Politraumatisme

Definitie

Sindrom de injurie multipla (mai multe regiuni ale corpului si organe interne – craniene, toracice, abdominale), de mare severitate (ISS > 17), ce genereaza raspuns sistemic traumatic implicand disfunctia sau incetarea activitatii unor organe sau sisteme ce nu au fost in mod direct implicate in traumatism.

Polilezat = mai multe leziuni traumatice

Polifracturat = mai multe fracturi Ranit grav = pacient cu o leziune

care netratata prezinta risc vital

Cauză majoră de mortalitate în primele 4 decade de viaţă

Committe on Trauma Research: Injury in American. Washigton DC, National Academy Press,1986

Costuri apreciate în termeni deTratament şi recuperarePierderea productivităţii

Abordare in politraumatisme

Acces la ingrijire

Ingrijire prespitaliceasca

Ingrijire in spital

Recuperare

Etiologie VARSTA MEDIE 30-40 DE ANI- CAUZE: 60 % ACCIDENTE RUTIERE 30% CADERI DE LA INALTIME 10% ALTE CAUZE

- Majoritatea traumatismelor seara, noaptea

1/3 la sfarsitul saptamanii

1.RUTIER ( pieton, pasager, sofer )2.CADERE DE LA INALTIME ( suicid,

accident )3.ACCIDENTE DE MUNCA4.SPORTIVE (viteza, de apa, iarna)5.CALAMITATILE NATURALE6.AVIATICE7.FEROVIARE8.RAZBOI

SEDIUL SI FRECVENTA LEZIUNILOR

CRANIU SI COLOANA CERVICALA (50%)

TORACE (10-50%)ADDOMEN (5-25%)COLOANA VERTEBRALA (5-25%) BAZIN SI MEMBRE(50-70%)

Pietonii – craniul + gamba Motociclistii – gamba si coloana

vertebrala Conducatorii auto – leziuni toraco-

pulmonare, craniene, vertebro-medulare, facturi ale femurului, etc

Caderi de la inaltime – polifracturati Accidente de mina – fracturi ale

coloanei si bazinului Accidente industriale – fracturi ale

membrelor, zdorbiri ale membrelor superioare si inferioare

AGENTI TRAUMATICI

1.Factori MECANICI + Sindrom de strivire (crush)2.FIZICI – Sindrom de decompresie (aer, apa)3.CHIMICI4.TERMICI5.TERMONUCLEARI ( mecanici + termici + nucleari + chimici)

Anatomie patologica Politraumatisme cu predominanta cranio-

spinala Fracturi ale craniului, coloanei vertebrale , Lez. ale creierului si maduvei Politraumatisme cu predominanta

toracica Lez. ale CAS, plamanului, cutiei toracice,

diafragmului Lez. cardio-pericardice Politraumatisme cu predominanta

abdominala Lezini organice multiple, leziuni ale vaselor mari,

dezinsertii ale mezourilor, etc

Fiziopatologie

PROTOCOL DE RESUSCITARE CARDIO- PULMONARA IN CONDITIILE UNUI

POLITRAUMATIZAT CU FUNCTII VITALE ALTERATE

PRIMIREA DEPARTAMENTUL BOLNAVULUI DE URGENTA DESOCARE

- bine echipat- Echipa medico-chirurgicala antrenata- Echipa pluridisciplinara- SCOP:

1. Stabilirea urgentei terapeutice-Tratament2. Bilantul lezional complet.

RESPIRATIE CIRCULATIE

VOLUM CIRCULANT

MONITORIZARE

CAI AERIEN

E

OXIGEN

MASCA IOT

GAZE SANGVINE

EKG

EXAMENE PARACLINICE

RESUSCITARE CARDIO-PULMONARA

- VOLUM CIRCULANT- PIERDERI SANGVINE- MASA TRANSFUZATA

- LABORATOR BIOCHIMIE- SONDA URINARA-CATETER NAZO-GASTRIC- PRES. VENOASA CENTRALA

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

EXAMEN CLINIC

RADIOGRAFII TORACE, ABDOMEN PELVIS, COLOANA

IMAGISTICA SPECIALA : ECO, CT , RMN,

Evaluarea – Scorul Glasgow1. Manifestările globilor oculariOchii se deschid spontan 4pct.Ochii se deschid la comandă verbală 3pct.Ochii se deschid la stimuli dureroşi 2 pct.Nu se deschid 1 pct.2.Cel mai bun răspuns motorRăspunde la comenzi simple 6 pct.Localizează durerea 5 pct.Se retrage la durere 4 pct.Flexie inadecvată la durere 3 pct.Postură decerebrată 2pct.Fără răspuns 1  3.Cel mai bun răspuns verbal Orientat spaţio-temporar 5 pct.Confuz 4 pct.Vorbire neinteligibilă 3 pct.Sunete neinteligibile 2 pct.Fără răspuns 1 pct.

