Download - morfopat sem2

Transcript
Page 1: morfopat sem2

Patologia cardiovasculara

Notiuni de baza

Embolia pulmonară :

se datorează trombozei venelor membrelor inferioare (în special poplitee şi femurală)

embolii mici se opresc în ramurile periferice ale arterei pulmonare şi produc infarct pulmonar (uneori însoţit şi de pleurezie)

embolii mari se opresc în ramurile principale ale arterei pulmonare sau la bifurcaţia trunchiului pulmonarei (embol “calaret”) şi produc trombembolism pulmonar masiv cu moarte subită

un embol pulmonar mic (ce produce infarct) poate fi urmat de un embol pulmonar mare care este fatal (embol “premonitor”)

Infarctul

reprezintă necroza ischemică a unui ţesut, consecutiv obstrucţiei unui vas sangvin cauza cea mai frecventa este tromboza pe placa de aterom fisurata infarctul arterial apare prin obstrucţia bruscă a unei artere ce irigă un organ (ex.:

miocardul) infarctul venos apare prin obstrucţia bruscă şi îndelungată a unei vene ce drenează

un organ

Placa de aterom :

afectează intima arterelor sistemice, nu şi a venelor placa de aterom este compusă din macrofage, celule musculare netede, lipide şi

colagen factorii de risc majori sunt HTA, fumatul, diabetul zaharat, hipercolesterolemia complicaţiile sunt scăderea fluxului sangvin, tromboza, anevrismul

Factori de risc crescut Factori de risc scazut

LDL crescut HDL crescut

VLDL crescut Estrogeni

Trigliceride crescute Alcool (<30mg/zi)

Alti factori de risc sunt: HTA, diabetul zaharat, fumatul, hipercolesterolemia Sunt afectate in special arterele mari (elastice, de conductanta). Artera pulmonara

nu este afectata decat in cazul unei hipertensiuni pulmonare !

 

1

Page 2: morfopat sem2

Insuficienţa cardiacă :

insuficienţa cardiacă stângă produce edem pulmonar acut cauzele principale ale insuficienţei cardiace stângi sunt : infarctul miocardic,

HTA, bolile valvulare (ex.: stenoza mitrală) insuficienţa cardiacă dreaptă cauzează congestie venoasă, edeme periferice şi

hepatomegalie de stază cauzele principale ale insuficienţei cardiace drepte sunt cordul pulmonar cronic şi

insuficienţa cardiacă stângă îndelungată insuficienţa cardiacă congestivă este o insuficienţă biventriculară

Cardiopatia ischemică produsă de ateroscleroza coronariană determină 4 sindroame : angina stabilă, angina instabilă, infarctul miocardic şi moartea subită cardiacă.

Boli cardiace congenitale

Bolile cardiace necianogene cu şunt stânga-dreapta au debit pulmonar crescut şi sunt reprezentate de : 

defectul septal atrial de tip ostium primum, ostium secundum sau sinus venos  defectul septal ventricular de tip muscular sau membranos  persistenţa de canal arterial sau canal atrio-ventricular

Bolile cardiace necianogene fără şunt stânga-dreapta:  stenoza aortică valvulară, supra- sau subvalvulară coarctaţia de aortă preductală sau postductală 

Bolile cardiace cianogene cu şunt dreapta-stânga au debit pulmonar crescut şi sunt reprezentate de : 

transpoziţia de mari vase, atrezia tricuspidei şi prezenţa unui ventricul cardiac unic

!! excepţie tetralogia Fallot - flux pulmonar scăzut şi se caracterizează prin : dextropoziţie de aortă (aorta “călare” pe sept), stenoză de arteră pulmonară, defect septal ventricular şi hipertrofie ventriculară dreaptă 

Bolile cardiace cianogene fără şunt dreapta-stânga sunt rare şi sunt reprezentate de stenoze pulmonare izolate

Boli inflamatorii cardiaceReumatismul articular acutCardita reumatismala Apare în cadrul unui reumatism articular acut secundar unei infecţii amigdaliene cu streptococ beta hemolitic de grup A şi este o pancardită ce cuprinde toate structurile morfologice ale inimii (boala “linge” articulaţiile şi “muşcă” inima

2

Page 3: morfopat sem2

Criteriile lui Jones pentru diagnosticul reumatismului articular acut

I) Criterii majore :

cardita coreea minor Sydenham artrita eritemul marginat Maynet noduli subcutanaţi

II) Criterii minore :

Clinice : febra, artralgii Laborator : VSH crescut, proteina C reactivă prezentă, intervalul PR > 0.21s pe

EKG (bloc atrioventricular grad 1)

Diagnosticul pozitiv se face când sunt îndeplinite 2 criterii majore sau 1 criteriu major şi 2 minore, cu titrul ASLO > 300 U.I.

 

Endocardita reumatismala

Se caracterizează printr-o valvulită “verucoasă” şi prin depozite de fibrină pe peretele posterior al atriului stâng (petele Mac Callum) cu aspect de “dinţi de peşte”.

Macroscopic, vegetaţiile valvulare sunt verucoase, aderente, nefriabile, cu localizare pe marginile libere şi comisurile valvulare ale valvelor mitrală şi aortică (ducând la stenoză mitrală sau aortică).

Microscopic vegetaţiile sunt alcătuite din fibrină, limfocite, macrofage şi plachete; ele apar în urma unei reacţii de hipersensibilitate de tip II prin mimetism antigenic (structuri sarcolemale similare antigenului M streptococic).

Vegetatiile verucoase determina sudura comisurilor valvulare, fibroza cu retractia si micsorarea cordajelor tendinoase, care dau in ansamblu un aspect “in palnie”, iar valva mitrala are aspect de “gura de peste“ (fish-mouth)

 

Miocardita reumatismala

Se caracterizează prin prezenţa nodulilor Aschoff, localizaţi interstiţial şi perivascular (reacţie de hipersensibilitate de tip IV – granulomatoasă).

3

Page 4: morfopat sem2

Microscopic, nodulul Aschoff este constituit în centru dintr-o zonă de degenerescenta colagenica, mergand pina la necroză fibrinoidă, iar la periferie prezenţa de celule Aschoff (gigante, uneori multinucleate), celule Anicikov (celule alungite, cu nucleu în “bară zimţată” sau “omidă”), macrofage şi limfocite. Leziunea se poate însoţi de fibroză.

Pericardita reumatismala

Este o pericardită fibrinoasă, caracterizată prin depunerea unei reţele de fibrină albicioase pe pericardul visceral şi parietal, care îi dă aspectul de “tartină de unt deslipită” sau “limbă de pisică” (Laenec).

Endocardita bacteriana

Se caracterizează printr-o valvulopatie ulcero-vegetantă, cu necroza si perforaţii valvulare ducand la incompetenta aparatului valvular.

Vegetaţiile sunt friabile, neaderente, în zonele cu flux turbulent şi presiune scăzută : pe faţa atrială a valvei mitrale şi faţa ventriculară a valvei aortice.

Iniţial se formează o serie de vegetaţii trombotice non-bacteriene, care apoi se infectează cel mai frecvent cu stafilococ sau streptococ (75%).

Cea mai frecventă poartă de intrare este cea dentară şi apoi cea digestivă.

La toxicomani, endocardita bacteriană se localizează pe valva tricuspidă şi este cu fungi, Stafilococi şi germeni Gram negativi.

Endocardita acută este de etiologie stafilococică, apare pe proteze valvulare sau pe valve native, frecvent pe valva aortică, la persoane relativ tinere. Evolutia este spre insuficienta cardiaca acuta.

Endocardita subacută este de etiologie streptococică, apare pe valve lezate anterior (in cadrul RAA) şi la persoane mai în vârstă.

In evoluţie, endocardita bacteriană subacuta se poate complica cu abcese de inel valvular, apariţia unor anevrisme micotice în creier, prezenţa nodulilor Osler (roşii, dureroşi, în pulpa degetelor), petelor Janeway (macule eritematoase palmo-plantare), petelor Roth (exsudate retiniene “vătoase”), splenomegalie, anemie, sufluri aortice diastolice variabile.

Diagnosticul de endocardită valvulară se pune pe baza criteriilor lui Durack et al. (1994, modificat)

Criteriile majore:

Hemocultură pozitivă dupa o perioadă de 12 ore sau trei hemoculturi pozitive din patru, luate în interval de o oră în puncte venoase diferite din localizări diferite.

4

Page 5: morfopat sem2

Dovezi ecocardiografice ale prezenţei unei vegetaţii, abces sau fisuri în proteza valvulară cardiacă.

Criteriile minore:

Factorii predispozanţi (cum ar fi febra reumatică). Febră mai mare de 380 C. Microbiologie pozitivă (fără însă a îndeplini criteriul major) sau serologie

pozitivă. Prezenţa fenomenelor periferice: pete Roth, noduli Ossler, plăci Janeway,

glomerulonefrită, hemoragii în aşchie. Alte semne ecografice de prezenţă a endocarditei, dar fără a îndeplini criteriul

major.

Bolnavul este diagnosticat pozitiv dacă sunt îndeplinite 2 criterii majore/1 criteriu major + 3 criterii minore sau dacă sunt îndeplinite 5 criterii minore. 

Alte endocardite

Endocardita marantica – la cei cu carcinoame metastatice sau boli consumptive cronice (depozite mici, nodulare, de fibrina pe marginile libere valvulare)

Endocardita Liebmann-Sachs – in lupusul eritematos sistemic (prin prezenta de auto Ac anti-cardiolipina, ce produc agregare plachetara si depunerea unor vegetatii mici, trombotice, non-bacteriene pe cordajele tendinoase)

Miocardite

Poate fi: infectioasa (cu virusuri Cox A / B, Tripanosoma Cruzi), toxin -mediata (difterie), imun mediata (in reumatismul articular acut), idiopatica (miocardita Fiedler)

Cardiomiopatii

Cardiomiopatia hipertrofica

Cardiomiopatia hipertrofică (obstructivă) - este o afecţiune autosomal dominantă, caracterizată prin hipertrofia miocitelor şi dezorganizarea fibrelor musculare, datorita dezorganizarii miofibrilelor.

Poate fi de 3 tipuri:

forma simetrică (caracterizată prin hipertrofie ventriculară stângă) forma asimetrică (hipertrofia septului interventricular cu stenoză aortică

subvalvulară, ce determina angina pectorala si sincopa) forma japoneză (hipertrofia apexului inimii).

5

Page 6: morfopat sem2

 

In CMH apar 3 tipuri de mutatii: mutatia punctiforma a genei ce codifica lanturile grele de miozina (~ 50% cazuri), si mutatii ale genelor ce codifica troponina T si tropomiozina.

Diagrama cu diverse tipuri de cardiomiopatii: A - miocard normal, B - cardiomiopatie dilatativa, C - cardiomiopatie hipertrofica, D - cardiomiopatie restrictiva

Cardiomiopatia dilatativa

Cardiomiopatia dilatativă (congestivă) – se caracterizează printr-un defect de contractilitate şi dilatarea ventriculului stâng, cu insuficienţă cardiacă. Are etiologie virală, alcoolică sau idiopatică şi se asociază cu tromboza murala.

Histopatologic se caracterizeaza prin miocardofibroza de inlocuire subendocardica, cu extensie in miocardul subjacent si atrofia cardiomiocitelor.

Cardiomiopatia restrictiva

Cardiomiopatia restrictivă – se caracterizează printr-o rigiditate anormală a miocardului cu restricţia contracţiei. Se datorează unui infiltrat interstiţial cu amiloid sau fibroelastozei endocardice la copil.

Vasculite

Caractere generaleMicroscopice :

proliferare intimală, necroză fibrinoidă a mediei, infiltrat inflamator leucocitar perivascular, fibroză perivasculară.

6

Page 7: morfopat sem2

Pot fi vasculite necrotizante (neutrofilice) sau granulomatoase (limfocitare).

Vasculitele necrotizante

Se caracterizează printr-un infiltrat cu PMN perivascular, afectează vasele mici şi medii şi apare în urma unei reacţii de hipersensibilitate de tip III.

Exemple : poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener, purpura anafilactică Henoch-Schonlein, boala Kawasaki (vasculita adenopatică cutaneo-mucoasă).

Vasculitele granulomatoase

Se caracterizează printr-un infiltrat limfo-plasmocitar perivascular, afectează vasele mari, şi apare în urma unei reacţii de hipersensibilitate de tip IV (granulomatoasă).

Exemple: boala Takayasu, boala Horton (arterita temporală cu celule gigante), sindromul Churg-Strauss.

 

Granulomatoza Wegener

Granulomatoza Wegener se caracterizează prin 3 elemente :

granuloame necrotizante cu aspect în “hartă geografică” în nas şi plămâni vasculită renală anticorpi c-ANCA (auto Ac anti-neutrofil citoplasmici dirijati impotriva

proteinazei 3)

 

Sindrom Churg-Strauss

Sindromul Churg – Strauss (angeita alergică şi granulomatoasă) se caracterizează prin :

astm bronşic + vasculită + eozinofilie granuloame nodulare cu celule epitelioide şi celule gigante multinucleate, fără

necroză

 

Trombangeita obliteranta (boala Buerger)

Trombangeita obliteranta (boala Buerger) – afecteaza arterele de calibru mic si mediu, de la nivelul gambelor, cu tromboza si inflamatia peretelui vascular (uneori cu microabcese), la barbati tineri, fumatori; se caracterizeaza clinic prin claudicatie intermitenta

7

Page 8: morfopat sem2

 

Poliarterita nodoasa

Vasculita neutrofilica sistemica, cu leziuni focale pe vase mici si medii ce produc necroze in organele afectate

Auto Ac p-ANCA (perinucleari) dirijati impotriva mieloperoxidazei

Se asociaza cu hepatita cronica cu virus B (1/3)

Rinichi → IRA

Nn. periferici → mononevrita multiplex

Tub digestiv → ulceratii

Inima → insuficienta cardiaca

 

Arterita temporala cu celule gigante (boala Horton)

Frecvent femei > 50 ani

Cefalee, ameteli, malaise

Complicatia majora: afectarea arterei oftalmice cu orbire

Se asociaza cu polimialgia reumatica

Granuloame cu limfocite T, histiocite, celule gigante multinucleate, ca raspuns la distructia fibrelor elastice

 

Bridgingul coronarian

Bridging-ul coronarian defineste existenta unei portiuni de artera coronara intramurala (frecvent a. interventriculara anterioara, ramura din a. coronara stanga), datorita unei punti musculare miocardice peste vas.

Frecventa este de ¬ 5-25%. La adulti cu cardiomiopatie hipertrofica, bridging-ul apare la 30-50% din indivizi. Bridging-ul reduce diametrul vascular cu ~ 40% (22-58%) in diastola si cu ~ 85% (70-95%) in sistola.

8

Page 9: morfopat sem2

Portiunea lunga de bridging (> 1.5 cm) si localizarea profunda (> 2-3 mm) sunt semnificative in explicarea unei morti subite la adultul tanar.

Bridging-ul predispune la o dezvoltare accelerata a ateromatozei si a unei miocardofibroze timpurii (mai intensa la nivelul septului interventricular) in conditiile unei hipoxii ischemice cronice intermitente. 

Hipertensiunea arteriala

Hipertensiunea arteriala primara (esentiala) – idiopatica:

Sunt afectate mai frecvent femeile, iar dupa 40 de ani sunt afectate in mod egal ambele sexe

Asociata cu consum crescut de sare si mutatii ale genei ce codifica canalele ionice de Na+

Este lent progresiva Afecteaza:

o -Inima – HVS concentrica; coronarele → cardiopatie ischemica → insuficienta cardiaca stanga

o -Aorta → placi de aterom o -Rinichii → nefroangioscleroza cu ischemie o -In creier → infarcte lacunare

Hipertensiunea arteriala secundara:

De cauza renala: stenoza a. renala, feocromocitom

Alte cauze: coarctatie de aorta, preeclampsie

Preeclampsie = Hipertensiunea arteriala + edeme + proteinurie la femei insarcinate; eclampsie = preeclampsie + convulsii

Hipertensiunea arteriala moderată (benignă) se caracterizează prin hiperplazia intimei, hipertrofia mediei şi lipohialinoză.

Hipertensiunea arteriala malignă (> 220 / 130 mmHg) se caracterizează prin necroza fibrinoidă a mediei şi apariţia unor microanevrisme cu anemie hemolitică microangiopatică.

In Hipertensiunea arteriala secundara renala se activeaza sistemul renina – angiotensina - aldosteron.

9

Page 10: morfopat sem2

Ateroscreloza

Placa de aterom :

afectează intima arterelor sistemice, nu şi a venelor placa de aterom este compusă din macrofage, celule musculare netede, lipide şi

colagen factorii de risc majori sunt HTA, fumatul, diabetul zaharat, hipercolesterolemia complicaţiile sunt scăderea fluxului sangvin, tromboza, anevrismul

 Factori de risc crescut  Factori de risc scazut

 LDL crescut  HDL crescut

 VLDL crescut  Estrogeni

 Trigliceride crescute  Alcool (<30mg/zi)

Alti factori de risc sunt: HTA, diabetul zaharat, fumatul, hipercolesterolemia Sunt afectate in special arterele mari (elastice, de conductanta). Artera pulmonara

nu este afectata decat in cazul unei hipertensiuni pulmonare !

Patogeneza

Ipoteze:

Ipoteza trombogenica – factor principal = trombocitul Ipoteza proliferarii clonale – factorul principal = celula miointimala Ipoteza oxidarii lipidice – factorul principal = macrofagul ce fagociteaza LDL

oxidat Ipoteza raspunsului la injurie – factorul principal – endoteliul lezat Ipoteza infectioasa – factorul principal = Chlamydia Pneumoniae

Teoria unificata:

Adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial este urmata de eliberarea PDGF, ce stimulează proliferarea celulelor miointimale, ce se transforma in miofibroblaste, cu sinteză de colagen

Lezarea endoteliului permite difuzia proteinelor plasmatice în intimă, cu oxidarea LDL, urmată de atracţia macrofagelor, ce vor ingera LDL prin receptori “scavenger”, cu formarea celulelor spumoase (“foamy cells”)

Atracţia leucocitelor (monocite) la nivelul endoteliului se face prin creşterea expresiei VCAM-1, datorită dietei bogate în colesterol

10

Page 11: morfopat sem2

Diagrama ce infatiseaza formarea placii de aterom

Etapele dezvoltarii placii de aterom:

Striurile lipidice (fatty streaks) – caracterizate prin depunerea de macrofage spumoase (foamy cells) în intima vasului

Placa de aterom propriu-zisă - are un acoperiş fibros format din fibroblaste, colagen şi intimă, centrul lipidic (lipid core) compus din lipide (cristale de colesterol), calciu, detritusuri celulare şi macrofage spumoase şi o medie distrofică

Placa de aterom complicată – se poate complica prin fisurare cu tromboză, calcificare, subţierea peretelui vascular cu anevrism (dilatare) sau disectie.

Anevrismele pot fi morfologic de tip fusiform (în aorta abdominală), sacciform (în aorta toracică) sau tubular.

Anevrisme

Clasificare

 Tipul Localizare Etiopatogenie Efectele rupturii 

 Aterosclerotic Aorta abdominala

Subtierea peretelui prin ateroame

Hemoragie masiva retroperitoneala si intraperitoneala 

 Berry ('mura') Artere cerebrale

Defecte de dezvoltare a tunicii mediei

Hemoragie subarahnoidiana 

 Sifilitic  Aorta toracica Distrugerea mediei Hemoragie mediastinala 

 Micotic  Orice artera Distrugerea mediei prin Hemoragie 

11

Page 12: morfopat sem2

infectie bacteriana 

 Microanevrism Creier, retina Hipertensiunea arteriala, diabet zaharat 

Hemoragii cerebrale sau retiniene 

 

Disectia de aorta

Se referă la ruptura peretelui, cu apariţia unui plan de clivaj, ce delimitează un lumen fals între 2 foiţe: internă şi externă.

Foiţa externă cuprinde adventicea şi 1/3 externă a mediei, foiţa internă cuprinde 2/3 internă a mediei şi intima, iar falsul lumen se găseşte între cele 2 foiţe şi conţine sânge şi trombi.

Clasificarea De Bakey:

disecţie proximală (de tip I – cuprinde aorta ascendentă şi crosa sau de tip II – numai aorta ascendentă)

disecţie distală (ce cuprinde numai aorta descendentă).

Alte afectiuni ale aortei si vaselor mari

Medio-necroza chistica a aortei – fragmentarea fibrelor elastice si acumularea de muco-polizaharide acide intre fibrele musculare cu aparitia unor fante si spatii chistice la nivelul mediei (se poate asocia cu sindromul Marfan)

Scleroza calcificanta a mediei (boala Moenckeberg)

Aortita sifilitica – infiltratul gomos perivascular in jurul vasa vasorum din adventice, cu extensie la nivelul mediei (mezaortita sifilitica) si degenerescenta intimei

Sindromul Marfan - mutatie punctiforma a genei ce codifica fibrillina – FBN1, care duce la dezorganizarea microfilamentelor si laxitatea tesutului elastic

Infarctul miocardic

Caracteristici generale

Infarctul miocardic reprezintă necroza ischemică a muşchiului cardiac. Cauza cea mai frecventă este tromboza coronariană pe o placă de aterom fisurată, excentrică şi bogată în lipide.

Biologic apare o creştere a enzimelor CPK-MB, LDH şi GOT. Pe EKG apare unda Q (> 0,04s), supradenivelarea segmentului ST şi unda T inversată, simetric.

12

Page 13: morfopat sem2

Morfologic, infarctul poate fi transmural (este localizat şi apare prin obstrucţia completă a unei coronare), subendocardic (circumferenţial, apărut prin obstrucţia incompletă a unei ramuri coronariene) sau subepicardic. Expresia morfologică a cardiopatiei ischemice este cardiomioscleroza.

Macroscopic, în infarctul acut, miocardul este palid, uşor proeminent, în cel subacut este gălbui murdar, cu lizereu hemoragic, iar cel vechi (sechelar) se caracterizează printr-o cicatrice albicioasă.

IMA poate fi evidentiat in primele 6 ore prin reactia cu SDH (enzima care transforma sarurile de tetrazoliu in formazan – violet, in miocardul normal); absenta colorarii arata lipsa activitatii enzimatice in zona de necroza.

Microscopic, clasic se descriu 3 elemente : zona de necroză miocitară, infiltratul leucocitar şi lizereul hemoragic.

Evolutia infarctului miocardic acut

La 30 de minute scad rezervele de glicogen, apare balonizare mitocondrială şi dezorganizarea miofibrilelor

La 4-6 ore apare necroza miocitelor, care au citoplasmă eozinofilă intensă, nucleu picnotic sau dispărut şi pierderea miofibrilelor. Miocitele pot fi oprite în sistolă (necroza cu benzi de contracţie) sau în diastolă (necroza de coagulare)

La 2 zile apar PMN-urile

La 4 zile apar macrofagele ce curăţă zona necrozată

La 1 săptămână apar angioblastele cu formarea ţesutului de granulaţie

Cicatricea fibroasă se formează după 1 lună (6-8 săptămâni) şi conţine fibroblaste şi colagen.

Localizarea infarctului miocardic acut

Localizarea infarctului se face funcţie de artera obstruată :

obstrucţia descendentei anterioare stângi determină infarct al peretelui anterior al VS, 2/3 anterioare ale septului şi apexul

obstrucţia circumflexei determină infarct lateral al VS obstrucţia coronarei drepte distal determină infarct inferior al VS şi 1/3 inferioară

a septului obstrucţia coronarei drepte proximal determină infarct al ventriculului drept

13

Page 14: morfopat sem2

In apropierea zonei de infarct se găseşte o porţiune de miocard viabil ce poate fi hibernant sau siderat.

Miocardul hibernant este un miocard viabil, cu funcţie diminuată şi flux coronar de rezervă.

Miocardul siderat (stunned myocardium) este un miocard viabil, nefuncţional, cu flux coronar normal.

Aceste tipuri de miocard pot fi salvate de la necroză în primele 6 ore de la infarct dacă se face tromboliză.

