-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
1/148
1
b) PrevalenaDepinde de latitudine, etnie, familie, etc.n Romnia, S.M. are o prevalen de circa 35-40/100.000
locuitori, supunndu-se, pe glob, unui gradient de latitudine, att n emisferanordic, ct i n cea sudic (prevalena maxim > 30/10 5 fiind ntre
paralelele 46-640latitudine nordic).Prevalena familial: 10-15% dintre cei cu S.M. au cel puin o
rud afectat de aceast boal. O foarte mare concordan a prezenei S.M. afost observat la gemenii monozigoi ( 24% ), n raport cu cei bizigoi
(3,3%). Genele CMH sunt localizate pe braul scurt al cromozomului 6(locusul 21).Prevalena profesional: la pstorii de oi i de capre, la
muncitorii din industria metalelor grele, a solvenilor organici, a hrtiei, apielii i a lnii.
Rolul factorilor infecioi n S.M.: exist virui ce induc leucoencefalo -
mielit la animale. La om viruii: rujeolic, variolic, rubeolic, urlian, varicelo -
zoosterian pot determina o encefalomielit acut diseminat, cu leziuni n SNC
similare cu cele din S.M. Spirocheta Borrelia burgdorferi, ce determin boala
Lyme, afecteaz i SNC (neuroborelioz), aprnd demielinizri.
n concluzie, studiile epidemiologice sugereaz faptul c S.M.rezult din interaciunea unor factori de mediu (n special infecioi) i dinsusceptibilitatea genetic proprie indivizilor.
Morfopatologie
S.M. este o afeciune cronic a SNC, caracterizat prin episoadede inflamaie i de demielinizare focal, cu localizri multiple diseminate ntimp (avnd cel mai probabil la baz mecanisme autoimune ndreptatempotriva proteinelor mielinei, mecanisme mediate de limfocitele T i caresunt declanate de factori exogeni, nc incomplet elucidai). Se asociaz un
proces de degenerescen i o funcie oligodentrocitar anormal i unproces de degenerescen axonal (care se desfoar n paralel, avnd nso evoluie progresiv), la o persoan cu susceptibilitate genetic pentru
boal.n prezent, nu se poate stabili cu certitudine dac leziunile
inflamatorii reprezint procesul patologic primar, iar degenerescenaaxonal este secundar sau dac leziunile caracteristice bolii sunt celeneurodegenerative, n timp ce procesele inflamatorii sunt doar epifenomene,
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
2/148
2
sau dac ambele tipuri de leziuni sunt primare i au o evoluie relativindependent, dar intercondiionat.
Din punct de vedere al corelaiilor dintre aceste procesepatogenice i clinice, episoadele de inflamaie (demielinizare focal) semanifest prin pusee clinice (recderi), urmate, n general, de remisiuni, cel
puin n prima parte a evoluiei bolii la majoritatea pacienilor.Degenerecena axonal este cauza major a invaliditii progresive iireversibile, fiind procesul dominant n formele progresive de boal(primar i secundar). Acest proces este prezent nc din stadiile cele mai
precoce ale tuturor formelor cunoscute ale afeciunii (inclusiv n forma curecderi i cu remisiuni).Fiziopatologie
Argumentele n favoarea componentei patogenice autoimune aS.M. includ: incidena crescut la femei, asocierea cu anumite antigene dehistocompatibilitate (n special HLA dr), agregarea familial a cazurilor iasocierea altor boli autoimune la pacienii sau la rudele acestora i, nu nultimul rnd, rspunsul favorabil la tratamentul imunomodulator sauimunosupresor. Condiia obligatorie i necesar pentru a se produce ataculinflamator/imun asupra structurilor SNC este o modificare complex, focalla nivelul barierei hematoencefalice, care determin modificarea
permeabilitii sale, permind, astfel, pasajul mediatorilor celulari aiatacului imun (limfocite T sensibilizate) din circulaia sistemic n
parenchimul SNC.Consecina inflamaiei i baza fiziopatologic a puseelor clinice
ale SM sunt reprezentate de procesul de demielinizare, cu perturbareatransmiterii impulsului nervos la nivelul fibrelor nervoase afectate, la care seadaug suferina neuronal, axonal i glial (n principal oligodendrocitic)n grade variate. Demielinizarea se manifest prin leziuni localizate oriundela nivelul substanei albe a SNC (dar i a fibrelor mielinizate, caretraverseaz substana cenuie, inclusiv scoara cerebral i ganglionii
bazali). Aceste leziuni sunt aflate n diferite stadii de evoluie, care pot
coexista cu focare de demielinizare incomplet, disfuncional. Stadiul lorfinal de evoluie este cicatricea astroglial (de unde provine termenul maivechi de scleroz n plci, dar i cel actual de scleroz multipl ).
Simptomatologie
Diagnosticul de scleroz multipl se bazeaz pe criteriileelaborate de Ian McDonald i colab. i publicate, iniial n 2002.
Simptomele SM pot fi:
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
3/148
3
a) primare , determinate direct de procesul de demielinizare (deficitemotorii, contracturi musculare, tulburri de miciune).
b) secundare, determinate de complicaiile aprute ca i consecinedirecte ale simptomelor primare (infecii urinare, redorile i anchilozelearticulare).
c) teriare, determinate de impactul bolii, att asupra strii psihice abolnavilor, a comportamentului familiei sau a membrilor societii, ct iasupra calitii vieii.
1. Simptomatologia iniial
Debutul SM este, n general, precedat de un prodrom (careprecede cu sptmni sau cu luni apariia semnelor obiective organice: de tip neurastenic (astenie, oboseal fizic i intelectual, parestezii,tulburri viscerale nedefinite). de tip pseudoreumatismal (mialgii, artralgii).
De regul, debutul este, acut (35%), lent progresiv (10%), iar larestul bolnavilor, apariia i desfurarea semnelor se realizeaz n zile sausptmni, cu o mare variabilitate i instabilitate, fr a putea certifica oinstalare progresiv.
Simptomatologia iniial poate fi monosimptomatic ( 45% ) ( afectarea unei singure componente a SNC )
polisimptomatic ( 55% ) ( afectarea mai multor componente ale SNC). Debutul monosimptomatic al SM:
Nevrita optic ( 36% ), parestezii ( 35% ), deficite motorii ( 28%) ( paraparez, de regul, asimetric )
Debutul polisimptomatic al SM:Deficite motorii (40%), parestezii (26%), nevrita optic ( 24% ),
diplopie ( 12% ), vertij ( 5% ), tulburri sfincteriene ( 5% ).2. Simptomatologia n cursul boliiSimptomatologia variaz foarte mult n cursul bolii, de la un
individ la altul sau chiar la aceeai persoan (S.M. este afeciuneaneurologic cu simptomatologia cea mai polimorf).
La 10 ani de la debut:80% dintre bolnavi au sindrom piramidal, ndeosebi paraparez.80% prezint semne cerebeloase.56% tulburri sfincteriene.48% nevrit optic.14% tulburri oculomotorii.36% dintre bolnavi au simptomatologie psihic.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
4/148
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
5/148
5
nevralgia trigeminal (apare n cursul evoluiei bolii) useless hand determinat de tulburri ale sensibilitii profunde.
c.) Semnul LhermitteSe instaleaz la 1/3 dintre pacieni. Const n senzaia de
descrcare electric de-a lungul coloanei vertebrale, senzaie aprut laflexia forat a capului. Este consecina afectrii cordoanelor posterioare dela nivelul maduvei spinale cervicale.
d.) Tulburri obiective de sensibilitate
Sunt mai rare dect cele subiective (discrepan net). Semanifest sub form de: hipoestezie profund vibratorie i mioartrokinetic la membrele
inferioare. sindrom Brown-Sequard parial la nivelul membrelor inferioare.
3. Anomalii cerebeloaseLa debut sunt rare, fiind comune doar n fazele cronice ale SM.
a.) Ataxia cerebeloas (dismetria, hiper/hipometria, disdiadocokineziai disinergia)
b.) Hipotonia muscular afecteaz micrile voluntare.c.) Mersul este spastico-cerebelos, titubant, ezitant, de tip ebrios, tipic
pentru aceast afeciune. n cazurile severe, se constat astaziecomplet (inabilitate de a sta n picioare).
d.) Dizartria cerebeloas (vocea este sacadat, scandat, exploziv).e.) Tremorul cerebelos (intenional final), ce determin o mare
nesiguran n utilizarea membrelor superioare.Semnele cerebeloase nu au tendin la remisiune, semnific un
prognostic nefavorabil, i se combin cu semnele piramidale, fiind d ificil destabilit gradul de implicare a fiecrei categorii de semne la disfuncianeurologic motorie.
4. Anomalii vestibularea.) Vertijul este de mic intensitate, (30-50% din cazuri ).
b) Nistagmusul prezint caracter variabil, fiind prezent la majoritateapacienilor. n general, este orizontal sau ataxic (fiind disociat la cei doi ochi).
5. Anomalii oculomotoriia) Nervii oculomotori sunt afectai n urmtoarea ordine
descresctoare: VI, III i, foarte rar, IV. Diplopia, (care se instaleaz la 12%dintre pacieni) este variabil n timp.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
6/148
6
b) Oftalmoplegia internuclear bilateral (att anterioar, ct iposterioar) (30%). Apare prin lezarea fasciculului longitudinal posterior.De regul, se constat afectarea adduciei cu nistagmus.
6. Anomalii ale cilor vizuale
Nevrita optic acut ( NO )
apare izolat la debut n 20% dintre cazuri (ndeosebi sub 20 de ani). Sepoate instala brusc sau lent oricnd n timpul evoluiei sclerozei multipleprogresive cu recurene ( SMPR ).
subiectiv: fosfene, dureri peri/retrooculare, care sunt accentuate demicri ale globilor oculari.
de regul, NO este unilateral, iar atunci cnd este bilateral, este maisever la un ochi. n timp, dei un prim puseu afecteaz un ochi, un aldoilea puseu poate s-l afecteze pe cellalt.
obiectiv se instaleaz: scderea acuitii vizuale (variind de la ambliopie pn la
amauroz ntr-un interval de cteva zile pn la dou sptmni). scotomul central (datorat afectrii fibrelor maculare), (este cel
mai frecvent). diminuarea reactivitii pupilare (leziunea este situat la nivelulcii aferente a reflexului fotomotor ).
F.O. normal, dac NO este retrobulbar papilit (cu edem papilar, uneori cu irizaii hemoragice), n
special la tineri n timp (3-4 sptmni de la debutul ambliopiei), apare
decolorarea temporal a papilei nervului optic. recuperarea (uneori complet) a NO este frecvent, ameliorarea
putnd s continue aproximativ 6 luni, n special la tineri. Dup o
lun de la debutul NO, vederea este normal la dintre pacieni,iar la 6 luni la dintre acetia. recuperarea tardiv sau incomplet (mai ales la vrstnici) la aproximativ 1/3 dintre pacienii cu NO (n special femei), se
va instala, ulterior, SM (n primii 3-5 ani de la debutul NO). recidiva de NO crete riscul pentru SM. Se coreleaz NO cu
modificri ale RMN oculo-cerebro-medular (transformarea NOsingulare n SM ).
