dr. tiberu vlad & dr. cristian vlad - psihologia si psihopatologia comportamentului

Download Dr. Tiberu Vlad & Dr. Cristian Vlad - Psihologia si psihopatologia comportamentului

If you can't read please download the document

Upload: mihaellapop

Post on 28-Jun-2015

380 views

Category:

Documents


14 download

TRANSCRIPT

. \ \ Dr. TIBERU VLAD Dr. CRISTIAN VLAD PSIHOLOGIA i PSIHOPATOLOGIA COMPORTAMENTULUI EDITURA MILITAR1978 Coperta : C. GRIGORIU Memoriei medicului psihiatru locotenent-colonel doctor docent CONSTANTIN VLAD, iniiatorul colii romneti de psihoterapie analitic, pentru tot ceea ce i datorm prin filiaie i prin exemplul personal n orientarea ctre nobila profesiune medical de corectare a comportamentelor umane deformate de boal. AUTORII cu v NT NAINTE Lucrarea de fa a rezultat din prelucrarea i contopirea a numeroase i migloase observaii disparate, acumulate n timp, privind comportamentul uman. Expresie a nsumrii unor nenumrai /actori de natur extrem de variat, comportamentul se complexific progresiv, corespunztor evoluiei i transformrilor sociale, tot mai alerte i mai profunde. Complexificarea comportamentului uman poate reprezenta un progres sub impulsul forelor pozitive, sau o deformare, o alterare prin influene negative ori prin boal. Observaiile la care ne referim provin exclusiv din lumea bolnavilor psihici, preponderent din cadrul spitalicesc. Ne-am strduit ca din tabloul sinoptic al variaiilor comportamentale s nu lipseasc nici datele provenite din ambiana n care triesc fotii pacieni dup prsirea spitalului i, n cazul n care s-a reuit reinseria n munc, din mediul n care au reuit s se ncadreze. Aceasta pentru c astzi se poate afirma cu certitudine c vindecarea unor bolnavi psihici, cu severe modificri comportamentale, este pe deplin posibil, reuindu-se n foarte multe cazuri reintegrarea n circuitul social, att sub aspectul muncii, al vieii de familie, cit i al fericirii personale. Uneori, ns, medicul, care se dedic pasionantei, dar i dificilei activiti de corectare a comportamentelor deviante, trebuie s se mulumeasc numai cu rezultate pariale, de simpl ameliorare, fr a putea obine reintegrarea social mult dorit, n unele cazuri, din fericire tot mai rare n ultimul timp, singura atitudine posibil rmne cea de limitare la neplcuta i anacronica misiune de izolare prelungit a bolnavilor psihici cu comportamente vdit antisociale, de mare periculozitate pentru semeni, neinfluenabile prin actualele mijloace terapeutice, indiferent de gradul de druire sau de eforturile depuse de ctre cele mai competente cadre medicale. Ne facem datoria de a sublinia nc de la nceput c aspectele de psihologie i psihopatologie comportamental pe care le abordm reprezint o reflectare a fenomenolo-

giei i a metodelor de cercetare clinic specifice psihiatriei, ambii autori fiind medici cu pregtire predominant psihiatric. Inevitabilele contingene cu problemele de psihologie propriu-zis, pedagogie sau sociologie, dei permanent prezente n context prin specificul complex al psihicului uman, nu vor fi tratate dect n subsidiar, pe msura dependenei lor implicite de gndirea psihiatric. Dup aceast profesiune de credin fa de conceptul psihiatric, s-ar putea nate o justificat interogaie asupra opiunii autorilor pentru publicarea demersului lor psihiatric la Editura Militar. Fcnd abstracie de factorii subiectivi ai transmisiunii prin filiaie a unor sentimente de recunotin fa de Institutul Medico-militar n care s-a format primul psihiatru din familia autorilor, exist incontestabil suficiente date obiective justificative. In afar de interesul obiectiv pe care-l poate prezenta capitolul dedicat psihiatriei militare, adic referirile cu privire la implicaiile i influenele pe care le pot avea perturbrile comportamentale aprute la unii tineri pe parcursul stagiului militar sau n situaii deosebite, rmn nc suficiente argumente obiective pentru respectiva opiune. Iniiativa autorilor nu a pornit de la ideea reiatrii didactice a unor eventuale noi teze asupra genezei anomaliilor de comportament, ca o modest contribuie la patrimoniul teoretic al psihiatriei romneti, ci, n primul rnd, de la deschiderea practic pe care ar putea s-o reprezinte o asemenea lucrare i pentru alte profesiuni, care, prin specificul lor, snt chemate s-i aduc aportul n combaterea anomaliilor de comportament i a prevenirii a ceea ce se cheam la modul general comportamente aberante", deviante", sociopatice" sau chiar delincvente". Psihiatria este pus n situaia de a colabora cu pedagogi, psihologi, sociologi, juriti, precum i cu cadre militare crora le incumb sarcina pregtirii temeinice a tinerilor ostai pentru a deveni aprtori de ndejde ai patriei socialiste, a cuceririlor revoluionare obinute cu attea sacrificii de poporul nostru condus de Partidul Comunist Romn. Aa cum sublinia tovarul Nicolae Ceauescu n Expunerea cu privire la activitatea politico-ideologic si cultural-educativ de formare a omului nou, prezentat la Congresul educaiei politice i al culturii socialiste, la 2 iunie 1976, O sarcin important a activitii noastre ideologice este intensificarea studierii diferitelor fenomene i schimbri ce se produc permanent att n societatea socialist romneasc, ct i n dezvoltarea lumii contemporane". * Desigur, ca psihiatri, sntem pe deplin contieni c domeniul nostru de activitate este restrns, limitndu-ne la munca de ameliorare comportamental a unor bolnavi psihici. Dar, orict de limitat ar fi acest domeniu, avem datoria de onoare de a combate din toate puterile ideea preconceput c aceti oameni ar fi definitiv pierdui pentru societate, c ei nu pot sau nu ar putea fi reintegrai n circuitul social i de a redeveni folositori lor nile, fomiliilor lor i societii n genere. Datorit eforturilor ce se depun n spitalele i clinicile noastre, de foarte multe ori vechii pacieni revin la vechiul lor loc de munc, fiind capabili de a contribui la efortul colectiv, chiar dac uneori trebuie s U se acorde

un surplus de nelegere i toleran. Este foarte adevrat c n rndul bolnavilor psihici ntlnim frecvent manifestri ce par s in de mentaliti napoiate, retrograde, egocentrice, cu nclinaii spre misticism ascet sau ctre vicii nestvilite. Nu trebuie s se uite c asemenea manifestri reprobabile, n cazul bolnavilor psihici, reprezint regresiuni la stadii arhaice, primitive, urmare a scderii sau chiar a anulrii discernmntului. In consecin, ele trebuie considerate ca atare, deci tratate pe cale medical. Desigur, aceast cale medical include i anumite forme de psihoterapie cu rol educaional, primordial, ns, acionndu-se asupra cauzelor profunde, biologice, care au influenat negativ comportamentele respective. Problematica unei profunde nelegeri, de ctre cit mai muli reprezentani ai unor profesiuni cotangeniale, a determinismelor patologice care stau la baza multor comportamente aberante, deviante sau numai nonconformiste, nu poate fi ns rezumat numai la simpla descifrare i aplicare a celor mai bune i moderne mijloace de ajutorare a bolnavilor psihici declarai ca atare. Spinoasa problem a bolilor psihice cu infinita, imprevizibila i uneori insesizabila gam de modificri comportamentale pe care le implic, precum i nu mai puin spinoasa problem a corectrii lor prin aplicarea celor mai adecvate tratamente se cer integrate ntr-un larg i generos concept umanist. In general, deci, oamenii bolnavi psihic, cu nimic vinovai de suferina lor, pot fi tratai, vindecai sau ameliorai, n orice caz r e socializai. De aceea, bolnavul psihic nu trebuie exclus din procesul preconizat i consecvent aplicat de ctre umanismul nostru socialist de stabilire a unor raporturi cit mai armonioase, organice ntre individ i colectivitate. Atitudinea etic, umanist, fa de bolnavul psihic, implic o nelegere larg, adecvat a procesului de boal de ctre toi factorii de rspundere pentru bunul mers al societii, n aa fel nct msurile represiv-coercitive s nu se adreseze dect exclusiv celor responsabili de comportamentul lor. Dup cum precizam la nceputul acestor rnduri, multiplele variante psihopatologice ale comportamentului uman, pe care le vom pune n discuie, le-am colecionat pe parcursul multor ani de observaii, studii i analize, de selecionare i catalogare a unei bogate cazuistici, menite s contureze complexul rol pe care-l joac oscilaiile discernmntului n determinismul comportamentelor deviante sau antisociale. Intenia autorilor intete la depirea prezentrii exclusive a comportamentului antisocial al unor bolnavi psihici, ntruct aceast form de comportament patologic nu reprezint dect un aspect parial care, izolat de contextul general al suferinelor cu determinism psihopatologic, ar putea arunca o lumin cu totul nefavorabil, nemeritat asupra multor bolnavi psihici. Tulburrile de afectivitate, care intereseaz n primul rnd planul subiectiv al vieii psihice i, ca atare, nu au nici o repercusiune periculoas pentru semeni, snt majoritare. Pentru a puncta i mai mult aceast idee, am dedicat comportamentului creator al multor bolnavi psihici un spaiu mai larg dect cel acordat altor aspecte.

Este posibil ca opiniile noastre s nu concorde totdeauna cu alte puncte de vedere, dei tributare unor concepii i coli de larg audien sau aparinnd viziunii originale a unor psihiatri de renume. Avind n vedere deschiderea practic la care ne-am referit interesul nostru s-a ndreptat n primul rnd asupra situaiei existente in ara noastr. Apariia n ultimul timp a numeroase i valoroase lucrri de psihiatrie, provenind din majoritatea centrelor universitare din ar, ne-a uurat, fr ndoial, sarcina pe care ne-am asumat-o. Pornind de la practica noastr medical, de la unele observaii realizate, de la ideile personale expuse n diverse comunicri prezentate anterior, ne-am permis ca actuala lucrare s nu se limiteze numai la latura descriptiv a modificrilor comportamentului uman, ci s ncerce o reconstituire a schemei care st la baza proliferrii simptomatologiei psihiatrice, s urmreasc condiiile i factorii eseniali n structurarea patologic a personalitii i n ultim analiz a comportamentelor. Punctul de vedere personal se sprijin pe o schem cu caracter euristic. Cu alte cuvinte, concluziile la care am ajuns au pornit de la practic i studiu, de la principii convenionale, de la simple ipoteze de lucru, fr alt preten'e dect aceea de a permite o integrare cit mai complex a tuturor aspectelor pe care le-am ntlnit n viaa noastr medical i crora nu le-am fi putut gsi o explicaie mulumitoare dac ne-am fi limitat exclusiv la datele oferite de concepiile clasice. Am urmrit totui cu insisten ca procesul nostru de integrare conceptual s nu cad n eclectism. Firete, nu avem certitudinea c schema adoptat i respectiv concepia derivat au dobndit o existen solid, desine-stttoare. Aceasta nu ni se pare totui imposibil, cu rezerva cuvintelor lui John Bernal dup care, astzi - n epoca exploziei informaionale - - este mai uor s elaborezi o teorie nou, dect s te asiguri c n-a fost deja formuiat de alii". AUTORII Capitolul I IMPORTANA ORIENTRII CONCEPTUALE IN STUDIUL COMPORTAMENTULUI UMAN 1. UNELE PROBLEME NOI IN PSIHOLOGIE I PSIHOPATOLOGIE Abordnd unele aspecte de psihologie si psihopatologie S Mergnd pe linia de gindire a lui P. Fraisse, care a prevzut o dubl legtur, ou dublu sens ntre S i P. am legat cele trei nivele de activitate desfurate nentrerupt i obligatoriu n structura oricrei personaliti cu duble legturi, menite s sublinieze stricta interdependen care exist ntre ele. Amintim c P. Fraisse susine c personalitatea reprezint un nod de relaii ntre situaii i rspunsuri". Pentru noi singura posibilitate de a dezlega acest nod de relaii, care se ncurc si se strnge din ce n ce mai mult cu ct se ptrunde mai adnon psihopatologie, este de a separa, nc de la nceput, aspectele de fond, oe in de nivelul neuropsihie elementar (N), de cele de funcionalitate energetico-pulsional (E), ambele n strnsa lor corelaie cu activitatea nivelului de elaborare contient (C), chemat s adapteze dup posibiliti reacia individual la situaia existent n mediul nconjurtor. 3. ECUAIA TRIDIMENSIONALA A PERSONALITII Dup oum se poate observa cele trei nivele enunate snt privite n seciune vertical, cu alte cuvinte se refer la toate aspectele de suprafa sau din profunzime, care pot fi evideniate, simultan, n momentul analizrii unui anume fenomen psihic. Deci, nivelele despre care vorbim nu corespund acelor planuri din ce n ce mai complexe care stau la baza activitii psihice" aa cum au fost ele descrise de ctre P. Janet din punct de vedere evolutiv, filogenetic. n mod deliberat, am urmrit exclusiv ceea ce este caracteristic i esenial pentru momentul n oare se produce fenomenul psihic pe care-l studiem. Asemenea unui aisberg, fenomenul psihic are o suprafa vizibil, oare corespunde contiinei, si o alta, enorm, afiat n imersiune. Energia cinetic a deplasrii n deriv corespunde tensiunilor interioare, ca exprimare energetic a tensiunilor acumulate i nmagazinate. Acesta este motivul pentru care ecuaia tensiunii ergice (exclusiv instinctual) a lui Cattell a fost considerat de noi ca insuficient, obligndu-ne s ne referim la un nivel energetico-pulsional, generator al tuturor forelor (indiferent de natura lor) care dau vigoare, culoare, intensitate

