Download - URGENTE+METABOLICE
URGENŢE URGENŢE METABOLICEMETABOLICE
Dr. Iulia Dascalescu Dr. Iulia Dascalescu
Spitalul “N.Malaxa”- BucurestiSpitalul “N.Malaxa”- BucurestiClinica Diabet, Nutritie, Boli MetaboliceClinica Diabet, Nutritie, Boli Metabolice
AGENDA
Cetoacidoza diabetica Status hiperglicemic
hiperosmolar Acidoza lactica Status hipoglicemic
Cetoacidoza Diabetica (KA)
Definitie – caracteristici biochimice:Definitie – caracteristici biochimice:
hipergicemie
hipercetonemie > 5 mmol/l acetoacetat / 3-OH-butirat (teste semicantitative din sg./urina)
acidoza metabolica
Cetoacidoza Diabetica – Cetoacidoza Diabetica – PatogeniePatogenie
Deficitul de insulina + Nivelul h.
contrareglare (glucagon, catecolamine, cortizol,
GH)
Creste productia hepatica de glucoza (stimuleaza glicogenoliza+gluconeogeneza)
Gluconeogeneza renala potentata de prezenta acidozeiDeficit de utilizare periferica a glucozei (mm., tes. adipos)
HIPERGLICEMIEHIPERGLICEMIE
Cetoacidoza Diabetica – Cetoacidoza Diabetica – PatogeniePatogenie
Deficitul de insulina + Nivelul h. contrareglare (glucagon,catecolamine)
Stimuleaza eliberarea de AG (lipoliza) = substrat pt. cetogeneza hepatica
AG oxidare corpi cetonici acetoacetat/3-OH butirat =
3:1 CETOGENEZACETOGENEZA
efect inotrop negativ a mm. cardiac hT prin vasodilatatie periferica
riscul aritmiilor
Depresie respiratoriePoate contribui la IR
Cetoacidoza Diabetica – Cetoacidoza Diabetica – PatogeniePatogenie
Hiperglicemia diureza osmotica
cand este depasit pragul renal (glicozurie)
Deficit insulina + h. contrareglare depletie de Na
prin scaderea reabsorbtiei renale
K poate fi pierdut prin varsaturi si urina Fosfat – deficit caracteristic in KA; poate fi potentat
de alcoolism Deficitul de Mg poate exacerba deficitul de K
DESHIDRATARE + PIERDERE ELECTROLITIDESHIDRATARE + PIERDERE ELECTROLITI
Infectiile – cauza cea mai frecventa Debutul DZ tip 1 Erori de management – doze inadecvate de insulina – omisie deliberata a prizelor de insulina
EPA, TEP, AVC Abdomen acut (pancreatita) Sarcina Interventii chirurgicale majore IM – f. rar
Cetoacidoza DiabeticaCetoacidoza Diabetica Factori Factori PrecipitanţiPrecipitanţi
Simptome cardinaleSimptome cardinale: poliurie / polidipsie / ponderala /
slabiciune musculara
Tegumente palide, deshidratateTegumente palide, deshidratate
Vasodilatatie periferica hT, hipotermie (poate masca infectia)
Deshidratare hipovolemie hT tahicardie
Hipotensiunea este uneori vizibila numai in ortostatism !
Respiratie KussmaulRespiratie Kussmaul (adanca si rapida) – prin stimularea
centrului respirator halena acetonemica
Cetoacidoza Diabetica – Tablou Cetoacidoza Diabetica – Tablou clinicclinic
Durere abdominalaDurere abdominala - poate mima abdomen acut
- in special in epigastru – greata, varsaturi incoercibile
- ar trebui sa se amelioreze in cateva ore de tratament
- suspiciune: pancreatita acuta - amilaze pancreatice in KA
severa
- Hepatomegalie – steatoza hepatica, tulburari K
Crampe musculareCrampe musculare
Tulburari de vedereTulburari de vedere
Cetoacidoza Diabetica – Tablou Cetoacidoza Diabetica – Tablou clinicclinic
Reflexe Reflexe abolite – in cadrul polinevritei– in cadrul polinevritei
vii, polikinetice – in cadrul unui AVCvii, polikinetice – in cadrul unui AVC
Afectarea starii de constienta: stupor coma
Coma reala apare doar la aprox. 10% pacienti si se asociaza
cu prognostic prost.
