-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
AFECIUNI PLEURO-PULMONARE CAUZATE DE AZBEST
1. INTRODUCERE. BREVIAR ISTORIC
nc de la nceputul secolului trecut, relaia dintre expunerea la azbest i
unele afeciuni pleuro-pulmonare s-a cristalizat, pentru unele dintre acestea ca o
certitudine, iar pentru altele a rmas doar o supoziie neconfirmat n timp.
Din prima categorie, cea a bolilor cert legate de expunerea la azbest fac
parte:
Azbestoza, o fibroz pulmonar interstiial (alveolit fibrozant
azbestozic).
Pleurezia azbestozic, o inflamaie exudativ, pasager a pleurei.
Placardele pleurale, leziuni hialine avasculare i acelulare, de obicei
localizate la nivelul pleurei parietale.
Pahipleurita, o aglomerare de plci hialine, formate din fibre colagene,
localizat la nivelul pleurelor viscerale sau parietale, ocazional i la
nivelul pleurei interlobare i mai rar interesnd spaiile interlobulare ale
parenchimului pulmonar.
Mezoteliomul pleural, o tumor malign primitiv a pleurei, cu caracter
rapid invaziv i cu evoluie de obicei fatal n 12-24 luni.
Carcinomul bronic, tumor bronhopulmonar malign, greu de
difereniat de un cancer pulmonar consecutiv obiceiului de a fuma sau
expunerii la ali carcinogeni pulmonari. Majoritatea cancerelor
secundare expunerii la azbest sunt cancere bronhogenice, cu punct de
plecare n epiteliul bronilor mari i foarte puine sunt cancere localizate
pe leziuni cicatriciale fibroase.
Nodulii benigni din pararenchimul pulmonar foarte rar ntlnii n
plmnii muncitorilor expui la azbest. Ei pot fi noduli limfatici
benigni, cicatrici de fibroz localizat nespecific sau procese
1
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
atelectatice rotunde.
Azbestul este cunoscut din antichitate, fiind folosit ca abajur pentru lmpile
din temple. Termenul de amiante, utilizat preferenial n literatura francez se
refer n mod particular la azbestul alb sau crizotil. Sunt dovezi arheologice care
atest c nc din 2500 .H. se folosea azbestul n olrit, iar n Egiptul antic,
azbestul se utiliza pentru obinerea giulgiului n care erau incinerai morii.
Utilizarea azbestului a cunoscut o intensificare la sfritul sec. XIX i
nceputul sec. XX, producia mondial de azbest ajungnd n perioada interbelic la
cifre impresionante, datorit a peste 3000 de utilizri industriale ale acestuia. n
prezent, pe plan mondial, supremaia n exploatarea azbestului o deine Canada,
urmat de Africa de Sud, Rusia, Statele Unite i Finlanda.
La nceputul sec. XX, dup aproximativ 20 de ani de utilizare a azbestului
apar primele semnalri n literatura medical ale unor condiii patologice legate de
munca n mediul cu azbest: Auribault n Frana descrie 50 de cazuri de fibroz
pulmonar difuz ntr-o estorie de azbest din Normandia; n Anglia, Murray
descrie primul caz de azbestoz la un muncitor tnr, de 30 de ani expus la fibre de
azbest, singurul supravieuitor dintr-un atelier, n care lucrau 10 muncitori, toi
decedai nainte de vrsta de 30 de ani. Treptat se contureaz ideea nocivitii
evidente a azbestului, att pentru pleur, ct i pentru plmn i bronhii.
Consecinele utilizrii azbestului devin o problem de sntate i igien
public ncepnd cu anii 50, observaiile clinice sunt tot mai sigure, iar
experimentele pe animale confirm potenialul fibrozant i cancerigen al tuturor
tipurilor de azbest.(1)
2.EXPUNEREA OCUPAIONAL LA AZBEST
Elemente de mineralogie mineralogie
2
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
Caracteristic azbestului este forma fibroas, avnd raportul
lungime/diametru(diametrul aerodinamic) mai mare de 3/1, iar flexibilitatea sa se
aseamn cu aceea a fibrelor organice. Fibrele de azbest sunt alctuite din uniti
elementare fibrile cu diametru foarte mic care, fie sunt asociate longitudinal i
formeaz fascicule mai mult sau mai puin disociabile, fie sunt aglomerate n mod
dezordonat.
Dintre variantele de azbest cunoscute (aproape 30), doar 6 au utilizri
industriale: crizotilul, amozitul, crocidolitul, antofilitul, tremolitul i actinolitul.
Ultimele dou prezint o importan comercial mai mic. Toate varietile de
azbest sunt silicai hidratai de Mg, Fe, Ca, Na n diferite combinaii. (tab. I)
Tabelul I. Variante de azbest cu utilizare industrial
Variante de azbest Formula chimicCrizotilul (azbestul alb) Mg3(Si2O5)(OH)4Crocidolitul (azbestul albastru) Na2Fe5(Si8O22)(OH)2Amozitul (FeMg)7(Si8O22)(OH)2 Antofilitul (MgFe)7(Si8O22)(OH)2Tremolitul Ca2Mg5(Si8O22)(OH)2Actinolitul Ca2(MgFe)5(Si8O22)(OH)2
Crizotilul face parte din grupa serpentinei, iar celelalte 5 variante de azbest sunt
incluse n grupa amfibolilor. Fiecare tip de fibr are o toxicitate relativ particular.
Chiar dac n mod general se poate spune c patologia legat de diferitele variante
de azbest se aseamn, n fond, exist diferene de nuane i grad dup natura fibrei
care a generat-o.
Fibrele de crizotil sunt n general lungi, elastice, flexibile i rezistente la
traciune. Utilizarea industrial a crizotilului este motivat i de remarcabila sa
rezisten chimic la acizi i baze, la temperaturi de peste 100C, precum i de
posibilitatea de a fi folosit pentru confecionarea de materiale textile.
Grupa amfibolilor cuprinde minerale cu structur fizic apropiat, dar diferite
prin compoziia lor chimic. Fibrele sunt casante, manipularea lor genernd un grad
de prfuire mai mare dect n cazul crizotilului. Rezistena amfibolilor la cldur i
3
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
la aciunea acizilor este superioar crizotilului. Indiferent de clasa creia i aparin,
fibrele de azbest sunt apreciate pentru proprietile lor mecanice, stabilitatea
chimic i caracterul ignifug, proprieti care deschid un evantai larg de utilizri.
Operaiuni i profesii cu risc
Operaiunile de exploatare, prelucrare i utilizare a azbestului presupun
numeroase circumstane de expunere profesional la risc, numrnd peste 3000 de
ocupaii implicate. Iat doar, cu caracter exemplificativ cteva dintre operaiunile i
locurile de munc cu expunere profesional la azbest:
a. Extracia, zdrobirea, mcinarea i cernerea minereului, precum i operaiile de
nscuire i transport.
b. Fabricarea azbocimentului (fibrocimentului), cu precdere din fibrele de
lungime intermediar. Peste 70% din azbestul exploatat se utilizeaz la
obinerea azbocimentului necesar obinerii de plci ondulate i jgheaburi
pentru acoperiuri.
c. Confecionarea discurilor de friciune (ferodouri pentru frne, discuri de
ambreiaje, etc.) utiliznd acelai tip de fibre cu lungime intermediar.
d. n construciile navale se utilizeaz cantiti importante de azbest pentru
izolare termic i fonic a calei vapoarelor. Accesul prin straturile izolante
asupra unor repere, precum i operaiile de dezmembrare, practicate pentru
recuperarea materialului izolant (azbest) sunt condiii de expunere important
la risc, mai ales dac aceste operaii se fac n spaii prost ventilate.
e. n construcii, unde azbestul se utilizeaz ca material izolant fonic, sub forma
plcilor de vinilazbest. Operaiile de demolare a unor perei izolai presupun
antrenarea unor pulberi mixte n care azbestul poate deine o proporie
important.
f. Industria ceramicii (obiecte sanitare, plci) presupune utilizarea unor cantiti
variabile de azbest. Acest mineral este prezent adesea i n compoziia unor
filtre utilizate n industria alimentar (filtre utilizate la prelucrarea alcoolului,
obinerea uleiurilor, etc)
4
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
g. Prepararea unor asfalturi speciale pentru drumuri i izolarea termic a
construciilor, utiliznd fibre scurte i reziduurile din exploatrile de minereu,
n amestec cu alte neomateriale, fibroase, amorfe sau criptocristaline (fibre de
sticl, pmnt de diatomee, ciment, ipsos, etc.).
h. Obinerea unor esturi rezistente la temperaturi ridicate, la coroziune acid
sau bazic, pornind de la fibrele lungi de crizotil, cu scopul confecionrii de
frnghii, benzi rulante i costume de protecie (pompieri, chimiti, etc) este o
conjunctur important de expunere. Etapele premergtoare obinerii acestor
esturi speciale respectiv cardarea (drcirea), toarcerea i esutul fibrelor,
precum i operaiile de ntreinere i intervenie la aceste maini, presupun
riscuri mari de mbolnvire datorit concentraiilor mari de praf. Riscul
derivat din purtarea mbrcmintei de azbest este ns minor atta timp ct se
exclude prin avertizare(interzicere), perierea hainelor.
i. Alte situaii care comport riscul expunerii la azbest: sudura cu electrozi de
azbest, manipularea talcului (mineral care conine azbest) sau expunerea
paraprofesional n condiiile contaminrii cu praf de azbest adus la domiciliu
pe mbrcminte sau odat cu hainele de protecie.