vieii, activitii intelective, orientrii generale a comportamentului uman. Descriind, aadar, un nivel energetico-pulsional oare asigur funcionalitatea constituirii individualizate a comportamentului uman alturi de tensiunea ergic am integrat i posibilitatea ca modelarea comportamental s depind i de alte fore, cum ar fi, n primul rnd, cea reprezentat de influxurile substanei reliculate. Nu este n intenia noastr de a extrage date cu privire la msura exact a rolului activator sau inhibitor pe care-l joac formaia reticuiat asupra fenomenelor psihice. Ne vom mulumi s subliniem c fr existena influxurilor variabile, a rolului pe care-l joac formaia reticuiat, att n condiionrile afective, ct i n specificitatea fiecrui tip de reacie scoara cerebual nu ar putea percepe, nu ar putea integra si nmagazina evenimentele externe", fr un anumit nivel energetic, fr anumite pulisiuni, ntr-un ouvnt, dac i-ar lipsi excitaiile oare-i simt transmise n mod normal pe ci specifice si pe ci nespecifice".23 Dar s urmrim ideile mai recente ale lui Frank Fisch 2/* care, pornind de la o teorie a lui Hebb, aplic n psihiatrie, sub o form extrem de atracioas, toate noile achiziii ale neurofiziologiei n acest domeniu. Dup acest auitor, ansamblul psihozelor funcionale (pe care le amintim n ordinea crescnd a gravitii : psihoza maniacodepresiv, psihoza cicloid, schizofreniile nesistematice i ca extrem limit schizofreniile sistematice) ar fi rezultatul hiperactivitii sistemului reticulat activator ascendent (S.R.A.A.). Pare probabil, arat Fisch, c sistemele de proiecie nespecifice, care pleac de la creierul mijlociu si talamus ctre cortexul cerebral pot reprezenta mecanismul de baz care este tulburat in psihoz". Am subliniat cuvntul psihoz, pentru a scoate n eviden singularul, ntruct Fisch este partizanul unei concepii uniciste n psihopatologie. Autorului i-ar place s sugereze, afirm el, c toate aceste boli snt rezultatul unei unice dezordini neurofiziologice de baz, ca formele lor exacte depind de mecanisme neurofiziologice secundare, care snt determinate prin nvare, de factori genetici i lezri fortuite ale creierului." Nu vom insista asupra modalitii prin care, dup ipotezele lui Fisch, s-ar ajunge la diferitele tipuri de manifestri psihopatologice, rezervndu-ne dreptul de a reveni asupra acestei probleme, ns, pe lng rolul de necontestat pe care-l prezint variaiile activitii formaiei reticulate n constituirea bolilor psihice, de un interes egal apar si alte fore integrabile n concepte minuios argumentate. De exemplu, dup opinia lui R. Coirault25 crizele excitomotorii s-ar datora unei scderi brutale a potenialului de membran, unei. depolarizri neuronice. Aceste depolarizri, cu simptomatologie deosebit de violent, ar fi reacia fireasc rezultat din fenomenul de suprapolarizare i de hiperexcitabilitate neuronal ce nsoesc ca o umbr din ce n ce mai dens strile de anxietate crescnd, caracteristice diferitelor stri psihopatologice. Aceste descrcri, care elibereaz o cantitate considerabil de energie, apar ca rezultantele fireti ale unor procese de acumulare si modificare pe plan metabolic si

electrolitic. Opiniile autorului snt exprimate fr drept de apel, mai ales cele referitoare la importana excesului ionului de sodiu, pe care-l consider rspunztor de brutalitatea rspunsurilor excitomotorii. ,,Nu exist crize excitomotorii violente, afirm Coirault, n condiii de caren sodic", n schimb, carena ionului respectiv ar conduce la episoade confuzionale sau confuzo-onirice. Desigur, aceste afirmaii trebuie privite cu rezerv, ele fiind contracarate de nsui H. Laborit2G, binecunoscutul cercettor al cadrului biologic n care se nscriu sindroamele psihice, care prefaeaz lucrarea lui R. Coirault. Ceea ce ns se poate reine ca de necontestat este amplul proces energetic de acumulare i de eliberare ce se desfoar pe parcursul multor drame psihopatologice. Convingerile lui Coirault se sprijin dealtfel pe foarte multe date obiective. Astzi se admite aproape unanim c un simplu defect metabolic, cum ar fi producia sczut de serotonin, poate sta la baza unor depresiuni psihice. Aceast convingere se bazeaz pe dovezile indirecte c diferitele mijloace terapeutice antidepresive active, cum ar fi IMAO, srurile de litium sau electroocurile. acioneaz n primul rnd prin activarea metabolismului deficitar al acestei serotonins. O a treia for care se cere integrat n nivelul energetico-pulsional este reprezentat de dinamica instinctelor care, urmrit n desfurarea ei, indiferent prin ce metod, se arait a fi o surs infinit de nelegere a fenomenelor psihopatologice. ..Cine ar putea - - se ntreba I. P. Pavlov 27 - - s despart n reflexele necondiionate, complexe (instincte) elementul fiziologic somatic de cel psihic, adic de trire a emoiilor puternic n legtur cu faaimea, mnia, instinctul sexual etc. ?" Dup cum se vede I. P. Pavlov se referea la cele trei instincte de baz, la instinctul de conservare proprie (instinctul foamei), de conservare a speciei (instinctul sexual) i n sfrsit la instinctul combativitii (de aprare-agresiune). n acest context, remarcm contribuia lui Constantin Vlad care stabilete existena unor legi biodinamice cu privire la corelaiile interinstinctuale i la perturbrile ce pot aprea n dinamica instinctelor atunci cnd se ivesc piedici n calea desfurrii lor naturale. In prima lege se afirm posibilitatea uncr comunicaii initeranstictuale. ,,De ndat ce se stvilete tendina unui instinct, energia care ar fi trebuit s se scurg pe acea linie este nevoit s se abat din drum si s ncerce o ieire pe linia altor instincte mai puin stvilite". Un exemplu concludent ar fi leprezentat de tipul digestiv (din tipologia instinctiv imaginat de acelai autor) care este ,,dominat pn la obsesie de plcerea mncrii i a procurrii ei-t. Bun gospodar, tipul digestiv va asigura o existen ct se poate de sigur la ai si. dar va neglija sau nu va acorda nici o nelegere altor trebuine sau sentimente. Dac vrei, este tipul de om generator al bovarismului printr-o desfurare excesiv pe linia unui singur instinct, pentru c, de fapt, el nsui este blocat pe celelalte. A doua lege biodinaimic se refer La tulburrile care pot aprea n sfera instinctelor (tulburri extrem de frecvente i intense n psihopatologie), izvorte dintr-un defectuos joc al ..stvilarelor" (inhibiiilor). ..Dac excitm pe cale reflex un instinct (oricare din ele), dup ce l-am

supus mai mult vreme unui stvilar (inhibiie), apoi acel instinct niu mai rspunde sub forma lui original, ci cu simptom e" n consecin, nu ncercai s stimulai pofta de rnucare, n caz de negativism alimentar de lung durat, prin manevre indirecte, de pild, prin a arta sau a -mnca un fruct zemos n faa celui n cauz, pentru c nu vei obine dect tulburri giastro-imteatinale, deci simpfcome i nicidecum o redeteptare a apetitului. Ne vom opri aici cu trecerea n revist a forelor energetico-pulsionale prin a cror dereglare apar cu certitudine modificri semnificative ale comportamentului. Vom reaminti ns c nsui L P. Pavlov, cnd vorbea despre psihoza maniaco-depresiv, afirma c procesul excitator depete frecvent i ntr-o msur excesiv limitele capacitii de lucru a celulelor corticale", iar P. Janet i-a construit teoriile sale pe baza variaiilor de tensiune psihologic. In centrul operei lui S. Freud se afl aceeai problem a genezei energiei psihice ; incontientul, mecanismele de condensare, refulare i deplasare aprnd ca exprimri ale unor fenomene energetice. Bineneles, n epoca n care au fost concepute aceste teorii, nu erau nc posibile corelaiile cu datele de neurofiziologie (variaiile influxurilor provenite din substana reticuiat) i nici cele de biofizic i biochimie (rolul depolarizrilor neuronice). Dei este posibil i verosimil ca toate aceste perturbri energetice s nu reprezinte dect aspecte diferite ale unei i aceleiai suferine, n general cercetarea tiinific apeleaz la toate metodologiile posibile n sperana unui autocontrol i verificri din ce n ce mai apropiate de adevr. Amintim c n formula amplificat de noi, derivat din lanul lui P. Fraisse, stimulul intr n contact iniial i direct cu nivelul de elaborare contient (C) : Z" C Cu toate acestea, vom face abstracie de aceast realitate, trecnd mai nti la descrierea nivelului energeticopulsional. Faptul se explic prin necesitatea de lucru de a stabili legtura cu ecuaia de tensiune ergic a lui Cattell de la care am pornit i am modificat-o n sensul vederilor noastre. Reproducem din nou aceast ecuaie, cu modificrile pe care le-am considerat necesare: E = S[C + H(P + a G)]. Dup cum se poate observa, peste semnul de minus, care traduce scderea sau reducerea tensiunii ( a G) instinctuale, prin satisfaciile de scop, am considerat obligatorie si exprimarea depirii limitelor fiziologice, prin acumulrile unor insatisfacii de scop (+ a G). Admind numai posibilitatea reducerii () tensiunii instinctuale (ergice) prin satisfaciile de scop, aa cum rezult din formula lui R. B. Cattell, nu am putea nelege pe deplin marea simptomatologie psihopatologic, care nu poate fi comparat dect cu erupia unui vulcan sau cu ruperea unor zgazuri ca fenomene de depire prin acumulare a unor tensiuni de insatisfacie incomensurabile, de proporii catastrofale ( + ) Examinnd, de pild, aa cum am procedat n practic, portretul psihopatologic al unui odios criminal sadic se-