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
7/148
7
7. Anomalii vegetative
a) Tulburri sfincteriene, ngeneral de miciune, sunt rare la debutulSM, fiind mai frecvente n evoluie, ndeosebi la femei (64 -70% dintre
bolnavii cu SM secundar progresiv sau cu SM primar progresiv). miciuni imperioase i frecvente (prin disinergie vezico-sfincterian i
hiperreflectivitate a detrusorului). afectarea mduvei spinale sacrate determin miciuni ntrerupte, cu
golire incomplet a vezicii urinare.
n timp, se instaleaz incontinena urinar, respectiv o vezic urinaraton, care se golete prin supraplin (pierderea percepiei de umplere).b) Tulburri de defecaie sunt mai rare ca cele de miciune
(constipaia > incontinena fecal).c) Disfuncii sexuale (frecvente n evoluia SM) (apar prin leziuni
organice i prin factori psihologici). 50% dintre pacieni devin inactivi sexual. 20% dintre bolnavi prezint activitate sexual diminuat.
8. Anomalii psihice
sunt frecvente i variate, att la debut, ct i n evoluia SM
a) Tulburri nevrotice (debut neurastenic sau isteroid).
b) Tulburri cognitive: la 60-80% dintre pacieni (sunt depistate prinexamen psihologic complet): sunt consecina unor leziuni ale corpului calos intensitatea lor nu poate fi corelat cu severitatea handicapului
neurologic sau cu durata bolii.c) Depresia (poate debuta imediat ce pacientul a aflat diagnosticul)
d) Euforia (optimism exagerat) se constat la 20% dintre pacienti, fiind
caracterizat prin stare de bun dispoziie, de fericire, ce contrasteaz eviden t cu
gradul uneori major de handicap fizic.
e) Rsul sau plnsul spasmodic (se instaleaz accese spasmodice, ce survin
la cea mai mic stimulare afectiv i pe care pacientul nu le poate nici stpni i
nici explica). Ele sunt expresie fie a pseudobulbarismului, ce se instaleaz, fie o
disociere ntre expresia mimic emoional i sentimentul ncercat de bolnav.
f) Labilitatea emoional i incontinena afectiv.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
8/148
8
g) Tulburri psihice majore. Se instaleaz n fazele avansate, fiind
reprezentate prin: stri demeniale, accese maniacale, bufee delirante, stri
confuzionale sau/i reacii paranoice sau schizoide.
9. Alte manifestri neurologice
a) paralizia facial periferic: semn de debut, izolat sau asociat cu
afectarea altor nervi cranieni.
b) nervii cranieni bulbari (disfagie, disfonie), sunt afectai: n formele de
debut severe, cu evoluie malign sau n fazele terminale ale formelor cronice.
c) nevralgia trigeminal:
rar (1-2% ) la debut, n evoluie (2-4% ) particulariti semiologice: debut la tineri, apariie bilateral, absena trigger
zone, diminuarea frecvent a reflexului cornean.Este consecina unor plci de scleroz la nivelul: intrrii n punte a
nervului V, la nivelul nucleilor sensitivi terminali sau a rdcinii descendente a
trigemenului.
d) tulburri auditive:
sunt excepionale; (de regul, hipoacuzie de percepie bilateral). clasic, se admite contrariul dintre prezena semnelor vestibulare i
integritatea funciei auditive.e) fenomene extrapiramidale (leziuni situate n vecintatea nucleilor
bazali sau n regiunea subtalamic)Sunt rare, fiind reprezentate de
semne parkinsoniene (rigiditate, akinezie, tremor postural). diskinezii (micri coreice, coreoatetozice, hemibalism, mioclonii
velopalatine). distonii (spasm de torsiune).10. Manifestri paroxisticeSunt reprezentate de:
a) crize epileptice (consecinta unor plci corticale sau subcorticale) sunt rare (1-2%), SM are potenial epileptogen redus sunt reprezentate de crize focale, secundar generalizate sau de crize
primar generalizate
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
9/148
9
dac intervalul dintre apariia crizelor i instalarea tabloului clinic de SMeste mai mare de un an, probabil este vorba de o alt etiologie a acestora(SM asociat cu angioame sau cu tumori cerebrale, care au produscrizele epileptice).
b) crizele tonice se manifest astfel: la membrul superior: antebraul i mna sunt n flexie uoar, cu
degetele flectate sau extinse. la membrul inferior : flexia plantar a piciorului i a degetelor, cu
genunchiul uor flectat sau extins. sunt stereotipe la acelai bolnav, constau n descrcri rapide, (sec pnla 2 min.), cu o frecven de 20 100 x/zi.
sunt distribuite unilateral (pe un hemicorp sau membru); se nsoesc deparestezii sau de dureri i sunt declanate de stimuli diveri (la ridicareadin pat sau de pe scaun).
n timpul crizelor, nu exist tulburri de contien sau modificri EEG. au semnificaia unor pusee de SM, survenind timp de cteva sptmni
sau ani. se consider ca fiind fie rezultatul eliberrii mecanismelor reticulate
posturale de sub control cortical, fie sunt consecutive unei activri
transversale atipice a axonului din interiorul leziunilor denielinizantepariale de la nivelul mduvei spinale cervicale.
c) alte manifestri paroxistice: accese de akinezie global sau
limitat, ataxie a trunchiului, afazie.n consecin, tabloul clinic al SM la 5 ani de la debut const
n:a) Sindrom piramidal (paraparez, spasticitate, ROT vii, Babinsky) la
85% dintre pacieni.b) Sindrom cerebelos (ataxie, tremor cerebelos, dizartrie) la 70%.c) Sindrom de trunchi cerebral (diplopie, oftalmoplegie internuclear,
parez facial periferic, nevralgie trigeminal, parestezii faciale, vertij,
nistagmus, disfagie, disfonie ) la 65%.d) Sindrom vegetativ (tulburri de miciune, defecaie i sexuale) la
55%.e) Sindrom de NO (nevrit optic retrobulbar sau papilit, decolorare
temporal a papilei ) la 50%.Circa 95% dintre pacieni au un tablou clinic plurisindromatic. Investigaii paraclinice:
a.) Examenul LCR
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
10/148
10
b.) Poteniale evocatec.) Neuroimagistica
Diagnosticul pozitivDiagnosticul de SM se bazeaz pe asocierea de semne clinice i
paraclinice, ntruct nu exist un singur semn clinic sau rezultat deinvestigaie paraclinic cu valoare patognomonic.
Diagnosticul clinic necesit utilizarea a cel puin 4 criterii:1) primul criteriu se refer la diseminarea semnelor clinice n timp
(apariia a cel puin 2 pusee, separate de un interval liber de > 1 lun) i n
spaiu (afectarea a cel puin 2 regiuni anatomice distincte).2) al doilea criteriu este vrsta de debut a bolii (la 80% dintre bolnavi,SM debuteaz ntre 20 i 40 de ani). Tulburrile vizuale, oculomotorii,vestibulare i cerebeloase sunt relativ specifice pacientului tnr, iarevoluia lor este regresiv la 80% dintre bolnavi.
3) al treilea criteriu stabilete faptul c semnele clinice dovedescpredominena leziunilor n substana alb. Semne clinice sugestive pentrupredominena leziunilor n substana cenuie apar la debut la 1% dintrebolnavi i n evoluie la 4-5%. Ele sunt reprezentate de crize epileptice,afazie, amiotrofii ale musculaturii mici a minilor.
4) al patrulea criteriu impune excluderea, prin diagnostic diferenial, a
altor afeciuni similare. n timp, au fost elaborate mai multe seturi de criteriide diagnostic. Astzi, diagnosticul de SM se bazeaz pe criteriile elaboratede Ian McDonald i colaboratorii (2001).
Baza diagnosticului const n observarea diseminrii n timp ispaiu a leziunilor cu caracter inflamator.
Criteriile de diagnostic Mc Donald (2001)- Tab. 6.
Nr.Crt.
Prezentare clinic Date adiionale necesare diagnost icului de SM
1.>/= 2 pusee; semne clinice
obiective pentru >/= 2 leziuniNici una
2.>/= 2 pusee; semne cliniceobiective pentru 1 leziune
Diseminarea n spaiu, determinat prin:RMN sau>/= 2 leziuni sugestive la examenul RMN+LCR
pozitiv sause ateapt alte pusee clinice, cu alte localizri.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
11/148
11
3.1 puseu; semne cliniceobiective pentru >/=2 leziuni
Diseminarea n timp, determinat prin:RMN sauAl doilea puseu
4.
1 puseu; semne cliniceobiective pentru 1 leziune(prezentarea monosimpto-matic; sindrom clinic izolat)
Diseminarea n spaiu, determinat prin:RMN sau>/= 2 leziuni sugestive la examenul RMN+LCR
pozitiv iDiseminarea n timp,determinat prin:
1.
RMN sau2. Al doilea puseu
5.Progresie neurologic insidi-oas, suges tiv pentru SM
LCR pozitiv iDiseminarea n spaiu determinat prin:1. >/= 9 leziuni cerebrale T2 sau2. >/= 2 leziuni n mduva s pinrii sau3. 4 leziuni cerebrale i 1 leziune medularsau4. PEV anormale (ntrziate, dar cuconservarea formei undelor) + 4-8 leziunicerebrale/sub 4 leziuni cerebrale i 1 leziune
spinal evideniate RMN iDiseminarea n timp, demonstrat prin:RMNProgresie continu timp de 1 an.
n consecin, sunt posibile 3 variante de diagnostic:1.) SM cert2) SM posibil: pacient cu tablou clinic sugestiv pentru diagnosticul
de SM, dar care nu a fost complet evaluat sau a crui evaluare ntrunete oparte, dar nu toate criteriile necesare pentru diagnostic.
3) SM absent.Diagnosticul diferenial:
Afeciuni foarte diverse se preteaz, relativ frecvent, la confuziicu SM.
A)Boli considerate a fi variante ale SM: scleroza concentric Balo. demielinizarea subpial diseminat neuromielita optic ( Boala Deviq: paraparez spastic + NO ) varianta Marburg a SM acute SM pseudotumoral
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
12/148
12
leucoencefalopatia lacunar concentric scleroza mielinoclastic difuz (boala Schilder).
B)Boli care seamn clinic cu SM:a) Alte boli inflamatoare (infecioase sau non-infecioase):
Encefalitele sau encefalomielitele post infecioase (postvaccinale), mielita acut transvers, infecii spirochetale (neuroborelioz,sifilis), infecii cu retrovirusuri (HIV-1), infecii cu virusuri herpetice sau cuChlamydia pneumoniae, metastaze septice, meningita acut, sarcoidoz,LED i alte colagenoze, sindromul antifosfolipidic, sindroame
paraneoplazice.b) Tulburri metabolice i endocrine:Disfuncii tiroidiene, deficit de vitamina B12, vitamina E sau de
folai, homocisteinemia, mielinoliza cerebro-pontin.c) Boli genetice i neurodegenerative:
Ataxii primare, boala Wilsond) Boli neoplazice:
Metastaze ale SNC, tumori cerebrale primaree) Anomalii structurale cranio-cerebrale i ale coloanei vertebrale:
Chisturi arahnoidiene, arahnoidite, siringomieliaf) Boli toxice:
Leucoencefalopatia post chimioterapie, leziuni de iradiere.C)Boli sau anomalii structurale ale cror modificri RMN
seamn cu cele din SM:Cele mai multe dintre bolile inflamatorii prezentate anterior,
boala de vase mici (cel mai adesea determinat de HTA cronic, cudiferitele ei forme anatomo-clinice: lacunarism cerebral, boala Binswagner),embolii cerebrale multiple, Cadasil.