Obstructia a. interventriculare anterioare stangi :

IMA perete anterior VS + 2/3 anterioare sept + apex EKG: Q in V1-V4

Obstructia a. circumflexe:

IMA perete lateral VS EKG: Q in D1 si AVL

Obstructia a. interventriculare posterioare distal:

IMA perete inferior VS + 1/3 inferior sept EKG: Q in DII, DIII, AVF

Obstructia a. interventriculare posterioare proximal:

IMA VD; EKG: R in V1 + Q in V6

Biochimic: GOT, LDH, CPK-MB

 

Complicatii

anevrismul tromboza murală cu embolie aritmiile : salve de extrasistole ventriculare, ce pot determina fibrilaţie

ventriculară, tahicardie paroxistică atrială, bloc de ramură stângă insuficienţa ventriculară stângă cu şoc cardiogenic extensia infarctului ruptura : de perete liber (cu tamponadă cardiacă), de sept, de muşchi papilari

14

Page 15: morfopat sem2

pericardita post infarct = sindromul Dressler (pericardita autoimună la 3 săptămâni postinfarct cu Ac anti fibră miocardică)

Tumori cardiovasculare

Sunt rare şi sunt reprezentate de:

mixomul atrial şi rabdomiom la nivelul cordului hemangiom (capilar sau cavernos) şi hemangiosarcom la nivelul vaselor.

Mixomul atrial (~ 50% din totalul tumorilor cardiace primitive) este sferic, moale, sub forma unei mingi, care prolabează în orificiul mitral şi-l poate obstrua, dând sincope. Microscopic este compus din ţesut conjunctiv lax, ce are mucopolizaharide, bogat vascularizat şi înglobează capilare, celule stelate şi fibroblaşti

Metastaze la nivelul cordului - sunt rare (cel mai frecvent de la melanoame maligne, carcinoame anaplazice)

Boala carcinoida a inimii (carcinoid heart disease) – se caracterizeaza prin fibroza endocardica a VD si valvei pulmonare, datorata eliberarii in sange a serotoninei, la bolnavii cu tumori neuroendocrine intestinale, cu metastaze hepatice.

Patologia aparatului respirator

Cavitati nazale, sinusuri, nazofaringeCaile aeriene superioare:

cavitatea nazala  sinusurile nazale nazofaringe laringe  trahee

Histologic  mucoasa epiteliu pavimentos stratificat sau epiteliu inalt cilindric pseudostratificat (de tip respirator) zonal epiteliu de tip tranzitional submucoasa  glande sero-mucoase  tesut limfoid  dispersat sau aglomerat (amigdala palatina, amigdala Gerlach la

deschiderea trompei Eustachio)

 Principalele procese patologice

malformatii

15

Page 16: morfopat sem2

leziuni circulatorii infectii  reactii de hipersensibilitate boli infectioase de etiologie incerta tumori

Malformatii 

Modificari de forma – nas in sa “socratic” , in sifilisul congenitalAnomalii  osoase (deviatii de sept cu ingustarea unei cavitati)Anomalii de rezorbtie sau fuziune (imperforarea coanelor, fisuri intre mugurii nazali si maxilari: cheiloschizis = buza de iepure; gnatocheilo-palatoschizis = gura de lup)

 Leziuni circulatorii

 Hiperemia mucoasei – acuta sau cronica : ingrosarea mucoasei datorita dilatarii vasculare; coloratie rosie, suprafata lucioasaHemoragii

la nivelul cavitatilor nazale – epistaxis (hipertensiune arteriala, malformatii vasculare, modificari hormonale ciclice)

petesii – pe intreaga mucoasa in  sindroame hemoragipare (evidentiabile fibroscopic)

Edem inflamator  (de vecinatate) de staza venoasa

 Inflamatia

 Inflamatiile frecvente – acute, cronice (specifice, nespecifice)Inflamatii acute = riniteRinita catarala – coriza: etiologie virala, bacteriana sau alergica (noxe profesionale, sensibilizare)Macroscopic: - hiperemie si edem al mucoasei, hipersecretie, initial seroasa, apoasa, apoi mucoasa fluida, incolora filanta si in final, muco-purulenta, cu o bacterie piogena dominantaMicroscopic: - hipersecretie, descuamare, hiperemie, inflamatieComplicatii:

Sinusita maxilara → empiem sinusal Sinusita frontala si etmoidiana Extremitatea trompei Eustachio → inflamatia timpanului cu perforare Mastoidita Tromboflebita sinusurilor de la baza craniului

Rinita pseudomembranoasa cu streptococ - exsudat fibrinos la suprafata si necroza superficiala subjacenta

16

Page 17: morfopat sem2

Erizipel: streptococ → aripa nasului → dermita streptococica → propagare spre venele faciale → tromboflebita de sinus cavernos → leptomeningita purulenta Furunculele: stafilococ auriu → aripa nasului → inflamatie necrotizanta +/- tromboza sinus cavernos

Inflamatiile cronice nespecifice:Purulenta hiperplazicaPurulenta atrofica = ozena – in apropierea zonei olfactive: ulceratii, cruste, puroi In particular, la bărbaţi tineri poate apare angiofibromul nasofaringian, compus din vase capilare şi stroma densa cu fibroblaste.

Tumori maligne nazofaringiene  Carcinomul scuamos keratinizant / nekeratinizantCarcinomul nediferentiat (limfo-epitelial):

cu celule mari sau cu celule mici asociat cu infectia cu virusul Epstein-Barr (EBV) tipul Schmincke (difuz) tipul Regaud (nodular) metastaze in ganglionii latero-cervicali

Adenocarcinomul papilarCarcinomul adenoid chistic Limfoame maligne non-Hodgkin (frecvent cu celule B)Melanomul malign

Laringele si traheeaPrincipalele afectiuni

laringita acuta laringita TBC nodulul cântăreţului papilomul hiperkeratozic  

Nodulul cantaretului Benign, bilateral pe corzile vocale adevarateDisfonie laringiana cu stridorTesut conjunctiv lax si mixoid acoperit de epiteliu scuamos nekeratinizat   In evolutie, nodulul se fibrozeaza de la periferie spre centru   Cresterea in dimensiuni → “kissing nodule” cu ulceratie

Carcinomul laringianFactori de risc: fumatul + alcoolulFrecvent carcinoame scuamoase bine diferentiate (cu formare de perle) sau slab diferentiate (fara formare de perle)Pot fi intrinseci (la nivelul corzilor vocale) sau extrinseci (la nivelul epiglotei, plicile ariepiglotice si fosa piriforma)

17

Page 18: morfopat sem2

 Traheobonsita acuta

Etiologie virala (adenovirusuri) uneori cu suprainfectie bacteriana (traheobronsita purulenta)Mucoasa inflamata si congestionata; bronhii cu lumen plin cu puroi (PMN + detritusuri celulare necrotice)Se poate complica cu bronsiolita si bronhopneumonie)

Insufucienta respiratorieApare când presiunea parţială a oxigenului PaO2 < 60 mmHg (normal PaO2 = 80-100 mmHg; PaCO2 = 35-45 mmHg). Sunt descrise 2 tipuri :

tipul I (hipoxic -normocapnică) în care PaO2 < 60 mmHg şi PaCO2 – normal tipul II (hipoxic-hipercapnică) în care PaO2 50 mmHg. 

Insuficienţa respiratorie cronică determină hipoxemie cronică şi apariţia hipertensiunii pulmonare prin vasoconstricţie (şi consecutiv hipertrofia ventriculară dreaptă cu aparitia cordului pulmonar cronic).  De asemenea, apare şi policitemie cu creşterea vâscozităţii sangvine şi tromboză. Hipoxemia determină cianoză centrală, iar hipercapnia determină tremor, puls “căţărător” - Mahler, confuzie , comă.

Trombembolismul pulmonar

TEP masiv apare când ~ 90% din patul vascular pulmonar este obstruat şi duce la colaps cardio-vascular cu disociere electromecanică (inima “bate”, dar nu “împinge” sângele) şi deces subit . TEP major apare când sunt obstruate arterele de dimensiuni medii şi determină infarct pulmonar (dispnee + junghi + hemoptizie). Poate fi urmat de un TEP masiv, în lipsa tratamentului (embol “premonitor”).  TEP minor recurent apare prin obstrucţia recurentă, îndelungată a vaselor mici, cu embolii mici repetitive şi obliterarea patului vascular cu hipertensiune pulmonară  Consecintele:

creşterea presiunii arteriale pulmonare prin barajul embolic al inimii drepte ischemie cu mismatch : zone ventilate şi neperfuzate 

Tuberculoza este cauzată de Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch) este o reacţie de hipersensibilitate de tip IV (întârziată, mediată celular) semnul histologic caracteristic este granulomul cazeos (foliculul Koster) principalul organ infectat este plămânul 

18

Page 19: morfopat sem2

infecţia pulmonară în copilărie produce complexul primar TBC : afectul primar, limfangita şi adenopatia satelită hilară 

infecţia pulmonară la adult produce focare Assmann (focare bronhopneumonice TBC în lobii superiori) 

diseminarea sangvină produce TBC miliară  diseminarea bronhogenă produce bronhopneumonia TBC  reactivarea focarelor primare se face în condiţii de imunosupresie şi produce TBC

secundar 

Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)  Bacil alcool-acid rezistent (BAAR) ce prezintă un perete cu conţinut bogat în

acizi micolici  Are un genom format din 39 perechi de baze, fără plasmide şi cu transpozoni Genomul e bogat în Guanina=Citozina, care-i conferă rezistenţă în mediu

Boala se transmite aerian prin picături expulzate în urma tusei de către o persoană infectata cu apariţia unor leziuni exsudative (nespecifice, sub forma unui exsudat seros cu PMN), leziuni alterative (necroza de cazeificare) şi proliferative (foliculul tuberculos).  Bacilul Koch (B.K.) este preluat de macrofagele alveolare, cu apariţia unei inflamaţii locale şi recrutarea altor macrofage. Bacilii sunt transportaţi în ganglionii regionali de către macrofagele stimulate de limfocitele T CD4+ si IFNγ. In unele cazuri macrofagele activate distrug B.K., dar unele bacterii rămân viabile. In acest stadiu, B.K. poate circula spre alte organe (creier, rinichi, os) în interiorul macrofagelor.  In majoritatea cazurilor apare un răspuns imun protector sub forma unor granuloame cazeoase; după 2 luni de la expunere apare o reacţie de hipersensibilitate întârziată de tip IV la antigenele M. Tuberculosis. Reactivarea se poate face oricând, cu predilecţie în segmentele apicale ale lobilor superiori, ducând la necroză cazeoasă extensivă. Eliminarea cazeumului duce la formarea unei caverne în pereţii căreia se dezvoltă o circulaţie vasculară bogată (anevrisme Rassmussen) ce se poate rupe în timpul tusei, dând hemoptizie. Complexul primar TBC:- Afectul primar TBC (proces de alveolita exsudativa – aspect poligonal, subpleural cu calcificare sau fibrozare)- Limfangita de legatura- Adenopatia satelita hilara, APOI poza cu Patogeneza infectiei cu BK TBC pulmonara primaraMicroscopic, granulomul TBC (foliculul Koster) este format de la centru spre periferie din: 

zona centrală de necroză cazeoasă una sau mai multe celule gigante Langhans (cu nuclei “în potcoavă”) celule epitelioide, aşezate radiar

19

Page 20: morfopat sem2

o coroană limfocitară la periferie granuloamele TBC au tendinţa la confluare şi devin policiclice.  diagnostic diferential cu sarcoidoza

 TBC pulmonara secundara:Macroscopic există 3 tipuri de leziuni : nodulare, difuze şi ulcerative. Leziunile nodulare se pot prezenta sub forma granulaţiei miliare, nodulul simplu, nodulul acinos sau tuberculom; tuberculomul poate fi omogen, stratificat sau polimorf. Leziunile difuze apar în plămâni şi pe seroase sub forma pleureziilor şi peritonitelor sero-fibrinoase sau a infiltratului precoce Asmann (leziune exsudativă cu focare confluente de bronhopneumonie cazeoasă). Leziunile ulcerative apar la nivelul pielii şi mucoaselor şi au margine anfractuoasă, cu fond neregulat, murdar; în plămân apare caverna TBC. Tuberculoza pulmonară secundară se poate prezenta clinic ca :

pleurezie sero-fibrinoasa  tuberculoza infiltrativa  tuberculoza nodulară  tuberculoza cazeos-circumscrisă - tuberculomul (diagnosticul diferenţial se face

cu nodulul solitar pulmonar),  tuberculoza cazeos extensivă tuberculoza miliară tuberculoza cavitară (caverna) 

Caverna conţine germeni cu densitate mare şi ritm rapid de multiplicare (2n/24 h). Diviziunile bacilului Koch sunt nesincrone şi ritmul multiplicării inegal, ceea ce duce la un mozaic histopatologic de leziuni pulmonare 

Pneumonii

In pneumonia lobară infecţia se răspândeşte în alveole prin porii Cohn şi implică un întreg lobBronhopneumonia apare prin răspândirea unei infecţii traheobronşice în lobulii pulmonariPneumonia atipică produce inflamaţie interstiţială limfo-plasmocitarăPneumoniile cu germeni comunitari, din mediu (în afara spitalului) cuprind pneumococul şi Haemophilus InfluenzaePneumoniile cu germeni de spital (nosocomiale) cuprind Gram (-) şi anaerobiExpunerea la antigene neobişnuite din mediu duce la apariţia psittacozei (boala crescătorilor de păsări), boala legionarilor (pneumonie atipică cu manifestări digestive în infecţia cu Legionella Pneumofila) sau pneumonii fungice (Aspergillus)Pneumonia de aspiraţie produce leziuni mixte : chimice şi infecţioase

20

Page 21: morfopat sem2

infecţiile oportuniste afectează pacienţii imunosupresaţi şi includ mycobacteriile, virusuri, fungi şi protozoareEtiopatogenic pot fi:

Comunitare (community acquired) – Streptcoccus Pneumoniae, Haemophillus Influenzae, Legionella Pneumphila

Nosocomiale (hospital acquired) – Stafilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, Serratia

Atipice (interstitiale), cu virusuri: influenza, adenovirusuri, citomegalovirus, rujeola sau cu microorganisme intracelulare: micoplasme, chlamydii, ricketsii (Coxiella Burnetti)

Pneumonii chimice de aspiratie Pneumonii la imunosupresati: Pneumocystis Carinii, Mycobacterium Avium

Intracellulare, Criptococcus, Aspergillus

Pneumococul este un coc Gram (+), aerob, încapsulat, dispus in diplo, care se transmite aerian şi diseminează în alveole prin porii lui Cohn producând pneumonia francă lobară.Haemophillus Influenzae - frecvent la copilKlebsiella Pneumoniae - frecvent la alcooliciStafilococul auriu (coc Gram (+), aerob, dispus in gramezi) produce pneumonii necrotizante, cu abcese şi pneumatocele şi evoluţie spre empiem şi piopneumotorax; în evoluţie pot apare metastaze septice pe valva tricuspidă.Alti germeni: Micrococ cataral, Streptococ piogen

Etapele pneumoniei: Faza de congestie Faza de hepatizatie rosie Faza de hepatizatie cenusie Faza de rezolutie

Pneumonia se poate complica cu evoluţia spre abces (hepatizaţie galbenă), spre organizare şi fibroză (carnificare) sau apariţia de metastaze septice frecvent pe valva aortică.Complicatii:

Pulmonare - carnificare; abcese Extrapulmonare - pericardite fibrinoase, peritonite (copii), septicemii, endocardite

valvulare ulcero-vegetante, meningite pneumococice, artrite, osteomielite, supuratii.

Moarte prin cord pulmonar acut – insuficienta cardiaca dreapta; asfixie (in forme bilaterale)

Pneumonia lobaraInflamatia parenchimului pulmonar – aerogenaEtiologie bacterianaLocalizare: un lob sau un plaminProcesul patologic evolueaza in etapeMonomorfism lezional / etapa

21

Page 22: morfopat sem2

Apare prin depasirea mecanismelor de clearance pulmonar: Diminuarea reflexului de tuse Leziuni ale aparatului muco-ciliar Diminuarea activitatii fagocitare a macrofagelor alveolare Congestie pulmonara si edem Acumularea de secretii prin obstructia bronsica si suprainfectie (e.g. in

bronsiectazii secundare fibrozei chistice sau sindromului Kartagener)

Clinic – de obicei adulti tineri, sex masculin, debut brusc – junghi, tuse, expectoratie hemoptoica (sputa ruginie), in raport cu densitatea fibrinei, febra in platou, evolutie ciclica, rezolutie in criza

Pneumonia – leziuni asociate

Pleurezia parapneumonica (fibrinoasa) sau metapneumonica (fibrino-purulenta) → cloazonare (inchistare) → empiem pleural

Adenite supurate (mediastin) Staza viscerala Maduva osoasa – leucocitoza

Pneumonia - complicatii

- Pulmonare - carnificare; abcese- Extrapulmonare - pericardite fibrinoase, peritonite (copii), septicemii, endocardite valvulare ulcero-vegetante, meningite pneumococice, artrite, osteomielite,  supuratii.- Moarte prin cord pulmonar acut – insuficienta cardiaca dreapta; asfixie (in forme bilaterale)

 

 

Pneumonia cronica organizata cu bronsiolita obliterativa (BOOP)Este o forma particulara de pneumonie cronica focala, caracterizata prin:

 - Obstructie brohiolara prin tesut de granulatie

- “Ghemuri” (whorls) de fibroblaste si leucocite inconjurate de benzi de fibroza dispuse concentric in alveole- Obstructia cailor aeriene duce la acumularea de surfactant, care este fagocitat de macrofage, cu aparitia unei pneumonii lipidice endogene

Bronhopneumonia

Apare prin răspândirea unei infecţii traheobronşice în lobulii pulmonari prin bronhiolele lobulare

22

Page 23: morfopat sem2

La copii şi bătrâni (cu un reflex diminuat de tuse) poate aparea consecutiv unei bronşite sau bronsiolite, iar la persoane imobilizate, prin aspiraţie2 tipuri:

bronhopneumonia cu focare diseminate bronhopneumonia cu focare confluente

Microscopic apare un polimorfism lezional : zone afectate alternand cu zone de parenchim normalLeziunea consta dintr-o alveolita exsudativa sero-fibrinoasa sau fibrino-leucocitara centrata de o bronhiola plina cu puroi, care macroscopic se prezinta sub forma unor focare diseminate, proeminente, galbui, de 2-3 cm, care pot conflua

Pneumonia interstitiala Pneumonii interstitiale idiopatice:

Pneumonia interstitiala cronica comuna Pneumonia interstitiala descuamativa Pneumonia interstitiala limfocitara

Pneumonii interstitiale virale: Virusul Influenzae Adenovirus Citomegalovirus

Pneumonia interstitiala atipica:Este cauzată de o varietate de organisme, cum ar fi virusuri, Mycoplasma pneumoniae, chlamidii.Virusuri: virusurile gripale de tip A şi B, virusul respirator sinciţial, adenovirusuri, rinovirusuri, virusul rujeolei şi virusul variceleiPredominantă este natura interstiţială a reacţiei inflamatorii, localizată în interiorul pereţilor alveolari.Septele alveolare sunt lărgite şi prezinta, de obicei, un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar si macrofagic, insotit de vasodilatatie capilara si staza.Au evolutie autolimitata cu restitutio ad integrumLa docimazia hidrostatica, fragmentele plutesc “intre 2 ape”Pneumonia virală este dată cel mai frecvent de virusul Influenzae (ce produce gripa) şi se caracterizează prin edem alveolar, necroză alveolara focală, si prezenta membranelor hialine. Se complica prin suprainfectia cu stafilococ auriu si bronhopneumonie.Adenovirusurile sunt asociate cu apariţia necrozei la nivelul bronhiolelor si aparitia bronsiolitei obliterative.În infecţia cu citomegalovirus, apar incluzii nucleare cu halou in celulele epiteliale, cu aspect de “ochi de bufniţă”, când virusul produce efecte citopatice.Rujeola - pneumonia cu celule gigante (Warthin – Finkeldey)Pneumocystis Carinii este un fung evidenţiabil prin coloraţie argentică Grocott, care produce o pneumonie interstiţială cu plasmocite şi un edem alveolar bulos (“bubble”). In ganglioni, splină şi ficat produce granuloame .

23

Page 24: morfopat sem2

Sdr. Obstructiv

Bronsita cronicaEmfizemul pulmonarAstmul bronsic Bronhopneumopatia obstructiva cronica:

Tipul A (don Quijote) – predomina emfizemul; clinic: pacienti “pink puffer” Tipul B (Sancho Panza) – predomina bronsita cronica; clinic: pacienti “blue

bloaters”

Sindromul pulmonar obstructiv :

bronşita cronică şi astmul bronşic produc îngustarea căilor respiratorii; emfizemul produce scăderea elasticităţii şi complianţei pulmonare

astmul se caracterizează prin spasmul pereţilor căilor aeriene inferioare pe un fond de hiperreactivitate bronşică

spasmul muscular, dopurile de mucus şi edemul submucoasei determină obstrucţia căilor aeriene

emfizemul este cauzat de proteazele secretate de celulele inflamatorii, ce distrug ireversibil pereţii alveolari

bronşita cronică se manifestă clinic prin tuse şi expectoraţie matinală zilnică 3 luni / an, 2 ani consecutiv. Histologic, apare o hiperplazie glandulară cu hipersecreţie de mucus

Bolile pulmonare obstructive (bronşita cronică, astmul, emfizemul) produc hipertensiune pulmonară şi insuficienţă cardiacă dreaptă !

Bronsita cronica

Sindrom obstructiv cronic manifestat clinic prin tuse şi expectoraţie matinală zilnică 3 luni pe an an, 2 ani consecutiv. Microscopic se caracterizează prin hipersecreţie de mucus, hiperplazie glandulară, hipertrofie musculară + metaplazie pavimentoasă, infiltrat limfo-plasmocitar şi uneori, fibroză în submucoasă. Indicele Reid (IR) = grosimea glandelor bronşice / grosimea peretelui (normal IR ~ 0,44). In bronşita cronică IR > 0,52. Bronsita cronica + Emfizem pulmonar = Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) 

Emfizemul pulmonar

Dilatarea permanentă şi anormală a căilor respiratorii inferioare distal de bronhiola terminală prin ruperea septelor alveolare, cu formarea unor spatii aeriene chistice. Ca urmare scade elasticitatea şi complianţa pulmonară şi creşte capacitatea reziduală funcţională

24

Page 25: morfopat sem2

Emfizemul centrolobular apare în lobii superiori şi este asociat fumatuluiEmfizemul panacinar apare în lobii inferiori şi este asociat deficitului de alfa1-antitripsină. Scleroemfizemul pulmonar localizat paraseptal apare frecvent la tineri, subpleural, în lobii superiori, asociat cu vezicule pulmonare (“blebbs”) şi se poate rupe dând pneumotorax spontan. Emfizemul neregulat este asimptomatic, asociat cu cicatrici si atelectazii la varstnici

Alfa 1 antitripsina este un inhibitor de proteaze sintetizat in ficat si codificat de gena MM (fenotipul normal este PiMM ~90% din populatie). Statusul homozigot PiZZ si heterozigot PiZM duce la aparitia unui emfizem simptomatic prin diminuarea alfa 1 antitripsina la ~ 80% din populatie.

Dezechilibrul mecanismului proteaza (elastaza ce distruge fibrele elastice din septele alveolare) – anti proteaza (alfa 1 antitripsina, inhibitor de proteaze, sintetizat in ficat.)

Astmul bronsic

Prototipul este o reactie de histosensibilitate tip IInterleukina-4 – rol in mecanismul de “switching isotype“ de pe IgG pe IgEInterleukina-5 – rol in recrutarea eozinofilelor, cu secretia prostaglandinei PGF2, tromboxanului TxA2, leucotrienelor LTC4, D4, E4 care formeaza SRSA (slow reacting substance of anaphylaxis) si secretia PAF (factorul activator plachetar)

La patogeneza mai contribuie si sistemul adrenergic prin eliberarea substantei P, ce determina hiper-secretie de mucus Alergen -> hiperreactivitate bronsica -> bronhoconstrictie -> VEMS ↓

Clinic - triada dispnee paroxistica expiratorie, wheezing, tuse cronicaPoate fi extrinsec (de cauza alergica) sau intrinsec (de cauza neurogena)

Microscopic se constată hipertrofie şi hiperplazie musculară, invaginaţii epiteliale, cu înlocuirea epiteliului cu celule mucinoase mari, hipersecreţie de mucus şi infiltrat cu eozinofile.

In spută se găsesc corpi Creola, cristale Charcot-Leyden şi spirale Curschmann. In sânge apare eozinofilie şi creşterea IgE serice, Probele ventilatorii arată VEMS (volumul expirator maxim pe secundă) scăzut, PEF (debitul expirator de vârf) scăzut şi indicele Tiffneau (IT) scăzut; IT = VEMS / CV (CV = capacitatea vitală).

