Download - Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
1/50
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
2/50
Defniţie
• Este aportul calorico-azotat de provenienţăexogenă, administrat pentru a acoperi
necesarul unui bolnav care nu poate să sealimenteze, aport care cuprinde cel puţin 2din cele 3 principii alimentare de bază(glucide, lipide, proteine) asociate
electroliţilor, vitaminelor şioligoelementelor.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
3/50
Mijloace de evaluare a
statusului nutritivDate clinice• namneza !ncearcă să identi"ce anumite
– mani#estări #uncţionale (anorexia, tulburări de
absorbţie intestinală
sau de tranzit), – prezenţa unor boli asociate care pot in$uenţa statusul
nutritiv ( in#ecţii cronice, boli endocrine sau neoplazice,boli pulmonare, ciroză %epatică, insu"cienţă renală),
– consumul de medicamente cu e#ectcatabolic ( steroizi, imunosupresive,c%emoterapie) sau
–
existenţa unor boli genetice cu semni"caţie !n statusulactual.
•Examenul clinic are ca prim obiectivmăsurarea greutăţii corporale. &aportul
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
4/50
dintre greutatea ideală şi cea actuală poateda o imagine a gradului de denutiţie
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
5/50
Mijloace de evaluare astatusului nutritiv
'enutriţie minoră medieseveră
reutatea actualăideală*,+-*, *,-*,+ 〈*,
• 'imensiunea pliului cutanat (/in#old t%ic/ness, 01) estecorelată cu adipozitatea subiectului, cu o precizie de 3-.4ăsurat la nivelul tricepsului, el are o valoare medie la adult de52, mm (la bărbaţi ) şi de 56, mm la #emei.
•7ircum#erinţa braţului (4idarm circum#erence, 47) se măsoarăla nivelul mi8locului distanţei dintre acromion şi olecran. Ea are ovaloare medie de 2,3 cm la bărbaţi şi de 2+, cm la #emei.
• ria musculară a braţului (rm muscle area, 4) se calculeazădupă #ormula9
• 4 : 47 (cm) - 3,5; x 01 (cm)•
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
6/50
Markeri biologici
•lbumina plasmatică - considerăm o denutriţiemoderată c=nd albuminemia este de 2,5-2, şiuna severă c=nd este sub 2,5.
• 1rans#erina este o proteină serică care leagă 2 ioni de 0etrivalent #orm=nd un complex "er-sidero"lină. valoare a trans#erineide 5**-5* mg re$ectă o denutriţie moderată iar sub
5** mg, o denutriţie severă.• 1%?roxin-binding prealbumina (1@A) are rol !n legarea şi
transportul %ormonilor tiroidieni, "ind de asemenea oproteină transportoare pentru retinol-binding protein. reun timp de !n8umătăţire de 2-3 zile.
• &etinol-binding protein (&@A) este speci"că pentrutransportul vitaminei şi este !n str=nsă corelaţie cu [email protected] timpul de !n8umătăţire de 52 ore, "nd "ltrată şiresorbită la nivelul rinic%iului.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
7/50
Teste imunologice
•Bumărul de lim#ocite prin simplitatea metodei,este accesibilă dar trebuie interpretată !ncontextul clinic. > scădere a număruluilim#ocitelor sub 52**mm3 re$ectă un gradmoderat de malnutriţie iar un număr de sub+**mm3 re$ectă o malnutriţie severă.
• 1estele %ipersensibilitate tardivă ('ela?ed%?persensitivit?, 'C) urmăresc reactivitateacutanată prin utilizarea intradermoreacţiei latuberculină (AA'), 7andida, strepto/inază-streptodornază (D') sau trico"tin. n răspunspozitiv se mani#estă printr-o reacţie de mm la;+-2 ore de la inoculare, absenţa răspunsului
semni"c=nd anergia.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
8/50
Teste care evalueazăpierderile proteice
• Fndexul de creatinină (7CF 9 creatinine %eig%t index)măsoară indirect masa musculară sc%eletică, creatinina"ind un produs terminal al metabolismului creatinei careeste excretat prin urină.
