1. CARTE INTERNAIONAL DE ASIGURARE PENTRU AUTOVEHICULE

1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE

AUTOMOBILE

2. EMIS SUB AUTORITATEA: ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF:

BIROULUI ASIGURTORILOR DEAUTOVEHICULE DIN ROMNIA

(B.A.A.R.)

3. VALABILITATE - V A L I D DE LA - FROM PN LA - TO

4. Codul rii/Codul asigurtorului/Numrul poliei Country Code/Insurers Code / Number

RO/16/H16/DV Ziua - Day Luna Month Anul - Year Ziua - Day Luna Month Anul - Year (Aceste dou date inclusiv / Both Dates Inclusive)

5. Nr. de circulaie sau, n lips, nr.identificare sau nr. motorRegistration No. (or if none) Chassis or Engine No.

6.Categoria vehiculului / Category of

Vehicle*

7. Marca vehiculului Make of Vehicle

8. VALABILITATEA TERITORIAL

Aceast carte este valabil n rile n care csua corespunztoare de mai jos nu este barat (pentru informaii suplimentare, v rugm accesai site-ul www.cobx.org ).

n fiecare ar vizitat, Biroul acelei ri garanteaz acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul cauzat prin utilizarea vehiculului menionat mai sus, n conformitate cu legea din acea ar privind asigurarea obligatorie.

Pentru identificarea Biroului relevant, va rugm s verificai verso-ul crii.

A B BG CY (1) CZ D DK E EST F FIN

GB GR H I IRL IS L LT LV M N

NL P PL RO S SK SLO CH AL AND BIH

BY HR IL IR MA MD MK MNE RUS SRB (2) TN

TR UA

(1) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitat la aria geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.

(2) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitat la aria geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

9. Numele i adresa asiguratului (sau a utiliyatorului vehiculului) Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)

10. Aceast carte a fost eliberat de / This Card has been issued by: 11. Semntura asigurtoruluiSignature of Insurer

POLI DE ASIGURARE DE RSPUNDERE CIVIL AUTO RCA Seria RO/1 6/H16/DV Nr.

Sucursala / Agenia ________________________________ Cheltuiala medie de achiziie direct: ____ %*

Denumire Broker / Agent _________________________ Cod Broker / Agent ______________________________ Comision de intermediere: ____%, respectiv _________lei *

R.C.EUROINS ROMANIA ASIGURARE REASIGURARE SA J23/2823/27.10.2011 C.U.I. 5328123

Nume/Denumire Asigurat:PROPRIETARC.U.I. / C.N.P. Proprietar:

Nume/Denumire Asigurat:UTILIZATOR

C.U.I. / C.N.P. utilizator:

Adres Asigurat / Utilizator/Tel.

Fel, Tip, Marc,Model Vehicul:

Nr. nmatriculare/nregistrare:

Nr. identificare - Serie CIV / nr. de inventar

Capacitate cilindric / Putere:

Nr. locuri / mas totalmaxim autorizat:

Valabilitate poli: de la ________________ pn la: _________________ emis n data de: __________________

Clasa B/M: ___ Prima de asigurare: __________ RONncasat cu: __________ Din data de: _____________

Limita de despgubire pentruvtmri corporale i deces este de:

Limita de despgubire pentrupagube materiale este de:

Autoritatea de Supraveghere Financiar primete i rspunde la toate sesizrile i reclamaiile privind activitatea asigurtorilor, reasigurtorilor i intermediarilor n asigurri i/sau reasigurri;Condiiile contractuale sunt prevzute n Normele privind asigurarea obligatorie de rspundere civil pentru prejudicii produse prin accidente de vehicule adoptate de Autoritatea de Supraveghere Financiar

EURO

EURO

Tel.: +40213.170.711, +40213.170.712

Nr. nmatriculare /Serie caroserie:

Zi

Data la careexpir asigurarea:

RO/16/H16/DV

Luna An

Vignet RCA

*CODUL CATEGORIILOR DE VEHICULEA AUTOTURISM/CAR C AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR E AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS G ALTELE/OTHERS

B MOTOCICLU/MOTORCYCLE D BICICLET CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F REMORC/TRAILER

S.C EUROINS ROMANIA

ASIGURARE REASIGURARE S.A VOLUNTARI, Jud ILFOV, Sos Bucuresti Nord, Nr. 10Global City Business Park, Cladirea O23, Etaj 4

Tel.: 021 31 707 11Fax: 021 31 707 14office@euroins.rowww.euroins.ro

* Cheltuiala medie de achiziie direct i comisionul sunt incluse n prima de asigurare

F

2015

2015

BOSTAN RADU MIRCEA

1700301423017

14.04.2015 CHITANTA BROKERTBK1612767

TL010 - Agentia Tulcea

Remorci,semiremorci,atasRemo AI

14.10.2015

1 / 8101700301423017

AI

415

11.31

56.53

1 / 1

14.04.2015

TRANSILVANIA BROKER

1.000.000

20.00

2015

8945

BOSTAN RADU MIRCEA

BOSTAN RADU MIRCEA

2005901006

2005901006

2005901006

15.04.2015

5.000.000

UV9C01050N9209064

UV9C01050N9209064

UV9C01050N9209064

BUCURESTI SECTORUL 2 - BUCURESTI, str. SPATARULUI,nr. 32,bl.

BUCURESTI SECTORUL 2 - BUCURESTI, str.SPATARULUI,nr. 32,bl. -,et. -,ap. -

B4

Remo

10

10

14

14

B80YIV

B80YIV

B80YIV

Daune externe

Declaraie Accident n afara Romniei

Rugam trimiteti pe adresa

de e mail :

greencard@euroins.ro

IMPORTANT: V RUGM, RSPUNDEI TUTUROR NTREBRILOR Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posesor al actului de identitate . . . . . . . . . . . . . . . seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat(`) n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . .

bl. . . . . sc. . . . ap. . . . . sect./jud. . . . . . tel. acas . . . . . . . . . . . tel. serviciu . . . . . . . . . . . , posesor*

al poliei de asigurare nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./mputernicit de Societatea Comercial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . declar c la data de . . . . . . . . . . . ora . . . . . (ara unde s-a produs evenimentul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pe str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n dreptul imobilului nr. .............. a avut loc evenimentul (detalii complete i schia mai jos) Schita: n care a fost implicat autovehiculul avnd nr. de nmatriculare . . . . . . . . . . . . . marca . . . . . . . . . . . . . . tipul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . culoare . . . . . . . . . . . . . . . certificat de nmatriculare seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . proprietatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n momentul producerii accidentului, autovehiculul era condus de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . avnd calitatea (fa de asigurat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesor al permisului de conducere seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . categoria . . . . . . . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . la data de. . . . . . . . . . . . . . . . . Declar c (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acelai risc la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Declar c nu am condus autovehiculul n momentul accidentului fiind n stare de ebrietate sau sub influena alcoolului. n eveniment au mai fost implicate: Nr. Auto Proprietar Marca/ Model/Tip Persoane vatamate .............. ...................... .............. 1........................................... .............. ...................... .............. 2.......................................... .............. ..................... .............. 3.......................................... n urma producerii evenimentului asigurat, autovehiculul pgubit a suferit urmtoarele avarii vizibile:. . . . . . . . . . . . . ................................................................................. ........................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *Ma declar vinovat / nevinovat de producerea evenimentului. Declar pe propria mea rspundere i n deplin cunotin de cauz c cele de mai sus sunt adevrate i reale, fiind singurele date pe care le cunosc n cazul menionat. Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .