LOGICA LABORATORULUI DE MICROBIOLOGIE CLINIC

care trebuie s ofere ct mai rapid i precis informaiile necesare pentru decizia clinic la un pacient cu boal infecioas.

Microbiologia clinic: disciplin a medicinei de laborator,

MICROBIOLOGIA CLINICDisciplin a microbiologiei aplicate

Ofer semne paraclinice importante pentru diagnosticul etiologic al bolilor infecioase intete terapia antimicrobian cnd este posibil i necesar Monitorizeaz eficient terapia antimicrobian INSTRUMENT DE LUCRU AL CLINICIANULUI

Pacientul ntreab:

M vindec? Nu mor? Nu rmn nenorocit? Membrii familiei sunt la adpost de aceast boal? Ct m cost?

Organele decizionale ntreab: ct ne cost? Direct: diagnostic, terapie, spitalizare, combatere, profilaxie Indirect : zilele de munc pierdute

Microbiologul face observaii i msurtori expuse variaiilor i erorilor: Biologice Analitice Pre-analitice Post-analitice

Variaii, erori n microbiologia clinic

Variaii biologice

Variaii interindividuale - legate de vrst

Variaii intraindividuale legate de alterarea temporar sau definitiv a mecanismelor de eliminare microbiancolonizri microbiene ale traheei la pacieni cu disfuncii ale filtrului aerodinamic sau/i ale transportului muco-ciliar etc.

variaia titrului semnificativ al ASLO de la copilul mic la adolescent i adult; variaii ale microbiotei vaginale la diferite vrste; colonizarea cu bacili gram-negativi a oro-faringelui la vrstnici .a.

Variaii preanalitice

fiziologice

Variaii analitice

prelevarea probelor (alegerea produsului, momentul recoltei, modul de recoltare), etichetarea, conservarea i transportul lor la laborator, ntocmirea cererii de analiz. materialul utilizat (medii de cultur, reactivi, instrumente, aparate) tehnica de lucru performanele individuale ale personalului implicat ntre momentul obinerii rezultatului de laborator i nsuirea acestuia de ctre medic erori de transcriere a datelor.

diureza terapia antimicrobian

Variaii post-analitice

Standardizarea i controlul de calitate n microbiologia clinic Controlul variaiilor preanalitice

norme pentru alegerea, recoltarea i transportul probelor standarde de calitate a probelor acceptate pentru examinare atitudinea fa de probele neadecvate

Controlul variaiilor analitice

controlul de calitate al reactivilor controlul performanelor aparaturii de laborator

Controlul variaiilor post-analitice

sistem de nregistrare i comunicare a rezultatelor care reduce la minimum numrul transcrierilor i permite controlul lor n orice moment

Exist diferene ntre metodele de diagnostic al bolilor infecioase determinate de: Microorganisme patogene (clasice sau emergente) Microorganisme condiionat patogene/oportuniste Sindroame polietiologice Emergena i amplificarea rezistenei la antibiotice

Exigenele microbiologiei clinice (actuale/clasice) Metode performante: eficacitate vs. eficien, precizie Flux informaional controlat ntre clinic i laborator Norme i standarde

Performanele testelor de laboratorRezultatele testului Prezena bolii Prezent Absent Totaluri

Pozitiv (anormal)Negativ (normal) Totaluri

Real pozitiv (RP)Fals negativ (FN) RP + FN (total cu boal)

Fals pozitiv (FP)Real negativ (RN) FP + RN (total fr boal)

RP + FPFN + RN RP + FP + RN + RN =N (total observaii)

Sn = RP/ RP + FN Sp = RN/ FP + RN

PP = RP/ RP + FP PN = RN/ FN + RN Ef = RP + RN/ N Pr = RP + FN/ N

Examinri repetate i asocieri de teste

Regula crede pozitivul

suficient un singur rezultat pozitiv din serie ori din asociere crete sensibilitatea investigaiei scade specificitatea

Regula crede negativul

necesar pozitivitatea tuturor testelor din serie sau din asociere scade sensibilitatea crete specificitatea

Controlul erorilor n microbiologia clinic controlm fluxul informaional clinic-laborator; alegem teste performante; standardizm i controlm calitatea activitii; utilizm criterii obiective pentru interpretarea rezultatelor; supervizm activitatea i pregtirea continu a personalului; asigurm comunicarea clar a rezultatelor; atragem clinicianul n programul controlului de calitate al investigaiei microbiologice.

Circuitul informaional ntre medic i laborator. Subcircuite feed-back asigur o operaie corect.

Hemocultura

Definiii Hemocultura punerea n condiii de cultivare a unei probe de snge urmrete izolarea i identificarea rapid a bacteriilor sau fungilor antrenai de curentul circulator n anumite condiii patologice

Bacteriemie pasaj tranzitoriu prin snge al bacteriilor, benign, fr expresie clinic sau doar cu o scurt ascensiune termic Septicemie ptrundere repetat sau continu cu multiplicarea bacteriilor n snge, acompaniat de sindrom infecios grav

Consideraii fiziopatologice Curentul circulator se debaraseaz rapid de microorganismele ptrunse ocazional n snge. n hemocultur pot crete: Bacteriile de contaminare prin defect de prelevare Microorganisme surprinse ocazional n circulaie n condiii diverse:

Bacterii antrenate constant n snge n

efracii cutaneo-mucoase (cateterizri, drenaje, extracii dentare, detartraj, chiuretajul pungilor parodontale), obstruciile cilor biliare sau urinare, supuraii profunde etc. n majoritatea cazurilor episoadele sunt trectoare, fr urmri. Dar la pacienii cu leziuni endocardice (valvulopatii, ancorarea electrozilor stimulatorului cardiac etc.) sunt condiii de risc pentru endocardite infecioase.

endocarditele infecioase, febrele enterice, infecii cu serotipul b (invaziv) de Haemophilus influenzae, bruceloz, frecvent n pneumoniile lobare acute, meningite. Pot evolua cu localizri metastatice septice

Microorganisme izolate de la pacieni cu bacteriemie (Diekema et al, 1999) Enterobacteriaceae Escherichia coli..............................1751 cazuri Klebsiella spp..................765 Enterobacter spp.............................399 Serratia spp..136 Proteus mirabilis122 Salmonella, toate serotipurile..93 Citrobacter spp.76 complex Enterobacter agglomerans..44 Morganella morganii..................26 Staphylococcus aureus.2151 Stafilococi coagulazo-negativi1256 Enterococcus spp.794 Streptococcus pneumoniae...475 Pseudomonas aeruginosa451 Streptococi beta-hemolitici307 Acinetobacter spp.206 Streptococi viridans154 Stenotrophomonas maltophilia69 Haemophilus spp.27 Corynebacterium spp..20

Alte microorganisme

Necesar Set de transfer steril Medii de cultur condiionate n flacoane cu presiune negativ Sisteme de prelucrare manual i citire vizual Sisteme automatizate Sisteme de centrifugare liz pentru detectarea micobacteriilor i altor bacterii intracelulare

Bucat de muama 40/40 cm Soluii decontaminante:spun lichid, un antiseptic din seria etanol sau propanol de 70, iodofori sau clorhexidin. ! ALCOOL IODAT 2% ! ETER (precauii) ndeprteaz iodul las epiderma uscat

Tampoane sterile din tifon Garou

Procedura

Momentul prelevrii

Schimbul de informaii ntre clinician i microbiolog Numrul probelor Cantitateaobligatoriu 2 hemoculturi, din vene periferice diferite mai mult de 3 probe sunt cheltuial inutil La adult - cca 10 ml snge La copilul mic - 1-2 ml snge

Neselectiv, cnd bacteriemia este continu n faza de frison sau ascensiune termic - descrcri bacteriene discontinui naintea terapiei antimicrobiene

Prelevarea

Utilizeaz medii de hemocultur prenclzite la 37C. Lucreaz la adpost de cureni de aer. Plaseaz pacientul n decubitus dorsal cu bucata de muama sub cot, n zona de puncie Decontamineaz-i minile prin splare de tip medical i usuc-le cu hrtie de unic folosin Aplic garoul pentru a repera vizual i prin palpare vena pentru puncie D drumul la garou Antiseptizeaz-i degetele cu alcool iodat 2% sau alt antiseptic din gama betadin ori clorhexidin Decontamineaz larg, concentric zona de puncie, nti prin splare cu ap i spun lichid, apoi prin badijonare cu unul din antisepticele precizate mai sus. Dup cca 1 minut, badijoneaz zona, tot concentric, cu tampon nmuiat n eter (precauii), pentru a lsa tegumentul uscat. O antiseptizare a tegumentului realizat superficial sau puncia prin tegument umed cresc riscul contaminrii hemoculturilor. Dezinfecteaz cu grij dopul de cauciuc al flacoanelor cu medii de cultur ce urmeaz a fi nsmnate. Puncioneaz vena Agit blnd flaconul pentru omogenizarea sngelui n masa mediului de cultur. Asigur, n cel mai scurt timp, transportul flacoanelor fiecrei hemoculturi la laborator, fr refrigerare.

Criterii de calitate a hemoculturilor1. Prelevarea naintea terapiei antimicrobiene sau, dac nu este posibil, naintea dozei subsecvente de antibiotic. Precizarea antibioticului utilizat. 2. Puncionarea altei vene la fiecare hemocultur. 3. Evitarea prelevrilor prin cateter intravascular. 4. Expedierea imediat la laborator sau, dac nu este posibil, incubarea flacoanelor la 37C pn n momentul expedierii. 5. Izolarea aceleiai bacterii n mai multe flacoane.

Specificaii fcute n cererea de analiz diagnosticul clinic ora recoltrii n caz de tratament antimicrobian, antibioticul i ora ultimei administrri nainte de prelevare dac prelevarea a fost fcut n cursul frisonului sau puseului febril

Interpretarea rezultatelor Argumente de competena microbiologului:

Izolarea aceleiai bacterii (specie, antibiovar etc.) n mai multe hemoculturi din vene diferite, are semnificaie clinic. Izolarea de bacterii diferite din flacoanele hemoculturilor de la acelai pacient indic o contaminare. Hemocultura cantitativ argumenteaz mai convingtor semnificaia clinic a izolatelor condiionat sau accidental patogene i este indicat cnd decontaminarea tegumentului pentru puncie este dificil. Prezena unor structuri bacteriene implicate n patogenia bacteriemiilor de cateter: e.g., producerea de glicocalix (biofilm). Argumentarea bacteriemiei polimicrobiene se bazeaz pe izolarea a cel puin dou microorganisme din aceeai hemocultur, de cel puin dou ori n 24 ore.

Argumente de competena clinicianului:

Vrsta i statusul imuno-reactiv ale pacientului. Particularitile focarului septic primar. Sindrom inflamator: leucocitoz, formul leucocitar, VSH, reactivi de faz acut.