•
@ilanţul azotat se calculează prin di#erenţa dintreaportul azotat şi pierderile azotate. – Aierderile pe cale digestivă nu depăşesc 5-2 gzi !n
absenţa unei boli gastrointestinale. – Aierderile cutanate nu depăşesc *,5-*,; gm2zi. – Gn absenţa unor pierderi anormale, zilnic se pierd 2 g azot. – zotul urinar total (1B) se găseşte !n uree, acid uric,
amoniac, aminoacizi şi
creatinină. – * din azotul urinar se elimină prin uree (B), scăz=nd la6-* !n traume severe şi sepsis.
• portul de azot se calculează !n #uncţie de aportul proteic. eadmite că 5g azot provine din 6,2 g proteine, cu mici variaţiipentru di#eriţi aminoacizi.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
9/50
Tipuri de
denutriţie• malnutriţia hipoalbuminemicăproteino-energetică
(%?poalbuminemic #orm o# protein-caloriemalnutrition, C0-A74) asociată #ormelorde stress şi reacţiilor de #ază acută aagresiuniiH
• malnutriţia marasmică (marasmic #ormo# protein-calorie malnutrition, 40-A74)asociată unei carenţe de aport alimentar
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
10/50
adecvat.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
11/50
Indicaţiile nutriţiei
enterale•bolnavi malnutriţi cu un aport alimentar oral
inadecvat de zile•bolnavi cu o stare nutritivă satis#ăcătoare dar
cu un aport alimentar oral inadecvat de -5*zile•bolnavi cu arsuri extinse (limitează sepsisul
şi pierderile masive proteice)•bolnavi cu rezecţii intestinale extinse (p=nă la
*) (#avorizează regenerarea mucoaseiintestinale restante), bolnavi cu "stuleenterocutanate cu debit redus (sub **mlzi).
• ceste indicaţii trebuie să ţină cont !nsă de
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
12/50
prezenţa unei căi de alimentaţie accesibilă, deprezenţa motilităţii intestinale şi de accesul laanumite #ormule nutritive speci"ce.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
13/50
Contraindicaţiile nutriţiei
enterale• starea de şoc mani#est clinic• obstrucţie intestinală completă• ileusul intestinului subţire• isc%emie intestinală.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
14/50
Contraindicaţiile relativeale nutriţiei
enterale• vomă şi aspiraţie, mai ales atunci c=nd capătul
distal al sondei de alimentaţie nu trece dincolode ligamentul 1reitz,•
"stule enteroenterale sau enterocutanate cudebit crescut (peste ** mlzi)• obstrucţii intestinale parţiale
•diaree di"cil de controlat, care determinădezec%ilibre %idro-electrolitice
•
pancreatite severe•%emoragii digestive superioare, mai ales
produse de s=ngerarea variceloreso#agiene.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
15/50
Căi de administrare
• 7alea nasoenterică (nasogastrică,nasoduodenală sau naso8e8unală)utilizează o sondă introdusă prin nas p=năla nivelul stomacului, duodenului sau aprimei porţiuni a 8e8unului.
• astrostomia - este o comunicare !ntrestomac şi peretele abdominal. ceastăcomunicare poate " #ăcută c%irurgicalsau endoscopic
• Ie8unostomia realizează o comunicare !ntre
porţiunea superioară a 8e8unului şi pereteleabdominal.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
16/50
alimentaţia
parenterală
•
totală (1AB 9 total parenteralnutrition) c=nd urmăreşte să asigure !ntregul necesar nutritiv
• alimentaţie parenterală asistată,c=nd ea are numai un caracter decompletare a regimului energetic şi
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
17/50
plastic precalculat.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
18/50
Indicaţiile nutriţiei
parenterale• aport alimentar oral imposibil (malnutriţie,
dis#uncţii gastrointestinale, stări postoperatorii,"stule gastrointestinale, anomalii ale tractului
digestiv, anorexia nervoasă)• aport alimentar oral insu"cient (obstrucţii
gastrointestinale,malabsorbţie, pierderi cronice prin diaree sauvomă, arsuri, stări %ipercatabolice, sindromul
de intestin subţire scurt), terapie ad8uvantă (!nboli in$amatorii intestinale, pancreatite, ulcerede decubit, insu"cienţă %epatică, insu"cienţărenală, boli maligne)
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
19/50
• aport alimentar oral riscant (comă)
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
20/50
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
21/50