ISS Injury Severity ScoreInjury Severity Scorepunctaj de la 1 la 5 sau 6 sisteme de organe SNC APARATUL RESPIRATOR AP.CARDIO-VASCULAR LEZIUNI ABDOMINALE MEMBRE TEGUMENTE

Codul de severitate

1.Minor 2.Moderat 3.Sever (fara risc vital) 4.Sever (cu risc vital) 5.Critic (supravietuire incerta) 6.Fatal (deces la sosire)

ISS :

SUMA PATRATELOR PRIMELOR TREI PUNCTAJE

VALORI POSIBILE INTRE 0 –75 PUNCTE.

P² 1 + P² 2 + P² 3

EVALUAREA GRADULUI DE RISCEVALUAREA GRADULUI DE RISCVALOARE ISS GRAD DE RISC

1-8 MINOR

9-15 MODERAT

16-24 SEVER, FARA RISC VITAL

25-40 SEVER, CU RISC VITAL

40-75 SUPRAVIETUIRE INCERTA

Evaluarea pacientului politraumatizat

EX.CLINIC general + aparate ECOGRAFIE abdomino-pelvina CT, RMN ANGIOGRAFIE RX STANDARD ( pulmonara,

abdominala) INVESTIGATII DE LABORATOR EKG

44 investigatii in

urgentaurgenta : Rg.toracicatoracica de fata Rg cervicalacervicala de profil Rg. bazinbazin de fata Ecografia abdominalaabdominala

MESS > 7 – amputatie in focar deschis

SIRS, MODS si alte lucruri de care ne temem

Evolutie naturala

Faza acuta (de resuscitare) = 1-3 ore

Faza primara (de stabilizare) = 3-72 ore

Faza secundara (de regenerare) = 3-15 zile

Faza tertiara (de recuperare) = >15 zile

SECVENŢA CORECTĂ DE ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ A TRAUMATIZATULUI

Evaluarea iniţială - examinarea primară rapidă Se încep manevrele de reanimare Examinarea secundară detaliată Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului Reevaluarea cât mai frecventă a pacientului Măsurile de îngrijire definitivă

“… as any goodorthopaedist knows,resuscitating the heartis important because itpumps blood to thebones.”

-- Chip Routt

Faza acuta (de resuscitare)Primul ajutor preclinic la locul accidentului Degajarea accidentatului A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana

cervicală) B - respiraţia C - circulaţia (controlul hemoragiilor) Perfuzia cu lichide pt controlul volemiei Transportul (terapie – 15 min, salvare – 50

min, primele ingrijiri chirurgicale 180 min)

Tratamentul in faza clinica in UPUA - eliberarea căilor aeriene (atenţie la

coloana cervicală)B - respiraţiaC - circulaţia (controlul hemoragiilor)D - statusul neurologic (“mini-examen”

neurologic)E - expunerea la factorii de mediu

(D şi E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară)

Endpoint-ul unei resuscitari– stabil hemodinamic– Lactat <2 mmol/L– coagulare normala– normotermie– debit urinar>1 mL/kg/ora– lipsa necesitatii stimularii vasoactive

sau inotropice• Sturm JA, J Trauma, 1979

• Vincent JL, The Integrated Approach to Trauma Care, 1995

TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE MEMBRELORMEMBRELOR Leziunile periferice – sechele

invalidante

Obiectiv:I. Inventar lezional completII. Strategie chirurgicala realista

Starea generala a politraumatizatului

Tratament - NU in perioada critica secundara ( zilele 3-5) , datorita reactiei inflamatorii

locale

- Moment diferit, multidisciplinar

PRINCIPIU ALTERNATIVA

Stabilizarea intr-un prim

timp a fracturilor si

luxatiilor

Stabilizarea

rapida si temporara a oaselor lungi cu fixator extern

Osteosinteza DEFINITIVA dupa perioada critica

“There is a convincing body of evidence …

that early fracture fixation in polytrauma is

beneficial in terms of mortality andmorbidity.”

