Download - Plan de Ingrijire Otita Medie
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
1/20
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
2/20
2
Numele si prenumele mamei: N.M.
Ocupatie : contabila
Stare civila : casatorita
Religie : ortodoxa
Date var iabi le:
Domiciliul: localitatea Banesti, judetul Prahova
Conditii de viata si munca: locuina- casa cu 4 camere, cu baie si bucatarie, in
care locuiesc trei persoane.
Gusturi personale: alimentatie corespunzatoare varstei, diversificata corect;
masticaie uoara, reflex deglutitic prezent;
II. 1.2. Starea de sanatate anterioara:
a) Date antr opometr ice:
-greutate: 8,7kg.
-Inaltime :70cm.
- Grupa sanguina: BIII
b)Limite senzoriale:
-alergii: negativ;
- proteze: absente;
- acuitate vizuala in limite normale, corespunzatoare varstei;
- acuitate auditiva redusa;
- somn: linistit;
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
3/20
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
4/20
4
II.1.3. Informaii legate de boala
a) motivele internarii: stare generala alterata, febra, agitatie, paloare,
inapetenta.
b)istoricul bolii :
Boala a debutat iu urma cu 5 zile cu alterarea starii generale, agitatie, plans
si febra si s-a agravat progresiv copilul refuzand alimentatia si prezentand agitatie
polipnee, si disfonie, motiv pentru care mama se prezinta cu copilul la camera de
garda a seciei pediatrie unde este internat pentru investigatii si tratament.
c) diagnosticul la i nternare: otita medie acuta
d) data ia in ternare:9.02.2008ora 11.
e) examenul pe aparate si sisteme:
- facies suferind; tegumente umede, transpirate, palide; mucoase palide;
temperatura 39 grade C;
- tesut celular subcutanat normal reprezentat;
- sistem osteoarticular: integru, mobil;
-sistem muscular: normoton, normokinetic;
- sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili;
- aparat respirator: torace normal conformat, simetric; murmur vezicular
usor inasprit bilateral; F.R. = 20/min, fara zgomote patologice supraadaugate.
- aparat cardiovascular: soc apexian in spaiul IV intercostal stang,
zgomote cardiace ritmice bine batute ( A.V. l25batai/minut),fara zgomote
patologice supraadaugate, puls prezent bilateral la arterele peroferice;
- aparat digestiv: faringe uor hiperemic, abdomen suplu mobil cu
miscarile respiratorii, cicatricea ombilicala prezenta normal conformata; ficat la
rebord, splina nepalpabila; tranzit intestinal prezent;
- aparat uro genital: loji renale libere, nedureroase; mictiuni spontane,
nedureroase; organe genitale externe normal conformate.
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
5/20
5
- Sistem nervos: fara semne de iritatie meningiana; reflexe osteo
tendinoase prezente bilateral
Examenul clinic O.R.L.:
* nas si sinusuri: piramida nazala cu aspect si conformatie normala, simt
olfactiv normal dezvoltat, fose nazale permeabile, meate si cornete de aspect
normal; mucoasa nazala usor hiperemica ;
* urechi; pavilioane normal conformate, canal auditiv extern liber,
modificari de culoare ale membranei timpanice;
* laringe: liber, mobil, mucoasa de aspect normal.
Probleme actuale:
- febra;
- inapetenta;
- facies anxios, suferind;
- proces inflamator la nivelul urechii medii;
- agitaie.
Probleme poteniale:
- sindrom neuro-toxic, casectizant infectios.
- tulburari ale starii de constienta;
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
6/20
6
II.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA
DATELOR
II.2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR
FUNDAMENTALE
NEVOIA
FUNDAMENTA
LA
MANIFESTARI
DE
INDEPENDENT
A
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
PROBLEME
DE
DEPENDEN
TA
SURSA DE
DIFICULTA
TE
1. NEVOIA DE A
RESPIRA SI A
AVEA O BUNA
CIRCULATIE
-Frecventa resp
20/min
Tahicardie: puls
120/min
Tegumente:
calde, umede
Discreta
Polipnee
Procesul
inflamator la
nivelul
urechii medii
bilateral.
2. NEVOIA DE A
BEA SI A
MANCA
Cavitatea bucala
libera:dentitie
buna, reflex dedeglutitie
prezent;
Masticatie:
prezenta
Dificultate de
deglutitie;
Inapetenta;Moderata scadere
ponderala.
Alimentatia
insuficienta
calitativ sicantitativ.
Refuz de a se
alimenta si
hidrata.