Azbestul a fost supranumit i mineralul magic datorit proprietilor fizico-
chimice ale fibrelor sale, proprieti ce l fceau s aib numeroase utilizri
industriale. Aceast diversitate de utilizri industriale a generat o multitudine de
expuneri a unor grupe profesionale i chiar nonprofesionale.
n anamneza profesional a unui muncitor expus la azbest se solicit date
despre vechimea expunerii, tipul de fibre la care muncitorul a fost expus, precum i
date despre nivelul de poluare la locul respectiv de munc.
Din ce n ce mai utilizat este cercetarea tipului de fibre prin studierea la
microscopul optic sau electronic a unor produse biologice, precum sputa, lichidul
din lavajul bronho-alveolar sau chiar a unor fragmente de parenchim pulmonar
aparinnd persoanei expuse.
5
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
Posibiliti de identificare i caracterizare a fibrelor de azbest
Dispunem n prezent de tehnici performante pentru analiza tipurilor de azbest
n diferite eantioane: aer, ap, buturi, produse biologice, diverse materiale.
Metodele cuprind n general o faz de separare prin filtrare urmat de un studiu de
microscopie optic sau electronic.
Pentru microscopia electronic se utilizeaz un microscop electronic de
transmisie, echipat cu un sistem de microanaliz chimic prin spectometrie
dispersiv n raze X, care permite identificarea particulelor fine, precum fibrele de
crizotil (0,03 m)(2).
Microscopia optic n contrast de faz sau n lumin polarizat sunt posibil
de utilizat, prima, n principal pentru analiza eantioanelor de aer de la locul de
munc, recoltate cu un dispozitiv mobil purtat de muncitor. Dispozitivul are o
membran filtrant legat de o pomp aspiratoare. Recoltarea probei se face pe o
durat de 8 ore. Concentraia este exprimat n numr de fibre/cm3 de aer prelevat.
Dac n anul 1970 numrul de fibre/cm3 admis n legislaia francez era 100, n
prezent concentraia medie pe timp de 8 ore nu trebuie s depeasc 2 fibre/cm3 de
aer.
Pentru produsele biologice se combin modalitile de examinri optice cu
cele electronice. Microscopia optic permite i descrierea corpusculilor azbestozici
n sput, lichid de lavaj bronho-alveolar sau n parenchimul pulmonar.
Relaia doz-rspuns
Studiile epidemiologice efectuate de Selikoff, McDonald sau Becklake au
artat c exist o relaie direct proporional ntre creterea expunerii cumulative i
a incidenei azbestozei. Afirmaia este valabil i pentru alte boli cauzate de azbest:
cancer pulmonar, mezoteliom, chiar dac n cazul tumorilor pleurale sunt situaii n
care expunerea este redus(6,7,8).
O expunere cumulativ eficace este mai uor realizabil n condiiile n
care fibrele prezint o ncrctur electrostatic important. Aceast condiie
6
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
favorizeaz retenia i implicit efectele fibrogene sau cancerigene. Fibrele cele mai
ncrcate electrostatic s-au dovedit a fi i cele mai periculoase.
Perioada de laten este perioada de timp ntre debutul unui proces patologic
i apariia manifestrilor clinice. Aceast perioad exist n toate afeciunile date de
azbest. Ea variaz n funcie de intensitatea expunerii i a susceptibilitii
individuale.
Riscul de mbolnvire prin azbest se exprim n termenii expunerii
cumulative (numr fibre/cm3 x ani), respectiv ca produs al concentraiei medii de
azbest de la locul de munc (fibre cu lungime > 5 m i cu diametru < 3 m) i
numrul anilor de expunere la aceast concentraie.
Riscul relativ de a face azbestoz pentru muncitorii expui la fibre de azbest
crete direct proporional cu gradul de poluare a mediului de munc. Datele din
literatura subliniaz c riscul de 1% pentru azbestoz clinic manifest este n relaie
cu o expunere cumulativ de 10 fibre/m3/an, observaie care a contribuit la
recomandarea scderii pragului de siguran pentru expunerea la fibre de azbest la 1
fibr/m3 de aer.
3. NOIUNI DE PATOGENEZ
1. Azbestoza
Inhalarea timp ndelungat a fibrelor de azbest conduce la instalarea
azbestozei, o pneumoconioz colagen, sever, caracterizat prin fibroz
interstiial difuz i progresiv, anodular, cu debut dup 10-20 de ani de la
nceputul expunerii. Morfogeneza fibrozei la azbest presupune inhalarea cu
precdere a fibrelor cu lungime mai mare de 3 m i un diametru mai mic de 0,5
m. n forma nefibroas azbestul pare a fi slab fibrogen (3), dar exist i opinii
contradictorii.
Leziunile consecutive inhalrii pulberilor de azbest survin foarte rapid la
nivelul bifurcrii broniolelor terminale n conducte alveolare (la aproximativ 1 or
7
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
n experimentul pe oarece fcut de Brody i colab.)(4). Primul rspuns celular l
reprezint captarea fibrelor de ctre celulele epiteliale de tip I, fenomen care
debuteaz n prima or de expunere i dureaz atta timp ct fibrele sunt prezente n
spaiile alveolare. Fibrele de azbest penetreaz membrana alveolar spre interstiiul
pulmonar.
n 48 de ore de la nceputul expunerii, la nivelul ductelor alveolare se
acumuleaz macrofage alveolare care se activeaz n prezena fibrelor de azbest,
fenomen urmat de o cretere semnificativ a fibroblatilor.
Continuarea expunerii la azbest se traduce n timp printr-o alveolit
fibrozant peribroniolar, urmat n timp de fibroz cicatricial difuz. Aceasta
reprezint elementul morfopatologic fundamental n azbestoz.
Proprietile i particularitile fibrelor
Experimentele pe culturi celulare (in vitro) au demonstrat clar c toate
sortimentele de fibre de azbest sunt n msur s induc azbestoz, cancer bronho-
pulmonar sau mezoteliom. Pe culturile de celule, fibrele de azbest pot determina
leziuni ale membranelor celulare a cror severitate este responsabil de moartea
celulei, aberaii cromozomiale, transformri celulare, indicatori de efecte
cancerigene.
Mecanismele patogenetice ale toxicitii azbestului nu sunt dect parial
cunoscute, ns principalii factori determinani sunt relativ bine evaluai: cantitatea
de fibre retenionate, dimensiunea acestora, elasticitatea, tensiunea lor de suprafa
i ncrcarea electrostatic.
Experimental s-a dovedit c nocivitatea azbestului este legat n mare parte
de forma fibroas a acestor particule minerale, precum i de diametrul fibrelor.
Fibrele cu diametru mai mare de 3 m nu ptrund n esutul pulmonar. Cele cu
diametru sub 3 m penetreaz celulele epiteliale, sunt transportate n interstiiu i n
cavitile pleurale provocnd afeciunile legate de azbest. i lungimea fibrelor este
important. Fibrele cele mai scurte, adic sub 3 m sunt fagocitate sau
translocalizate prin releele limfatice spre pleure, n timp ce fibrele cu lungime
8
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
superioar de 5 m vor fi fagocitate parial, vor avea un clearance mai lent i o
durat de retenie n plmn mai mare implicndu-se n cascada de evenimente care
duc la apariia bolilor legate de azbest. Adesea este menionat faptul c crocidolitul
este mai nociv dect crizotilul, explicaia cea mai plauzibil constnd ntr-o epurare
mai lent a fibrelor de crocidolit.
Compoziia fibrelor care caracterizeaz varietatea de azbest poate influena
nocivitatea lor. Astfel solubilitatea relativ a crizotilului este un element de
diminuare a toxicitii, n timp ce divizibilitatea (efect de multiplicare) i crete
agresivitatea.
Activitatea de suprafa a unei particule, fie ea rotund sau fibroas poate
duce la modificarea echilibrelor existente n mediile biologice cu fenomene de
adsorbie i apariia de modificri chimice. Adsorbia de carcinogeni pe fibrele de
crizotil amplific efectul cancerigen al fibrei. De asemenea, activitatea catalitic a
crizotilului poate elibera radicali liberi a cror nocivitate este bine cunoscut.
Tipuri de rspuns postagresiv
Expunerea plmnului la azbest se poate solda cu unul din urmtoarele
rspunsuri:
a) o reacie tranzitorie, fr leziune, asociat cu epurarea rapid a fibrelor
inhalate: apare la subieci expui ocazional sau cu expunere continu, dar la
doze deosebit de mici i nu se soldeaz cu apariia pneumoconiozei.
b) o reacie consecutiv unei retenii reduse: subiectul pare s posede mecanisme
de epurare deosebit de eficiente. Reacia parenchimului pulmonar este
limitat la locul de depunere a fibrelor, respectiv la nivelul bifurcrii
broniolelor periferice. Prezena fibrelor atrage macrofagele care fagociteaz
fibrele i provoac o reacie inflamatorie, eventual urmat de leziuni
cicatriciale, fibrotice, limitate la cile aeriene periferice( vezi broniolita
obliterant).
b) o reacie prin retenie intens, observat la subiecii foarte susceptibili, care
rein o mare cantitate de fibre n plmni. Reacia plmnului se traduce
9
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
printr-o acumulare masiv de celule inflamatorii, macrofage i neutrofile
activate, constituind alveolita fibrozant azbestozic. Activitatea secretorie a
macrofagelor i neutrofilelor este intensificat, n timp ce sistemele de
epurare sunt ineficiente (mai ales pentru fibre lungi). Mai intervine
multiplicarea fibrelor (dilacerarea fibrelor iniiale n elementele
componente), ceea ce crete gradul de retenie n parenchim.
Aceste reacii se regsesc pe seciunile microscopice la pacienii
diagnosticai cu fibroz pulmonar azbestozic i sunt nsoite de prezena corpilor
azbestozici, n cantiti variabile i/sau de fibre de azbest decelabile prin
microscopie electronic.
Evidenierea corpilor azbestozici se poate face din sput, din fluidul de lavaj
bronho-alveolar sau pe seciuni histologice din parenchimul pulmonar. Acetia sunt
constituii din fibre de azbest pe suprafaa crora s-au depus proteine i
mucopolizaharide (acid hialuronic), structuri pe care precipit fierul, evideniate
prin coloraia Perl. Ei se formeaz n macrofagele care au fagocitat fibrele. La
microscopul optic apar ca i corpusculi de culoare brun-glbuie, alungii, cu
extremitile mai tumefiate (haltere) avnd o lungime de 5-60 m i un diametru
cuprins ntre 0,5- 10 m. Prezena acestora nu semnific existena azbestozei, fiind
doar markeri ai expunerii. Ei au fost descrii cu frecven destul de mare i la
persoane neexpuse ocupaional la azbest, dar care au trit n mediu ambiental poluat
(orae cu trafic intens, azbestul provenind din discurile de friciune). Pe de alt
parte, corpusculi asemntori pot apare i n urma inhalrii altor ageni poluani
(corpi pseudoazbestozici). Verificarea naturii azbestozice se face ns relativ uor,
prin examinare la microscopul electronic. Semnificaia lor crete ns cnd sunt
numeroi, n aceste condiii corelndu-se cu manifestrile clinice i radiologice din
azbestoz. O densitate mare pe seciunile histologice se coreleaz cu durata
expunerii i cu intensitatea procesului de fibroz.
Macroscopic, plmnul este palid i mai mic, cu o consisten gumoas. n
parenchimul pulmonar se constat zone de fibroz fin sau extins n funcie de
stadiul bolii, mai accentuat n zonele inferioare. Numai n mod excepional
10
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
leziunile de fibroz intereseaz zonele superioare ale plmnilor.
Asociat mai pot apare zone cu microchisturi, nodulaie silicotic, dac
expunerea presupune i prezena cristalelor de SiO2 sau zone de emfizem cu
mecanism retractil. Ganglionii limfatici hilari, de regul nu sunt mrii.
Microscopic leziunile debuteaz la nivelul broniolelor respiratorii, acolo
unde ajung fibrele de azbest, n jurul crora se acumuleaz macrofage i se
formeaz o reea de reticulin, nlocuit apoi de fibroz colagen. Procesul
progreseaz spre ductele alveolare, pereii capilari i alveolari, faz n care aspectul
este de fibroz interstiial difuz - alveolit fibrozant. n fazele avansate ale bolii,
ntreaga arhitectur alveolar este nlocuit de o mas colagen.
Pleurele sunt adesea afectate, mai ales cele de la nivelul bazelor pulmonare,
suferind un proces variabil de ngroare, de la pierderea translucenei, pn la o
fibroz extins. Frecvent, pleura este sediul unor plci hialine, cu dispoziie
bilateral, de form neregulat, bine circumscrise, cu suprafa neted, lucioas, de
culoarea fildeului, adesea multinodular. Plcile pleurale sunt localizate
preferenial n zona mijlocie i inferioar a pleurei, postero-lateral, prezint adesea
zone de calcifieri cu extindere variabil, iar uneori cuprind i pericardul parietal.
Prezena plcilor pleurale hialine nu este n relaie cu gravitatea azbestozei, dar
certific expunerea la nox i implicit riscul de cancer bronho-pulmonar sau de
mezoteliom pleural sau peritoneal.
Aspectul plmnului difer macroscopic dup severitatea bolii. n faza
avansat suprafaa pleural are un aspect nodular, similar cirozei hepatice, iar
plmnii sunt mai mici (pierdere de volum) cu esut cicatricial i formaiuni
chistice.
Rolul macrofagului
Ca urmare a inhalrii azbestului, macrofagul alveolar invadeaz rapid locul
leziunii (ductele alveolare) i, stimulat de azbest se activeaz, adic devine n stare
s produc o serie de substane care n final conduc la fibroza cicatricial. Spre
deosebire de azbest, pulberile inerte sunt fagocitate de macrofag. Modelul
11
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
experimental foarte utilizat este oaia, al crui plmn este asemntor cu cel uman
att din punct de vedere anatomic i funcional, ct i n ce privete rspunsul fa
de substanele nocive (5).
Dup contactul cu azbestul, macrofagul alveolar secret citokine stimulnd
proliferarea fibroblatilor i neosinteza de colagen.
Este cunoscut faptul c macrofagele i fibroblatii interacioneaz n plmn.
n experimentele cu expunere unic s-au cercetat fibronectina i procolagenul
3, ca markeri ai fibrogenezei la oaia expus la azbest (crizotil) i la bile de latex i s-
au comparat (respectiv s-au corelat) datele cu cele obinute din lichidul de lavaj
bronho-alveolar al muncitorilor expui la azbest.
Fibronectina este o glicoprotein produs de macrofag, capabil s atrag
fibroblastul la locul leziunii i s iniieze proliferarea fibroblatilor. n lichidul de
lavaj bronho-alveolar fibronectina a crescut de 2-3 ori fa de lotul expus la bile de
latex i a rmas la valori ridicate, fr alt expunere la azbest timp de 12 luni, ct a
durat studiul.Valoarea procolagenului 3 a fost de asemenea crescut semnificativ n
primele dou luni de expunere la azbest.
Examenul histopatologic pulmonar a demonstrat c, pentru expunerea la
particulele de latex, inflamaia iniial (argumentat de creteri ale celularitii n
zilele 29 i 60 dup expunere) regreseaz complet dup 12 luni. Pentru animalele
expuse la azbest, alveolita azbestozic iniial a evoluat spre o fibroz azbestozic
difuz de grad I, ca urmare a prezenei i aciunii factorilor secretai de macrofagul
activat: enzime proteazice, oxidani, factori chemotactici pentru fibroblati, factori
de cretere a fibroblatilor etc. Fibroblatii atrai la nivelul zonei de impact cu fibre
de azbest vor produce un exces de colagen cu fibroz interstiial difuz.