AO Group

Fixarea precoce

Reducere incidentei: ARDS Embolism grasos Pneumonie MODS Sepsis Complicatii

tromboembolice

Stabilizare Mobilizare Supravietuire

Timing-ul

?

1-2 ore maximum

Sindromul de compartiment Reducerea deschisa/inchisa a

luxatiilor/ fracturi care prin deformare afecteaza vascularizatia/ inervatia/ integritatea tegumentului

Stabilizarea fracturilor asoc. cu lez. vasculare

Reducerea inchisa a luxatiilor Stabilizarea fracturilor de bazin

Fracturile deschise

Scop: restaurarea/mentinerea viabilitatii membrului

Reducerea Tratarea plagii Antibiotice/ATPA Neurovascular Evaluare Chirurgicalizare

Fractura + leziune vascularaFractura + leziune vasculara = urgenta maxima = urgenta maxima pentru a asigura revascularizareapentru a asigura revascularizarea- osteosinteza cu fixator - osteosinteza cu fixator ( la membrul superior cu scurtare )( la membrul superior cu scurtare )

Grefa venoasa Asigurarea returului venos Aponevrotomie preventiva Acoperirea defectului

tegumentar

Sindromul de compartimentSuspectat în leziuni de strivire, fracturi, plăgi împuşcate,

arsuri circumferenţiale, leziuni sau ocluzii arterialeReprezintă creşterea presiunii tisulare (> 30-40mm (> 30-40mm Hg)

în compartimentele musculare, care duce la scăderea perfuziei şi moartea tisulară

Semne :edem, durere (în special prin întinderea pasivă a muşchiului

din compartimentul implicatpoate avea slăbiciune musculară, paralizie, sensibilitate, puls

slab, reumplere capilară distală scăzută (aceleaşi semne ca la leziunea arterială)

ISCHEMIA

Muschi: scaderea functiei 2-4 ore anularea ireversibila

dupa 4-6 oreNervi: alterarea functiei dupa 30 min. disfunctie ireversibila dupa 12-

14 oreCapilarele : dupa 3 ore, alterarea

endoteliului

Cea mai bună metodă este măsurarea presiunii din compartimentul muscular direct cu un ac sau cu aparat prin cateter

Presiunea mai mare de 30 mm Hg necesită fasciotomie de urgenţă

Presiunea mai mică de 30 mm Hg este OK dar se repetă din 2 în 2 ore (creşterea secundară a presiunii poate necesita fasciotomie)

Hemoragia in fracturile inelului pelvin

Cea mai importantă cauză de moarte în fracturile de pelvis (60-80%)

50-60% din decese se datorează fracturilor pelviene survenite in primele nouă ore de la internare

Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractură; masive in fracturile mari posterioare

Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de sânge

Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodată indicat în absenţa unei leziuni vasculare majore necontrolabile după angiografie

Fracturile de inel pelvin fixate extern reduc mortalitatea de la 43% la 7%

(Reimer, J Trauma, 1993)

6-12 ore maximum

Stabilizarea fracturilor oaselor lungi ORIF in fracturile de col femural ORIF in fracturile colului talusului cu

deplasare Debridarea si stabilizarea fracturilor

deschise Reducerea si stabilizarea leziunilor

coloanei vertebrale generatoare de deficit neurologic

ORDINEA PRIORITATILOR

Tibia Femur Pelvis Coloana vertebrala Fracturile membrului superior

<24 ore maximum

Stabilizarea fracturilor de femur izolate

Stabilizare fracturilor articulare (ex. Fr. Platou tibial)

Fracturile de sold (ex. fr. trohanteriene sec. HVT)

Zilele 3-5 “capilary bleak sindrome”

NORMAL ?? MODS Tratamentul complicatiilor septice:

colecistite, hematoame infectate, necroze cutanate (“second look”)