Absena creterii absena bacteriilor n proba examinat sensibilitate insuficient a metodei probe prelevate sub antibioticoterapie

Eficiena terapiei antimicrobiene Antibioticoterapie eficient Scderea concentraiei CRP cu o perioad de njumtire de 24 ore Normalizarea concentraiei serice a CRP semnific vindecarea clinic

Antibioticoterapie ineficient

Creterea persistent a CRP la sfritul curei de antibiotice prevestete recderea sau recurena infeciei Evoluia linear (mai rar exponenial) a CRP ridic problema:

-

dozrii medicamentului rezistenei microbului infectant constituirii unui proces supurativ localizat unei boli de fond neinfecioase, sau n absena acesteia, semn de prognostic grav

Practici greite la bolnavii cateterizai prelevarea hemoculturii exclusiv prin cateter efectuarea unei hemoculturi unice ntr-un singur flacon nsmnarea unei cantiti de snge din prelevarea pentru hemocultur mai nti n flacoane pentru alte testri (e.g., flacoane pentru VSH, aparate pentru analiza gazelor sanguine)

Examenul LCR n diagnosticul infeciilor SNC

Infeciile SNC URGENE Meningite purulente cauzate cel mai frecvent de bacterii, ocazional de protozoare. Meningite cu lichid clar i evoluie acut sunt determinate mai frecvent de virusuri (meningite aseptice), uneori de leptospire. Cnd evolueaz cronic, este posibil etiologia tuberculoas, sifilitic sau fungic. Probleme de diagnostic dificile pun meningitele bacteriene decapitate prin tratament antimicrobian incomplet, care pot evolua cu lichid clar. Encefalitele, inflamaii ale creierului, sunt mai frecvent virale, dar pot s apar i prin mecanism infecto-alergic. Uzual li se asociaz meningita. Poliomielitele sunt inflamaii ale esutului nervos, care evolueaz cu distrugerea selectiv a neuronilor motori. Cel mai frecvent sunt virale. Supuraiile (abcese cerebrale, subdurale sau epidurale) contraindic prelevarea LCR din cauza hipertensiunii intracraniene. Profilul modificrilor citologice i biochimice din LCR este nespecific.

Infectarea SNC se poate produce: Hematogen, n cursul unor bacteriemii (mai ales cnd se depesc 104UFC/ml snge) sau viremii cu variate pori de intrare. La rndul su, meningele infectat devine focar bacteriemic. Din nazofaringe, prin tecile limfatice olfactive (meningococ, pneumococ, Haemophilus influenzae). Prin contiguitate, din focare infecioase juxtameningiene (e.g., otomastoidit, sinuzit). Din exterior (conduct auditiv extern, tegumente, nazofaringe) dup fracturi craniene (meningite traumatice, cu cel mai variat spectru etiologic), puncii rahidiene sau intervenii chirurgicale pe nevrax (meningite iatrogene, eventual cu tulpini bacteriene de spital) i la pacieni cu anomalii congenitale (meningocel .a.).

Prelevate patologice LCR snge prelevate de la poarta de intrare a infeciei

n LCR urmrim: Microbul infectant (dup caz, bacterie, fung, protozoar, virus). Antigene ale microbului infectant. Consecine ale metabolismului microbian i metabolii microbieni: hipoglicorahie, hiperlactacidorahie, apariia alcoolului etilic, a acizilor grai volatili etc. Modificri care reflect inflamaia: pleiocitoz cu o anume formul leucocitar, hiperproteinorahie. Apariia unor anticorpi. Modificri care reflect perturbri hidroelectrolitice n circulaia sistemic pe fondul hiperproteinorahiei: hipoclorurorahia.

Meningite bacteriene i fungiceNou-nscut i sugarul pn la Enterobacteriaceae 2 luni (E. coli K1 .a.) Streptococcus agalactiae Staphylococcus aureus Pneumococi Haemophilus influenzae tip b Bacilul piocianic Listeria monocytogenes

Copil

Neisseria meningitidis Pneumococi H. influenzae tip b1) Pneumococi N. meningitidis S. aureus Bacili gram-negativi Anaerobi nesporulai3) M. tuberculosis2)Rar dup vrsta de 5 ani. Frecven n cretere. La pacieni cu focare otice sau sinusale. La pacieni imunodeprimai. Meningite iatrogene.

Mycobacterium tuberculosis2) Leptospira

Adult

L. monocytogenes4) Leptospira Cryptococcus neoformans4) Candida albicans4) Stafilococi coagulazo-negativi5) Streptococi viridans

1. 2. 3. 4. 5.

Meningite virale

enterovirusuri (Coxsackie A7, A9, B2-5, ECHO, rar poliovirus sau enterovirus 71) virusul urlian virusul rujeolic virusul varicela-zoster virusul gripal paramixovirusuri adenovirusuri citomegalovirus virus herpes-simplex virusul coriomeningitei limfocitare arbovirusuri

Meningite amibiene

Naegleria fowleri Acantamoeba-Hartmanella

Etiologia meningitelor bacterieneMeningit acut (pleiocitoz cu PN) Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Bacili gram-negativi (Enterobacteriaceae, P. aeruginosa i ali BGN nonfermentativi) Bacterii anaerobe Bacillus anthracis

Meningit acut (corelat cu unt LCR)