Proces
inflamator;
Agitatie;
Febra
3. NEVOIA DE A
ELIMINA
Urina: de aspect
normal
4. NEVOIA DE A
SE MISCA SI A
AVEA O BUNA
POSTURA
Integritate
osteoarticulara;
Miscari adecvate
Restrictie in a se
mobiliza, febra;
Dificultate de aramane in postura
functionala
Refuzul de a
face activitati
Febra
Durere
Anxietate
5. NEVOIA DE A
DORMI SI A SE
ODIHNI
Adoarme usor Somn agitat,
treziri
frecvente;Ore de
odihna
insuficiente;
Iritabilitate;
Dificultate de
a se odihni;
Insomnia
Febra;
Durere;
Proces
inflamator
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
7/20
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
8/20
8
SI VALORI DE
A PRACTICA
RELIGIA
12. NEVOIA DE
A FI
PREOCUPAT INVEDEREA
REALIZARII
Copilul nu
prezinta
dificultate in a-siasuma roluri
sociale
13. NEVOIA DE
A SE RECREA
Refuzul de a
participa la
activitati
recreative
Dezinteres in
a indeplini
activitati
recreative
Lipsa de
interes
14. NEVOIA DE
A INVATA CUM
SA-TI
PASTREZI
SANATATEA
Deprindere,
Acumulare de
cunostinte,
Modificari
comportamental
e
II.2.2.GRAD DE DEPENDENTA LA INTERNARE:
pacienta dependenta, atat prin varsta cat si datorita bolii are nevoie de ingrijiri si
ajutor in satisfacerea nevoilor fundamentale.
GRAD DE DEPENDENTA
1. Nevoia de a respira = grd.3
2.Nevoia de a bea si a manca = grd.3
3.
Nevoia de a elimina = grd.l4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.2
5.Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.3
6.Nevoia de a se imbraca = grd.2
7.Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.3
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
9/20
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
10/20
10
II.2.3.DIAGNOSTIC NURSING:
1. Respiratie si circulatie inadecvata datorita procesului inflamator
manifestata prin otodinie, polipnee, tahicardie discreta, tegumente palide.2. Somn inadecvat cantitativ si calitativ datorita durerii, febrei - treziri
frecvente, somn agitat, oboseala.
3. Dificultate de a se alimenta datorita procesului inflamator, manifestata
prin aport alimentar si hidric insuficient, usoara scadere ponderala.
4. Hipertermie, consecinta a procesului inflamator si infectios manifestat
prin cresterea temperaturii peste valori normale, tegumente calde,
transpiratie.
5. Vulnerabilitate fata de pericole datorita modificarilor produse de boala in
organism, manifestata prin riscul de suprainfectie.
6. Dificultate de a efectua activitati recrative datorita dispneei, oboselii,
anxietaii, manifestate prin apatie sau agitatie, neliniste, nervozitate.
II.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
OBIECTIVE:
1. Pacienta sa prezinte o respiratie si circulatie in limite fiziologice.
2. Pacienta sa prezinte temperatura normala in termen de 3 zile.
3. Copilul sa prezinte toleranta digestiva normala.
4. Copilul sa fie alimentat cantitativ si ca litativ corespunzator varstei.
5. Pacienta sa prezinte somn linis ti t, odihnitor.
6. Sa fie ferita de infectii supraadaugate.
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
11/20
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
12/20
12
APLICAREA INGRIJIRILOR
PREOPERATOR
DATA PROBLEME
ACTUALE
PROBLEMEPOTENTIAL
E
OBIECTIVE
INTERVENTII
AUTONOME
INTERVENTII DELEGATE
EVALUARE
09.02.200
8
Respiratie si
circulatie
inadecvata
datorata
procesului
inflamator.
Polipnee
moderata.
Tegumente si
mucoase palide
Complicatii
infectioase.
Deshidratare severa.
Convulsii febrile.
Copilul sa
prezinte
respiratie si
circulatie in
limite fiziologice.
Sa prezinte stare
de confort psihic.
Am instalat copilul
intr-un salon aerisit,
curat si suficient
incalzit. Am pregatit
materialele necesare
dezobstruarii
conductului auditiv
extern. Am pregatit
copilul si materialele
necesare recoltarii
produselor biologice
pentru examenele de
laborator: sange,
materii fecale,exudat faringian. Am
insotit copilul la
radiologie in vederea
efectuarii unei
radiografii cardio-
pulmonare. Am
observat, masurat si
inregistrat grafic
functiile vitale.
La indicatia
medicului am
efectuat instilatii
nazale pentru
restabilirea
permeabilitatii
nazale cu ser
fiziologic efedrinat
0.5 cate 3-4picaturi
de 3-4ori/zi.
Am administrat
tratament de urgenta
indicat de medic cuHHC(hemisuccinat
de hidrocortizon)
50mg.i.v.Si ulterior
25mg.i.v. la intervale
de 6 ore. Ampicilina
1g/zi:1flac. A 250mg
la 6 ore.
Ca gluconic 1f./zi.
Am sedat copilul cu
Cloralhidrat
9.02.2008
In urma
interventiilor
autonome si delegate
de urgenta, copilul si-
a reluat treptat
respiratia normala la
1ora de la istituire.
Persista paloarea.
11.02.2008
Dupa 3zile de
tratament intensiv,
pacienta se
restabilesterespirator si
circulator.