Sdr. Restrictiv

Sindromul pulmonar restrictiv :  cuprinde boli ce afectează interstiţiul pulmonar cu fibroză răspunsul pulmonar iniţial este sub forma unor leziuni alveolare difuze 

25

Page 26: morfopat sem2

SDRA (sindromul de detresă respiratorie acută) este o formă acută de leziuni alveolare difuze determinată de sepsis  şi şoc 

Fibroza interstiţială progresivă duce la apariţia plămânului “în fagure de miere” (honey-comb lung)

Alveolita alergică extrinsecă se datorează hipersensibilităţii la alergenele inhalate (ex.: plămânul fermierului la fân)

Pneumoconiozele (boli profesionale pulmonare) sunt exemple de fibroză interstiţială produsă de praf şi minereuri inhalate; Pneumoconioza minerului la cărbune are 2 forme : fibroza simplă şi fibroza masivă progresivă 

Azbestoza predispune la fibroză interstiţială şi mezotelioame pleurale Sarcoidoza şi bolile de colagen (ex.: sclerodermia) determină fibroza interstiţială

a plămânului 

Bolile pulmonare restrictive scad complianţa plămânului prin distrugerea difuză a pereţilor alveolari, cu evoluţie în 3 faze : 

Hemoragie şi exsudat proteic intra-alveolar cu formare de membrane hialine (fibrină, proteine şi celule deteriorate)

Edem şi inflamaţie interstiţială  Fibroză interstiţială 

Pot fi acute, cum ar fi SDRA (hipoxemie refractară la oxigen + opacităţi difuze bilaterale în ambele câmpuri pulmonare + scăderea complianţei pulmonare) sau cronice, cum ar fi fibroza interstiţială progresivă cronică, din scleroza sistemica progresiva (plămânul “în fagure de miere”, caracterizat prin spaţii chistice aeriene alternând cu zone de fibroză).  Alveolita alergică extrinsecă apare prin infecţia cu bacterii termofile de tipul Actinomyces şi evoluează în 2 faze : 

expunerea acută la antigen determină o reacţie de hipersensibilitate de tip III cu remisiune în 24 de ore 

expunerea cronică la antigen determină o reacţie de hipersensibilitate de tip IV cu fibroză interstiţială 

Exemple de alveolita alergica extrinseca: plămânul fermierului (la fân), plămânul crescătorului de păsări (porumbei), bagasoza (la cei ce cultivă trestie de zahăr).

  

Sindromul de detresa respiratorie acuta (SDRA)  La adult este un edem pulmonar acut non-cardiogen, ce apare cel mai frecvent în septicemii şi şocuri, se manifestă ca sindrom restrictiv şi nu răspunde la oxigen.  Caracteristica histologică o reprezintă formarea membranelor hialine (compuse din fibrină, proteine şi detritusuri celulare) ce tapetează pereţii alveolari, leziuni ale membranei alveolo-capilare, cu transsudat alveolar, necroza pneumocitelor  

26

Page 27: morfopat sem2

La nou născut SDRA apare prin lipsa surfactantului (pneumocite tip II imature), ce determină atelectazie, cu necroza epiteliului bronhiolelor respiratorii şi acoperirea cu membrane hialine.  Boala apare frecvent la nou-născuţi prematuri, cu mame diabetice. Complicaţiile SDRA la nou-născut sunt:

hemoragia cerebrală displazia bronho-pulmonară enterocolita necrotizantă persistenţa canalului arterial. 

Mortalitatea este de ~ 50% la cei cu o greutate < 1000 g.

Alveolita alergică extrinsecă

Alveolita alergică extrinsecă apare prin infecţia cu bacterii termofile de tipul Actinomyces şi evoluează în 2 faze : 

expunerea acută la antigen determină o reacţie de hipersensibilitate de tip III cu remisiune în 24 de ore 

expunerea cronică la antigen determină o reacţie de hipersensibilitate de tip IV cu fibroză interstiţială 

Exemple de alveolita alergica extrinseca: plămânul fermierului (la fân), plămânul crescătorului de păsări (porumbei), bagasoza (la cei ce cultivă trestie de zahăr). 

Cancerul bronho-pulmonar

 Cancerul bronho-pulmonar : are printre cauzele importante factori de mediu cum ar fi fumatul şi radiaţiile

ionizante (radonul), cu vârful incidenţei între 40-70 de ani există 4 tipuri principale: carcinomul cu celule scuamoase, cu celule mici, cu

celule mari şi adenocarcinomul tumorile pot fi centrale (scuamoase şi cu celule mici) sau periferice

(adenocarcinoame şi carcinomul cu celule mari)

Adenocarcinoame acinar papilar mucinos solid bronhiolo-alveolar

Carcinoame scuamoaseCarcinoame anaplazice cu celule mici

tipul în “bob de ovăz”, tipul intermediar – cu celule fusiforme tipul combinat

27

Page 28: morfopat sem2

Carcinoame ale glandelor bronşice (muco-epidermoid, adenoid chistic)Tumori carcinoide Criteriile de prognostic favorabil în cancerul bronho-pulmonar sunt :

diametrul tumorii < 3 cm distanţa > 2 cm de carina traheală fără invazie  în diafragm, pericard, trahee, vase mari, esofag fără metastaze la distanţă fără invazie ganglionară fără efuziuni pleurale maligne absenţa unei atelectazii sau pneumonii suprapuse

Carcinoamele pulmonare dau frecvent metastaze în ficat, creier, oase (coaste şi vertebre) şi în suprarenalăCarcinomul bronhiolo-alveolar este o formă specială de adenocarcinom.Carcinoamele cu celule mici sunt tumori neuroendocrine, foarte agresive şi cu multe sindroame paraneoplazice endocrinesupravieţuirea globală este de 5-30% / 5 ani, dependentă de tipul şi stadiul neoplasmuluiClinico-oncologic carcinoamele pulmonare pot fi :

centro-hilare (cel scuamos şi cu celule mici) sau periferice (adenocarcinoamele şi cel cu celule mari).

Clinic se manifestă prin triada tuse, hemoptizie şi dispnee.Invazia structurilor anatomice adjacente determina o serie de sindroame:

Invazia ganglionului stelat → sd. Horner Claude Bernard: ptoza + mioza + enoftalmie + anhidroza ipsilaterala

Compresia venei cave superioare → sd. venei cavei superioare: edem “in pelerina” + cianoza + circulatie colaterala pe trunchi

Invazia plexului brahial → sd. Pancoast Tobias: disfonie (afectarea n. laringeu recurent) + nevrita brahiala (durere) + fatigabilitate la nivelul bratelor

Invazia pleurei determina pleurezieMolecular:

Deletii ale Rb si p53 Mutatii punctiforme ale genei ras Supraexpresia receptorului factorului de crestere epidermal

Carcinomul scuamosCarcinomul scuamos are punct de plecare în epiteliul bronşic al bronşiilor mari.Apare frecvent la bărbaţi, fumători, pe o metaplazie scuamoasă a epiteliului respirator, având forme atât bine diferenţiate (cu perle keratozice) cât şi forme slab diferenţiate.Are un model de creştere lent, cu timp de dedublare mare, iar tumora poate suferi în timp un proces de necroză centrală, cu formarea unei cavităţi.Se însoţeşte de apariţia unor sindroame paraneoplazice, cum ar fi : hipercalcemia (secretie de PTH-like) şi osteoartropatia hipertrofiantă pneumică (degete in “bat de tobosar”)

Carcinomul cu celule mici

28

Page 29: morfopat sem2

Carcinomul cu celule mici are punct de plecare în celulele Kulchitzky (ce aparţin sistemului neuroendocrin difuz APUD).Este un cancer central, ce prezintă o formă limitată (la un hemitorace) şi una extensivă (în ambele câmpuri pulmonare).Are model de creştere rapid, cu metastaze frecvente pe cale sangvină, în creier.Celulele sunt mici, rotund-ovalare, dispuse în plaje, cu aspect în “bob de ovăz” (oat-cell). Este radio- şi chimiosensibil.Imunohistochimic se pot evidenţia markeri neuroendocrini (TB-01 / Leu-7, chromogranina şi synaptofizina), hormoni polipeptidici (ACTH), neuropeptide (endorfine)Electrono-microscopic se pot evidenţia granule dense neuro-endocrine inconjurate de o membrana.Este însoţit de o serie de sindroame paraneoplazice : secreţia ectopică de ACTH (sindromul Cushing), secreţia “inapropriată” de ADH cu hipo-natremie si intoxicatie cu apa (sindromul Schwartz-Barter), sindromul miastenic Eaton-Lambert, afectare cerebeloasa cu ataxie.

Carcinomul cu celule mari Este un cancer periferic, compus din celule mari, rotund - poligonale, cu aspect polimorf, uneori cu celule gigante sau clare, dispuse în plaje, cu atipii şi mitoze (“figuri mitotice”). Cuprinde formele nediferentiate de adenocarcinom si carcinom scuamos.

AdenocarcinoameAdenocarcinomul are punct de plecare în epiteliul bronşic din bronhiile mici.Apare mai frecvent la femei, asociat cu cicatrici vechi, periferice, subpleurale (infarcte pulmonare vechi sau leziuni de TBC).Are model de creştere lent cu forme de la bine diferenţiat la slab diferenţiat.Carcinomul bronhiolo-alveolar

este o variantă de adenocarcinom cu punct de plecare în epiteliul bronhiolo-alveolar muco-secretor si celulele Clara.

are model de creştere intra-alveolar, compus din celule înalte, cubo-cilindrice, ce delimitează şi înlocuiesc pneumocitele si se extind de-a lungul septelor alveolare “ca fluturii pe gard” (lepidic fashion); 2/3 din aceste tumori sunt mucosecretoa

Carcinomul pulmonarCarcinoidul bronsic

Apare în bronhiile proximale sub forma unor mase polipoide cu model de creştere endobronşică.Sunt tumori local invazive, cu grad scăzut de malignitate, ce dau metastaze în ganglionii regionali.Sunt compuse din celule mici, rotunde, aşezate în cuiburi, cordoane sau acini, ce aparţin sistemului APUD şi conţin granule neuroendocrine.Poate fi tipic sau atipic (cu necroza centrala si mitoze)

Metastazele pulmonareMetastazele pulmonare se pot prezenta sub 3 forme :

nodulul solitar pulmonar metastaze multiple nodulare limfangita carcinomatoasă (de tip reticulonodular sau  micronodular)

29

Page 30: morfopat sem2

Criteriile de benignitate pentru un nodul solitar pulmonar sunt : vârsta mai mica de 35 ani, calcificări prezente şi lipsa creşterii tumorale în ultimii 2 ani.

PneumoconiozePneumoconiozele colagene se caracterizează prin leziuni ireversibile datorită distrugerii structurilor alveolare şi a unei reacţii interstiţiale colagenice (ex.: silicoza, azbestoza). Pneumoconiozele necolagene au leziuni reversibile, structura alveolară rămânând intactă, iar reacţia interstiţială este de tip reticulinic (ex.: antracoza).  

SilicozaSilicoza apare prin expunerea la dioxid de siliciu cristalin sau quartz (~ 5μm). Specific este nodulul silicotic format dintr-o zonă centrală areactivă (ce conţine fascicule fibrohialine concentrice) şi o zonă periferică reactivă (compusă din macrofage, limfocite, plasmocite, fibroblaşti). In lumină polarizată se observă cristale de dioxid de siliciu în centru şi la periferia nodulului. 

AzbestozaAzbestoza apare prin expunerea la fibre de azbest cu lungime > 8 μm. Există 2 categorii de azbest : alb (crisotil) şi albastru (crocidolit). Specific apare fibroza interstiţială colagenă şi corpii azbestozici – fibre de azbest învelite într-o manta proteică ce conţine Fe şi mucopolizaharide, care se găsesc şi în macrofage şi în interstiţiu.   

AntracozaAntracoza apare prin expunerea la cărbune superior (antracit, huilă, grafit). Specific este macula de cărbune alcătuită din fibre de reticulină aşezate radiar, care prind ca într-o plasă aglomerările de macrofage ce au fagocitat cărbune şi care se găsesc peribronhiolar.

Patologia pleureiPleurezia

 Pleurezia serofobrinoasa este o inflamaţie exsudativă fibrinoasa a pleurei.Pleurezia poate insoti boli pulmonare ca: tuberculoza, pneumonie (pleurezia meta- sau parapneumonica), infarct pulmonar, abcese pulmonare, bronşiectazii, boli sistemice ca: artrită reumatoidă, lupus eritematos diseminat, uremie, infecţii sistemice difuze sau unele afecţiuni ca metastazele postiradiere în terapia tumorilor pulmonare şi de mediastin. Patogenic în fazele recente apare un exsudat seros sau serofibrinos redus; de cele mai multe ori reacţia serofibrinoasă este minimă şi exudatul se resoarbe, ducand la rezoluţie, alteori poate apare o organizare a componentelor fibrinoase. Macroscopic, leziunea interesează pleura viscerală care are aspect eritematos, cu luciu şters, de culoare roşu închis. Uneori apar depozite fibrinoase, ca nişte false membrane alb-gri sau alb-roşii, cu aspect reticulat sau vilos, asemanatoare cu limba de pisică sau cu o “tartină cu unt, dezlipită”. 

30

Page 31: morfopat sem2

Microscopic, mezoteliul de suprafaţă este alterat. Stroma conjunctivă este intens hiperemiată şi acoperită cu un depozit de filamente de fibrină eozinofilă cu aspect de reţea plexiforma, pe alocuri realizând mase compacte, între care se găsesc rare limfocite.

Mezoteliomul  Este o tumoră bifazică cu punct de plecare în mezoteliu, ce poate apare prin expunerea la azbest după o perioadă de latenta de 20-25 de ani.  Are o componentă sarcomatoasă sub forma unor celule fusiforme dispuse în benzi şi o componentă epitelială sub forma unor structuri glandulare delimitate de celule epiteliale.  Lipsa uneia dintre componente atrage denumirea de mezoteliom monofazic (celule epiteliale columnare, ce delimitează fante şi formează papile ce protruzionează în interior).  Imunohistochimic este pozitiv la citokeratină, antigenul de membrana epiteliala, vimentină, calretinină, mezotelină.  Mezoteliomul secretă acid hialuronic (glicozaminoglican), vizibil în celulele tumorale sub formă de vacuole cu coloraţii speciale (PAS +)  

Patologia tubului digestiv

Cavitatea orala Cele mai frecvente malformaţii sunt palatoschizisul şi cheiloschizisul (“buza de

iepure”). Alte malformatii din zona capului si gatului cuprind chistul de canal tireoglos si

chistul branhial Stomatitele infecţioase se pot datora infecţiei cu : virusurile Herpex Simplex 1,

Epstein-Barr, Coxsachie A sau fungi de genul Candida Albicans. Epulisul este un granulom inflamator la nivelul gingiei. Ranula reprezintă un chist mucinos de retenţie pe planşeul cavităţii bucale

Patologia oralaCaria dentară apare ca rezultat al distrugerii smalţului şi dentinei de acidul format de bacteriile din placa dentară – tartru; in mod normal, acidul este neutralizat de secreţia alcalină a salivei.

Densitatea plăcii bacteriene împiedică saliva să ajungă la smalţ, iar acidul dizolvă hidroxiapatita de calciu şi pătrunde în grosimea dintelui decalcificându-l şi producând o cavitate numită carie.

Bacteriile pătrund în continuare în dentină şi canalele dentinale pe care le demineralizează şi le lichefiază şi ajung în cavitatea centrală producând 2 complicaţii : pulpita acută şi abcesul periodontal sau apical.

31

Page 32: morfopat sem2

 Parotidita epidemica

Parotidita epidemica este o inflamaţie acută exsudativă (sialadenita parotidiană) dată de virusul urlian (paramixovirus) care de obicei afectează glandele salivare mari (în special glandele parotide).

Virusul are chemotactism pozitiv pentru pancreasul exocrin, testicule, ovare

Între acini şi canale interstiţiul prezintă hiperemie şi exudat abundent seros, slab colorat, acidofil, cu  elemente inflamatorii limfo-histiocitare, uneori cu fibroza

Amigdalita cronica hipertrofica

Amigdalita acuta:

Parenchimatoasa (hiperemie + exsudat albicios) Foliculara (pultacee)

Consecintele amigdalitei acute:

Abcesul peri-tonsilar Abcesul retrofaringian Angina Ludwig (flegmon al gatului)

Amigdalita cronica – hiperproductie de keratina la nivelul criptelor amigdaliene (colonizate cu Actynomices care intretin procesul inflamator) si hiperplazie limfoida foliculara reactiva

Tumori ale cavitatii orale

Carcinomul scuamos al cavităţii orale apare mai frecvent la bărbaţi, cu varsta mai mare de 65 de ani, cu localizare la buza inferioară, pe zone expuse la soare sau traume repetate si limbă (2/3 antero-laterale); poate apare pe focare de displazie. Tumorile sunt de obicei bine diferenţiate, cu keratinizări, infiltrare locală şi metastaze în ganglionii latero-cervicali

Ameloblastomul (adamantinomul) apare în mandibulă şi se caracterizează prin prezenţa de cuiburi de celule stelate incluse în ţesut conjunctiv lax, delimitate la periferie de celule fusiforme.Tumora derivă din epiteliul fetal odontogenic (“reticul stelat”) şi formează chiste, cu distrugerea substanţei osoase. Poate avea câteva forme histologice, mai frecvente fiind forma foliculară, achantomatoasă şi plexiformă Tumora Abrikosov (mioblastom) este o tumora cu celule granulare la nivelul limbii, cu originea în celulele Schwann (S-100 pozitive)

32

Page 33: morfopat sem2

Tumorile glandelor salivare

Tumorile glandelor salivare apar cel mai frecvent în parotidă şi pot fi benigne (marea majoritate) sau maligne. Cea mai frecventă tumoră benignă este adenomul pleomorf (tumora mixtă) ce poate apare în orice glandă salivară, urmată de tumora Warthin (adenolimfomul) ce apare numai în parotidă

Adenomul pleomorf se caracterizează printr-o proliferare adenomatoasă însoţită de metaplazie condroidă, mixoidă sau osoasă a stromei Tumora Warthin (adenolimfomul / cystadenoma papiliferum lympho-matosum) se caracterizează prin prezenţa unor structuri limfoide foliculare incluse într-o proliferare adenomatoasă cu aspect chistic, în care structurile limfoide sunt delimitate de un epiteliu cubo-cilindric de tip oncocitic

Cea mai frecventă tumoră malignă este carcinomul adenoid chistic, caracterizat printr-o proliferare epitelială cu aspect cribriform, cu model de creştere lent, potential local distructiv crescut şi diseminare perineurală Carcinomul scuamos poate apare la nivelul glandelor salivare, având forme de la bine diferenţiate (cu perle orto- sau parakeratozice) până la forme slab diferenţiate (nekeratinizant) Carcinomul cu celule acinare este o tumora rara, cu formarea unor structuri tubulare, cu celule cubo-cilindrice, palide, fin granulare, cu nuclei mici, asezati apical (polarizare inversa)Alte tumori ale glandelor salivare sunt: carcinomul muco-epidermoid, adenocarcinomul cu celule bazale, carcinom pleomorf, carcinoma ex- pleomorphic adenoma

Adenom pleomorf

Macroscopic: nodul incapsulat, bine delimitat, pe sectiune cu aspect albicios, ce determina tumefierea zonei parotidiene, deasupra unghiului mandibulei

Poate prezenta zone extinse in tesutul parotidian inconjurator si poate afecta nervul facial

Are structura histologica bifazica, iar lipsa componentei mezenchimale atrage denumirea de adenom monomorf; se poate transforma malign in cazurile netratate, dupa un timp indelungat (carcinoma ex pleomorphic adenoma) ~ 2% din cazuri

EsofagulAnomalii congenitale:

Fistula traheoesofagiana Sd. Plummer – Vinson (retea membranoasa mucoasa la nivelul esofagului

cervical) Inelul lui Schatzki (diafragm ce ingusteaza esofagul in portiunea distala)

33

Page 34: morfopat sem2

Achalasia (insuficienta relaxare a sfincterului esofagian inferior – cardiospasm – si absenta peristalticii esofagiene, prin lipsa celulelor ggl. din plexul mienteric Auerbach) -> megaesofag

Esofagita:

De reflux (cel mai frecvent datorita unei hernii gastrice transhiatale) Chimica (ingestie de alcaline – NaOH, sau acide H2SO4) Infectioasa (Candida, Herpes, Citomegalovirus)

Hernia hiatala (prin alunecare, prin rostogolire sau mixta)

Diverticulii esofagieni (de pulsiune, de tractiune, epifrenic)

Sindromul Mallory – Weiss (hemoragia digestiva dupa varsatura, ca urmare a rupturii mucoasei jonctionale esogastrice, asociata alcoolismului acut si cronic; complicatia majora o reprezinta ruptura esofagului – sd. Boerhaave)

Diverticulii esofagieniExpansiunea peretelui esofagian sub forma unei “pungi”, care contine toate straturile morfologice.

Diverticul de pulsiune Zencker (rotund, 1/3 superioara, la nivelul cartilajului cricoid)

Diverticul de tractiune (triunghiular, 1/3 medie a esofagului, cauzat frecvent de infectii tuberculoase, prin aderenta fibroasa la ggl. mediastinali)

Diverticul epifrenic (neregulat, 1/3 inferioara, datorat achalaziei, insotit de reflux gastro-esofagian); o cauza freventa de achalasie este boala lui Chagas determinata de Tripanosoma Cruzi

 Varicele esofagieneVene dilatate la nivelul submucoasei ce apar in cursul sindromului de hipertensiune portala (splenomegalie, ascita, circulatie venoasa colaterala) din cadrul cirozei hepatice, susceptibile la rupturi si hemoragie.

Clasificare:

mici (evidentiabile prin manevra Valsalva) largi (ocupa 1/4 din esofag) mari (ocupa 1/2 din esofag) pseudotumorale (ocupa 3/4 din esofag)

Esofagite

Post-caustica

34

Page 35: morfopat sem2

Esofagita de reflux

Se caracterizează prin leziuni esofagiene datorate regurgitării sucului gastric în porţiunea inferioară a esofagului.

Aceasta se realizează prin relaxarea anormală a sfincterului esofagian inferior datorită unei hernii hiatale sau ingestiei unor alimente iritante (sucuri acidulate, alcool, ciocolată, ţigări, condimente, alimente grase).

Clinic se caracterizează prin pirozis si disfagie progresivă mai întâi la solide apoi la lichide

O cauza obisnuita de disfagie o reprezinta globus pharyngeus, la femei tinere, datorat spasmului mm. cricofaringian, de cauza psihosomatica, manifestat subiectiv prin prezenta unui “nod in gat” (fara existenta unei esofagite de reflux)

Macroscopic se descriu 5 tipuri de esofagite de reflux (clasificare după Savary-Miller, 1989, actualizată) :

tipul 1 : eroziune pe un pliu esofagian tipul 2 : eroziune pe mai multe pliuri, cu tendinţă la confluenţă tipul 3 : eroziune circulară tipul 4 : ulcer esofagian tipul 5 : esofag Barrett

Microscopic se caracterizează prin :

infiltrat inflamator cu polimorfonucleare hiperplazia zonei bazale a epiteliului (> ? din grosime) alungirea papilelor corionului parakeratoză fibroză în corion celule epiteliale balonizate

Esofagita mai poate fi determinata de infectii cu Candida Albicans, virusuri (Herpetic, Citomegalic – la cei cu SIDA), in boli autoimune (sd. Behcet) sau dupa iradiere

Esofagul Barrett Reprezintă metaplazia columnară a epiteliului esofagian la mai mult de 3 cm de linia Z (ce separă esofagul de stomac), datorată unei esofagite de reflux îndelungate.

Macroscopic poate fi de 3 tipuri : Barrett insular, Barrett “în flacără”, Barrett circumferenţial.

35

Page 36: morfopat sem2

Microscopic, metaplazia poate fi cu epiteliu de tip intestinal, de tip joncţional sau fundic. Prezenţa celulelor caliciforme reprezintă un element de diagnostic definitoriu pentru mucoasa Barrett (“no goblet, no Barrett”).

Esofagul Barrett poate evolua în timp spre un adenocarcinom.

