Traumatismele cranio-cerebraleNeurochirurgie Curs II

Traumatismele cranio-cerebraleTraumatismele cranio-cerebrale i sechelele -problema major de sntate public n lumea industrializat.Constituie cauza a circa doua treimi din decesele postraumatice si totodata cel mai frecvent generator de handicap permanent postraumatic. varf de inciden la grupa de varst de 15-24 ani i prevalena sexului masculin fa de sexul feminin in raport de 2-4/1. Dintre politraumatizai, 50% prezint leziuni ale SNC, iar TCC este prezent la 75% dintre cei decedati prin accidente rutiere. n Romnia, mortalitatea in TCC severe de 60-90% pe cnd acelai indicator a fost de 31% in rile Comunitaii Europene in anul 1996.n judeul Cluj, accidentele constituie a 4 cauz de morbiditate, i a treia cauz n cadrul mortalitii generale. Traumatismele cranio-cerebrale reprezint principala cauz de deces n patologia neurochirurgical a clinicii de Neurochirurgie

EtiologiaCauza principal a traumatismelor cranio - cerebrale o constituie accidentele rutiere, fiind urmat de cderile accidentale de la un nivel la altul, sau la acelai nivel (alunecare, precipitare,cdere n stare de ebrietate), agresiune (lovire cu corp contondent, mpucare),alte cauze fiind mai puin frecvente. Trebuie menionat c n marea majoritate a cazurilor, factorul predispozant, fie de partea victimei fie de cea a agresorului, este consumul de alcool.

Patogenie i clasificare. Leziunile creierului:dilacerarea cerebral o soluie de continuitate cerebral, care intereseaz substana nervoas si vasele;poate fi:- directindirect, apar n traumatismele severe produse prin lovire cu un plan dur :leziuni prin contralovitur, pot fi mai extinse dect cele de la locul impactului; pot duce la hemoragii secundare; contuzia cerebral =leziuni neuronale si microvasculare, situate la locul impactului sau la distan (prin contralovitur), unice sau multiple, focale sau difuze edemul cerebral = acumulare de ap n exces n interstiii si intracelular; o modalitate particular de rspuns a creierului la orice tip de agresiune (traumatic, toxic, vascular, tumoral, infecioas). Edemul cerebral poate fi localizat n jurul focarului de contuzie/dilacerare cerebral sau poate fi difuz n ntreaga mas cerebral. forfecarea axonal= rupere a tecilor axonale de la nivelul substanei albe a emisferelor (corona radiata, corp calos) sau trunchiului cerebral.hemoragia:colecie sanguin (hematom), sngerare difuz n spaiul subarahnoidian (hemoragie subarahnoidian postraumatic)ischemia este secundar fenomenelor compresive datorate hematoamelor si/sau edemului cerebralhidrocefalia = acumulare n exces a l.c.r. n interiorul cavitilor ventriculare: acut, ostrucia apeductului cu coaguli de snge, tardiv datorat hiporesorbiei l.c.r.

Patogenie i clasificare Leziunile nervilor cranieni: directe, prin forfecare (filetele olfactive la nivelul lamei cribriforme), fractura canalului osos pe care-l strbate (canalul optic, fisura orbitar superioar, canalul facialului, gaura rupt posterioar pentru IX siX) cazuri n care semnele de leziune apar imediat postraumatic si de multe ori sunt definitive,prin compresiune si/sau edem, cazuri n care semnele de suferin nervoas apar la un anumit interval de timp si sunt reversibile spontan sau sub terapie adecvat.

Patogenie i clasificare Leziunile calotei= Fracturile craniene se pot prezenta :fracturile liniare la nivelul calotei, vizibile radiologic si CT, reprezint soluii de continuitate ale calotei care au n primul rnd semnificaie diagnostic, indicnd un traumatism cranian sever. fracturile cominutive, formate din mai multe fragmente osoase (eschile), pot fi intruzive (cu nfundare), extruzive (dehiscente).fracturile prin mpucare prezint aspecte specifice :orificiul de intrare este mai mic dect cel de ieire;tblia intern de la nivelul orificiului de intrare este fragmentat pe o arie mai extins dect tblia externa,

fracturile de baz, prezint interes terapeutic cnd exist o comunicare ntre mediul intracranian (steril) si mediul extern; aceste comunicri (fisule) sunt sunt relevate de emisia de l.c.r. prin fosele nazale (fistula cranio-nazal) sau conductul auditiv (fistula cranio-auricular). Riscul major l reprezint meningita postraumatic.