Macrofagele alveolare provenind de la pacienii cu azbestoz elibereaz
cantiti excesive de factori de cretere ca PDGF( patelet derived growth factor) i
IGF-1( insulin like growth factor), citokine capabile de inducerea unor modificri
funcionale i de stimulare a celulelor din focarul inflamator, n mod esenial a
fibroblatilor. Fibroblastii atrai de PDGF, IGF-1 i fibronectin, care
interacioneaz sinergic vor prolifera i vor deveni foarte activi n procesul de
12
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
sintez a colagenului i de formare a esutului cicatricial realizndu-se o alterare
ireversibil a structurii i funciei pulmonare
Leziunile iniiale (ca urmare a prezenei fibrelor de azbest n interstiiu i a
secreiei i eliberrii factorilor macrofagici) sunt agravate de eliberarea de radicali
liberi ai oxigenului, cu efect citotoxic direct ct i prin peroxidarea lipidelor de
membran, ceea ce contribuie la meninerea procesului inflamator cronic. O surs
adiional de substane destructive o reprezint activarea plasminogenului, care este
convertit n plasmin o proteaz capabil s degradeze glicoproteinele matriei
interstiiale, agravnd astfel leziunile pulmonare.
Dei toate fibrele de azbest sunt toxice, cele cu lungime mai mare dect
diametrul macrofagului sunt cele mai periculoase, ele neputnd fi fagocitate
complet. Fibrele de crizotil au tendina de a se diviza longitudinal, ceea ce
multiplic efectul toxic i contribuie la cronicizarea bolii i evoluia procesului
patologic i dup ntreruperea expunerii. Este posibil ca fibra de azbest din esutul
pulmonar s fie acoperit de proteine de suprafa, astfel formndu-se corpusculi
azbestozici, eventualitate care i reduce nocivitatea, dar aproximativ 85% din fibrele
ptrunse n plmn rmn neacoperite. Sintetic, expunerea continu la azbest,
durabilitatea (persistena) i mobilitatea fibrelor lungi i/sau diviziunea
longitudinal a acestora constituie mecanismele principale ale progresiei procesului
patologic de la o leziune localizat la o fibroz pulmonar difuz prin eliberarea
continu de substane ce iniiaz i ntrein o alveolit fibrozant cu distrucie
celular.
n accepiunea actual un rol important n geneza efectelor toxice ale
azbestului revine speciilor reactive ale oxigenului (radicalul hidroxil, anionul
superoxid i apa oxigenat) i ale azotului (oxidul nitric i peroxinitritul). Ca
rspuns la stresul oxidativ iniiat i ntreinut de aceste specii reactive apar nivele
crescute ale enzimelor antioxidante (catalaza, superoxidismutaza) precum i sinteza
n exces a unor antioxidani neenzimatici cum ar fi ceruloplasmina, ceea ce
sugereaz prezena unor mecanisme adaptative.
n concluzie: leziunile iniiale n azbestoz sunt lezarea epiteliului pereilor
13
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
alveolari, fagocitarea interstiial incomplet a fibrelor de ctre macrofage i
eliberarea de factori secretai de ctre macrofag: fibronectina, PDGF i IGF-1,
ageni proinflamatori i citotoxici precum radicalii liberi ai oxigenului i activatori
ai plasminogenului. Aceste substane mpreun determin creterea fibroblatilor la
locul leziunii, proliferarea lor numeric, depunerea de colagen cu modificarea
matriei interstiiale i alterarea arhitecturii epiteliului alveolar i, implicit, alterarea
structural i funcional a plmnului.
Susceptibilitatea individual
Este cunoscut c, n cazul unei expuneri unice la o substan nociv, atunci
cnd se depesc limitele de siguran pentru sntate, boala se va dezvolta la toi
indivizii expui. Acelai lucru se produce i n domeniul experimental, fie c este
vorba despre oarece, oaie sau alt animal.
n mediul industrial, nici chiar n perioada de nceput a utilizrii azbestului
nu s-au ntlnit situaii de expunere experimental. Printre muncitorii expui la
risc se identific o fraciune de subieci care fac azbestoz, chiar dac acetia au
avut o expunere la aceleai nivele de pulberi de azbest ca i colegii lor care nu au
fcut boala. Acest fenomen este atribuit susceptibilitii individuale.
Recent acest factor a fost studiat n plan imunologic, al structurii pulmonare
i al mecanismului de clearance pulmonar. Studiile de histocompatibilitate
imunologic au pus n eviden un marker imunologic al stimulrii HLA care ar
putea s explice aceast susceptibilitate individual.
Diferenele n ceea ce privete capacitatea plmnului de a epura fibrele de
azbest prin mecanismele de clearance cunoscute explic, n parte, aceast
susceptibilitate individual. Experimentele pe oaie au artat c la expuneri similare
la fibre de azbest, animalele care au fcut azbestoz au reinut n plmn o cantitate
semnificativ mai mare de fibre de azbest, n special fibre cu o lungime peste 5 m
(5).
2. Pleurezia benign
14
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
Pleurezia benign este o reacie inflamatorie exudativ nespecific a pleurei,
adesea tranzitorie, dar care poate lsa sechele de tipul simfizelor
costodiafragmatice, fibrotoracelui aderenial sau a pahipleuritei.
Patogeneza pleureziei benigne este n mare parte necunoscut. Se pot face
cteva consideraii. Epurarea plmnului de fibrele inhalate se face, n parte, prin
limfaticele pulmonare spre interstiiu, cavitatea pleural i ganglionii limfatici.
Contactul direct al fibrelor de azbest cu pleurele pare s fie un factor probabil de
debut.Cercetri recente au pus n eviden producia de factori chemotactici pentru
neutrofile i alte celule inflamatorii.
Puncia pleural pune n eviden prezena celulelor inflamatorii i a
depozitelor de fibrin cu reacia celulelor mezoteliale, dnd impresia unei pseudo-
organizri.
3.Plcile pleurale
Patogeneza plcilor pleurale a fost rezumat de Hillerdal care a luat n
consideraie dou posibiliti(9): fie un efect direct al fibrelor care ating pleura fie
un efect la distan, care nu presupune prezena fibrelor n pleur. A doua ipotez
este, n parte susinut de observaiile asocierii tabagismului cu placa pleural.
Prima teorie este mai credibil. Ea recunoate placa pleural ca o reacie local la
fibrele care ating cavitatea pleural. Rey a demonstrat c fibrele gsite n lichidul
pleural sunt subiri i scurte, iar calea de transport cea mai probabil este cea
limfatic(10).
Fibrele fine ptrunse n esutul pulmonar determin, n contact cu pleurele
iritare fizic, cu o reacie inflamatorie i hemoragic, care se organizeaz formnd
placa pleural.
Plcile pleurale sunt leziuni de fibroz hialin fr coninut de fibre de
azbest, localizate n principal la nivelul pleurei parietale, putnd fi depistate mai rar
i la pleura pericardic, mediastinal sau visceral. La nivelul lor pot apare
calcificri pleurale de natur distrofic.
Examenul microscopic pune n eviden prezena lamelelor de colagen
15
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
acelular cu suprafaa acoperit de o fin ptur de celule mezoteliale.
4.Pahipleurita
n timp ce plcile pleurale circumscrise sunt manifestri ale pleurei parietale,
fibroza pleural difuz sau pahipleurita este n general o boal a pleurei viscerale.
Pahipleurita este ngroarea fibroas a pleurei, cu un minim de reacie
celular inflamatorie care, ocazional, poate conine corpi feruginoi.
Diferena fa de plcile pleurale este greu de fcut iar mecanismul
fundamental al iritaiei cronice este similar. n cazul pahipleuritei, efectul poate fi
rezultatul fibrelor depuse n zonele intrapulmonare subpleurale, de unde atingerea
selectiv a pleurelor viscerale fa de frecvena mare a fibrozelor azbestozice
intraparenchimatoase.
Pahipleuritele pot fi rezultatul urmtoarelor trei mecanisme posibile: a)
confluena plcilor pleurale (n 20% din cazuri); b) extinderea fibrozei pulmonare
subpleurale la pleura visceral (30%) i c) ca sechele ale unei pleurezii exudative.
