Download - Pancreatita Cronica (1)
-
Pancreatita cronic
*
-
DefiniieInflamaie cronic a pancreasului, cu evoluie progresiv Distrucie pancreatic exocrin Distrucie pancreatic endocrin, Insuficien pancreatic
PC pancreatita acut (PA)nu e o consecin a acesteia (PA evolueaz fie spre vindecare, fie spre complicaii)
*
-
EpidemiologieIncidena - 0,3-10/100 000 loc /an
Prevalena
variaz de la o regiune la alta a globului, frecvent n ariile n care principalii factori etiologici-alcoolul i malnutriia-sunt mai frecveni.
Prevalena
0,4 si 27,4/100000 loc in Europa126/100000/ loc in India.
PC - mai frecvent la brbai dect la femei, la negri comparativ cu albi.
*
-
Etiologie75%-alcoolice1%-ereditare24%-idiopatice
Pc calcificatAlcool, Solveni organiciMedicamente (analgezice, tiazide, prednison)Hiperlipidemie, HipercalcemieInfecii viraleAnomalii congenitale (pancreas divisum) Pc obstructiveTumoriPostraumaticePseudochist Malformaii congenitalePc ereditarePc tropicalPc sclerozantFibroza chisticPc atroficBoala celiac
*
-
Etiologie Alcoolismul cronic - cea mai important cauznecroptic > 45% din alcoolici - modificri morfologice de PC, n absena semnelor clinice de boal doza toxic de alcool pur peste 60-70 ml alcool/zi la barbat peste 40 ml alcool/zi la femeie. durata consumului - 10-20 de ani de heavy drinking
Frecvent - leziuni de tip hepatopatie etanolic (steatoz, hepatit alcoolic sau chiar ciroz hepatic etilic).
*
-
PatogenieAlcoolism cronic suc pancreatic cu exces de proteine precipit dopuri proteice obstrucia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrograd a enzimelor pancreaticeprin impregnare cu carbonat de calciu calculi alterarea secreiei de litostatin (care mpiedic nucleerea i precipitarea cristalelor de Ca CO3 din sucul pancreatic
Obstrucii rupturi, dilatri ductale activarea enzimelor fibroze periductale noi stenoze distrucii tisulare calcificri
*
-
Tablou clinicSimptome/examen clinic
Insuficiena exocrin
Insuficiena endocrin
Complicaii
*
-
Tablou clinicDurerea abdominal
Steatoreea
Deficit ponderal
Anamnez i tablou clinic de alcoolism cronic recunoscut sau nu (anamneza colateral, la aparintori)
*
-
DurereaRecurent, afecteaz calitatea vieii
Mezogastru, hipocondrul stng, iradiere n spate, uneori n barLocalizare atipic: flancuri, torace inferior, tot abdomenulTrenant, suprtoare, mai rar ocazional, adesea intens, cvasipermanent, invalidantMai puin de 15% nu au durere
Declanat de mese abundente/alcoolAmeliorat de poziia aplecat
Contradicie durere i semne
P crescut intraductal?