vantajele nutriţieienterale !aţă de
cea parenterală• exclude toate riscurile legate decateterizarea intravenoasă
• preparatele nutritive administrate nunecesită sterilizare• este mai ie#tină•
#avorizează tro"citatea mucoaseiintestinale
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
22/50
• reduce necesarul de insulină.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
23/50
vantajele nutriţieiparenterale !aţă
de cea enterală• siguranţa că substanţele nutritive administrate
a8ung in celule•
scurtarea intervalului p=nă la prima administrare•$exibilitate mai mare a #ormulelor nutritive !n
#uncţie de datele clinice (posibilitatearestr=ngerii aportului de lic%ide sau de sare)
• existenţa unor #ormule pre#abricate pentrusuportul anumitor stări metabolice
• evitarea unor complicaţii de tipul diareei,aspiraţieiH•posibilitatea administrării atunci c=nd
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
24/50
intestinul este ne#uncţional.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
25/50
Dezavantajele nutriţieienterale comparativ
cu cea parenterală
• nivelul de absorbţie este incert• riscul de aspiraţie pulmonară• apariţia simptomelorgastrointestinale (mai ales !n cazul#ormulelor bogate !n lipide sauadministrate prea des)• nu există #ormule speci"ce
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
26/50
anumitor stări metabolice.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
27/50
Dezavantajele nutriţieiparenterale !aţă de
cea enterală• necesită reguli mai stricte de asepsie la
preparare şi administrare• necesită o instruire suplimentară a
personalului şi un ec%ipament maicomplex• risc mai mare de complicaţii septice• cost mai ridicat• risc mai mare de complicaţii metabolice• risc de atro"e intestinală dacă mucoasa
intestinală nu este alt#el stimulată.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
28/50
precierea necesarului
caloric• 'eterminarea c%eltuielilor energetice bazale
(@asal Energ?Expenditure9 @EE) utilizează o #ormulă predictivă9 – "## $ %& ' (reutatea
•@olnavii critici, prezent=nd o stare%ipercatabolică, necesită o corecţie a @EE cu uncoe"cient care variază necesarul caloric.
• 'eterminarea c%eltuielilor energetice restante(&esting Energ?Expenditure 9 &EE) se realizează prin metodacalorimetriei indirecte care utilizează consumul
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
29/50
de >2 (2), producţia de 7>2 (2) şiexcreţia de azot urinar.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
30/50
precierea necesarului deproteine) glucide
*i lipide• 0iecare dintre cele 3 principii alimentare au o
anumită valoare calorică rezultată prin ardereaacestora. st#el9 – proteinele produc ;,5 /calg, – glucidele 3, /calg – lipidele ,3 /calg.
•Arin metode de calorimetrie se poate determinacoe"cientul respirator (&J) care este raportuldintre producţia de 7>2 şi consumul de >2 (&J :22). lucoza are cel mai ridicat&J : 5, lipidele, cel mai scăzut &J : *,,
proteinele au &J : *,+ iar conversia glucidelor !n lipide are un &J : +.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
31/50
•+ecesarul aportului proteic zilnic este deminimum *,; g/gczi, optim "ind de *,+g/gczi. Gn stările catabolice caracteristice
bolnavilor critici, aportul trebuie să "e de 5,2-5,6 g/gczi. cesta trebuie să reprezinte 5din totalul aportului caloric, !n condiţii bazale,cresc=nd !n condiţii de stress sever p=nă la3*. 'e asemenea, este necesar de a se ţinecont şi de raportul calorico-azotat care trebuie
să "e menţinut intre 5*-2** /calg azot .• +ecesarul aportului glucidic zilnic de bază
este de 3-; g/gczi care trebuie să acopere *-6* din !ntregul necesar caloric.
• +ecesarul aportului lipidic zilnic de bază este
de 5,2-2 g/gczi care trebuie să acopere 2-3* din !ntregul necesar caloric.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
32/50
• ,itaminele sunt substanţe organice#ără valoare energetică proprie, pe careorganismul nu le poate sintetiza, cuexcepţia vitaminei D. Ele se !mpart !n 2mari grupe9
• ,itaminele hidrosolubile9 @5(tiamina), @2 (ribo$avina), @3(niacina), @6 (piridoxina), @+
(biotina), @ (#olat), @52 (cobolamina) şi 7.• ,itaminele liposolubile (retinolul), E
(α-toco#erol), D (D5 : p%iloc%inonăH D2 : metac%inonă).
