SINDROAMELE DE TRUNCHI CEREBRALNOTIUNI de ANATOMIE CLINICA Trunchiul cerebral este situat ntre diencefal i mduva spinarii, fiind alcatuit din bulb, punte i mezencefal. n plan longitudinal, este alctuit din tectum (posterior; nu contine nuclei ai nervilor cranieni, ai formatiei reticulate sau cai ascendente si descendente), tegmentum i basis (anterior, continand majoritatea cailor si formatiunilor nervoase). Portiunea numita basis contine tracturi descendente si, numai la nivel pontin, nuclei (ce apartin cailor descendente cortico-ponto-cerebeloase vezi mai jos). La nivel bulbar, basis are dimensiunile cele mai reduse si formeaza piramidele bulbare (adapostind caile piramidale). Tegmentum se afla intre tectum si basis si este portiunea complicata a trunchiului cerebral : adaposteste toti nucleii nervilor cranieni, ai formatiei reticulate si nucleii proprii, precum si toate celelalte cai de conducere nervoasa. La nivelul tegmentului, nucleii cu componenta somatica eferenta, viscerala eferenta si viscerala aferenta sunt dispusi in treimea posterioara (medial spre lateral, respectiv), iar nucleii proprii cu componenta motorie (vezi mai jos) in treimea anterioara (ventrala). Simptomatologia clinic se datoreaz condensrii ntr-un volum foarte mic a numeroase formatiuni nervoase (vezi figura). Elementele structurale mai importante sunt: Ci descendente: -fasciculele piramidale care coboar ventral, prin piramidele bulbare, se incruciseaza la limita caudal a bulbului (decusatia piramidala) i coboar spre maduv (corticospinale); unele emit fibre n trunchi pentru nucleii nervilor cranieni, dupa ce s-au ncrucisat n prealabil (corticonucleare); leziunea lor determin sindroame piramidale controlaterale, cu interesarea feei (cnd leziunea este deasupra nucleului perechii a VII-a); muschii capului si gatului primesc inervatie biemisferica, mai putin partea inferioara a fetei (paralizia central de nerv VII), sternocleidomastoidianul (nervul XI), si limba (nervulXII), care sunt controlati numai de emisferul contralateral. -fibrele cortico-oculo-cefalogire i bandeleta longitudinala posterioar (numit i fascicul longitudinal medial in literatura anglo-saxona) sistem complex cu fibre att ascendente ct i descendente care fac legatura ntre scoarta cerebral (cmpuri frontale i parieto-occipitale), nucleii oculomotori i vestibulari, continnd i fibre internucleare; au rol n reglarea motilitii conjugate a capului i globilor oculari i corelarea acesteia cu tonusul postural; lezionarea lor produce paralizii conjugate de lateralitate (sindroame Foville superioare i inferioare), de verticalitate (sindrom Parinaud) i internucleare ale globilor oculari, precum i nistagmus (rotator sau vertical). -fasciculul central al calotei alcatuit din fibre ntre diencefal, nucleul rosu, oliva bulbara; leziunea sa determina mioclonii ritmice cu frecvena ridicat (100-200 ciclii/min) laringo-faringo-velopalatine.