Examenele de
laborator au
prezentat valori
modificate fata de
normal: VSH=7mm/1
ora
16mm/ 2ore
Hb=7,03g%
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
13/20
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
14/20
14
Aport reduse de
lichide;
Usoara scadere
ponderala;
Inapetenta
calitativ
corespunzator
varstei. Sa
prezinte apetit
normal
de modificarile
apetitului survenite
din cauza secretiilor
curse din nas in
stomac ce franeaza
mecanismul
fiziologic de aparitie
a senzatiei de foame.
Am cantarit zilnic
copilul, iar valorialeobtinute le-am
inregistrat in F.O.
am servit copilului
alimentatia in
conditii igienice
Striate, cu rabdare si
intelegere.
lapte caldute, apoi
am trecut copilul pe
un regim lacto-fainos
corpus din supe, gris,
orez cu lapte. Nevoile
nutritive pentru un
copil de 1 an sunt de
90-100cal/kg corp/zi.
Alimentatia zilnica
cuprinde 500mllapte, 30-60g branza
de vaci,10-15g unt.
30-50g carne, 50-
100g paine alba sau
integrala, 75-100g
cartofi, 150-200g
legume si zarzavaturi
proaspete, 10-15g
dulceata sau gem,
1ou de 4ori/sapt.
simptomelor bolii,
copilul va recapata
treptat apetitul, isi
restabileste toleranta
digestiva dupa 48ore.
11.02.2008 copilul
aflat pe regim
hidrolactat este
trecut pe lactofainos.
11.02.2008Greutate= 8400g
(fata de 8100 g la
internare)si se
mentine stationar
pana la externare.
Somn inadecvat
cu alterarea
calitatii si
cantitatii.
Febra.
Tuse.
Manifestari:-somn afectat
- treziri frecvente
- agitatie
Pacienta sa
prezinte somn
linistit, odihnitor,
cantitativ si
calitativ,
corespunzator
varstei in 2-3zile.Sa prezinte stare
de confort psihic.
Am asigurat
copilului un mediu
ambiant linistit,
placut odihnitor, cu
temperatura
constanta intre 18-20
grade C.
Am administrat la
indicatia medicului
Fenobarbital
0,5ml.i.m.
Copilul si-a reluat
treptat somnul
calitativ si cantitativ
in limite fiziologice.
Risc de infectii
supraadaugate,
scaderea
rezistentei
organismului.
Pacientul sa fie ferit
de suprainfectie.
Copilul sa fie
afebril, fara
reasccensionari
ale temperaturii.
Sa nu apara
otoree
mucopurulenta.
Am supravegheat
permanent
comportamentul
copilului, aparitia
unor manifestari
patologice. Am
verificat tegumentele
Pacienta a avut o
evolutie favorabila,
nu a prezentat
complicatii, iar
tegumentele s-au
mentinut curate si
integre.
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
15/20
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
16/20
16
penicilinelor
tipA/infectii
AMBROXOL Sol.100ml/750mg
Tb.30mg
mucolitic Per.os 5-10pic.
De 3ori/zi
30pic/zi la
aceasta varsta
Ca GLUCONIC Recalcifiant Fiole de 10ml Pr.os.
i.v.
1f/zi 1/2f.de 2ori/zi Nu se
administrea
za i.v. la
copiiHEMISUCCINAT
DE
HIDROCORTIZON
Antiinflamator;
antisoc
f. 5ml/25mg.,
5ml/100mg.
i.v. 5-20mg/kg/doza;
se repeta la
nevoie
PARACETAMOL Analgezic
Antipiretic
Cp.0,5g
Sup.0,125g0.250g,
Susp.125mg/5ml,
250mg./5ml.
Peros.
Intrarectal
Peros.20mg/kg
corp/zi
I.rectal sup.
ROMERGAN antihistaminic Drj.30mg.
f. 50mg./2ml
sirop,
flac.125ml.(124mg
/100ml)
sup.5mg., 25mg.
Per.os.
i.v.
i.m.
i.r.
0,5 mg/kgc
per.os seara, sau
0,1 mg/kgcorp
de3ori/zi ca
antihistaminic;
ca antiemetic
0,25-0,5 mg/kgi.m. sau i.r.
0,5 mg/kgc Produce
sedare,
uscaciunea
mucoasei
bucale
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
17/20
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
18/20
18
GRAD DE DEPENDENTA LA EXTERNARE
1.Nevoia de a respira = grd.1
2.Nevoia de a bea si a manca = grd.1
3.Nevoia de a elimina = grd.1
4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.1
5.Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.1
6.Nevoia de a se imbraca = grd.2
7.Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.2
8.Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele = grd.2
9.Nevoia de a evita pericolele = grd.2
10.Nevoia de a comunica = grd.2
11.Nevoia de a actiona conform propriilor valori si convingeri, de a practica religia
grd.1
12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii = grd.1
13.Nevoia de a se recrea = grd.1
14.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea = grd.1
TOTAL : 27 PUNCTE
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
19/20
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Otita Medie
20/20