Download - Obstetrica Ginecologie Curs 2c - Bazinul
Anatomia organelor genitale la femeie
Obstetrica Ginecologie CURS 2
BAZINUL In mecanismul general al naterii intervin:
1. Un mobil reprezentat prin ft.
2. O for metric realizat de contracia uterin.
3. Trei obstacole succesive de nvins - colul, bazinul i perineul.
Traversarea bazinului de ctre ft constituie, deci, o dat esenial a problemei
obstetricale.
Este necesar: - ca bazinul s aib o conformaie i dimensiuni normale;
- ca ftul s se adapteze formei l dimensiunilor bazinului.
BAZINUL OSOS - este format din cele dou oase iliace, sacru i coccis- este imprit prin cele dou linii nenumite n - bazinul mare sau bazinul abdominal, situat deasupra liniei nenumite i - bazinul mic sau bazinul obstetrical, situat sub linia nenumit.
Oasele care formeaz bazinul sunt unite prin articulaiile: - articulaia sacro - iliac (2), - simfiza pubian, - articulaia sacro-coccigian (2).
BAZINUL MARE sau bazinul abdominal formeaz partea cea mai de jos a cavitii
abdominale. Susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre bazinul mic.
In practic se folosesc urmtoarele diametre ale bazinului msurate prin pelvimetrie extern:
* Diametrul antero - posterior (conjugata extern sau diametrul lui Baudeloque) de la apofiza spinoas a L5 la marginea superioar a simfizei care este de 20 cm.
Conjugata extern* Diametrul bitrohanterian - distana ntre extremitile laterale ale trohanterelor mari ale femurului (31 - 32 cm).
* Diametrul bicret - distana ntre extremitile superioare, laterale ale crestelor iliace (27 - 28 cm).
* Diametrul bispinos - distana ntre spinele iliace antero-superioare (23-24 cm).
* Rombul lui Michaelis - se gsete pe faa posterior a bazinului i are urmtoarele repere: apofiza spinoas L5, spina iliac postero - superioar, de o parte i de alta, extremitatea superioar a plicii interfesiere. Se msoar dou diametre: diametrul vertical (11 cm) i diametrul orizontal (10 cm). Acesta mparte rombul lui Michaelis n dou triunghiuri: unul superior mai mic i isoscel i unul inferior rsturnat mai mare i echilateral, latura comun
(diametrul orizontal) mprind nlimea rombului n: 4 cm nlimea triunghiului superior i 7 cm nlimea triunghiului inferiorNu putem s ne formulm pe datele pelvimetriei externe, o apreciere corect a dimensiunilor bazinului, deoarece se interpune pielea i esutul grsos a crei grosime este diferit, n schimb msurarea rombului lui Michaelis i pstreaz valoarea lui.BAZINUL MIC, cel care intereseaz pe obstetricieni, este o filier creia i se recunosc trei pri:
* un orificiu superior - strmtoarea superioar;
* o poriune mijlocie - excavaia;
* un orificiu inferior - strmtoarea inferioar.
Fiecruia din aceste etaje i corespunde un timp al naterii, este deci important a le cunoate topografia, forma i dimensiunile exacteStrmtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la unghiul sacro - vertebral, urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate, apoi liniile nenumite i se termin la marginea superioar a simfizei pubiene. n realitate, strmtoarea superioar este un veritabil canal a crui limit superioar este constituit de ctre marginea superioar a simfizei i de ctre promontoriu, iar limita inferioar corespunde planului liniilor nenumite.
Diametrele strmtorii superioareDiametrele strmtorii superioare sunt:
a. Diametrele transverse
- Diametrul transvers maxim - unete punctele cele mai deprtate ale liniilor
nenumite i msoar 13 - 13,5 cm, dar el nu este utilizabil de ctre prezentaie;
- Diametrul transvers median sau util - trece prin mijlocul diametrului antero -
posterior, la egal distan de promontoriu i simfiz i msoar 12,5 -13 cm.
b. Diametrele antero - posterioare
- Diametrul promonto - suprapubian (conjugata anatomic): de la promontoriu la
marginea superioar a pubelui msoar 11 - 11,5 cm;
- Diametrul promonto - retropubian (conjugata vera sau obstetrical): de la
oromontoriu la un punct de pe faa posterioar a simfizei, are 10,5 - 11 cm;
- Diametrul promonto - subpubian (antero posterior adevrat): este diametrul
sagital al strmtorii superioare n planul liniilor nenumite. El pornete anterior de la
marginea inferioar a simfizei i atinge posterior faa anterioar a vertebrei S^. n mod
obinuit are 12 cm.
c. Diametrele oblice
- Diametrele oblice propriu zise - pornesc de la o eminen ileo - pectinee i ajung
la articulaia sacro - iliac din partea opus. Au n jur de 12 cm;
- Diametrul oblic stng- este cel utilizat n mod obinuit n naterile eutocice;
- Diametrul sacro - cotiloidian - unete promontoriul cu acetabulul i msoar 9 cm.