-fibre simpatice iridodilatatoare care pornesc din hipotalamusul posterior i continu spre mduv spre centrul ciliospinal; leziunea lor genereaz sindromul Claude-Bernard-Horner; -fasciculele vestibulospinale i reticulospinale cu rol n controlul tonusului muscular. -fasciculele corticopontine apartinand cailor cortico-pontocerebeloase, a caror leziune produce sindrom neocerebelos. Ci ascendente: -Lemniscul medial (panglica lui Reil medial) conduce sensibilitatea proprioceptiv contient i este alctuit din fibre ncruciate provenind din nucleii Goll i Burdach, la care sosesc din mduv fasciculele cu acelai nume (spinobulbare); este situat dorsal n tegmentul trunchiului cerebral. Clinic, leziunea determin o pierdere a sensibilitii profunde controlaterale (disociaie tabetic). -Fasciculele spinotalamice. Cel anterior (conduce sensibilitatea tactil protopatic i de presiune) este situat n jumtatea inferioar a trunchiului (bulb i parte inferioar punte) pe linia median, n spatele lemniscului medial, pentru ca n parte superioar a trunchiului s se gseasc n partea lateral, mpreun cu cel lateral (conduce sensibiltatea termoalgic). Leziunea lor duce la abolirea sensibiltilor menionate (disociaie siringomielic n cazul pierderii numai a sensibilitii termoalgice). -Fibrele senzitive de la nucleii nervilor cranieni (cvintotalamice de la perechea V, fasciculul solitar de la perechile IX, X, XI), trecnd prin tegmentul trunchiului. Leziunea lor determin perturbri de sensibilitate n teritoriul acestor nervi. -Fasciculele spinocerebeloase conduc sensibilitatea proprioceptiv incontient; importan mai mare n clinic o are leziunea fasciculului direct Flechsig (cu traiect prin pedunculul cerebelos inferior spre cerebel), avnd aspectul unui sindrom paleocerebelos. Nucleii nervilor cranieni: BULB -nuclei somatomotori: nucleul hipoglosului (XII) echivalent al bazei cornului anterior medular; nucleul ambiguu (IX, X, XI) echivalent al capului cornului anterior medular; -nuclei somatosenzitivi: nucleul trigemenului (V) (sensibilitatea termo-algica a fetei) corespunznd capului cornului posterior medular; nucleul fasciculului

solitar corespunde bazei cornului posterior i cuprinde fibre senzitive ale glosofaringianului (IX), intermediarului Wrisberg (VII bis), vagului (X); -nuclei vegetativi: situai sub planeul ventriculului IV: nucleul dorsal al vagului (X), nucleul salivator inferior (IX). PUNTE -nuclei somatomotori: nucleul nervului abducens (VI), omolog al bazei cornului anterior; nucleul facialului (VII), nucleul masticator (V); sunt omologi ai capului cornului anterior medular; -nuclei somatosenzitivi: nucleul senzitiv al trigemenului (V) (sensibiltatea tactila a fetei); -nucleii acusticovestibulari la limita bulbului cu puntea; -nuclei vegetativi: nucleul salivator superior, nucleul lacrimal (VII); MEZENCEFAL-nuclei somatomotori: nucleul nervului trohelar (IV), nucleul oculomotorului comun (III); n strns legtur cu acesta se afl nucleul Edinger-Westphall (parasimpaticul ocular); -nuclei somatosenzitivi: nucleul trigemenului (V) - poriunea mezencefalic (sensibilitatea mioartrokinetica a fetei). Leziunea acestor nuclei produce clinic parez sau paralizii homolaterale de nervi cranieni. Cnd leziunea cuprinde i cile motorii (piramidale) sau senzitive (lemniscul median, fasciculul spino-talamic), ea determin sindroamele alterne motorii sau senzitive (paralizii ale nervilor cranieni homolatrali leziunii plus hemiplegie sau hemianestezie controlaterale). Ele indic ntotdeauna suferina trunchiului cerebral. Formaiuni proprii: -Pedunculii cerebeloi fac legtura ntre trunchi i cerebel: -pedunculul cerebelos inferior (corpul restiform) conine fibre spinocerebeloase i fibre ale sensibilitaii proprioceptive contiente; determin clinic sindrom paleocerebelos homolateral; -pedunculul cerebelos mijlociu conine fibre cortico-ponto-cerebeloase; produce clinic sindrom neocerebelos homolateral; -pedunculul cerebelos superior conine fibre cerebelo-dento-rubro-talamice; leziunea sa determin sindrom neocerebelos; dac