Trebuie excluse cauze coexistente – AVC, traumatisme
craniene, supradozarea unor medicamente
Edemul cerebral trebuie avut in vedere cand starea de
constienta se altereaza sub tratament!
Cetoacidoza Diabetica – Tablou Cetoacidoza Diabetica – Tablou clinicclinic
Cetoacidoza alcoolica Cetonuria de foame Acidoze metabolice diverse (acidoza lactica,
acidoza renala, ingestie de salicilati, metanol, etilenglicol, paraldehida)
Intoleranta digestiva Tulburari respiratorii - pneumonie Alte come (hiperosmolara, uremica, neurologica, hipoglicemie)
Cetoacidoza Diabetica – Diagnostic Cetoacidoza Diabetica – Diagnostic diferentialdiferential
Trebuie sa fie suspectata la orice pacient inconstient / care hiperventileaza!
Glicemie Glicemie – mica (sarcina, afectare hepatica)
mare (cu cat pH )
Urina Urina - pentru CC
HemogramaHemograma - HCT (hemoconcentratie)
- Leucocitoza nespecific – nu implica neaparat existenta infectiei
- Trombocitopenie – prin distructie
Cetoacidoza DiabeticaCetoacidoza Diabetica Diagnostic…laborator… Diagnostic…laborator…capcane…capcane…
Biochimie:Biochimie: Tg, Amilaze serice
- creatinina (deshidratare, nefropat. diab.) sau fals
crescuta prin interferenta cu acetoacetat fals dg. IR !
- transaminazele hepatice + CK – pot fi nespecific
fals dg. IM ! (CK-MB, Troponina)
IonogramaIonograma : Na+ = N sau
K+ = , N sau
Hemocultura, uroculturaHemocultura, urocultura – obligatorii!
Cetoacidoza Diabetica Diagnostic…laborator…capcane…
Parametri ASTRUP (gaze sangvine)
Severitatea KA – pH, PCO2-, HCO3
-, PO2
KAD = cetoacidoza “anion gap”
GA = [Na+] - [Cl- + HCO3-] este crescut la val. > 15 mmol/l
In KA GA = 25 – 35mmol/l
O acidoza metabolica la pac. cu DZ – in absenta HG creste
posibilitatea unei acidoze lactice sau alcoolice! Acidoza alcoolica - poate sa nu fie HG din cauza
aportului redus de HC (varsatura) sau a cresterii h. contrareglare (deshidrtatare, abstinenta) stimuland lipoliza
Cetoacidoza Diabetica Diagnostic…laborator…capcane…
Acidoza alcoolicaAcidoza alcoolicaHG poate lipsi din cauza aportului redus de HC (varsatura)
sau a cresterii h. contrareglare (deshidrtatare, abstinenta) stimuland lipoliza / cetogeneza
Raportul 3-OH butirat : acetoacetat = (7-10) :1
Un test negativ sau cu “urme” de CC poate da o impresie gresita asupra gradului de KA !
Cetoacidoza Diabetica Diagnostic…laborator…capcane…
Cetoacidoza Diabetica - Criterii Diagnostice
MEDIE MODERATA SEVERAMEDIE MODERATA SEVERA
Glicemie >250 mg/dl >250 mg/dl >250 mg/dl
PH arterial 7,25-7,35 7-7,25 < 7
HCO3- seric(mEq/i) 15-18 10-15 < 10
C.cetonici urinari pozitivi pozitivi pozitiviC.cetonici serici pozitivi pozitivi pozitivi
Osmolaritate pl. variabila variabila variabila
Gap anionic >10 >12 >12
Status mental vigil vigil/confuz stupor/coma
Obiective1. Rehidratare
2. Insulinoterapie
3. Echilibrare hidroelectrolitica
4. ± administrare bicarbonat
5. Tratarea cauzei precipitante
Evaluare clinico-biologica completa initiala Control la fiecare 2 ore al glicemiei / electroliti Examen fizic
Cetoacidoza Diabetica - Tratament
Cetoacidoza Diabetica - Tratament
AGENDA
Cetoacidoza diabetica Status hiperglicemic
hiperosmolar Acidoza lactica Status hipoglicemic
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolar
Definitie – caracteristici biochimiceDefinitie – caracteristici biochimice: hipergicemie marcata deshidratare hiperosmolaritate Apare la adulti de varsta medie si varstnici
Corpii cetonici si acidoza metabolica absente !Corpii cetonici si acidoza metabolica absente !