Ultima posibilitate este cea mai frecvent i determin o rigiditate pulmonar
cu limitarea expansiunii plmnului, chiar n absena fibrozei pulmonare de tip
azbestozic.
4. ASPECTE CLINICE
1.Azbestoza
Debutul azbestozei este insidios, n general dup zeci de ani de expunere, cu
simptome nespecifice ca dispnee de efort, cu un caracter progresiv, ajungnd n
fazele tardive la dispnee permanent, cu ortopnee. Rigiditatea pulmonar, care se
instaleaz n timp face dificil inspiraia profund, precum i cscatul. Tusea este
prezent frecvent, fie seac, iritativ, fie cu expectoraie mucoas sau
mucopurulent. Examenul microscopic al sputei pune n eviden prezena fibrelor
de azbest sau a corpusculilor azbestozici. Caracterul hemoptoic al sputei atrage
atenia asupra posibilei asocieri a azbestozei cu cancerul bronho-pulmonar. Unii
16
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
bolnavi acuz dureri toracice cu caracter nevralgic sau de presiune, a cror
persisten i intensitate ne oblig s ne gndim la complicarea azbestozei cu
mezoteliomul pleural. Mai pot fi prezente fenomene de ordin general ca anxietate,
fatigabilitate sau slbire din greutate, care deasemenea pun problema asocierii
carcinomului bronic sau a mezoteliomului.
Examenul obiectiv nu deceleaz modificri importante n stadiile timpurii de
boal, n timp ce, n cazul formelelor avansate se remarc prezena cianozei, a
hipocratismului digital i a verucilor azbestozice. Acestea din urm sunt formaiuni
hipercheratozice situate pe faa palmar i dorsal a minilor, ca o reacie la
prezena fibrelor de azbest i care regreseaz odat cu ncetarea expunerii.
Examenul aparatului respirator pune n eviden micri respiratorii de
amplitudine redus, prezena ralurilor crepitante, postero-bazal, mai ales n dreapta,
ca semn al alveolitei azbestozice, raluri bronice n contextul asocierii bronitei,
precum i frectur pleural, a crei localizare nu este obligatoriu legat de prezena
plcilor pleurale.
Rezultatele examinrilor de laborator sunt inconstante i nespecifice. Se
constat adesea, creteri moderate ale VSH-ului, prezena factorului reumatoid sau a
anticorpilor antinucleari, dar cea mai caracteristic este prezena corpusculilor
azbestozici n sput, dovad incontestabil a expunerii la azbest.
Explorarea funcional ventilatorie arat prezena tulburrilor de difuziune
nc din fazele incipiente ale bolii, prezena sindromului restrictiv, cu scderea CV
i a CPT dar fr o alterare precoce a parametrilor obstruciei. Scderea VEMS,
respectiv a parametrilor distali (MEF25-50-75), este un element care se asociaz
bronitei cronice, afeciune ce complic azbestoza sau poate fi observat n
fibrozele avansate cu compresiuni, distorsionri sau angulaii ale cilor aerifere.
Componenta restrictiv progreseaz odat cu evoluia fibrozant a bolii, dar
obstrucia distal nu progreseaz n acelai ritm, datorit rigiditii parenchimului
care favorizeaz o mai bun conductan n cile respiratorii periferice.
Lichidul de lavaj bronhoalveolar se modific nainte ca boala s fie
recunoscut clinico-radiologic. Aceste modificri constau ntr-o alveolit
17
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
macrofagic i neutrofilic cu caracter fibrozant.
Ameliorarea condiiilor de munc, recunoaterea bolii din faze incipiente i
ntreruperea expunerii au fcut ca numai 20% din cazuri s progreseze n anii
urmtori ntreruperii expunerii la risc.
2. Pleurezia benign
Dup Epler pleurezia benign este anomalia cea mai frecvent la muncitorii
expui la azbest n primii 20 de ani de expunere(11). Clinic se manifest cu
sindrom pleural, cu matitate la percuie i frectur pleural la auscultaie.
Majoritatea sunt asimptomatice fiind detectate la un examen radiografic periodic.
Unii pacieni acuz dureri toracice i dispnee. Evaluarea diagnostic se bazeaz pe
4 criterii: a) expunere la azbest; b) confirmare radiografic sau prin puncie
pleural; c) absena altor boli ale pleurei; d) absena tumorii n urmtorii 3 ani.
Puncia pleural relev prezena unei cantiti moderate de lichid (aprox. 500 ml)
cu caracter exudativ sau hemoragic. Atunci cnd pleureziile sunt recidivante
semnificaia anticiprii unui mezoteliom trebuie luat n discuie n mod serios.
Examenul funcional ventilator pune n eviden o disfuncie ventilatorie
restrictiv, a crei gravitate este n relaie cu cantitatea de lichid acumulat.
Revrsatul pleural poate fi tranzitor sau recurent, silenios sau simptomatic, uni-
sau bilateral.
Evoluia este favorabil cu rezorbie, adesea complet a revrsatului
pleural. Pot rmne i sechele de tipul plcilor pleurale sau pahipleuritei.
3.Plcile pleurale
Plcile pleurale sunt aglomerri de esut colagen de grosimi variabile,
netede sau cu nodoziti, contur neregulat, uneori calcificate, localizate mai
frecvent la nivelul pleurelor parietale i a diafragmului.
Examinarea radiografic a toracelui le evideniaz relativ frecvent, ele
reprezentnd o mrturie a expunerii anterioare la azbest. Uneori perioada de
laten ntre expunere i detectarea leziunilor poate ajunge la 20 de ani, plcile
18
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
pleurale fiind n acest timp asimptomatice subiectiv i obiectiv, fr s interfereze
cu funcia ventilatorie. Odat constituite, dar mai ales cnd sunt i extinse, ele pot
determina tulburri ventilatorii i dispnee n absena unei fibroze interstiiale. Au
un caracter puin evolutiv i sunt adesea observate n absena azbestozei. Relaia
lor cu mezoteliomul este incert, dar posibil.
4.Pahipleuritele
Pahipleuritele sunt ngrori fibroase difuze ale pleurelor viscerale. Nu sunt
specifice expunerii la azbest, ele aprnd i n cadrul unor boli infecioase
specifice sau nespecifice, n cadrul unor traumatisme, hemoragii sau reacii
adverse la unele medicamente.
Apar adesea n urma unor revrsate pleurale i se manifest clinic prin
dispnee i tuse sever. Pahipleurita difuz poate fi uni- sau bilateral, cu sau fr
sindrom restrictiv la explorarea funcional ventilatorie i foarte rar nsoit de
insuficien respiratorie. Ea se asociaz cu fibroza interstiial azbestozic, cu
interesarea pleurelor interlobare i a spaiilor interlobulare, uneori aprnd ca o
mas fibroas pseudotumoral ce torsioneaz i compreseaz parenchimul
pulmonar, ceea ce impune diagnosticul diferenial cu tumorile pulmonare.
5. ASPECTE RADIOLOGICE
1.Azbestoza
Pe radiografia simpl a toracelui, azbestoza se manifest la nceputul bolii
printr-o accentuare a tramei bronhovasculare, urmat n timp de apariia unor
opaciti reticulonodulare de dimensiuni diferite (de tip s,t,u) dispuse la bazele
plmnilor, n treimea inferioar, uneori asociate cu opaciti rotunde de tip p.
. Aspectul radiografic nu are claritatea imaginii silicotice i poate duce la
confuzii diagnostice cu afeciunile cardiace care evolueaz cu staz pulmonar.
Evoluia n timp duce la aspectul caracteristic de fagure de miere, cu distorsiuni
19
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
severe ale structurilor pulmonare, mai evident n zonele bazale, asociat cu
obliterarea unghiului costo-frenic i ngroarea pleural. Pe msur ce fibroza
azbestozic evolueaz, conturul cordului devine slab definit, datorit suprapunerii
de esuturi cu radiodensitate diferit. n formele avansate, leziunile de fibroz se
extind spre vrfurile plmnilor, cuprinznd ntreaga suprafa a parenchimului
pulmonar. Aceste imagini infiltrative nu sunt specifice azbestozei, ele putnd fi
ntlnite n numeroase alte pneumopatii interstiiale.