xual i aplicnd numai termenii coninui de ecuaia de tensiune ergic, ar fi trebuit s admitem c asemenea porniri de ferocitate bestial s-ar putea nate prin simpla absen a mplinirii satisfaciei de scop, cu corolarul ei psihologic, ceea ce ni se pare inadmisibil. Violena unor asemenea porniri nu se poate explica dect prin acumulri excesive si anarhice de tensiuni instinctive, pervertite si pe plan de contiin si de o pregtire particular a terenului, deci a personalitii n totalitatea ei. Dealtfel, singur simptomatologia aberant psihopatologic, aprut pe linia unui anumit instinct, nu poate fi explicat prin simpla lips a mplinirii fiziologice a acestuia. Studiul a numeroi martori arat c absena satisfaciilor de scop poate coexista cu un echilibru psihic satisfctor sau, n orice caz, s nu conduc la impulsiuni antisociale menite s mplineasc un scop care nu a putut fi realizat n alt mod. Iii plus, exprimarea, n paralel, a gradului de satisfacie i a celui de insatisfacie de scop permite urmrirea concomitent a ceea ce se petrece pe linia mai multor instincte, nu numai a unuia singur. Astfel, o obezitate psihic" poate reprezenta o satisfacie pe linia instinctului foamei, ca o compensaie a insatisfaciilor pe linia instinctului sexual. Echilibrul psihic, bonomia i buna dispoziie a majoritii obezilor pot fi exprimate ca efectul neutralizrii multor insatisfacii printr-o satisfacie unic, cea digestiv. Dup aceste considerente privind nivelul energeticopulsional, ne vom referi la ceea ce reprezint condiia de fond, asa-numitul nivel neuropsihic elementar (N). n ecuaia pe care am dedicat-o acestui nivel exprimm acele fenomene care se cer tratate difereniat, ntruct ele nu au nici o legtur direct cu motivaiile contiente i nici cu cele direcionate instinctiv pentru ndeplinirea trebuinelor biologice. Iat cum ar putea arta, dup opinia noastr, o ecuaie care s exprime, cel puin parial, ceea ce se petrece la acest nivel elementar : N = S [C -f- H (Ph M)]. Ecuaia reprezint asemnri substaniale cu ecuaia de tensiune ergic, n locul simbolului E aprnd ns simbolul N, ca exprimare a nivelului neuropsihic elementar. Simbolul c se refer la latura constituional. genetic, iar H la istoria elementelor cstigate i integrate pe parcursul vieii. Starea fiziologic (Ph) a nivelului elementar poate fi alterat de ceea ce am reprezentat prin simbolul M, rezervat coeficientului de excitaie pur mecanic, fr alte semnificaii sau legtur cu viaa de relaie. Simbolul M cuprinde simptome multiple, cum ar fi tulburrile psihopatoide de tip irascibilitate i agresivitate (+ M), produse n special de iritaia mecanic a unor procese traumatice, de neoformaie sau de adinamie, apatie i hipersomnie ( M), simptomatice pentru sechelele postencefalitice. Prin simpla excitare electric a unei poriuni din lobul occipital poi produce, de pild, halucinaii vizuale sau, prin excitaia gyrusului uncinat, acele uncinate fits" descrise de Jackson, crize olfactive, halucinatorii,

stri de vis" (dreamy states), ca urmare a descrcrilor neuronale din lobul temporal. Omul care are o'leziune talamic unilateral nu are acelai suflet la sting, ca la dreapta" - - afirma Kiippers ; de aceasta realitate psihiatrul este obligat s in seama n permanen. Deci, viaa psi-hic, comportamentul uman pot fi perturbate i de fore de necesitate i de impuls cu caracter pur mecanic, fr nici o legtur cu viaa personal a omului, cu calitile sau defectele lui, cu satisfaciile sau insatisfaciile lui, aspecte care obligatoriu trebuie s figureze ntr-o ecuaie ce se vrea complet. In sfrit, ajungem la ceea ce am denumit nivelul de elaborare contient (C), care corespunde activitii psihice desfurate n lumina contiinei. Multitudinea de termeni privind contiina ne oblig s insistm asupra ctorva aspecte particulare, relevate de nenumrai autori. Astfel, afirm V. Voiculescu si M. Steriade -', de multe ori experimentatorii i clinicienii dau o nelegere mult prea restrns conceptului de contiin, deoarece ei se refer n definiiile pe care le dau acestei noiuni doar la aspectele explorabile cu metodele clinice si de laborator, eliminnd aspectele determinrii complexe, psihologice si sociale ale fenomenului de contiin". Autorii citeaz, n acest sens, cteva definiii ale contiinei : activitatea nervoas a unei anumite poriuni din emisferele cerebrale, care se gsete n momentul respectiv i n anumite condiii ntr-o stare de excitabilitate optim, probabil medie" (Pavlov) ; funcie selectiv de limitare a experienei psihice actuale, n timp ce alte fenomene psihice poteniale rmn incontiente" (Weber i Jung) ; calitate de funcionare a sistemului nervos, care permite experiena perceptiv a datelor cu privire la lumea nconjurtoare, precum i a celor cu privire la corpul nostru" (Th. Alajonanine). Constantin Vlad remarca, n legtur cu conceptul de contiin, c ea este un reprezentant al societii n individ, e glasul altuia, e o asisten strin ce ia parte la toate actele noastre. Contiina e eul social". ntr-o alt lucrare, V. Voiculescu i E. Stoica 31 precizeaz c fiziologii si medicii neleg, n general, prin contiin starea de veghe. Funcia de vigilitate apare la om ca i la animale, nelipsind nici la animalul decorticat. Definit altfel, contiina apare fie ca o calitate a diferitelor funcii cerebrale, fie ca expresie suprem a dezvoltrii specific umane a psihicului n procesul muncii sociale. Pentru cele dou sensuri ale termenului contiin" exist n limba englez expresia conscience (contiin propriu-zis, contiin n sensul filozofic) i consciousness (stare de veghe, stare de trezie). Termenul de consciousness, derivat din adjectivul conscious (contient) ar trebui, dup V. Voiculescu si E. Stoica, s fie tradus n limba romn prin cuvntul contient". Utilizarea unor termeni separai pentru cele dou noiuni (contiin si contient) ar fi evitat, desigur, dup cum subliniaz cei doi autori o serie de confuzii i polemici fr obiect asupra substratului anatomic al contiinei, asupra relaiilor dintre contiin si formaiunea reticuiat" etc. Dup opinia noastr, psihiatrii nu vor putea ns esca-

mota aceste dificulti prin utilizarea separat a doi termeni diferii pentru cele dou aspecte, social-etic i de funcie caracteristic strilor de veghe, n neles neurofiziologic, pentru simplul motiv c n psihopatologie trebuie s se in seama simultan de toate aspectele, ceea ce n alte specialiti nu este absolut obligatoriu. In acelai timp, observaiile cu totul judicioase ale autorilor citai ne oblig la un limbaj care s permit nglobarea ambelor noiuni ntr-una nou. Opiunea pentru un termen nou, acela de nivel de elaborare contient reprezint expresia necesitii noastre de lucru, care oblig, prin specificul specialitii, la integrarea permanent ntr-un tot unic att a aspectelor morale, social-istorice si psihologice, ct i a celor de neurofiziologie, biochimie etc. Existena unei fore de necesitate energetico-pulsional (prin extinderea conceptului privitor la tensiunea ergic) si a unei fore de impuls iritativ-mecanic determin introducerea n formul i a termenilor psihologici caracteristici nivelului de elaborare contient : C = S[c + H(PhbG)]. Primele simboluri ale ecuaiei nivelului de elaborare contient (C) nu se deosebesc esenial de sensuL coninut n celelalte ecuaii, singurele deosebhi referindu-se exclusiv la teritoriile specializate pe care le reprezint. Astfel, unul este teritoriul constituiei neuropsihice elementare (cN), al celui energetic pulsional (cE) si altul al structurilor extrem de evoluate care asigur activitatea elaborrilor contiente (cC). De asemenea, unul este sensul istoriei experienelor instinctuale (HE) si altul al acumulrilor pozitive sau negative de natur social-educaional (HC). Simbolul bG, prezent n ecuaia de tensiune ergic a lui Cattell, pentru a exprima scderea tensiunii psihologice, direct legate de scderea tensiunii de necesitate instinctual, obinut prin mplinirea de scop ( b G), a fost transferat n ecuaia de elaborare contient, rezervat strilor psihologice. Starea de necesitate psihologic, a crei existen desine-stttoare am reprezentat-o ntre parantezele mari, depinde ns si de eventualele insatisfacii psihologice (+ b G) si nu numai de satisfaciile rezultate din mplinirea unor trebuine elementare. De aceea, n ecuaia noastr, simbolul ,,bG" capt un sens mai larg, pentru a cuprinde i satisfaciile psihologice superioare, intelectuale, etice, sociale. Sub influena unor stimuli pozitivi vom nelege astfel posibilitatea transformrii forei de necesitate psihologic ntr-o for de impuls contient, socializat. Urmrind constituirea fenomenului psihic normal sau patologic pe trei nivele de desfurare descrise separat, nu am intenionat s le rupem unul de altul, ci numai s subliniem latura lor de relativ independen. Dealtfel, interdependena nivelelor descrise a fost reprezentat n formul nc de la nceput, reaciile personalitii, rspunsurile comportamentale modelndu-se univoc. In consecin, ecuaia tridimensional a personalitii va arta astfel :

Ecuaie nivelului energetico-pjlsicna! R Reacia comportamer Ecuaia nivelului neuro-psiht elementar 4. DIALECTICA DETERMINISMULUI RELAIONAL Dar, pentru a nelege determinismul complex al echilibrului psihic sau al multiplelor forme de perturbri comportamentale o simpl ecuaie nu poate fi de ajuns, ci va trebui s tindem ctre o integrare conceptual a observaiilor oferite de practic. Odat ajuni pe trmul alunecos al integrrii conceptuale e necesar s dovedim mult pruden. Cu ani n urm, o personalitate a psihiatriei romneti mrturisea c pe msura naintrii n vrst si acumulrii de experien profesional nelege din ce n ce mai puin din ceea ce numim astzi schizofrenie. Paradoxul, exprimat cu totul confidenial, se extindea de fapt asupra tuturor entitilor psihiatrice, n care organicitatea nu se las surprins direct. Fenomenul de criz comprehensiv1', inevitabil pentru reprezentanii gndirii mecaniciste, avea s fie combtut prin apariia i rspndirea din ce n ce mai larg a unor concepii dinamice, dialectice asupra modalitilor de constituire a proceselor psihopatologice. Teoriile monocauzale aveau s cad n desuetudine, pentru a lsa locul unor concepte din ce n ce mai complexe, mai ,,relaionale", menite s surprind cit mai multe reguli ale misteriosului i adesea inefabilului joc de fore pus n micare de ceea ce numim stare sau boal psihic. Pornind de la ideea existenei unei triple relaii n determinismul tuturor strilor psihice, normale si patologice, am adoptat conceptul unui determinism relaional, prezentat prima dat de ctre unul dintre autori, n anul 1966, la Consftuirea de la Timioara cu privire la ,,Psihozele i sindroamele afective". Cnd vorbim despre determinismul raional, i dm o accepiune exclusiv dialectic si materialist, referindu-ne numai la varianta privitoare la constituirea fenomenului psihic, la psihogenez" cum am putea spune, rednd acestei noiuni adevrata semnificaie *. Aadar, utilizm conceptul de determinism relaional exclusiv pentru nelegerea determinismului dialectic al strilor psihice. Geneza strilor psihice ne apare ca determinat ntotdeauna de o tripl relaie ntre o condiie actual, una de funcionalitate i una de fond. Este vorba, deci, de o variant a determinismului relaional, anume de o variant ,,psihogenetic", triplu relaional. Note: * Se tie c n mod curent se utilizeaz termenul de psihogenez pentru a defini reaciile psihice determinate exclusiv prin traumele psihice. In mod normal, prin psihogenez ar trebui s se neleag geneza complex a fenomenelor psihice prin intermediul a nenumrai factori, indiferent de natura lor.