Tumorile esofagieneSunt frecvent maligne, cele mai importante fiind carcinomul scuamos şi adenocarcinomul dezvoltat pe esofag Barrett. Macroscopic pot avea forme vegetante, ulcerate sau infiltrative ce determină stricturi esofagiene. Microscopic, carcinomul scuamos poate prezenta forme de la bine diferenţiate (cu perle orto- sau parakeratozice) până la forme slab diferenţiate. Evoluţia se face prin contiguitate (din aproape în aproape) de-a lungul esofagului în mediastin sau prin continuitate (fistule traheo-esofagiene sau erodarea unui vas mare: aorta toracica, vena cava superioara), şi cu metastaze în ganglionii cervicali, mediastinali sau gastrici. Tumorile benigne sunt rare si sunt reprezentate de papiloame, leiomioame si schwannoame

Stomacul

Anomalii congenitale: Diverticuli Situs inversus Pancreas heterotopic in peretele gastric ->adenocarcinom Atrezia gastrica Stenoza hipertrofica congenitala de pilor

-Gastrite acute si cronice-Ulcerul gastric-Cancerul gastric

 Gastrita acutaGastritele sunt inflamaţii ale mucoasei gastrice şi pot fi acute sau cronice.

Cele acute pot fi non-erozive (congestive), erozive, corozive (prin acizi sau alcaline) şi flegmonoase (purulente).

Gastrita acută erozivă şi hemoragică apare prin ingestia de AINS (aspirină, indometacin), cortico-steroizi, alcool sau prin leziuni ischemice micro-circulatorii datorate şocului sau sepsisului.

Toate acestea duc la diminuarea factorilor de apărare cum ar fi scăderea producţiei de mucus, de prostaglandine şi scăderea  ratei de reînnoire epitelială.

36

Page 37: morfopat sem2

Gastrita acută se caracterizează prin eroziuni şi peteşii hemoragice confluente la nivelul mucoasei şi submucoasei Gastrita acuta coroziva este determinata de ingestia de acizi (care produc necroza de coagulare) sau de alcaline (care produc necroza de lichefactie)Gastritele mai pot fi si de cauza infectioasa : Candida Albicans sau citomegalovirus (la imunosupresati)

Gastritele cronicePot fi nespecifice, specifice sau forme speciale. Gastritele nespecifice sunt reprezentate de

tipul A (autoimună, fundică), tipul B (bacteriană – cu H. Pylori, cu localizare antrală) şi tipul C (gastrita chimică de reflux la cei cu anastomoze gastro- duodenale tip

Billroth I sau II).

Gastritele specifice sunt gastrite granulomatoase ce apar în sifilis, tuberculoza, boala Crohn, sarcoidoză. Formele speciale de gastrită sunt reprezentate de gastrita limfocitară, gastrita eozinofilică şi gastrita Menetrier (hipertrofică, hiperplazică şi hipersecretorie)

Toate tipurile de gastrită cronică se caracterizează prin :

infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar, metaplazie intestinală şi atrofie glandulară.

Când infiltratul inflamator este limitat numai la nivelul corionului se numeşte gastrită cronică superficială. Gastrita atrofică se referă la atrofia mucoasei gastrice, în timp ce atrofia gastrică reprezintă atrofia întregului perete, însoţită de fibroză şi infiltrate limfocitare nodulare.

In gastrita cronica antrala, tipul B, prezenta H. Pylori poate fi evidentiata prin 4 metode:

Testul respirator la uree (uree radioactiva -ureaza bacteriana (rol in alcalinizarea mediului) -> NH3 + CO2 radioactiv)

Serologic (anticorpi anti H. Pylori) Histochimic (col. Giemsa) Cultura

Prezenţa polimorfonuclearelor în infiltratul inflamator semnifică o gastrită cronică activă. De asemenea prezenţa polimorfonuclearelor intraepitelial sau în mucoasa gastrică, precum şi infiltratele limfocitare nodulare uneori, reprezintă un semn indirect de H. Pylori (+).

Metaplazia intestinală din cadrul gastritei cronice poate fi completă sau incompletă.

37

Page 38: morfopat sem2

Cea completă se însoţeste de prezenţa celulelor caliciforme, celulelor Paneth şi a unei mucine neutre (PAS +).

Metaplazia incompletă se însoţeşte de absenţa celulelor Paneth, prezenta celulelor mucinoase şi prezenţa unor mucine acide (sialomucine sau sulfomucine – pozitive la coloratia alcian blue pH = 2,5).

 

Gastrita cronică autoimună se datorează prezenţei unor autoanticorpi anti-celulă parietală (dirijati impotriva H+- K+ \ ATP-azei) şi anti factor intrinsec şi se însoţeşte de anemie pernicioasă (anemie megalo-blastică, datorată malabsorbţiei vitaminei B12, în lipsa factorului intrinsec), vitiligo, tiroidite, boală Addison.

Ulcerele acute

Ulcerul Curling – la arsi Ulcerul Cushing (de stress) – in accidente vasculare cerebrale sau traumatisme

cranio-cerebrale (frecvent hipotalamice) Ulcere acute in stari de soc sau sepsis

Ulcerul cronic gastro-duodenal Reprezintă pierderea de substanţă ce interesează mucoasa, submucoasa şi musculara propria prin secreţie gastrică acidă. Cel mai frecvent se datorează unui dezechilibru între factorii locali de apărare (mucus + bicarbonat, rezistenţa apicală a celulei epiteliale şi fluxul sangvin local) şi cei de agresiune (HCl + pepsina, H. Pylori, refluxul biliar).

H. Pylori este un bacil Gram (-), incurbat, spiralat, cu flageli, microaerofilic, ce produce urează, catalază, oxidază şi se găseşte la nivelul stratului “neclintit” de mucus de la nivelul polului apical ale celulelor epiteliale gastrice; este sensibil la eritromicină, metronidazol, tetraciclină.

Ulcerul gastric se asociază cu grupul sangvin AII, apare frecvent pe curbura mică, are un aspect rotund ovalar, cu pliuri convergente, porţiunea proximală fiind alungită, netedă, iar cea distală are un aspect “în terasă” (în trepte), datorită peristaltismului.

Ulcerul gastricMicroscopic se caracterizează prin : detritus necrotic cu PMN, necroză fibrinoidă, ţesut de granulaţie şi fibroză cicatricială.

Funcţie de localizarea anatomică există clasificarea lui Johnson H., care împarte ulcerele în 3 tipuri :

tipul I – pe curbura mică, mai sus de unghiul gastric tipul II – asociază şi un ulcer duodenal (frecvent bulbar)

38

Page 39: morfopat sem2

tipul III – ulcer prepiloric

Complicatiile ulcerului cronic

Perforatia in peritoneu -> peritonita chimica Penetrarea in pancreas -> pancreatita acuta necrotico-hemoragica Erodarea a. lienale -> hemoragie Stenoza pilorica (prin fibroza) Degenerarea neoplazica

umorile benigne gastrice

Polipii non-neoplastici:

Hiperplastic (prin regenerarea mucoasei, la marginea unui ulcer cronic peptic) Hamartomatos (in polipoza Peutz-Jeghers) Retentiv chistic (in zona fundica, la femei) Fibroid inflamator (granulom eozinofil)

Polipii neoplastici:

Adenomatosi Vilosi Leiomioame Schwannoame

Cancerul gastric

Frecvent in tarile scandinave, Japonia, America de sud; B > F, peste 50 aniAsociat cu consumul de alimente conservate prin afumare si sarate, gastrita cronica atrofica si grupul sangvin AIIAre 2 modele macroscopice de apariţie: cancerul gastric precoce (early gastric cancer) şi avansat (advanced gastric cancer).

Cancerul gastric precoce (noţiune introdusă de şcoala japoneză de endoscopie) se caracterizează prin desfăşurarea procesului neoplazic în mucoasă şi submucoasă, indiferent de invazia ganglionară sau prezenţa de metastaze şi are 3 forme:

tipul protruziv tipul superficial (supradenivelat, plat şi subdenivelat) tipul escavat

Cancerul gastric avansat (Borrmann) se caracterizează prin invazia muscularei propria şi a subseroasei şi are 4 forme macroscopice : vegetant

39

Page 40: morfopat sem2

ulcerat ulcerat-infiltrativ infiltrativ difuz

Diagrama cancerului gastric avansat

Diagrama cancerului gastric preocce

   

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Studiile moleculare în cancerul gastric au arătat :

 în adenocarcinoamele bine diferenţiate activarea proto-oncogenei c-met (ce codifica HGFR = scatter factor) şi inactivarea antioncogenei p53

 în adenocarcinoamele slab diferenţiate amplificarea genei Her-2/neu şi a genei k-sam (ce codifica receptori tirozin kinazici)

40

Page 41: morfopat sem2

Tipuri histopatologice de adenocarcinom gastric

Clasificarea OMS a cancerului gastric îl împarte în :

adenocarcinoame cu formele: o tubular o papilar o mucinos  o cu celule “în inel cu pecete”

carcinom adenoscuamos adenoacantom carcinom cu celule scuamoase  carcinom nediferenţiat.

Clasificarea clinico-epidemiologică a lui Lauren   - tabel

 

 Tipul intestinal  Tipul difuz

 Bine diferenţiat  Slab diferenţiat

 Asociază metaplazie intestinală  Nu asociază metaplazie intestinală

 Metastaze hepatice  Metastaze peritoneale

 Mucus puţin  Mucus abundent

 Prognostic relativ favorabil  Prognostic defavorabil

Supravieţuirea în cazul cancerului gastric precoce este de 99% la 5 ani în afectarea strict mucoasă şi de 91% la 5 ani în afectarea mucoasei şi submucoasei.

Placarde de carcinom “in situ” se extind în continuare invizibile în jurul tumorii vizibile = “fenomenul plăcii continue”.

Evoluţia de la cancer gastric precoce la cancer gastric avansat necesită aprox. 8 ani.

Supravieţuirea la 5 ani este de 50%, fără prinderea seroasei, fără metastaze hepatice sau peritoneale şi cu ganglioni limfatici regionali liberi. Supravietuirea post-chirurgicala este de 20% la 10 ani in cazul cancerului gastric avansat si de 90% la 10 ani in cazul cancerului gastric precoce.

Adenocarcinom gastric

41

Page 42: morfopat sem2

Diseminarea pe cale limfatică se face în ganglionii regionali (gastrici, celiaci), iar la distanţă determină o serie de semne caracteristice : adenopatia supraclaviculară stângă (semnul Virchow-Troisier), adenopatia axilară stângă (semnul Irish), metastaza din ombilic (semnul sister’s Joseph).

Diseminarea hematogena se face in ficat si in ovare (tumori Krukenberg)Diseminarea transcelomica determina ascita neoplazica

Intestinul subtire si gros

Anomalii de dezvoltareSindroamele de malabsorbţie sunt reprezentate de boala celiacă, boala Whipple şi giardiozaBolile infecţioase cele mai frecvente sunt tuberculoza intestinala, febra tifoidă şi dizenteria bacilară sau amoebianăBolile inflamatorii non-infecţioase: boala Crohn si colita ulcerativaTumori: epiteliale (benigne – polipi, maligne – adenocarcinoame), tumori gastrointestinale stromale (GIST), LMNH de tip MALTLeiomioamele, schwannoamele si lipoamele sunt cauza de intussusceptie (telescopare), la adult, cu necroza intestinala

Anomalii de dezvoltare

Atrezia intestinalaDuplicatii intestinaleAnus imperforatOmfalocelul – prezenta anselor intestinale in afara abdomenului la nastere, datorita nerevenirii acestora in cavitatea abdominala, secundara herniei fiziologice fetaleDiverticulul Meckel – reminiscenta a sacului vitelin Yolk, sub forma unei “pungi” ce prezinta toate cele 3 straturi ale peretelui intestinal; poate avea mucoasa cu epiteliu de tip intestinal, gastric sau tesut ectopic pancreatic; se poate complica cu ulcere prin hipersecretie acida sau se poate inflama, simuland o apendicita acutaBoala Hirschprung (megadolicocolonul congenital)

Sindroamele de malabsorbţie

Boala celiacă (enteropatia gluten senzitivă) este un sindrom de malabsorbţie datorat sensibilităţii epiteliului intestinal la gluten (porţiune insolubilă din făina de grâu).

Se caracterizează histologic prin atrofia vilozităţilor, infiltrat limfo-plasmocitar în corion şi hiperplazia reactivă a criptelor.Bolnavii au risc mare de a face un limfom non-Hodgkin cu celule T. Bolnavii prezintă în ser anticorpi anti-gliadină, anti-endomisium şi asociază genotipul HLA-B8.

Boala Whipple (lipodistrofia intestinală) este un sindrom rar de malabsorbţie ce afectează bărbaţii între 30-40 de ani şi este produsă de un bacil din familia Actinomyces.

42

Page 43: morfopat sem2

Histologic se caracterizează prin vilozităţi distorsionate, turtite (“blunt vili”), infiltrat cu macrofage spumoase şi granulare în corion şi dilatarea vaselor limfatice din mucoasă şi submucoasă ce sunt pline cu mucus şi lipide; macrofagele sunt PAS (+), iar bacilii sunt vizibili electrono-microscopic în lizozomi.

Scorul Marsh pentru aprecierea severitatii bolii celiace

Tipul 0 – cripte normale, arhitectura viloasa, < 40 LIE / 100 enterocite Tipul 1 – cripte normale, vilozitati normale, > 40 LIE / 100 enterocite Tipul 2 – hiperplazia criptelor, vilozitati normale, > 40 LIE / 100 enterocite Tipul 3 – hiperplazia criptelor, atrofia vilozitatilor, > 40 LIE / 100 enterocite

 Bolile infecţioase intestinale

Tuberculoza intestinala

Apare prin ingestia laptelui infectat cu bacil Koch sau a sputei, afectând cel mai frecvent zona ileocecală (90%).

Leziunile sunt circulare de tip ulcerativ, hipertrofic sau mixt (ulcero -hipertrofic). Microscopic, caracteristic este granulomul tuberculos.

Febra tifoidă

Apare prin ingestia apei sau alimentelor infectate cu Salmonella Typhimurium, cu localizare ileală la nivelul plăcilor Payer.

Evolutia este in etape: primul septenal – tumefierea encefaloida a mucoasei, al doilea septenal – necroza placilor Payer cu ulceratie si perforatie, al treilea septenal – faza reparatorie

Macroscopic leziunile sunt longitudinale sub forma unor ulcere ovalare. Microscopic se formează un granulom nespecific cu celule Rindfleisch

(macrofage spumoase). Boala asociaza splenomegalie (75%) si macule eritematoase cutanate (50%) Bolnavii pot ramine purtatori cronici asimptomatici prin cantonarea bacilului la

nivelul vezicii biliare

Dizenteria (bacilara – Shigella Disenteriae, amoebiana – Entamoeba Histolitica – se hraneste cu hematii)Apare prin ingestia apei contaminate si se caracterizeaza prin ulceratia focala a mucoasei insotita de un traiect fistulos ce se termina cu un microabces criptic (leziune “in buton de camasa”).

Apendicita acuta

Afectiunile apendicelui :

apendicita acuta

43

Page 44: morfopat sem2

mucocelul apendicular carcinoidul apendicular

In mucocelul apendicular apare hiperplazia celulelor caliciforme, cu hiper- secretie de mucus si obstructia lumenului cu dilatarea chistica a apendicelui

Apendicita acută apare prin obstrucţia lumenului (cel mai frecvent cu fecoliti) sau hematogen la copii, adolescenţi şi adulţi tineri. Poate apare secundar unui cancer de cec prin invazia apendicelui, la varstniciAre 3 forme : catarală (edem + hiperemie), flegmonoasă (purulentă) şi gangrenoasă

Complicatii: perforatie cu peritonita si soc toxico-septic, plastronul apendicular cu abcedare, diseminare pe cale portala cu abcese pileflebitice hepatice

Infarctul mezenteric

Infarct rosu determinat de obstructia rr. jejunale sau / si ileale ale a. mezenterice superioare cu necroza ischemica a intestinului subtire.Peretele intestinal este subtiat, negricios, cu lumenul plin cu sange; se poate rupe cu aparitia peritonitei si soc toxico-septic.Microscopic vilozitatile sunt necrozate si desprinse in lumen, iar peretele este inundat cu sange

Cauzele sunt: embolia, tromboza arterei mezenterice superioare, hernie incarcerata cu strangulare, volvulus, intussusceptie (telescopare)Angiodisplazia colonica

Tumorile neuroendocrine (carcinoide)

Au punct de plecare în celulele sistemului difuz APUD

Histopatologic pot fi :

tumori bine diferenţiate (carcinoide tipice), compuse din celule mici, rotunde dispuse în insule, trabecule sau microacini

tumori mediu diferenţiate (carcinoide atipice), compuse din insule de celule rotunde, cu necroză centrală de tip comedo şi mitoze atipice

tumori slab diferenţiate (carcinoame cu celule mici şi carcinoame cu caractere neuroendocrine)

Carcinoidele din stomac, intestin subţire şi colon au model de creştere lent, sunt multicentrice şi dau frecvent metastaze hepatice şi în ganglionii regionali.

Carcinoidele din apendice şi rect cresc rapid, produc obstrucţie şi nu dau metastaze.

44

Page 45: morfopat sem2

Tumorile neuroendocrine ce produc serotonină (5-hidroxi-triptamină) determină clinic sindromul carcinoid : flush, bronhospam, diaree şi hipertensiune arteriala.Precursorul serotoninei este triptofanul, iar produsul ei de metabolism este acidul 5-hidroxiindolacetic, detectabil in urina.Histochimic, celulele pot fi detectate prin coloraţia Grimelius.

Imunohistochimic sunt pozitive la:

TB-01 (Leu-7, CD57) – marker pan-neuroendocrin nespecific cromogranina, synaptofizină – markeri neuroendocrini specifici NSE (enolaza neuron specifica).

Sindromul Zollinger – Ellison se caracterizează prin ulcere gastro-duodenale rezistente la tratament, diaree cu malabsorbţie şi creşterea gastrinei serice; este produs de un gastrinom cu localizare pancreatică.

Bolile inflamatorii non-infecţioase

Colita ulcerativă este o boală autoimună apărută pe un fond genetic susceptibil şi se caracterizează clinic prin diaree cu mucus, puroi şi sânge.Macroscopic, leziunile sunt continui, difuze, la nivelul mucoasei şi implică numai colonul şi rectul. Leziunile sunt sub formă de ulceraţii, hemoragii şi edem al mucoasei.

Tratamentul se face cu salazopirina (derivat de acid 5 – amino salicilic)

Microscopic, inflamaţia este limitată numai la mucoasă, sub forma unui infiltrat cu polimorfonucleare (PMN), de tip abces criptic (PMN în criptele colonice) sau criptită (PMN lângă cripte). Pot apare atipii epiteliale cu displazie. In evoluţie, mucoasa se regenerează şi dă naştere unor excrescenţe numite “pseudopolipi inflamatori”. Bolnavii au risc crescut de a face un adenocarcinom pe zonele de displazie.

Colita ulcerativă poate evolua în 3 moduri :

boală activă acută (criptită + abces criptic) boală activă fulminantă (disectia muscularei propria, cu evoluţie spre un

megacolon toxic) boală cronică silenţioasă (când este tratată şi se caracterizează prin ramificări

glandulare, infiltrat inflamator discret şi diminuarea celulelor caliciforme)

Complicaţiile colitei ulcerative pot fi : spondilita ankilozantă, eritemul nodos, artropatii, pioderma gangrenosum şi iridociclita

Alte tipuri de colite

45

Page 46: morfopat sem2

Colita colagenică (caracterizată printr-o bandă fibroasă de colagen sub membrana bazală şi un infiltrat inflamator cronic nespecific)

Colita limfocitară microscopică Colita pseudomembranoasă cu Clostridium Difficile, secundara antibioterapiei

(necroza mucoasei, cu exsudat fibrinos abundent pseudomembranar, cu aspect microscopic “de vulcan”)

Yersinia Pseudotuberculosis produce limfadenita mezenterica la copil, cu o colita nespecifica, ce mimeaza apendicita acuta

Colita ischemica cu fibroza

Boala Crohn

Boala Crohn este o enterită regională ce afectează cel mai des ultima ansă ileală. In apariţia bolii sunt enumerate cauze genetice, autoimune şi factori de mediu.

Leziunile sunt discontinui (“skip” lesions), transmurale şi prind tot tubul digestiv.

Macroscopic, iniţial apare o ulceraţie “aftoidă”, sub forma unor pierderi de substanţă rotunde cu aspect “ştanţat”. Ele devin longitudinale, se interconectează şi vor delimita o serie de arii de mucoasă normală, cu aspect de “piatră de pavaj”. Lumenul se îngustează prin fibroză şi peretele intestinal devine rigid.

Microscopic apare un infiltrat inflamator cronic transmural, fibroză şi prezenţa unor granuloame sarcoid-like (~ 50%), ce au în centru o degenerescenţă hialină, înconjurată de celule epitelioide, celule gigante şi limfocite.Bolnavii au un risc de 3 ori mai mare de a face cancer decât ceilalţi indivizi.

Complicatiile bolii Crohn sunt: fibroza cu stricturi si stenoza, perforatii secundare fisurilor, fistule perianale cu abcese

Polipii intestinali

Se prezintă ca nişte proliferări adenomatoase sub forma unor excrescenţe, pediculate sau sesile, unici sau multipli. Pot fi non-neoplastici sau neoplastici.

Polipii non-neoplastici pot fi:

hiperplastici : prezenţa de glande în “tirbuşon” şi celule caliciforme proeminente, ce dau în ansamblu un aspect “în dinţi de fierăstrău” (adenoma serrata defineste un polip hiperplazic cu zone displazice de novo)

juvenili : glande dilatate chistic, cu inflamaţie cronică şi ulceraţie hamartomatos (Peutz-Jeghers): benzi musculare netede, printre glande, dând

aspect de “ramură de copac” limfoid : foliculi limfoizi în grosimea mucoasei, cu protruzia mucoasei

hiperplaziate

46

Page 47: morfopat sem2

regenerativ în colita ulcerativă (pseudopolip inflamator)

Polipii neoplastici pot fi adenomatoşi, viloşi sau micşti.

Polipii adenomatoşi au o proliferare glandulară uniformă, cu nuclei uniformi, hipercromi, aglomeraţi la polul bazal, cu puţină stromă interglandulară şi fără celule caliciforme.

Polipii viloşi se prezintă sub forma unor proiecţii papilifere delimitate de celule cilindrice aşezate pe un ax conjunctivo-vascular.

Polipoza colonică familială defineşte o afecţiune autosomal dominantă, ce afectează frecvent bărbaţi sub 20 de ani, caracterizată prin prezenţa a sute de polipi adenomatoşi colonici, ce se transformă neoplazic până la vârsta de 40 de ani în proporţie de 100%.

Cancerul colo-rectal

Clinico-epidemiologic poate fi :

Cancer asociat cu polipoza adenomatoasa colonică familială, Cancer ereditar non-polipozic sau Cancer sporadic.

Cancerul colorectal ereditar non-polipozic se asociază cu adenocarcinoame de stomac, ovar şi endometru (sindromul Lynch) şi prezintă 4 mutaţii ale genelor de reparare a DNA (mis-match DNA), din care 2 sunt mai importante: hMSH2 (Cz 2p) şi hMLH1 (Cz 3p).

Imunohistochimic este pozitiv la citokeratina 20, CEA (antigen carcinoembrionar) , MUC2 (mucina 2)

Cancerele colonice produc obstrucţie cu colici abdominale, distensie cu vomă, hemoragii oculte cu anemie.

Ca localizare, 50% apar în rect şi sigmoid, 30% în cec şi colonul drept (formele vegetante) şi 20% în colonul stâng şi transvers (formele ulcerate şi infiltrative).

Mutatia APC duce la acumularea beta-cateninei cu activarea transcriptionala a ciclinei D1.

Macroscopic are 3 forme : vegetant, ulcerat sau infiltrativMicroscopic sunt adenocarcinoame ce prezintă proliferări epiteliale în tubi sau papile cu diferite grade de diferenţiere; pot secreta mucus şi pot prezenta focare de metaplazie scuamoasă. Mai sunt descrise carcinoame adenoscuamoase (carcinom scuamos + adenocarcinom) şi adenoacantoame (adenocarcinom cu focare de metaplazie scuamoasă). Adenocarcinoamele mucinoase prezinta mucus mai mult de 50% din tumora

Cancerul colonic diseminează:

47

Page 48: morfopat sem2

prin contiguitate dând carcinomatoză peritoneală prin continuitate dând fistule (in vezica urinara sau vagin) diseminează limfatic cu metastaze în ganglionii regionali sangvin în ficat, plămân sau ovar (tumori Krukenberg = metastaze ovariene de

carcinom mucinos gastro-intestinal)

Stadializarea Dukes a cancerului colorectal modificată

stadiul A : interesează mucoasa şi submucoasa stadiul B : penetrează musculara, cu 2 substadii : B1 – nu depăşeşte seroasa; B2 –

depăşeşte seroasa stadiul C : interesează ganglionii regionali, cu 2 substadii : C1 - 4 ganglioni stadiul D : metastaze la distanţă

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST)

Îşi au originea în celulele interstiţiale Cajal, cu funcţia de “pacemaker” al motilitaţii gastrointestinale.