Criterii de improbabilitate a diagnosticului de SM:Prezena oricruia dintre urmtoarele criterii, nu exclude
diagnosticul de SM, dar l face improbabil i impune investigaiisuplimentare:
a)
Antecedente heredo-colaterale de suferin neurologicb) Debut sub 15 ani sau peste 55 anic) Simptome i semne neurologice sugestive pentru leziune unic a
SNCd) Leziune spinal cu nivel de sensibilitatee) Sindrom spinal pur (fr afectare supraspinal)f) Semne de afectare de NMPg) Tablou clinic pur psihiatric
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
13/148
13
h) Tablou clinic de hemiplegiei) Boal continu progresiv de la debut
j) Absena benzilor oligoclonale din LCRStabilirea diagnosticului pozitiv de SM i a formei sale
evolutive sunt urmate de evaluarea gradului de invaliditate apacientului, conform scorului scalei extinse a strii de invaliditate EDSS(Expanded Disability Status Scale) (Kuntze, 1983).
Scorul acestei scale variaz de la 0 (examen neurologic normal scoruri zero la toi parametrii funcionali) pn la 10 (deces secundar
complicaiilor SM).ncadrarea simplificat a bolnavilor cu SM n EDSS esteurmtoarea:
a) stadiul I cu EDSS1-3,5b) stadiul II cu EDSS4-6,5c) stadiul III cu EDSS7-9,5Aceast evaluare este necesar att pentru aprecierea prognosticului
evolutiv al pacientului, ct i pentru stabilirea conduitei terapeutice optime.
Tab.7. Scala extins a strii de invaliditate EDSS (Expanded
Disability Status Scale) (Kuntze, 1983).
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
14/148
14
n ambulatoriu, se poate utiliza o evaluare mai simpl ahandicapului (Lyon Caen i Clamet, 1997): scorul 0 (pacient asimptomatic,cu activitate normal) pn la scorul 9 (pacient imobilizat n scaunul rulant).
Prognosticul sclerozei multiple
Sperana medie de via a pacienilor cu SM este cu apte animai mic dect la populaia general. Mortalitatea crete cu gradul dedisabilitate. Astfel, rata de mortalitate este de 1,5 pentru pacienii cu EDSSmai mic dect apte i de 4,4 pentru cei cu EDSS mai mare dect apte.Factorii care agraveaz prognosticul sunt: infecii intercurente (pneumonii),
TCC sau traumatisme vertebro-medulare, intervenii chirurgicale. Dacsemnele piramidale i cerebeloase au aprut n primele pusee, atunciprognosticul este mai rezervat, aceeai situaie avnd-o i pacienii cu maimulte pusee n primii doi ani de evoluie sau la care s-a instalat rapid odisabilitate sever. Prognosticul este mai bun, dac debutul bolii a fost la ovrst mai tnr sau/i debutul a fost cu NO sau cu semne senzitive.
Tratamentul sclerozei multiple n prezent, nc nu exist un tratament etiologic (nu se cunoate nc
cauza exact a acestei afeciuni). n schimb, cunoaterea evenimentelor patogenice ale afeciunii a permis
dezvoltarea unor posibiliti terapeutice care, n anumite condiii (form
evolutiv, momentul introducerii terapiei), cresc ansele unui numrsemnificativ de pacieni de a li se modifica evoluia natural a bolii.Astfel, se mrete intervalul dintre recderi, se scurteaz durat i sediminu severitatea puseului, se reduce acumularea de leziuni cerebrale(obiectivat imagistic prin RMN). Totodat, se ntrzie virajul spreforma secundar progresiv a SMRR i, uneori, se poate frna ritmulinvalidrii neurologice.
n prezent, posibilitile terapeutice de care dispunem, se pot grupa nurmtoarele trei categorii:
A)Tratament care modific evoluia boliia) Imunomodulator
b) ImunosupresorB)Tratamentul puseuluiC)Tratamentul simptomatic, igieno-dietetic i recuperator se recomand repaus, odihn adecvat, alimentaie sntoas,
se interzice fumatul, alcoolul,
glucocorticoizi pentru ameliorarea atacurilor acute (Prednisoniniial 100-500mg i.v. apoi se scade progresiv doza pn la doza dentreinere de 5mg/zi),
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
15/148
15
-interferonul poate ameliora unele cazuri de scleroz multipl cuepisoade intermitente de recidiv-remisie,
tratamente simptomatice (anticolinergice, miorelaxantelemusculaturii netede, auto-cateterizare pentru simptomatologiavezical, antispastice etc.).
Tratamentul de recuperare - PRINCIPII:
recuperarea deficitelor instalate dup un puseu, n lunile succesive,
optimizarea capacitilor restante i obinerea unui confort de via cnd
deficitul s-a stabilizat de mai multe luni/ani.
corticoterapian puseu i programele de fizioterapie i recuperare ntrepuseuri snt cei doi piloni de baz ai asistenei medicale pentru bolnavii cusclerozmultipl.
Obiectivele programului de recuperare:
Inducerea activitii motorii voluntare
Ameliorarea feed-back-ului senzorial Inhibarea schemelor motorii nedorite
Ameliorarea coordonrii Prevenirea i tratarea redorii articulare i retracturii musculare Ameliorarea tulburrilor cerebeloase
Stadiile iniiale de boal
detectarea i suprimarea spinelor iritative, posturri relaxante simple sau inhibitorii Bobath, n primele zile ale puseului se recomand exerciii fizice timp de 20 de
minute de 2 ori pe zi cu interzicerea exerciiilor cu contrarezistenpentru evitarea stimulrii hipertonieimusculare i a oboselii,
mobilizri globale pasive lente i activo-pasive (tehnica de pompaj pe
direcia diagonalelor Kabat), micri active dup metoda Kabat, stimularea tonusului musculaturii flasce prin tehnici de facilitare neuro-
muscular, electrogimnastic pentru marile grupe musculare flasce,
suspensoterapie, mecanoterapie, corectarea deficitului motor/spasticitii prin posturri inhibitorii i
mobilizri, tehnici FNP, folosirea de crje/baston, activiti funcionale,meninerea activitilor vieii zilnice (ADL), organizarea ergonomic amediului de via;
corectarea tulburrilor de echilibru prin exerciii vestibulare iproprioceptive, dispozitive de verticalizare la persoane care nu potmenine poziia vertical timp ndelungat,
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
16/148
16
reeducarea coordonrii prin metoda Frenkel relaxare prin tehnica Edmund Jacobson, masaj relaxant reeducarea mersului,
gimnastic respiratorie,
combaterea durerilor localizate prin: masaj i electroterapie antalgic dejoas i medie frecven,
managementul tulburrilor sfincteriene.
n stadiile avansate
continuarea tehnicilor specifice din stadiile anterioare, prevenirea complicaiilor inerente evoluiei bolii, prevenirea osteoporozei i complicaiilor sistemice,
prevenirea tulburrilor circulatorii prin verticalizare periodic pe plannclinat, atele, dispozitive cruro-gambiere etc.; mobilizri pasive alemembrelor inferioare; masaj de drenaj; contenie extern elastic;
prevenirea i ameliorarea tulburrilor trofice (escare) prin supravegherea
zonelor expuse la stres, poziionare corect cu schimbarea periodic apoziiei ( la 3 ore), masaj trofic;
prevenirea i ameliorarea deformrilor i retracturilor prin posturarecorect mobil izri articulare pasive, orteze de repaus; prevenirea i ameliorarea tulburrilor respiratorii prin schimbarea
periodic a poziiei, exerciii respiratorii, manevre de drenaj bronic;
meninerea independenei prin meninerea activitilor vieii zilnice (ADL),dispozitive de asistare, fotoliu rulant, ergoterapie funcional
controlul tulburrilor sfincteriene.
Stadializare
Stadiul 1
Independen total pentru viaa socio-profesional
Stadiul 2 Semne neurologice: modificare tonus muscular, apariie paralizii,
tulburri coordonare micri, alterare echilibru Semi-independent funcional
Stadiul 3
Deficit motor i tulburri cerebeloase i vestibulare importante Mers imposibil de performat, independen n fotoliul rulant
Stadiul 4
Deteriorare psiho-fizic grav
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
17/148
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
18/148
18
8. AFECIUNILE DEGENERATIVE SPINO-CEREBELOASE
8.1.Maladia Friedreich
- este boal heredofamilial, cu transmitere recesiv; de aceea exist forme
sporadice.
Anatomo-patologic: leziuni n cile spino-cerebeloase, cordoaneleposterioare, fasciculele piramidale.
Clinic:
- asociere:
sindrom cerebelos.
sindrom radiculo-coordonal posterior.sindrom piramidal.sindrom morfologic.Debut:
- n copilrie cu semne ale sindromului cerebelos i ale sindromuluicoordonal posterior:
sindrom cerebelos, cu tulburri de echilibru static (ortostatism), cumers tabeto-cerebelos (cu baz de susinere lrgit, mers talonat),cu tulburri de coordonare (dismetrie, adiadocikinezie, asinergie),cu vorbire cerebeloas (sacadat, ntrerupt).
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
19/148
19
sindrom coordonal posterior, cu tulburri de sensibilitate profundhipotonie muscular, abolirea ROT.
- n perioada de stare se adaug la sindroamele precedente:
sindromul piramidal:prezena semnului lui Babinski.sindromul vestibular: nistagmus.sindromul morfologic: picior scobit, cifoscolioz.afectare cardiac: cardiomiopatie obstructiv, moartesubit.
se poate asocia cu atrofie optic.Diagnostic diferenial:
- formele sporadice cu:scleroza n placi (ROT vii, hipertonie).
compresiuni medulare (nivel de sensibilitate, mielo CT, RMN).
mieloza funicular.tabes juvenil.maladia Charcot-Marie-Tooth.
Evoluie:
- lent, deces brusc, prin insuficien cardiac sau prin crizvegetativ.
Fr tratament specific.
Tratament:
nu exist tratament specific, decesul poate surveni brusc prin insuficien cardiac sau printr-
o criz vegetativ grav.
8.2. Eredoataxia Pierre-Marie
Etiopatogenie:
- debut >20 ani.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
20/148
20
- transmitere dominant.
- absena sindromului coordonal posterior.
Clinic:
- sindromul piramidal: hipertonie, hiperROT, semn Babinski.- sindromul cerebelos static i dinamic: tulburri de ortostatism, mers
ataxo-spasmodic, tulburri de coordonare segmentar, tremorintenional, vorbire cerebeloas.