Patogenie i clasificareLeziunile scalpului se pot prezenta escoriaiilor,echimoze si tumefieri, plgi; n toate aceste cazuri vorbim de marca traumatic.Plgile scalpului pot fi produse prin tiere (plgi tiate), prin zdrobire ntre un obiect sau un plan dur si calot (plgi contuze), prin smulgere ( plgi scalpate), prin mucare (plgi mpucate).Aspectul plgilor : plgi liniare, stelate, plgi delabrante cu lips de substan. Datorit vascularizaiei abundente, aceste plgi sunt de obicei foarte hemoragice, putnd duce uneori chiar la oc hemoragic.

Diagnostic clinic

Clasificarea dupa intensitate MILLER, 1986, :

TCC minor -leziune cerebrale usoare, cu GCS = 15-13. TCC minore au fost impartite dupa gravitate in 3 grade (nivele) cu modalitati proprii de tratament: Grad 0 fara pierdere de constienta; - dureri locale, eventual tumefactie sau echimoza. Pacientul este lasat la domiciliu, cu instructiuni privitoare la simptomele de alarma.Grad 0 cu risc de deteriorare neurologica tardiva: alcoolismul, drogurile, varsta (la ambii poli ai existentei), terapie anticoagulanta, epilepsia, interventie operatorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii purtatorii de drenaj (shunt) ventricular.Necesita examen CT si spitalizare pentru 24 ore. Grad 1 pacientii cu minima pierdere de constienta si amnezie retrograda, cefalee persistenta si vomismente, plagi mari ale scalpului. Se indica examen CT in primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 ore in eventualitatea unui examen CT negativ.Grad 2 pacienti cu GCS = 14-13 pe o durata de 30 min. De la traumatism;acesti bolnavi sunt somnolenti, dar fara semne neurologice focale. Se efectueaza examen CT si spitalizare intr-o unitate neurochirurgicala pana la ameliorare. Varsta pediatrica copii sub 4 ani, necesita spitalizare. La cei in varsta de peste 12 ani conduita este aceeasi ca si la adulti.

TCC moderate (medii) corespund unui GCS = 12-9 la internare sau in primele 6 ore dupa aceasta sau in anumite cazuri evolutive cu atingerea acestui parametru in primele 48 ore. Acest grup de traumatizati cranieni necesita o atentie deosebita intrucat cuprinde acei bolnavi care vorbesc si mor (talk and die). Respectiv, starea lor se deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutie unor leziuni care, depistate precoce pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive, meningita).

TCC severe (grave) nominalizeaza pacientii cu GCS < 8, respectiv in coma. Raportat la mai vechile clasificari, pacientii comatosi se distribuie astfel:GCS = 8coma grd.IGCS = 7-6coma grd.IIGCS = 5-4coma grd.IIIGCS = 3coma grd.IV (depasita)

Diagnostic ClinicClasificarea anatomo-CT a TCC Marshall si col, 1991Utilizeaza:- aspectul cisternelor perimezencefalice (CPM), - deplasarea structurilor liniei mediane (in mm) - prezenta hemoragiilor inttracraniene, - prezenta sau absenta proceselor expansive cu indicatie operatorie.Alterarile cuprinse sub notiunea generica de leziune cerebrala traumatica difuza sunt grupate in patru subdiviziuni, dupa cum urmeaza:Leziune difuza tip I: - fara modificari patologice CTLeziune difuza tip II: - CPM prezente, deplasarea liniei mediane mai mica de 5 mm, absenta leziunilor cerebrale hiperdense sau mixte, hiper-hipodense cu volum mai mare de 25 cmc (diametrul aproximativ 3,5 4 cm) (Fig. 3-1);

Clasificarea anatomo-CT a TCC MarshallLeziune difuza tip II: - CPM prezente, deplasarea liniei mediane mai mica de 5 mm, absenta leziunilor cerebrale hiperdense sau mixte, hiper-hipodense cu volum mai mare de 25 cmc (diametrul aproximativ 3,5 4 cm) (Fig. 3-1);