*
-
Steatoreeasemn tardiv, cnd apare malabsorbia
scaune voluminoase, pstoase, cu miros rnced, care plutescMeteorismDeficiene vitaminice liposolubile
ntotdeauna nsoit de deficit ponderal
*
-
Examen clinicde obicei nerelevant
durere la palpare n abdomenul superior
denutriie
*
-
ComplicaiiMetabolicemetabolism fosfo-calcicdureri osoase, poliartritNoduli subcutanai-necroz esut adipos
Abces pancreatic suprainfectarea pseudochistului
Ascit recidivant bogat n amilaze nu foarte abundent serocitrin sau hemoragic
*
-
ComplicaiiDiabet zaharat50-70% din PC calcifiante
Pseudochist pancreatic uneori compresiv
Icter obstructivcomprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic (dg. diferenial dificil cu neoplasmul cefalic pancreatic)
Tromboza venei splenice/venei porteInflamaia de vecintateVarice gastrice-HDS
*
-
Durere 87%Diabet zaharat-9%Steatoree 3%Icter 1%Simptome majoreComplicaii Obstrucie duodenalvrsturiStenoz CBPicterVarice fundiceHDS
*
-
Diagnosticimagistic-morfologic, anatomopatologicEcografie,CRPE,CT;RMN,RXBiologic
FuncionalTeste indirecteTeste directeGrsimi fecaleTTGO
*
-
DiagnosticLeziunile morfologice nu sunt paralele cu disfuncia pancreatic
Nu exist un test imagistic ideal
Combinaie
*
-
Examen radiologicRx-pe gol Calcificri pancreatice - 30% din PC calcifiante95% specificitate, sensibilitate 30%Alcool, malnutriie, HPTH, ereditar, post-traumatic
*
-
Examen radiologic baritat
stenoze duodenale, compresii antru gastric
*
-
EcografiaInvestigaie de baz, de prim intenieSensib-60-70%; SPECIF-80-90%Stadiile precoce-fr valoare diagnostic
Nu exist criterii clare
Msurarea P, contur, textur
Semne eco: dilatarea ductului, hiperecogenitatea pereilor, calcificri, pseudochiti, calcificri, modificri ale arhitecturii PColecii, mase, ascit, HTP
*
-
EcoendoscopiaEvit dificultile datorate gazelor intestinale, esutului adiposRezoluie spaialinvaziv
*
-
CT
Metod exact i fidel de diagnostic i urmrire Mrimea pancreasuluiLrgirea difuz, atrofie, contur neregulatAlterarea ductelorCalculi, calcificri
Sensib -74-94%; specif 84-100%+20% cazuri fa de ecovizualizeaz chiar calcificri minore, la pacieni obezi sau meteorizai superioar ecografiei (dar la un pre >)
*
-
RMNFibroza
Mai puin calcificri sau calculi
*
-
CPRETehnica cea mai precis pentru vizualizarea sistemului ductalutil i n cazurile precoce de PC Wirssung neregulat, cu stenoze i dilatri
Specif 89-100%; sensib 71-93%Complic=2-3%, mortalitate=0,15%Citologie dgn dif cu CPStadializare
*
-
Laborator Amilazemie, amilazurie, lipaz seric uoar sau moderat, < dect n PA cvasinormale n PC severe (prin reducerea masei de esut pancreatic restant)
Steatoree test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi test semicantitativ coloraia scaunuluicu rou de Sudan
Creatoree (fibre musculare nedigerate) - > 2,5 g/ziHiperglicemie/TTG alterat
*
-
Analiza funciei pancreaticeTeste directe -colecia sucului pancreatic nainte i dup stimularesecretin-v, bicarbonaiCCK-bicarbonat, enzime(tripsin, amilaze)Sensib 74-94%, specif 80-90%Fals++DZ, b celiac, CH, gastrectomie10%+N, 25% limit
Teste indirecte
*
-
Teste directeTestul Lundth dozarea enzimelor pancretice n sucul pancretic obinut prin tubaj duodenal (lipaza, tripsina i amilaza), dup stimulare alimentar
Testul cu secretin stimularea secreiei pancreatice cu secretin, sau secretin-cerulein la N volumul secretor i secreia de bicarbonat n PC, ambele sunt sczute
Testul elastazei 1 fecale test funcional pancreatic modern pune n eviden insuficiena pancreatic precoce
*
-
Teste fr intubaieGrsimi fecale 7% din cantitatea ingeratChimotripsin n scaunNBT-PABA ori Bentiromideadministrarea unui polipeptid ataat la PABA (acid paraaminobenzoic)scderea eliminrii PABA semn indirect de suferin pancretic
Testul pancreolauril substrat lipidic, marcat cu fluorescein sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfcut i se elimin urinar unde poate fi dozat
Test respirator (triolein)
Imunoreactivitatea tripsin-like, isoamilaze P, conc PP, elastaza-1(ser, scaun)
*
-
EvoluieCronic, cu pusee de exacerbare
La nceput, uneori asimptomatic, n timp simptomatic, cel mai important semn durerea
n timp, apar maldigestia, malabsorbia, cu denutriie secundar
*
-
Dg. diferentialAmpulomColangitaColecistitaBoala Crohn Gastrita cronicaPerforatie intestinalaIschemie mezentericaInfarct miocardicCancer pancreasUlcer peptic
-
Diagnostic diferenialPancreatita cronic-cancer pancreas
SensibilitateERCPCTECOPancreatita cronic71-93%74-90%43-83%Cancer pancreas88-96%61-87%23-84%
*
-
Obiectivele tratamentuluiAmeliorarea/dispariia durerii
Prevenirea/corectarea maldigestiei
Prevenirea/tratamentul complicaiilor
*
-
Opiuni terapeuticeMsuri generaleMedicalIntervenionalChirurgicalTransplant de celule pancreatice
*
-
Msuri generale - dieta Aport caloric 2500-3500 cal/ziDe evitat regimurile restrictive subnutriie i scdere n greutateMese fracionateConinut sczut n fibre Proteine 80-120 g/zi (320-480 cal)Carbohidrai 300-400 g/zi (1200-1600 cal)
*
- Msuri generale - dieta Lipide
-
Msuri generaleAlcoolul - interzisPoate ncetini evolutia darNu oprete, nu retrocedeaz, nu vindec !Poate reduce durerea Mai puin de 50 % din pacieni pot ntrerupe consumul de alcool!