Celulele sunt fusiforme sau stelate, uneori epitelioide, incluse într-o stromă conjunctivă, iar în funcţie de origine, pot prezenta diferenţiere: predominant musculară netedă, predominant neurală, dubla diferentiere sau fara diferentiere.

Imunohistochimic, celulele Cajal sunt pozitive la vimentină (difuz), CD34 (~ 75%), CD117 / c-kit (> 85%). Uneori tumora poate prezenta imunoreacţie pentru S-100 (în diferenţierea neurală) sau actină (în diferenţierea musculară).

Limfoamele de zonă B marginală (tip MALT)

Reprezintă echivalentul neoplazic al celulelor din zona marginală a splinei şi ganglionilor limfatici

Limfoamele MALT derivă din limfocitele B asociate mucoaselor, ce invadează şi distrug structurile glandulare (leziune limfoepitelială), pe un fond reprezentat de un ţesut limfoid reactiv, în care sunt proeminenţi centri germinativi non-neoplastici.

Limfoamele MALT tind să rămână localizate, ceea ce le conferă un prognostic relativ favorabil, dar se pot transforma într-un limfom non-Hodgkin cu celule mari B, cu împrăştiere în ganglionii limfatici mezenterici şi la distanţă.

Imunohistochimic sunt pozitive la CD20 (L26), bcl-2, bcl-6

Patologie hepatica non-tumoralaTipul viral

TransmisieHepatită

acutăHepatită cronică

Observaţii

48

Page 49: morfopat sem2

HAV Fecal - oral Da Nu Autolimitantă, uşoară

HBVSânge, salivă,

spermăDa 5-10%

Transmisie sexuală, transfuzii, ace contaminate

HCVSânge, salivă,

spermăDa 50% Transfuzii

HDVSânge, salivă,

spermăDa Da Numai în asociere cu HBV

HEV Fecal - oral Da NuAutolimitantă, uşoară; fulminantă la

~ 5% din femeile însărcinate

 Hepatitele acute

Hepatita A este produsă de un enterovirus cu genom ARN, ce face parte din familia picornaviridae. Clinic se caracterizează prin greaţă, anorexie, subfebră, malaise, uneori debut pseudogripal. La 1 săptămână de la debutul simptomelor apare icterul şi hepatomegalie dureroasă. Biochimic creşte bilirubina directă, cresc transaminazele (AST şi ALT) ce denotă necroză hepatocelulară, fosfataza alcalină creşte uşor şi creşte şi timpul de protrombină. Serologic apar anticorpi anti-HAV iniţial de tip IgM, apoi IgG.

Hepatita B este produsă de un hepadnavirus cu genom DNA. Sunt descrise 5 modele de infecţie : hepatită acută auto-limitată, hepatită acută fulminantă, hepatită cronică (5-10%), purtător asimptomatic cronic, infecţie asimptomatică subclinică. Inainte de perioada de stare apare Ag HBs, care arată că bolnavul este infecţios. In perioada de stare apar: Ag HBe (care arată replicarea virală activă), Ac antiHBc şi HBV-DNA sau DNA polimeraza detectabile prin PCR. Pacienţii cu AgHBe (+) beneficiază de tratament cu interferon-a pentru seroconversie : apariţia Ac anti-HBe, scăderea titrului de Ag HBe şi creşterea transaminazelor. După perioada de stare apar Ac anti-HBs ce arată vindecarea şi care persistă indefinit.

Hepatita D este produsă de un viroid (virus defectiv ARN). Se poate manifesta în 2 moduri: ca suprainfecţie (infecţie HBV urmată de infecţie HDV) sau coinfecţie (infecţie  concomitentă HBV şi HDV). In > 60% din cazuri evoluează spre ciroză. Serologic apar IgM anti-D + IgM anti-HBc + HDV-ARN.Hepatita C este produsa de un flavivirus cu genom ARNSe asociaza cu artrita si agranulocitozaMulti pacienti sunt asimptomatici si se cronicizeaza in peste 50% din cazuri, cu evolutie spre ciroza sau cancerSerologic: Ac anti HCV + HCV-RNA (PCR)

Histopatologic, hepatita acută se caracterizează prin:

49

Page 50: morfopat sem2

infiltrat inflamator cronic în spaţiul port (limfocite şi macrofage) leziuni hepatocelulare:

o balonizare celulară o prezenţa corpilor acidofili Councilman = corpi apoptotici o necroza focala

hipertrofia şi hiperplazia celulelor Kupffer

Hepatita cronică

Este un sindrom clinico-patologic, cu etiologii multiple, caracterizat prin leziuni inflamatorii cronice, necroză hepatocelulară şi un grad variabil de fibroză, ce evoluează fără ameliorare > 6 luni. Hepatitele cronice pot avea mai multe cauze :

virale : hepatita B, C, D autoimune : hepatita autoimună (lupoidă cu Ac anti-Sm şi Ac anti-nucleari),

ciroza biliară primitivă (Ac anti-mitocondriali) şi colangita sclerozantă primitivă toxic / metabolice : medicamentoasă, boala Wilson (degenerescenţa hepato-

lenticulară), deficitul de a1-antitripsină, hemocromatoza.

Diagnosticul unei hepatite cronice virale se face de obicei în 3 situaţii :

pacientul aflat sub supraveghere medicală după un episod de hepatită virală acută nu se recuperează şi prezintă nivele crescute ale transaminazelor > 6 luni.

pacientul dezvoltă semne şi simptome nespecifice: anorexie, greaţă, scădere în greutate, malaise şi prezintă teste hepatice serologice anormale (AST / ALT crescute) care durează > 6 luni

pacientul este complet asimptomatic şi este descoperit întâmplător la un examen de rutină

Histopatologic, hepatita cronică virală se caracterizează prin :

infiltrat inflamator cronic în spaţiul port (limfo-plasmocitar şi macrofagic) leziuni hepatocitare de 3 tipuri : spotting necrosis (focare necrotice multiple intra-

lobulare), piece-meal necrosis (necroză periportală la nivelul plăcii limitante), bridging necrosis (necroză confluentă “în punte”) de tip porto-portal sau porto-central

grade variate de fibroză

Infecţia cu diferite tipuri virale determină o serie de leziuni caracteristice :

în infecţia cu HBV, hepatocitele au citoplasma în “geam mat” (ground-glass) şi nuclei “nisipoşi”

în infecţia cu HCV apar steatoză micro- şi macroveziculară, agregate limfoide portale şi leziuni degenerativ necrotice ale ductelor biliare

50

Page 51: morfopat sem2

Aprecierea severităţii unei hepatite cronice se face prin evaluarea leziunilor necro-inflamatorii (grading) şi a fibrozei (staging) după un scor semicantitativ.

Grading-ul si staging-ul hepatitelor cronice

Gradul leziunilor necro-inflamatorii

Scor Portal Lobular

0 Absent Absent

1 Inflamaţie portală Inflamaţie fără necroză

2 Necroză uşoară a hepatocitelor periportale Celule necrozate focal cu corpi acidofili

3Necroză moderată a hepatocitelor

periportale Leziuni celulare severe

4 Necroză severă a hepatocitelor periportale Necroză în punte între tracturile portale

 

Stadiul fibrozei (staging)

Scor Severitate

0 Absent

1 Fibroză în spaţiu port mărit

2 Fibroză extinsă periportal

3 Fibroză în septe fără distorsionarea arhitecturii hepatice

4 Fibroză cu distrugerea arhitecturii hepatice (ciroză)

Abcesele hepatice

Cele bacteriene pot fi colangitice (pe cale ductală), pileflebitice (pe cale portală – abcesul Chauffard), caz în care sunt multiple intraparenchimatoase (ficatul “în burete”), sau subcapsulare (pe cale arterială).

Pot apare si in urma unei septicemii, ducand la insuficienta hepatica acutaPot fi cu Gram (-), Leptospira (boala Weil), Treponema Pallidum (sifilisul tertiar, cu necroze gomoase si fibroza hepatica – ficatul “legat in sfori”), TBC (granuloame cazeoase)

Abcesele pot fi produse si de protozoare:

Entamoeba histolytica – abcese necrotice cu aspect de “pasta de ansoa”, ce pot perfora diafragmul sau se pot rupe in cavitatea peritoneala

51

Page 52: morfopat sem2

Leishmania – abcese inconjurate de celule Kupffer, ce contin corpii Donovan Plasmodium vivax / ovale - malaria

Chistul hidatic hepatic

Echinococcus Granulosus, vierme lat cu un cap – scolex (cu 4 discuri de suctiune si 2 randuri de carlige) si un corp numit strobila ce contine 3 segmente numite proglote (una matura, una imatura si una gravida). Produce chiste uniloculare in plamani, ficat si creier, delimitate de o membrana anhista, care contin un lichid limpede “ca apa de izvor” si nisip hidatic. Are ca gazed intermediare caninele si ierbivorele

Clasificarea icterelor hepatice

Bilirubina totala > 2 mg% (N [BD + BI] = 1 mg%); depunere de-a lungul fibrelor elastice in derm, sclera, mucoaseBilirubina indirecta – neconjugata, circula legata de albumina; Bilirubina directa – conjugata (sulfo- / glucurono conjugare) este excretata in bila

Prehepatice – icterul hemolitic

Hepatice :

hepatocelular (hepatite acute, cronice, ciroze), prin deficit enzimatic de conjugare : sindrom Crigler-Najjar

o sau de secreţie : sindrom Rotor o colestaza intrahepatică

Posthepatice – icterul mecanic

Colestaza intrahepatica

Microscopic se observă arhitectura lobulară păstrată, în spaţiul port canaliculele biliare conţin bilă de culoare brun-verzui, denumită impropriu “trombi biliari” iar hepatocitele conţin granule brun-verzui în citoplasmă

Este o distrofie pigmentară cu acumularea intrahepatică de pigment biliar, consecutivă obstrucţiei căilor biliare (prin litiază biliară, hepatică, paraziţi, inflamaţii) sau prin compresie externă (ciroză biliară, cancer de cap de pancreas)

 Steato-hepatita alcoolică

In stomac, alcoolul etilic este inactivat de catre alcool dehidrogenazaIn ficat: CH3-CH2-OH › CH3-CH=O › CH3-COOH (dubla oxidare)

52

Page 53: morfopat sem2

Steatoza alcoolică se caracterizează prin steatoză micro- şi macroveziculară (“in ploaie”) şi fibroză perivenulară.

Hepatita alcoolică se caracterizează prin necroză hepatocitară, corpi hialini Mallory, infiltrat cu PMN şi fibroză perisinusoidală. Corpii Mallory contin citokeratina si ubiquitina

Ciroza alcoolică este o ciroză hipertrofică şi micronodulară, caracterizată histologic prin hepatocitoliză, noduli de regenerare şi fibroză; (ciroza posthepatitică este o ciroză atrofică şi macronodulară).

Ciroza hepatică

Cele mai frecvente etiologii sunt cea alcoolică şi virală. In patogeneza cirozei rolul cel mai important îl joacă celula Ito (celulă stelată din capilarul Disse, cu rol de rezervor de vitamina A). Celula Ito sub acţiunea EGF (factorul de creştere epidermal) se transformă în miofibroblast (imunohistochimic este actina +), ce secretă colagen I şi III cu apariţia fibrozei. Pe de altă parte, celula Ito activată, secretă o serie de proteaze ce remodelează matricea extracelulară.

Hepatocitele restante proliferează şi formează noduli de regenerare, delimitaţi de benzi de fibroză

complete sau incomplete active (contin limfocite) sau inactive (nu contin limfocite)

La periferia nodulilor de regenerare apar vase de neoformaţie, care se anastomozează cu vasele intrahepatice şi determină hipertensiune portală (prin suntarea circulatiei intrahepatice).

Sindromul de hipertensiune portală se caracterizează prin splenomegalie, ascită şi circulaţie colaterală

de tip porto-cav : varice esofagiene şi hemoroizi sau de tip cavo-cav : “capul meduzei” periombilical.

Histopatologic, ciroza hepatică se caracterizează prin 3 elemente:

fibroza : benzi groase de colagen (complete sau incomplete) şi fibroblaste ce înconjoară grupe de hepatocite, vase, ducte biliare, cu sau fără prezenţa unui infiltrat limfo-plasmocitar (septe active / inactive)

53

Page 54: morfopat sem2

noduli de regenerare : sub formă de insule, plaje sau cordoane distorsionarea arhitecturii hepatice : prin compresia dată de noduli şi fibroză, cu

compromiterea vascularizaţiei (prin suntarea circulatiei sinsusoidale intrahepatice şi sinusoide cu structură anormală), însoţită de proliferare biliară ductală si colestază

Pentru diagnosticul de ciroză hepatică sunt necesare 2 elemente: fibroza şi nodulii de regenerare (macronoduli > 3-5 mm, sau micronoduli < 3-5 mm).

Atenţie : poate exista fibroză fără noduli în schistosomiază, sau pot exista noduli fără fibroză în hiperplazia nodulară focală. Nici una dintre ele nu este ciroză !

Clinic: icter, stelute vasculare (angioame arahneiforme), ginecomastie, atrofie testiculara, edeme (datorita hipo-albuminemiei), hipertensiune portala, tulburari de coagulare (prin insuficienta sinteza a factorilor de coagulare dependenti de vitamina K: II, VII, IX, X), encefalopatie portal-sistemica cu asterixis.

Boli hepatice autoimune

Ciroza biliară primitivă este o boală autoimună ce apare frecvent la femei de vârstă medie, ce prezintă :

anticorpi anti-mitocondriali (~ 90%), creşterea titrului enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, gamma-glutamat

transpeptidaza şi 5-nucleotidaza) şi asociază şi alte boli autoimune: tiroidite, gastrită atrofică leziunea primară o reprezintă distrucţia ductelor biliare printr-un infiltrat

inflamator limfo-plasmocitar periductal (leziuni floride ale ductelor mari şi medii).

 Hepatita cronica autoimuna (lupoida):

Frecvent la femei intre 25-40 de ani Se asociaza cu auto Ac anti-Sm (smooth muscle) si anti-nucleari si infiltrat cu

limfocite T citotoxice CD8+ Se asociaza cu sindromul Sjogren (xerostomie, xeroftalmie si artrita)

 Alte afectiuni hepatice non tumoraleColangita sclerozanta primitiva apare frecvent la barbati (25-40 ani) si prezinta:

Asociere cu colita ulcerativa (60%) Afecteaza ductele biliare intra- si extrahepatice, ce prezinta dilatatii si stricturi, cu

aspect de “margele insirate pe ata” la colangiografia endoscopica retrograda Histologic apare fibroza concentrica periductala, cu infiltrat inflamator limfo-

plasmocitar Au risc crescut de a face colangiocarcinom

54

Page 55: morfopat sem2

 Afectiuni vasculare ale ficatului:

Hepatomegalia de staza, in insuficienta cardiaca dreapta Infarctul rosu portal al lui Zahn, in tromboza venei porte Sindromul Budd-Chiari, in tromboza venelor suprahepatice Colangita acuta supurativa (bacteriana)

 Ficatul polichistic

Afectiune autosomal dominanta asociata cu rinichiul polichisticChisti serosi sau cu bila de marimi si dimensiuni variabilePoate determina hipertensiune portala.

Patologie biliara

Litiaza biliară Apare prin precipitarea sărurilor de calciu în jurul unei matrici organice formate din celule necrozate, colonii bacteriene şi propagarea lor cu formarea unui calcul (piatră).

Calculii biliari conţin calciu, bilirubină şi colesterol. Ei pot fi de 4 tipuri : colesterolici, pigmentari (apar în anemii hemolitice), calcici şi micşti (apar în infecţii biliare). Complicaţii produse pot fi :

obstrucţie cu stază şi colecistită acută migrare şi producerea unei pancreatite acute fistule bilio-biliare sau bilio-intestinale degenerare neoplazică : carcinom scuamos sau adenocarcinom

Colecistitele pot fi acute (catarală, flegmonoasă sau gangrenoasă) sau cronice (atrofice, hipertrofice sau mixte).

 

Colecistoze  

Colesteroloza colecistică apare prin depunerea colesterolului în mucoasă sub forma unor cristale numite achene. Macroscopic, pe mucoasă apar nişte depuneri proeminente, gălbui : “vezicula fragă”. Microscopic se constată prezenţa unor macrofage spumoase în corion (ce au fagocitat esteri de colesterol).

Diverticuloza intramurală reprezintă prezenţa unor mici cavităţi în peretele vezicii biliare, pline cu bilă şi microcalculi, prin invaginări şi dilataţii ale mucoasei (sinusurile Rokitansky-Aschoff). Poate asocia proliferare musculară la nivelul fundului vezicii (adenomiom fundic) sau difuză a întregului perete (adenomiomatoză).

55

Page 56: morfopat sem2

 Cancerele vezicii biliare sunt reprezentate de adenocarcinom şi carcinomul scuamos apărut pe zone de metaplazie scuamoasă prin iritare mecanică.

Colecistita acutaEste o inflamaţie acută exsudativă a mucoasei vezicii biliare, ce evoluează în pusee, foarte frecvent însoţită de litiază (90% din cazuri ).  Microscopic, colecistita acuta catarală se caracterizeaza printr-o inflamaţie acută exsudativ - alterativă (“catar” - scurgere), cu celule epiteliale alterate descuamate în cantitate mare, şi rare PMN. Mucoasa este hiperemica si edematiata. În cazul colecistitei acute flegmonoase, conţinutul cavităţii este constituit din piocite, hematii şi detritus necrotic. Mucoasa are soluţii de continuitate, iar musculara propria este infiltrată cu PMN. Seroasa evidenţiază hiperemie importantă şi uneori sufuziuni sanguine.  În colecistita gangrenoasă, puroiul este prezent în lumen, apar fistule de la nivelul mucoasei până în seroasă, sunt prezente false membrane de fibrină şi apar perforatii ale seroasei cu evolutie spre peritonita. Pot apărea abcese pericolecistice, subhepatice, subdiafragmatice

Clinic apare durerea in hipocondrul drept cu iradiere in umarul drept, greata, febra. In coledocita apare triada Charcot: durere + icter + febra “in turnulete”

Patologie tumorala hepatica

Tumorile benigne hepatice

Adenomul hepatic – noduli bine delimitati, la femei tinere, ce utilizeaza contraceptive orale pe baza de estrogen; histologic recapituleaza structura hepatica, dar fara prezenta spatiilor porte; se pot complica prin ruptura si hemoragieAdenoame de ducte biliare – hamartoame, localizate sub capsula hepatica, compuse din ducte biliare proliferate intr-o stroma colagena densaHemangiomul cavernos hepatic subcapsularComplexul von Meyenburg

Tumorile maligne epiteliale hepatice  - tabel

 Caractere  Carcinom hepatocelular  Colangiocarcinom

 Celula de origine  Hepatocitul  Celula ductală biliară

 Distribuţia geografică Frecvent în Africa sub-sahariană şi Asia de

SE Tot globul

 Media de vârstă  Adulţi (> 33 ani)  Vârstnici

 Sex  Frecvent bărbaţi  Egal ambele sexe

 Prezenţa cirozei  Frecvent  Rar

56

Page 57: morfopat sem2

 Displazia hepatică  Poate fi prezentă  Absentă

 Alfa-fetoproteina  Prezentă  Absentă

 Producţia de bilă  Prezentă  Absentă

 Secreţia de mucus  Absent  Prezent de obicei

 Aspectul macroscopic

 Moale, hemoragic, verde  Ferm, alb

 Diseminare  Venoasă  Limfatică

Hepatocarcinomul

Poate avea macroscopic 2 forme :

precoce (early, < 2 cm) tardiv (cu 3 subtipuri : nodular, difuz, masiv).

Microscopic se caracterizează prin :

proliferarea unor celule poligonale cu dispoziţie în trabecule sau acini prezenţa bilei prezenţa unui pattern sinusoid caracteristic.

OMS-ul descrie 5 forme histologice : trabecular, pseudoglandular, compact, fibrolamelar şi schiros şi 5 forme citologice : hepatocyte-like, pleomorf, cu celule clare (au glicogen), oncocite (au mitocondrii) şi sarcomatoide (fusiforme).

Imunohistochimic este pozitiv la alfa - fetoproteina, p-CEA (canalicular), OCH1E5 (specific hepatocitar), CD34 (pentru capilarele sinusoide), albumina, h-TERT (telomeraza).

Aspecte histopatologice ale hepato-carcinomului uman

Forma trabeculară prezintă celule asemănătoare hepatocitelor, cu dispoziţie în cordoane (trabecule), cu atipii nucleare, citoplasmă eozinofilă, despărţite de spaţii sinusoidale proeminente (pattern-ul sinusoidal reprezintă o cheie de diagnostic pozitiv şi diferenţial cu colangiocarcinomul). În forma acinară celulele tumorale sunt dispuse în acini, ce conţin bilă (bila poate fi şi intra- şi extra-celular, o altă caracteristică importantă de diagnostic), cu puţină stromă în jur; de reţinut în continuare pattern-ul sinusoid care este prezent. Aceste 2 tipuri sunt forme bine diferenţiate şi trebuie distinse de ciroza cu atipii şi de hiperplazia adenomatoasă atipică, mai ales în situaţia unei biopsii cu ac fin.

Forma solidă este compusă din celule slab diferenţiate, uneori nediferenţiate, dispuse în plaje solide, fără stromă. Celulele sunt pleomorfe, cu numeroase figuri mitotice, nucleoli proemineţi, citoplasmă bazofilă; uneori celulele pot fi gigante multinucleate, altele pot fi

57

Page 58: morfopat sem2

sarcomatoide, cu aspect fusiform, iar altele mici, anaplazice.

Carcinomul fibrolamelar apare cu o incidenţă crescută la ambele sexe, la tineri (20-40 ani), nu se asociază cu ciroza, HBV sau alte leziuni hepatice şi are un prognostic mai bun.

Are un model de creştere lent, prezentându-se ca o masă mare, solitară, fermă, alb-cenuşie, frecvent în lobul stâng hepatic şi cu o rată de supravieţuire de 50% la 5 ani.

Pe secţiune, prezintă o serie de septuri fibroase radiare ce converg către o cicatrice centrală stelată.

Microscopic, se observă celule poligonale mari, eozinofile, cu citoplasmă granulară, cu caracter oncocitic, cu nuclei veziculoşi şi nucleoli proeminenţi, aranjate în cordoane sau cuiburi şi separate de lamele paralele de fibre dense de colagen. Cea mai importantă trăsătură microscopică este fibroza aranjată într-un model lamelar între hepatocitele neoplazice.

Colangiocarcinomul

Poate fi macroscpoic de 2 tipuri : periferic sau centro-hilar (cu 3 subtipuri : periductal sclerozant, intraductal papilar, infiltrativ nodular). Este ferm, albicios, cu reacţie desmoplazică intensă, uneori cu ombilicare centrală, fără hemoragii şi necroză. Microscopic se constată celule columnare dispuse în tubi, fibroză şi mucus. OMS-ul recunoaşte următoarele tipuri histologice: tubular / glandular (~ 90%), trabecular, mucinos, cu celule “în inel cu pecete”, adenoscuamos, mucoepidermoid, sarcomatoid.  Imunohistochimic este pozitiv la m-CEA, citokeratina 7, citokeratina 19, PTHrP. Tumora Klatskin este un adenocarcinom ce apare la unirea canalului hepatic stâng cu canalul hepatic drept.Metastazele apar prin insamantare hematogena, pe calea venei porte din adenocarcinoame colonice si gastrice, pe cale limfatica din cancere pulmonare si mamare; mai pot da metastaze limfoamele si leucemiile.

Patologia pancreasului

Pancreatita acută

Reprezintă inflamaţia pancreasului exocrin secundară unor leziuni ale celulelor acinare. In patogeneză sunt implicate 2 procese majore : obstrucţia ductelor pancreatice şi leziuni ale celulelor acinare. Obstrucţia se poate realiza prin calculi, tumori, spasm al sfincterului Oddi sau fibroză chistică; leziunile celulelor acinare sunt produse de alcool, virusuri (v. urlian), droguri, hipercalcemie.

Sunt descrise 3 tipuri de pancreatită acută :

58

Page 59: morfopat sem2

interstiţială (infiltrat cu polimorfonucleare şi edem interstiţial) supurativă (purulentă) necrotico-hemoragică

Refluxul bilei în canalul Wirsung, duce la activarea enzimelor pancreatice, cu necroza ţesuturilor şi hemoragii prin erodarea pereţilor vasculari şi autodigestia glandei.