Clasificarea anatomo-CT a TCC MarshallLeziune difuza tip III: - edem cerebral prezent, deci CPM sunt comprimate sau absente, deplasare de linie mediana 0 5 mm, prezenta leziunilor cerebrale cu caracterul mai sus mentionat

Leziune difuza tip IV: - include leziuni difuze cu deplasarea liniei mediane mai mare de 5 mm, edem cerebral si prezenta focarelor hiperdense sau mixte intracerebrale cu volum, de asemenea sub 25 cmc

Diagnosticul imagistic

Tomografia computerizat permite :evaluare pe criterii obiective a tipului de traumatism, terapie adecvat i promt, evaluare prognostic a cazului. Radiografia cranian standard, n dou incidene- prezena unei fracturi ndicator al intensitii traumatismului.Pentru investigarea leziunilor asociate, radiografia standard este obligatorie atunci cnd se bnuiete o leziune a rahisului, cutiei toracice sau a membrelor Criterii pentru examen CTComaConfuzie, deteriorarea strii de constienaDeteriorare si/sau deficite neurologice, crize epilepticePlagi craniene complexe sau penetranteFractura cranian confirmat radiograficFistula LCR suspectata sau confirmataBolnav politraumatizat cu componenta cranio-cerebrala cu indicatie speciala atunci cand acesta este ventilatDubii privind existena TCC!!! ATENTIE investigarea aprofundata radiografica si CT poate fi amnata , cu exceptia cazurilor cu deteriorara neurologica rapida, pana dupa stabilizarea hemodinamica. Transportul catre spital si efectuarea investigatiilor se va face sub permanenta supraveghere a medicului specialist ATI.

Atitudine terapeutic

Tratamentul in faza prespital Primul ajutor si tratamentul primar incepe la locul accidentului prin personal medical calificat.Obiective:Asigurarea funciilor vitale, respiraie si circulaie;Evaluarea strii de contiena i a leziunilor cranio-cerebrale;Protecia i stabilizarea provizorie a rachisului cervicalRecunoaterea i primul ajutor in leziunile extracraniene. Stabilizarea funciilor vitale Hipotensiunea arteriala, hipoxemia si hipercapnia determin agravarea leziunii primare cerebrale traumatice, favoriznd instalarea leziunii cerebrale traumatice secundare (LCTS) Asigurarea respiraieiAdministrarea O2 nca de la inceput este obligatorie la toti pacientii cu TCC ca unica leziune. Intubatia oro-traheala si ventilatia sunt obligatorii la pacientii cu scor GCS

Transportul si supravegherea traumatizatului cranio-cerebral

Alegerea mijlocului de transport transportul cu durata cea mai scurta si cat mai putin traumatizant pentru bolnav. TCC minore vor fi transportate cu orice tip de autosanitara, pe cand TCC medii si grave numai cu ambulante dotate cu tehnica de resuscitare si medic de urgenta. Personal conducator auto (care se ocupa si de comunicatii), medic si cadru mediu sau brancardier, obligati a avea calificarea necesara pentru abordul cailor respiratorii si intubatie traheala, utilizarea ventilatiei pe masca si a ventilatorului portabil, abordul venelor periferice si centrale, drenajul unui pneumotorax sub tensiune, precum si supravegherea neurologica a bolnavului comatos.Dotarea ambulantei tensiometru, pulsoximetru, stetoscop, termometru, ventilator mecanic cu posibilitati de monitorizare (presiune in caile respiratorii, debit respirator, concentratie O2 in aerul inspirat).Masuri terapeutice:Poziia capul pacientului ridicat la 15-30 in pozitie neutr; bolnavii instabili hemodinamic vor fi transportai complet culcati.Imobilizarea obligatorie a rachisului cervical cu guler rigid si fixarea capului pe brancard (saci cu nisip, paturi rulate);Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor;Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen, pelvis, membre) cu risc inalt de hipotensiune arteriala si hipoxemie;Mentinerea normotermiei.