Deficit partial / relativ de insulinaDeficit partial / relativ de insulina
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolarPatogenezaPatogeneza
scaderea utilizarii periferice a gluscaderea utilizarii periferice a glu (mm., tesut adipos, ficat)
Stimuleaza secretiaStimuleaza secretiade glucagonde glucagon descarcare hepaticade glucoza
HiperglicemieHiperglicemieGlicozurieGlicozurie
Diureza osmotica cu pierdere de apaDiureza osmotica cu pierdere de apa
Daca nu se poate mentine ingestia adecvata de lichide sau au existat pierderi excesive (arsuri) deshidratare marcata
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolarPatogenezaPatogeneza
IR prerenala (afectarea excretiei de glucoza)
Glicemiei si osmolaritatii
Osm > 320-330 mmosm/kg OBNUBILARE / COMAOBNUBILARE / COMA
Simptome instalate insidios in cateva saptamani !Simptome instalate insidios in cateva saptamani ! sete intensa – sete intensa – se asociaza istoric de deficit de aport hidric se asociaza istoric de deficit de aport hidric
(alterare mecanismul setei / discomfort gastric / varstnici sau (alterare mecanismul setei / discomfort gastric / varstnici sau imobilizati la pat imobilizati la pat
poliuriepoliurie obosealaoboseala grade diferite de afectare a constienteigrade diferite de afectare a constientei ± semne nurologice de focar / convulsii – ± semne nurologice de focar / convulsii – trebuie trebuie
suspectat AVC (exam. suspectat AVC (exam. CT)CT)
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolarTablou clinicTablou clinic
Examen fizicExamen fizic Deshidratare profunda (hipoT, tahicardie ± soc± soc) Letargie / confuzie / coma Respiratiile Kussmaul sunt absente ! (absenta cetoacidozei) –
apar daca factorul precipitant duce la acidoza metabolica
( pH < 7,2)
Deshidratare + hipoT IRA
Oliguria persista in ciuda hidratarii !
Functia renala afectata de – nefropatia diab.
- medicamente AINS
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolarTablou clinicTablou clinic
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolar Criterii Diagnostice
Infectii tract respirator / urinar IMA, AVC, TEP, Pancreatita acuta Arsuri / interventii chirurgicale recente Dializa peritoneala Medicamente diuretice - potenteaza dshidratare, depletia de K glucocorticoizi fenitoina, diazoxid cimetidina antipsihotice
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolar
Factori precipitantiFactori precipitanti
hiperG severa (800….2400 mg/dl) Uree, HCT Leucocitoza medie urina – glicozurie, CC urme sau negativ IonogramaIonograma : Na+ = , N sau - creste
osmolaritatea plasmatica (330 -440 mOsm/kg)
Osm pl = 2 x Na +glu / 18 N = 285-295 mOsm/kg
Hemocultura, urocultura Hemocultura, urocultura – obligatorii!
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolar
Dg. de laboratorDg. de laborator
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolar
TratamentTratament
HIDRATARE HIDRATARE in primele 2-3 ore scop de a corecta rapid in primele 2-3 ore scop de a corecta rapid hipovolemiahipovolemia
Solutie salina - izotona – Solutie salina - izotona – daca exista colaps vasculardaca exista colaps vascular
-- -- hipotona hipotona – – in cazurile fara colaps in cazurile fara colaps (hiperOsm. cu pierdere mare de apa si exces de (hiperOsm. cu pierdere mare de apa si exces de
electroliti)electroliti)
SFSF 1 l /h in primele 2-3 ore1 l /h in primele 2-3 ore
Monitorizare – cant.de lichideMonitorizare – cant.de lichide - diureza (50 ml/h)- diureza (50 ml/h) - TA/ puls- TA/ pulsCateter venos centralCateter venos central
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolar
TratamentTratament
INSULINA INSULINA – – injectomat 0,1 U / Kg / hinjectomat 0,1 U / Kg / h
6 U / h in siguranta6 U / h in siguranta
Cand glicemia scade sub 250 mg/dl se aduga pev cuCand glicemia scade sub 250 mg/dl se aduga pev cu
glucoza 5% si se reduce rata injectomatului la 1-4 U/hglucoza 5% si se reduce rata injectomatului la 1-4 U/h
Cand se recapata alimentatia p.o. Insulina s.c.Cand se recapata alimentatia p.o. Insulina s.c.
