica)B. Secundara (hipofizara)C. Tertiara (hipotalamica)D. Sindrom Refetoff (rezistenta completa la hormoni tiroidieni)HIPOTIROIDIA ADULTULUI - etiologied. alte medicamente (ATS, litiu, citokine)

Epidemiologie Factori asociai cu risc crescut de hipotiroidieSex feminin Prevalena: 2% femei adulte, 0,2% brbai aduliVrsta > 60 aniPrevalena: 6% femei n vrst, 2% brbaiGuAntecedente personale hipotiroidie, hipertiroidie, tiroiditboli autoimune non-tiroidieneFamiliale de boli tiroidieneIstoric de radioterapie pentru cancer cranio-cervicalMedicamente (litiu, amiodaron)

HIPOTIROIDIA ADULTULUIMIXEDEMAcumulare de glicozaminoglicani n spaiile intercelulare producnd sindromul clinic de mixedemTegumenteMucoaseMuchiReversibil sub tratament

CLASIFICAREA TIROIDITELOR AUTOIMUNE (Williams)

Tip/subtipcaracteristicistatusTSHanticorpiTip 1 (tiroidit Hashimoto tip 1)1AguogeneutiroidianNAAT +1BneguogeneutiroidianNAAT +Tip 2 (tiroidit Hashimoto tip 2)2 A (TH clasic)guogenhipotiroidie persistentAAT +2 B (T atrofic)neguogenhipotiroidie persistentAAT +TBAb2 C (T postpartum)agravare tranzitoriedebut ca tirotoxicoz tranzitorie hipotiroidiesauAAT +Tip 3 (Boala Graves-Basedow)3 ABG- hipertiroidiehiper- sau eutiroidie0TSAb +AAT 3 BBG- eutiroidiehiper- sau eutiroidie0TSAb +AAT 3 CBG- hipotiroidiehipotiroidie +orbitopatieTBAb AAT +

Hipotiroidia secundar i teriarHipotiroidia secundarAdenoame hipofizareInsuficien hipofizarIaradieri regiunea cefalicHipofizita autoimunBoli infiltrative HemocromatozaSarcoidoza Hipotiroidia teriarDe obicei asociat hipotiroidiei secundare

Hipotiroidia iod-indusaAmiodaronaIn special in arii cu aport crescut de iodCreste prevalenta tiroiditei autoimune la persoane predispuse geneticPrecipita hipotiroidia la persoane cu tiroidita autoimunaCarbonat de litiuAltereaza sinteza si eliberarea hormonilor tiroidieniDetermina aparitia gusii (40-60%)

Interferon Activeaza procesele autoimuneFactori de riscSex femininVarsta inaintataDurata tratamentuluiHepatita cu virus CAc ATPO + Hipotiroidia la pacienti cu hepatita C si Ac +7-39%Singer P, The thyroid, 2005

CONSECINTELE HIPOTIROIDIEIsindrom de hipometabolismAstenie fizic i psihointelectualSomnolenHipotermie Frilozitate ConstipaieBradicardie Cretere modest n greutateAnorexie

CONSECINTELE HIPOTIROIDIEIsindrom cutanatPiele palid sau glbuie (carotenodermie)uscat, diminuarea transpiraieiCianoza buzelor Depilareaxilarpubianextremitatea sprncenelorInfiltrarea feei dorsale a minilor, pleoapemai ales dimineaa

HIPOTIROIDIA ADULTULUISindrom infiltrativMucoaseLimbaCorzi vocaleUrechea medieStomac SeroasePericardPleura, peritoneu Muschi ScheleticMiocardic

macroglosievoce ragusitasurditatetulburari absorbtieepansamente bogate in proteinepericarditapoliserozita

aspect pseudoatletictulburari contractilitateSforituri (apnee de somn)

Sindrom neuromuscular Frecvent, precoceSindrom de canal carpianCrampe musculare i mialgiiStare depresiv, sindrom confuzional la subiectul vrstnicReflexe lenteMai rarSindrom cerebelosApnee de somnCONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Aparat cardiovascularModificarea activitii i a metabolismului miocarduluiBradicardie Scderea forei contractileInsuficien cardiac (rar)Aritmii ventriculareEpanament pericardicZgomote cardiace asurzite Hipertrofie cardiac pe Rx toracic CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Hematologic Anemie de orice tipFrecvent macrocitarDeficit de Folat (malabsorbie)Vit B12 (malabsorbie/autoimun)Fier (malabs/metroragii)Sintez deficitar hemoglobinTulburri de coagulareBoal Von Willebrand ctigatAcroparestezii ale minilorsindrom de canal carpiantendiniteartralgii crize gutoase I pseudogutoaseCONSECINTELE HIPOTIROIDIEIReumatologic