Astfel, creterea nivelului energetico-pulsional va face s ias n eviden deficienele organizrii structurale a personalitii, dup cum defectivitatea condiiei de fond va genera proporional o instabilitate tensional a nivelului energetico-pulsional. Cele dou nivele de care am vorbit se intercondiioneaz cu nivelul de elaborare contient, cruia n ecuaia tridimensional a personalitii i-am acordat un rol preferenial, pentru c n orice situaie de via bolnavul rspunde, n primul rnd, prin nivelul su de elaborare contient, care i va exercita funcia dup posibilitile sale. Poate, pentru a adapta mai bine exprimarea noastr la complexitatea determinismului strilor psihice ar trebui s mprumutm ceva din felul de exprimare utilizat n domeniul microfizicii, unde ceva-' nu mai apare cauzat de altceva", totul fiind n funcie de... (a se vedea observaia clinic nr. 3). Desigur, nici ecuaia tridimensional a personalitii i nici conceptul determinismului relaional" nu pot emite pretenia de a exprima cantitativ si calitativ multitudinea determinismelor ce stau la baza tuturor rspunsurilor psihice i comportamentale. Ele au fost concepute ca simple unelte de lucru, pentru a incita la o viziune unitar asupra unor determinisme multiple. Astfel, credem noi, se pot evita o serie de deformri care se ntlnesc destul de des si se nasc, fie din consideraii excesiv de psihologizante i sociologizante, anume c forele de impuls ar porni numai de la nivelul de elaborare contient, fie din cele excesiv biologizante, care nu recunosc dect impulsurile din sfera instinctiv, fie din cele excesiv mecanicizante, care nu au n vedere dect aspectele strict organice, palpabile direct. Ca sprijin pentru cele susinute n capitolul de fa, vom imagina mai nti un exemplu teoretic privind instinctul foamei. Astfel, sunetul unui clopoel care anun sosirea mesei va integra semnificaia lui pe baza deduciilor sau a experienelor anterioare, ce se petrec n cadrul nivelului de elaborare contient. Recepionarea semnalului respectiv nu este ns totdeauna posibil, ea depinznd de integritatea sau calitatea aparatului neuropsihic elementar. In acelai timp reacia de rspuns va depinde si de tensiunea ergic, component a nivelului energeticopulsional n care se afl subiectul, tensiune care se traduce n termenii limbajului comun prin ceea ce se numete senzaia de foame". In completare reproducem un caz din practic. Cazul n r. III. Similitudine de limbaj cu cel din domeniul microfizicii, pentru a exprima complexitatea determinismului relaional al comportamentelor psihopatologice. Bolnava I. E. este internat pentru o stare de melancolie anxioas, cu debut reactiv, acut, consecutiv morii mamei sale. Pn la mbolnvire pacienta se dedicase exclusiv familiei sale, ngrijindu-si mama n vrst i pe copiii uneia dintre surorile sale, la care i locuia. Dei n vrst de 48 de ani, bolnava era necstorit si nu fusese pregtit pentru nici o profesiune. Cea mai mic dintre surori, viaa ei se rezuma la ngrijirea casei i a rudelor sale, fr a avea vreodat o via proprie sau alt

satisfacie. In faa aceleai condiii exterioare (moartea mamei), pacienta se dovedete singura vulnerabil la boal dintre cele trei surori. Deci ceva" (boala psihic) nu a aprut cauzat strict de altceva" (moartea mamei), ci totul s-a petrecut n funcie de..." (condiiile de fond, coroborate cu cele actuale si de funcionalitate, prin acumulare n timp a unor incontestabile insatisfacii de scop). Exemplele alese, primul teoretic i al doilea din practic exprim, bineneles, modalitile cele mai simple de constituire a rspunderilor comportamentale normale sau psihopatologice i nu au avut ca scop dect o comprimare la maximum a ceea ce urmeaz a fi argumentat pe parcurs. Capitolul III ACORDAREA NOIUNII DE BOALA PSIHICA LA TEORIA CELOR TREI NIVELE I LA CONCEPTUL DETERMINISMULUI RELAIONAL 1. BOLI PSIHICE PROPRIU-ZISE BOLI PSIHOSOMATICE I BOLI SOMATOPSIHICE Pentru a putea urmri aplicabilitatea celor afirmate pn aici, inevitabil va trebui s definim noiunea de boal psihic, acordnd-o la teoria celor trei nivele si la conceptul variantei psihogenetice a determinismului relaional. Vom considera, aadar, c bolile psihice iau natere totdeauna din jocul relaiilor care se stabilesc ntre condiiile actuale ale existenei cu condiiile de funcionalitate ale aparatului psihic, precum i cu ceea ce este transmis genetic sau slrurtural n timpul existenei individului. Niciodat nu am ajunge s nelegem boala psihic, n adevrata ei semnificaie, dac ne-am mrgini, de pild, numai la analiza fenomenelor care se petrec la nivelul de elaborare contient, cum se procedeaz uneori. Este drept c prin intermediul acestui nivel se asigur comunicarea interuman, deci i comunicarea medicpacient, dar aceast mprejurare preferenial nu trebuie s mascheze sau s umbreasc determinismele carp i au sediul i la alte nivele. Dar, chiar corectnd predispoziia de a sesiza numai fenomenele ce se petrec la suprafa, pentru a ne putea considera stpni ntr-o msur satisfctoare pe mnuirea noiunii de boal psihic, va trebui s inem seama nc de multe aspecte, pe care vom ncerca s le schim, cel puin n parte, n rndurile care urmeaz. Un prim neajuns care se cere atenuat ine de imperfeciunea limbajului utilizat n psihiatrie, rezultat din folosirea unor termeni care, dei vor s exprime stri net psihopatologice, nu se deosebesc cu nimic de termenii ntlnii n viaa de toate zilele pentru a caracteriza stri cu totul normale. Spunem depresiune, anxietate, obsesie, nelinite, ipohondrie etc., att n conversaiile curente, ct i n limbajul tiinific, psihiatric, ceea ce este cu totul regretabil din punctul de vedere al preciziei. Exist ns si unele avantaje. Poate aceste similitudini lexice reprezint singura cale de a pstra legtura dintre bolile psi-

hice i normalitate, constituind puntea care permite nelegerea revenirii la normalitate. Bineneles, acest avantaj hu trebuie s conduc la suprapuneri sau nedif e rentieri. Cu toate avantajele unei exprimri ambigue, dealtfel conform cu tablourile clinice actuale, care devin din ce n ce mai puin .,fixate", separaia calitativ dintre normalitate i boal este obligatorie, altfel nu am mai nelege bolile psihice, nu le-am mai putea circumscrie si trata. Psihicul uman are o scal extrem de larg, care permite o desfurare deosebit de bogat i de individualizat de stri. Reacii psihice neobinuite de tristee, de disperare, de euforie sau chiar de interpretare se pot ncadra n limitele plasticitii normale a psihicului, chiar dac ajung la o intensitate cu totul deosebit, ntrebarea care se pune de fiecare dat este dac o ,,anumit tulburare-' a depit ori nu limitele normalitii. dac reprezint numai un mod de exprimare a unei suferini sau bucurii extreme sau simptomatologia unei boli psihice. De aceea, n faa oricrei situaii, medicul psihiatru este chemat s fac o judecat de valoare, s aprecieze dac reaciile respective snt proporionale si adecvate, corespunztoare condiiilor particulare de mediu n care s-au dezvoltat. Desigur, nu ntotdeauna este posibil s se aprecieze exact gradul de adecvare al reaciilor psihice, dar aceasta rmne, dup cum s-a mai spus, aproape singura posibilitate de a sesiza momentul n care grania normalului a fost depit i ca urmare c s-a intrat n domeniul patologiei mintale. Psihiatria nu are ns n fa numai dificultile legate de latura subiectiv a stabilirii momentului n care o reacie este adecvat sau nu, ci i multe altele. De exemplu, o ntrebare esenial, de la care nu se poate sustrage nici un practician psihiatru, este aceea referitoare la sensul ce l are o anumit tulburare psihic. Valoarea pe care o acordm diferitelor simptome psihice n cursul unui examen psihiatric va orienta diagnosticul, va determina tratamentul i viitorul pacientului, n funcie de capacitatea noastr de a acorda msurile terapeutice la semnificaia real a simptomului psihic depinde succesul terapeutic. Evident, cu totul alta este semnificaia simptomelor din nevroze, psihopatii sau aa-numitele psihoze funcionale, n comparaie cu tulburrile psihice aprute incidental pe fundamentul unor boli infecioase, toxice sau tumoral-cerebrale, orict de zgomotoase sau pline de semnificaii ar aprea la prima vedere. Acesta este motivul pentru care simptomele psihice care stau la baza modificrilor comportamentale se cer difereniate dup trei mari grupe de boli : boli somatopsihice, boli psihice propriu-zise i psihosomatice. Este clar c n prima eventualitate, chiar dac de cele mai multe ori se apeleaz la psihiatru, soluia medical principal va fi a disciplinei creia i aparine boala respectiv, medicinii interne, endocrinologiei, neurochirurgiei etc. ; dup caz, simptomele psihice fiind dependente de mersul bolii somatice respective. In situaia bolilor psihice propriu-zise soluia medical aparine natural psihiatriei, care va trebui s adapteze tratamentul nuanat, dup preponderena nivelului la care s-a produs deregla-

rea mecanismelor care stau la baza vieii psihice. In cazul bolilor psihosomatice, n care atingerea somatic pornete de la dereglrile intervenite n aceleai mecanisme ca ale bolilor psihice propriu-zise, se va beneficia de soluii medicale provenind din mai multe direcii. Desigur, faptul c serpasilul, medicamentul de elecie al hipertensiunii, dat n doze mari devine eficient si n schizofrenie, iar clordelazinul, psihotrop de larg utilizare, are efecte pozitive i n boala ulceroas, nu snt simple coincidene. Lucrarea despre psihosomatic, datorat lui G. lonescu, permite o trecere n revist a conceptului respectiv si a avatarelor la care a fost supus pentru a dobndi dreptul la recunoatere. Dup cum subliniaz autorul, dac noiunea de psihosomatic vizeaz o orientare etiopatogenic activ, noiunea de somatopsihic este mai ales simptomatologie constatativ"32. O anumit participare psihic este inerent fiecrei stri de boal, ntreaga medicin fiind n ultim analiz psihosomatic. Orict de somatic ar fi ea, nici o boal nu poate fi conceput fr un anumit grad de participare psihic. Ceea ce reinem deocamdat este c n grupa bolilor somatopsihice snt cuprinse bolile organice cu manifestri secundare psihice, n timp ce bolile psihosomatice se refer la condiia psihic primordial, reprezentat de felul nostru de a fi, de stilul personal de via, de atitudinile noastre n faa realitii, care se imprim n boala organic. Psihosomatica reprezint o medicin a omului total", o medicin a persoanei"' n boal. Anumite trsturi de personalitate stau la baza predispoziiei la un anumit tip de boal organic. Astfel, dup Dunbar, cardiopatiile ischemice ar fi preul marilor responsabiliti, al forei voliionale, al muncii si perseverenei orientate spre succes etc., iar ulcerul gastro-duodenal ar reprezenta o autodigestie, o autoagresivitate a personalitilor acaparatoare, devorate de veleiti i ambiii nerealizate. Fixarea procesului morbid asupra unui anumit organ sau aparat constituie aspectul cel mai controversat al medicinei psihosomatice, ncepnd cu ipotezele lui Freud asupra complezenei" organului sau ale lui Adler despre limbajul- organelor. Iniial, sub influena lui Freud, organul ales devenea sediul autodistrugerii, un fel de sinucidere parial"' (Menninger) rezultant a instinctului morii". Mai recent, predispoziia apariiei unor anumite boli a fost pus pe seama transpunerii, a exprimrii somatice a unor idei, conflicte sau stri afective deosebit de puternice. Reamintim c Freud a introdus noiunea 9e ..conversiune'', prin care nelegea transformarea unei pulsiuni n simptome somatice, ca mecanism incontient de aprare, pentru a neutraliza anumite reprezentri ce nu puteau fi tolerate de ctre ego, n condiiile rigiditii severe a superego-ului. Desigur G. lonescu are dreptate cnd afirm c alegerea organului de rspuns psihosomatic nu decurge ntr-o manier liniar-univoc i nici conform unor scheme exclusiv psihologice. Alegerea organului, ca dealtfel dezvoltarea bolii psihosomatice n ansamblu, are loc n virtutea unor condiionri plurifactoriale" 33. Recent, a fost descris de ctre medici somaticieni i chirurgi un sindrom ciudat, denumit Sindromul Miin-