Aceti indici ai strmtorii superioare destinai n principiu aprecierii prognosticului
obstetrical au o importan discutabil.
Importante din punct de vedere obstetrical sunt dimensiunile acestui inel osos, adic: diametrul promonto - subpubian (12 cm), diametrul oblic (12 cm) i diametrul
transvers median (13 cm). Aceste cifre reprezint o medie, ele putnd prezenta variaii
n plus sau minus, motiv pentru care exist o serie de clasificri ale bazinelor. Cea mai
folosit este clasificarea lui Caldwel i Moloy :- bazinul ginecoid, rotunjit;
- bazinul android, triunghiular;- bazinul antropoid, alungit dinainte - napoi; - bazinul plat.
Aceste clasificri au mai mult o importan teoretic. Numai examenul clinic i
cteodat cel radiologie al fiecrei femei, permit aprecieri cu privire la desfurarea
naterii.
Excavaia e cuprins ntre strmtoarea superioar i cea inferioar. In excavaie
se descrie o strmtoare mijlocie delimitat de marginea inferioar a simfizei, spinele
sciatice i articulaia S2 - S3. La acest nivel se insera muchii diafragmului pelvin.
Elementele constitutive ale excavaiei i strmtorii mijlocii sunt: osul sacru, simfiza pubiana, pereii laterali ai excavaiei, spinele sciatice.Diametrele excavaiei
La nivelul poriunii sale superioare, diametrele antero - posterioare, transverse i
oblice msoar n jur de 12 cm. La nivelul strmtorii mijlocii se descriu:
a. Diametre sagitale:
- Diametrul subsacro - subpubian (11 - 11,5 cm);
- Diametrul sagital anterior- de la marginea inferior a simfizei la spina sciatic (8,5 - 9,6 cm);
- Diametrul sagital posterior- de la spina sciatic la vrful sacrului (4,5 - 6 cm).
b. Diametre transverse:
- diametrul bispinos (10 - 11 cm). A. excavaia - vedere de ansamblu;
B. cele trei strmtori;
C. seciune sagital prin excavaie;
D. seciune transversal.Strmtoarea inferioar
Este format dinainte napoi din marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile
ischio - pubiene, marginea inferioar a tuberozitatilor ischiatice, marile ligamente sacro
- sciatice, marginile i vrful coccisului. Ea nu este dispus n ntregime n acelai plan
i nu trebuie considerat ca un plan, ci mai degrab ca un canal delimitat n sus de
planul subsacro - subpubian, napoi de coccis i planul ischio - coccigian, iar n jos de
planul ogivei pubiene.Diametrele strmtorii inferioare sunt:
a. Diametre antero - posterioare
- Diametrul cocci - subpubian - unete vrful coccisului cu marginea inferioar a
simfizei i are 9,5 cm. Retropulsia coccisului l poate aduce la 12,5 cm;
- Diametrul subsacro - subpubian - cuprins ntre vrful sacrului i marginea inferior
a simfizei, msoar 11 cm.
b. Diametrul transvers (bischiatic sau intertuberozitar) - are 11 - 12 cm.
c. Diametrele oblice ale strmtorii inferioare - msoar 11 cm
BAZINUL MOALE cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapeteazperetele interior al excavaiei pelvine i nchid inferior cavitatea pelvian.
Pereii laterali ai excavaiei pelvine sunt cptuii la interior de muchii obturatori
interni i de muchii piramidali, la acetia adugndu-se muchiul psoas i muchiul
iliac ce traverseaz bazinul mare, fr ns a-i aparine.
Muchiul obturator intern cptuete peretele lateral al bazinului mic n poriunea
sa superioar, prsind apoi pelvisul prin mica incizura ischiatica spre a se insera pe
marele trohanter.
Muchiul piramidal (piriform) cu originea de fiecare parte a vertebrelor sacrate S
2-4 prsete la rndul su bazinul spre a se insera pe marele trohanter.