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
33/50
• .ligoelementele pot deveni, deasemenea de"citare la bolnavulcritic printr-o nutriţie inadecvată.
Există 5* oligoelemnte esenţiale97uprul, eleniul, Kincul, 7romul,0ierul,4anganul, 4olibdenul, 7obaltul,0luorul şiFodul.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
34/50
/reparate nutritiveutilizate 0n
nutriţia enterală•Areparatele nutritive utilizate !n nutriţia enterală sunt
clasi"cate după mai multe criterii9 după densitateacalorică, după conţinutul proteic, după conţinutul lipidicsau după conţinutul !n "bre, după modalitatea depreparare.
•
'ietele integrale sunt preparate din alimenteleconvenţionale, !n bucătărie, asigur=nd o alimentaţiecompletă, bogată in reziduuri, care conţine proteine cuvaloare biologică ridicată, glucide simple şi complexe,lipide cu lanţuri lungi şi "bre.
•'ietele #ormulate conţin principii nutritive ec%ilibratepentru v=rste di#erite şi di#erite #orme de agresiune(Cumana * pentru sugari, Cumana C pentru adulţi). e
absorb #ără digestie prealabilă
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
35/50
/reparate nutritiveutilizate 0n
nutriţia enterală•'ietele speciale sunt preparate nutritive
adaptate anumitor stări patologice critice.• 'ietele modulare sunt produse compuse dintr-
unul sau mai multe principii nutritive care pot "
combinate. Ele sunt utilizate !n situaţiispeci"ce, pentru a ameliora anumite dietepre#ormate sau alimentaţia per orală saupentru a " combinate cu alte modulealimentare pentru a #orma o dietă completă.
•Areparatele pentru nutriţia enterală se potadministra prin gravitaţie sau cu nutripompe,
!n mod continuu sau discontinuu. @olnavul va" poziţionat cu toracele şi capul ridicat la 3-; pentru a diminua riscul aspiraţiei.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
36/50
/reparate nutritivepentru alimentaţia
parenterală• dministrarea glucidelor
– lucoza este soluţia cea mai #recventadministrată, !n diverse concentraţii, aduc=nd unaport caloric di#erit
– 7antitatea maximă administrată pe cale parenteralăeste de 5 g glucoză/gczi tamponată cu 5 unitateinsulină la ;- g glucoză. La bolnavul diabetictamponarea se va #ace cu 5 unitate insulină la 5-2 gglucoză.
– 0ructoza se poate administra !n concentraţii de -5*-
2* !n doză de
maximum 6 g/gczi. Este parţialinsulino-independentă, "ind utilă pentru diabetici.Arezintă riscul lactacidemiei.
– Militolul este de asemenea, insulinoindependent,av=nd şi e#ecte anticetogene şi de cruţare proteică.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
37/50
e administrează !n doză de maximum 5-3 g/gczi.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
38/50
5% 10% 20% 33% 40%
g glucoză/l 50 100 200 330 400
mOsm/l 252,5 505 1010 1666,5 2020
kcal/l 200 400 800 1320 1600
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
39/50
dministrarea
proteinelor• unt soluţii levogire de aminoacizi care
conţin at=t aminoacizi esenţiali c=t şi
neesenţiali sau #ormule modi"cate. ncriteriu important de de"nire a acestoraeste raportul E1. cesta reprezintăraportul dintre cantitatea de aminoaciziesenţiali E (!n g) şi cantitatea de azot total
B (!n g). n raport E1 sub 2 esteconsiderat nesatis#ăcător !n alimentaţiaobişnuită, put=nd " !nsă acceptat un E1sub 2 !n inaniţia de repaus. n E1 peste
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
40/50
2, este necesar !n inaniţia de stress.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
41/50
dministrarea
proteineloroluţiile modi"cate de aminoacizi 9•#ormulele %epatamine utile !n tratamentul
ence#alopatiei %epatice, !n stadiile terminale
ale cirozei %epatice (conţin aminoacizirami"caţi 9 leucină, izoleucină, valină şi nuconţin sau conţin un nivel minim de aminoaciziaromatici9 #enilalanină, tripto#an, metiononă,tirozină)H
• #ormulele stress utile !n stărilepostoperatorii, septice şi posttraumatic(conţin aminoacizi rami"caţi).
