Download - Tulburari de Hemostaza 2013
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
1/62
Tulburari de hemostaza
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
2/62
HEMOSTAZA: Totalitatea mecanismelor care
asigura prevenirea si oprirea hemoragiilor.
1. Hemostaza primara: peretele vascular
trombocite (plachete sanguine)
factorul von Willebrand (vWF)
2. Coagularea - factorii plasmatici ai coagularii
3. Fibrinoliza - plasmina
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
3/62
Anomaliile hemostazei - consecinte clinice:
Sindrom hemoragipar Tromboze
Sindromul hemoragipar in general, d.p.d.v. clinic: Anomaliile hemostazei primare: hemoragii cutaneo-mucoase
(petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, etc)
Anomaliile coagularii: hemoragii profunde (hemartroze,hematoame, hemoragii interne)
Anomaliile fibrinolizei: hiperfibrinoliza (hemoragii profunde)
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
4/62
1. Hemostaza primara: peretele vascular
trombocite
factorul von Willebrand (vWF)
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
5/62
Peretele vascular: 3 tunici
Adventitia
Tesut conjunctiv
Media fibre musculare
Intima
Celule endoteliale Fibre colagen
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
6/62
Megacariocit
Trombocite (placute sanguine)
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
7/62
Placutele sanguine
Forma discoida
1-3
Membrana glicolipidica GPIb/IX
GPIIb/IIIa
Granule
Alfa: PDGF
Dense: ADP, STH
Schelet actinomiozinic
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
8/62
Factorul von Willebrand este secretat de catre endotelii ca monomer dar ulteriorpolimerizeaza; este functional doar ca multimer
Multimerii sunt ulterior degradati de catre o enzima, clivaza vWF (ADAMTS13)
vWF circula intr-un complex cu factorul VIII al coagularii: VIII:WF (VIIIR:Ag) + VIII:C
Factorul von
Willebrand
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
9/62
Colagen
Adventitia
Media - fibre
musculare
Endoteliu
Endoteliul intact - suprafata netrombogena
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
10/62
Colagen
Adventitia
Media - fibre
musculare
Endoteliu
LEZIUNE VASCULARA
mecanica
fizica
chimicabiologica
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
11/62
Colagen
Adventitia
Media - fibre
musculare
Endoteliu
Vasoconstrictie - cotractia fibrelor
musculare netede din tunica medie
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
12/62
d
AA - TxA2
dPDGF
STH
ADP
GP
IIbIIIa
GPIb
vWF
Colagen
Adventitia
Media - fibremusculare
Endoteliu
Aderarea plachetara - mediata de
GPIb si vWF
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
13/62
dvWF
AA - TxA2
dPDGF
STH
ADP
GP
IIbIIIa
Fbg
GPIb
vWF
Colagen
Adventitia
Media - fibre
musculare
Endoteliu
GPIb
GPIIbIIIa
Agregarea plachetara
- declansata de mediatorii umorali plachetari- mediata de GPIIbIIIa si Fbg
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
14/62
Colagen
Adventitia
Media - fibre
musculare
Endoteliu
Tromb plachetar
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
15/62
Colagen
Adventitia
Media - fibre
musculare
Endoteliu
Retractia trombului plachetar
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
16/62
EXPLORAREA DE LABORATOR A
HEMOSTAZEI PRIMARE:
Timpul de sangerare: 1-5 minute
Numaratoarea plachetara: 150 400.000/l
Fragilitatea capilara (Testul Rumpel Leede)
Teste de agregabilitate: la ADP, adrenalina,
ristocetina
Determinarea vWF:Ag (VIIIR:Ag)
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
17/62
COAGULAREA
Procesul de transformare a plasmei din sol in gel.
In esenta consta din transformarea fibrinogenului solubil inpolimeri insolubili de fibrina, sub actiunea trombinei (F II).