chhausen;i/l. Este vorba de nite indivizi care conving s fie operai, fr a fi nevoie, ,.fr a suferi de vreo boal", ei tiu c nu au nevoie de operaie i totui o fac. Ei nu ar fi nici bolnavi psihici i nici simulani, pentru c este greu de presupus c un interes oarecare ar putea s determine pe cineva s se opereze inutil de mai multe ori. Dup cum este firesc, maniera obinuit de examinare a bolnavului psihic pornete de la ideea eliminrii de la nceput a unor eventuale afeciuni somatice", care, pe lng simptomele caracteristice bolii respective, au provocat n mod secundar i nesemnificativ unele tulburri psihice. Numrul bolilor somatice care pot genera i tulburri psihice este enorm. Tulburrile de circulaie cerebral, sindroamele uremice, diferite toxi-infeciuni, unele afeciuni endocriniene i bineneles nenumrate boli neurologice si neurochirurgicale snt cele mai frecvente afeciuni care dau i simptome psihice. Acest triaj l face medicul psihiatru de cte ori are ocazia, ns, n mod curent, el este efectuat la nivelul circumscripiei sau de ctre specialitii la care se apeleaz. Normal, bolile somatice, chiar dac au unele manifestri secundare psihice, vor beneficia de tratamentele cauzale i numai adjuvant de cele simptomatice, psihotrope. Dei un sindrom schizofreniform sau mai obinuit nevrotiform declanat ori datorat unei tumori cerebrale poate beneficia de o medicaie psihotrop, care va atenua tulburrile psihice respective, soluia medical propriu-zis va fi de natur neurochirurgical. Acelai lucru se poate spune despre foarte multe alte afeciuni somatice care, dei uneori pot fi nsoite de tulburri psihice secundare destul de importante, trebuie s rmn n continuare sub controlul i evidena specialitii de care aparin. n revan, medicii din alte specialiti, interniti, cardiologi, orelisti, ginecologi, neurologi etc., ndrum solicitanii ctre serviciile de psihiatrie atunci cnd nu constat semne obiective de suferin somatic sau o disproporie flagrant ntre acestea i acuzele subiective, n felul acesta s-ar prea c o bun colaborare ntre psihiatru si somaticieni este suficient pentru a asigura un diagnostic de certitudine. Dar problema nu este att de simpl, n primul rnd, nu orice rezultat obiectiv normal, din punct de vedere neurologic sau de alt natur, exclude n mod categoric i definitiv o afeciune somatic, ale crei semne obiective se pot evidenia cu ntrziere. Avem n vedere depresiunile melancoliforme pe care le-am vzut uneori, chiar n servicii de neurologie, tratate ca boli psihice propriu-zise, n timp ce, dup cum s-a dovedit pe parcurs, ele erau secundare unor procese cerebrale tumorale. n acelai timp, numrul bolnavilor psihici supui n mod mecanic i nedifereniat la multiple investigaii laborioase, greu de suportat si care adesea las urme, ni se pare nepermis de mare. Starea de cercetare anxioas n care se afl nevroticul, credulitatea i sugestibilitatea bolnavului psihic n general trebuie temperate, corect i uman orientate. Subliniem aceasta pentru a combate acea tendin a minii omeneti de a stabili relaii cauzale simple, de a cuta baza material imediat, direct a tuturor tulburrilor psihice, ceea ce bineneles n majoritatea cazurilor nu este posibil, relaia fiind cu mult mai com-

plex. Aceast tendin dezinformeaz i dezorienteaz, n primul rnd. grupa cea mai vulnerabil a populaiei, anume aceea a bolnavilor psihici i indirect a familiilor respective, care vor cuta n disperare soluii medicale cu totul nepotrivite. Bolnavul psihic nu trebuie s devin cobai, obiect de experimente i investigaii nejustificate pentru diferite suspiciuni de boli organice. Aceasta este, credem, i raiunea pentru care s-au impus o serie de restricii n domeniul psiho-chirurgiei, restricii care nu trebuie ns s mpiedice desfurarea normal a acestei specialiti, pentru cazurile bine justificate, cu indicaii psihiatrice majore. 2. SEMNIFICAIA SIMPTOMATOLOGICA I SUBIECTIVITATEA Rolul psihiatrului poate fi deosebit de important n stabilirea diagnosticului, chiar n domeniile de limit. Dup cum un examen clinic somatic, competent efectuat, poate ndruma un caz ctre psihiatrie, n mod egal psihiatrul poate orienta diagnosticul ctre o afeciune somatic. Simim nevoia unor precizri asupra sensului pe care l dm noiunii de examen psihopatologic. Examenul psihiatric, de complexitate maxim, pe lng evidenierea si diferenierea simptomatologiei celor trei mari grupe de manifestri psihice : propriu-zise, psihosomatice si somatopsihice, trebuie s cuprind i interpretarea psihopatologic a simptomatologiei n sensul antropologic al noiunii. Examenul psihopatologic apare esenial pentru circumscrierea bolilor psihice propriu-zise, ct i pentru faptul c aduce elemente din viaa personal a pacienilor respectivi, fr de care nu putem aprecia exact gradul dezechilibrului lor interior. Dup cum un examen somatic poate nclina balana diagnosticului ctre psihiatrie, n mod egal un examen negativ psihopatologic ndreptete continuarea investigaiilor pe linie somatic, chiar dac simptomele caracteristice bolii somatice nu apar de la nceput. De asemenea, boala somatic, orict de bine conturat ar prea, va trebui s fie considerat difereniat, imediat ce constatm c examenul psihopatologic arat tensiuni i dereglri caracteristice bolilor psihice. Cu toate aceste sublinieri, problema este nc departe de a se fi epuizat. Uneori, prezena unor tulburri psihice, dei se ncadreaz perfect ntr-una dintre entitile psihiatrice binecunoscute, poate masca i alte tulburri psihice, cu semnificaie deosebit, cum ar fi, de exemplu, tulburrile psihice secundare unor afeciuni somatice grave. Examenul psihiatric de calitate trebuie s rein ntotdeauna eventualitatea suprapunerii de simptome psihice cu semnificaii diferite, s nu se lase indus n eroare de aparene. Confuzia dintre simptomele cu semnificaie de boal propriu-zis cu simptomele psihice ale unei boli somato-psihice include pericolul unei terapii cu totul insuficiente sau nepotrivite. Privind raporturile dintre psihiatrie i psihopatologie, alturi de E. Minkowski, i noi am simit nevoia de a depi stadiul de niruire oarb a simptomatologiei cu-

rente, de a ne ocupa de ceva mai mult dect numai de psihismul diencefalic sau de cel cortical, numai de motivaiile comportamentale strict fiziologice, aa cum de cele mai multe ori psihiatria clasic o fcea. Apare din ce n ce mai clar c simptomatologia curent nu atinge natura i semnificaia fenomenelor si c numai n trit (vecu) fenomenele psihopatice gsesc semnificaia lor". Psihopatologia, aa cum se contureaz azi din ce n ce mai mult, tinde s aduc plusul de nelegere, care lipsea psihiatriei clasice, s umanizeze psihiatria. Psihopatologia pe care o trasm - - afirm E. Minkowski 35 este o psihopatologie d deux voix : ea se nate din ntlnirea uman". Pentru o mai bun nelegere a sensului pe care-l capt psihopatologia azi, vom ncerca o exemplificare cu problema dependenei de droguri-stupefiante, afeciune psihic legat mai mult ca oricare alta de conjuncturi individuale si sociale, caracteristic condiiilor societii capitaliste contemporane. Moerschel afirm c toxicomanii snt fericii numai pentru c snt sub efectul drogului, c nu le trebuie nimic altceva. Dac psihiatria clinic, sub forma ei clasic, se putea mulumi numai cu izolarea sau dezintoxicarea pacienilor si, azi, prin intermediul psihopatologiei, se caut rspunsuri n universul psihologic al individului, n condiiile lui de dezvoltare i adaptare social. La ce dram social, se ntreab psihopatologul, la ce nerezolvare sau nefericire personal corespunde aceast tendin la drogare ? Psihopatologia ne amintete n permanen c bolnavul mintal rmne un om cu suferinele lui, cu problemele lui, care se cer nelese si rezolvate. Idealul ar fi ca psihiatria, cu problematica sa predominant medical, s se suprapun ntru totul cu psihopatologia, orientat preponderent antropologic, n orice caz, chiar atunci cnd munca de rutin le distaneaz, se cere ca legtura s nu fie ntrerupt nici un moment. In definiia bolilor psihice i a comportamentelor deviante pe care le implic vom ncerca s subliniem legtura ce trebuie pstrat n permanen ntre mecanismele fiziologice i cele psihologice. Pentru unii acest lucru nu ar fi posibil i nu ar fi de dorit, dnd natere la ambiguiti. S lum exemplul condensrii * - afirm J. P. Sartre -- care la Freud este un termen ambivalent. Putem s-l interpretm simplu ca un fenomen de asociere... dou imagini s-au unit printr-o intervenie exterioar i combinndu-se au dat-o pe a treia. Este clasicul atomism psihologic. Dar putem interpreta termenul ca exprimnd o finalitate : condensarea se produce fiindc fuziunea a dou imagini rspunde unei dorine, unei necesiti. Acest fel de ambiguitate se regsete peste tot la Freud. Rezult o stranie reprezentare a incontientului vzut, n acelai timp, ca ansamblul unor determinri mecaniciste riguroase i ca o finalitate misterioas" ;!6. Note: * Exemple de condensare : n mitologie sfinxul, centaurul, sirena, rezultate din contopirea a dou imagini independente ntr-una nou, de-sine-stttoare.