- nistagmus.- atrofie optic.
Tratament:
nu exist tratament specific.
8.3. Maladia Strumpell-Lorrain (Paraplegia spasmodic familial)
Etiopatogenie
- boal eredofamilial,
- debut n adolescen.
Tablou clinic:
- clinic predomin sdr. piramidal cu paraparez spasmodic cu deficit
motor moderat,
- sdr.cerebelos, sdr.vestibular, picior scobit, alte tulburri.
Tratament:
nu exist tratament specific.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
21/148
21
Principii generale de recuperare n ataxiile proprioceptive: (Tab. 8.)
suplinirea carenei de informaii senzitive profunde prin utilizarea altor
informaii senzoriale vizuale principal, tactile secundar;
dezvoltarea percepiilor proprioceptive restante,
contientizarea contraciei musculare prin exerciii contra rezisten, cesuprim aciunea antagonitilor,
utilizarea reflexelor miotatice restante prin asuplizare articular,
creterea mobilitii articulare pentru adaptarea contraciei idecontraciei musculare,
exerciii de ameliorare a coordonrii i echilibrului,
antrenarea/meninerea stabilitii n diferite poziii: patrupedie, n
genunchi, cavaler servant, aezat,ortostatism;
reeducarea transferurilor,
reeducarea mersului,
diminuarea poligonului de susinere n timpul mersului (lrgirea acestuiarestrnge posibi litile funcionale ale pacientului),
ameliorarea vitezei de deplasare i a ritmului mersului,
prevenirea cderilor,
tehnici de biofeedback postural controlul repartizrii greutii n poziiestnd i n timpul mersului (necesit aparatur special platforme deposturografie, soft adecvat).
Ataxia cerebeloas - Principii generale: (Tab. 9.)
deprinderea gesturilor prin repetiie reeducarea mersului, activitifuncionale;
diminuarea amplitudinii oscilaiilor (care perturb meninerea poziiilor i
micrile voluntare) prin creterea contraciilor musculare, efectuareaactivitilor gestuale i exerciii funcionale contrarezisten;
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
22/148
22
antrenarea controlului micrii din diferite poziii prin exerciii a cror
vitez de efectuare este crescut progresiv,
reeducarea echilibrului prin reducerea progresiv a poligonului desusinere din cadrul poziionrilor i exerciiilor (exerciii n patrupedie pe genunchiaezat sprijin bipodalsprijin unipodal)
hidrokinetoterapie pentru ameliorarea stabilizrii micrii, i a
coordonrii membelor; exerciii de coordonare segmentar, tehnici FNPmetoda Kabat
exerciii de redresare postural.
9. AFECIUNILE MEDULARE
9.1. Sindroamele medulare
1. Sindroamele de substan cenuie
a) Sindromul de corn anterior-este rezultatul leziunii pericarionului neuronilor motori periferici din
cornul anterior medular.
clinic: apare o paralizie de tip periferic la nivelul leziunii, care poate fi acut sau
subacut/cronic.
acuta:(poliomielita anterior acut): paralizie parial, bilateral,asimetric i disociat, corespunztoare unitii motorii interesaten procesul lezional.
hipoton/flasc, abolirea ROT, atrofii musculare, reacie
de degenerescen.
subacut/cronic (poliomielit anterioar cronic): -paraliziibilaterale, simetrice afectnd musculatura corespunztoareumflturilor Aran-Duchenne +fasciculaii musculare.
b) Sindromul de corn posterior-este rezultatul leziunii pericarionului deutoneuronului sensibilitii
superficiale.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
23/148
23
-clinic: disociaie de sensibilitate siringomielic, unilateral (de partea
leziunii), suspendat (interesnd dermatoamele corespunztoare ntinderii leziunii
medulare) + hipotonie muscular.
c) Sindromul de comisur cenuie
-este rezultatul leziunii fasciculelor spinotalamice ce se ncrucieaz
preependimar.
-clinic: disociaie de sensibilitate siringomielic bilateral, simetric,
suspendat, interesnd dermatoamele corespunztoare ntinderii leziunii
medulare.
2. Sindroamele de substan alb
a)
Sindroame de cordoane laterale-de partea leziunii: sindrom piramidal (hemiparez leziune
deasupra C5/monoparez leziune sub T2, ROT vii, semnul lui Babinski,
spasticitate).
-de partea opus: disociaie de sensibilitate de tip siringomielic (prinlezarea fascicolelor spinotalamice, care s-au ncruciat preependimar).
b) Sindroamele cordoanelor posterioare-lezarea fasciculelor Goll i Burdach,
-clinic, sindrom tabetiform cu:
ataxie tabetiform, disociaie tabetiform de sensibilitate, hipotonie muscular,
areflexie OT.3. Sindroamele mixte
a.) Sindroame de hemiseciune medular
-sunt realizate prin traumatisme medulare produse de instrumente
tioase.
-compresiuni medulare unilaterale.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
24/148
24
-miel it localizat, scleroz multipl.
Sindromul Roussy-Lhermitte:
-seciunea posterioar a mduvei spinrii (cordoanele i coarnele
posterioare, precum i partea posterioar a cordoanelor laterale).
- clinic:
- paraplegie cu abolirea ROT,
- sindrom de ci lungi cu: ataxie tabetiform,
disociaie tabetiform de sensibilitate,
hipotonie, abolirea ROT.
Sindromul Brown-Sequard
-seciunea stngi sau drepte a mduvei spinrii.
I) de partea leziunii:
-la nivelul leziunii: sindrom lezional, cu anestezie radicular (prinlezarea cornului post.) +/- hiperestezie, care este suspendat.
-la nivelul umflturilor o paralizie de model n.m.p. (prin lezarea
cornului anterior)
-lez. C8-T1- sindrom Claude-Bernard-Horner.
-la nivel sublezional:- sindrom piramidal
-disociaie de sensibilitate de tip tabetiform.
II) de partea opusa leziunii:
-la nivel sublezional
-disociaie de sensibilitate de tip siringomielic; sensibilitatea tactil
poate fi pstrat sau uor alterat bilateral, fiind condus att prin ci ncruciate
(fasciculul spinotalamic anterior ), ct i prin fibre directe (Goll i Burdach).
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
25/148
25
b.) Sindromul de seciune medular total
-apare n leziuni ce intereseaz civa mielomeri, realiznd o separare
a mduvei spinrii sublezionale de structurile supraiacente.
Etiologie:
infecii acute ale mduvei spinrii (mielite),
procese vasculare ischemice sau hemoragice ale mduveispinrii,
compresiuni medulare brute (traumatisme vertebro-medulare, metastaze vertebrale, morb Pott).
Clinic: se realizeaz o tetraplegie, atunci cnd leziunea este deasupra
de C5 i o paraplegie, n leziuni sub T2.
Evoluie: 3 stadii:
a) oc spinal,b) automatism spinal,c) stadiul final, cu dispariia oricrei activiti reflexe.
Determinarea topografiei (localizrii) leziunii: 3 criterii:
a) limita superioar a leziunii este dat de nivelul de sensibilitate(limita superioar a anesteziei),
b) la nivelul leziunii este suprimat orice activitate reflex (ROT,reflexe cutanate),
c) limita inferioar a leziunii este dat de limita superioar, de unde,aplicnd un stimul nociceptiv, se mai poate obine reflexul de automatismmedular.
Caracteristicile sindroamelor medularen raport cu sediul leziunii n
nlime: - seciunea medular C1-C4 determin un sindrom sublezional cu
tetraplegie de tip piramidal, cu tulburri pentru toate tipurile de sensibilitate.
lezarea segmentelor C1-C2 determin tulburri de sensibilitate ale feei
(teritoriul trigemenului),
lezarea segmentelor C3-C5: determin tulburri grave respiratorii (lezareacentrului nervului frenic, cu paralizia diafragmului).
- seciunea medular la nivelul umflturii cervicale (C5-T2) tetraplegia
are un aspect combinat centroperiferic, exist:
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
26/148
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
27/148
27
- seciunea umflturii lombare (L2-S5):
sindrom lezional: paralizie periferic, flasc, cu atrofie muscular i cuabolirea ROT.
sindrom sublezional: - paralizie central,
- nivel de sensibilitate,
- tulburri sfincteriene, sexuale,
- tulburri vegetative, trofice.
a.) Seciune medular L1-L2
lezional:
- abolirea reflexului cremasterian, sublezional:
- nivel de sensibilitate sub arcada crural,- paraparez spasticb.) Seciune medular L2-L4
lezional:
- paralizia il iopsoas i qvadriceps de model periferic,- amiotrofia lor,
- abolirea reflexului rotulian. sublezional:
- nivel de sensibilitate 1/3 medie a coapsei (inclusiv a feei saleantero-interne),
- paraparez interesnd restul musculaturii membrelor inferioare,- reflexul ahilian viu,
- semnul lui Babinski.c.) Seciune medular L5-S2 (epicon medular):
lezional:- paralizie periferic, cu interesarea musculaturii peroniere,
posterioare a gambei, rotatorie extern a coapsei, a muchilor fesieri,semitendinoi i semimembranoi;
- atrofia lor.
- reflexul ahilian abolit.
sublezional:
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
28/148
28
- nivel de sensibilitate: faa antero-extern a gambei, faa dorsal apiciorului, faa posterioar a membrelor inferioare,
- tulburri sfincteriene de tip incontinen de urin i materiifecale,
- tulburri sexuale.d.) Seciune medular S3-S5 (con medular propriu-zis):
- tulburri sfincteriene de tip incontinen urinar i de materii fecale,
- tulburri sexuale, erecia este pierdut, dar contraciileuterine sunt pastrate i nedureroase.
Diagnosticul diferenialdintre sindromul de con medular propriu-zis
(S3-S5) i sindromul de coad de cal inferior:
1) durerile spontane sunt intense, cu caracter radicular n sindromulde coad de cal i mai rare i mai puin intense n sindromul de con medularpropriu-zis
2) tulburrile de sensibilitate obiectiv sunt, de regul, simetrice, cudisociaie siringomielic de sensibilitate n sindromul de con i asimetrice nsindromul de coad de cal.
3) fasciculaiile i escarele apar n sindromul de con.
9.2. Paraplegiile, tetraplegiile
Definiie:- paraplegie = deficit motor total al membrelor inferioare; orice micare
a membrelor inferioare este abolit
- tetraplegie= deficit motor total al celor patru membre.Etiologie:
compresiunea mduvei spinrii prin: tumori ale mduvei spinrii,abces epidural, hemoragie epidural spinal, hematomielie,protuzia discal acut (hernie de disc cel mai frecvent lombar,rar cervical sau toracic), traumatisme acute cu fracturi i/saudislocri vertebrale, mielopatii compresive cronice (spondilozcervical, stenoz lombar);
mielopatii neoplazice necompresive: metastaze intramedulare,mielopatii paracarcinomatoase, complicaii ale radioterapiei;
mielopatii inflamatorii: mielite acute, mielite transverse,
mielopatii necroitice;
mielopatii infecioase;
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
29/148
29
mielopatii vasculare: infarctizri la nivelul mduvei spinrii,malformaii vasculare;
mielopatii cronice: siringomielie, tabes dorsal, degenerrisubacute mixte prin deficit de vit. B12, mielopatii degenerative igenetice.