lezarea este situat nainte decusaiei acestor fibre (decusaia Werneking dinaintea terminrii fibrelor n nucelul rou), fenomenele clinice sunt homolaterale, iar cnd leziunea este situat deasupra decusaiei, manifestrile clinice apar contralateral. Nuclei proprii cu componenta motorie: Bulb: nucleii olivari inferiori; participa la fasciculul central al calotei (vezi mai sus). Punte: nucleii basis pontis, de releu pentru caile cortico-ponto-cerebeloase (vezi mai sus). Mezencefal: -Nucleul rou situat n pedunculii cerebrali; datorit conexiunilor cu formaiunile extrapiramidale i cerebel, lezarea sa determin clinic micri involuntare de tip coreic, coreoatetozic, mioclonii i / sau sindrom cerebelos, sau un tip de tremor mixt, posturl cu copomponenta de repaos;

-Substana neagr din pedunculii cerebrali; lezarea sa duce la sindrom hiperton (rigiditate) hipokinetic sau tremor parkinsonian; -Substana reticulat trei coloane de celule (centrala = a rafeului, median i lateral) n tegmentum, mparit n mai multe grupe de nuclei; daca se imparte cu o linie imaginara orizontala tegmentul pontin in zona sa mediana, partea rostrala a formatiei reticulate este cea implicate in trezire, constienta si vigilitate, iar cea inferioara are rol in mentinera automata a respiratiei, a reflexelor vestibulare, a reflexelor cardiovasculare, pulmonare, gastrointestinale mediate prin perechile VII, IX, X, precum si a reflexelor genitourinare si defecatiei. Funcional, se deosebesc dou sisteme de conducere: -sistemul reticulat activator ascendent ( partea rostral a trunchiului); primete aferene de la toate cile descendente senzitivo-senzoriale de la cerebel i cortex, nespecifice, realizate pe ci scurte polisinaptice care trec prin talamus, hipotalamus i se proiecteaz difuz pe scoara asociativ, asigurnd meninerea tonusului de excitabilitate al cortexului; leziunea bilaterala a acestor grupuri neuronale sau a conexiunilor lor atrage dupa sine pierderea constientei. -sistemul reticulat descendent primete impulsuri corticale, extrapiramidale i cerebeloase pe care le transmite prin fasciculele reticulospinale spre cornul anterior medular, att supresor ct i facilitator; are rol n reglarea tonusului muscular. Lezionarea ei duce la urmtoarele manifestri clinice: 1. rigiditatea prin decerebrare prin lezionarea substanei reticulate situate caudal fa de nucleul rou i rostral fa de nucleii vestibulari; reprezint o contractur n extensie a membrelor i capului, uni sau bilateral, n crize sau permanent, declanat deseori de excitani nociceptivi; este modificat de reflexele cervicale profunde: rotirea capului duce la accentuarea extensiei pentru membrul superior de partea brbiei i accentuarea flexiei membrului superior de partea occipital. 2. tulburri ale funciei somn-veghe : insomnie i stri de vigilen crescut (prin afectarea cilor serotoninergice legate de nucleii rafeului pontin, cu rol n adormire i meninerea somnului), sau somnolen i hipersomnie (afectarea cilor noradrenergice din locus coeruleus, dopaminergice din locus niger i colinergice, care asigur trezirea i meninerea strii de veghe). 3. tulburri de contien fenomene de dezaferentare prin lezarea fibrelor reticulocorticale i regiunii superioare a formaiei corticale: -confuzie, com vigil sau profund; -halucinoza peduncular viziuni de tip oniric - imagini vizuale elaborate de obicei agreabile, la care bolnavul asist fr s participe efectiv, pstrnd capacitatea de a aprecia critic fenomenele halucinozice, uneori asociindu-se stri de agitaie psihomotorie i anxietate. 4. tulburri vegetative respiratorii. Substanta reticulata contine centrii respiratori sub control descendent cortical, diencefalic si ascendent spinal. In mod normal, respiratia este implicata in trei alte procese: vorbitul (control piramidal si diencefalic), expresia automata a emotiei (control al sistemului limbic si extrapiramidal) si homeostazia (substanta reticulata ponto-bulbara, dotata cu chemoreceptori). Aceasta participa la toate cele trei procese sub controlul superior mentionat.