Cu riscul de a fi considerate ca ambigue, aceste reprezentri nu pot fi totui ignorate. Dei psihicul uman are posibiliti incontestabile de desfurare, de suprarandament, n care iluzia detarii de mecanismele subiacente poate fi perfect, aceste mecanisme riguroase i dezvluie activitatea cu ct ptrundem mai mult n patologia vieii psihice. Finalitatea misterioas" de care vorbete Sartre nceteaz de a mai fi misterioas dac este considerat ca un mecanism comun al gndirii primitive, al visului i mai ales al bolilor psihice de a orienta tendinele, constituirea imaginilor i n general a tuturor fenomenelor psihice ctre o mplinire pe care realitatea nu a oferit-o. Este adevrat c prin aceasta ptrundem n lumea aproape insesizabil a subiectivitii, drept care ne vom permite cteva reflecii asupra strilor subiective, ce n patologie capt un contur deosebit de puternic. Dup o definiie larg cuprinztoare, reprodus dup M. Steriade 37, psihicul uman este considerat ca fiind constituit din .,totalitatea proceselor subiective, care decurg din reflectarea actual sau potenial a lumii obiective". Aceast definiie include, ns, n mod egal att psihicul normal, ct i cel patologic. O insuficient nuanare a noiunii de subiectivitate nglobeaz nedifereniat att procesele subiective, care stau la baza celor mai valoroase judeci, ct si a celor pe care se sprijin strile delirante i halucinatorii. De bun seam, indiferent de situaie, strile subiective reprezint procese care aparin exclusiv subiectului gnditor i nu pot fi resimite dect de el nsui. In acelai timp, ns, strile subiective, conducnd la efecte att de deosebite, trebuie s asculte de determinisme specifice, de relaii particulare ce se cer difereniate. M. Steriade subliniaz, pe bun dreptate, dificultatea urmririi determinismului structural al procesului de subiectivizare", cu alte cuvinte, a momentului de trecere de la prima etap fiziologic a procesului de reflectare psihic la cea de-a doua, a experienei contiente, subiective. Cu toate c determinismul structural al procesului de subiectivizare nu a fost analizat, dei el este nendoielnic, ci numai inserat pe baza unor date de evoluie morfologic filo i otogenetic si a unor date de neurofiziologie general" :w, psihiatria este obligat s ptrund n permanen n aceast lume att de greu sesizabil a subiectivitii. Ea trebuie s surprind momentul depirii parametrilor normalitii, prin evidenierea tuturor elementelor obiective care dovedesc aceasta, si, n plus, s sesizeze, s circumscrie n acelai timp dezechilibrrile si deformrile aprute n sfera subiectivitii. Pentru a putea aprecia, de exemplu, gradul de desocializare a unei gndiri sau momentul n care capacitatea de abstractizare devine steril, fr corespondent n realitate, sau n care tririle imaginare i pierd capacitatea creatoare, rupndu-se de via prin singularizare i refuz de cooperare, psihiatrul este obligat s ptrund permanent n viaa subiectiv a bolnavilor si. Pe acest teren fragil, pe care se petrece procesul complex al subiectivizrii, trebuie sesizat i urmrit acel plus sau minus care deformeaz, pervertete, automatizeaz i rupe echilibrul natural ce guverneaz i lumea subiectivi-

tii. Psihopatologia a artat i dovedit c perturbrile aprute n mecanismele care stau la baza echilibrului vieii psihice au ceva specific uman, snt legate de interese, de trebuine intime, de aspiraii, de veleiti, de viaa subiectiv. Problema este cu att mai complicat, cu ct nu ntotdeauna se poate vorbi despre o suprapunere total ntre ,,procesul de subiectivizare" si determinismul lui structural" si nici reflectarea subiectiv nu concord ntru totul cu datele obiective. Pacienii psihici nu au capacitatea de a sesiza pe plan subiectiv determinismul patologic al strilor n care se afl i nici modificrile n bine datorate tratamentului medical. Aceast aseriune poate fi confirmat de orice psihiatru care a aplicat tratamente cu efecte rapide, aa cum este electroocul. Melancolicul, de exemplu, consider sincer viaa lipsit de sens, inutil, oribil. El nu se alimenteaz pentru c mncarea nu are gust sau connie substane malefice, otrvitoare. Scos din aceast stare cu ajutorul electroocului, el va susine c mncarea este mai bine gtit, a cptat gust sau c dup o matur chibzuin" consider necesar s-i schimbe atitudinea. Aceste cazuri snt extrem de frecvente, nu reprezint simple curioziti clinice. Analiznd pe un lot larg de bolnavi (aproape 80), cu psihoze diferite, modificrile obinute n reflectarea subiectiv, am constatat c pacienii resimt transformrile intervenite n comportamentul lor n urma tratamentelor, standard aplicate, ca acte voliionale, dependente de refleciile lor sau cel mult n funcie de schimbrile de atitudine ale celor din preajma lor. Deci, aceti oameni nu snt n msur s sesizeze pe plan subiectiv nici determinismul direct al deformrilor maladive si nici pe acela de corectare terapeutic. Asemenea sentimentului de liber opiune, caracteristic strii de echilibru, de sntate psihic, bolnavul 'psihic conserv iluzia libertii sale de decizie. Un alt fenomen pe care-l considerm demn de a fi semnalat este acela al ntrzierii realizrii pe plan subiectiv a transformrilor care se petrec n mod obiectiv pe planul echilibrului emoional sau al manifestrilor comportamentale. Dup cum se tie, actualmente, n urma aplicrii unor tratamente active adecvate, bolnavii psihici se pot ameliora evident nc din primele zile de tratament. Cu toat aceast ameliorare a bolii pentru orice observator recunoaterea strii de bine'', corespunztoare ameliorrii obiective, ntrzie n mod obinuit. Cu alte cuvinte, pacienii, dei la un moment dat se comport ca oameni sntoi din punct de vedere psihic, continu s se lamenteze, s nu resimt n interioritate echilibrul manifestat obiectiv ctre exterior. Aceste observaii snt att de curente pentru cei care urmresc ndeaproape transformrile terapeutice de ]a o zi la alta, nct credem c nu este exagerat s se afirme c ameliorarea sau vindecarea subiectiv apare ntotdeauna mai trziu dect cea evideniat obiectiv. Desigur, nu este deloc uor a gsi o explicaie acestui fenomen. Ceea ce tim este c strile de contiin, elaborrile subiective au aprut mai trziu pe scara filogenetic. Luarea n posesiunea spiritual a omului de ctre sine nsui, contiina de sine, teama de moarte, precednd

ntrebrile asupra sensului propriei viei si asupra rostului su n lume spune I. Biberi nu apar dect relativ trziu, n cursul preistoriei, dac ne orientm dup mrturiile arheologice ale nhumrii" 39. Apreciem c aceste considerente se pot aplica si observaiilor psihiatrice, revenirea reflectrii subiective corecte fiind un proces complex ce reprezint un plus, o luare n posesiune'' a omului de ctre el nsui. Iar luarea n posesiune" de ctre individ a propriei sale fiine nseamn pentru psihiatru un mare pas nainte, noi posibiliti de acordare a veleitilor la realitate, o cale deschis spre echilibrarea tensiunilor interioare, n plin evoluie, datorit calitii inedite de a interioriza si de a structura achiziiile socioculturale, omul este capabil de a-i ameliora progresiv performantele sale, de a ctiga treptat un grad din ce n ce mai important de libertate. n privina bolnavilor psihici am subliniat incapacitatea acestora de a sesiza pe plan subiectiv deformrile intervenite n aprecierea realitii ca urmare a procesului de boal. Psihiatrul, n perspectiva nelegerii pe care i-o confer largul contact cu aceti bolnavi, va ti s sesizeze determinismul direct din ce n ce mai brutal, proporional cu gravitatea belii, al comportamentului, precum si al strilor lor sufleteti morbide. Chiar n faa celor mai strlucite manifestri ale spiritului uman, psihiatrului nu-i este permis s uite, fr riscul de a grei iremediabil, c omul rmne un ,.aparat'' de o mare fragilitate, expus n permanen la oscilaii i perturbri. De fapt, astzi se vorbete n mod curent despre activitatea uman ca fiind orientat de plan", de sarcin", de ,,montaj", adic n acelai limbaj tehnic ca acela utilizat n activitatea mainilor. Intr-o exprimare asemntoare, neurocibernetic, este descris modalitatea prin care creierul este informat permanent despre terminarea sau neterminarea unei aciuni, de felul cum. prin intermediul conexiunii inverse (feedback), informaiile sosite la creier din exterior snt comparate cu ceea ce trebuie s reprezinte rezultatul aciunii. De asemenea, pe plan filozofic, abordarea materialist-dialectic a problemei activismului organismului", a impus categoric ideea c n creierul uman trebuie s existe un anume aparat de anticipare, nzestrat cu mecanisme de previziune probabilist, asemntoare celor realizate n cibernetic.40 Observaiile psihiatrice confirm aceste idei : pe msura agravrii, bolnavul psihic devine din ce n ce mai dependent de reflexele imediate, de stimulii direci si din ce n ce mai deficitar n funcia de anticipare, de previziune, de evitare a factorilor perturbnd. Discuiile, activitatea, comportamentul bolnavilor psihici se desfoar aproape exclusiv n funcie de momentul respectiv, de tririle i sentimentele actuale. Psihiatrul, care a ncercat s corecteze modurile defectuoase de existen ale bolnavilor ce i-a avut n tratament, n sperana prevenirii recidivelor, tie ce rezisten crncen opun aceti bolnavi oricrei schimbri. i aceasta nu pentru c, ntotdeauna, ar fi alterat previziunea, ci pentru c, de cele mai multe ori. nu snt n msur s-i nfrneze anumite slbiciuni" sau impulsuri irezistibile", cum au fost denumite n psihiatria medico-legal. Aceste ..slbiciuni'' amintesc psihiatrului c

bolnavul psihic nu este numai un aparat mai mult sau mai puin deteriorat, ci un om cu problemele lui, cu veleitile i aspiraiile lui, chiar cu un anumit grad de libertate, condiionat de capacitatea restant de elaborare contient, n strns interdependen cu nivelul tensiunilor interioare si al organizrii structurale a personalitii sale. 3. MECANISME PSIHOLOGICE, MECANISME PSIHOPATOLOGICE I MECANISME ELEMENTARE In definirea strilor de boal psihic va trebui s inem seama de toate aspectele descrise pn n prezent si nc de multe altele. Bineneles, boala psihic nu va putea fi definit n termeni absolui, la fel ca si sntatea mintal. In acest sens amintim refleciile lui N. D. Stroil''l : Sntatea mintal nu poate fi definit n termeni absolui cci se refer la om, fiin n devenire, ntr-o lume n micare, fiin plurifuncional dar integrat, sinteza unor tendine n parte contradictorii, contiente sau incontiente, raionale sau iraionale, fiin sistem deschis putnd alege ntre posibilurile ce i se ofer", n continuare, autorul citat remarc : Atunci cnd este absolutizat varianta apare psihopatul isteric, cu plasticitate extrem, pierzndu-i identitatea cu sine nsui, autenticitatea; cnd este absolutizat invarianta apare teribila imagine a psihopatului paranoic, neatent la micrile vremii, rigid, sumbru, dogmatic, care se opune vieii". Raportnd aceste consideraii la teoria celor trei nivele, invarianta se va exprima n special la nivelul condiiei de fond, n timp ce varianta va depinde de condiia de funcionalitate, de nivelul energetico-pulsional. In fiecare boal psihic avem ocazia s urmrim un fel de lupt a contrariilor" ntre ceea ce este nscris, neschimbtor, neatent la micrile vremii, rigid" i trsturile oscilatorii, caracterizate prin inconsecven, plasticitate extrem, neautenticitate. Mai mult dect att, putem face referin si la o anumit unitate a contrariilor". Sugestionabil la extrem, bolnavul psihic datoreaz, paradoxal, aceast sugestibilitate tocmai rigiditii cu totul neobinuit a ideilor sale preconcepute. Nencreztor n sine, prad tuturor influenelor, deci de o plasticitate extrem ca atribut al variantei, datoreaz aceasta unor trsturi excesive ca invariant. Credulitatea bine cunoscut a bolnavilor psihici poate fi explicat tocmai prin nepenirea la un nivel rigid de gndire de tip magic. insubordonare fa de structurile logice si, n consecin, concedare la fantastic pn la acceptarea in extremis a interveniei supranaturalului. Dei ne-am apropiat foarte mult de circumscrierea conceptului de boal psihic, totui mai considerm necesare cteva sublinieri. In primul rnd, ne referim la obligaia ca o asemenea definire s prevad posibilitatea categorisirii diferitelor mecanisme care intr n joc n determinismul reaciilor psihice. Pentru c, n ultim analiz, aceste mecanisme snt de trei tipuri total diferite, cu toate c, de cele mai multe ori, nu se ine seama n suficient msur de aceast realitate, nc de la Freud dateaz