Interzicerea fumatului80 % din pacienii sunt fumtorincetinete evoluia Durere M. Barthet,2003
*
-
Tratament medicalEtiologicAnalgeticSubstituie enzimaticPatogenicComplicaii
*
-
Tratament - etiologic
Nu este posibilPancreatita alcoolic?Tratamentul litiazei biliareRezolvarea obstruciei
Prevenire secundar - prevenirea agravrii dup ce procesul de pancreatit a aprut
*
-
Tratament - analgeticTratamentul durerii dificilAspirin-4x0,5-1gAcetaminofen, AlgocalminCodein fosforicSpasmolitice-butilscopolamin-5x10mg supozitoareAntidepresiveAINStramadol-400mg/zi po/sup
Morfina - de evitat din cauza spasmului Oddian, dependenei
*
-
Alcool
Mese fracionate
Supliment enzimaticinhibarea secreiei exocrine pancreatice ameliorarea durerii abdominaleEficient la pacienii cu afectare uoar-moderat a funciei exocrine
*
-
Terapia de substituieSUBSTITUIE
INSUFICIEN EXOCRIN
INSUFICIEN ENDOCRIN
*
-
Enzime pancreaticelipazproteazamilazn stomac se amestec cu alimenteletrec mpreun n intestinul subire unde are loc digestiaTerapia de substituie enzimatic
*
-
NU exist reguli clare pentru momentul introducerii substituiei enzimatice
Indicaii: scdere ponderal, steatoree>15g/zi, manifestri dispeptice
Ce urmrim? abolirea/reducerea steatoreeinormalizarea scaunelor normalizarea greutii corporaleameliorarea durerii
*
-
Momentul optim de administrareEroare administrare naintea meselor
PracticJumtate din doz la nceputul meseiJumtate din doz la mijlocul mesei evacuare din stomac odat cu alimentele
*
-
Tratament de substituie endocrinDZ
50-75% din pacieniPeste 90% n pancreatitele cronice calcificate
Insulin
*
-
Tratament intervenionalRadiologie Puncie, drenaj pseudochist ghidat CT sau ECOBlocare trunchi celiac ghidat CT AvantajeRat de succes 80%Efect de lung duratRepetabil la nevoieFr efecte secundareReduce indicaia chirurgical
*
-
Tratament intervenionalEndoscopie - ERCP sfincterotomie, protezare, extracie de calculi,litotriie, evacuare pseudochist, dilatare stenoze, drenaj
*
-
Tratament chirurgical
Indicaie de excepieTemporizare Epuizarea celorlalte metodeComplicaii
Prezervare maxim a pancreasului
*
-
De reinutTipic brbat, 40-50 ani, consumator cronic de alcool Durerea Cel mai frecvent motiv de adresareLocalizare frecvent epigastric Iradiere dorsal Anorexie, scdere ponderal 30% - DZ insulino-dependent Peste 25% - steatoree
*
-
De reinutDiagnostic
Suspectat pe tabloul clinic
Testele uzuale de laborator nespecifice
Combinaie de investigaii imagistice
Evaluarea funciei endocrine
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*