Opacitile mici nodulare, liniile septale, opaciti liniare mari, aspectul de
sticl pisat i reticulaia n fagure de miere sunt aspectele radiografice
caracteristice ale azbestozei, localizate n cele dou treimi inferioare ale
cmpurilor pulmonare, ns nu foarte frecvent depistate la examinarea radiografic
standard (vezi Clasificarea radiologic a pneumoconiozelor, ILO, 2000).
Frecvent apar simfize pleurale, iar conturul cardiac este prost delimitat, flu,
realiznd aspectul clasic de cord pros. Frecvena anomaliilor radiografice
crete concomitent cu valoarea expunerii cumulative. ntr-un studiu realizat de
Selikoff asupra unui lot de 1100 subieci expui la azbest s-a constatat c
anomaliile radiologice erau prezente la numai 10% dintre cei expui mai puin de
10 ani, ns ele apar la 95% din muncitorii cu o vechime n azbest n jur de 40 de
ani(6).
Tomodensitometria evideniaz o cretere a densitii pulmonare la subiecii
expui la azbest nainte de apariia modificrilor patologice pe radiografia clasic,
moment n care tulburrile funcionale pot fi deja prezente.
n general pentru diagnosticul radiologic se utilizeaz radiografia simpl
antero-posterioar i lateral (n special pentru anomaliile pleurale),
tomodensitometria axial convenional i mai recent tomodensitometria axial de
rezoluie nalt.
Tomodensitometria axial este util n mod special pentru decelarea
plcilor pleurale, precum i n cazul suspicionrii prezenei unor noduli
azbestozici pe radiografia pulmonar standard.
La subiecii cu cancer bronho-pulmonar sau cu mezoteliom pleural,
20
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
examinarea CT permite o mai precis evaluare a extinderii tumorii. CT de
rezoluie nalt permite detectarea anomaliilor pulmonare interstiiale discrete,
precum i a emfizemului asociat azbestozei de debut.
Cu toate progresele fcute n domeniul diagnosticului radiografic, nici
radiografia pulmonar standard, nici CT sau CT de nalt rezoluie nu evideniaz
modificri parenchimatoase pulmonare aprute imediat dup ptrunderea fibrelor
de azbest. Dac modificrile histologice consecutiv expunerii la azbest sunt
decelabile dup cteva zile, n ceea ce privete modificrile radiologice, chiar
beneficiind de tehnic de vrf, ele nu pot fi sesizate dect dup aproximativ 10 ani.
2.Pleurezia benign
Revrsatele pleurale sunt adesea manifestri de nsoire ale unei neoplazii
pulmonare sau pleurale. Toi subiecii cu expunere la azbest de cel puin 10 ani i
care prezint o pleurezie trebuiesc considerai ca neoplazici pn la proba contrarie.
Revrsatele pleurale pot fi benigne i se descriu radiologic prin nchideri ale
unghiurilor costofrenice. Lichidul, de obicei n cantitate mic se mobilizeaz n
decubit lateral. Fa de radiografia pulmonar standard, CT permite diagnosticarea
unui eventual mezoteliom subjacent pleureziei.
3.Plcile pleurale
Plcile pleurale sunt ngrori neregulate ale pleurei parietale i mai rar ale
celei viscerale, mai ales la nivelul scizurii interlobare.
Modificrile pleurale n azbestoz pot avea dou aspecte distincte: ngroarea
pleural sau fibroza pleural, care nsotete leziunile parenchimatoase, este difuz i
debuteaz frecvent n unghiul costo-frenic i placa pleural hialin, care este o
ngroare pleural localizat, extins pe cel mult 4 spaii intercostale, fr a implica
unghiul costo-frenic. Ea devine vizibil radiologic n momentul n care ngroarea
esutului fibros sau cantitatea de calciu depus i confer un grad de
radioopacitate(vezi Clasificarea radiologic a pneumoconiozelor, ILO, 2000). n
21
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
general, este subestimat, motiv pentru care se recomand examinarea n incidene
oblice. Vzut din fa, placa hialin este n general neregulat, de culoare alb-gri
i se aseamn cu o hart geografic, datorit calcifierilor dispuse sub forma de
pete, ceea ce i confer o radiodensitate inomogen.
Plcile sunt benzi de colagen avascular, iar 35% au i calcificri distrofice,
prezente mai ales la nivelul pleurei parietale, diafragmului i n poriunea postero-
lateral a peretelui toracic, bilateral. Ele sunt de obicei bilaterale i ocup
preferenial versantul posterior al cupolei diafragmatice. CT detecteaz prezena
precoce a plcilor pleurale, cnd acestea au o discret structur liniar i permite
aprecierea parenchimului subjacet.
Plcile pleurale sunt manifestarea radiografic cea mai frecvent n
expunerea la azbest, dup cum azbestoza se asociaz frecvent cu prezena plcilor
pleurale. De aceea plcile pleurale sunt considerate ca un indicator al expunerii la
azbest.
Dintre variantele de azbest, amfibolii dau mai specific acest fel de leziune. n
Finlanda s-a observat o inciden crescut a plcilor pleurale la populaia din
proximitatea unor mine de antofilit(12), iar n Bulgaria ele s-au nregistrat la
numeroi agricultori care cultivau i ntreineau culturi pe soluri bogate n acest
sortiment de azbest(13).
Timpul de laten este de aproximativ 30 de ani cu limite ntre 3 i 57 de ani,
fiind necesari, aproximativ 15-20 de ani de la nceputul expunerii pn la detectarea
radiologic a acestora.
4.Pahipleurita
Pe radiografia standard, pahipleurita se manifest sub forma unei opacifieri
pleurale continue, de aspect neted, ce acoper 25% din suprafaa plmnului, de
obicei cu nchiderea unghiului costo-diafragmatic.
Pe CT axial apar zone de ngroare pleural cu o lime de peste 5 cm, o
nlime de peste 8 cm i o grosime de peste 3 mm.
Pahipleurita atinge n principal pleura visceral posterioar i postero-
22
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
intern, bazal. Datorit acestei localizri prefereniale, imaginea radiografic este
mai puin sugestiv dect CT. Se poate asocia cu o zon adiacent de atelectazie
rotund care poate fi confundat cu un cancer pulmonar.
Sistemul internaional de clasificare a opacitilor pneumoconiotice a ILO
face referire special la anomaliile pleurale. Pentru detalii vezi Clasificarea
radiologic a pneumoconiozelor, ILO, 2000. (14).
6. DEPISTAREA PRECOCE A BOLILOR CAUZATE DE AZBEST
1.Azbestoza
Dintre modalitile paraclinice de investigaii, examinarea radiologic
standard reprezint criteriul diagnostic de baz, dei 10% din subiecii simptomatici
cu pneumopatie interstiial pot s nu aib nici o modificare radiologic.
Tomografia computerizat este deosebit de util n diagnosticul plcilor pleurale,
fr s aduc ns un plus de diagostic radiologic fa de RPS, dect n 10-20% din
cazuri (n care CT evideniaz modificri nedecelabile prin radiografia toracic
standard).
Scintigrafia pulmonar cu galium67 se utilizeaz de 20 de ani pentru
diagnosticul radiologic al tumorilor i al infeciilor oculte, ambele situaii nsoindu-
se de infiltrat cronic. Galium 67 se acumuleaz n mod selectiv n focarul inflamator,
datorit ncorporrii sale n macrofagul activat. Scintigrafia permite detectarea unui
indice de activitate inflamatorie care coincide cu modificrile histopatologice.
Pentru detectarea precoce a azbestozei, scintigrafia cu galium 67 nu este o metod
diagnostic de rutin.
Analiza fluidului de lavaj broniolo-alveolar evideniaz o alveolit
limfocitar cu creterea raportului OK T4/OK T8, asociat cu o reacie neutrofilic
i moderat eozinofilic. Prezena neutrofilelor sugereaz substratul reaciei de
fibroz mediat de citokine profibrogene, n timp ce reacia limfocitar cu
perturbarea raportului amintit evoc, n plus, regia imunologic. La nivel limfocitar
s-a evideniat o cretere a activitii arilhidrocarbonhidroxilazei(15).
23
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
Examenul microscopic i n mod deosebit microscopia electronic
evideniaz fibrilele de azbest existente n fluid, iar examenul bacteriologic ofer
ansa diagnosticului diferenial cu tuberculoza.
Subiecii afectai de azbestoz prezint ntr-o proporie de 25% anticorpi
antinucleari, un sindrom de iritaie imunologic policlonal (cresc IgA, IgG i IgM),
precum i o excreie urinar de nucleotide denaturate ( produi de degradare ai ARN
de transfer). Eliminarea spontan a acestor nucleotide este detectabil chiar n
stadiile incipiente ale azbestozei.
