EXAMINAREA MUȘCHILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT
Masterand Bianca-Maria STANIŞ1, masterand Bianca-Florina BOCA2, studentă
Mădălina Ioana BĂDULESCU3
1Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Managementul
Serviciilor de Sănătate, anul II2Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Managementul
Serviciilor de Sănătate, anul II
3Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină şi Farmacie, specializarea Medicină
Dentară, anul III
Rezumat
Întregul Univers al unui scriitor reprezintă condeiul, care înnobilează cu stropi de
cerneală mințile cititorilor. Cele cinci linii care străpung sau nu buline negre sau albe, sunt
sunete pe clape, care spun povești știute doar de pianiști. Pentru medic, pacientul este
elementul de interes central, precum și simbolul cunoștințelor acumulate de-a lungul studiilor.
Individul aflat în suferință devine astfel un axis mundi pentru medic. Pacientul trebuie tratat
cu seriozitate încă de la prima întâlnire cu medicul. Acesta din urmă, va realiza cu tact și
desăvârșire anamneza, care va conduce la efectuarea unui examen clinic corespunzător.
Lucrarea noastră abordează principalele manopere executate de medicul stomatolog în
cadrul examenului clinic, care au ca scop evaluarea musculaturii aparatului dento-maxilar. În
egală măsură, am detaliat și două metode de investigație paraclinică pentru verificarea
activității principalilor mușchi cu importanță stomatologică. De cele mai multe ori, sănătatea
musculaturii capului nu se află printre motivele prezentării pacientului la cabinet, însă, pentru
realizarea unui tratament corespunzător, medicul are obligația de a examina și acest element
component al aparatului dento-maxilar. Menținerea funcției estetice, precum și stabilitatea
protezei totale mobilizabile sunt două dintre motivele pentru care evaluarea musculaturii
sistemului stomatognat trebuie să intre în rutina fiecărui medic, atunci când acesta efectuează
examenul obiectiv.
Cuvinte cheie: examen obiectiv, sistem stomatognat, mușchi masticatori, palpare.
Mușchii sistemului stomatognat- generalități
Sistemul muscular participă la îndeplinirea funcției de relație a organismului, alături
de sistemul nervos, analizatori și sistemul osos. Principalul rol al mușchilor este acela de a
acționa asupra oaselor, în vederea efectuării locomoției. Cu alte cuvinte, mușchii, ca structuri
cinematice, împreună cu sistemul nervos (centrul de comandă și control) realizează adevărate
forțe care sunt exercitate asupra oaselor, astfel încât diferitele structuri ale organismului să
poată fi puse în mișcare. La nivelul extremității cefalice, mandibula și hioidul sunt singurele
elemente osoase care efectuează lucru mecanic în mod fiziologic, adică se deplasează față de
sistemele geometrice de referință. Pe acest considerent au fost clasificați și mușchii existenți
la acest nivel. Astfel, o primă categorie de mușchi care intra în structura aparatulul dento-
maxilar sunt mușchii mobilizatori ai mandibulei. Aceștia sunt, în funcție de mișcarea pe care
o imprimă osului maxilar inferior, mușchi ridicători (temporali, maseteri, pterigoidieni
interni), mușchi coborâtori (digastrici, milohioidieni, geniohioidieni) și mușchi propulsori
(pterigoidieni externi). Tot în structura sistemului stomatognat intră și mușchii orofaciali sau
mușchii mimicii, cum mai sunt denumiți. Aceștia participă la realizarea fizionomiei și la
exteriorizarea unor sentimente. Mușchii limbii, în număr de șaptesprezece, au o importanță
deosebită în funcționalitatea aparatului dento-maxilar, însă, examinarea lor se realizează odată
cu organul a cărui structură o formează.