Lipaza duce la dezintegrarea ţesutului adipos peritoneal, glicerolul se resoarbe, iar acizii graşi în prezenţa sărurilor de calciu formează săpunuri, sub forma de plăcuţe proeminente albicioase, ca “petele de spermanţet” (pete de citosteatonecroză).

Complicaţiile pancreatitei acute sunt reprezentate de : abcesul pancreatic, pseudo-chistul, sechestrul sau infecţia cu germeni Gramm (-).

Pancreatita acuta necrotico-hemoragica

Clinic: durere intensa “in bara”, dintr-un flanc in celalalt al abdomenului (“marea drama abdominala”), bolnav in stare de soc, cu cresterea amilazei serice si urinare

Pancreatita cronică

Reprezintă distrucţia progresivă a pancreasului acompaniată de fibroză şi inflamaţie cronică. Anatomo-patologic apare pancreatita cronica sclero-atrofica de tip calcificant (90%) şi / sau obstructiv. Consumul abuziv de alcool duce la precipitarea proteinelor în ducte, cu formarea unei matrici numită nidus; iniţial matricea conţine celule descuamate prinse într-o reţea reticulară, în jurul căreia se depun prin acreţie proteine, formând un agregat laminar. Pe el se depune calciu şi apar atacuri mici, intermitente de pancreatită acută urmate de o perioadă de linişte cu cicatrizare fibroasă. Pancreasul devine mic, fibrozat, cu ducte dilatate, ce conţin numeroşi calculi.

Mucoviscidoza (fibroza chistica a pancreasului)

Afectiune autosomal recesiva, datorata mutatiei genei CF ce codifica CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance reglator), cu rol de canal ionic pentru clorPancreasul apare micşorat de volum, atrofic, fibrochistic; microscopic – ducte dilatate chistic pline cu un material proteinaceu telescopat; acini atrofici fara inflamatie

Tumorile pancreasului exocrin

Tumorile benigne au localizare în corp sau coadă, sunt multiloculare şi cu potenţial de transformare malignă, si sunt reprezentate de :

chistadenomul seros (cu punct de plecare în epiteliul ductelor mici)

59

Page 60: morfopat sem2

chistadenomul mucinos (cu punct de plecare în epiteliul ductelor mari) neoplasmul papilar mucinos intraductal (proliferări epiteliale papilare şi

cribriforme multicentrice).

Tumorile maligne sunt reprezentate în principal de adenocarcinoame cu localizare în capul pancreasului (~ 60%).

Macroscopic, tumorile pot fi nodulare sau difuze, invadează perineural şi în ganglionii regionali, se extind prin contiguitate în stomac si duoden

Clinic produc :

Obstrucţia prin compresie a coledocului cu acumularea bilei în colecist, ce poate fi palpat sub rebordul costal, la un bolnav icteric şi fără dureri (semnul Courvoisier-Terrier).

Tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau) Dureri difuze cu iradiere in spate, scadere in greutate

Din punct de vedere histopatologic pot fi :

adenocarcinoame ductale (punct de plecare in ductele pancreatice) carcinoame cu celule acinare (punct de plecare acinii pancreatici)

Cancer de pancreas

Tumorile pancreasului exocrin

Adenocarcinoamele pancreatice ductale sunt pozitive imuno-histochimic la mucina 1, mucina 2, antigen carcinoembrionic, şi prezintă o serie de variante histologice:

chistadenocarcinoame mucinoase (~ 75%), chistadenocarcinoame seroase carcinom adenoscuamos carcinoame anaplazice

Din punct de vedere citologic se descriu:

varianta cu celule clare (PAS pozitive) varianta oncocitară (contin multe mitocondrii) tipul sarcomatoid (cu celule fusiforme) tipul cu celule gigante sau cu celule mici

Carcinoamele cu celule acinare sunt compuse din celule cubo-cilindrice cu nuclei bazofili la polul bazal, ce formează micro-lumene şi sunt pozitive la CD30, alfa-fetoproteina, KL1 (pancitokeratina).

60

Page 61: morfopat sem2

Patologia aparatului urinar

Sindromul nefroticSe manifestă clinico-biologic prin:

proteinurie hipoproteinemie (scăderea albuminei plasmatice) şi edeme lipidurie cu hiperlipidemie (creşterea colesterolului). 

Pacientii sunt predispusi la infectii (prin pierdere de IgG) si tromboze vasculare (prin cresterea nivelului de fibrinogen)Cauzele sindromului nefrotic la adult: 

diabetul zaharat lupusul eritematos sistemic amiloidoza (~ 40%) glomerulonefrita membranoasă (~ 20%) glomerulonefrita proliferativă (~ 15%)

Cauzele sindromului nefrotic la copil:  glomerulonefrita cu leziuni minime (~ 60%) glomerulo-scleroza focală (10%) glomerulonefrita proliferativă (10%)

Histopatologic sindromul nefrotic se poate exprima sub 3 forme : 1. nefroza lipoidă (sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime – la MET:

vacuolizari ale epiteliului tubular si fuziuni ale proceselor podocitare)2. glomeruloscleroza focală şi segementală, cu hialinizare3. nefropatia membranoasă (depozite in membrana bazala glomerulara, de IgG şi C3

de tip “lumpy-bumpy”)

Nefropatia membranoasă apare frecvent la adulţi prin depunerea complexelor imune circulante în membrana bazala glomerulara. Membrana bazală este îngroşată şi hiperpermeabilă; 50% din cazuri dezvoltă insuficienţă renală cronică (IRC). Marea majoritate a cazurilor însă (80-90%) sunt idiopatice (nu au o cauză aparentă).

Sindromul nefriticSe manifestă clinico-biologic prin:

hematurie microscopică cilindri eritrocitari hematii dismorfice proteinurie minimă cu edeme şi hipertensiune arteriala. 

Histopatologic, sindromul nefritic se exprimă sub 4 forme :  glomerulonefrita proliferativă difuză acuta poststreptococica glomerulonefrita lupica 

61

Page 62: morfopat sem2

glomerulonefrita membrano-proliferativă  glomerulonefrita proliferativă focală şi segmentală

Etiologii: infecţioase, autoimune, idiopatice.

Glorerulonefrita

Glomerulonefrita post streptococicaEste produsă prin depunerea complexelor imune în glomeruli, consecutivă unei infecţii în antecedente cu Streptococ beta hemolitic de grup A, tulpini nefritigene (Griffith).O mare parte se recuperează, dar o parte progresează spre insuficienţă renală acută sau cronică.Histopatologic se caracterizează prin:

proliferare mezangială, prin secretie autocrina de factor de crestere derivat din trombocite

depozite subepiteliale de complexe imune IgG si C3 (“humps”), ce activeaza complementul →

inflamaţie glomerulară difuză cu polimorfonucleare → leziuni minime de membrana bazala glomerulara →

proliferare endoteliala leziuni intinse de membrana bazala glomerulara cu depozite de fibrina, cu formare

de “semilune”

Cu timpul apare hialinizare segmentala si focala

Glomerulonefrita lupicaSe caracterizează prin:

hipercelularitate mezangială depozite subendoteliale de IgG, IgM, IgA, C1, C3 (“full-house”) → capilare “în sârmă” (“wire loops”) “semilune” (“crescents”) fibroase – prin depunerea de fibrina si proliferarea

celulelor parietale ale capsulei Bowmann îngroşarea membranei bazale

După OMS (1999), există 4 tipuri de glomerulonefrită lupică : mezangială focal proliferativă difuz proliferativă membrano-proliferativa.

Glomerulonefrita membrano-proliferativaApare frecvent la adolescenţi şi adulţi tineri, putând cauza un sindrom mixt nefritic / nefrotic.Histopatologic se caracterizează prin :

proliferare mezangială reduplicarea membranei bazale (aspect de “sina de tramvai” – tram track)

62

Page 63: morfopat sem2

“lobulaţia” glomerulului

Poate fi de 2 tipuri : tipul I (idiopatic ~ 90%, cu depunere de complexe imune şi fara complement) tipul II (~ 10%, cu depozite dense de complement – C3, în membrana bazală, fără

complexe imune şi evoluţie spre insuficienţă renală).

Glomerulonefrita focala si segmentaraPoate avea 2 cauze:Cauze primare: boala Berger, sindromul GoodpastureCauze secundare: endocardite, vasculiteBoala Berger (nefropatia hemoragică cu IgA mezangiale) este autoimuna, apare frecvent la adulti si se caracterizează histopatologic prin :

hematurie şi proteinurie cu IgA îngroşarea mezangiului, cu hipercelularitate hialinizare, în timp cu evolutie spre insuficienta renala

Sindromul Goodpasture se caracterizeaza prin: Hemoragii pulmonare Glomerulonefrita rapid progresiva Anticorpi anti-membrana bazala glomerulara (anti-MBG)

Iniţial se manifestă ca o glomerulită necrotizantă focală şi segmentală, apoi are loc ruptura membranei bazale, cu acumulare de macrofage şi fibrină, şi formarea unor “semilune”, iar în final se produce fibroza glomerulară.Anticorpii anti-MBG sunt dirijati impotriva colagenului IV, epitopul fiind reprezentat de lantul α3 (colagenul IV are 5 lanturi α1→ α5 helix), care se gaseste atat in membrana bazala glomerulara, cat si in membrana bazala alveolara.

PielonefritaReprezintă o infecţie în general bacteriană a parenchimului renal prin ascensiunea germenilor în tractul urinar sau însămânţare hematogenă, cu microorganisme de tipul E. Coli, Proteus sau Pseudomonas. Clinico-biologic se manifestă prin: leucociturie cu cilindri leucocitari, polakiurie, disurie, febră, manevra Giordano (+). Pielonefrita acută se caracterizează histopatologic printr-o inflamaţie focală cu polimorfonucleare în interstiţiu şi tubi şi formarea unor microabcese ce confluează şi se extind fie în capsula renală (abces perinefretic), fie în căile urinare, determinând pionefroza (supuraţia parenchimului şi sistemului pielo-caliceal). Pielonefrita cronică se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat limfo-plasmocitar interstiţial cu fibroză, şi atrofie tubulară cu cilindri hialini în lumen (aspect de “tiroidizare”). Macroscopic apar cicatrici corticale, cu distorsionarea calicelui subjacent. Pielonefrita cronică poate fi obstructivă prin calculi urinari sau de reflux, prin reflux vezico-ureteral datorat relaxării anormale a sfincterului vezico-ureteral, iar evoluţia este invariabil spre insuficienţă renală cronică.

63

Page 64: morfopat sem2

Nefropatia diabeticaMacroangiopatia diabetica se caracterizeaza prin prezenţa ateroamelor pe artera renală sau aorta abdominală, ce determina ischemie renală generală. Microangiopatia diabetica este caracterizată prin îngroşarea membranei bazale glomerulare (glicozilarea non-enzimatica a proteinelor) şi arterioscleroză hialină ce determina ischemie glomerulară. Leziuni exsudative focale – “fibrinoid caps” Glomeruloscleroza diabetică nodulară – noduli Kimmelstiel – Wilson, cu hialinizare glomerulară,  determină proteinurie şi insuficienţă renală cronică. Pacienţii au risc crescut de a face pielonefrită acuta (in special cu E. Coli) şi necroză papilară.

AmiloidozaNefropatie glomerulară secundară unor infecţii cronice, asociată cu sindrom nefrotic (glomerulonefrita amiloidă) Macroscopic, rinichii sunt măriţi de volum, palizi spre cenuşiu închis, cu consistenţă crescută (“rinichiul mare slaninos”). Rinichiul poate fi retractat datorită stenozelor vasculare prin depunerea amiloidului în pereţii vasculari.Microscopic, corpusculii Malpighi prezintă îngroşări ale membranelor bazale glomerulare, prin depunere de amiloid (identificabil cu coloratia ortocromatica Rosu de Congo sau metacromatica cu violet de metil)Capsula Bowman şi membranele bazale ale tubilor renali apar îngroşate, pereţii vasculari prezintă depuneri de amiloid, iar unii tubi contorti conţin cilindrii hialini.

Rinichi polichistic Este o afecţiune transmisă autosomal dominant, în care sunt implicate 2 gene: 

PKD1 de pe Cz 16 (90% din cazuri) şi  PKD2 de pe Cz 2 (10%). 

Boala asociază chiste hepatice, pulmonare, pancreatice şi anevrisme “berry” (în “mură”) cerebrale. Rinichiul este transformat într-o masă de chiste mari, cu hemoragie intrachistică şi compresie pe organele abdominale. Distrugerea treptată a nefronilor duce la insuficienţă renală cronică şi hipertensiune arteriala. Alte boli chistice renale sunt : 

nefronoftizia familială juvenilă  boala chistică medulară (rinichiul în “burete”)  chiste renale simple.

64

Page 65: morfopat sem2

Infarctul renalEste un infarct alb (organ cu circulatie terminala)Rinichii reprezintă locul de elecţie pentru producerea unui infarct, în cazul unei embolii sistemice, deoarece un sfert din debitul cardiac trece prin rinichi !Sursa majoră a embolilor este tromboza murală în ventriculul stâng, ca rezultat al infarctului miocardic. Alte cauze: tromboza pe ateroscleroza a. renale şi vasculita acută din poliarterita nodoasă, endocardita vegetantă. Pe sectiune apar zone triunghiulare cu baza spre corticală şi vârful spre medulară. În timp, zonele de necroză ischemică suferă un proces de cicatrizare fibroasă, dând naştere unei zone de depresiune alb-gălbuie, in forma de V. Clinic poate aparea durere localizata la nivelul unghiurilor costo-vertebrale, asociata cu hematuria.

Tuberculoza renalaLeziunea porneşte de la granulaţiile corticale renale post însămânţare hematogenă; leziunile sunt închise şi când se asociază leziuni circulatorii, Bacilul Koch poate pătrunde în tubii urinari şi în urină.La acest nivel, dacă este prezentă staza urinară (favorizată de unghiulaţii papilocaliceale, cuduri ureterale etc.), bacilul Koch urcă, antrenând formarea de caverne în medulară (pionefroza cazeoasă).  Cazeumul poate fi încărcat de grăsimi “rinichi mic mastic” sau datorită unor excesive depuneri de calciu ia aspectul de “rinichi mortar”. Materialul de necroză cazeoasă pe cale canaliculară ajunge în pelvis, ureter, vezica urinară şi urcă spre rinichiul contralateral (faza deschisa). In faza deschisa pot fi insamantate ureterele, vezica urinara, iar la barbat poate apare epididimita si prostatita tuberculoasa.

Scleroza renalaNefroangioscleroză benignaSuprafaţa renală apare fin granulară datorită infarctelor anemice cauzate de obstrucţia arterelor de calibru mic prin depuneri de hialin.  Aspectul microscopic este caracterizat de prezenţa fibrozei interstiţiale şi a depunerilor de hialin în peretele arteriolelor, cu arteriolo-scleroza si glomeruloscleroza.

Alte af. Non tumoraleBolile vasculare renale se datorează stenozei arterei renale prin ateroscleroză sau displazie fibro-musculară cu apariţia unei hipertensiuni arteriale secundare. Evoluţia poate fi către nefroangioscleroză sau necroză fibrinoidă a mediei vasculare (când hipertensiunea arteriala este malignă). 

65

Page 66: morfopat sem2

Sindromul hemolitic uremic se caracterizează prin: insuficienţă renală acută,  coagulare intravasculară diseminată şi  anemie hemolitică microangiopatică. 

Nefropatiile tubulo-interstiţiale pot apare în cadrul: tulburărilor de dezvoltare  (rinichi polichistici, displazia chistică sau medulara

spongiformă),  a rejecţiei de grefă  imun mediate (droguri, virusuri) 

Necroza tubulara acuta in intoxicatia cu mercur sau in socuriNefrita cronica tubulo-interstitiala nespecifica

Tumori benigne renaleAdenomul – tumora galben – cenusie, bine delimitata, cu structura papilara sau tubulara; trebuie considerate (indiferent de diametru) carcinoame precoce (early carinoma), pina cand este descoperit un marker benign inechivoc; in forma papilara se face dg. dif. cu carcinomul papilar renalFibromul renal (hamartomul renal) – tumora cu celule interstitiale reno-medulareAngiomiolipomul – vase + muschi netezi + tesut adipos; se asociaza cu scleroza tuberoasa (25-50% din cazuri) – cu epilepsie si retard mental

Tumori maligne renaleCarcinom renal

 Apare mai frecvent la bărbaţi (B/F = 3:1), după vârsta de 50 de ani şi se manifestă clinic prin triada :

hematurie dureri lombare masă lombară palpabilă. 

Se însoţeşte de sindroame paraneoplazice cum ar fi:  Policitemie prin hipersecreţie de eritropoietină Hipertensiune arteriala prin secreţie de renină Hipercalcemie prin secretie de PTH-like

Tumora invadează vena renală şi dă metastaze osoase. Diseminarea locală se face prin capsula renală în ţesutul adipos perinefric, diseminarea limfatică se face în ganglionii paraaortici, iar diseminarea sangvină se face în oase, plămân, creier şi ficat. Macroscopic se înfăţişează sub forma unei mase solide, galben – şofranie la unul din polii renali. Microscopic poate fi:

carcinom cu celule clare (au glicogen, PAS +) = tumora Grawitz, cu punct de plecare in epiteliul tubilor contorti proximali; celule dispuse in insule delimitate de septe conjunctive fine (~ 80%)

66

Page 67: morfopat sem2

carcinom papilar (cu celule cromofile), cu punct de plecare in epiteliul tubilor contorti distali (celule cuboidale asezate pe axe conjunctivo-vasculare, cu macrofage spumoase); frecvent la cei cu dializa si boala polichistica renala (~ 15%)

carcinom cu celule cromofobe, cu punct de plecare in celulele intercalare ale ductelor colectoare (col. Halle  - fier coloidal pozitiva) – dg. dif. oncocitomul si carcinomul de corticosuprarenala (anticorp anti-mitocondrial [+] la IHC); celule palide cu halou perinuclear, dispuse in plaje solide (~ 5%)

carcinom de ducte colectoare Bellini (adenocarcinom cu celule “hobnail” dispuse in tubi sau glande, cu stroma fibroasa abundenta) – 1%

Tumorile care n-au depăşit capsula renală au un prognostic de supravieţuire de ~ 70% la 10 ani.   Gradingul nuclear pentru RCC:Fuhrmann 1: nucleu bazofil, omogen, punctiformFuhrmann 2: nucleu cu cromatina in gramezi, dispusa sub membrana nuclearaFuhrmann 3: nucleu cu nucleol vizibil Fuhrmann 4: nucleu cu atipii sau mitoze atipice Imunohistochimic carcinoamele renale sunt pozitive la KL1 (pancitokeratina), EMA (antigen de membrana epiteliala), vimentina, alfa1-antitripsina.   Din punct de vedere molecular: Carcinoamele cu celule clare prezinta mutatia genei VHL de pe cromozomul 3p (in 2 etape – ipoteza “two-hit” a lui Knudson), ce codifica o proteina ce apartine complexului ubiquitin-ligaza :O mutatie germinala, cu deletie sau translocatie nereciprocaO mutatie somatica, prin hipermetilarea promotorului genei, cu inactivarea celei de-a doua alele Carcinoamele cu celule cromofile (papilare) prezinta mutatia punctiforma a genei c-MET, ce codifica HGFR (scatter factor - proteina cu functie tirozin-kinazica), cu rol in invazie si metastazare Carcinoamele cu celule cromofobe prezinta pierderi ale heterozigozitatii (LOH) si mutatii ale DNA mitocondrial. 

Nefroblastomul (tumora Wilms)  Este o tumoră embrionară (deriva din metanefros), ce apare la copii şi se prezintă macroscopic ca o masă alb-cenuşie, moale, granulară. Pot exista arii de hemoragie şi necroză. 

67

Page 68: morfopat sem2

Din punct de vedere molecular tumora prezintă deleţia genei supresoare tumorale WT1 de pe cromozomul 11.Tumora Wilms prezintă 4 elemente histologice caracteristice :

celule mici rotunde, albastre dispuse în plaje = blastem metanefric  structuri glomerulare imature = glomeruli abortivi  schiţe de tubi epiteliali  stroma cu celule fusiforme şi elemente heterologe: muşchi striaţi, cartilaj.

Patologia veziciiCistita

 Inflamaţiile vezicii urinare se numesc cistite, ce pot fi la rândul lor acute sau cronice şi se manifestă clinic prin polachiurie, piurie şi disurie. Cistitele acute pot fi supurative sau ulcerative, iar cele cronice pot fi pseudomembranoase, polipoide sau  emfizematoase.  Malakoplakia defineste o forma particulara de cistita cronica interstitiala cu macrofage ce contin structuri targetoide – corpii Michaelis Gutmann

Tumori vezicale  Tumorile vezicii urinare sunt asociate cu expunerea la carcinogeni chimici cum ar fi : fumul de ţigară, coloranţi anilinici, PCV. Din punct de vedere molecular s-au observat: 

deleţia genei pentru glutation S-transferaza (GST) în 50% din cazuri, cu apariţia unui genotip 0/0-GSTM1. 

pierderi ale heterozigozităţii (LOH) ale Cz9,  deleţia genei p53 şi  mutaţii punctiforme ale genei k-ras. 

Macroscopic se pot prezenta sub formă de tumori papilare superficiale, solid invazive sau mixte ~ 80%.Imunohistochimic tumorile vezicale sunt pozitive la KL1, CK7 şi CK20 Leziunile precursoare sunt reprezentate de hiperplazia uroteliala papilara si carcinomul in situ tranzitional.Tipuri morfologice de carcinoame tranziţionale :

Clasificarea histopatologica:

OMS, 1973 OMS / ISUP, 1998, actualizat

Papilom Papilom

Carcinom tranziţional grad I Neoplazie urotelială papilară cu potenţial scăzut de malignitate

Carcinom tranziţional grad II Carcinom tranziţional de grad scăzut

68

Page 69: morfopat sem2

Carcinom tranziţional grad III

Carcinom tranziţional de grad înalt

 

Caracterele histologice ale tumorilor vezicale:

 TumoraGrosime (straturi)

 Diferenţiere celulară

Citoplasma clară

Mitoze / pleomorfism

 Polarizare nucleară

 Papilom  <7 Strat superficial

prezent ++  -  +

 CCT I  >7 Pierdere focală a

stratificării +  +/-  +/-

 CCT II  Multistratificat Pierderea extinsă

a stratificării +/-  +  -

 CCT III  Multistratificat  Nediferenţiat  -  ++  -

 

Patologia aparatului genital masculinAfectiuni testiculare non-inflamatorii

Spermatocelul – dilatarea chistica a capului epididimului ce contine sperma

Varicocelul – dilatatiile venoase ale plexului pampiniform

Hidrocelul – acumularea de lichid seros intre foitele vaginalei testiculare

Hematocelul – acumulare de sange in vaginala testiculului

Torsiunea testiculului - cu infarct

Afectiuni testiculare inflamatorii

Inflamaţiile testiculare (orhitele)

Orhitele pot fi virale (cu virusul urlian) sau bacteriene şi se pot complica cu orhi-epididimite.

Orhitele bacteriene pot fi gonococice, cu Chlamydia Trachomatis (limfogranulomatoza veneriana Nicolas-Favre) si cu Haemophilus Ducrey (sancrul moale)

69

Page 70: morfopat sem2

Orhi-epididimita poate apare prin transmisie sexuală, prin infecţii ale tractului urinar sau însămânţare sangvină (în stări septice).

Orhita granulomatoasă apare prin traumatisme (cu formarea unor granuloame spermatice), după vasectomie, sau în cadrul unui sifilis testicular.

Sifilisul testicular evoluează în 2 faze :

orhita interstiţială – caracterizată printr-un infiltrat inflamator interstiţial şi perivascular cu limfocite şi plasmocite

orhita granulomatoasă = goma, compusă central dintr-o zonă de necroză, iar periferic din limfocite, plasmocite, macrofage

Tumori testiculare

Neoplazia intratubulara cu celule germinale este o tumora in situ, caracterizată prin prezenţa unor celule rotunde, cu nuclei neregulaţi, centrali, cu citoplasma clară (au glicogen), cu dispoziţie “în ghirlandă” de-a lungul membranei bazale.

Membrana bazală a tubilor seminiferi este îngroşată şi nu există spermatogeneză.