Stafilococi coagulazo-negativi Staphylococcus aureus Propionibacterium spp. BGN enterici (e.g., E.coli, Klebsiella spp.) BGN non-fermentativi (e.g., P. aeruginosa, Acinetobacter spp.)Nocardia asteroides Brucella spp. Leptospira interrogans Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum Borrelia burgdoferi

Meningit cronic (pleiocitoz cu Lf)

Prelevarea i transportul probelor specialiti infecioniti, neurologi sau neurochirurgi rahicentez (lombar) sau puncie ventricular condiii strict aseptice 5-10 ml minim 1 mL pentru bacterii piogene minim 5 mL pentru M. tuberculosis (centrifugare)

2 tuburi de centrifug cu capac nurubat transport imediat (< 15 min) i fr refrigerare, la laborator

Criterii de calitate Prelevarea naintea terapiei antimicrobiene sau, dac nu este posibil, naintea dozei subsecvente de antibiotic. Precizarea antibioticului utilizat. Evitarea prelevrilor prin cateter n meningita corelat cu unt LCR. Niciodat tampon imersat n lichidul de puncie. Volum suficient. Tuburi fr fisuri, cu dop nurubat. Decontaminarea tegumentului cu alcool iodat. Expedierea imediat la laborator. Transport n condiii izoterme, la 37C.

Examene rapide Bacterioscopia Depistarea antigenic

Tipul de meningit

Testul

Bacterian

Tuberculoas 25-100 Mononucleare PMN tinere

Viral 50-1000 Mononucleare

Fungic 100-500 Mononucleare

Leucocite/mm3 sute-mii1) Tipul predominant PMN segmentate de leucocite

Glucoza2)

Foarte sczut: 5-20 mg/dlCrescut: > 35 mg/dl Mult crescute: 100-500 mg/dl

Sczut: 20-40 mg/dlCrescut: > 35 mg/dl Crescute: 100-200 mg/dl

Normal: 65-70 mg/dl3)Normal: 35 mg/dl Uor crescute: 15-100 mg/dl

Sczut: 20-40 mg/dl

Acid lactic Alcool etilic Proteine

Prezent Crescute: ~ 100 mg/dl

1)Uneori < 100, alterori > 60000; la nou-nscut i sugar poate fi diagnosticat meningit bacterian acut (chiar i cu cultur steril) dac sunt prezente peste 8 leucocite sau peste 1PMN/mm3 LCR. 2)Raportul glicorahie/glicemie < 0,31 are sensibilitate mai bun n meningitele bacteriene acute i evit rezultatele fals negative la pacieni cu diabet zaharat. 3)Poate fi redus la cca din pacienii infectai cu virus herpes simplex sau urlian.

Infecii ale tractusului respirator superior

Sindroame clinice

Barierele antimicrobiene ale tractusului respirator

Consideraii etiopatogenetice Microbiota indigen a tractusului respirator supraglotic:

Bacili gram-negativi - vrstnici i pacienii spitalizai pentru boli grave Terapia antibacterian - disbioze orofaringiene Staphylococcus aureus, bacili gram-negativi i levuri Predicia semnelor clinice pentru etiologia bacterian a faringitelor este mediocr

flor microbian abundent dominat de bacterii anaerobe bacterii aerobe sau facultative (streptococi viridans, neisserii nepretenioase, stafilococi coagulazo-negativi, ocazional S. aureus, bacili difterimorfi, streptococi -hemolitici, pneumococi, Haemophilus spp., Actinomyces spp.) i levuri din genul Candida

Etiologia faringitelor virusuri (70% din cazuri): rhinovirusuri, adenovirusuri, virusul Herpes simplex1, virusurile Coxsackie A, virusurile gripale, paragripale; bacterii: Streptococcus pyogenes (grup A) - determin majoritatea faringitelor ali streptococi - hemolitici (grup B, C sau G) Chlamydophila pneumoniae Corynebacterium diphtheriae Mycoplasma pneumoniae Arcanobacterium haemolyticum gonococii asociaii fusospirochetozice (la pacieni cu igien bucal deficitar i deficite locale sau sistemice ale aprrii antiinfecioase) levuri: Candida albicans (n condiii de disbioz la prematuri, nounscui, pacieni debilitai).bacteriene

Prelevarea exsudatului faringian Necesar: tampoane sterile de uz general, apstor de limb, surs de lumin, masc. Procedura: nainte sau dup 3-4 ore de la toaleta gurii sau ingestia de alimente iluminare adecvat terge cu tamponul ferm amigdalele i peretele posterior al faringelui, evit atingerea cu baza limbii sau cu palatul moale

Transport i conservare: maximum 3 ore dup prelevare

Criterii de calitate Prelevare nainte de tratamentul cu antibiotice. Prelevare sub controlul vizual al faringelui asigurat prin bun iluminare. Absena creterii n aria nsmnat cu tamponul indic, cel mai frecvent, o grav eroare de prelevare/conservare. La orice persoan, pe tamponul prelevat din faringe trebuie s creasc i bacterii din microbiota indigen oral.

Simptomatologia faringitelor streptococice persist sub penicilinoterapie suprainfecia streptococic a faringitelor virale (continu simptomatologia bolii virale neinfluenate de antibiotic); infecie la pacient purttor faringian de bacterii productoare de -lactamaze; reinfecie cu S. pyogenes n mediul familial sau n colectiviti nchise cu condiii de promiscuitate; tratament exclusiv cu penicilin V la copii.