Principalele tehnici de examinare a musculaturii sistemului stomatognat
Una dintre primele metode de examinare utilizate în medicină și care face trimiterea
spre un diagnostic corect este inspecția. Cu ajutorul analizatorului vizual, medicul evaluează
extremitatea cefalică cu scopul de a detecta eventuale asimetrii faciale, care pot fi cauzate de
hipertrofii musculare. În unele cazuri, simpla inspecție a zonei nu este elocventă, de aceea
devine imperios necesară continuarea investigațiilor.
O altă tehnică de examinare a musculaturii aparatului dento-maxilar este palparea.
Această manevră poate fi, unidigitală (când există un substrat osos subiacent mușchiului) sau
bidigitală (în absența substratului osos). Prin această metodă medicul obține informații cu
privire la corpul mușchiului evaluat în întregime și/sau despre inserțiile acestuia. Palparea se
face simultan în ambele părți (stânga-dreapta), comparativ, cu suprafața palmară a
mediusului, indexul și auricularul având rolul de a testa zonele învecinate. Scopul acestei
metode de exeminare obiectivă este acela de a verifica starea de sensibilitate sau durere,
gradul de contractură sau existența unor posibile hipertonii la nivelul unui mușchi/grup de
mușchi. Presiunea exercitată trebuie să fie moderată, dar în același timp, palparea trebuie să
fie fermă, timp de 1-2 secunde, făcând mișcări circulare. Durerea reprezintă pricipalul motiv
al prezentării pacienților în cabinetele de specialitate și este o senzație neplăcută, cu caracter
subiectiv. Din acest motiv este foarte dificil pentru medic să evalueze caracterele durerii
(intensitate, localizare, iradiere etc.). De cele mai multe ori, în clinică, se utilizează diverse
mijloace pentru a face posibilă catalogarea durerii, cum ar fi utilizarea unei scale de la 1 la 10.
Durerea nu se localizează întotdeauna în segmentul palpat. Există posibilitatea de
iradiere a durerii, de aceea, medicul va palpa și așa-numitele puncte trigger, puncte la nivelul
cărora dacă apar modificări de presiune, vor proiecta durerea la distanță. Pentru a putea fi
găsite aceste puncte este necesară palparea întregului corp muscular.
Mușchii ridicători ai mandibulei
După cum le spune și numele, sunt mușchi care ridică mandibula, participând activ la
funcția de masticație a aparatului dento-maxilar. Mușchiul temporal (Fig. 1), este cel mai
puternic mușchi masticator și cel mai sensibil la tulburările ocluzale. Acesta este dispus în
formă de evantai, ocupând în întregime fosa temporală. Este alcătuit din trei fascicule:
anterior, mijlociu și posterior. Inserțiile sale sunt la nivelul fosei temporale, de unde fibrele
converg inferior spre apofiza coronoidă. Fasciculele acestui mușchi pot fi cu ușurință palpate
în regiunea păroasă a capului, corespunzătoare fosei temporale. Fibrele anterioare se palpează
deasupra arcadei zigomatice, înaintea articulației temporo-mandibulare, fibrele mijlocii se
palpează deasupra articulației temporo-mandibulare, superior de arcada zigomatică, iar fibrele
posterioare, deasupra și înapoia urechii pot fi analizate cu ajutorul simțului tactil. Tendonul de
inserție de la nivelul apofizei coronoide, al mușchiului temporal, se palpează endooral, cu
ambele mâini. Un deget se plasează endobucal, de-a lungul marginii anterioare a ramurii
ascendente a mandibulei, iar degetele de la cealaltă mână, exobucal, la nivelul pielii jugale,
situată vis-a-vis de acest tendon. Pacientul va menține inițial gura întredeschisă, iar medicul
va plasa indexul pe marginea anterioară a ramurii ascendente. Pe măsură ce degetul se
deplasează în sus și pacientul va face mișcări de deschidere a gurii, care vor permite
deplasarea apofizei coronoide spre procesul alveolar, putând fi depistată cu ușurință, împreună
cu tendonul mușchiului temporal, situal la acest nivel.
