Patologia chirurgicala a apendicelui

Asist. Univ. Dr. Badiu CristianSpitalul de Urgenta

Bagdasar-Arseni BucurestiCLINICA DE CHIRURGIE GENERALA

Apendicita acuta• Reprezinta inflamatia apendicelui vermiform si

constituie cea mai frecventa urgenta abdominala

• Este cea mai frecventa in decada aIIa si aIIIa de viata

Etiologie

Are drept element central procesul de obstructie a lumenului apendicular

Cauzele obstructiei pot fi:

• Fecaliti (cel mai frecvent)

• Hipertrofia tesutului limfoid

Etiologie

• Bariul, folosit pentru explorari radiologice

• Seminte de legume sau fructe

• Paraziti intestinali (mai frecvent ascarizi)

Etiologie

Obstructie distensia lumenului stimularea terminatiilor nervoase viscerale aparitia durerii

Bacteriile prezente in mod normal in intestin, sunt prezente si in lumenul apendicular iar multiplicarea lor accentueaza procesul de distensie

•Cresterea presiunii in lumen compresia circulatiei limfatice si venoase aparitia edemului de perete

•Procesul inflamator afecteaza apoi tunicile mai profunde si seroase apendiculara, apoi peritoneul parietal

•Regiunile din peretele apendicular care au suferit procese de ischemie se infarctizeaza aparitia zonelor de necroza perforatie

Mucoasa apendicelui secreta

Anatomie PatologicaApendicita acuta parcurge in evolutie mai multe

stadii anatomopatologice caracterizate prin:

1. Apendicita acuta catarala sau congestiva

- Apendicele este edematiat si hipervascularizat

Anatomie Patologica

2. Apendicita acuta flegmonoasa sau supurata

- Lumenul apendicular contine puroi, seroasa apendiculara este acoperita de false membrane de fibrina

- Peritoneul contine un exudat seros, nefetid

Anatomie Patologica3.Apendicita acuta gangrenoasa

- Peretele apendicular prezinta un placard necrotic situat de obicei un zona medioapendiculara

Anatomie Patologica

4. Apendicita acuta perforata- Cresterea presiunii intraluminale perforatie la nivelul

zonei necrozate continutul purulent se revarsa in cavitatea peritoneala peritonita

In functie de: - marimea si viteza de instalare a perforatiei

- capacitatea organismului de a raspunde

Peritonita poate imbraca 2 forme:

I. Peritonita difuza, generalizata

II. Peritonita localizata

Peritonita difuza generalizata

Infectia afecteaza intreaga cavitate peritoneala

Peritonita difuza generalizata

Apare la: - varstnici sau foarte tineri

- imunosupresati

- in cazurile cand leziunea a evoluat spre perforatie foarte rapid, fara posibilitatea de a intra in actiune mecanismele de aparare

Peritonita localizata

Peritoneul si epiplonul ingradesc efractia septica – bariera locala ce apara marea cavitate peritoneala

Se poate prezenta sub doua forme:

a) Abcesul periapendicular

b) Plastronul apendicular

Abcesul periapendicular

Reprezinta o colectie purulenta ce poate evolua spre:

InchistareFistulizare spontana in tubul digestiv

(colon, rect) cu evacuarea puroiuluiFistulizare spontana la pieleDeschidere spontana in marea cavitate

peritoneala – aparitia peritonitei generalizate in 3 timpi

Abcesul periapendicular

Aspect intraoperator: lichid purulent în toată cavitatea peritoneală, fără depozite fibrinoase (difuziune recentă -timpul 2- în peritoneul liber prin ruptura unui abces periapendicular. În mezogastru, abces delimitat de anse intestinale subţiri şi bucla sigmoidiană cu hiperemie, depuneri fibrinoase abundente, aderente la viscere. În partea dreaptă a abcesului, apendicele cecal gangrenos (imaginea din stânga), rezecat fără înfundare (imaginea din dreapta).

Plastronul apendicular

- este un bloc perivisceral format din : cec, epiplon, anse de intestin subtire intre care se formeaza o intensa reactie fibrinoida aderentiala peritonita plastica, adeziva

- Plastronul poate evolua spre: rezolutie spontana cu vindecare sub tratament medical si abcedare cu formarea abcesului apendicular

Diagnostic clinic

Este cel mai important si primeaza fata de investigatiile paraclinice.