Tablou clinic:
semne senzitive: parestezii la nivelul unuia sau ambelor membreinferioare, uneori cu caracter ascendent (nivelul de percepie alnepturii sau vibraiei se coreleaz frecvent cu nivelul leziuniitransverse);
deficit motor: tetraplegie sau paraplegie cu hipertonie muscular
i hiperreflexie osteotendinoas, Babinski pozitiv prinntreruperea cilor corticospinale;
semne metamerice: indicatori relativi ai nivelului leziunii,
disfuncii ale sistemului vegetativ: retenie urinar etc. durerea la nivelul liniei mediane a spatelui orienteaz asupra
localizrii afeciunii, durerea interscapular poate fi un primsemn de compresie spinal la nivelul mediastinului, durerearadicular poate indica localizarea lateral a leziunii la nivelul
coloanei; leziuni la sau sub nivelul L1 afecteaz coada de cal producnd
paraparez asimetric flasc, areflexie cu disfuncie a sfincteruluianal i a vezicii urinare, pierderea sensibilitii n a pn la L1.
Tratament:
ndeprtarea cauzei (tumori, neurofibroame, meningioame etc.),
drenaj i antibiotice masiv i.v. n cazul cauzelor infecioase
(abcese),
intervenii chirurgicale pentru alte tipuri de compresiuni (protuziidiscale acute, fracturi, dislocaii vertebrale).
Tratamentul de recuperare:
Principiile recuperrii:
meninerea i creterea amplitudinii articulare prin posturri, mobilizriactive i pasive, ortezri;
creterea forei pentru musculatura normal sau parial afectat; creterea rezistenei fizice prin activiti funcionale; gimnastic respiratorie;
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
30/148
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
31/148
31
prevenirea complicaiilor intestinale i urinare prin tonifierea diafragmuluii a musculaturii abdominale
se execut mobilizri active i active asistate la nivelul segmentelor la carefora muscular permite acest lucru,
pacientul este ncurajat s se alimenteze singur, s se spele pe dini, s sepieptene, s scrie ( n msura posibilitilor individuale),
se evalueaz necesitatea unor orteze de mn,
se iniiaz educaia pacientului i a nsoitorilor,
pe msur stabilizrii medicale a pacientului, se iniiaz antrenarea m inii
i a ADL, precum i tolerana la ridicare.
Faza de mobilizare sau faza de reabilitare activ
se antreneaz ridicarea n ezut,
pacientul poate sta n scaunul rulant,
se iniiaz metodele de reducere a presiunii n poziia eznd cu scopulprevenirii escarelor n special la nivelul proeminenelor osoase ischiatice,trohanteriene i sacrate;
prevenirea contracturilor la nivelul membrelor superioare cu formuscular ce permite acest lucru, prin continuarea exerciiilor ROM activei pasive i prin ortezarea coatelor;
tonifiere muscular prin exerciii rezistive progresive i activiti rezistive; reeducare prin EMG biofeedback,
stimulare electric funcional pentru creterea masei musculare imbuntirea circulaiei locale, n scopul prevenirii hipotensiuniiortostatice, mbuntirii mersului i prehensiunii;
antrenarea pacientului n utilizarea de instrumente ajuttoare pentru
desfurarea unor activiti pe care nu poate s le realizeze independent
(alimentaie, mbrcare, transfer etc.); evaluarea, prescrierea, adaptarea i instruirea pacientului pentru
utilizarea scaunului rulant;
ctigarea independenei ADL, furnizarea suportului psihologic, educarea pacientului privind variate subiecte ca accesibilitatea n locuine,
primul ajutor n incendi i, sexualitate etc.;
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
32/148
32
educaia familiei privind exerciiile de mobilizare i poziionareamembrelor superioare la pacient, prevenirea escarelor, alegerea scaunuluirulant potrivit.
Faza de pregtire a externrii
pacientul este pregtit pentru ntoarcerea acas,
pacientul decide ce abiliti necesit s le antreneze nainte de ntoarcereaacas,
continuarea zilnic a exerciiilor ROM pasive, abiliti ADL complexe (exemplu: mbrcarea n scaun rulant),
exersarea unei rutine zilnice (ca la ntoarcerea acas, n mediul familial)dac e posibi l,
evaluarea pacientului pentru independen funcional la locul de munci discutarea viitoarelor opiuni de munc incluznd serviciile derecuperare vocaional,
educarea pacientului privind societatea, asociaiile i persoanele cuaceleai probleme ca i el, avantajele i drepturile financiare i legale pecare i le ofer societatea, suportul necesar.
Faza de recuperare la domiciliu
pacientul este programat pentru terapie dup externare,
antrenarea forei musculare progresiv n urmtorii 2 ani post externare,
antrenarea ADL intensiv,
antrenarea vocaional, accesul la tehnologia computerizat dac este posibil n funcie de
pacient,
reevaluarea activitii musculare.n planul de recuperare al paraplegicului se descriu 3 obiective principale:
1. reeducare vezicii i intestinului2. reeducarea motorie
3.
reeducarea sensibilitiiReeducarea paraplegicului la pat:
schimbarea frecvent a poziiei n pat pentru evitarea escarelor, evitareacutelor cearceafului, masajul pielii cu talc,
posturri pentru evitarea tromboemboliilor, controlul emonctoriilor,asigurarea drenajului bronic i a respiraiei diafragmatice,
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
33/148
33
evitarea retracturilor cu instalarea poziiilor vicioase (flexorii i adductoriisunt primii afectai de spasticitate) prin posturare cu coapsele i gambelen extensie, piciorul la 90,
mobilizri pasive, lente, de dou ori pe zi cte 15-30 minute, ale tuturor
articulaiilor pe toat amplitudinea de micare pentru evitarea retracturiiesuturilor moi i a redorilor articulare,
mobilizarea activ cu meninerea i tonifierea musculaturii membrelor
superioare i a trunchiului superior utiliznd diagonalele Kabat, tehniciFNP,
tonifierea i ameliorarea mobilitii controlate a trunchiului inferiorutiliznd tehnici de despicare i ridicare modificarea voluntar a poziiei n pat prin rostogolire, cu sau fr
ajutorul membrelor superioare
readaptarea la verticalitate prin nclinri zilnice, repetate pe o masspecial i aplicarea de ciorapi elastici la nivelul membrelor inferioare,pentru readaptarea treptat a sistemului circulator la verticalitate
mobilizri pasivo-active ajutate ale membrelor inferioare,
limitarea spasticitii prin: evitarea excitrii tegumentelor (escare,procese algice ale esuturilor moi, frig), evitarea stresului,evitarea/tratamentul infeciilor vezicale, promovarea cu grij a posturilor
reflex-inhibitorii ale spasticitii (Bobath), nclzirea uoar ategumentelor jumtii inferioare a corpuluiReeducarea paraplegicului n eznd:
pregtirea/nvarea trecerii de la poziia culcat la eznd, la nceput cumembrele inferioare ntinse eznd alungit apoi cu membrele inferioareatrnnd la marginea patului eznd scurtat,
mobilizri pasive cu nceperea exerciiilor pasive de ntindere pentrudeclanarea stretch-reflexului n scopul ameliorrii spasticitiimusculare,
mobilizri active pentru creterea forei musculare, meninerea poziiei
erecte a trunchiului pe bazin, deplasarea bazinului i membrelornferioare, exerciii de promovare a activitii musculaturii membrelorinferioare i exerciii de cretere a echilibrului utiliznd activiti cuminile, toate efectuate din poziia aezat alungit,
trecerea progresiv al poziia aezat scurtat pe scaun cu sprijinul
picioarelor pe podea, cu reluarea exerciiilor efectuate din poziia aezatalungit,
dup obinerea unui bun echilibru din poziia aezat alungit se ncepeantrenarea transferurilor,
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
34/148
34
antrenarea ADL din scaunul cu rotile, terapie ocupaional. Reeducarea paraplegicului pentru ortostatism i mers:
reeducarea controlului motor la nivelui tuturor celor 4 componente:mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat i abilitate prin posturri,tehnici FNP i elemente facilitatorii specifice,
exerciii din partupedie pentru antrenarea stabilitii bazinului pe olduri,
exerciii de trre cu scopul solidarizrii bazinului de membreleinferioare i dobndirea unui mijloc de deplasare pe distane scurte ncas,
antrenarea controlului vasomotor n verticalitate (ciorapi elastici cucontenie progresiv, inclinri repetate pe masa bascualnt ),
utilizarea ortezelor de verticalitate care solidarizeaz membrele inferioare
cu bazinul i permit flexia la nivelul genunchiului pentru statul aezat,
ridicarea n ortostatism atunci cnd pacientul este capabil s se meninn echilibru din aezat scurtat cu braele ntinse nainte i cu ochiinchii,
reeducarea mersului cu sprijin n 2 crje, cu pai alternani, pai tri,
prin pendulare n funcie de situaia pacientu lui, continuarea antrenrii ADL, I-ADL,
terapie ocupaional, sport adaptat persoanelor cu handicap.
9.3. Spina bifida
Etiopatogenie
este o malformaie congenital a sistemului nervos;
exist o predispoziie poligenic i o inciden de 1/1000 depersoane a bolii;
boala este cauzat probabil de factori de mediu specifici sau
nespecifici care acioneaz asupra unui embrion susceptibil njurul zilei 28 de gestaie;
diagnosticul prenatal poate fi fcut prin identificarea valorilorcrescute ale alfa-fetoproteinei serice materne, prin amniocentezsau ecografic.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
35/148
35
Fig. 7. Spina bifida
Forme clinice:
spina bifida ocult: lipsa de coalescen a arcurilor vertebrale cu
lipsa apofizei spinoase, se ntlnete la copii cu enurezis iar la
adult este un factor favorizant al sindroamelor lombosciatalgice; spina bifida chistic: prin dehiscena vertebral coninutul
canalului rahidian (esut nervos, meninge) herniaz n afar,acoperit de tegumente, de obicei lombosacrat, pe linia medianposterioar;
rahischizisul complet: intereseaz mduva i canalul vertebral,ambele fiind dehiscente, afeciune incompatibil cu viaa.
Tratament:
corectare chirurgical n spina bifida chistic; fizioterapie i terapie ocupaional.
Tratamentul de recuperare (spina bifida cu tulburri neurologice) - PRINCIPII:
posturri i/sau imobilizri n poziii funcionale, mobilizri manuale ample,
tehnici i metode de facilitare neuro-muscular,
tonifierea musculaturii neafectate, gimnastic respiratorie,
adaptarea la poziia eznd i ortostatic cu sau fr ajutorul mijloacelorortopedice de susinere i corecie,
reeducarea echil ibrului i mersului,
masaj tonifiant al regiunii lombare, centurii pelvine i membrelor
inferioare, combaterea deficitelor sfincteriene prin masaj reflex, masajul vezicii
urinare. masajul abdomenului pentru facilitarea drenajului abdominal;
9.4. Siringomielia
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
36/148
36
Etiopatogenie
maladie degenerativ cu evoluie lent progresiv; cauzat de existena unei caviti intramedulare care de obicei se
dezvolt la nivelul mduvei cervicale i se extinde n senstransversal cu sdr. lezional bilateral sau uneori asimetric;
debut la 15-30 de ani.