Antibiograma streptococii -hemolitici (grup A, C sau G) i-au pstrat marea sensibilitate la penicilin, iar antibiograma nu este necesar poate fi fcut la cerere expres pentru pacienii sensibilizai la peniciline

Infeciile bronho-pulmonare

Consideraii etiopatogenetice Infecii primare Infecii secundare deficienelor locale i generale ale aprrii antiinfecioase depresia eliminrii microbiene din tractusul respirator infeciile primare alergii bronit cronic broniectazii corpi strini tumori traheostomie intubaie traheal

colonizri abortive sau de durat bacteriile mai virulente rup echilibrul instabil cu gazda i determin suprainfecii

Consideraii clinice Bronitele acute virusuri, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae suprainfecii bacteriene: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella penumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. distrugerea celulelor ciliate, metaplazia scuamoas a epiteliului respirator i hipertrofia glandelor productoare de mucus acutizri periodice ale bronitelor cronice la gazde normoreactive: virusuri, M. pneumoniae, chlamidii, Coxiella burnetii (organisme greu cultivabile) - pneumonii primare zise atipice suprainfecia bacterian cu S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus pneumonii lobare sau bronhopneumonii. expunere la aerosoli (mai ales la vrstnici) - Legionella pneumophila bacili gram-negativi (peste 50% din cazuri): Escherichia coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Serratia spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa

Bronitele cronice (induse de tabagism, poluare atmosferic)

Pneumoniile acute

n condiii de spitalizare sau imundepresie

Pneumoniile de aspiratie sunt infecii mixte cu bacterii aerobe i facultativ anaerobe din microbiota orofaringian abcedare. Pneumoniile cronice - bacterii cu cretere lent

bacilii tuberculozei micobacterii atipice (Mycobacterium avium-intracellulare, M kansasii .a.) Actinomyces spp. Nocardia spp. fungi (fungi dimorfi .a.)

Prelevri Expectoraii: Sputa matinal, sub supravegherea asistentei medicale toaleta oral tuete profund; expectoraia poate fi stimulat prin inhalare de aerosoli calzi cu soluie salin 10% glicerinat 15%. recipient steril, cu gura larg i capac saliv repet prelevarea prob expediat imediat, fr refrigerare, pentru examinarea citobacteriologic. Probele pentru depistarea micobacteriilor pot fi refrigerate. Intubarea traheal, ca i traheostomia i canularea colonizarea precoce traheobronic cu microorganisme aspirate din mediul extern interpretarea examenului microbiologic dificil i expune la erori mari numai pentru diagnosticul infeciilor tractusului respirator inferior cu patogeni primari (virusuri, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burneti, Chlamydophila pneumoniae etc.) care nu aparin microbiotei orofaringiene.

Aspiratul traheal.

Tamponul sau aspiratul nasofaringian

Practici greite A lsa pacientului, de cu sear, colectorul cu indicaia superficial tuete i scuip fr a verifica dac tie ce nseamn a expectora i fr a-i preciza ora cnd trebuie s tenteze expectorarea. A solicita examinarea sputei n pneumoniile de aspiraie care sunt infecii mixte cu bacterii anaerobe i facultativ anaerobe ale cavitii orale.

Criterii de calitate i interpretarea rezultatelor sputoculturii

Calitatea sputei este apreciat etapizat Controlul macroscopic imediat dup prelevare Controlul citologic - microscopie cu mrire de 100 x n patru categorii:

Leucocite < 25/ cmp microscopic i celule epiteliale scuamoase > 25/ cmp - prob improprie Leucocite > 25/ cmp i celule epiteliale scuamoase > 25/ cmp

Leucocite > 25/ cmp, fibrin i eventual celule bronice, dar cu celule epiteliale scuamoase ntre 10-25/ cmp

proba este improprie sputoculturii pentru bacterii condiionat patogene; poate fi examinat doar dac sunt cutai patogeni pentru care nu exist portaj orofaringian (e.g., bacilii tuberculozei, fungi dimorfi), dar cu risc de rezultat fals negativ poate fi tentat sputograma - insule de celule inflamatorii solicitat prelevarea corect a unei noi probe probe de la pacieni cu bronit cronic la care este frecvent metaplazia scuamoas a epiteliului respirator suspectat un carcinom scuamo-celular - citolog

Leucocite > 25/ cmp, fibrin i celule bronice, cu celule epiteliale scuamoase < 10/ cmp

asocierea cu celulele inflamatorii sau/ i bronice a > 10 bacterii din aceeai categorie microscopic / cmp examinat cu mrire de 1000 x este prezumtiv semnificativ clinic

Izolarea din asemenea probe a cel mult dou bacterii predominante i n cantitate mare le indic semnificaia clinic, dac sunt patogeni uzuali ai tractusului respirator (e.g., pneumococi, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis).

proba adecvat i pentru sputocultur asocierea cu celulele inflamatorii sau/i broice i cu fibrina a >10 bacterii/cmp examinat cu mrire de 1000x este semnificativ clinic

Diagnosticul de laborator al infeciilor tractusului urinar

Pot fi afectate individual sau asociat diferitele segmente ale tractusului urinar: uretra, prostata, vezica urinar, bazinetul i calicele, medulara renal

Predicia pozitiv pentru ITU a simptomatologiei clinice este n jur de 50%. Uneori evoluie asimptomatic. La copii sub vrsta de 2 ani simptomatologia este nespecific.

Examenul citobacteriologic al urinei este cea mai frecvent solicitare adresat laboratorului clinic.