1.Durerea cu debut in reg. periombilicala si epigastrica prezentand paroxisme sub forma de colici. Dupa un interval de timp se localizeaza in FID si devine continua. Poate iradia pe membrul pelvin drept

2. Anorexia – apare constant in tabloul clinic

3. Greata 4. Varsaturile apar inconstant, mai tardiv5. Constipatia – se instaleaza inaintea

durerii, pacientul relatand ca defecatia usureaza durerea

6. Diareea – mai rar7. Febra – in jur de 38grdCSecventa clasica a instalarii simptomelor

este: anorexie – durere - varsaturi

La examenul clinic

• Inspectia

• Palparea

• Auscultatia

• Tuseu rectal

• Tuseu vaginal

Diagnostic paraclinic1. Leucocitoza moderata

2. Leucocituria si mai rar hematurie

3. Rg abdominala simpla

4. Echografie

5. Laparoscopia

Forme particulare de apendicita acuta in functie de sediul apendicelui

1) Retrocecal

2) Mezoceliac

3) Pelvin

4) Subhepatic

Diagnostic Diferential1) Limfadenita acuta mezenterica2) Diverticulita acuta a diverticulului Meckel3) Ulcer perforat4) Colecistita acuta5) Ocluzie intestinala6) Pielonefrita acuta dreapta7) Litiaza ureterala cu colica renoureterala dr.8) Anexita acuta dreapta9) Sarcina extrauterina rupta10) Purpura Hennoch-Schonlein11) Pneumonia bazala dreapta12) Infarctul miocardic inferior13) Afectiuni din sfera ORL14) Hepatita acuta virala

Diverticul Meckel

Evolutie si complicatii

Apendicita acuta catarala se poate remite spontan dar in timp episodul inflamator acut se poate repeta si evolueaza in final spre gangrena si perforatie – revarsarea continutului purulent din lumen in cavitatea peritoneala.

Evolutie si complicatii

1. Peritonita localizata – se poate prezenta ca:

• Abces apendicular

• Plastron apendicular

Abcesul apendicular Plastronul apendicularAbcesul apare cand in urma perforatiei epiplonul si ansele intestinale subtiri limiteaza difuzarea puroiului.

Plastronul se formeaza printr-o reactie fibrinoida, aderentiala a anselor intestinale, epiplonului in jurul apendicelui inflamat.

leucocitoza, febra de tip septic, frisoane Febra in platou 37.5-38 grdC

La examenul local in FID – masa tumorala cu caracter:

Consistenta relativ moale

Neomogena

Margini imprecis delimitate

masa tumorala palpabila, dureroasa in FID cu:

Consistenta ferma

Bine delimitata

Mata la percutie

Poate evolua spre:

Inchistare

Fistulizare spontana in tubul digestiv sau la exterior

Deschidere secundara in marea cavitate peritoneala

Evolueaza spre rezolutie spontana sau abcedare.

Evolutie si complicatii

2. Peritonita difuza, generalizata

Se produce prin dispersarea puroiului in cavitatea peritoneala datorita rupturii peretelui apendicular sau rupturii abcesului apendicular.

Evolutie si complicatii

Clinic:• Stare generala alterata• Deshidratat, febril• Abdomen destins cu durere difuza• La palpare – apare, contractura musculara• Ileus paralitic

Peritonita in “2 timpi” – apare prin deschiderea abcesului apendicular in cavitatea peritoneala.

Tratament

Este chirurgical cu exceptia unei contraindicatii de moment (plastronul apendicular).

1. Tratamentul formei necomplicate:

• Temporizare de cateva ore (analize sg, grup)

Tratament

• AB-terapie profilactica la inductia anestezica

• AG IOT/A. rahidiana/A. locala

Tratament

2. Tratamentul apendicitei acute cu peritonita difuza:

• AG IOT• Incizie larga supra si subombilical• Presupune lavaj abundent cu SF, apendicectomie,

drenaj multiplu, recoltare puroi pt antibiograma• AB-terapie continua si postoperator

Tratament

3. Tratamentul abcesului apendicular

4. Tratamentul plastronului apendicular• Punga cu gheata FID , ABterapie, regim hidric – 7-10zile• Se produc: disparitia durerii, reluarea tranzitului, scade

febra, leucocite N, la palpare dimensiunea plastronului scade

• Rechemat pt. operatie dupa 4-6 luni

Tumori apendiculare

• Maligne: carcinomul malign (85%) si adenocarcinomul apendicular

• Benigne: polipi, fibrom, leiomiom – f rare

Carcinomul apendicular• Macroscopic – formatiuni mari, sferoide,

cu dimensiuni de cativa mm, culoare galben-cenusie.

• Localizare de electie-varful apendicular

• Dpdv histopatologic – cel argentafile ce secreta serotonina

Adenocarcinom apendicular – aspect ME

Cel. Argentafile Kulchitsky

•In evolutie – tesutul invadeaza peretele muscular si peritoneul•Metastaza la distanta – este raraDiagnostic:1.Dozarea serotoninei in sange2.5 hidroxindolacetic In urina (prod din degradarea serotoninei)

Rareori carcinomul poate obstrua lumenul apendicular ducand la manifestari clasice de apendicita acuta