cele mai multe dintre nediferenieri. Dei, n cunoscutul su articol publicat n 1898 Asupra mecanismului psihic al tendinei de uitare", Freud se d pe sine nsui ca exemplu izbitor", analizndu-i mobilurile ascunse ale tendinei sale de a uita anumite i numai anumite fenomene sau detalii, iar toate celelalte exemple asupra lapsus-urilor, erorilor de lectur sau scris, a anumitor greeli si stngcii, pstreaz acelai caracter general omenesc, adic se pot ntmpla oricui, ele snt etichetate totui ca fenomene de psihopatologie a vieii cotidiene". Dac E. Jones, citat de S. Freud, 42, i explica numeroasele sale confuzii cu privire la cheia de la domiciliul su si cea de la 'serviciu prin faptul c, ntr-o anumit perioad de via, ar fi preferat s nu mai mearg la serviciu, ci s rmn acas, orict de reale, de puternice si incontiente ar fi fost motivaiile ascunse ale tendinei sale, nu credem c snt motive suficiente pentru a ncadra fenomenul n psihopatologie, fie ea chiar cotidian. Mai plauzibil pare c att Freud ct i E. Jones, n ludabila lor aspiraie de a apropia psihopatologia de psihologia omului n general, sau autoncadrat n psihopatologie, exagerndu-i fr doar si poate simptomatologia, n aceste cazuri, ca si n multe altele, n care de asemenea fenomene de boal psihic propriu-zis nu pot fi evideniate, obligatoriu vom vorbi despre mecanisme psihologice normale, chiar dac snt oarecum ieite din comun. Mai mult dect att, noi susinem existena unor mecanisme psihologice, deci cu caracter general-uman, chiar la bolnavii psihici, mecanisme care continu s acioneze dup principiile i legile psihologiei normale. Comportamentul i echilibrul interior al bolnavilor psihici pot fi schimbate recurgnd la mijloace psihologice curente. Se tie, de pild, c bolnavii psihici internai n spital snt uneori nvoii duminica n vederea unei verificri a capacitii lor de adaptare la mediul familial. Fa de frecventele dificulti de adaptare social i de binecunoscutele lamentri ale nevroticilor, generale de uurina cu care aceti bolnavi se las dominai i antrenai de afecte, unul dintre autori a introdus n secia pe care o conduce si obiceiul de a nu mai nvoi a doua oar pacienii care s-au simit ru acas la prima nvoire. Recurgndu-se la un mecanism psihologic relativ simplu, s-a urmrit s se stimuleze capacitatea de inhibiie si de autocontrol a bolnavilor i se pare c pe aceast cale se pot obine rezultate bune. In orice caz, s-a remarcat o scdere substanial a plngerilor adresate medicilor, precum i o ameliorare evident a comportamentului n familie, aa cum a rezultat din observaiile celorlali membri ai familiei. Un alt exemplu de mecanism psihologic general uman, comun strii de sntate i de boal psihic, ne-a fost sugerat de o situaie cu totul particular care s-a petrecut cu ocazia aplicrii unei legi de pensionare extrem de favorabile bolnavilor cu vechime n munc. Ca urmare, n acea perioad, numrul solicitrilor de pensionare, bazate pe simptomatologia nevrotic, a crescut simitor. Bolnavi compensai pn la acea dat, care i impuneau un autocontrol printr-un efort de voin, demobilizau. Se constata o exacerbare a unei simptomatologii anterior dominate.

Eu snt bolnav demult, se confesa o bolnav, dar nu am vrut s m pensionez pn acum pentru c a trebuit s-mi cresc copilul. Acum, n sfrsit, pot s m ngrijesc si de sntate." Odat, ns, cu introducerea unui sistem de cointeresare material, deosebit de stimulator pentru cei care continu activitatea, numrul solicitrilor a revenit la o proporie fireasc, multe deficiene compensndu-se din nou. In activitatea noastr nu am fost si nu sntem de acord cu acel tip de medic care traumatizeaz o serie de bolnavi psihici, pe motiv c se prefac sau c i exagereaz simptomele. Aceasta, pentru c am crezut ntotdeauna cu toat convingerea n mecanismele de compensare si de decompensare, mecanisme care n unele cazuri au un caracter psihologic general uman, mobilizator sau contrariu, demobilizator. Sensul ctre care vor nclina aceste mecanisme depinde n mare msur de medic, de psihoterapia pe care o aplic bolnavului, pe lng soluiile strict medicale sau sociale adoptate. Subliniind c mecanismele psihologice general omeneti trebuie delimitate de cele psihopatologice, considerm necesar de a arta, totodat, asemnrile care adesea exist ntre ele, precum i dificultile ce le ntmpin uneori medicul n activitatea sa de circumscriere a simptomatologiei. Aceste dificulti nu trebuie ns s conduc la confuzii conceptuale, s sugereze un semn de egalitate ntre patologia psihic i normalitate. Mergnd pe aceast cale s-ar putea ajunge la ideea, nu rar exprimat, c boala psihic slluiete n fiecare dintre noi sau c ea nu exist. In psihologia vieii cotidiene (subliniem psihologia, nu psihopatologia) fiecare raionalizeaz adesea, se autonseal. Cnd vorbim ns de mecanismele psihopatologice de autonselare (The mechanisms as self-deceptive"), individul construiete motivaii complet false, evident contorsionate, n scopul necunoscut nici de el de a-i proteja propriul su ,.ego'- adnc zdruncinat. Att pentru sine, ct si pentru societate, bolnavul, pentru c numai n condiii de boal se desfoar asemenea mecanisme, nceteaz cu totul de a mai vedea" cea ce nu-i convine, adapteaz realitatea la sine. falsificnd-o sau anulnd-o, printr-un fel de autoprotecie orgolioas. Atitudinea psihiatric va depinde de caracterul psihologic sau psihopatologic al mecanismelor de autoaprare prin raionalizare, dar i de muli ali factori. Vom prefera s lsm omul n minciuna vieii'', aa cum susinea Ibsen ntr-una din cunoscutele sale drame, sau vom trece la contientizarea" acestor mecanisme, adic vom dezvlui adevrul, ncercnd rezolvri solide, soluii pe aceast baz ? Dilema nu este deloc simpl, mai ales cnd ne referim la psihopatologie. Un bolnav i poate gsi linitea acomodndu-se la explicaii false, dar cu efect de pansament, sau la alte motivaii-balsam. Aa a descris Ernest Jones autoprotecia eului prin raionalizare, nelegnd prin aceasta substituirea cauzelor reale instinctive i incontiente, cu raiuni intelectuale si contiente". n acelai timp apare ns riscul ca bolnavul s se adnceasc treptat n boal prin acceptarea la infinit a unor situaii frustrante. O pacient a noastr, complet ne-

glijat de so, era prima aprtoare a lui, prima care credea n obligaiile copleitoare ale acestuia fa de serviciu, fa de relaiile sociale complexe pe care trebuia el s le ntrein etc. Dei prietenele ei o considerau de o prostie fr limit", prin mecanisme de raionalizare" ea i autoapra propria ei personalitate i poate chiar mai mult, cminul. Preul era, evident, nemsurat de mare. Accesele de tip depresiv-anxios sau hipomaniacal-coleroase (de excitaie psihic plin de resentimente) deveneau din ce n ce mai frecvente i nu ntmpltor se nsoeau de fiecare dat de reprouri i acuzaii adresate soului, adevrul ieind la lumin numai n perioadele de boal. Din cele spuse pn acum rezult c mecanismele de autonelare de tip psihologic nu devin psihopatologice dect din clipa n care se dezvolt pe fondul unor perturbri adinei. Diferenierea, dup cum s-a artat, nu e deloc uoar. Sentimentul general omenesc de prezen a socialului n contiina noastr se poate trasnforma treptat ntr-un terorizant mecanism psihopatologic de proieciune afectiv", care este nsoit de certitudinea c toi cei din jur i cunosc toate gndurile, toate conflictele interioare, c i urmresc nemilos slbiciunile cele mai intime. E. R. Hilgard stabilete o grani a momentului n care este cazul s se vorbeasc despre mecanisme ; prin mecanisme el nelegnd numai determinismele evident patologice. Comportamentul agresiv, afirm autorul, care este o form de lupt direct pentru ceea ce doreti s obii sau o form de protest mpotriva nedreptii, nu este ctui de puin un mecanism, chiar dac este violent sau destructiv ; este o ncercare direct de a rezolva o problem". 44 Noi simim totui nevoia de a vorbi de mecanisme chiar n cazul unor anumite reacii psihologice, adic aflate n limita normalitii psihice. Oare succesul reclamelor comerciale nu se bazeaz pe anumite mecanisme psihologice, iar comportamentul agresiv nu poate fi stimulat sau, cum se spune n limbajul curent, aat, apelndu-se la mecanisme psihologice aa cum s-a procedat n trecut i cum se mai procedeaz nc n unele locuri i astzi ? Intr-o conferin susinut n cadrul Cercului de psihologie medical", V. Shleanu sublinia necesitatea ca n anumite situaii, pentru a putea urmri substratul psihologic al unor tulburri, s se fac abstracie de cele fiziopatologice. Astfel, pentru a putea nelege semnificaia psihologic a senzaiei de sufocare, de nod n gt", att de frecvent la nevrotici, va trebui s ne gndim la piedicile simbolice n actul deglutiiei anume la situaiile psihologice pe care pacientul nu le poate uighii". Cu toate c majoritatea exemplelor i a explicaiilor privitoare la aceste tipuri de mecanisme snt coerent argumentate i raional susinute, facem totui o precizare : n aceste cazuri trebuie s vorbim despre mecanisme psihopatologice si nu psihologice. Aceasta deoarece, dac ar fi vorba de mecanisme psihologice, deci general umane, senzaia de nod n gt" ar trebui s apar la toat lumea ori de cte ori s-ar afla n situaii greu de digerat" sau de nghiit", ceea ce bineneles nu se ntmpl.

Aadar, unii autori (Hilgard) nu recunosc ca mecanisme dect pe cele patologice, iar alii (Freud) afirm c fenomene binecunoscute, ca lapsus-urile, greurile etc. reprezint momente psihopatologice, dei, cum se tie, ele au un caracter general uman. Am artat motivele pentru care aceste opinii nu ni se par justificate. Ca urmare, pentru o ct mai bun circumscriere a conceptului de boal psihic, este necesar s analizm unele aspecte privitoare la felul cum concepem diferitele mecanisme pe care le urmrim cnd ncercm s aprofundam nelegerea tulburrilor comportamentului uman. a) Mecanismele psihologice. In studiul oricrei tulburri a psihicului uman, vom continua s vorbim despre mecanisme psihologice ori de cte ori acestea reprezint modaliti de reacie previzibile dup legile i principiile generale ale psihologiei. Preocuparea n patologie de mecanismele psihologice, deci de acele mecanisme comune cu ale omului normal, are o importan cu totul deosebit. Ea garanteaz o orientare antropologic n psihiatrie, de nelegere a omenescului" care continu s existe n orice bolnav psihic, asigurnd acel plus de afectivitate indispensabil pentru stabilirea, ntreinerea si ntrirea unei relaii intersubiective pozitive ntre medic i pacient. Aceast relaie pozitiv joac un rol att de mare n laboriosul proces de vindecare a bolilor psihice nct nici un psihiatru, care dorete s acioneze la nivelul maxim al posibilitilor terapeutice, nu se poate lipsi de ea. b) Mecanismele psihopatologice. Mecanismele psihopatologice, dei uneori pot pstra o asemnare de suprafa cu unele mecanisme psihologice, nu se declaneaz ca atare dect n condiii particulare, de perturbare complex a activitii psihice. De aceea, mecanismele psihopatologice nu pot fi nelese la justa valoare dect n contextul general psihic, adic innd seama de dezechilibrele aprute n toate cele trei nivele ale personalitii umane. Aceste mecanisme depind de perturbri aprute att n activitatea nivelului neuropsihic elementar, a celui energetico-pulsional ct i a nivelului de elaborare contient. Pe un teren neuropsihic elementar, fragilizat sau deficitar genetic, perturbrile nivelului energetico-pulsional vor gsi o cale mult mai deschis de exprimare a suferinei prin mijloace specific psihopatologice de deformare sau negare a realitii, eclipsnd astfel activitatea de elaborare contient. Mecanismele psihopatologice, fa de cele psihologice, exprim de fapt modaliti deficitare de rezolvare sau de corectare a tensiunilor interioare. Majoritatea mijloacelor de rezolvare medical depind, n ultim analiz, de stpnirea mijloacelor de corectare a excesului de influxuri activatoare sau inhibitorii, a tensiunilor peste limit n sfera trebuinelor sau chiar, pentru moment, de intervenii menite s corecteze perturbrile ivite n metabolismul electrolitic, precum i n alte mecanisme ce pot deregla nivelul energeticopulsional. Psihologii americani consider c perturbrile (tiparele) de motivaie adult se dezvolt prin socializarea impulsurilor organice, printr-o interaciune dintre biologie i cultur. Ei urmresc n special aa-numitele mecanisme de aprare (defence) i de adaptare (adjustment), care constituie baza teoriilor motivaionale. Dup Hilgard,