Injectomatul se intrerupe dupa 1 ora de la prima adm. s.c.Injectomatul se intrerupe dupa 1 ora de la prima adm. s.c.
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolar
TratamentTratament
INSULINA INSULINA Infectia reziduala poate creste necesarul de
insulina Recomandat tratament insulinic inca 2-3 luni la
externare ! Se va trece pe ADO cand sunt necesare doze
mici de insulina pentru un control glicemic excelent sau apar hipoG (util Peptid C)
ELECTROLITIELECTROLITI AntibioticeAntibiotice
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolar
TratamentTratament
Rabdomioliza non-traumaticaRabdomioliza non-traumatica In hiperosm. severa si poate precipita IRAIn hiperosm. severa si poate precipita IRA Prognostic prostPrognostic prost CK crescut (> 1000U/l) in absenta IM, AVC, IRC final, CK crescut (> 1000U/l) in absenta IM, AVC, IRC final,
hipotiroidismhipotiroidism Functia renala se imbunatateste fara interventii speciale, Functia renala se imbunatateste fara interventii speciale,
dar, uneori necesita dializadar, uneori necesita dializa TEP, TVPTEP, TVP Rata de mortalitate mai mare Rata de mortalitate mai mare ( de aprox. 10 ori ) ( de aprox. 10 ori ) decat KA decat KA
(pacienti varstnici cu afectiuni CV sau alte boli grave)(pacienti varstnici cu afectiuni CV sau alte boli grave)
Status hiperglicemic Status hiperglicemic hiperosmolarhiperosmolar
Complicatii / PrognosticComplicatii / Prognostic
AGENDA
Cetoacidoza diabetica Status hiperglicemic
hiperosmolar Acidoza lactica Status hipoglicemic
Acidoza LacticaAcidoza Lactica
Definitie – caracteristici biochimiceDefinitie – caracteristici biochimice: Concentratie crescuta de lactat insotita de
acidoza rezultata din :1. Productie crescuta de lactat si H+ (cu hipoxie tisulara)
2. Clearence diminuat (afectare hepatica in soc sever, gluconeogeneza afectata in acidoza severa)
Acidoza lactica severa = acidoza metabolica cu
Gap anionic crescut + concentratie lactat > 5 mmol/l
Glicoliza anaeroba – pred. in mm. scheletici, creier, eritrocite, renal - genereaza lactat + H+
Majoritatea organelor inclusiv ficat, rinichi, cord, care in mod normal extrag lactatul, in cond. de ischemie severa, il genereaza!
Tip A : hipoxie severa (sepsis, soc cardiogen) Tip B – mai rar (hipoxia nu e caracteristica) DZ – in KA diab un grad mic de hiperlactatemie Medicamente – biguanide Toxine Erori inascute de metabolism
Acidoza Lactica – PatogenezaAcidoza Lactica – PatogenezaAsociere cu DZAsociere cu DZ
Complicatii microvasculare ale DZ Nefropatia poate predispune la AL la pacientii
tratati cu biguanide (acumulare in disfunctia renala)
ADA recomanda evitarea MTF la creat. > 1,4mg/dl(UKPDS – MTF scade evenimentele CV)MTFMTF - inhiba gluconeogeneza hepatica (pt. care
lactatul este substrat) - afecteaza productia si clearence-ul lactatului
Acidoza Lactica – PatogenezaAcidoza Lactica – PatogenezaAsociere cu DZAsociere cu DZ
Degradarea starii generale Tulburari de constienta in grade variate / coma Tendinta la colaps vascular greu reductibil Oligo-anurie Deshidratare Varsaturi, dureri abdominale Polipnee ampla, acidotica Hipotermie ± sindrom hemoragic ± intoleranta digestiva
Acidoza Lactica – PatogenezaAcidoza Lactica – PatogenezaTablou clinicTablou clinic
MORTALITATE CRESCUTA !!!MORTALITATE CRESCUTA !!!