Trombina deriva din protrombina, forma inactiva a trombinei,la capatul unui lant de reactii enzimatice CASCADACOAGULARII implicand enzime si coenzime, numite FACTORIDE COAGULARE.
Majoritatea factorilor coagularii sunt produsi in ficat, decitulburarile de sinteza hepatica au un impact profund asupracoagularii.
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
18/62
Factori de
contact:
XII
KGM
PK
Fbg
(I)
Fibrina
(FB)
CALEA INTRINSECA CALEA EXTRINSECA
XI
XIa
IX IXa
VIII
FP3
Ca++
XXa
V
FP3
Ca++
II IIa
MoFB FBs
XIII
XIIIa
AT III
Prot C
Prot STRM
FT
(III)
VIIVIIa
C ti t l 2 f
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
19/62
Conceptia actuala: 2 faze
- intierea coagularii producerea unei mici cantitati de trombina pe caleaFT-VII-X-II, concomitent cu activarea IX
- propagarea coagularii cresterea exponentiala a cantitatii de trombinaprin activarea caii XI-IX-VIII-X-V-II de catre trombina (back activation)
XI
XIa
X
II IIa
FBs
XIIIa
FT VII
FT-VIIa
Xa
IXa
IXa-VIIIaVIII
V
X
Xa-Va
XIII
IX
Fbg Fibrina
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
20/62
Explorarea coagularii
teste uzuale: APTT, TQ, TT,
Fibrinogen
dozare specifica a factorilor coagularii
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
21/62
APTT
(normal 25-40s)
TQ
(normal 11-15s)
TT
(normal 18-20s)
Deficit
normal prelungit normal Deficit izolat de
FVII
prelungit normal normal Deficit F
XII,XI,IX,VIII
prelungit prelungit normal Deficit F X,V,II
sau deficite
globaleAnticoagulante
prelungit prelungit prelungit Deficit Fbg
Defect global
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
22/62
FIBRINOLIZA Liza cheagului de fibrina
mediata de catre
plasmina
Explorarea fibrinolizei timpul de liza al cheagului de
sange diluat: 150-300 min
Produsii de degradare aifibrinei (PDF) D-dimeri
Fbg
(I)
Fibrina
(FB)MoFB FBs
PAI
Alpha2
plasmin
inhibitor
Plasminogen Plasmina
tPAtPA
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
23/62
TULBURARI ALE HEMOSTAZEI
PRIMARE
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
24/62
1. BOLI ALE PERETELUI VASCULAR:
- Ereditare:
- Sd Marfan
- Sd Ehlers-Danlos
- Teleangiectazia Rendu-Osler
- Castigate- Purpure infectioase
- Purpure imuno-alergice
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
25/62
Boala Rendu-Osler(Teleangiectazia RO)
defect ereditar transmis autosomal dominant exces de
VEGF proliferarea endoteliala tunica medie, musculara,
nu tine pasul subtierea peretelui vascular la nivelul
capilarelor si venulelor
dilatari vasculare (teleangiectazii) cutaneo-mucoase care cu
timpul duc la hemoragii cronice.
Tratament - corectarea anemiei (fier)
eventual cauterizarea unor teleangiectazii (ORL, stomac)
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
26/62
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
27/62
Purpure imunologice si imunoalergice(vasculite):
colagenoze, hepatita cronica, limfoproliferarimaligne, idiopatic
Purpura vasculara, hepatitacronica C
Vasculita limfom non-Hodgkin
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
28/62
Purpura Henoch-Schonlein
apare la copii si tineri
purpura cutanata simetrica + manifestari digestive +
artrita
manifestari renale Patogeneza: incerta; depunere de complexe imune
cu IgA; posibil rol al streptococului beta-hemolitic
Tratament:
evolutie spontana favorabila eventual corticoizi
in rarele cazuri cu IR dializa
eradicarea streptococ
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
29/62
Purpura Henoch-Schonlein
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
30/62
BOLI ALE TROMBOCITULUI
Tulburari cantitative:
- Trombocitopeniile
- Centrale
- Congenitale
- Castigate
- Periferice
Trombocitemiile Tulburari calitative
- Congenitale
- Castigate
T b it iil ( 150 000/ l)
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
31/62
Trombocitopeniile (50.000/l
Hemoragiile spontane apar la
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
32/62
PURPURA TROMBOCITOPENICA
IDIOPATICA/IMUNA (PTI)
Etiologie: necunoscuta, ca in majoritatea bolilor autoimune
Patogeneza:
1. distrugere mediata de autoanticorpi anti - GPIIbIIIa.