Fig. 1. Mușchiul temporal
Mușchiul maseter este tot un mușchi masticator, voluminos, de formă dreptunghiulară,
care se întinde de la arcada zigomatică până la marginea laterală a mandibulei și este alcătuit
din trei fascicule, cu acțiune diferită. Fasciculul superficial este lung, direcționat oblic în jos
și înapoi, se inseră pe marginea inferioară a arcadei zigomatice, în porțiunea sa malară și pe
partea inferioară a feței laterale a ramurii ascendente, pe unghiul mandibular, până la
marginea sa inferioară. La acest nivel, fibrele fasciculului superficial al mușchiului maseter se
încrucișează cu cele ale mușchiului pterigoidian medial și formează o chingă musculară.
Fasciculul mijlociu al mușchiului maseter nu este accesibil palpării, în timp ce fasciculul
profund se întinde de la fața medială a arcadei zigomatice până la fața laterală a apofizei
coronoide. Examinarea mușchiului maseter presupune palparea fasciculelor superficial și
profund, fasciculul mijlociu nefiind accesibil. Astfel, fasciculul superficial poate fi palpat pe
cale cutanată cu ajutorul policelui, care va fi plasat la nivelul marginii anterioare a
mușchiului, iar celelalte degete la nivelul marginii posterioare, pensând mușchiul între degete.
Inserția inferioară a porțiunii superficiale se palpează exooral, pe marginea inferioară a ramurii
verticale, în dreptul gonionului. Fasciculul profund al mușchiului maseter se palpează
exobucal, în fața articulației temporo-mandibulare la nivelul arcadei zigomatice. Din acest
punct, degetele coboară încet, până în locul în care se inseră mușchiul maseter pe arcada
zigomatică.
Fig. 2. Musculatura extremității cefalice
Mușchiul pterigoidian medial (intern) (Fig. 3) este un mușchi voluminos, de formă
dreptunghiulară, situat înăuntrul mușchiului pterigoidian lateral (extern). Se întinde de la fosa
pterigoidă până pe fața medială a unghiului intern al mandibulei. Ca și localizare, este
simetric cu mușchiul maseter, formând cu acesta o chingă musculară în forma literei „V”.
Pterigoidianul intern este alcătuit din două fascicule: unul anterior şi unul posterior. Porţiunea
posterioară se palpează pe cale exoorală, cu degetele în croșet, înapoia unghiului mandibular.
De asemenea, porțiunea posterioară a mușchiului pterigoidian intern mai este accesibilă
palpării și pe cale endobucală, pe fața medială a unghiului mandibular, în spatele molarului
III, de-a lungul marginii laterale a limbii. Există pacienți cărora palparea acestei zone le
provoacă senzație de vomă. Palparea porțiunii superioare este mai dificilă și poate provoca
disconfort pacientului. Accesul este posibil endobucal, plasând degetul la nivelul feței mediale
a unghiului mandibular și urcând spre apofiza pterigoidă. Este o tehnică utilizată mai rar.