Fig. 8. Siringomielia (RMN)
Tablou clinic:
anestezie termoalgezic n benzi radiculare pe dermatoamele
corespunztoare neuromerelor lezate de procesul cavitar;
sensibilitatea tactil i profund sunt conservate (disociaiesiringomielic);
sdr.motor (prin extinderea leziunii spre coarnele anterioare) cu
atingerea muchilor mici ai minii (mn simian, mn n ghearetc.);
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
37/148
37
sdr. de motoneuron central, tardiv (prin afectarea cilorpiramidale) cu paraparez spastic, hiperreflexie osteo-tendinoas;
tulburri trofico-vegetative ale tegumentelor, fanerelor i osului;
artropatie siringomielic indolor; radiologic apare osteoporoz, geode bine conturate, dispariia
interliniei articulare, eroziuni osoase etc.
Tratament:
medical, radioterapic, chirurgical.Tratamentul de recuperarePRINCIPII:
rol n ntrzierea procesului evolutiv
ameliorarea curburilor rahidiene patologice (cifoz, scolioz) cndacestea exist pentru diminuarea conflictului dintre coloan imduv corsete corectoare,
scderea spasticitii n cazul instalrii unui sindrom piramidal,
creterea tonusului muscular i meninerea funcionalitiimusculaturii n cazul sindromului de neuron motor periferic prevenirea deformrilor i retraciilor musculare,
prevenirea tulburrilor trofice,
reeducare sfincterian n cazul tulburrilor vezicale.
10. AFECIUNILE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC
Clasificare:
A)
Boli cu afectarea pericarionilor din coarnele
anterioare ale mduvei spinrii:1.) poliomielita anterioar acut, poliomielita anterioar cronic.2.) SLA.3.) amiotrofia spinal progresiv.4.) amiotrofia spinal infantil (Werdnig-Hoffmann).
B) Neuropatii circumscrise:
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
38/148
38
1) mononeuropatii (afectare troncular).
2) plexopatii.
3) radiculopatii.
C) Neuropatii difuze:
1) poliradiculonevrite.
2) mononevrite multiple (multinevrite).
3) polinevrite.
Generaliti:
SNP constituie elementul de legtura ntre SNC i mediul extern sauintern.
El este format din:
a) neuroni senzitivi,
b) neuroni motori periferici,
c) f ibre vegetative (simpatice i parasimpatice).
a) Neuronul senzitiv
- funcional: este protoneuronul cilor senzitive.
- anatomic (structural) este format din:
1) pericarion: dispus n ganglioni (ggl.) spinali sau n ggl. senzitivi ataai
nervilor cranieni
2) dendrite: transmit informaii de la diveri receptori.
3) axon: ptrunde n mduva spinrii prin rdcina posterioar a nervului
periferic.
b) Neuronul motor periferic
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
39/148
39
- funcional: cale eferenta comuna pentru caile piramidale i cele
extrapiramidale,
- anatomic/ structural este format din:
1) pericarion: situat n cornul anterior al mduvei spinrii sau nnucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral
2) dendrite: fac sinapsa cu axonii neuronilor senzitivi,
3) axonul: formeaz rdcina anterioar a nervului periferic.
Cele 2 rdcini: anterioar (motorie) i posterioar (senzitiv) se
unesc la ieirea din gaura de conjugare i formeaz nervul radicular. Acesta se
divide n:
a) un ram posterior, mai mic, ce inerveaz muchii paravertebrali itegumentele corespunztoare.
b) un ram anterior, mai voluminos, ce constituie nervul intercostalsau plexuri (prin anastomoze cu alte rdcini) .
Att ramurile anterioare ct i ramurile posterioare sunt mixte
(senzitive i motorii).
Din plexurile nervoase se formeaz:
- o serie de ramuri colaterale,
- ramuri terminale, ce constituie nervii periferici.
- n general, nervii periferici i nervii cranieni sunt nervi micti,
coninnd att fibre somatice (senzitive i motorii) ct i fibre vegetative.
- Din aceeai rdcina provin fibrele nervoase ale mai multor nervi
periferici.
- Un nerv periferic i are originea din mai multe rdcini.
- Dermatoamele sunt poriuni tegumentare inervate de 2 rdcini
posterioare (senzitive) consecutive, bilateral, simetric i sunt dispuse sub forma de
benzi, care, la membre, sunt situate longitudinal, iar, la trunchi, sunt dispuse
transversal (n centur).
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
40/148
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
41/148
41
a) aciunea trofic a axonului asupra celulelor Schwann permitemeninerea integritii tecii de mielin.
b) reciproc, celulele Schwann dein un rol determinant nregenerarea fibrelor nervoase.
Procesul patologic poate afecta: axonul, teaca de mielin,
pericarionul, esutul conjunctiv din structura nervului sau/i vasa nervorum.
10.1. SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC (NMP)
Definiie:
Sindromul de NMP este un ansamblu de semne ce traduc afectarea
fibrelor motorii periferice, ce trec prin rdcinile anterioare, plexurile nervoase i
nervii periferici, precum i a pericarionilor motoneuronilor de origine ai acestor
fibre, care sunt dispui n coarnele anterioare ale mduvei spinrii.
Semne clinice:
Variaz n funcie de topografia afectrii nervoase:
a) deficitul motor cu hipotonie: este de intensitate variabil,
b) amiotrofia este secundar leziunii fibrelor motorii, ce inerveaz motor
muchii respectivi,
c) diminuarea sau abolirea ROT: apar datorit ntreruperii arcului reflex,
d) fasciculaiile: leziune iritativ cronic a pericarionului neuronului motor
periferic din cornul anterior medular.
Alte semne asociate:
e.) semne senzitive: se asociaz la semnele motorii de mai sus, atunci cnd
exist o afectare concomitent a fibrelor senzitive,
f.) tulburri vegetative funcionale i trofice : pot fi prezente n caz de
afectare concomitent a fibrelor vegetative ale SNP.,
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
42/148
42
g.)crampe.
10.2. Boli cu afectarea pericarionilor din coarnele anterioare ale
mduvei spinrii:
10.2.1. Poliomielita
Etiopatogenie:
boal infecioas cu transmitere fecal-oral cauzat de virusulpoliomielitei,
90% din infecii sunt uoare sau asimptomatice.
Forme clinice:
poliomielita abortiv: afeciune febril nespecific cu durat de 2-3 zi le, fr semne de localizare la nivelul SNC;
meningita aseptic: cu vindecare complet n decurs de cteva
zile;
poliomielita paralitic: este precedat de o perioad febril cusimptome uoare care dispar dup cteva zile; febra reapare dup5-10 zile cu semne de iritaie meningeal i paralizii flasceasimetrice; tetraplegia apare cel mai frecvent la aduli cu reflexeosteotendinoase diminuate sau abolite i sensibilitate intact;
atrofia neuromuscular post-poliomielit sau sdr.
postpoliomielitic const n atrofie muscular progresiv, aprutla 20-30 de ani dup poliomielit.
Tratament:
cheia de bolt a tratamentului este prevenia prin vaccinare; vaccin polio oral n 3 doze: primele dou la interval de 6-8
sptmni ncepnd de la vrsta de 2 luni iar a treia doz dup 8-12 luni;
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
43/148
43
vaccinul polio inactivat se administreaz subcutan n 4 doze(ncepnd cu vrsta de dou luni) , dou doze la interval de 4-8sptmni, a treia 6-12 luni mai trziu i un rapel nainte denceperea colii .
Tratamentul de recuperarePRINCIPII:
Perioada premonitorie
repaus la pat
Perioada de apariie a paraliziei
controlul poziiei decubit dorsal sau ventral, controlul poziiei corpuluicu perne, atele, schimbarea poziiei la aproximativ la 3 ore pentru a evitadeformrile ortopedice;
ameliorarea contracturilor/durerilor musculare, ntreinerea troficitiiprin aplicarea de comprese umede calde, parafango, infraroii,mpachetri calde (cldur neutr) mobilizri pasive lente cotidiene;
mobilizare pasiv, activo-pasiv i activ n funcie de starea pacientului
cu evitarea oboselii.
masajtonifiant almusculaturii iCyriaxmobilizri intensepostmasaj; masaj umed stimulant;
masaj mecanic vibratorPerioada de regresie
prevenirea/ameliorarea deformrilor, contracturilor i retraciilor princorsete gipsate, atele, mobilizri manuale uoare i progresive, posturicorectate n pat, termoterapie;
stimularea contraciei musculaturii paralizate i tonifierea musculaturiiparetice analitic, n funcie de afectarea muscular, (arcuri, scripei,greuti, rezisten manual) i global prin tehnici FNP (ex: Kabat),electroterapie de stimulare motorie;
tonifierea musculaturii sntoase care permite compensarea muchilor
paralizai, hidroterapie cald, masaj decontracturant pentru ameliorarea
contracturilor i retraciilor,
facili tarea musculaturii, mai ales pentru grupele musculare cu for
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
44/148
44
masaj Cyriax; electroterapie excito-motorie; masaj umed stimulant; masaj stimulant al creterii: osteopresura pe epifizele fertile.
Perioada de recuperare muscular
necesit recuperare ndelungat minim 2 ani la adult i toat perioadade cretere la copil;
prevenirea/ameliorarea deformrilor ortopedice prin orteze identice celor
din fazele 2, 3 sau mai solide i mai specializate n funcie de necesiti(orteze, nltoare plantare, ghete ortopedice etc.);
corecii chirurgicale (transplant muscular, artrodeze, alungiri sau scurtriosoase) n situaiile cu indicae clar n acest sens;
stimularea i tonifierea musculaturii paralizate sau paretice i tonifierea
musculaturii indemne mai intens dect n fazele anterioare; hidroterapie indispensabil reeducrii musculare i prevenirii/ameliorrii
tulburrilor vasomotorii/trofice (bi calde cotidiene pe segmenteleparalizate);
masaj manual i electroterapie (unde scurte) cu rol trofic i de stimulare acreterii;
antrenamentul utilizrii ortezelor funcionale (montare, ntreinere,utilizare),
reeducarea progresiv a mersului, ct mai apropiat de normal, cuorteze/dispozitive ajuttoare dac este cazul;
reeducare ADL, reeducare respiratorie preventiv i curativ precoce n afara episoadelor
infecioase i a ncrcrii traheo bronice, tonifierea i nvareacontrolului musculaturii respiratorii auxiliare (sternocleidomastoidian,scaleni, flexori i extensori ai capului, abdominali etc.), mobilizarea cutieitoracice, evitarea retraciilor;
readaptare progresiv la efort,
reintegrare socio-profesional, terapie ocupaional. masaj umed;
drenaj manual limfatic; drenajul tlpi i venoase; masaj mecanic vibrator; masajul cutiei toracice i al organelor respiratorii, masajul abdomenului i al
organelor abdominale.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
45/148
45
10.3. Neuropatii circumscrise
10.3.1. TRATAMENTUL DE RECUPERARE N LEZIUNILE DE NERVI PERIFERICI
PRINCIPII GENERALE:
A. Recuperarea sindromului motor
a.