Tumorile invazive se pot clasifica astfel:

1. Tumori cu celule germinale :

seminoame non-seminoame : carcinom embrional, coriocarcinom, tumoră de sac Yolk,

teratom tumori mixte : seminom + non-seminom

2. Tumori ale cordoanelor sexuale :

tumori cu celule Sertoli tumori cu celule Leydig

3. Tumori stromale :

liposarcoame rabdomiosarcoame (frecvent copii si adolescenti)

Din punct de vedere imunohistochimic, seminomul exprimă PLAP (fosfataza alcalină placentară), coriocarcinomul exprimă beta-HCG (beta-gonadotropina corionica umana), tumora de sac Yolk exprimă alfa-FP (alfa-fetoproteina), iar carcinomul embrionar exprimă KL1 (pancito-keratina), CD30, hPL (hormonul lactogen placentar).

70

Page 71: morfopat sem2

De asemenea, tumorile cu celule germinale prezintă un izocromozom i(12p) în ~ 90% din cazuri.

Celulele embrionice stem în absenţa factorului inhibitor leucemic (LIF = leukemia inhibitory factor) se agregă formând corpi embrioizi; aceştia grefaţi la adult determină teratocarcinom, iar la blastocist dau naştere unui embrion uman normal !

In testicul, pot da metastaze cancerul de colon sau prostatic la adult, iar la copil pot aparea determinări secundare unui limfom non-Hodgkin limfoblastic cu celule B (infiltrate limfocitare interstiţiale).

 

 

Seminom

Seminomul este cea mai frecventă tumoră testiculară (~ 50%), la bărbaţi cu vârsta medie de 30-45 de ani, şi se prezintă macroscopic ca o tumoră alb-cremoasă, omogenă, circumscrisă, cu pattern lobular; dă metastaze în ganglionii iliaci şi paraaortici.

Histologic se descriu 3 forme: seminom spermatogonic (clasic), spermatocitic şi anaplazic.

Seminomul spermatogonic clasic se caracterizează printr-o populaţie celulară monomorfă, cu nuclei mari, veziculoşi; celulele sunt rotunde, cu citoplasmă clară (glicogen) şi limite celulare distincte.

Celulele sunt grupate în insule compacte, înconjurate de septe conjunctive, pline cu limfocite (tip T – UCHL1+).

Tumora de sac Yolk

Tumora de sac Yolk (sac vitelin) apare frecvent la copii < 5 ani şi este compusă din structuri glandulare, papilare şi chistice.

Se descriu 3 forme histologice : reticular (cea mai frecventă), microglandular şi polichistic.

Tumora are celule rotunde, conţine globule eozinofilice extracelulare PAS pozitive şi imunohistochimic exprimă alfa 1 – antitripsina şi alfa fetoproteina.

Caracteristic pentru tumora de sac Yolk sunt corpii glomeruloizi ai lui Schiller-Duval. Ei sunt compuşi dintr-o papilă cu un ax conjunctivo-vascular, delimitată de celule rotunde; papila proemină în interiorul unui chist delimitat de celule tumorale embrionale.

71

Page 72: morfopat sem2

 

Coriocarcinom

Coriocarcinomul este o tumoră agresivă, invazivă, ce erodează vasele sangvine şi dă hemoragii şi metastaze; exprimă beta-HCG (hormon corio-gonadotrop).

Tumora este compusă din celule mononucleate, cu citoplasmă clară asemănatoare citotrofoblastului şi celule gigante multinucleate asemănătoare sinciţiotrofoblastului.

Tumora cu celule Sertoli

Tumora cu celule Sertoli (adenomul tubular al lui Pick) este compus din celule columnare (citoplasmă eozinofilă, nuclei rotunzi, mici, albaştri, la polul bazal) cu aranjament tubular (forma bine diferenţiată) sau în cordoane (forma slab diferenţiată), înconjurate de o reţea fibroasă trabeculară, ce dau în ansamblu un aspect retiform.

Tumora cu celule Leydig

Tumora cu celule Leydig este compusă din celule poligonale, cu nucleu rotund central, citoplasmă eozinofilă abundentă şi cristale Reincke intracito-plasmatice (incluzii rectangulare, perinucleare, în ~ 50% din cazuri).

Celulele sunt aranjate în mase solide, nu prezintă mitoze şi relativ caracteristic, printre celule se găsesc vase fine, cu pereţi subţiri.

Carcinom embrionar

Carcinomul embrionar este o tumoră malignă, ce apare la bărbaţi tineri (20-30 de ani) şi invadează tunica albuginee, în epididim.

Este compusă din celule rotunde, monomorfe, întunecate, uneori anaplazice, cu dispoziţie în plaje întinse, rar în tubi sau glande (prezenţa tubilor neurali arată diferenţierea spre un teratom imatur). Nucleii sunt veziculoşi, suprapuşi, cu nucleoli vizibili.

Tumora exprimă KL1 (pancito-keratină), hPL (hormonul lactogen placentar) şi CD30.

Carcinomul embrionar se poate combina cu elemente de teratom (tumoră disembrioplazică), şi atunci tumora se numeşte teratocarcinom

Tumori ale prostatei

Adenomul de prostata

Adenomul de prostată apare frecvent la bărbaţi de peste 50-60 de ani, cu punct de plecare în glandele periuretrale; prin compresia uretrei prostatice, determină dificultăţi de

72

Page 73: morfopat sem2

micţiune, cu apariţia globului vezical şi infecţii ale tractului urinar sau formarea de calculi urinari prin staza urinară.

Tumora este benignă, compusă din celule columnare clare, cu nuclei mici, bazali; celulele sunt aşezate pe 2 rânduri sau pseudostratificat, uneori cu proiecţii papilare şi simpexioni.

Proliferarea epitelială este însoţită şi de o proliferare conjunctivă şi musculară (adeno-leiomiofibrom).

Carcinomul de prostata

Carcinomul de prostată apare în glandele periferice prostatice şi este compus din tubi delimitaţi de 1 rând de celule cubice, cu nuclei de dimensiuni mici, neregulaţi, neuniformi; glandele maligne nu au stratul de celule bazale (care se mai păstrează în adenom).

Carcinomul prostatic dă metastaze în vertebrele lombare şi în pelvis de tip osteoblastic (osteoformator).

Clinico-biologic, carcinomul de prostată se împarte în 3 tipuri :

carcinom prostatic invaziv, carcinom prostatic latent carcinom prostatic ocult.

Testosteronul în prezenţa 5 alfa-reductazei se transformă in dihidroxi-testosteron (DHT), ce acţionează pe receptori nucleari, crescând activitatea mitotică glandulară şi stromală şi determinând astfel apariţia unui adenom de prostată.

In evoluţia de la adenom la carcinom de prostată apar o serie de rearanjamente ale genei PTEN (pseudogena ce codifica fosfotensina).

Gradarea histologică a carcinomului de prostată se face după gradul Gleason ce reprezintă o sumă între pattern-ul dominant – gradul principal (scor : 1-5) şi pattern-ul subdominant – gradul secundar (scor : 1-5):

Scor 1: glande regulate, omogene, aglomerate

Scor 2: glande neregulate, dispersate

Scor 3: fuziunea glandulara cu formare de microacini

Scor 4: insule compacte sau cu aspect cribriform

Scor 5: necroza centrala (comedo) sau celule izolate sau in “sir indian” in stroma

73

Page 74: morfopat sem2

Gradul Gleason minim este 2 (tumori bine diferenţiate), iar gradul Gleason maxim este 10 (tumori slab diferenţiate sau nediferenţiate).

Imunohistochimic exprimă PSA (antigenul specific prostatic), PAP (fosfataza acidă prostatică) şi citokeratina 14

Patologia aparatului genital femininLeziuni vulvareLa nivel vulvar se întâlneşte frecvent o afecţiune numită distrofia vulvară, ce se prezintă clinic cu prurit şi eritem, iar histopatologic poate avea 2 forme : 

forma atrofică (lichenul scleros şi atrofic) şi  forma hiperplazică (hiperplazia scuamoasă), care se pot combina dând forme

mixte 

La nivelul mucoasei vulvo-vaginale poate apare un proces displazic numit neoplazia intraepitelială vulvară / vaginală (VAIN), ce poate fi de la displazie simplă (VAIN1), până la displazie severă (VAIN 3). Carcinomul in situ vulvar (carcinom intraepitelial) se numeşte boala Bowen şi se poate prezenta sub forma unui papilom hiperkeratozic sau sub forma unor leziuni epiteliale plane (bazaloide).

InfectiiVaginitele (infecţia mucoasei vaginale) apar prin transmisie sexuală, cel mai frecvent infecţia făcându-se cu 3 microorganisme : Gardnerella, Trichomonas şi Candida Albicans.Gardnerella este un cocobacil, ce produce vaginoza bacteriana (o inflamaţie acută cu polimorfonucleare si celule epiteliale, cu aspect de “cer înnorat” – clue cells pe un fond “cetos” al frotiului – “filmy background”)Trichomonas Vaginalis este un protozoar, cu aspect de “pară”, sau de “lămâie” flagelat, cu citoplasmă palidă şi nucleu central. Pe frotiu apare “falsa eozinofilie”, agregate nodulare de polimorfonucleare (“canon-balls”) si asocierea cu LeptothrixCandida Albicans este un fung, ce se poate prezenta sub formă vegetativă de “bastonaş” (hife pseudoseptate) sau sub formă de spori. Alte vulvo-vaginite apar prin infecţia cu virusul Herpes Simplex 2, ce produce o serie de vezicule intraepiteliale, pline cu un lichid seros şi cu celule epiteliale cu nucleu “în teanc de farfurii” – aspect morular (“molding”) – pe frotiu Infecţia cu Treponema Pallidum, duce la apariţia sifilisului primar manifestat prin şancrul dur şi adenopatia satelită inghinală.O altă infecţie poate fi cea cu Chlamydia, caracterizată histologic prin infiltrate limfocitare nodulare stromale. 

Condilomul este o infecţie cu HPV (human papilloma virus), transmisă pe cale sexuală (tipurile 16 şi 18 au potential oncogen). HPV dă un efect citopatic nuclear incluzionar la nivelul celulelor epiteliale superficiale si intermediare

74

Page 75: morfopat sem2

Macroscopic poate fi plan sau acuminat - sub forma unor vegetaţii, cu aspect de “fire de iarbă” sau “creastă de cocoş”, pe vulvă, vagin sau col uterin. Microscopic se caracterizează prin:

akantoză,  parakeratoză,  infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar şi  prezenţa koilocitelor (celule epiteliale infectate cu HPV, care au un nucleu mare,

neregulat, “în stafidă”, cu halou clar perinuclear)

InflamatiiCervicitele sunt inflamaţii ale mucoasei colului uterin şi pot fi acute sau cronice. Cervicitele cronice sunt obişnuite şi se caracterizează printr-un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar nespecific şi metaplazia scuamoasă a epiteliului endocolului; se poate asocia cu dilatarea chistică a glandelor endocervicale (“ouă” Naboth) sau cu apariţia unor polipi hiperplazici microglandulari endocervicali. Hiperplazia endocervicală microglandulară mai apare în sarcină şi în tratamentul cu pilule contraceptive pe bază de progesteron

Cancer de col uterinGeneralitatiCarcinomul de col uterin se asociază din punct de vedere epidemiologic cu :

infecţia cu HPV (human papilloma virus) 16, 18 şi HSV (herpex simplex virus)  2 contacte sexuale cu parteneri multipli (> 6) şi viaţă sexuală începută la vârstă

mică (~16 ani) igienă locală deficitară multiparitate

Studiile cu G-6Pdeh (glucozo-6 fosfat dehidrogenază) au arătat că ~ 95% din carcinoamele cervicale sunt originare într-o singură celulă suşă, cu punct de plecare în joncţiunea scuamo-cilindrică (teoria clonală).Clinic se manifestă prin triada : hemoragie + leucoree + durere la contact sexual (dispareunie).HPV – capsida eicosaedrica, genom DNA d.c. Genele E6 si E7 inactiveaza anti-oncogenele p53 si Rb, ducand la anomalii ale ciclului celular si promovarea proliferarii celulare Apariţia carcinomului de col uterin se face prin transformarea neoplazică a celulelor epiteliale cervicale, şi trecerea prin stadiul de CIN (neoplazie intraepitelială cervicală). Evoluţia de la CIN la CIS (carcinom in situ) se face în ~ 12-15 ani.Carcinoamele invazive de col uterin pot fi: carcinoame epidermoide (~ 90%), adenocarcinoame sau carcinoame cu celule clare (mezonefroide).

Stadializare

 

75

Page 76: morfopat sem2

Stadiul Extensie Supravietuire la 5 ani

I Limitat la cervix 90%

II Invazia vaginului superior sau parametre 75%

IIIInvazia vaginului inferior, uretere sau perete pelvin

30%

IVInvazia rectului, vezicii urinare sau dincolo de pelvis

10%

Neoplazia intraepiteliala cervicala Neoplazia intraepitelială cervicală (CIN) se caracterizează histologic prin:

atipii nucleare hipercelularitate focală pierderea polarităţii celulare

Evoluţia de la CIN1 la carcinom invaziv se face după schema:CIN1 -> CIN2 -> CIN3 -> CIS -> carcinom microinvaziv -> carcinom invaziv

 

 

Caractere histologice Sistemul tradiţional

OMS Besthesda

Koilocite + atipie uşoară Infecţie HPVInfecţie HPV

L-SIL

Displazie limitată la 1/3 inferioară a epiteliului

Displazie uşoară CIN1 L-SIL

Displazie limitată la 2/3 ale epiteliului Displazie moderată CIN 2 H-SIL

Displazie extinsă la 1/3 superioară a epiteliului

Displazie severă CIN 3 H-SIL

Displazia întregii grosimi a epiteliului Carcinom in situ CIS H-SIL

Carcinom in situ -Carcinomul in situ este o leziune malignă în care celulele neoplazice nu au depăşit membrana bazală. Histopatologic se prezintă sub 3 forme :

CIS cu celule mici : celule rotund-ovalare, dispuse în “şir indian”, bazofile cu raport nucleu:citoplasma -> 1; ocazional există “saci de polimorfonucleare” (celule maligne ce au fagocitat polimorfonucleare = canibalism celular)

CIS keratinizat : grupuri neregulate, de celule maligne, cu aspect nodular, cu perle keratozice

CIS non-keratinizat : grupuri rotunde, regulate de celule, fără perle keratozice; celulele din acest tip pot fi  celule “fibră” (spindle-cell), celule “mormoloc” (tad-pole cell) sau celule intermediare (din al”treilea grup”)

76

Page 77: morfopat sem2

- Carcinom invaziv -Carcinoamele invazive de col uterin pot fi: carcinoame epidermoide (~ 90%), adenocarcinoame sau carcinoame cu celule clare (mezonefroide).Carcinomul epidermoid microinvaziv depăşeşte membrana bazală, cu invazie minimă (3 mm în profunzime şi 7 mm în lateral, după FIGO = Federaţia Internaţională de Obstetrică şi Ginecologie); extensia se face în model “spray-like” şi prinde ~ 3 ganglioni regionali.Carcinomul epidermoid invaziv se prezintă macroscopic cu aspect vegetant, ulcerat sau infiltrativ, cu hemoragii şi necroze, în apropierea orificiului extern al colului.Microscopic, celulele pleacă din joncţiunea scuamo-cilindrică, pătrund în stromă şi pot keratiniza, ducând la apariţia unor forme bine, mediu sau slab diferenţiate de cancer.Prezenţa perlelelor orto- sau parakeratozice arată dezvoltarea unui carcinom scuamos bine diferenţiat, iar lipsa keratinizării, evoluţia spre un carcinom slab diferenţiat.Adenocarcinomul apare post-menopauză, frecvent la femei obeze, cu hipertensiune arteriala, diabet sau nulipare. Poate avea forme de la bine diferenţiat (cu formare de glande) la slab diferenţiat (cu formare de plaje solide). Poate prezenta zone mucinoase sau poate avea diferentiere scuamoasa (carcinom adenoscuamos şi adenoachantom).Carcinomul cu celule clare (mezonefroid) apare ~ 1% din cazuri, cu supravieţuire de ~ 40% la 5 ani. Se caracterizează prin formarea de glande şi papile tapetate de celule clare, cu citoplasma abundentă (celule “hobnail” – în “ţintă de pantof”).Diseminarea cancerului de col uterin se poate face prin extensie prin contiguitate în vagin, parametre, rect, vezică urinară, prin extensie hematogenă (cu metastaze pulmonare şi hepatice) sau prin extensie limfatică în ganglionii iliaci interni, externi, sacraţi şi lombo-aortici

EndometriozaEndometrioza

 Defineşte prezenţa unui ţesut endometrial ectopic (care “nu este la locul lui”) compus din glande endometriale şi stromă. Endometrioza poate fi de 2 tipuri : 

endometrioză internă (localizată în miometru; poate asocia proliferarea musculaturii netede miometriale şi atunci poartă denumirea de adenomioză nodulară)

endometrioza externă (în afara uterului) care poate fi intraperitoneală sau extraperitoneală. 

Se descriu 3 mecanisme în apariţia endometriozei:  menstruaţia retrogradă,  metaplazia mezoteliului peritoneal diseminarea metastatică endometrială.

Apare în ovare, pe suprafaţa peritoneală, pe cicatrici laparoscopice, ombilic, vagin, vulvă şi apendice In ovar are ca rezultat hemoragia şi producerea aşa – numitelor “chiste ciocolatii” 

Hiperplazie endometriala

77

Page 78: morfopat sem2

Hiperplazie endometriala Hiperplazia endometrială reprezintă o proliferare glandulară a endometrului ce poate fi simplă sau complexă. Fiecare la randul ei poate fi tipica sau atipica. Hiperplazia endometrială tipica simplă (glandulo-chistică) se caracterizează prin prezenţa unor glande endometriale dilatate chistic, cu forme şi mărimi variate, tapetate de un epiteliu cubo-cilindric, ce dau în ansamblu un aspect “de şvaiţer”. Hiperplazia complexă (adenomatoasă) poate fi tipică sau atipică. Cea tipică se caracterizează prin proliferarea unor glande aglomerate, cu pattern “budding and tufting” (“înmugurite”), tapetate de celule cilindrice înalte, cu stromă prezentă. Hiperplazia complexa atipică (adenomatoasă) se prezintă ca o proliferare de glande “spate în spate”, cu pleomorfism celular, nuclei hipercomatici şi uneori atipici, şi stromă puţină (diagnostic diferenţial cu adenocarcinomul bine diferenţiat).  

Neoplasme de corp uterin Cancerul endometrial  Tumora stromală endometrială Tumora mulleriană mixtă (carcinosarcom) Adenosarcomul Leiomiomul  Leiomiosarcomul

Cancerul endometrial Adenocarcinomul endometrial se prezintă ca o proliferare glandulară neoplazică, cu glande “spate în spate”, fără stromă, cu invaginări epiteliale ce dau aspectul de “glandă în glandă”. Supravieţuirea în stadiul I este de 75% la 5 ani.  Adenocarcinomul endometrial se împarte clinico-biologic în 2 grupe : 

grupa cu prognostic favorabil: la femei perimenopauză cu hiperestrogenism şi hiperplazie glandulară endometrială 

grupa cu prognostic defavorabil: la femei postmenopauză, fără stimuli estrogenici şi fără hiperplazie glandulară endometrială

Histopatologic sunt recunoscute 3 mari categorii:  Adenocarcinom endometrioid (~ 60%) – format din celule cubo-cilindrice cu

nuclei veziculosi, cu dispozitie in tubi; poate avea diferentiere scuamoasa (adenoscuamos, adenoachantom) sau poate avea secretie PAS (+)

Adenocarcinom papilar seros – celule cilindrice cu nuclei omogeni, bazofili, la polul bazal, ce tapeteaza axe conjunctivo-vasculare, cu formare de papile, uneori secundare sau tertiare, dand un aspect “arborescent”

Adenocarcinom cu celule clare – celule “hobnail” in plaje

Diseminarea se poate face prin:  Invazie directa in miometru, parametre → vezica urinara, rect (prin continuitate) Diseminare pe calea trompei uterine → ovare Diseminare limfatica → ggl. paraaortici 

78

Page 79: morfopat sem2

Diseminare vasculara → plaman (in special adenocarcinom papilar si cu celule clare, care au prognosticul cel mai rezervat)

 Stadiul  Extensia  Supravietuirea la 5 ani

 I  Limitat la corpul uterin  75%

 II  Prinde corpul si colul uterin  52%

 III  Limitat la pelvis  30%

 IV  Invazie in vezica urinara, rect sau dincolo de pelvis  10%

  

Tumora stromala endometriala  Tumora stromală endometrială cuprinde 3 entităţi : 

stromatoza nodulară : celule fusiforme, dispuse concentric perivascular, ce formează “noduli”, fără mitoze 

mioza stromală endolimfatică : celule alungite, fusiforme, dispuse în fascicule, cu tendinţa de invazie în limfatice, fără mitoze 

sarcomul stromal endometrial (celule fusiforme ce prezintă mitoze numeroase). Imunohistochimic (+): vimentina, CD10, ER, PgR

Tumora Mulleriana mixta Tumora mulleriană mixtă (carcinosarcomul) / tumora mixta mezodermala) este o tumoră bifazică cu proliferare atât epitelială (tubulara) cât şi mezenchimală, cu celule fusiforme dispuse in fascicule (uneori cu elemente heterologe, cum ar fi prezenţa cartilajului sau muschi striati). 

Adenosarcomul Adenosarcomul este o tumora caracterizata prin proliferarea adenomatoasa benigna a componentei epiteliale insotita de proliferarea maligna a componentei stromale. 

Leiomiofibromul Leiomiomul se prezintă ca un nodul încapsulat, bine delimitat, cu localizare submucoasă, intramurală sau subseroasă; microscopic se caracterizează prin proliferarea unor fibre musculare netede dispuse în vârtejuri, incluse într-o stromă conjunctivă.

Leiomiosarcom Tumora maligna compusa din celule alungite, eozinofile, cu citoplasmă fibrilară, dispuse în benzi şi fascicule, care uneori se intersectează în unghi drept. Se descriu mai multe tipuri histologice : bine diferenţiat, epitelioid, mixoid, pleomorf sau dediferenţiat. Dă frecvent metastaze sangvine în plămân şi ficat; prognosticul este defavorabil când diametrul tumorii este mai mare de 6 cm, când există hemoragii şi necroze sau mai mult de 5 mitoze / HPF (câmp cu obiectiv mare - 40x). Imunohistochimic este pozitiv la alfa actina muşchiului neted, desmină, caldesmona.

79

Page 80: morfopat sem2

Chiste ovarieneChistul mezotelial de incluzie – tapetat de epiteliu cubic de invelis ovarian, cu continut serosChistul folicular – tapetat de celule granuloase, cu secretie de estrogeni Chistul luteal – tapetat de celule granuloase luteinizate, cu secretie de progesteron Chistul tecal luteinizat – tapetat de celule tecale, multiple, bilaterale, pline cu lichid seros – cauzat de nivele crescute de gonadotrofine Sindromul Stein-Leventhal: 

Histopatologic: chiste multiple subcapsulare mici + fibroza intensa subcapsulara + hiperplazie stromala 

Clinic: obezitate + hirsutism + acnee + cicluri anovulatorii neregulate Pacientele au niveluri scazute de FSH (hormon foliculostimulant) si PgR (receptor

pentru progesteron) si niveluri crescute de LH (hormon luteinizant) si ER (receptor pentru estrogen), cu risc de hiperplazie endometriala si evolutie spre un carcinom endometrioid

Tumori ovariene

Tumori ovariene  

Apariţia tumorilor epiteliale ovariene se face după următoarea schemă : Epiteliu celomic embrionar → epiteliu de înveliş ovarian → tumoră epitelială → → diferenţiere endocervicală → tumoră mucinoasă→ diferenţiere tubară → tumoră seroasă→ diferenţiere tranziţională → tumoră Brenner → diferenţiere endometrială → carcinom endometrioid / mezonefroid 

 Tumori epiteliale  Tumori germinale  Tumori stromale

 Metastaze

 Seroase: chistadenom, tumoră border-line, chistadenocarcinom

 Teratom matur (chistul dermoid de ovar); teratomul imatur

 Fibrom

 Din adenocarcinoame primitive gastrointestinale mucinoase (tumori Krukenberg), cancere de sân, uter sau limfoame (in particular, limfomul Burkitt)

 Mucinoase: chistadenom, tumoră border-line, chistadenocarcinom

 Disgerminomul  Fibrotecom

 Carcinom endometrioid  Tumoră de sac Yolk Tumoră de granuloasă

 Tumora Brenner  Coriocarcinomul  Arenoblastom

 Carcinom mezonefroid  

   

Chistadenoame 

80

Page 81: morfopat sem2

 Chistadenomul seros se prezintă ca o tumoră benignă, sub forma unei proliferări adenomatoase, cu formare de chiste tapetate de 1 singur rând de celule cubice aşezate pe o membrană bazală şi cu secreţia unui lichid seros. In chistadenomul mucinos proliferează celule cilindrice înalte aşezate pe 1 singur rând, cu secreţie de mucus; prin rupere poate da pseudomixoma peritonei (însămânţarea tumorală a cavităţii peritoneale). Se descrie şi varianta papiliferă (chistadenoame papilifere ovariene) în care apar proliferări papilare sub forma unor papile cu un ax conjunctivo-vascular tapetat de celule cubo-cilindrice şi prezenţa în stromă a corpilor psamomatoşi (concreţiuni laminare proteo-calcare). Chistadenocarcinoame

 Tumorile seroase / mucinoase border-line sunt tumori la limita malignităţii, caracterizate prin proliferarea în straturi (< 4 straturi) a unor celule cubo-cilindrice, ce pot prezenta atipii şi mitoze, care nu depăşesc membrana bazală, dar pot prezenta proliferări papilifere intrachistice. Tumorile pot prezenta axe papilare conjunctivo-vasculare cu ramificatii arborescente ierarhice (papile secundare sau tertiare) sau non-ierarhice (papile filiforme cu aspect in “filigran”)Corespondentul malign al chistadenomului seros / mucinos ovarian este chistadenocarcinomul  seros sau mucinos. Carcinomul endometrioid este un adenocarcinom asemănător cu cel endometrial : proliferare glandulară “spate în spate”, cu forme de la bine diferenţiat (formare de tubi) până la slab diferenţiat (formare de plaje solide). Carcinomul mezonefroid este un carcinom cu celule clare, cu citoplasma abundentă (celule “hobnail”).