Prin msurtori de cmp magnetic se poate detecta prezena unor depozite
feromagnetice n plmni.
n condiii obinuite, probele funcionale ventilatorii evideniaz n azbestoz
un sindrom ventilator restrictiv, pe care pacientul l compenseaz prin
hiperventilaie (att de repaus, ct mai ales de efort), la care se asociaz tulburri de
difuziune, tulburri ale mecanicii ventilaiei (reducerea complianei), scderea SaO2 i hipocapnie. Tulburarea gazometric din urm este consecina hiperventilaiei.
Explorarea difuziunii (DLCO) i determinarea capacitii vitale sunt eficiente pentru
depistarea precoce a azbestozei i aprecierea gravitii sale. n mod obinuit se
asociaz i un sindrom obstructiv situat distal, la nivelul cilor aerifere mici. Cnd
fibroza azbestozic este sever, datorit traciunilor n diverse planuri asupra
sistemului bronic, geometria acestuia este tulburat, realizndu-se un sindrom
obstructiv difuz, uneori sever.
2.Pleurezia benign este cel mai adesea asimptomatic dar diagnosticul
precoce este important prin faptul c permite evitarea riscului sechelelor acestora,
respectiv a aderenelor.
3.Plcile pleurale constituie, prin prezena, lor o mrturie a expunerii la
azbest, iar recunoaterea lor precoce permite luarea unor msuri care s previn
efectele expunerii n timp ale acestuia.
4. n ce privete pahipleuritele, recunoaterea precoce nu are importan
dect pentru a msura interferena cu funcia ventilatorie. Ele trebuie difereniate de
invazia lipidic a pleurelor la obezi (prin CT).
24
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
7. CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV DIFERENIAL
1.Azbestoza are ca i elemente de diagnostic pozitiv trepiedul clasic al
etapelor de diagnostic pentru orice boal profesional, respectiv: anamneza
profesional, examenul clinic i investigaiile paraclinice cunoscute (radiografia
pulmonar standard, explorrile funcionale ventilatorii examenul anatomo-
patologic).
Criteriile majore de diagnostic pozitiv sunt: a) expunere profesional; b)
radiografia toracic standard; c) histopatologie pulmonar de grad mai mare de 1
(fibroz interstiial + corpi azbestozici).
Pentru diagnosticul pozitiv de azbestoz se consider necesar prezena a
dou criterii majore (1 i 2 sau 1 si 3).
Criteriile minore sunt: a) dispnee progresiv de efort; b) raluri crepitante la
bazele pulmonare cu caracter persistent (luni); c) sindrom restrictiv la explorarea
funcional a ventilaiei; d) hipocratism digital.
Prezena criteriilor minore n absena celor majore implic aprofundarea
investigaiilor n vederea stabilirii diagnosticului.
Diagnosticul diferenial se face cu alte pneumoconioze, cu fibroze
interstiiale difuze idiopatice sau cu manifestri similare pleuropulmonare din boli
de colagen ca: sclerodermia, lupusul eritematos sistemic, plmnul reumatoid etc.
2.Pleurezia benign comport un diagnostic radiologic n timp ce etiologia
se stabilete prin excludere. Revrsatele pleurale cauzate de azbest se vor diferenia
de pleureziile specifice, neoplazice, reumatoide, limfocitare benigne i mai ales de
mezoteliomul pleural.
3.Plcile pleurale sunt diagnosticabile prin examen radiologic standard i
complementar prin CT axial. Prezena plcilor pleurale impune diagnostic
diferenial cu ngrorile reziduale dup pneumotoracele spontan sau traumatic sau
dup pleureziile bacilare, leziunile fiind de obicei unilaterale, spre deosebire de
25
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
azbestoz unde leziunile sunt simetrice, bilaterale.
4.Pahipleurita cauzat de azbest necesit o anamneza profesional
competent i excluderea altor cauze. Se recunoate ca boal profesional
indemnizabil atunci cnd funcia ventilatorie este alterat.
8. EVOLUIE I PROGNOSTIC
1.Azbestoza
Evoluia este foarte variabil, n general lent progresiv, chiar i dup
ncetarea expunerii, ca i n celelalte pneumoconioze colagene. Primele cazuri
descrise de Murray au decedat n civa ani. Procentul cazurilor evolutive difer
dup diferii autori de la 20% din cazuri care progreseaz n primii 10 ani, pn la
valori ridicate ale progresiei, la minerii din minele de crizotil din Corsica. Factorii
de agravare ai evoluiei sunt tabagismul i expunerea ndelungat sau intens.
Prezena unor alterri imunologice (evideniate prin pozitivitatea factorului
reumatoid sau a anticorpilor antinucleari) pare s constituie o condiie agravant de
evoluie a bolii.
Rata de evoluie a leziunilor depinde n mare parte de factorul indivual de
susceptibilitate, mortalitatea fiind ns determinat de gravitatea tulburrilor
funcionale ventilatorii, de precocitarea instalrii insuficienei respiratorii i a
cordului pulmonar cronic.
Principala complicaie a azbestozei cu o important amprent n evoluia
bolii este cancerul bronho-pulmonar, dar este posibil prezena tumorilor maligne i
cu alte localizri dect cea pulmonar, respectiv cancer laringian, gastric sau de
colon.
2.Pleurezia beign evolueaz spre regresie complet i rapid sau spre
cicatrizare cu fibroz i obliterarea sinusului costodiafragmatic i mai rar printr-o
pahipleurit difuz cu sau fr alterare funcional (chiar insuficien respiratorie
cronic).
Leziunea sechelar obinuit este ngroarea pleural fibroas fr atingere
26
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
funcional permanent. Aceast condiie nu necesit schimbarea locului de munc.
3.Pahipleurita este probabil cea mai evolutiv dintre atingerile pleurale
benigne ale azbestului. Poate s se nsoeasc de sindrom restrictiv i rareori de
insuficien respiratorie. n aceste situaii se indemnizeaz.
9. TRATAMENT I PROFILAXIE
Medicul de medicina muncii intervine nti prin retragerea temporar a
muncitorului cu simptome clinice de la locul su de munc, ndrumarea lui spre un
centru de diagnostic i, dac este cazul prin semnalizarea suspiciunii de boal
profesional.
Nu exist un tratament specific, eficient n bolile cauzate de azbest.
Rezultatele obinute prin corticoterapie nu dau satisfacie, iar imunosupresoarele s-
au dovedit a fi potenatoare ale procesului de fibroz la animalele de experien.
Posibil ca pe viitor, rezultate mult mai ncurajatoare s aduc terapia antifibrozant,
care ns n momentul actual se afl doar n model experimental.
Protecia muncitorilor expui la azbest se conduce dup legi particulare
fiecrei ri. n principal, n privina nivelelor de expunere, a examenului medical
periodic i a monitorizrii strii de sntate a muncitorilor, fiecare ar are criterii
proprii.
Profilaxia tehnic uzeaz de metodele clasice: izolarea proceselor
tehnologice, etaneizarea sursei generatoare de fibre de azbest, ventilaia la locul de
formare a acestora precum i ventilaia general, ambalarea automat a produselor
folosind utilaje speciale, curirea locurilor de munc prin aspirare. Protecia
tehnic va avea n vedere nu numai muncitorii care lucreaz cu azbest, ci i pe cei
de la locurile de munc nvecinate. Costumele de protecie nu se vor duce la
domiciliu, iar curirea lor nu se va face prin periere. Transportul azbestului se va
face numai n saci speciali, sigilai. Acelai regim l au i deeurile de azbest
colectate.
Conform opiniei Societii Britanice de Igien Ocupaional, riscul de
27
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
azbestoz nu va fi niciodat complet eliminat. Valoarea limit admis de legislaia
din Romnia pentru amestecuri de fibre de azbest, inclusiv cel care conine crizotil,
este stabilit la 0,1 fibre/cm3 fraciune respirabil pentru 8 ore de lucru(16).