distrugerea plachetelor are loc mai ales in macrofagele splenice
In HIV ac. Anti GPIIIa producere de specii reactive de
oxigen
2. Distrugere directa prin LyT independente de a.c.3. Trombopoieza ineficienta prin LyT (scad)
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
33/62
GPIIbIIIa
Macrofag
TrombocitFcR
Ac Anti-Trombocit
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
34/62
Tablou clinic: petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, metroragii, hemoragii
gastrointestinale, rareori cerebrale
debut brusc
fara splenomegalie
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
35/62
Date de laborator:
Trombocitopenie izolata,
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
36/62
Tratamentul PTI:Indicatii de tratament
- Nu se indica la Tr 50.000x109
- Exceptie disfunctie plachetara- chirurgie
- tratament anticoagulant
- comorbiditati (dializa)
- stil de viata
linia 1 : corticosteroizi: Prednison 1mg/kg 2mg/kg de obicei ameliorare rapida a tabloului clinic
raspuns complet (normalizare a numarului de trombocite,persistenta dupa intreruperea tratamentului) - 20% dincazuri
raspuns partial, sau recidiva dupa un raspuns initial lamajoritatea cazurilor
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
37/62
linia a 2-a : splenectomia in caz de recidiva sau lipsa de raspuns la
corticoizi
raspuns complet durabil in 80% din cazuri
desi in general nu este o interventie grevata de riscurideosebite, deseori pacientii refuza sau temporizeaza
CSA
Imunosupresoare
Alcaloizi de vinca Rituximab
Agonisti de TPO-R
Danazol
Imunoglobuline intravenoase (IVIG) 400mg/kg 3-5 zile masura temporara, de obicei perioperator sau in caz dehemoragii cu risc vital
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
38/62
linia a 3-a :
MabCampath Combinarea trat de linia 1 si 2
Polichimioterapie
Transplant de celule stem
PTI in sarcina: risc de hemoragie cerebralapt. fat Doze medii de corticoizi cu putin inaintea sarcinii
recoltare cordon ombilical 2- 4 sapt. prepartum saudin vena centrala a scalpului in timpul travaliului:daca Tr
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
39/62
Prognostic:
in general favorabil, la majoritatea cazurilor tratate
corect
chiar si in cazurile refractare la tratament, mortalitatea
este redusa (mortalitate globala 1-2%)
PURPURA TROMBOTICA
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
40/62
PURPURA TROMBOTICA
TROMBOCITOPENICA (PTT) SINDROMUL
HEMOLITIC UREMIC (SHU)
Definitie. Boli rare caracterizata prin agregare
plachetara diseminata caracterizate d.p.d.v clinic
prin hemoragi i , t rom boze, semne neuro-ps ihice si renale
PTT mai ales la adulti tineri (mai rar afectare renala) SHU sugari, copii frecventa afectarea renala
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
41/62
Patogeneza PTT: Anomalie de metabolizare a multimerilor de factor von
Willebrand in mod normal acestia sunt digerati deproteaza de clivare a vWF (ADAMTS-13)
in PTT apar anticorpi anti-clivaza vWF
Deficitul enzimei de clivare duce la persistenta anormala
a multimerilor vWF, rezultand o activare exagerata aaderarii/agregarii plachetare
apar trombi plachetari diseminati si trombocitopenie deconsum
tromboze + hemoragii
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
42/62
Multimer
vWF
ADAMTS13 - enzima de
clivare a vWF
Anticorpi anti-ADAMTS13
ADAMTS13
Monomer
vWF
Multimer
vWF
ADAMTS13 - enzima de
clivare a vWF
ADAMTS13
Normal PTT
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
43/62
Tablou clinic:
debut brusc
hemoragii cutaneo-mucoase