Abolirea acestui control in somn sau leziuni cerebrale difuze sau piramidale bilaterale nu produce stop respirator datorita activitatii automate a centrilor din substanta reticulata. In functie de locul leziunii, se deosebesc diferite patternuri respiratorii, intalinite la bolnavul comatos. In mod grosier, o leziune bilaterala deasupra trunchiului cerebral (diencefalica) produce o respiratie de tip Cheyne-Stockes, lezarea centrilor mezencefalo-pontini hiperventilatie neurogena, a centrilor pontini respiratie apneustica (inspir egal cu expirul, separate de pauza fixa), cea a centrilor bulbari respiratie ataxica (dezorganizata)(vor fi detaliate in capitolul Come ). Daca centrii respiratori reticulati sau caile reticulospinale sunt lezate, insa caile piramidale pastrate, pacientul pierde capacitatea de a respira automat si are nevoie de control voluntar al muschilor respiratori, posibil la pacientul treaz dar imposibil in timpul somnului cand poate face stop respirator (sindromul Ondine). -modificri de tensiune arterial ; -hemoragii digestive. Precizarea topografiei leziunii la nivelul trunchiului cerebral se face: -craniocaudal: dat de interesarea nervilor cranieni (pentru mezencefal III i IV, pentru punte V, VI, VII, VIII, iar pentru bulb IX, X, XI, XII); -ventro-dorsal: interesarea piramidal indic leziunea ventral, iar cea senzitiv i cerebeloas localizeaz leziunea dorsal; -transversal (dreapta-stnga): afectarea nervilor cranieni este homolateral leziunii, iar cea piramidal sau senzitiv este controlateral leziunii). Etiologia majoritii sindroamelor de trunchi descrise clasic este cea ischemic vascular. Exist trei zone de irigaie a trunchiului cerebral: teritoriul median irigat de arterele paramediane, teritoriul lateral tributar arterelor circumfereniale scurte, posterior dependent de arterele circumfereniale lungi. Alte cauze ale sindroamelor de trunchi cerebral sunt cele hemoragice, tumorale, infecioase, degenerative, dar sindroamele ischemice realizeaz leziuni cvasistabile, n timp ce celelalte etiologii duc la o variabilitate mai mare a manifestrilor clinice, explicabil prin lipsa de coresponden a leziunilor cu teritoriile arteriale i modificarea lor n dinamic. In sfarsit, raporturile trunchiului cu importanta clinica sunt: - situarea mezencefalului in fanta Bichat care permite compresia sa in angajarile temporale; - vecinatatea cerebeluluicu posibilitatea comprimarii bulbului in angajarile amigdalelor cerebeloase; - vecinatatea cu caile de scurgere ale LCR (prin mezencefal trece apeductul lui Sylvius, iar fetele posterioare ale puntii si bulbului alcatuiesc planseul ventriculului IV), care explica posibilitatea blocarii scurgerii LCR in unele afectiuni ale trunchiului cerebral; - raporturile cu unghiul pontocerebelos, loc de trecere al nervilor cranieni VI, VII, VIII.

SINDROAMELE BULBARE1.Sindromul median (interolivar) -Controlateral: -hemiplegie cu respectarea feei (lezarea ventral a piramidelor bulbare); -tulburri de sensibilitate cu disociaie tabetic (interesarea panglicii Reil i a fasiculului spinotalamic anterior cu pastrarea integritii fasciculului spinotalamic posterior); -Homolateral: -paralizia limbii cu atrofii i fasciculaii (atingerea nucleului XII). Sindromul este determinat de ocluzia arterelor paramediane ce iau natere, de regul, din arterele spinale anterioare i n cazuri rare din artera vertebral. 