prevenirea sau combatere colapsului CV (corectia anoxiei, oxigenoterapie)
combaterea acidozei metabolice (bicarbonat)
HCOHCO33-- iv.
este privit ca tratament suportiv ! pot fi necesare doze mari pt. cresterea pH-ului rata de supravietuire poate fi imbunatatita cand se combina
cu hemodializa Prognostic Prognostic grav in AL severa; se coreleaza cu severitatea
afectiunii suprapuse / asociate
Acidoza LacticaAcidoza LacticaTratament / PrognosticTratament / Prognostic
AGENDA
Cetoacidoza diabetica Status hiperglicemic
hiperosmolar Acidoza lactica Status hipoglicemic
Hipoglicemia
Clinic:
Triada WhippleTriada Whipple
1. Semne si simptome de hipoglicemie
2. glicemie < 45 mg/dl (< 60 mg/dl DZ)
3. Reversibilitatea simptomelor dupa adm. de glucoza
NeuroglicopenieNeuroglicopenie: cefalee, vertij, astenie tulburari de comportament, convulsii confuzie, stupor, comacoma, deces
Se poate sa nu existe recuperare completa daca Se poate sa nu existe recuperare completa daca tratamentul intarzie !tratamentul intarzie !
Hipoglicemia – Tablou clinicHipoglicemia – Tablou clinic
Hiperreactivitate SN vegetativHiperreactivitate SN vegetativ (autonom)(autonom): Semne si simptome adrenergiceadrenergice (simpatice)
tahicardie, palpitatii diminuate de transpiratii, tremor tratamentul β-blocant anxietate
Semne si simptome parasimpaticeparasimpatice greata foame
Hipoglicemia - Manifestari clinice
Hipoglicemia acutaHipoglicemia acuta
Hipoglicemie - Contrareglare
AdrenalinaAdrenalina
• glicogenoliza hepaticaglicogenoliza hepatica• rol de avertizare asuprarol de avertizare asupra crizei hipoglicemicecrizei hipoglicemice
GlucagonGlucagon
• creste de 3-5 ori peste Ncreste de 3-5 ori peste N• glicogenoliza hepaticaglicogenoliza hepatica
Hipoglicemie - Contrareglare
La pacientii cu DZ:La pacientii cu DZ: se pierde capacitatea de secretie glucagon ca raspuns
la hipoG acuta la scurt timp de la debutul bolii raman dependenti doar de raspunsul adrenergic pe masura ce vechimea DZ creste raspunsul autonom
poate fi diminuat pana la disparitie ca urmare a
neuropatiei diab. vegetative / disfunctiei neurale (HipoG
recurente - pragul de recunoastere al hipoG afectat !)
Contrareglarea este afectata la pacientii diabetici !Contrareglarea este afectata la pacientii diabetici !
La pacientii cu DZ:La pacientii cu DZ:• stresul fizic, mental si emotionalstresul fizic, mental si emotional• modificarile hormonale legate de menstruatiemodificarile hormonale legate de menstruatie• raspuns alterat (scazut) la glucagonraspuns alterat (scazut) la glucagon• lipodistrofielipodistrofie• cantitati insuficiente de HC sau mese saritecantitati insuficiente de HC sau mese sarite• exercitiu fizic - rata de absorbtie a insulinei de exercitiu fizic - rata de absorbtie a insulinei de
la laocul de injectare la laocul de injectare adaptarea dozelor adaptarea dozelor
sau suplimentarea HCsau suplimentarea HC
Hipoglicemie - Cauze
La pacientii cu DZ:La pacientii cu DZ:• afectiuni intercurente/ infectii / chirurgieafectiuni intercurente/ infectii / chirurgie• gastropareza diabetica –gastropareza diabetica – intarziere de golire a stomacului intarziere de golire a stomacului
consecutiva neuropat. veget.consecutiva neuropat. veget.