manifestari neuro-psihice tranzitorii
insuficienta renala
febra
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
44/62
Tablou de laborator: trombocitopenie, deseori severa,
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
45/62
Tratamentul PTT: Plasmafereza + transfuzii masive de plasma
Transfuzii de masa eritrocitara
Corticosteroizi, ciclofosfamida, aspirina
Dializa Rituximab
Prognostic:
pana nu demult foarte sever, 80% mortalitate la ora actuala: mortalitate
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
46/62
BOALA VON WILLEBRAND
Definitie: Afectiune congenitala caracterizataprintr-o anomalie cantitativa sau calitativa a vWF(VIII:WF, WIIIR:Ag) gravitatea simptomelor este variabila si se atenueaza odata
cu varsta
Etiologie: Boala ereditara transmisa autosomaldominant(cu exceptia tipului 3)
Tablou clinic: hemoragii cutaneo-mucoase in special in sfera ORL (loja
amigdaliana), epistaxis, echimoze, hematoame, metroragii
Cl ifi
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
47/62
Clasificare:
Tipul 1: defect moderat de productie al vWF transmiteredominanta
70-80% din cazuri Asociat cu nivele scazute de VIII:C (dar >10%) Severitate usoara/medie
Tipul 2: deficit calitativ al transmitere dominanta 2A deficit de polimerizare: multimerii lipsesc din plasma si din
plachete 10-15% din cazuri Severitate medie/crescuta
2B deficit de polimerizare: multimerii lipsesc din plasma darsunt prezenti in plachete
5% din cazuri Severitate medie/crescuta
2M deficit de legare de plachete (afinitate redusa pt GPI)
Rar, severitate medie 2N deficit de legare de VIII:C
Rar, severitate medie, scaderea VIII:C (2-10%) Tipul 3: defect sever de productie al vWF - transmitere recesiva
Rar Severitate crescuta
Asociat cu nivele scazute (5-10%) de VIII:C
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
48/62
Tabloul de laborator: TS prelungit, TQ/trombocite normale, APTT
normal sau prelungit (mai ales in tipurile 2N si 3) defect de agregare la ristocetin
scaderea VIIIWF (VIIIR:Ag) scaderea VIII:C (in tipul 1 si 3) dar rareori cunivele
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
49/62
TULBURARI DE
COAGULARE
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
50/62
1. Ereditare- Hemofiliile (def VIII si IX)
- Deficit X, VII, II, etc (f.rare)
2. Castigate
- Insuficienta hepatica- Carenta vit K
- Supradozare anticoagulante- Aparitia anticorpilor inhibitori (anti-VIII, IX, VII)
- CID
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
51/62
1. Hemofiliile (deficitul FVIII/IX)
Etiologie: boli ereditare X-linkate: atat gena F VIII cat si
F IX se gasesc pe cromozomul X femeile sunt purtatoare,
barbatii au boala manifesta
Hemofilia A deficit de Factor VIII (85%)
Hemofilia B deficit de Factor IX (15%)
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
52/62
Tabloul clinic: hemoragii profunde: Hemartroze, hematoame, hematurie
Dupa traumatisme/interventii chirurgicale
Se descriu 3 forme clinice: severa: hemoragiile apar spontan
(nivel VIII/IX -
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
53/62
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
54/62
Hemofilie A hematom la nivelul
muschiului latissim, aparut dupa un efortde ridicare a unei greutati
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
55/62
Tablou de laborator:
prelungirea APTT
TQ, TT, TS normale determinarea specifica a act iv itat ii VIII/IX nivele
scazute (
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
56/62
Tratament
Imobilizarea membrelor, articulatiilor afectate
Antialgice atentie la obisnuinta !!!