Funcia renalScadFluxul sanguin renalFiltrarea glomerularReabsorbia tubularSecreie inadecvat de ADHOligurie, inversarea patternului diurn de excreieCrete apa total

Rsunet endocrin HipofizBalonizarea hipofizeiHiperprolactinemie CorticosuprarenalInsuficien suprarenalian funcionalScdere turnover cortizol (11-OHDH)a nu se confunda cu o insuficien suprarenal primar n cadrul unei poliimunopatii endocrineGonadegalactoree (hiperprolactinemie)tulburri menstruale, menoragiiinfertilitate cu avorturi spontane precocetulburri ale libidouluiCONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

SCORURI CLINICE hipotiroidie hipertiroidie scor Billewicz scor NewcastleBillewiczColorado % simptome12,1% sanatosi16,6% hipotiroidie13,8% hipotiroidie infraclinicaDar aceste scoruri nu sunt concludente la varstniciBillewicz et al, Q J Med, 1969Zulewski et al, JCEM, 1997

HIPOTIROIDIA ADULTULUISemne si simptome frecvent intalniteTegumente- infiltrate- uscate- reci- carotenice- keratoza- descuamareInfiltrarea fetei, pleoapelorMacroglosie, macrocheilieBradilalieVoce ragusitaHipoacuziePar uscat, friabilLetargie, tulburari de memorie,Ideatie lenta, depresie, psihozeHiperprolactinemieCardiomegalie infiltrare miocardica lichid pericardicInsuficienta cardiaca, blocuriZgomote cardiace estompateDureri precordiale (ocazional) hipercolesterolemieHTABradicardieAmenoree / menoragieAspect pseudoatleticCrampe musculareSlabiciune muscularaReflexe incetiniteAnemie infiltrare muc. gastrica anemie Biermer anemie normocroma anemie feripriva(metroragii)Constipatie

Efecte ale hipotiroidismului maternFertilitate scazutaFemei cu hipotiroidie: risc de 2 ori > de infertilitate ovariana Complicatii obstetricaleAvort AnemieHipertensiune gestationalaDezlipire de placentaHemoragie postpartum150 sarcini: 51 (34%) hipotiroidie 16 manifesta (OH), 35 subclinicaa (SC)Abalovich M et al, Thyroid, 2002, 12:63Hipotiroidia si sarcina

OHSCHTratament inadecvatavort60 %71 %nastere prematura20 %7 %Tratament adecvatavort--Nastere la termen100 %91 %

Efecte fetale ale hipotiroidieiNastere prematuraCasey B et al, Obstet Gynecol, 2005, 105:239Nastere la 34 spt gestatie: de 2 ori mai frecventa la femei cu hipoiroidie subclinicaGreutate mica la nastereTerapie intensiva neonatalaSindrom de detresa respiratorieRiscul de moarte fetala creste odata cu TSH 10 mIU/lHipotiroidia si sarcina

CONSECINTELE HIPOTIROIDIEImetabolismModularea metabolismelor intermediareGlucidicScderea ratei de absorbie intestinal a glucozeiCreterea rezistenei la insulinReducerea utilizrii glucozeiLipidicCrete concentraiacolesterol LDL (mai susceptibil la oxidare mai aterogen)HDL nemodificat (sau uor crescut)

hiperhipometabolism bazalcolesterolSHBGosteocalcinaOH-prolinapiridinolinecreatin fosfokinazalactic dehydrogenazamioglobinareflexograma ahileana< 240ms > 360 msinterval QkdImpact metabolic periferic

Criterii de diagnostic

TSHFT4FT3Diagnostichipotiroidie primaraNNhipotiroidie infraclinica> 10risc de hipotiroidie clinica6 - 10risc de hipotiroidie clinicaDeficit de conversie T4 T3 (congenitala, amiodarona)Rezistenta periferica la hormonii tiroidienihipotiroidie centrala