Infeciile urinare ale adultului

Consideraii etiopatogenice Majoritatea ITU - pe cale ascendent - bacterii condiionat patogene din microbiota fecal ori perineal (Escherichia coli - 50%) Factori predispozani: uretra scurt (femei) corpi strini (catetere) obstacole n calea fluxului urinar (litiaz, adenom de prostat) reflux vezico-ureteral etc. E. coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae enterococi Enterobacter aerogenes Staphylococcus saprophyticus S. aureus Candida albicans Corynebacterium urealyticum Oligella uretralis, O. ureolytica

Ageni etiologici

ITU nosocomiale

Disurie cauzat de uretrite Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Herpes simplex

Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter spp.

Prelevarea urinei1. Prelevri uzuale1. probe curate prinse n zbor din jet mijlociu 2. TI, bolnavi imobilizai - mcar un minimum de precauii necesar prevenirii contaminrii

2. Prelevri speciale1. Prelevrile prin cateter vezical - numai la pacienii deja cateterizai din serviciile de terapie intensiv

Momentul prelevrii de preferat, prima urin matinal dup cca 3 ore de la miciunea anterioar

Volumul necesar cca 20 ml pentru depistarea cantitativ a microorganismelor condiionat patogene cca 50 ml pentru depistarea unor patogeni specifici

Pe cererea de analiz trebuie precizat tipul probei: prob prins n zbor din jet mijlociu (curat sau fr decontaminare special a organelor genitale); prob prelevat prin cateter tratamentul antimicrobian, eventual

Transportul i conservarea urinei Probele trebuie examinate n interval de maximum o or de la prelevare. Dac acest interval nu poate fi respectat, proba trebuie imediat refrigerat la 4C i meninut ca atare pn la examinare.

Practici greite prelevarea urinei n tub transvazarea probei din oal de noapte n tub prelevarea de probe de la paciente cu scurgeri vaginale altfel dect pe masa ginecologic i cu tampon introdus n orificiul vaginal dup toaleta vulvei prelevarea probelor sub terapie antibacterian fr semnalarea acesteia prelevarea de probe din punga de drenaj trimiterea pentru cultivare a vrfului cateterului urinar colonizat cu bacterii din uretr, care nu sunt neaprat implicate n infecie contaminat la retragerea cateterului

Fig. 1. The early stages in the formation of a Proteus mirabilis biofilm on a catheter. Catheters were removed for examination after incubation for various times in an infected laboratory model of the catheterized bladder. The rough irregular surface of the eye-hole is shown in (a) and (b). After 2 h in the model, cells can be seen adhering to crevices in the surface (c). At 4 h, microcolonies have developed in depressions in the surface (d). After 6 h incubation, amorphous crystalline material (e) can be seen associated with the cells. At 20 h, extensive crystalline biofilm has formed around the eye-hole (f). Fig. 2. Cross-sections of an all-silicone catheter that had been removed from a patient after 6 weeks. The biofilm was composed of Pseudomonas aeruginosa cells at a density of 5109 viable cells (cm catheter surface)2. (a) A freezedried preparation of a freeze-fractured catheter section. (b) The biofilm on the catheter surface in more detail revealing the sponge-like structure.

Criterii de calitate a probelor de urin Intervalul de timp i temperatura la care au fost meninute probele pn la examinare. Absena substanelor antibacteriene. Absena celulelor epiteliale scuamoase. Prezena unui singur morfotip microbian la microscopia direct a frotiului colorat Gram. Bacteriurie semnificativ cu o singur specie bacterian.

Interpretarea rezultatelorCitobacterioscopie

Piuria este semn definitoriu al ITU, dar poate avea i alte cauze: Piuria prezent = >10 leucocite/ml urin Piuria absent = < 3 leucocite/ml urin Piuria posibil: 3-10 leucocite/ ml urin determinarea ratei orare a leucocituriei

Cilindrurie cu precizarea tipului (leucocitari, epiteliali, granuloi) semn de pielonefrit. Celule epiteliale Scuamoase: Semn de contaminare vaginal a probei; Vezicale, renale: Semn de inflamaie evolutiv la nivelele respective.

Interpretarea rezultatelorUrocultura cantitativ O singur specie de bacili gram-negativi este izolat n concentraie de 104-5 UFC/ml, de stafilococi 5x104 UFC/ml sau levuri 104 UFC/ml: n prezena piuriei = ITU n absena piuriei = colonizare abortiv a urinei ori prob examinat tardiv fr refrigerare imediat.

Mai mult de dou specii bacteriene, eventual i levuri, sunt izolate n concentraii de 104-5 UFC/ml prob contaminat iniial sau examinat tardiv. O singur specie de bacil coliform este izolat n concentraie de 104 UFC/ml: La brbat n prezena piuriei este semnificativ clinic; La femei n prezena piuriei i a sindromului uretral acut poate fi semnificativ. Izolarea repetat a E. coli confirm suspiciunea chiar cnd concentraia este de 103-4 UFC/ml. n absena piuriei = ITU exclus; n prezena piuriei i simptomatologiei clinice:

Prezena < 103 UFC/ml:

eliminarea renal de substane antimicrobiene tratament cu o -lactamin care a indus cronicizarea infeciei cu forme bacteriene L (bacterii cu perete defectiv) infecie cu Ureaplasma urealyticum tuberculoz renal