2.Sindromul lateral bulbar (Wallenberg, retroolivar, al fosetei laterale a bulbului), este unul din cele mai frecvente sindroame vasculare ale trunchiului cerebral. Se instaleaz de obicei brusc, prin vertij puternic nsoit de vrsturi, sughi, fr tulburri de contien. -Homolateral: -hemianestezie a feei adesea cu disociaie siringomielic, asociind parestezii i diminuarea reflexului corneean (nucleul V i fibrele cvinotalamice); -paralizia vlului, faringelui i corzilor vocale obiectivate prin tulburri de deglutiie, fonaie, (leziuni ale nucleului ambiguu IX, X, XI) -sindrom vestibular exprimat prin vertij, nistagmus orizontogirator i deviaie tonic (nucleii vestibulari); -hemisindrom cerebelos static, cu predominen la membrul inferior (leziune fascicul spinocerebelos dorsal i corpi restiformi) -sindrom Claude-Bernard-Horner (lezare fibre simpatice iridodilatatoare) -greuri, vrsturi (lezare centru vom din vecintatea nucleului ambiguu) -sughi, tulburri respiratorii (atingere centri respiratori formaie reticulat) -Controlateral: -hemihipoestezie termoalgic ce respect faa i poate asocia tulburri vasomotorii (lezare fascicul spinotalamic posterior disociaie siringomielic). Sindromul lateral bulbar poate fi determinat de ocluzia arterei vertebrale sau cerebeloase postero-inferioare, a arterei fosetei laterale a bulbului sau chiar de obstruarea trunchiului brahiocefalic (sindrom de furt). Babinski i Nageotte au descris un aa-zis sindrom de hemibulb datorat obstruciei arterei vertebrobazilare, care este de fapt un sindrom lateral bulbar care asociaz elemente ale sindromului paramedian, de obicei hemiparez. Tabloul clinic astfel rezultat cuprinde homolateral sindrom cerebelos i sindrom Claude-Bernard-Horner, iar controlateral hemiplegie ce respect faa i hemianestezie total. Pot exista, deasemenea, i variante pariale de sindrom lateral bulbar.

3.Sindromul posterior -Homolateral -hemisindrom cerebelos (lezare corpi restiformi) -sindrom cohleovestibular (formaii cohleovestibulare) -Contralateral: -hemianestezie pentru sensibilitatea profund (lezarea nucleilor Goll i Burdach i/sau a lemniscului medial disociaie tabetic) Sindromul posterior poate fi dat de interesarea arterei cerebeloase posteroinferioare i poate aprea des n asociaie cu sindromul lateral.

SINDROAMELE PROTUBERANIALE1.Sindromul median (paramedian, pontin anterior) constituie forma cea mai frecvent a sindroamelor vasculare pontine. Leziunea este localizata la nivelul treimii mijlocii sau inferioare a piciorului protuberanei, deosebindu-se trei situaii: -leziuni unilaterale hemiplegie controlateral cu predominen brahial sau crural; -leziune bilateral paraplegie sau tetraplegie; -leziuni ventrocaudale sindromul altern Millard-Gubler (paralizie facial periferic, eventual cu paralizia dreptului extern ipsilateral, asociat cu hemiplegie contralateral); apare rar in forma pur i exprim o etiologie frecvent hemoragic sau tumoral. - sindroame Foville (mijlociu i inferior) vezi i capitolul care privete patologia micrilor asociate (conjugate) ale globilor oculari. Sunt sindroame care constau n paralizia micrilor de lateralitate spre dreapta, respectiv spre stnga. Se asociaz de regul cu hemiplegie contralateral; sindromul Foville mijlociu (sau pontin superior) surprinde fibrele oculocefalogire dup ncruciarea care are loc n partea superioar a punii, realiznd de aceeai parte cu leziunea o paralizie de lateralitate a privirii, iar de partea opus, o hemiplegie cu paralizie facial de tip central (bolnavul i privete membrele paralizate); sindromul Foville inferior se manifest ca i cel anterior menionat, cu excepia paraliziei faciale care va deveni de tip periferic i se va situa ipsilateral cu leziunea (fiind lezat nucleul nervului VII i nu tracturile corticonucleare). O leziune ventrala pontina vasculara sau postraumatica poate determina un sindromlocked-in: tetraplegie, paralizie nervi cranieni inferiori, paralizie de orizontalitate, anartrie, cu constienta pastrata; poate comunica cu anturajul prin miscari de verticalitate ale globilor oculari si ale pleoapelor. Nu prezinta tulburari grave de sensiblitate superficiala (simte ca este atins).