Evitarea apariiei deformrilor i atitudinii vicioase:1. imobilizare funcional n atele simple sau elastice ;
2.
ultrasunet n zona de trecere muchi-tendon ntinderea musculaturiiantagoniste .b. Evitarea atrofiei muchilor paralizai:1. masaj cu ghea urmat de stretch reflex;2. tehnici i metode de facilitare neuromuscular;
c. Creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase i rectigareaimagini i kinestezice:
1. excitarea pielii de deasupra muchiului ( masaj cu ghea, ciupituri ) urmatde masaj intens, tonifiant manual sau mecanic mobilizri pasive i pasivo-active;
2. mobilizri active i active cu rezisten;3. tehnici i metode de facilitare neuromuscular.
d.
Rectigarea coordonrii micrilor: masaj manual n special vibrator, masajmecanic vibrator, asociat cu terapie ocupaional, n special pentrumembrele superioare i exerciii Frenkel pentru membrele inferioare;
e. Recuperarea mobilitii i forei segmentelor neafectate de paralizie: toatemanevrele din cadrul masajului uscat, umed i mecanic urmate de exerciiiactive pe toat amplitudinea de micare, simple i cu rezisten progresiv
a tuturor articulaiilor segmentului afectat a articulaiilor segmentului controlateral sntos
B. Recuperarea sindroamelor senzitive1. parcurgerea metodologiei specifice
2.
tehnicile pentru creterea excitabilitii locale ( ciupituri tegumentare i aesutului celular subcutanat, pensrile poriunilor musculare ale membrelor,stoarcerile, ridicrile muchilor, scuturturile membrelor )
3. micri din activitile vieii zilnice4. ordinea recuperrii: 1. sensibilitatea dureroas; 2. tactil; 3. termic 5. refacerea stereognoziei i a localizrii senzaiei.
C. Recuperarea sindroamelor vasculo-nutritive:
1. poziionarea segmentului afectat i util izarea feilor elastice;2. stimularea circulaiei sanguine prin metoda Knap;
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
46/148
46
3. kinetoterapia de la recuperarea sindromului motor, adaptat4.
gimnastica vascular Burger5. hidrokinetoterapie alternant.6. prevenirea i combaterea tulburrilor trofice prin electroterapie/
termoterapie pentru mbuntirea circulaiei locale;
10.3.2. Mononeuropatiile:
- majoritatea sunt legate de cauze locale traumatice sau/i
compresive.
- orice mononeuropatie a crei cauz local nu este evident, poate
evoca o maladie general, ntruct o multinevrit se poate prezenta iniial ca o
mononeuropatie.
- sunt determinate de afectarea unui nerv periferic izolat.
- ntruct nervii periferici sunt nervi micti (fibre senzitive i motorii
somatice, dar i fibre vegetative) simptomatologia este complex, fiind
reprezentat de:
a) un sindrom de neuron motor periferic:
- paralizia imediat a muchiului/lor inervai de nervul respectiv.
- atrofierea i paralizia complet n cteva sptmni a muchilor pe
care i inerveaz exclusiv i paralizia parial a muchilor pe care i inerveaz
mpreun cu ali nervi.
- hipotonie.
- hipo/areflexie OT.
b) un sindrom format din tulburri de sensibilitate consecutive afectrii
protoneuronului senzitiv:
- hipo/anestezie superficial (tactil, termic i dureroas), mai rar
hipo/anestezie proprioceptiv corespunztoare unui teritoriu cutanat mai
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
47/148
47
restrns dect cel deservit propriu-zis de ctre nervul interesat (datorit
suprapunerii dintre teritoriile senzitive ale unor nervi senzitivi adiaceni).
NB. A nu se confunda dermatoamele cu teritoriile senzitive ale
nervilor periferici!
c) un sindrom format din tulburri vegetative.
- vegetative funcionale (vasomotorii i sudoripare),
- vegetative trofice la nivel tegumentar sau al fanerelor.
Astfel, tegumentele pot fi lucioase, eritematoase, uscate (anhidroz)
sau excesiv de umede (hiperhidroz), edemaiate.
Pot apare cauzalgii: senzaii neplacute de durere, cu caracter de
arsur, produse de stimuli nonalgogeni (tactili, etc.) la nivelul unui nerv parial
lezat, care are i fibre vegetative importante (nervul median, nervul SPint).
Tratament general
1.
meninerea jocului normal al articulaiei: mobilizri articulare blnde ianalitice ale tuturor articulaiilor afectate, pe toat amplitudinea fiziologic,dar fr a favoriza mobili tatea exagerat;
2. evitarea instalrii deviaiilor: mobilizri pasive, posturi corectoare n decubit in etnd sau ortostatism, utilizarea de mijloace ortopedice ajuttoare;
3. lupta contra contracturii i retracturii musculare: repaus postural relaxant,tehnici i metode de facilitare neuro-muscular ;
4. lupta contra edemului: posturri antideclive i mobilizrile anterioare;5. stimularea musculaturii deficitare: mobilizri pasive i active, tehnici i
metode de facilitare neuro-muscular, mecanoterapie, scripetoterapie, springterapie, ergoterapie
6.
reeducarea sensibilitii7. reeducarea gesturilor cotidiene8. antrenamentul la efort.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
48/148
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
49/148
49
- arbovirusuri
- virusul herpes zoster
- meningoencefalite
- poliradiculonevrite
traumatice i chirurgicale- fracturi de baz de craniu
- fracturi ale osului temporal
- fracturi ale procesului mastoidian
tumorale.o benigne
- meningeene
- neurinoame
- tumori parotidiene
o maligne- carcinoame
- metastaze
- glioame
boli sistemice- diabet
- hipertensiunea arterial
- ateroscleroza
- arterioscleroza
- leucemii
- limfomul Hodgkin.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
50/148
50
Tablou clinic:
Paralizia facial periferic poate fi total, cnd leziunea este nuclear sau
intrapontin, precum i n cazul cnd se secioneaz trunchiul nervului facial.
Ea poate fi pariala, cnd se secioneaz una sau dou din ramurile
terminale.
Paralizia facial periferic este de aceeai parte cu leziunea i se
caracterizeaza prin tulburri motorii, senzitive, vaso-motorii i secretorii, precum
i prin modificri electromiografice.
Fig. 9. Pareza faciala periferica
1. Tulburrile motorii
Se caracterizeaz prin asimetrie facial, cu tergerea anurilor i a
pliurilor feei i a frunii de partea bolnav, datorit hipotoniei musculare care se
accentueaz n timpul activitii musculaturii mimicii de partea sntoasa.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
51/148
51
Pliurile frontale sunt terse. Fanta palpebral este mai deschis dect cea
de partea opus, datorit paraliziei muchiului orbicular al ochiului precum i
aciunii antagoniste a muchiului ridictor al pleoapei superioare. Pleoapa
infetioar este czut i uor rsfrnt n afar - ectropion, lacrimile se scurg pe
obraz -epifor, datorit imposibilitii asigurrii drenrii secreiei lacrimale,
consecutiv eversrii punctelor lacrimale prin paralizia muchiului lui Homer.
n cazuri de paralizii faciale grave, fanta palpebral rmne deschis i n
timpul somnului - lagoftalmie - favoriznd apariia de inflamaii conjunctivale.
Reflexul de clipire este abolit de partea bolnav. La ncerearea de
nchidere a pleoapelor, globul ocular roteaz supero-lateral: semnul lui Charles
Bell.
Cnd bolnavul privete n sus, globul ocular de partea bolnav pare c
este mai ridicat, descoperind o poriune mai mare din sclerotic, prin cderea
pleoapei inferioare datorit hipotoniei musculare: semnul lui Negro.
Examinarea nasului arat nara de partea bolnav turtit, fr a prezenta
modificri n timpul respiraiei.
Fanta labial este asimetric, fiind deviat de partea sntoas.
Bolnavul nu poate s-i arate arcadele dentare, nu poate sufla sau fluiera.
n timpul masticaiei, din cauza paraliziei muchiului buccinator,
alimentele stagneaz n vestibulul bucal. Contractia muchiului pielos evident n
eversiunea forat a buzei inferioare este abolit. n ncerearea de coborre a
capului, la care examinatorul se opune, muchiul pielos se evideniaz doar de
partea sntoas: semnul Babinski.
Percuia regiunii parotidiene determin apariia contraciilor clonice ale
muchilor mici perifaciali: semnul lui Chwostek.
2. Modificri ale reflexelor n paralizia facial periferic
- Reflexul nazo-palpebral, ce const n nchiderea bilateral a pleoapelor
n momentul percuiei rdcinii nasului, se face de partea sntoas.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
52/148
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
53/148
53
n funcie de aspectul clinic i de intensitatea leziunii nervoase se
diferentiaz:
a. paralizia facial complet;
b. paralizia facial moderat, n care semnele clinice sunt discrete i sunt
puse n eviden cu ajutorul micrilor voluntare;
c. diplegia facial, destul de rar ntlnit, ce apare n cursul poliomielitei
anterioare acute, n tumorile infiltrative ale bazei craniului, n polinevritele
craniene, n poliradiculo- nevrita Guillain-Barre sau n meningitele bazilare de
origine sifilitic sau tuberculoas. n acest caz paralizia facial periferic poate fi
bilateral.
Examene paraclinice:
Testul Schrimer (secreia lacrimal), testul Blatt (secreia salivar).
Imagistice (RMN).
EMG: se msoara viteza de conducere a influxului nervos la nivelul ramurilor
superioare i inferioare.
Tratament:
- etiologic
- medicamentos
- chirurgical
- de recuperere medicalPRINCIPII:
1. Electrostimularea musculaturii denervate dup electrodiagnostic mai rar
folosit, cu atenie deoarece pot induce hipertonie i hemispasm, necesit
experien din partea medicului de recuperar.
2. Masaj facial trofic i stimulant intra i extra bucal
3. Automasajul
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
54/148
54
4. Termoterapie
5. Kinetoterapie:
- se utilizeaz programele analitice, programele de recuperare globaleputnd duce la dezechilibre
-
se anuleaz aciunea muchilor hemifeei sntoase prin montarea unuibandaj autocolant
-
se evit activarea muhilor din partea inferioar a feei ct timp seactiveaz muchii din jumtatea superioar
-
se pot efectua i exerciii asimetrice iniial pe partea sntoas, ulterior seefectueaz exerciii la nivelul hemifeei afectate, sau exerciii simetrice(pe ambele pri concomitent)
- se pot efectua exerciii noglind pentru a crete input-ul nervos- se utilizeaz diverse exerciii (utilizate i n efectuarea
bilanului muscular): de mimic, fluierat, suflat, de masticaie.