Diagnosticul de laborator al infeciilor tractusului genital

Tractusul genital:microbiota indigen(MI), ageni etiologici

Entiti clinice gonococic - nongonococic C. trachomatis - Ureaplasma urealyticum - Mycoplasma genitalium - Trichomonas vaginalis - Herpes simplex tip2 - postgonococice reinfecie - eec terapeutic - dubl infecie ( C. trachomatis, U.urealyticum incubaie mai lung dect gonoreea) A! Cryptococcus neoformans Vulvita T. pallidum - Herpes simplex tip2 - Papillomavirus (6,11) - Sarcoptes scabiei Uretrita

Vaginita leucoree/pseudoleucoree - specifice Candida albicans - T.vaginalis Vaginoze - Gardnerella vaginalis, Bacteroides,Peptococcus, Mobiluncus, Mycoplasma hominis - la fetie vulvovaginite N. gonorrhoeae - C. trachomatis - S. pyogenes Cervicite T.vaginalis - Candida albicans - Treponema pallidum - Papillomavirus - N. gonorrhoeae - Herpes simplex virus tip2

Diagnosticul de laborator Prelevarea i transportul probelor Secreia uretral cel puin 2 ore dup miciune - spontan sau provocat prinmulgerea blnda uretrei - frotiu (3) i cultivare extemporanee de preferat - dac nu este posibil prelevarea pe tampon (2) - secreia vaginal aspirat sau prelevat pe tampon ( 2) - n caz de endocervicite exocolul ters cu 2-3 comprese sterile pentru a ndeprta secreiile stagnante, apoi prelevate 3 tampoane frotiu Gram, cultivare, Giemsa -

- leziuni ulcerative, negi genitali - tergem ulceraia cu o compres steril uscat pn la sngerarea leziunii - Tamponm pentru oprirea sngerrii - Presm marginile leziunii ntre degete pentru a obine serozitate aspirm cu pipeta Pasteur preparat umed Sifilis examen microscopic pe fond ntunecat - imunofluorescen direct Ulcer herpetic - evidenierea celulelor gigante multinucleate coloraia Giemsa,Papanicolau - imunoflurescen evidenierea antigenelor virale n celulele epiteliale Examen serologic confirmarea sifilis, C. trachomatisNegi genitali biopsie evidenierea ADN HPV

Supuraii

Tipuri de prelevate Aspirate din caviti normal sterile (ascit, exsudate peritoneale, pleurale, pericardice, articulare);

Aspirate din colecii purulente aprute prin metastazare septic sau care evolueaz n raport anatomic cu caviti normal colonizate (stomatologice, digestive, ginecologice);Puroiul din plgi (mucate, traumatice, chirurgicale .a.) sau abcese fistulizate prin nveliuri cu microbiot indigen. Aceste probe pot fi contaminate i colonizate cu bacterii comensale sau saprofite ale ambientului; Supuraii ale esuturilor denudate (arsuri, escare), totdeauna contaminate.

FRECVENT PRELEVAREA PROBELOR DIN SUPURAII ESTE IREPETABIL!

Consideraii fiziopatologice Supuraiile pot fi monobacteriene sau polimicrobiene, cu implicarea celor mai variate microorganisme. Orice supuraie este etap evolutiv a unui proces inflamator. Inflamaia evolueaz numai ntr-un esut viu (viabil), niciodat n esut necrotic. Problema esenial la examinarea puroiului este diferenierea dintre bacteria cu semnificaie clinic i cele de contaminare a probelor. Puncionarea i aspiraia puroiului din colecii nchise nu exclud riscul contaminrii probelor cu microbiota nveliurilor, mai ales dac antiseptizarea zonei de puncie este superficial i las tegumentul umed. i mai mare este riscul contaminrii la puncionarea membranelor mucoase. Oricare dintre contaminani pot fi virtual cauz de supuraie rezultat fals pozitiv. De aceea semnificaia clinic a izolatelor n aceste situaii trebuie bazat pe contextul citobacterioscopic al probei. Exsudatul stagnant i esutul necrotic din arsuri, escare, plgi este constant contaminat i colonizat cu bacterii neimplicate n etiologia inflamaiei. De aceea prelevarea trebuie fcut din esutul inflamat dup ndeprtarea exsudatului stagnant. Dup caz, putem prefera aspiraia exsudatului prin puncie direcionat din tegument sntos spre focarul inflamator.

Necesar Faciliti pentru antiseptizarea suprafeei puncionate ( hemocultur); Faciliti pentru ndeprtarea prin splare a exsudatului stagnant de pe suprafeele denudate (soluie salin izoton, tampoane de tifon, pens sterile); Perforator dermic de 4 mm steril, dac urmrim prelevarea unei probe biopsice; Tampoane sterile; Medii de transport speciale puse la dispoziie de ctre laborator cu instruciunile pentru utilizare; Lame de microscop pentru efectuare de frotiuri extemporaneu.

Puncia coleciilor purulente nchise Adapteaz la sering un ac suficient de gros pentru a evita puncia oarb n cazul puroiului vscos. Antiseptizeaz cu grij tegumentul n zone de puncie nct s rmn uscat. Puncioneaz i aspir. Transvazeaz imediat puroiul n recipient special care asigur supravieuirea bacteriilor anaerobe. n lipsa acestor recipiente, ndeprteaz urmele de aer din sering i nfige imediat acul ntr-un dop de cauciuc steril pentru obturarea seringii. Proba prelevat prin procedeul sering anaerob trebuie examinat n interval de 30 minute dup prelevare.

Prelevri intraoperatorii Cnd intervenia chirurgical este determinat de suspiciunea unui abces (pelvin, abdominal, toracic .a.) trebuie pregtite n prealabil recipiente sterile pentru colectarea i expedierea puroiului. Dac este excizat membrana piogen, cteva fragmente trebuie expediate pentru examinare bacteriologic n interval de 30 minute.