• sarcina -sarcina - necesarul de insulina necesarul de insulina ( consumul fetal de glucoza)( consumul fetal de glucoza)
• deficit hormonaldeficit hormonal – hipocorticism – hipocorticism B. Addison / hipopituitarism B. Addison / hipopituitarism
- - deficit glucagonicdeficit glucagonic
• IR - IR - metabolizarea insulinei / gluconeogenezametabolizarea insulinei / gluconeogeneza• tratament neadecvat !!!tratament neadecvat !!!
Hipoglicemie - Cauze
La pacientii cu DZ:La pacientii cu DZ:• boala hepaticaboala hepatica – – hepatita activa / cirozahepatita activa / ciroza• defecte enzimaticedefecte enzimatice• Medicamente / droguri / factitiaMedicamente / droguri / factitia
etanol, salicilatietanol, salicilati sulfonilureice - supradozaresulfonilureice - supradozare
Hipoglicemie - Cauze
Mai ales la pacientii varstnici cu IR, IH
Potentate de warfarina / fenilbutazona / sulfonamide
Utilizare excesiva a glucozeiUtilizare excesiva a glucozei
HiperinsulinismHiperinsulinism• insulinominsulinom• anticorpi anti-insulina sau anti-Ranticorpi anti-insulina sau anti-R• soc endotoxicsoc endotoxic
Nivel normal de insulinaNivel normal de insulina• Tumori extrapancreaticeTumori extrapancreatice• Deficit sistemic de carnitinaDeficit sistemic de carnitina• Casexie cu depletie lipidica Casexie cu depletie lipidica
Hipoglicemie - Cauze
Pacient constientPacient constient – ingestie de glucoza ZAHAR !!!NU Fructoza !!! (nu trece bariera sange / creier)
Pacient confuz / comaPacient confuz / coma Administrare de glucoza 10%, 20%, 33% i.v. Glucagon 1 mg i.m. - NU dupa consum de alcool !!! NU dupa consum de alcool !!!
Sulfonilureice !!! Sulfonilureice !!!
Daca hipoG se dat. ADO sau doze mari de insulina cu Daca hipoG se dat. ADO sau doze mari de insulina cu actiune lunga - trat cu Glucoza i.v. continuu, cu actiune lunga - trat cu Glucoza i.v. continuu, cu monitorizare glicemicamonitorizare glicemica
Dupa coma urmarire 24 - 72 ore !!!Dupa coma urmarire 24 - 72 ore !!!
Hipoglicemie - Tratament
Revenire totala
Episoade repetate – efect advers cumulativ
asupra functiilor intelectuale
HipoG profunde sau cu tratament intarziat pot
determina deficit neurologic permanent / deces
Hipoglicemie - Prognostic
Diagnostic diferential
ParametriParametri COMA HIPOGLICEMICACOMA HIPOGLICEMICA CETOACIDOZACETOACIDOZA
Cauza Supradozare insulina, SH, alcool
Infectii severe, traumatism, etc
Instalare rapida lenta
Simptome prodromale
Foame imperioasa, cefalee, transpiratii, palpitatii, vertij
Poliurie, polidipsie, astenie, intoleranta digestiva
Ex. laborator Glicemie scazuta
Glicozurie inconstant
Cetonurie absenta
Ionograma normala
Raport acido-bazic normal
Glicemie crescuta
Glicozurie prezenta
Cetonurie prezenta
Na , K
Acidoza metabolica
Diagnostic diferentialParticularitati clinice Coma profunda
Paloare
Transpiratii reci
Respiratie normala sau stertoroasa
Tahicardie, TA crescuta
Abdomen fara modificari
Neurologic: convulsii, contracturi, ROT exagerate, Babinski +, bilateral
Obnubilare, stupor, rar coma
Deshidratare intensa
Respiratie Kussmaul
Halena acetonemica
TA normala sau colaps cardiovascular
Abdomen dureros
Pareza intestinala
Hipotonie, adinamie
ROT diminuate,
Babinski lipseste