2.Sindromul lateral este determinat de leziuni ce cuprind pedunculul cerebelos mijlociu, rdcina perechii V i uneori o parte din fibrele piramidale sau lemniscul lateral. Clinic: sindrom neocerebelos homolateral, cu sau fr hemiparez sau hemihipoestezie siringomielic -pierderea sensibilitii termoalgice cu pstrarea celei proprioceptive (aa zisa hemiparez cerebeloas descris de Marie-Foix) Acest sindrom este consecina obliterrii arterelor circumfereniale scurte sau ale arterei cerebeloase mijlocii (antero inferioare). 3.Sindromul posterior (al calotei sau tegmentului pontin) prezint dou forme: -infarctul caudal al calotei protuberaniale: 3 -Homolateral: -anestezia feei cu paralizia muchilor masticatori (V senzitiv i motor) -paralizii priferice ale perechilor VI i VII -sindrom Foville protuberanial inferior 3 -Contralateral: -hemiplegie (tracturi piramidale) -hemianestezie termoalgic (fascicul spinotalamic lateral) -cu sau fr -mioclonii ritmice ale vlului, laringelui i feei (fasciculul central al calotei), -paralizii internucleare anterioare sau posterioare (bandeleta longitudinal posterioar) -infarctul rostral al calotei protuberaniale: 3 -Homolateral: -sindrom Foville superior: leziunea intereseaz caile oculocefalogire deasupra ncrucirii acestora, clinica constnd n o paralizie de lateralitate a privirii nsoit de hemiplegie i paralizie facial de tip central, toate de partea opus leziunii (bolnavul i privete leziunea) -sindrom cerebelos (pedunculul cerebelos superior nainte de ncruciare) -micri coreo-atetozice (fasciculul dentorubric) -cu sau fr sindrom Claude-Bernard-Horner (fibrele simpatice iridodilatatoare), nistagmus orizontal i vertical (bandeleta longitudinal posterioar), mutism akinetic sau rigiditate prin decerebrare (substana reticulat). 3 -Contralateral: -hemihipoestezie global (lemniscul medial i fasciculul spinotalamic lateral). Sindromul posterior apare ca urmare a obliterrii arterelor circumfereniale lungi, un rol important jucndu-l artera cerebeloas superioar. n afara etiologiei vasculare, unele dintre leziunile protuberaniale sunt datorate altor cauze: tumori cerebrale, hemoragii emisferice, hemoragii subarahnoidiene, care pot fi insotite de hemoragii secundare n calota mezencefalopontin, mai puin n piciorul protuberanei, secundare compresiunii pe care hipertensiunea craniana o face asupra trunchiului (hemoragii Duret). Sindroame pontine pot s apar i n evoluia tumorilor cerebeloase sau ale unghiului ponto-cerebelos. Alte sindroame pontine, ca in mielinoliza central pontin, sunt datorai unor factori generali (alcoolism, reechilibrarea hidroelectrolitic prea rapid dupa hiponatremie), sau posttraumatice.

SINDROAMELE MEZENCEFALICE1.Sindromul median (ventral) infarctul cuprinde partea median a piciorului (partea ventral a mezencefalului), interesnd frecvent i nervul III, realiznd sindromul Weber: hemiplegie controlateral cu paralizie facial de tip central, iar ipsilateral paralizie parial sau total de oculomotor comun. Sindromul este consecina obliterrii vaselor paramediene desprinse din bailar, unor leziuni tumorale sau traumatice. Un fals sindrom Weber poate fi cauzat de un anevrism al comunicantei sau cerebralei posterioare care comprim perechea III i piciorul peduncular. O mentiune speciala merita mutismul akinetic, descris ca o stare de apatie extrema, cu akinezie, lipsa de initiativa care pot mima un sindrom locked-in sau stare vegetativa persistenta. Pacientul nu este paralizat. Este datorat unei leziuni ventral ale tegmentului mezencefalic, dar produs si de leziuni ale lobului frontal (gir cingular, arie motorie suplimentara, ganglioni bazali, talamus. Acestea fac parte din sistemul activator mezencefalo-cortical. Tumori ale ventriculului III pot produce mutism akinetic, ca si hidrocefalia, traumatisme. 