aceste mecanisme nu pot fi nelese dac nu se adopt o concepie asupra eului", pe care n momente de derut l protejeaz. Astfel, ritualul psihastenie este neles ca un mecanism comportamental pentru a reduce acea anxietate fr obiect. Unele concepii pun mare pre pe sentimentele de culpabilitate n legtur cu comportamentul antisocial. Dac vrem ns s nelegem ceva din mecanismul de aprare al unei persoane mpotriva propriilor sale sentimente de vinovie, trebuie s sondm imaginea pe care acea persoan o are despre sine. Aceste sentimente de vinovie apar att la ideea c s-ar putea s fie aduse la lumin unele greeli trecute, ct i la eventualitatea c ar mai putea comite si altele. Adesea, aa cum am mai spus, n viaa de toate zilele si totdeauna n patologie, individul i apr poziia lui n societate i propria imagine despre sine prin mecanisme de autonelare. 45 Unul dintre cele mai cunoscute asemenea mecanisme este cel de raionalizare descris de Ernest Jones. Raionalizarea folosete explicaii false i motive inventate sau deformate pentru salvarea aparenelor fa de societate i mai ales fa de sine. Mecanismele de acest gen nu snt voliionale, ci determinate de interioritate. Ins comportamentul agresiv rezultat din lupta direct, ambiioas pentru a obine ceea ce doreti sau ca form de protest mpotriva nedreptii nu este ctui de puin un mecanism, chiar dac este violent sau destructiv. In psihopatologie intervine un comportament agresiv declanat de mecanisme de tipul autonelrii, pentru c agresivitatea se bazeaz pe acuzaii false, iar obiectul de agresiune nu are dect foarte vagi legturi cu sursa nevoii de a exprima agresiunea. De aceea, ace-,t tip de agresiune patologic poart un nume special : agresiune deplasat (displaced agression). Se apreciaz c actele antisociale ale paranoicilor snt generate de un alt mecanism, anume de cel al proieciei. Bolnavul proiecteaz n afar propriile sentimente, atribuindu-le celorlali. c) Mecanismele elementare. In afara mecanismelor psihologice i a celor psihopatologice n determinismul perturbrilor comportamentale pot interveni mecanisme elementare generatoare a unor simptome oarbe, fr vreo semnificaie legat de viaa personal, de eventualele suferine morale sau de satisfacie de scop. Importana circumscrierii exacte a tipului de mecanism care acioneaz este covritoare. In cazul n care cele trei grupe de mecanisme au fost corect difereniate, gndirea psihiatric avertizat va reui s adapteze cu mai mult uurin i adres mijloacele terapeutice cele mai potrivite. Uneori acestea se pot limita numai la influenarea mecanismelor elementare, alteori devine necesar s se ptrund n semnificaiile ascunse ale mecanismelor psihopatologice, s se caute rezolvri mai complexe, de durat sau eventual definitive, prin ndeprtarea cauzelor exterioare sau interioare, generatoare de acumulri tensionale patologice, ntotdeauna ns va trebui s se pstreze un contact strns ntre medic i pacient prin intermediul mecanismelor psihologice care continu s acioneze si n cazurile cele mai grave. Pe msura gravitii acestor cazuri mecanismele psihologice care intr n joc

se vor apropia din ce n ce mai mult de cele care acioneaz n psihologia copilului sau gndirii arhaice. Chiar dac aceste deosebiri calitative nu au nici un fel de importan din punct de vedere subiectiv, ele ne vor atrage atenia c de fapt prsim terenul normalitii pentru a ptrunde n psihopatologie. 4. NCERCARE DE DEFINIRE A CONCEPTULUI DE BOALA PSIHICA nc de la nceputul capitolului s-a subliniat necesitatea unei diferenieri bine conturate ntre fenomenele psihopatologice propriu-zise i cele provocate de neajunsurile vieii cotidinie, de asa-numitele impasuri existeniale". Dei aceste impasuri pol beneficia substanial de aportul experienei i sfaturiloi psihiatrice, ele nu pot fi totui incluse n conceptul de boal psihic, orict de mult i-am lrgi sfera. Cu toate acestea psihiatrul trebuie s in seama de orice fenomen nou sau neobinuit care intervine n practica sa, chiar cnd el nu corespunde limitelor conceptuale pe care i le-a stabilit, n consecin, psihiatrul va trebui s gseasc o ncadrare modificrilor comportamentale pe care le va numi reactive1', situaionale", tranzitorii", conform prevederilor tabelului de codificare O.M.S., dar el va ti c multe din acestea nu snt patologice n sensul strict al cuvntului, ci numai stri deosebite. In deplin convingere c consideraiile noastre nu reprezint dect o mic parte din multiplele faete ale bolilor psihice care stau la baza modificrilor comportamentale, vom ncerca totui o definire a conceptului de boal psihic, n aa fel nct sub o form condensat s poat fi integrate ct mai multe dintre aspectele semnalate. Bolile psihice se caracterizeaz prin simptome predominant psihice, bine conturate n timp, manifestate obiectiv prin inadecvare i deficit, puternic reflectate subiectiv, determinate complex, n condiii individualizate de teren i personalitate, de aciunea unor factori externi i interni defavorabili asupra structurilor i mecanismelor reglatorii cerebrale care rspund de funcionarea normal a vieii psihice. Trecnd la o sumar analiz a definiiei de mai sus, ne vom permite cteva precizri. Prin meniunea simptome predominant psihice s-a subliniat posibilitatea coexistenei unor simptome care traduc i alte laturi din modalitatea de manifestare sau din etiologia bolilor psihice. In funcie de predominana simptomelor, boala respectiv va putea fi ncadrat ntr-una din cele mai mari grupe de boli n care se ntlnesc manifestri de natur psihic, bolile somato-psihice, bolile psihice propriu-zise si cele psihosomatice. De asemenea, prin meniunea bine conturate n timp s-a urmrit eliminarea din cadrul bolilor psihice a acelor stri deosebite", care nu pot fi ncadrate ca patologice n adevratul neles al cuvntului, cum ar fi, de exemplu, extravaganele din perioada de formare a personalitii sau episoadele cu totul tranzitorii legate de oboseal, stri febrile, emoii puternice etc. Caracterul de inadecvare i deficit a fost considerat ca o modalitate obiectiv de manifestare comun tuturor bolilor psihice, dei acest fapt nu apare evident de la

nceput n toate cazurile. Chiar dac este vorba numai de un psihopat, adic de un caz n care nu se remarc dect unele anomalii de caracter, temperament sau de personalitate, fr alte tulburri evolutive, n pofida unor resurse intelectuale normale sau chiar peste medie, vom vedea c pn la urm va prezenta un bilan deficitar, urmare fireasc a comportamentului asocial i de nsumare a unor nenumrate inadecvri. Puternica reflectare subiectiv este o alt caracteristic pe care o reinem. Transformrile petrecute n mecanismele care asigur reflectarea subiectiv se traduc, n. funcie de boal, printr-o simptomatologie extrem de bine caracterizat. Aceast simptomatologie subiectiv" este att de puternic, nct n foarte multe din cazuri devine patognomic pentru diagnostic. Nencrederea n forele proprii, nscut din senzaia cu totul particular a unei neputine i slbiciuni att de natur psihic, ct si fizic, cercetarea anxioas a cauzelor'', l apropie pe nevrotic cu mare uurin de medic, aa-numita depistare activ" n domeniul nevrozelor fiind fcut chiar de bolnav, bineneles dac adresabilitatea i este asigurat. Sentimentul de iluminare" sau de dreptate absolut"', lipsa contiinei bolii sau totala indiferen, ca forme diferite de manifestare a reflectrii subiective n cele mai multe dintre psihoze, fac ca depistarea pasiv", adic prezentarea la medic din proprie iniiativ s nu mai fie suficient, impunndu-se o activizare prin diferite metode suplimentare de investigaie medico-social. Condiiile individualizate de teren i personalitate fac ca aciunea unor factori interni i externi defavorabili" s determine reacii previzibile n anumite limite, dac se ine seama de interrelaiile complexe care se stabilesc ntre toate aceste condiii, grupate generic ntr-o condiie actual, una de funcionalitate i una de fond. Meniunea asupra structurilor si mecanismelor reglatorii, cerebrale care rspund de funcionarea normal a vieii psihice" reprezint sublinierea realitii materiale a substratului manifestrilor psihice, indiferent dac ne referim la nivelul de elaborare contient, la cel energetic-pulsional sau la cel neuro-psihic elementar. 5. CAZURI DEMONSTRATIVE n rndurile ce urmeaz ne propunem s supunem ateniei cititorului unele cazuri concrete, studiate, analizate i tratate de noi, n sprijinul celor afirmate mai sus. Cazul n r. IV. Reacie psihic adecvat iniial, care afectnd mecanismele cerebrale, devine astfel boal. Soia unui ofier plecat pe front, n urma anunului morii soului ei, devine apatic, profund depresiv, refuz s se mai alimenteze, nu mai doarme, rtcete fr rost prin camer. Cei doi soi fuseser un exemplu de dragoste i nelegere aa c att reacia, ct i durata suferinei morale apreau rudelor si prietenilor cu totul justificate, nepunndu-se nici un moment problema unei boli psihice. Iat ns c dup circa o lun se anun c a fost o eroare, soul a fost numai uor rnit, n curnd se va ntoarce acas n concediu. Revenirea soului nu produce nici cea mai mic modificare n starea soiei. Dac la nceput starea psihic a vduvei" aprea adecvat, prin rentoarce-

rea soului a devenit evident c ntre timp se instalase o stare patologic, o boal psihic, cu evoluie autonom. Tratamentul corespunztor melancoliei a reechilibrat bolnava, a permis vindecarea prin intervenie direct asupra mecanismelor cerebrale dereglate de trauma afectiv. In lumina acestui exemplu, vrem s artm c impasul existenial" nu devine o boal, dect n momentul n care a afectat anumite mecanisme, a cror dereglare ncepe s acioneze pe cont propriu, s capete o autonomie mai mult sau mai puin total fa de cauzele care au determinat-o. Dac totui noiunea de impas existenial este integrat din ce n ce mai mult n terminologia modern psihiatric, fenomenul se datoreaz ndeosebi acelor cazuri n care repetatele impasuri traduc de fapt anumite particulariti predispozante ale subiectului. Aceasta nu nseamn c teoretic nu ar exista situaii n care gravitatea i persistena impasului existenial s nu fie n msur s perturbe sau s deregleze chiar i cel mai echilibrat fond. Cazul n r. V. Febr neurogen, modalitate mai puin cunoscut de reactivitate psihosomatic. n clinica de psihiatrie, febra nervoas este o eventualitate frecvent ntlnit, cu implicaii att terapeutice, ct i de ordin conceptual. Ineficacitatea mijloacelor obinuite terapeutice fa de febra nervoas impun diferenierea ei net de febra infecioas. In plus, ncadrarea acestor dou tipuri de febre n aceeai categorie se poate repercuta asupra concepiei generale a mecanismului de producere a multor stri psihopatice* care, dei snt nsoite de stri febrile, nu snt datorate totdeauna unor procese infecioase. Dificultile obiective de difereniere a acestor dou tipuri de febr impun adesea clinicianului o lung perioad de observaie i mult discernmnt n interpretarea