Download - URINARĂ
URINARĂ
Sărurile minerale prezente în urină pot genera compuşi mai puţin solubili, care în soluţie suprasaturată pot cristaliza
Factorii iniţiatori ai calculilor Mecanisme posibile
Aportul diminuat de lichide Creşterea suprasaturării urinare cu săruri formatoare de calculi
Proteinele animale şi produsele de lapte
Hipercalciuria; creşterea excreţiei de acid uric
Dieta vegetariană Creşterea aportului de oxalat şi a excreţiei urinare
Imobilizarea Induce hipercalcemia şi hipercalciuria
Hipocitrinuria Absenţa combinării între calciu şi citrat intensifică suprasaturarea în oxalat de calciu
Hipomagneziuria Absenţa/diminuarea magneziului în urină creşte disponibilitatea oxalatului şi suprasaturarea în oxalat de calciu
Împotriva riscului de cristalizare există în urină substanţe cu acţiune inhibitoare: ionii de Mg2+, Zn2+, Al3+, Fe3+, molecule acide (citraţi, perofosfaţi) sau macromolecule (glicoaminoglicani, glicoproteine), proteina Tamm – Horsfall (se formează la nivelul ansei Henle) care inhibă agregarea cristalelor de oxalaţi de calciu
Factori inhibitori ai formării de calculi urinari
Sistemul de cristale de fosfat de calciuMagneziuCitratPirofosfatSistemul de cristale de oxalat de calciuCitratPirofosfatMucoproteina Tamm-HorsfallCondroitin sulfatFragmente de ARNNefrocalcin
Ph-ul urinar influenţează saturaţia sărurilor ph = 6-7,5 creşte solubilitatea acidului uric şi a cistinei ph < 6 creşte solubilitatea fosfaţilor de calciu solubilitatea oxalaţilor de calciu = Nu este influenţată de ph
Diagnosticul litiazei urinareI. Anamneza
simptome acuzate de copil durere cu caracter paroxistic, unilaterală, localizată lombar, cu iradiere spre
organele genitale externe şi faţa internă a coapsei apariţia durerii după efort simptome urinare (disurie, polakiurie) manifestări digestive (vărsături) agitaţie febră
curbă ponderală nesatisfăcătoare hematurie macroscopică sau microscopică reţenţie acută de urină (ca o complicaţie a litiazei)
antecedente familiale de litiază urinară istoric familial la pacienţii cu boli autosomale recesive (cistinuria, hiperoxaluria
primară) istoric familial la pacienţii cu boli autosomale dominante (acidoza tubulară renală,
sindromul urolitiazei idiopatice cu oxalaţi de calciu) prematuritatea (nou născuţii care au primit furosemid = se favorizează nefrolitiaza
calcică precoce) doze excesive de vitamina D nutriţie enterală sau parenterală bogată în calciu şi fosfor hiperparatiroidism (fracturi scheletice recurente)
Tabloul clinicTabloul clinic variază cu vârsta
La sugari piurie, emisia de calculi in scutece (37%), proteinurie La copilul mare hematuria, durerile abdominale sau lombare Rar tabloul clinic debutează cu retenţie acuta de urina Insuficienţa renală obstructivă Colica renala (50% din cazuri) se manifestă cu:
Dureri abdominale Manifestări digestive (greaţă, vărsături) Disurie Hematurie Durere în flanc Incapacitatea de a urina
Examenul fizic Agitaţie Durere în unghiul costovertebral Febra (semn de pielonefrita)
Examenul fizic poate orienta spre unele afecţiuni mai rare: Acidoza tubulara renala insuficienta creşterii Afectare parenchimatoasa renala hipertensiune arteriala Rahitism renal deformări osoase
Examene paraclinice Rg. renală simplă Echografia renală şi vezicală 90% dintre calculi sunt radio-opaci Dilataţia cavităţilor pielocaliceale = în obstrucţie acuta a căilor excretorii Nefrocalcinoza = hiperecogenitate a piramidelor renale Urografia i.v. (indicata în caz de calculi radiotransparenţi şi în uropatia obstructivă) CT Uretrocistografia micţională Scintigrafia nucleară renală Studii urodinamice (în caz de vezica neurogenă)
Determinarea etiologiei litiazei urinare Examenul de urină (microscopic) Se identifică cristalele de oxalat de calciu, fosfat amoniaco magnezici, cistina, urat Aspectul cristalelor din urină pot orienta spre tipul (compoziţia) calcului
Compoziţia chimică a variate tipuri de calculi urinari
Numele comun al calculilor
Denumirea clinicăCondiţii clinice asociate
Radio-opacitatea calculilor
Calculi infecţioşi(infection stones struvite)
Hexahidrat de fosfat-amoniaco-magnezian
Infecţie urinară Moderat opaci
Calculi de calciu Dihidrat de calciu hidrogen fosfat
Hipercalciuria Intens opaci
Monohidrat de oxalat de calciu
Hipercalciurie, hiperoxalurie
Intens opaci
Dihidrat de oxalat de calciu Hipercalciurie, hiperoxalurie, hiperuricozurie
Intens opaci
Fosfat tricalcic hipercalciurie Intens opaci
Hidroxiapatită (fosfat bazic de calciu şi hidrogen)
Hipercalciurie Intens opaci
Calculi de cistină I-cistină Cistinuria Transparenţi, parţial opaci
Calculi de acid uric (uraţi)
Acid uricDihidrat de acid uricMonohidrat de urat de monosodiu
Hiperuricozuria Transparenţi
Urocultura (consecinţa urolitiazei) Electroliţii serici: calciu fosfor
(Se va cerceta care este cauza hipercalcemiei care poate fi: hipercalciurie normocalcemica sau hipercalciuria hipercalcemica
Funcţia renală Creatinina serica Ureea sanguina Evaluarea metabolica
Teste de laborator utilizate pentru evaluarea etiologiei metabolice a litiazei urinare● Electroliţi serici● Creatinina serică şi ureea sanguină● Calcemia● Acidul uric seric● Raport calciu/creatinină în urină● Calciul şi creatinina în urina din 24 de ore● Testul de încărcare cu calciu la pacienţii cu hipercalciurie● Evaluarea hormonului paratiroidian● Testul cu nitroprusiat pentru cistină (când se suspectează)● Analiza calculilor● Profilul „risc de litiază” în urina colectată în 24 de ore
Excreţia calciului în urină Se determină calciu în urina din 24 ore N=4mg/kg
Stabilirea riscului de litiază urinară Este un test din comerţ. Se determină volumul urinii, ph, concentraţia
calciului,oxalaţilor, acidului uric, sodiului magneziului
TratamentTratament imediat:
Tratamentul colicii renaleTratamentul pe termen lung
Prevenirea formarii de noi calculi Prevenirea creşterii în dimensiuni a calculilor vechi
Principii terapeutice Reducerea suprasaturării urinare (aport de lichide) Creşterea eficienţei factorilor inhibitori litogeni Modificarea ph în funcţie de compoziţia calculului Regim alimentar adecvat tipului de calcul Tratarea malformaţiilor obstructive Tratarea ITU (cauză şi efect)
Tratamentul modern Litotripsia extracorporeala Litotripsia endocorporeala (ureteroscopica sau cistoscopica) Nefrolitotomia percutana