Tratament substitutiv: on demand sau profilactic
plasma, crioprecipitat concentrate VIII and IX
Hemartroze, hematoame 20-40u/kg, eventual repetat la 12 oreatingerea unui nivel de 20-40% factor VIII/IX Practic, la majoritatea adultilor, 1000 u.i./doza
Factor VIII (hemofilia A) doza se repeta la nevoie la 12 ore Factor IX (hemofilia B) doza se repeta la nevoie la 24 ore
Interventii chirurgicale nivel de VIII/IX de 40-60% cateva zile perisi postoperator 40-60u/kg
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
57/62
Tratamentul profilactic: 20-40u/kg X 3/sapt inhemofilia A si 20-40u/kg X 2 sapt in hemofilia B
In caz de aparitia anticorpilor inhibitori antiFVIII/IX Cresterea dozelor concentrat VIII/IX
Imunosupresie - corticoterapie Factor VII activat (NovoSeven)
Kineto-fizioterapie
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
58/62
Complicatii: Artropatia hemofilica diverse grade de handicap motor
Boli virale: Hepatita cronica (B,C), SIDA
Aspect RMNgenunchi normal
Artropatiehemofilica
Trombofiliile
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
59/62
Trombofiliile
A. Congenitale
Trombofilia Prevalenta n
populaia
generala (%)
Prevalenta la cei cu
tromboze
venoase (%)
Risc relativ de tromboza
Factorul V Leiden
5-15 20 Heterozigoti:1,5-3
Homozigoti: 30-80
Protrombina G20210A1-6 2 Heterozigoti: 1,5-3
Homozigoti: 15-30
Deficitul de proteina C0,2 3 Heterozigoti: 3-6
Homozigoti: 25-50
Deficitul de proteina S
0,2 1-2 Heterozigoti: 3-10
Homozigoti: 20-50
Deficitul de
antitrombina III
0,02 1 Heterozigoti: 10-20
Homozigoti: incompatibil cu
viata
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
60/62
Anticoagulant Mecanism
de aciune
Efecte
secundare
majore
Monitorizare Antidot in caz de
hemoragii
Heparinanefracionata
Activare a ATIII Hemoragii, HIT APTT Protamina
Heparine cu
greutate
moleculara
mica (LWMH)
Activare a ATIII Hemoragii, HIT
(mai rar)
FXa Protamina (mai
puin eficienta)
Antivitamine K(AVK)
Blochez sintezafactorilor
dependeni de
vitamina K
Hemoragii TQ, INR Vitamina K, PPC
Fondaparina Inhibiie direct
FX
Hemoragii FXa -
Lepirudin,argatroban,
dabigatran, etc
Inhibiie directFII
Hemoragii - -
Tratamentul trombofiliilor
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
61/62
Tratamentul trombofiliilor
1. Episoadele trombotice: heparina nefractionala, fractionala,
antivitaminele k, inhibitori de factor X, factor II
2. In caz de complicatii tromboembolice recurente, profilaxie
3. In lipsa trombozelor ?? In F V Leiden homozigot eventual
4. La heterozigoti in conditii de risc trombotic (sarcina, imobilizare,
interventii chirurgicale)
In trombofiliile secundare
-
7/24/2019 Tulburari de Hemostaza 2013
62/62
Carcinoame, leucemii, limfome: tratamentul bolii de baza
Tratamentul anticoagulant de la caz la caz
Sindromul antifosfolipidic: corticoterapie, imunosupresoare,
anticoagulante
Sindromul nefrotic: Tratament anticoagulant in functie de
severitatea manifestarilor trombotice
In sarcina: Profilaxie in:- sindromul antifosfolipidic dupa avorturi recidivante
- in starea de purtator silentios , F V Leiden
profilaxia discutabila