Ansamblul prilor moi ce nchid caudal cavitatea pelvian, formeaz planeul
pelvian sau perineul. Acesta este strbtut de uretr vagin i rect care l subdivid n
perineul anterior (urogenital) i posterior (ano-rectal). n componena planeului pelvian
intr n primul rnd diafragma pelvic ce nchide aproape integral pelvisul i diafragma
urogenital ce o dubleaz caudal pe prima, dar numai n poriunea sa anterioar.
Diafragma pelvic cuprinde dou structuri musculare: muchii ridictori anali i
muchii coccigieni.
Zona de inserie a muchiului ridictor anal este practic o linie curb cu origine
pe faa posterioar a simfizei ce trece apoi peste fascia muchiului obturator intern
pentru a se termina la nivelul spinei ischiatice. Traseul pe care l are acest muchi este
n jos i median, formnd astfel o plnie care are vrful n jos i care e reprezentat de
centrul tendinos al perineului.
Muchiul coccigian i are originea la nivelul spinei ischiatice i se insera apoi pe
marginile coccis, completnd astfel plnia format de muchiul ridictor anal.
Diafragma urogenital plasat ntre ramurile inferioare ale pubisului i ramurile
ischionului, este la rndul ei submprit n dou planuri suprapuse:
- cel profund cuprinde: muchiul transvers profund i muchiul sfincter al uretrei;
- cel superficial cuprinde: muchiul ischiocavernos, muchiul bulbospongios, muchiul transvers superficial.
Trebuie menionat prezena a dou structuri fibroconjuctive caracteristice perineului ce au un rol fundamental n susinerea organelor pelviene:
- centrul tendinos al perineului: ocup spaiul n form de piramid rezultat din
oblicitatea invers a vaginului i rectului, avnd baza la tegument ntre anus i comisura
posterioar a vulvei, faa anterioar n raport cu peretele posterior al vaginului, iar faa
posterioar n raport cu rectul; reprezint locul de ntlnire al tuturor structurilor musculare perineale (superficiale i profunde) formndu-se astfel o adevrat ching fibromuscular;
- ligamentul anococcigian: formaiune fibroas linear ntre coccis i anus, ce
completeaz structurile de rezisten ale perineului.
COMPARTIMENTAREA PERINEULUI
Structurile musculare descrise anterior mpreun cu organele ce se gsesc la
acest nivel, delimiteaz o serie de spaii (loje).
Fosele ischioanale (ischiorectale) sunt separate prin rect i ocup aproape n
totalitate perineul posterior. Au aspectul unor caviti prismatice ce prezint trei perei:
lateral - muchiul obturator intern, median - muchiul ridictor anal, inferior - planurile
superficiale ale perineului. n plus ele prezint dou prelungiri:
- anterioar, ntre muchiul ridictor anal i diafragma urogenital;
- posterioar, ntre muchiul ridictor anal i muchiul gluteu mare (fesier).
Coninutul fosei ischioanale este reprezentat n principal de grsime (structurat
asemntor cu cea din orbit), vase i nervi (mnunchiul vasculo-nervos ruinos intern).
Loja bulboclitoridian aflat n regiunea perineal anterioar este cuprins ntre planurile superficiale i diafragma urogenital. Coninutul ei este reprezentat de aparatul erectil al vulvei, format din rdcinile clitorisului i bulbii vestibulari mpreun cu muchii adiaceni (ischiocavernos i bulbospongios) i la care se adaug glanda vestibular mare (Bartholin).
Integritatea planeului pelvian este esenial pentru conservarea staticii organelor pelviene, deoarece prin dispoziia structurilor sale particip la o anumit orientare a
vaginului i rectului astfel ca presiunea intraabdominal s fie transmis perpendicular
pe acestea n direcia de rezisten a pelvisului (centrul tendinos i linia anococcigian).
Alterrile perineului prin vrst, traumatisme, rupturi la natere, vor schimba dispoziia organelor pelviene, iar presiunea intraabdominal se va transmite n axul lor realizndu-se astfel premizele pentru apariia prolapsului pelvian. Planeul pelvian sufer modificri importante n timpul sarcinii: pe de o parte se destinde n cadrul canalului de natere, iar pe de alt parte prin tonusul musculaturii ce-l compune, orienteaz micrile mobilului fetal n cadrul mecanismului de natere.Bibliografie
Florin Stamatian: Obstetrica si ginecologie, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003