Conduita terapeutica in TCC minore si medii TCC minor nivel 0 pacientul este trimis la domiciliu cu instructiuni privind simptomele de alarma si comportamentul adecvat in perioada imediat urmatoare. La apariia oricruia din urmtoarele semne va fi readus n vederea internrii :cefalee, vrsturi;somnolen;amoreli, furnicturi, scderea forei musculare la nivelul membrelor; tulburri de vorbire, mers, echilibru;tulburri psihice; febr, frison. TCC minor nivel 0 cu risc examen CT si internare pentru 24 oreTCC minor nivel 1 examen CT in primele 6 ore de la traumatism; in caz de examen negativ (CT normal), rmne spitalizat pentru 24 ore, ceilali bolnavi continund tratamentul si supravegherea in servicii de neurochirurgie TCC minor nivel 2 examen CT si spitalizare intr-o sectie de neurochirurgie pana la remisie clinica TCC moderatExamen CTInternare neurochirurgieDaca examenul CT evidentiaza modificari patologice va fi internat de la inceput intr-o sectie de terapie intensivaDaca starea bolnavului nu se amelioreaza la 12 ore de la traumatism se va repeta examenul CTN.B. copiii sub 4 ani necesita spitalizare obligatorie, dupa caz, la Pediatrie (CT normal) sau Neurochirurgie (CT patologic). pacientii de la cu TCC minor nivel 0 cu risc i TCC minor nivel 1 cu examen CT negativ pot fi internati in spitale generale.

Tratamentul plgilor scalpului De urgen n prima unitate spitaliceasc n care este primit bolnavul datorit riscului hemoragic si al potenialului infecios; tratamentul local presupune :raderea prului pe o poriune de cel puin 2 cm n jurul plgii, permind inspecia plgii n totalitate;aseptizarea plgii se va face de preferin cu soluie de betadin, n absena acesteia cu soluie de alcool iodat; anestezia local cu lidocain (xilin) 1%, este obligatorie;explorarea atent a plgii pentru a evidenia prezena corpilor strini, fracturilor ; n acest din urm caz dac se constat exteriorizarea de l.c.r. sau substan cerebral printre eschilele osoase se va face sutura plgii iar bolnavul va fi trimis de urgen la cea mai apropiat unitate de neurochirurgie. dup explorarea plgii si dac nu se constat pierdere de l.c.r. sau substan cerebral, se va dezinfecta plaga cu ap oxigenat sau soluie de betadin;se vor exciza detritusurile, fragmentele de scalp compromise vital, se vor ndrepta buzele plgii care astfel vor fi pregtite pentru sutur. sutura scalpului se va face ntotdeauna n 2 planuri:primul plan galeea (aponevroza epicranian)- va asigura aproximarea (apropierea) buzelor plgii, iaral doilea plan - tegumentul- va asigura hemostaza; La plgile cu lipsa de substan se va ncerca aproximarea prin decolarea scalpului adiacent sau prin crearea unor lambouri alunecate.Plgile mpucate vor fi aseptizate si suturate, fr a fi explorate, bolnavul fiind trimis de urgen la cel mai apropiat serviciu de neurochirurgie.dup sutur plaga va fi din nou aseptizat dup carte se va aplica un pansament care va fi fixat cu o capelin;se va efectua obligator profilaxia antitetanic, iar profilactic se vor administra antibiotice cu spectru antistafilococic;pansamentul va fi schimbat a doua zi si apoi la interval de 2 zile; la 6-7 zile pot fi scoase firele de sutur.

Tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale grave

Prognosticul TCC severe depinde de leziunea cerebral traumatic primar (LCTP), calitatea tratamentului precoce, diagnosticul i tratamentul prompt al proceselor expansive intracraniene (PEIC) posttraumatice, ct i de prevenirea, limitarea si tratamentul proceselor patogenice ce conduc la instituirea leziunii cerebrale traumatice secundare (LCTS).

Tratamentul primar n camera de gard i secia de terapie intensiva a spitalului teritorialContinu msurile terapeutice iniiate la locul accidentului i n timpul transportului sau se iniiaz de urgen aplicarea lor in cazul ca nu au fost efectuate.Restaurarea si stabilizarea respiratiei si circulatiei, IOT si cateterizare a doua vene periferice (in cazul ca nu s-au efectuat in etapa de ingrijiri pre-spital)Ventilatia artificiala ajustata la parametrii: Pa CO2 < 30-35 mmHg si Pa O2 > 75 mm Hg sau saturatie O2 > 95%.Evaluarea neurologic n camera de gard starea de constienta; pupile diametru si reactivitate, deficit neurologic (mai ales motor).Examen radiologic craniu, torace, rachis cervical, pelvis s.a. conform datelor examenului clinic.

Tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale grave (continuare)Diagnosticul si tratamentul de urgen al leziunilor extracraniene cu risc vital crescut :Leziunile viescerocraniului sunt relativ frecvente, ns probleme reale pun doar cele care implic disjuncii cranio-faciale. Aceste leziuni sunt deosebit de hemoragice, hemostaza fiind extrem de dificilLeziunile coloanei vertebrale, n special cele ale coloanei cervicale apar frecvent asociate cu traumatismele cranio-cerebrale produse prin accidente rutiere sau prin cderi de la un nivel la altul. bolnavul contient acuz deficit motor la nivelul membrelor, parestezii, dureri cervicale, accentuate de orice tentativ de mobilizarea coloanei cervicale bolnavul comatos existena leziunilor medulare cervicale pot fi sugerate de flaciditatea membrelor, hipotensiune cu extremiti calde, priampism, retenie urinar ( la bolnavii comatosi este ntlnit mai frecvent incontinena urinar). Tratamentul ncepe la locul accidentului- imobilizarea provizorie a coloanei cervicale ntr-un guler semirigid.Examinarea bolnavului trebuie nceput cu examenul radiologic al coloanei cervicale, dup care se vor face examinrile pentru suferina cranio-cerebral.tratamentul chirurgical va viza n primul rnd reducerea si imobilizarea pe cale chirurgical a coloanei cervicale, urmnd ca sub aceeai anestezie s fie efectuat si intervenia neurochirurgical pentru suferina cerebral.Leziunile toraco-abdominaleLeziunile toracice (fracturi costale multiple cu volet costal, rupturile pulmonare cu hemo- si/sau pneumotoace) si cele abdominale (rupturilede organ - ficat, splin, intestin- cu hemoragie intern si/sau peritonit), reprezint prima urgen indiferent de starea neurologic a bolnavului. un bolnav traumatizat cranio-cerebral pur nu este aproape niciodat ocat! Leziunile membrelorFracturile de la nivelul centurii pelviene (pelvis, articulaie coxo-femural) si femurului, au un potenial ocogen ridicat, imobilizarea provizorie a focarelor de fractur, hemostaza, dup care se vor face investigaiile pentru leziunile cerebrale.n cazul n care att suferina cerebral ct si cea de la nivelul extremitilor necesit tratament chirurgical, acestea se vor face sub aceeai anestezie.Concluzionnd :vor fi abordate in mod prioritar traumatismele toracice grave (pneumo- si hemotorax, tamponada pericardica), hemoragiile masive abdomino-pelvine sau prin leziuni de vase mari ale extremitatilor. se vor aplica masurile de terapie intensiva adecvate pentru stabilizarea functiilor vitale. Se contraindica transportul bolnavilor instabili hemodinamic! Abordul operator pentru urgente traumatice extracraniene va fi efectuat inainte de transport sau examen CT la bolnavii instabili hemodinamic.

Tratamentul la nivelul centrului neurochirurgical Criterii de internare in serviciu de NeurochirurgieAlterarea starii de constientaDeficite neurologice posttraumaticePlagi cranio-cerebraleFracturi craniene cu indicatie deosebita pentru cele cominutive intruzive (Fig. 3-4) si cele interesand baza craniuluiFistule LCRAlte cauze medicale sau asociate concomitenteIn caz de dubiuPacientii cu TCC severe ca i cei considerai a prezenta un risc crescut de a dezvolta complicaii endocraniene necesit in mod obligatoriu internarea intr-un serviciu de Neurochirurgie Neurochirurgul este implicat in mod obligatoriu in ingrijirea acestor cazuri, chiar daca nu prezinta indicaie operatorie !!!

Tratamentul la nivelul centrului neurochirurgicalTratamentul neurochirurgical al proceselor expansive postraumaticeHematoamele intracraniene cu indicatie operatorie vor fi evacuate imediat dupa stabilirea diagnosticului prin examen CT. Prezenta semnelor de hernie cerebrala interna (angajare) necesita administrarea de Manitol 20% (0,3-1,5 g/kgcorp) i.v., in bolus, timp de 15-20 minute, precum si hiperventilatie. Cazurile care beneficiaz de tratament chirurgical sunt acelea n care postraumatic apare un factor compresiv asupra creierului: snge, eschile osoase, corpi strini.Scopul interveniei neurochirurgicale este dea ndeprta factorul comresiv,a opri orice surs de sngerare si a indeprta pericolul infectrii locale.