Remarci Dozarea FT3 nu este utila cu atit mai mult cu cit este ultimul parametru care se modificaFT4 poate fi scazuta in absenta oricarei hipotiroidii in caz de maladie intercurenta severaCelelalte examene nu sunt utile diagnosticului pozitiv ci intr-un al doilea timp, pentru etiologie anticorpi antitiroidieni, ecografia, scintigrama

Tiroidita Hashimoto Cea mai frecventa cauza de hipotiroidie la adulti Caracteristici: ultrasonografie tiroidiana- tiroida mare, hipoechogena- tiroida mica, hiperechogena FNAB - infiltrat limfocitar (nu e necesar) Asociere cu alta patologie autoimuna ooforita autoimuna diabet zaharat tip 1 boala Addison Alte investigatii Titru crescut de anticorpi anti tiroglobulina si anti TPO RIC- aplatizataDiagnostic etiologic Etiologie legata de cl I si II complex HLA si de mediu Dureri cu crestere rapida gusa / pseudo-nodul util FNAB (< 1% limfom complica tiroiditele autoimune)

Tiroidita atroficMai frecvent > 50 aniAnticorpii sunt slab pozitiviEvolutia catre hipotiroidie este lentaechografiescintigrafie

Hipotiroidia postpartum< 6 % din sarciniHipertiroidie tranzitorie luna a 2-a urmata de hipotiroidieSau hipotiroidie intre luna 3 6 postpartumGusa micaAnticorpi antitiroidieni + in 90% cazuriHipotiroidiaTranzitorie (< 1 an) cel mai frecventRecidivanta la distanta 40%Definitiva 20% la 4 ani

Complicatii- coma mixedematoasa -form sever i foarte rar de hipotiroidieDefinitiestadiul final al evoluiei deficitului cronic de hormoni tiroidieni cu afectare grav a funciilor vitale. Pacientul tipic este femeie n vrst (n jur de 70 ani), cu istoric de lung durat de hipotiroidie, avnd semne clinice caracteristice Odat suspicionat, diagnosticul este relativ uor de stabilit, pe baza datelor clinice i de laborator

Diagnostic 3 elemente cheiealterarea strii de contien;deficit de termoreglare hipotermie (>75% pacienti)existena factorilor precipitaniSemne sugestiveNumeroi pacieni cu com mixedematoas au semne de hipotiroidie care evolueaz de mult vreme:facies "bouffi"tegumente aspre, uscate, infiltratepaloare cu tent carotenodermicfanere friabile, epilaremacroglosiegu sau cicatrice de cervicotomiecoma mixedematoasa

Tratamentul hipotiroidiei Ce preparatT4 levotiroxina (EUTHYROX) cel mai frecvent utilizatT3 - exceptionalT4+T3 NOVOTHYRALCindDimineata uzual, cu minim ora ianinte de masaSeara Cit Adulti 100-200 g/ziVarstnici 50-75 g/ziCum Varstnici Start low go slowMonitorizareTSH inutil in hipotiroidia secundara sau tertiara (TSH este inhobat)fT4

TSH crescut la 2 teste repetatefT4 normalTSH > 10 mUI/lTSH intre 5-10 mUI/lAnticorpi antitiroidienipozitivinegativiAbsenta simptomelorAc + sau simptome prezenteAnticorpi sau simptome absenteSimptome sugestive hipotiroidieTratament levotiroxinaTerapia luata in consideratieMonitorizare la 6 luniHipotiroidia infraclinica

Aspecte terapeutice in sarcinaFemeile gravide cu hipotiroidie necesita doze mai mari de tiroxina decit cele non-gravideFemei non-gravide = 1.7-2.0 g/kg cFemei gravide = 2.0-2,4 g/kg cCrestere rapida a nivelului TBGCreste volumul de distributieCreste transportul si metabolismul placentarScopTSH sa fie mentinut < 2.5 mUI/l trimestrul 13 mIU/l trimestrul 2 si 3Reevaluare la 30-40 zile

Tratamentul complicaiilor Mixedem cu afectare cardiacacrestere prudenta a dozei de substitutie12,5 - 25 g/zi, 2 -4 saptamanicrestere cu 25 g/2-4 spt, pana la doza eficienta(100-125 g/zi)

Coma mixedematoasaOBIECTIVEsusinerea funciilor vitale (terapia de suport)Asistenta cardio-vascualra, respiratorieReincalzire lenta (cind To centrala