• #ormulele nep%ramine utile !n tratmentulinsu"cienţei renale cu retenţie azotată severă(conţin un aport minim de azot provenind numai
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
42/50
din aminoacizi esenţiali).
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
43/50
dministrarea
lipidelor• Lipidele se administrează sub #ormă de emulsii
sau suspensii de c%ilomicroni, bogate !n acidlinoleic(un acid gras esenţial pe care organismul
nu este !n stare să-l sintetizeze), acid oleic, acidlinolenic şi acid palmitic.•0ormulele comerciale #urnizează un aport
caloric de 5-2 /calml. >smolaritatea acestorsoluţii este asemănătoare plasmei, put=nd "administrate şi pe venă peri#erică.
•'oza uzuală este de 5-5, g/gczi, rata deadministrare pentru ** ml soluţie 5* "indde * mloră.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
44/50
Model de !ormulare a uneialimentaţii
parenterale totale5. tabilirea necesarului caloric,
proteic, glucidic şi lipidic la un adultde * /g9
•
necasarul caloric9 3* /cal/gc → 3* x* : 25** /calzi
•
necesarul proteic9 5,;g/gc
→ 5,; x * :+ g
proteinezi→ + x ;,5: ;*5,+ /cal
•
necesarul glucidic9 3,g/gc
→ 3, x -* :2; g
l id i 2; 3 *6 / l
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
45/50
glucidezi → 2; x 3,: *6, /cal
•
necesarul lipidic95,2g/gc
→ 5,2 x * :+; g
lipidezi → +; x ,3: +5,2 /cal
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
46/50
2. tabilirea raportuluidintre substanţele nutritive
administrate• glucide9 lucoză 2* 5** ml →52** /cal ()
• proteine9 minoplasmal L5* 5*** ml → ;** /cal (5)
• lipide 9 Fntralipid 2* 2* ml →
** /cal (2;) 1otal9 25** /cal
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
47/50
Complicaţiile nutriţiei
enterale
• 7omplicaţii mecanice9 obstrucţia
sondei de alimentaţie, re$uxulgastroeso#agian cu aspiraţiaconţinutului gastric !n căile respiratoriişi apariţia pneumoniei de aspiraţie,malpoziţia sondei de alimentaţie,iritaţii sau eroziuni ale mucoasei#aringiene sau eso#agiene.
• 7omplicaţii gastrointestinale9 diareea.• 7omplicaţii metabolice9 intoleranţa
la glucoză, dezec%ilibre ale sodiului,
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
48/50
potasiului, #os#orului, zincului.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
49/50
Complicaţiile nutriţieiparenterale
• 7omplicaţii te%nice9 leziunea pleurei sau aplăm=nului cu apariţia pneumotoracelui, puncţiaarterei subclavie per#orarea peretelui posterior al
venei subclavia şi inserţia cateterului !n spaţiulpleural, malpoziţia cateterului, leziuni ale plexuluibra%ial (pareze de nerv median, radial sau ulnar),ale mediastinului (%ematom, uneori cu #enomenecompresive pe vena cavă superioară) sau aleductului toracic, embolia, obstrucţia cateterului,
tromboza venoasă.• 7omplicaţii septice9 in#ecţia de cateter.
-
8/17/2019 Necesarul Caloric Glucidic Si de Consum
50/50
Complicaţiile nutriţieiparenterale
• 7omplicaţii metabolice9 – 7omplicaţii ale metabolismului glucidic(%iperglicemia,
%ipoglicemia, acidoza respiratorie cu %ipercapnie), – ale metabolismului proteic (acidoza metabolică
%ipercloremică, dezec%ilibre
ale aminoacizilor plasmatici,%iperamonemia, azotemia prerenală), – ale metabolismului lipidic (%iperlipidemia, %iperamilazemia
şi %ipoxia prin blocarea lipoidică alveolo-capilară, – ale metabolismului electroliţilor (%ipo#os#atemia,
%ipercalcemia %ipocalcemia, %iperpotasemia%ipopotasemia şi %ipermagnezemia %ipomagnezemia),
–
alterarea probelor #uncţiei, de"citul de acizi graşi esenţiali.
•7omplicaţii legate de tubul digestiv9 atro"aintestinală, colecistita necalculoasă.