Prelevri din fistule Rar tamponul prelevat de la orificiul fistulizat depisteaz corect microorganismul cu semnificaie clinic. Sunt indicate splarea i antiseptizarea ngrijit a tegumentului urmat de chiuretarea ct mai profund a traiectului fistulos cu expedierea imediat a probei spre examinare.

Prelevri din arsuri, plgi i ulcere cutanate cronice Denudrile mari impun prelevri din mai multe puncte ale leziunii. Abordarea focarului inflamator direct prin suprafaa denudat ndeprteaz exsudatul stagnant sau eventualii ageni topici antimicrobieni prin splare cu soluie salin izoton i tampoane din tifon manipulate aseptic cu pens hemostatic. Umecteaz un tampon din dacron, poliester, vat sau alginat. nvrte tamponul pe patul lezional suficient de ferm pentru a determina o minim sngerare din esutul subiacent. Expediaz imediat tamponul spre examinare.

Intraoperator. Debrideaz, excizeaz plaga i prelev o prob bioptic din esutul viabil de la baza plgii. Puncia oblic i aspiraie prin tegument normal pentru abordarea focarului inflamator este o alternativ cu bune rezultate n ulcerele cutanate cronice. Antiseptizeaz tegumentul sntos de la periferia leziunii. Puncioneaz oblic pentru a conduce acul sub suprafaa denudat. Aspir. Expediaz seringa imediat la laboratorul deja prevenit.

Practici greite, care afecteaz calitatea probelor:

Prelevarea pe tampon pentru izolarea bacteriilor anaerobe. Prelevarea pe tampon a unei probe care poate fi recoltat cu seringa, prin biopsie sau chiuretaj. Prelevarea de esut necrotic din leziuni expuse contaminrii/colonizrii cu microbiota indigen ori corpi strini.

Interpretarea rezultatelor Probele prelevate prin puncie i aspiraie: au semnificaie clinic izolatele care au aceleai caractere microscopice cu bacteriile observate pe frotiul direct. Cnd pacientul are semne de infecie sistemic, izolarea aceleiai bacterii n hemocultur este alt criteriu major de semnificaie clinic a izolatelor din puroi. Probele prelevate cu seringa intraoperator sau biopsice: bacteriile observate la examenul direct i/sau izolate au semnificaie clinic. Probele prelevate prin chiuretarea leziunii (traiect fistulos): au semnificaie clinic izolatele pe care le regsim asociate polimorfonuclearelor n microscopia direct. Probele prelevate biopsic din plgi i arsuri: sunt semnificative clinic izolatele condiionat patogene n cantiti de 105 UFC/g de esut. Indiferent de cantitate, izolarea streptococilor -hemolitici au semnificaie clinic.

Probele prelevate pe tampon de pe suprafaa arsurilor, plgilor, ulcerelor cutanate. Prezena celulelor epiteliale scuamoase la microscopia direct semnific ndeprtarea ineficient a exsudatului stagnant contaminat i colonizat de microbiota tegumentului ori saprofii ai mediului extern. Semnificaia clinic a izolatelor condiionat patogene nu poate fi stabilit. n aceste condiii semnificativ este numai izolarea de streptococi -hemolitici. n cazul probelor corect prelevate izolarea a 106 UFC per tampon este semnificativ.

Fecale

Infeciile gastrointestinale au etiologie variat (parazitar, bacterian, viral), mecanisme patogenetice multiple (invaziv, toxigen) i diareea ca semn comun. Uzual, n sindromul diareic, coprocultura vizeaz enterobacteriile patogene: Shigella, Salmonella, Yersinia. Boal diareic acut pot determina i bacterii condiionat patogene cu capaciti toxigene i/sau invazive (E coli, Klebsiella pneumoniae, vibrioni NAG), dar depistarea lor depete posibilitile laboratorului clinic.

Prelevarea din scaunul emis spontan Necesar: container de carton cerat cu utilizare unic recipient recuperabil dezinfectat dup utilizare prin tratare cu soluie de cloramin B 4% timp de 6 ore, splat apoi cu ap i spun i cltit abundent cu ap; nainte de utilizare va fi cltit cu ap clocotit; coprorecoltor cu mediu de transport pentru probele destinate coproculturii; coprorecoltor fr mediu de transport pentru probele destinate examenului coproparazitologic.

Procedura: pacientul instruit s nu contamineze scaunul cu urin, defec n container de carton cerat sau recipient recuperabil. Cu linguria coprorecoltorului prelev fragmentele mucosanguinolente, poriunile lichide, mucoase cnd acestea exist, sau poriuni din diferite puncte ale unui scaun omogen. Proba n cantitate de circa 1 g se suspensioneaz n mediul de transport.

Prelevarea pe tampon rectal

Este util la pacienii cu sindrom dizenteriform. Trece tamponul de vat steril prin orificiul anal, terge cu grij mucoasa rectal i retrage. Imediat dup prelevare imerseaz tamponul n mediul de transport, reteaz tija cu foarfecele i adapteaz capacul recoltorului.

Transport Probele trebuie s ajung n laborator n maxim 1 or, dac nu este posibil respectarea acestui interval, probele pot fi conservate prin refrigerare la 4C maxim 24 de ore. Cererea de analiz, care nsoete proba, trebuie s specifice circumstanele clinicoepidemiologice (sindrom holeriform, cltorie n strintate i unde anume).