Profilaxia medical const n examenul medical la angajare i examinrile
periodice:
a) examenul medical la agajare trebuie s vizeze anamneza detaliat a
antecedentelor heredocolaterale i personale, istoricul profesional, obiceiul de a
fuma, simptomatologia actual cu atenie la simptomatologia respiratorie. Se va
face un examen obiectiv complet urmat de radiografia pulmonar standard i
probele funcionale ventilatorii. Reprezint contraindicaii de angajare n mediu cu
praf de azbest urmtoarele afeciuni: tuberculoza pulmonar activ sau sechelar, cu
excepia complexului primar calcificat, afeciunile bronho-obstructive (bronit
cronic, astm bronic) i bolile care mpiedic respiraia nazal.
b) examenul medical periodic presupune efectuarea unui examen clinic general,
anual, radiografia pulmonar standard la 5 ani de la angajare i apoi din 3 n 3 ani,
probele funcionale ventilatorii, anual, iar examenul citologic al sputei dup 10 ani
de la angajare, i apoi din doi n doi ani. Se recomand ca persoanele expuse la
azbest s rmn n observaia serviciului medical cu profil de medicina muncii pe
tot cursul vieii i dup pensionare.
MEZOTELIOMUL PLEURAL I PERITONEAL
Mezoteliomul este o tumor malign, primitiv a pleurei sau a peritoneului,
care apare cu o frecven crescut la muncitorii expui la azbest dar i la populaia
neindustrial care locuiete n proximitatea unor obiective care prelucreaz sau
utilizeaz azbest (mai ales de crocidolit, care n plus are i proprietatea de a adsorbi
hidrocarburi aromate policiclice). Asocierea ntre expunerea la azbest i mezoteliom
a fost fcut pentru prima dat de Wagner n 1960, n urma unor observaii asupra
minerilor din exploatri de azbest din Africa de sud. Mezoteliomul "spontan", care
28
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
nu implic expunere la azbest este o condiie patologic foarte rar, evaluat n
studii franceze la 1:1 milion
Tumora afecteaz ambele sexe, localizarea pleural fiind mai frecvent dect
cea peritoneal. Un anume rol n geneza tumorii l are lungimea fibrelor, cele scurte
avnd o penetrabilitate mai mare spre periferia plmnului.
Macroscopic, tumora este de culoare alb sidefie sau galben cenuie,
afecteaz ambele pleure, iar n evoluie invadeaz plmnul. Coninutul bogat n
acid hialuronic i d pe seciune un aspect gelatinos, asociat cu zone cu material
hemoragic sau fibrinos. Localizarea peritoneal se nsoete de ascit. Tumora
metastazeaz n ganglionii hilari i abdominali, precum i n plmnul contralateral,
n tiroid i n oase (mai ales n coaste).
Tipurile histologice sunt: tubulopapilar, sarcomatos, epitelial, nedifereniat
sau mixt. Examenul microscopic poate pune n eviden prezena corpusculilor
azbestozici sau a fibrelor de azbest n plmn.
Tablou clinic
Debutul este insidios, cu simptome respiratorii, dintre care caracteristic este
durerea, cu caracter de apsare, localizat n hemitoracele respectiv, asociat cu
dispnee progresiv de efort i, inconstant, cu tuse seac. Debutul poate fi i brutal,
cu sindrom pleural, n formele cu exudaie masiv n cavitatea pleural. n
mezoteliomul peritoneal, simptomatologia este digestiv, cu sindrom dispeptic
nesistematizat, tulburri de tranzit intestinal, alterarea strii generale, iar n fazele
avansate, tabloul clinic este centrat pe durere i fenomene de subocluzie intestinal.
La examenul obiectiv, la nivelul plmnului afectat se constat c toracele
este rigid, aproape imobil, cu zon de matitate i cu murmur vezicular abolit. n
forma peritoneal a mezoteliomului, examenul obiectiv evideniaz abdomenul
meteoristic, dureros, cu ascit, palparea relevnd o mas tumoral ferm, cu form
neregulat, de mrimi diferite. Prezena acestor elemente clinice, la un bolnav cu
azbestoz pulmonar sau cu expunere profesional la azbest sugereaz, cu mare
29
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
probabilitate diagnosticul de mezoteliom pleural sau peritoneal.
Examenul radiologic pulmonar pune n eviden prezena unei opaciti de
form neregulat, la nivelul peretelui toracic, invaziv n parenchimul pulmonar.
Prezena coleciei pleurale face dificil depistarea tumorii, aceasta devenind vizibil
dup puncia evacuatorie. n stadiile avansate, pe radiografia pulmonar se
evideniaz eroziuni costale n vecintatea tumorii. La puncia pleural se extrage
un lichid clar, de culoare galben, steril, de consisten gelatinoas, iar alteori
hemoragic, bogat n acid hialuronic.
Diagnosticul diferenial al mezoteliomului se face cu alte tumori benigne
(lipoame, angioame, fibroame, chisturi) sau maligne (sarcoame) sau cu metastaze
pornite din sn, colon, plmn, uter etc. Prognosticul bolii este rezervat, durata
supravieuirii dup stabilirea diagnosticului fiind de numai civa ani. Decesul
survine prin insuficien respiratorie sau bronhopneumonie, iar la forma peritoneal
exitul este grbit de dezechilibrele hidroelectrolitice, sindromul de malabsorbie,
precum i de fenomenele ocluzive intestinale. Tratamentul este paleativ, de linitire
a durerii i de ameliorare a respiraiei prin puncie evacuatorie a lichidului pleural,
mezotelioamele fiind n general refractare la terapia citostatic i la procedurile de
radioterapie.
BIBLIOGRAFIE
1.BEGIN R., MASSE S., GROLEAU S., SEBASTIEN P. - Editions Techniques
Encycl. Med. Chir.(Paris-France), Pneumologie, 6-039-U-10, 1993, 1-22.
2.PAIRON J.CL., MARTINON L., BROCHARD P. - Analyse minralogique et
exploration des pathologies asbestosiques, Rev. Mal. Respir., 1999, 16, 2S9-2S17.
3.VIGLIANI E.C., MILAN M.D. - Practice of occupational medicine in the Clinica
de Lavoro Luigi Devotto, Arch. Envir. Hlth., 1968,17,135.
4. BRODY A.R, HILL L.H, ADKIND B., O'CONNOR RW. Chrysotile asbestos
inhalation in rats: deposition pattern and reaction of alveolar epithelium and
30
-
Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest
pulmonary macrophages. Am. Rev. Respir. Dis, 1981;123;670-679.
5.BEGIN R., ROLA-PLESZCZYNSKI M., MASSE S. et all. Asbestos-
inducedlung injury in the sheep model: the initial alveolitis, Environ. Res. 1983;
30;195-210.
6. SELIKOFF I.J., HAMMOND E.C., Health hazards of asbestos exposure, Ann.
N. Y. Acad. Sci, 1979;330;1-814.
7. McDONALD J.C., LIDDELL F.D., GIBBS G.W., EYSSEN G.E., McDONALD
A.D., - Dust exposure and mortality in chrysotile mining 1910-75, Br. J. Ind. Med.
1980; 37; 11-24.
8. BECKLAKE M.R., TOYOTA B., STEWART M., HANSON R., HANLEY J.
Lung structure as a risk factor in adverse pulmonary responses to asbestos exposure.
Am. Rev. Respir. Dis. 1983 ;128 ;385-388.
9. HILLERDAL G. - Pleural plaques and risk for cancer in the country of Uppsala.
Eur. J. Respir. Dis. 1980,61(suppl.107);111-117.
10. REY F. - La migration pleurale des fibres d'amiante. A propos d'une tude
exprimentale chez le rat. Mmoire du diplme d'tudes et de recherche en biologie
humaine sous la direction de Boutin C. Facult de mdecine de Marseille. 1990.
11. EPLER G.R., McLOUD T.C., GAENSLER E.A., - Prevalence and incidence of
benign asbestos pleural effusion in a working population. JAMA 1982, 247,617-
622.
12. KIVILUOTO R.- Pleural plaques and asbestos: further observations on endemic
and other nonoccupational asbestosis, Ann N.Y. Acad. Sci., 1965, 132(1), 235-239.
13. BURILKOV T., MICHAILOVA L.- Sepiolite content of the soil in regions with
endemic pleural calcifications, Int. Arch. Arbeitsmed., 1972, 29(2), 95-101.
14. ILO - Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. Ed. ILO (Geneva),
1983.
15. LAUWERYS R. - Toxicologie industrielle et intoxications professionelles, Ed.
Masson, 1992, 461-467.
16. NGPM 2002 - Norme Generale de Protecia Muncii, Bucureti 2002, anexa 1.
31