Fig. 3. Mușchiul pterigoidian medial
Implicat cel mai adesea în mișcări de propulsie ale mandibulei, mușchiul pterigoidian
lateral (extern), este un mușchi scurt, gros și aplatizat transversal, localizat în regiunea
pterigo-maxilară. Pe lângă propulsie, acest mușchi intervine și în mișcarile de lateralitate ale
mandibulei (contracție unilaterală), precum și în cele de închidere și deschidere, fiind
mușchiul cel mai afectat în sindromul de disfuncție a aparatului dento-maxilar. Este format
din două fascicule: unul superior (sfeno-pterigoidian) și unul inferior (pterigoidian), mai
voluminos. Se întinde de la baza craniului (aripa mare a sfenoidului și apofiza pterigoidă)
până la articulația temporo-mandibulară. Mușchiul nu este accesibil palpării directe (exoorale)
datorită poziționării lui, însă este posibilă palparea pe cale endoorală, la nivelul inserțiilor
pterigoidiene, doar a fasciculului inferior, prin intermediul fasciculului anterior al mușchiului
pterigoidian intern. Palparea se face cu indexul, în partea distală a vestibulului, în dreptul
ultimului molar, înapoia tuberozității maxilare. Se recomandă balansarea mandibulei în partea
examinată. Fascicului inferior al mușchiului pterigoidian extern se examinează în condiții de
propulsie maximă a mandibulei. Pacientul va executa o mișcare de propulsie, va rămâne în
poziția obținută, iar medicul va opune rezistență, cu degetele aplicate pe menton. La
executarea acestei manevre, durerea, dacă există la nivelul fasciculului inferior al mușchiului
pterigoidian extern, va crește. În egală măsură, durerea se poate amplifica și în momentul în
care dinții se află în poziția de intercuspidare maximă. În cazul fasciculului superior, durerea
va crește la încleștarea dinților sau la mușcarea unui separator. Această manevră va accentua
durerea în cazul tuturor mușchilor ridicători ai mandibulei. Din acest motiv, este destul de
dificil să deosebim durerea de la nivelul fasciculului superior al pterigoidianului extern, de
durerea provocată de oricare alt mușchi ridicător. Diagnosticul diferențial poate fi pus atunci
când pacientul deschide gura, fază în care fasciculul interesat se relaxează. Dacă durerea
dispare, atunci putem spune cu certitudine că aceasta provine de la nivelul fasciculului
superior al pterigoidianului lateral.
Mușchii coborâtori ai mandibulei participă la mișcările coborâre a mandibulei. Unul
dintre cei mai reprezentativi mușchi din această categorie este milohioidianul. Mușchi lat și
pereche, se inseră pe linia oblică medială (milohioidiană) și, după cum sugerează și
denumirea, la nivelul osului hioid. Este un mușchi lat, pereche, formând diafragmul gurii.
Palparea se realizează endooral, cu indexul de la o mână plasat la nivelul planșeului bucal, iar
degetele de la cealaltă mână, situate exooral, înapoia mentonului.
Mușchiul digastric, este situat imediat sub milohioidian, fiind format din două porțiuni
musculare (pântece), unite printr-un tendon. Pântecul anterior se palpează exobucal, pe linia
mediană, la deschiderea gurii contra rezistență, iar pântecul posterior este mai greu de palpat
din cauza mușchiului sternocleidomastoidian.
Investigații paraclinice pentru mușchii sistemului stomatognat
O primă metodă paraclinică de evaluare a activității mușchilor sistemului stomatognat
este tonometria. Tehnica oferă informații cu privire la tonusul muscular, evaluând inegalitatea
tensiunilor musculare din fazele de repaus și fazele funcționale ale aparatului dento-maxilar
(masticație, fonație etc.), marcând existența unor posibile tulburări neuro-musculare.
O altă tehnică este electromiografia. Se bazează pe recoltarea biocurenților de la
nivelul mușchilor aparatului dento-maxilar, utilizând electrozi de suprafață sau de
profunzime.
Concluzii
De prea puține ori pacientul se prezintă în cabinetele de specialitate pentru verificarea
musculaturii sistemului stomatognat. Adesea, aceștia ajung în Unitatea Medicală din cauza
durerii, care, poate să fie de origine musculară. Toate tehnicile prezentate în lucrarea noastră
sunt foarte utile pentru evaluarea musculaturii și contribuie la menținerea unei bune
funcționalități a aparatului dento-maxilar.
Bibliografie:
1. Buduru S., Noţiuni practice de ocluzologie, Editura Napoca Star, Cluj, 2009.
2. Forna N.(coord), Protetică dentară, Editura Univers Enciclopedic, 2011.
3. Papilian V., Anatomia omului vol. I- Aparatul locomotor, Editura ALL, 2011.
4. Bălan H., Donciu D., Semiologie medicală, Editura Medicală, București, 2010.
5. Motocu M., Semiologie medicală, Editura Librăriile Crican.