Hematomul extradural

Definie. Reprezint o colecie sanguin situat ntre dura mater si creier, avnd cel mai frecvent ca surs de sngerare artera meningee mijlocie. suferina cerebral este datorat efectului compresiv al hematomului asupra creierului, mai puin datorat suferinei primare a creierului; dac compresiunea dureaz prea mult se vor instala leziuni cerebrale secundare , cu consecine clinice ireversibile sau chiar moartea. Datorit acestui fapt hematomul extradural este considerat cea mai mare urgen neurochirurgical.Diagnosticul clinic :I - pierdere de contien postraumaticII - intervalul liber- III - perioada de agravare Diagnostic imagistic. CT-SCAN care indic o colecie hipedens ntre calot si creier (uneori poate fi vizualizat si dura), cu efect de mas corespunztor volumului hematomuluiTratamentul chirurgical trebuie efectuat de urgen si const n craniotomie larg, evacuarea hematomului, hemostaza atent a sursei de sngerare.Prognosticul acestor hematoame este bun atta timp ct evacuarea hematomului se face n timp util, nainte de instalarea comei si a semnelor de suferin din partea trunchiului cerebral (decerebrare, anizocorie sau midriaz fix bilateral).

Hematomul subdural acut

Definie. Apare imediat sau n primele ore postraumatic, avnd ca surs dilacerarea vaselor corticale din focarele de dilacerare cerebral direct sau prin contralovitur.Diagnosticul clinic. Tabloul clinic este marcat de regul de starea de com instalat imediat postraumatic, pe acest fond aprnd semne de focar tulburri vegetative ,denotnd o suferin marcat din partea diencefalului si a trunchiului cerebral. n final instalarea stopului respirator urmat de stopul cardio-respirator.Diagnosticul imagistic. CT- scan indic o colecie hiprdens situat ntre calot si creier, de form semilunar, focare de dilacerare cerebral precum si un marcat edem cerebral; efectul de mas nu este proporional cu grosimea hematomului ci este determinat de efectul cumulat al coleciei sanguine si al edemului cerebralTratamentul chirurgical al acestor cazuri trebuie instituit numai dup ce funciile vitale sunt controlate. Operaia const n craniotomie larg, cu scop decompresiv imediat, Prognosticul acestor cazuri este de cele mai multe ori infaust, mortalitatea fiind de aproximativ 55-75%,

Hematomul subdural subacut

Definiie. Este o colecie sanguin care devine manifest clinic la 2-3 zile dup un TCC, avnd de obicei ca principal surs de sngerare vene cortico-durale sau corticale; apare mai frecvent pe un fond de atrofie cortical (vrstici, etilici cronici), la care spaiul epidural este mai larg, permind acumularea lent a sngelui ; Diagnosticul Clinic. evoluie ondulant :pierderea iniial de contien este urmat de o perioad de relativ ameliorare,, pe fondul persistenei unui sindrom de hipertensiune intracranian de intensitate variabil; dup 48-72 ore starea neurologic se reagraveaz, sindromul de HIC se intensific, starea de contien sufer o alterare rapid mergnd pn la com, n paralel cu instalarea semnelor de focarDiagnosticul imagistic:CT-scan, colecia apare izodens, fiind greu de distins fa de creier, sigurul element care pledeaz pentru un proces expansiv intracranian fiind efectul de mas (deplasarea sistemului ventricular) Tratamentul chirurgical const n craniotomie, evacuarea hematomului care este parial hemolizat, hemostaza fiind de obicei facil.Prognosticul acestor hematoame este n mod evident mai bun

Hematomul subdural cronic

Definiie. este o colecie de snge hemolizat, ncapsulat, care apare de regul la vrstnici, ca urmare a unor traumatisme cranio-cerebrale minore, de multe ori neglijabile, fiind aparent clinic de cele mai multe ori la peste 3 sptmni postraumatic.Mecanismul de producere al acestor hematoame este controversat.Diagnosticul clinic-evoluie lent, progresiv, apruta la un interval de peste 2-3 sptmni de la un traumatism cranio-cerebral minor; formele clinice pseudotumoral;PseudodemenialOligosimptomaticDiagnosticul imagistic- CT-scan colecie hipodens, care coafeaz convexitatea cerebral, avnd un important efect de mas; Tratamentul chirurgical const ntr-o gaur de trepan lrgit, evacuarea hematomului, lavajul cavitii cu ser fiziologic si drenaj extern, Prognosticul este bun, fiind operaia neurochirurgical cea mai simpl cu cele mai spectaculoase rezultate, vindecarea fiind obinut n 95% din cazuri.