2.Sindroamele de nucleu rou apar prin interesarea nucleului rou i a formaiunilor nvecinate: bandeleta longitudinal posterioar, nucleii i fibrele nervilor III, IV, lemniscul medial cu fibrele oculo-cefalogire, nucleii substanei reticulate. Se descriu: -sindromul Benedikt (leziunea cuprinde partea inferioar a nc. rou, nc. III i uneori fibre eferente de la substana neagr): paralizie homolateral de oculomotor comun, asociat cu micri involuntare (coreoatetozice, tremor de postur sau intenional) contralateral. -sindromul Claude (sunt lezai pedunculul cerebelos superior dup ncruciare, parte inferioar nc. rou, nc. III, eventual IV): paralizie homolateral III, rar i IV, hemisindrom neocerebeloscontrolateral (tremor intenional, dismetrie, adiadocokinezie, ataxie) -sindromul anterior (superior) de nucleu rou (Foix i Masson): sindrom neocerebelos i micri coreoatetozice controlaterale. Sindroamele de nucleu rou se datoreaz obliterrii pediculului retromamilar, dar etiologia este rar ischemic, mai des datorndu-se unor procese tumorale. Nucleul rosu este bine vascularizat, ceea ce face relativ frecventa printre hemoragiile mezencefalice sangerarea la acest nivel. 3.Sindromul tegmentului mezencefalic. Sunt lezate: pedunculul cerebelos superior, lemniscul medial i lateral, substana cenuie periapeductal, tuberculii cvadrigemeni, comisura alb posterioar, substana reticulat. Clinic se descriu: -sindromul Parinaud paralizia micrilor de verticalitate voluntare i automate cu sau fr paralizia convergenei i areflexie pupilar . Sunt lezai tuberculii cvadrigemeni anteriori i comisura alb posterioar, cel mai des prin obliterarea arterei cerebrale posterioare sau a pediculului retromamilar.

-sindromul substanei cenuii periapeductale (Kestenbaum) este de obicei consecina ocluziei arterelor periapeductale ce provin din artera cerebral posterioar. Clinic, cuprinde: paralizia micrilor de verticalitate ale globilor oculari, nistagmus retractor semn constant i care apare mai ales la privirea n sus, nistagmus de convergen i vertical, anomalii pupilare, spasme de convergen i uneori, contracia patologic a pleoapei (semnul Collier). -sindromul arterei cerebeloase superioare - Homolateral: hemisindrom cerebelos, sindrom Claude-Bernard-Horner, mioclonii eventual; - Controlateral: hipoestezie termoalgic; se pot aduga: hipoacuzie moderat (tuberculii cvadrigemeni posteriori); paralizie controlateral a nervului IV (singurul nerv cranian care se ncrucieaz). Dac un embol ajunge n artera bazilar, el se poate opri al nivelul bifurcaiei acesteia n cele dou artere cerebrale posterioare, producnd un infarct mezencefalic care poate fi confundat cu angajarea uncal transtentorial: paralizii uni-sau bilaterale de nerv III, hemiplegie sau tetraplegie cu rigiditate prin decerebrare (top of the basilar syndrome) si prognostic vital prost. Important de menionat: fiecruia dintre sindroamele amintite i se pot aduga manifestri caracteristice lezrii formaiei reticulate: rigiditate prin decerebrare, hipersomnii, mutism akinetic, halucinoz peduncular.

Fig. 1 Seciuni prin trunchiul cerebral; sunt schematizate principalele formaiuni nervoase i corespondena lor cu teritoriile de vascularizaie

Fig 2 Teritoriile de vascularizaie ale trunchiului. A-seciune la nivelul decusaiei piramidale; B-bulb, regiunea caudal; C-bulb, regiunea mijlocie; D-punte; E-mezencefal; Zonele albe sunt irigate de arterele paramediane; Zonele haurate vertical sunt irigate de arterele circumfereniale scurte, grupul median, iar cele umbrite de grupul lateral; Zonele haurate vertical sunt irigate de grupul arterelor circumfereniale lungi sau, n partea caudal a bulbului, de artera spinal posterioar.