Inchidere definitiva a partilor moi

1-10 zile maximum

“Fereastra imunologica” Hiperinflamatie hipoinflamatie Fr. Picior si glezna ( exclus pilon tibial si

calcaneu) Fr. Acetabulare Managemen definitiv al leziunilor instabile de

inel pelvin Fr. Inchise ale membrului superior Reducerea si stabilizarea lez. Instabile ale

coloanei vertebrale cu/fara lez. neurologice

1-4 saptamani

Fracturi articulare ale membrului inferior unde tesuturile moi impun temporizarea interventiei (ex.calcaneu, pilon tibial, platou tibial)

ATI Clinica Ortopedie Risc mic de ARDS Grefe osoase, plastii cu lambouri

pediculate Program de reabilitare psihica

Consideratii speciale in trauma craniana Leziuni severe (GCS<8) sau instabile -

DAMAGE CONTROL SURGERY

Convertita in definitive care >5 zile Leziuni medii (GCS 14-15), stabile

EARLY TOTAL CARE Leziuni intermediare

– Tratament in functie de stabilitate, rezultate CT, complexitatea procedurii chirurgicale

Consideratii speciale in trauma toracica

Pt. ISS<25 “Early Total Care” (fixare IM)

Pt. ISS>40 Damage Control (fixare externa)

Early Total Care

“Day 1 Surgery”• adesea leziune

unica• trebuie sa

intruneasca toti parametrii unei resuscitari cu succes

Fixare intramedulara nealezata

Damage Control - Scop

Limitarea hemoragiei, hipotensiunii, and release of inflammatory factosi

declansarea SIRS Limitarea stressului in cazul leziunilor

SNC, plamani Interventia initiala• <1-2 ore• limiteaza piederile de sange• limiteaza schimburile de fluide

Damage Control - Avantaje1. Reducerea timpului operator2. Reducerea sangerarilor 3. Permite transportul facil 4. Osteosinteza nu este insuficienta daca

fixatorul extern este preferat fixarii intramedulare in suspiciunea unei infectii

5. Reducerea mortalitatii. 6. Complicatiile sunt minime cu exceptia

fracturilor intraarticulare

Damage Control - Obiectivele primare

– Debridare si irigare– Reducere– Fixare externa– Fasciotomii– ?Revascularizare– NU tratament

definitiv

2nd Look

Reintoarcerea in SO pt “2nd Look” • II – a debridare si irigare • conversia din provizoriu in definitiv Fixarea fracturii • Acoperirea cu parti moi (in colab. cu chir.

plastica)

Parametri pentru tratamentul definitiv

Bibliografie 'Damage control orthopaedics' in patients with delayed referral to a tertiary care center:

experience from a place where Composite Trauma Centers do not exist - Shabir A Dhar1*, Masood I Bhat2, Ajaz Mustafa3, Mohammed R Mir1, Mohammed F Butt1, Manzoor A Halwai1, Amin Tabish3, Murtaza A Ali1 and Arshiya Hamid4

Generalitati despre politraumatisme - prof.dr.Mihai Nicolescu, Bucuresti, 2002 Notiuni despre politraumatisme - Prof. Dr. Dumitru Stanculescu, Bucuresti, Patologia Aparatului locomotor – Dinu M. Antonescu, Ed. Medicala, Bucuresti, 2006 Rockwood And Green's Fractures In Adults 7 Ed - Robert W. Bucholz , Lippincott Williams & Wilkins,

2010 Skeletal Trauma - Basic Science, Management and Reconstruction 3 Ed - Bruce D. Browner,

Saunders, 2002 The Trauma Manual 2 Ed - Andrew B. Peitzman, Lippincott Williams & Wilkins, 2002 Trauma - Emergency resuscitation, perioperative anesthesia, surgical management Vol 1 - William

C. Wilson – 2007 Trauma Care Manual 2 Ed - Ian Greaves, Hodder Arnold, 2009 Traumatismele Extremitatilor - Jim Holliman Traumatismele Pelviene - Adrian Pop, SMURD Targu-Mures Traumatologie Osteoarticulara – Ghid Pentru Medicii Rezidenti – S. Hopulele, Ed. Med. Univ.”Iuliu

Hatieganu”, Cluj-Napoca, 2001 Optimal Timing of Orthopaedic Surgery in the Polytrauma Patient - Susan Harding