10.3.2.2. Mononeuropatii la nivelul membrelorsuperioare:
a) nerv circumflex,
b) nerv musculocutan,
c) nerv radial,
d) nerv median,
e) nerv cubital.
a) PARALIZIA NERVULUI AXILAR (CIRCUMFLEX)
Anatomie:
Origine: C4-C5
Inervaie: - motorie : muchiul mic rotund i muchiul deltoid (acesta din urm
fiind abductor i flexor al braului),
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
55/148
55
- senzitiv: tegumentele antero-externe ale umrului.
Etiologie:
- traumatic cel mai frecvent (fracturi ale extremitii distale ale diafizei
humerale, luxaii la nivelul articulaiei scapulo-humerale).
- compresiuni prelungite la nivelul axilei prin crje,
- vaccino/seroterapie
Simptomatologie:
- motor: atitudinea caracteristic este cu umrul czut n epolet,
braul atrnnd flasc i balant prin paralizia muchiului deltoid. Braul nu poate fi
abdus la orizontal, datorit paraliziei muchiului deltoid.
- senzitiv: hipo/anestezie n regiunea umrului i pe poriunea
superioar a feei superioare a braului (n rachet).
Evoluia i prognosticul mononeuropatiei depind de cauza i de intensitatea
leziunii (prognostic rezervat n seciunea nervului).
Tratament:
- Etiologic
- Recuperare medical PRINCIPII:
1. Prevenirea poziiilor vicioase: ching sub cot i abducie la nivelul braului
(pern la nivelul axilei)
2. Evitarea redorii articulare: mobilizri pasive, auto-pasive.
3. Meninerea tonusului musculaturii membrului superior i a musculaturii
indemne a umrului i paravertebral cervical.
4. Reeducarea musculaturii afectate:
- electrostimulare dup electrodiagnostic
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
56/148
56
- iniial: elemente de facilitare, exerciii contralaterale, FNP-uri, diagonaleleKabat
- la final se pot aduga elemente de cretere a forei i rezisteneimusculare
- dac leziunea nervului este total (neurotmesis) se poate antrena
folosirea musculaturii accesorii pentru micrile afectate (supraspinosulpentru abducie i rotaie extern, bicepsul brahial i marele pectoralpentru flexia la nivelul umrului, marele dorsal i rotundul mare pentruextensie).
b) PARALIZIA NERVULUI MEDIAN
Anatomie:
Origine: C5-T1.
Inervaie: - senzitiv: regiunea extern a palmei i primele 3 degete
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
57/148
57
Fig. 10 Inervaie senzitiv nerv median
- motorie: palmarii, flexorul lung al policelui, flexorul superficial al
degetelor, flexorul profund al degetelor (partea lateral), pronatorii, scurtul
abductor al policelui, opozantul policelui nervul median este nervul flexiei
minii i degetelor, pronaiei antebraului i opozabilitii policelui.
Etiologie:
- fracturi oase antebra, njunghieri,
- injecii paravenoase la nivelul plicii cotului,
- compresiune prin esut cicatricial postflegmon,
- sindromul de tunel carpian (nervul median poate fi comprimat de
ligamentul transvers al carpului) - cauza cea mai frecvent - deficit motor al
musculaturii eminenei tenare (scurt flexor, scurt abductor, opozant al policelui),cu amiotrofie eminen tenar.
- f istule arterio-venoase la nivelul antebraului (pentru dializ renal)
- paralizii profesionale.
Simptomatologie :
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
58/148
58
- atitudine particular: mn simian (atrofia muchiului eminenei
tenare) cu policele abdus i eversat.
Fig. 11. Leziune de nerv median
- motor: deficit motor i atrofiecu:
1) afectarea pronaiei antebraului (rotund pronator).
2) afectarea flexiei i a pronaiei pumnului din articulaia radio carpian
(marele i micul palmar).
3) afectarea flexiei falangelor II i III ale indexului i ale mediusului (flexorul
comun superficial i ramura extern din flexorul comun profund).
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
59/148
59
4) afectarea flexiei falangei distale a policelui i a falangei proximale a
policelui (flexorii policelui).
5) afectarea abduciei palmare a policelui (scurt abductor al policelui).
6) paralizia muchiului opozant al policelui (pensa polico -digital fiind
imposibil).
n consecin: prehensiunea se execut cu dificultate (ncheierea unui
nasture, luarea unui obiect mic de pe mas, etc.)
- senzitiv: hipoestezie n 1/2 extern a palmei i la nivelul primelor 3
degete.
- tulburri vegetative (frecvente): vasomotorii (tegumente rosii,
lucioase, cu hiper/anhidroz la nivelul minii), cauzalgii (dureri cu caracter de
arsura, cu o hipersensibilitate cutanata spontana sau/i declanat la stimuli
nedureroi. Nu rspunde la antalgicele uzuale).
- ROTnu sunt modificate
- EMG - traseu neurogen; VCMnerv median este sczut.
- Prognosticuleste rezervat pentru formele avansate ale leziunii de
nerv median, mai ales dac apare i cauzalgia.
Tratament:
- Etiologic (decomprimare, neurorafie etc.)
- Recuperare medical PRINCIPII:
1. mpiedicarea sau corectarea deviaiilor: posturri cu ajutorul ortezelor.
2. Prevenirea redorii articulare: mobilizri pasive, pasivo-active, ortezare
dinamic, hidrokinetoterapie.
3. Conservarea tonusului musculaturii neafectate a membrului superior.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
60/148
60
4. Abordarea tulburrilor vasculotrofice: posturi antideclive, masaj, mobilizri
pasive.
5. Reeducarea musculaturii afectate:
-
electrostimulare dup efectuarea electrodiagnosticului- iniial: elemente de facilitare, exerciii contralaterale, FNP-uri, diagonalele
Kabat (D1F, D2E) pentru membrele superioare, exerciii analitice pentrumusculatura afectat, exerciii globale de tripl flexie
- ulterior se pot folosi tehnicile de cretere a forei i rezistenei musculare
(exerciii izometrie i izotonice)- la final exerciii de coordonare.
6. Reeducarea sensibilitii.
7. Refacerea abilitii: terapie ocupaional
c) PARALIZIA NERVULUI RADIALAnatomie:
Origine: C5-T1
Inervaie: - motorie:
extensorii antebraului/bra (muchiul triceps), ai minii peantebra (primul i al doilea radial), extensorul comun aldegetelor (extensor al primei falange), extensorul propriu alpolicelui, al indexului i al degetului V.
lungul supinator (flexor al antebraului pe bra i uorsupinator)
- senzitiv: regiunea extern a feei dorsale a minii, faa posterioar
a policelui.
Etiologia mononeuropatiei:
- traumatisme: fracturi de humerus sau radius,
- compresiuni: prin crje n axile, prin calus vicios de humerus, prin
interesarea sa n anul de torsiune (datorit compresiunii nocturne n timpul
somnului, sau compresiunii pe masa de operaie).
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
61/148
61
Diagnosticul diferenial:
ntre afectarea nervului radial i afectarea rdcinii C7 (n aceast a
doua situaie, coarda lungului supinator este pstrat, lungul supinator fiind
inervat de rdcina C6).
Simptomatologie:
- atitudine particular: mn n gt de lebd cu mna i degetelen flexie i antebraul n pronaie.
- motor: 2 forme:
a)forma nalt(interesarea nervului la nivelul superior al braului):
este imposibil extensia antebra/bra.nu se evideniaz coarda lungului supinator.flexia antebraului se face doar prin biceps (coarda lungului supinator estedisprut).
nu se poate face extensia minii i a primei falange a degetelor. exist un pseudodeficit motor al muchilor flexori ai minii, datorit
pierderii aciunii antagonice a muchilor extensori afectai.Asociat:
- reflexele stiloradial i tricipital sunt abolite.
- apar tulburri de sensibilitate n regiunea extern a feei
dorsale a minii i pe faa dorsal a policelui.
b) la nivelul anului de torsiune al humerusului(1/3 medie a braului)
este cea mai frecvent form de mononeuropatie de nerv radial,este posibil extensia antebra/bra (tricepsul este respectat), reflexul tricipital este pstrat.
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
62/148
62
Fig. 12.Tulburri de sensibilitate; Aspect pareza nerv radial
Prognosticul i evoluiadepind, ca n orice mononevrit, de intensitatea, etiologia
i vechimea leziunii (este bun n cazurile de compresiune n anul de torsiune al
humerusului).
Tratament:
- Etiologic
- Recuperare medical PRINCIPII:
1. Prevenirea i corectarea deviaiilor cu ajutorul ortezelor fixe i ortezelor active
(menin mna n extensie, permind flexia activ, apoi revenirea n extensie
datorit mecanismului ortezei).
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
63/148
63
Fig. 13. Ortezarea n pareza de nerv radial
2. Prevenirea redorilor articulare: mobilizri pasive, auto-pasive, pasivo-active,
precum i hidrokinetoterapie.
3. Meninerea forei musculaturii neafectate a membrului superior.
4. Tulburrile vasculotrofice sunt mai rare, n ciuda acestui fapt poziiile
antideclive, masajul de favorizare a circulaiei sau mnuile elastice pot fi util izate.
5. Reeducarea musculaturii paralizate:
- electrostimulare
- iniial:elemente de facilitare, exerciii contralaterale, FNP-uri, diagonaleleKabat (D1E, D2F), exerciii analitice, exerciii globale de tripl extensie
- ulterior se pot aduga exerciii pentru creterea forei i rezistenei
musculare- n final nu trebuie uitate exerciiile de stabilitate i coordonare (n lan
kinetic nchis)6. Refacerea sensibilitii
d) PARALIZIA NERVULUI CUBITAL
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
64/148
64
Anatomie:
Origine: C8-T1.
Inervaie: - senzitiv:partea intern a feei palmare i dorsale a minii, degetul
mic, partea intern (cubital) a inelarului.
Fig. 14. Tulburri de sensibilitate n pareza de nerv cubital
- motorie: musculatura eminenei hipotenare, muchii
interosoi, ultimii 2 lombricali, parial musculatura eminenei tenare (muchiul
adductor al policelui).
Determin: flexia cu adducia minii, adducia i abducia degetelor
(interosoi), flexia primei falange a degetelor II-V, adducia policelui.
Etiologie: fracturi de apofiz distal a humerusului (cot) sau a cubitusului
(ncheietura minii), compresiuni sau traumatisme la nivelul anului cubital al
epicondilului medial (anestezie general, crje -cotiere, condusul auto cu cotul
sprijinit pe geamul deschis al mainii, utilizatori de computere).
Simptomatologie :
1)deficit motor:
- paralizia micrilor de adducie i abducie ale degetelor i atrofia
spaiilor interosoase (muchii interosoi)
-
8/11/2019 PARTEA II-A fizioterapia in afectiunile neurologice.pdf
65/148
65
- paralizia flexiei I falange i a extensiei falangelor II i III la degetele IV i V
(muchii interosoi i lombricalii 4, 5): aspect de grif cubital a degetelor IV -V
(extensia falangei 1 + flexia falangelor 2 i 3),
- adducia p