Hematomul intraparenchimatos

Definiie- colecie sanguin situat in masa cerebral, avnd ca origine focare de contuzie sau dilacereare cerebral care conflueaz si/sau dilacerarea postraumatic a unor vase cerebrale; Au un caracter evolutiv, ele putnd crete si s se deschid n spaiul subdural sau n ventriculi.Diagnosticul clinic. Fiind o leziune distructiv n masa cerebral, tabloul clinic va fi ntotdeauna marcat de semne neulologice de focar, alturi de semne de HIC, starea de contien fiind de regul profund alterat (com).Diagnostic imagistic:CT-scan indic o colectie hiperdens spontan situat in masa cerebral, avnd periferia inomogen (dilacerare cerebral perilezional), nconjurat de un halou hipodens (edem cerebral), avnd un efect de mas proporional cu volumul hematomului si al edemului perilezional; Tratamentul chirurgical. Tratamentul acestor hematoame este chirurgical n cazurile n care dimensiunile hematomului sunt mari si au efect de mas; Dac hematomul nu are efect de mas apreciabil pe CT, cea mai bun atitudine este de espectativ armat; dac evoluia sub tratament conservativ este favorabil, cazul nu mai prezint indicaie neurochirurgical.Prognosticul acestor hematoame este n general rezervat, mortalitatea situndu-se de regul n jurul la 40% dintre cazurile care supravieiuesc o mare parte prezentnd sechele marcate.

Tratamentul in Sectia de Terapie IntensivaMonitorizare si ingrijiri generale EKG, saturatia O2, TA, temperatura si PaCO2 (daca bolnavul este ventilat).Obiectivele obligatoriimentinerea saturatiei O2 > 95% si a TA medie > 90 mmHg. Mentinerea normovolemiei si a homeostaziei sanguine. Cand monitorizarea presiunii intracraniene (PIC) este posibila, se va monitoriza concomitent TA si calcularea presiunii de perfuzie cerebrala (PPC = TA medie PIC). limita superioara admisa 20 mmHgFurosemidul 0,4 mg/kgcorp poate fi utilizat asociat cu Manitolul.Ventilatia artificiala este utilizata la pacientii cu GCS < 8 la care examenul CT confirma prezenta leziunilor cerebrale multiple si/sau a edemului cerebral. Se vor asigura mentinerea PaO2 >100 mmHg si a PaCO2 = 30-35 mmHg. Mentinerea unei PPC adecvate. ischemia cerebrala este cel mai important fenomen in cadrul leziunii cerebrale traumatice secundare. Se va asigura o PPC adecvata cu prag minim de 70-80 mmHg. Sedarea si analgezia. Constituie de multe ori o problema deosebit de serioasa, respectivele droguri influientand in mod apreciabil atat starea de constienta a bolnavului cat si aprecierea adecvata a acesteia de catre medic. Dintre substantele utilizabile recomandam urmatoarele:Diazepam (Valium) 0,2-1 mg/kgcorpMidazolam (Dormicum) 0,05-0,2 mg/kgcorpbarbiturice Thiopental si Pentobarbital.Terapia cu glucocorticoizi este un subiect de controvers

Prognosticul traumatismelor cranio-cerebrale

legat de gravitatea traumatismului, de existena leziunilor asociate precum i de promtitudinea i eficiena msurilor de terapie instituite.traumatismele minore i cele medii au un prognostic foarte bun, majoritatea cazurilor evolund fr nici un fel de acuze.n cazul traumatismelor cerebrale grave, prognosticul este n mod evident mai rezervat. Prin adoptarea msurilor de terapie intensiv de la locul accidentului i pn la secia de terapie intensiv prognosticul vital al acesto cazuri a crescut , mortalitatea reducndu-se cu peste 50%.O parte din cazurile care nainte se pierdeau, sunt salvate, rmnnd ns reale probleme legate de recuperarea strilor vegetative persistente.Costurile medicale i sociale necesare pentru tratarea acestor cazuri sunt deosebit de ridicate