Tumora Brenner  

Tumora Brenner este o tumoră cu celule tranziţionale, clare, cu nuclei în “bob de cafea”, dispuse în insule înconjurate de o stromă densăPoate fi benignă, border-line (tumora Brenner proliferanta) sau malignă (axe conjunctive tapetate de un epiteliu tranzitional stratificat, cu pleomorfism si mitoze atipice). Uneori poate avea degenerescenţă chistică centrală. Tumora Brenner benigna:

Metaplazie uroteliala a epiteliului coelomic de invelis ovarian  Varianta de adenofibrom: epiteliu tranzitional + stroma fibroasa abundenta 

Tumora Brenner border-line:  Axe papilare conjunctive tapetate de un epiteliu tranzitional

Tumora Brenner maligna:  Carcinom tranzitional cu componenta de tumora Brenner benigna sau border-line Imunohistochimic: citokeratina 7, uroplakina, trombo-modulina 

Formele border-line exprima p63 !Carcinomul tranzitional: 

81

Page 82: morfopat sem2

Nu are componenta de tumora Brenner Diagnostic diferential: metastaze carcinom tranzitional de vezica urinara, forme

nediferentiate de carcinoame seroase Imunohistochimic: citokeratina 7, antigenul cancer-125 (CA-125), mezotelina.

Tumorile ovariene cu celule tranzitionale reprezinta ~ 2 - 3% din totalul tumorilor ovariene 

Teratoame  

Teratomul este o tumoră disembrioplazică, cu punct de plecare în toate cele 3 foiţe embrionare (endoderm, mezoderm, ectoderm) şi conţine ţesuturi variate cu dispoziţie dezorganizată . Teratomul histioid derivă dintr-o singură foiţă embrionară (teratom monodermic; ex.: struma ovarii – proliferare exuberanta a unui tesut tiroidian) Teratomul organoid derivă din 2 foiţe embrionare (teratom didermic) Teratomul organismoid derivă din toate cele 3 foiţe embrionare (teratom tridermic; ex.: chistul dermoid ovarian). Teratoamele mature sunt benigne şi se pot prezenta macroscopic sub formă solidă, chistică sau mixtă. Cel mai tipic exemplu îl constituie chistul dermoid ovarian, care se prezintă macroscopic sub forma unui chist unilocular, cu perete fibros, cu o proeminenţă centrală (protuberanţa cefalică a lui Rokitansky) şi cu conţinut variat : păr, dinţi, ochi, epitelii etc. (“organism caricatural”). Microscopic este compus din epitelii cilindrice, scuamoase, tesut conjunctivo-adipos, cartilaj, muschi neted Teratoamele imature sunt maligne şi sunt compuse din ţesut embrionar nediferenţiat, sub forma unui ţesut neural imatur cu dispoziţie “în rozete” sau tubi  neurali. Pot avea câteva tipuri histologice:

poliembriomul (cu formare de corpi embrioizi – resturi alantoide dezvoltate intr-o stroma densa)

teratomul intermediar teratomul trofoblastic.

Disgerminomul  

Disgerminomul este echivalentul seminomului testicular şi este compus din celule clare, rotunde sau poligonale, cu nucleu rotund mare, grupate în insule, încojurate de  septe conjunctive infiltrate cu limfocite T (UCHL1+) 

Tumora de sac Yolk  

Tumora de sac Yolk (sac vitelin) are caracteristic corpii glomeruloizi ai lui Schiller-Duval. Ei sunt compuşi dintr-o papilă cu un ax conjunctivo - vascular, delimitată de celule rotunde; papila proemină în interiorul unui chist delimitat de celule tumorale embrionale 

82

Page 83: morfopat sem2

  Tumori stromale

 Tumora de granuloasă prezintă o proliferare de celule poligonale cu “nuclei în bob de cafea”, sub forma unor foliculi numiţi corpi Call-Exner (sunt corpi graafieni atretici). Poate fi de tip juvenil sau de tip adult.Sunt descrise 3 forme histologice: forma foliculară, forma trabeculară (cu celule dispuse în cordoane) şi forma difuză (cu celule dispuse în plaje solide). Imunohistochimic este pozitiva la inhibina, actina (granula paranucleara), S-100Arenoblastoamele (androblastoame) sunt tumori rare, cu celule Sertoli-Leydig, dispuse în tubi sau cuiburi. Pot fi cu structura tubulara simpla sau tubulara complexa (celule cilindrice dispuse in jurul unor corpi hialini = tumora de cordoane sexuale cu tubi anulari). Coexistenta unei tumori de granuloasa cu elemente de arenoblastom atrage denumirea de ginandroblastom. Fibrotecomul este o tumoră stromală benignă, ce se caracterizează prin proliferarea unor celule alungite, clare, bombate, (“plump cells”), cu lipide intracitoplasmatic (evidenţiabile prin coloraţia Sudan), cu dispoziţie în “buchete” laxe sau vârtejuri. Uneori celulele pot fi clare (celule luteinizante) Fibromul este o tumora benigna, caracterizat prin proliferarea in fascicule si vartejuri a unor celule fusiforme stromale; sindromul Demon Meigs: fibroame ovariene bilaterale asociate cu ascita sau pleurezie.

Patologia trompelor

Endometrioza Sterilitate secundara infectiei cu Chlamydia Infectii acute – gonococ, cronice – tuberculoza, sifilis  Sarcina ectopica tubara Hiperplazia pseudo-epiteliomatoasa (dg. dif. adenocarcinom salpinge) Cancerul tubar

Sarcina tubară constă într-o grefare şi dezvoltare a oului la nivelul trompelor uterine (evolueaza max. 2 luni).Apare datorită aderenţelor secundare salpingitelor, a mobilităţii scăzute a trompelor, a existenţei unor malformaţii sau datorita unei endometrioze.Trompa apare crescută în dimensiuni, acoperită de cheaguri şi fibrină, cu existenţa unui orificiu de perforare. Lumenul este îngustat, remarcându-se prezenţa unui cheag hematic cu resturi embrionare.Aspectul microscopic relevă lumenul trompei plin cu cheaguri fibrino-hematice în care se găsesc vilozităţi coriale. Se observă de asemenea şi transformarea deciduală a  mucoasei cu secreţie crescută. Apar de asemenea modificări de tip Arias-Stella la nivelul endometrului.

Patologia sarcinii

83

Page 84: morfopat sem2

Diagnosticul de sarcină se pune pe prezenţa vilozităţilor coriale placentare ! Ele sunt compuse dintr-un ax conjunctivo-vascular tapetat de trofoblast (cito- si sincitiotrofoblast)Cauzele de hemoragie ante-partum pot fi :

abruptio placentae = decolarea prematură a placentei de pe peretele uterului  placenta praevia = placenta jos inserată către orificiul intern al colului

Sarcina extrauterina(tubara) Sarcina tubară constă într-o grefare şi dezvoltare a oului la nivelul trompelor uterine (evolueaza max. 2 luni).Apare datorită aderenţelor secundare salpingitelor, a mobilităţii scăzute a trompelor, a existenţei unor malformaţii sau datorita unei endometrioze.Trompa apare crescută în dimensiuni, acoperită de cheaguri şi fibrină, cu existenţa unui orificiu de perforare. Lumenul este îngustat, remarcându-se prezenţa unui cheag hematic cu resturi embrionare.Aspectul microscopic relevă lumenul trompei plin cu cheaguri fibrino-hematice în care se găsesc vilozităţi coriale. Se observă de asemenea şi transformarea deciduală a  mucoasei cu secreţie crescută. Apar de asemenea modificări de tip Arias-Stella la nivelul endometrului

Mola hidatiforma Mola hidatiformă apare prin moartea embrionului şi proliferarea trofoblastului gestaţional, prezentându-se macroscopic sub forma unor vezicule pline cu un lichid seros, ce au în ansamblu aspect de “ciorchine de strugure”; Microscopic are 3 caractere : 

distrofia hidropică a vilozităţilor coriale  absenţa vascularizaţiei  proliferarea citotrofoblastului şi sinciţiotrofoblastului 

Mola hidatiformă poate fi completă (diploidă) sau incompletă (triploidă). Mola completă are cariotip 46XX (~ 80% din cazuri) sau 46 XY, în timp ce mola incompletă are cariotip 69XXY. Pentru mola completă întotdeauna este penetrat un ovul “gol”, fără material cromozomial. Când cariotipul este 46xx este penetrat un ovul “gol” de un spermatozoid care se duplică; când cariotipul este 46xy este penetrat un ovul “gol” de 2 spermatozoizi. In cazul molei incomplete este penetrat un ovul normal de către 2 spermatozoizi.Mola hidatiformă poate evolua spre un corioadenom destruens (molă invazivă) şi mai departe spre un coriocarcinom. 

Coriocarcinomul Coriocarcinomul are punct de plecare la nivelul vilozităţilor coriale placentare. Este o tumoră agresivă, invazivă, ce erodează vasele sangvine şi dă hemoragii şi metastaze pulmonare; exprimă beta-HCG (hormon corio-gonadotrop).  Tumora este compusă din celule mononucleare, cu citoplasmă clară asemănatoare citotrofoblastului şi celule gigante multinucleate asemănătoare sinciţio-trofoblastului.

Patologia glandei mamare

84

Page 85: morfopat sem2

Mastite

Sunt infecţii ale sânului şi pot fi acute, cronice sau leziuni reactive. Mastita acută supurativă apare prin fisuri ale mamelonului şi infecţia cu Stafilococ Auriu sau Streptococ în lactaţie şi poate evolua spre un abces mamar, ce necesită drenare chirurgicală.Mastita cronică cu plasmocite apare frecvent la femei multipare, în decadele 5-6 de viaţă şi se caracterizează prin infiltrate plasmocitare periductale şi în pereţii ductelor, şi se asociază cu ectazii ductale (dilataţii ale ductelor ce sunt pline cu secreţie lactată uscată) şi fibroză periductală. Se mai poate asocia cu adenoame hipofizare şi un nivel crescut de prolactină. Leziunile reactive apar în traumatisme ale sânului, cu necroză grăsoasă sau în implanturi cu silicon, ce pot produce granuloame de corp străin (pe secţiune, siliconul are aspect de “fagure de miere”). 

Mastite fibrochistice

Sunt o formă de hiperplazie ce implică elemente epiteliale şi stromale, ca urmare a răspunsului anormal al sânului la hormonii ovarieni (hiperestrogenism) Frecvent la femei mature, cu varsta mai mare de 25-30 de ani. Caracterele histologice principale sunt 3 : 

hiperplazie epitelială ductală şi acinară (adenoză) fibroza dilataţii chistice ductale, cu metaplazie apocrină 

Asocierea adenozei cu o fibroză intensă produce adenoza sclerozantă, ce poate fi confundată clinico-radiologic cu un cancer mamar (histopatologic, diagnostic diferenţial cu carcinomul tubular). Se descriu 2 forme histologice : 

1. forma simplă, non-proliferativă, ce întruneşte cele 3 criterii de diagnostic şi 2. forma proliferativă, ce are caracteristic o proliferare epitelială hiperplazică,

intraductală, cu model cribriform sau papilar (> 2 straturi de celule, cu pattern “în vârtej”). 

Hiperplazia ductală atipică creşte riscul dezvoltării unui carcinom mamar. Criterii de diferenţiere între hiperplazia ductală şi carcinomul ductal in situ:

  

Hiperplazia ductală   Carcinomul ductal in situ

> 1 populaţie celulară 1 populaţie celular

 Nuclei paraleli cu lumenele secundare

Nuclei perpendiculari pe lumenele secundare

Axe conjunctivo-vasculare Axe conjunctivo-vasculare absente

85

Page 86: morfopat sem2

Hiperplazia ductală   Carcinomul ductal in situ

prezente

Punţi celulare încurbate (“streaming”)

Punţi celulare rigide (“roman bridges”)

Celule mioepiteliale prezente Celule mioepiteliale absente

Tumori benigne

Fibroadenomul Fibroadenomul este cea mai frecventă tumoră benignă mamară, ce apare la femei tinere (20-30 ani) sub forma unei proliferări hiperplazice nodulare hormono-dependentă. Macroscopic se prezintă sub forma unui nodul unic, mobil, ferm, bine delimitat, cu un diametru ~ 1-4 cm. Microscopic are 2 componente histologice:

una epitelială, sub forma unor structuri glandulare delimitate de epiteliul ductal o componentă stromală, reprezentată de ţesut conjunctiv lax în jurul zonelor

canaliculare.

In funcţie de predominanţa uneia din cele 2 componente, fibroadenomul poate fi: pericanalicular intracanalicular (stroma fibroasă este abundentă şi comprimă ductele, dând

aspectul de “coarne de cerb”)

Tumora Phyllodes

Tumora phyllodes a fost descrisă prima oară ca cystosarcoma phyllodes, în 1838 de Johannes Muller (tumora în “frunză de ferigă”). Macroscopic se prezintă ca un nodul rotund, solid, alb-cenuşiu, uneori cu degenerescenţă chistică sau infarcte hemoragice, la femei în jurul vârstei de 40-45 de ani. Microscopic se urmăresc 2 elemente de diagnostic: hipercelularitatea stromală şi elemente glandulare benigne, cu aspect de fante înguste, tapetate de un epiteliu turtit. Imunohistochimic, tumora phyllodes arată pozitivitate la CD34 şi bcl-2 (varianta maligna este CD117+). Componenta stromală are aspect fibroblastic, uneori cu focare de ţesut adipos matur. Varianta malignă prezintă atipii nucleare, mitoze, hiperproliferarea stromei sarcomatoase, cu dediferenţiere liposarcomatoasă, fibrosarcomatoasă sau de tip histiocitom fibros malign, uneori cu metaplazie cartilaginoasă sau osoasă. Metastazele sunt pe cale sangvină în plămân şi oase, cu elemente stromale, excepţional pe cale limfatică în ganglionii axilari.

 Papilomatoza intraductala Papilomul intraductal apare în ductele lactifere mari, ca o masă polipoidă < 3 cm, palpabilă subareolar, la femei cu vârsta medie de 48 de ani. Microscopic se observă 2 elemente de diagnostic : 

arhitectură arborescentă cu papile cu stromă abundentă

86

Page 87: morfopat sem2

papilele sunt delimitate de 2 rânduri celulare : 1 rând bazal de celule mioepiteliale şi 1 rând de celule cubo-cilindrice spre lumen.

Carcinoame mamare

n cancerul mamar familial, pacientele au istoric familial de cancer mamar (predispoziţie genetică), tumori la ambii sâni, asocierea tumorilor mamare cu tumori ovariene sau antecedente familiale cu tumori multiple metacrone sau sincrone de sân, ovar, endometru, colon sau sarcoame. Din punct de vedere molecular apar mutaţii ale genei BRCA1 de pe Cz 17 (asociate şi cu dezvoltarea carcinoamelor ovariene), mutaţii ale genei BRCA2 de pe Cz 13, iar în 5% din cazuri apar pierderi ale heterozigozităţii (LOH) ale genei p53 de pe Cz 17.Carcinomul ductal invaziv: Imunohistochimic, carcinoamele mamare pot fi pozitive pentru receptori hormonali (estrogen, progesteron), la c-erbB2 (factor de agresivitate), catepsina D si bcl-2 (factori de invazivitate), PCNA-antigenul nuclear al proliferarii celulare, Ki-67 (factori de proliferare), EGFR- receptor al factorului de crestere epidermal (factor angiogenic) Pozitivitatea tumorii pentru receptorii de estrogen şi progesteron arată un prognostic favorabil (cu posibilitatea de raspuns la tratamentul cu Tamoxifen), c-erb B2 intens pozitiv (+++) corelat cu p53 crescut arată un prognostic defavorabil, iar EGFR evaluează densitatea microvasculară a tumorii. In cancerele sporadice apare amplificarea genei c-erb B2 (her2 / neu) de pe Cz 17p, printr-o translocaţie cu juxtapoziţie genică (identificabilă prin FISH = hibridizare in situ cu fluorescenţă), exprimată prin supraexpresia membranară a proteinei genei c-erb B2, identificabilă imunohistochimic) Pozitivitatea la c-erbB2 (+++) arata indicatia pentru tratamentul cu Herceptin, iar TOP2a (+) se asociaza cu rezistenta la citostatice (in particular la antracicline)

Carcinomul lobularCarcinomul lobular “in situ” este multifocal şi este compus din mase compacte insulare de celule mici, cu nuclei rotunzi, uniforme. Carcinomul lobular invaziv se caracterizează prin prezenţa unor celule dispuse “în şir indian”, ce pot avea ocazional o vacuolă de mucus perinuclear şi o reacţie desmoplazică severă (fibroză intensă).

Carcinomul ductal in situ (CDIS)Carcinomul ductal in situ (intraductal) nu a depasit membrana bazala Poate avea mai multe forme :

pattern cribriform (spaţii chistice mici, între celulele tumorale, cu aspect “ciuruit”) comedocarcinom (prezintă necroză centrală tumorală)   pattern micropapilar pattern solid.

Boala Paget mamara

87

Page 88: morfopat sem2

Apare la nivelul mamelonului, prin invazia epidermală (din aproape în aproape de-a lungul ductelor mamare) a celulelor tumorale dintr-un carcinom ductal in situ şi conţine celule Paget (mari, poligonale, eozinofile, uneori clare, cu nucleu central, veziculos).

Patologia pieliiLeziuni comune

Macula este o hiperpigmentare focală, plată a pielii.

Papula este o proeminenţă cutanată datorită unei inflamaţii dermice acompaniată de akantoză; mai multe papule formează placarde.

Nodulul este o leziune elevată, cu infiltrat dermic inflamator sau tumoral.

Vezicula este o cavitate plină cu lichid de edem.

Chistul este o cavitate cu material sebaceu sau keratină.

Pustula este o veziculă plină cu puroi.

Crusta este o coajă formată din sânge coagulat sau exsudat uscat.

Ulceraţia reprezintă o pierdere de substanţă la nivelul pielii.

Leziuni autoimune si infectioaseDermatita acută (forma cea mai obişnuită este eczema) se caracterizează prin : 

spongioză (edem intraepidermic),  vezicule intraepidermice şi  infiltrat inflamator mixt dermic; 

Dermatita cronică se caracterizează prin : akantoză (îngroşarea stratului spinos),  hiperkeratoză (îngroşarea stratului cornos) şi  infiltrat inflamator cronic difuz dermic. 

Forma cea mai obişnuită este lichenul simplu nespecific, cu localizare frecventă la nivelul cavităţii orale şi vulvă (microscopic apare atrofia epidermului cu infiltrat inflamator limfo-plasmocitar « in banda » in dermul superficial) In lichenul plan apare akantoză şi hiperkeratoză, însoţită de distrugerea stratului bazal prin degenerescenţă hidropică şi corpi apoptotici Civatte.Psoriazisul se caracterizează prin :

îngroşarea epidermului cu parakeratoză,  elongarea papilelor dermice, ce conţin vase dilatate (“venulizarea capilarelor” =

semnul Auspitz) şi  infiltrate inflamatorii dermice şi sub formă de agregate în epiderm (abcesul

Munro). 

88

Page 89: morfopat sem2

Granulomul piogen este un ţesut de granulaţie, cu creştere aberantă, bogat vascularizat, ce apare pe hemangioame traumatizate sau traumatisme minore (înţepături). Are caracteristic un “guleraş” de proliferare epidermală la marginea leziunii, cu ulceraţie în suprafaţă şi exsudat. Chistul sebaceu (termen clinic inadecvat) este un chist epidermic caracterizat printr-o cavitate plină cu keratină, delimitată de un epiteliu pavimentos atrofic. In infecţia cu virusul Herpes Simplex 1 apar: 

vezicule intraepidermice pline cu fluid şi akantoliză;  celulele epiteliale au nuclei « polizati » (steel-gray), cu aspect “în teanc de

farfurii”,  ocazional pot apare celule gigante multinucleate.

Molluscum Contagiosum este o inflamaţie proliferativă de tip epitelial produsă de infecţia cu virusul Pox; histologic, celulele epiteliale au aspect “piriform”, conţinând o serie de agregate virale proeminente roşu-albastre (corpii “molluscum”).Veruca vulgară este o inflamaţie proliferativă de tip epitelial, dată de infecţia cu virusul Papilloma şi are toate caracterele unui papilom (akantoză, hiperkeratoză şi papilomatoză), dar are în plus, celule clare dispuse în grupuri mici la joncţiunea strat granular-strat spinos. Furunculul este o acumulare de puroi în jurul rădăcinei firului de păr, cu necroză centrală, dată de Stafilococul Auriu; un buchet de furuncule formează carbunculul, frecvent la nivel interscapulo-vertebral şi sacro-coccigean. Infecţia supurativă a dermului şi hipodermului se numeşte celulită. Impetigo este o pustulă intraepidermică determinată de infecţia cu Streptococ. Pemfigusul vulgar se caracterizează prin apariţia unor vezicule intraepidermice suprabazale şi akantoliză (leziunea este diferită de cea din pemfigusul bulos în care veziculele apar în stratul bazal). In lupusul eritematos sistemic apare :

degenerarea cu lichefacţie a stratului bazal (balonizare),  depunerea de complexe imune la joncţiunea dermo-epidermică  = banda lupica

vizibila in imunofluorescenta (tipic);  necroză fibrinoidă şi infiltrat inflamator limfo-plasmocitar în derm, în jurul

vaselor sangvine şi a firelor de păr. 

Tumorile pieliiPapiloame

Papilomul este o tumoră epitelială benignă caracterizată prin  akantoză (îngroşarea stratului spinos),  hiperkeratoză (îngroşarea stratului cornos) şi  îngroşarea şi înmulţirea papilelor dermice prin hiperplazia corionului dermic 

Keratoza seboreică este un papilom bazocelular, caracterizat prin prezenţa unor cuiburi de keratină într-o masă de celule bazale, aşezate în plaje; se mai numeşte şi keratoza senilă; papilomul hiperkeratozic este un papilom spinocelular ce poate evolua spre un carcinom scuamos.

Boala Bowen

89

Page 90: morfopat sem2

Boala Bowen este un carcinom intraepidermal (in situ), în care celulele tumorale nu au depăşit membrana bazală; când displazia implică numai nivelul inferior al epidermului (1/3 – ½) se numeşte keratoză actinică (solară). 

Carcinomul bazocelular Carcinomul bazocelular prezintă insule de celule cubice, cu nuclei rotunzi în centru, delimitate la periferie de celule cilindrice, aşezate în palisadă; poate apare degenerescenta chistica a tumorii. Macroscopic apare ca un nodul cu o depresiune centrala, cu margini delimitate; uneori poate fi plan, rosietic, ulcerat central3 tipuri principale: 

 Tipul nodular (nodul bine delimitat de celule bazale, in dermul profund, cu celule cilindrice “in palisada” la periferie si celule cubice, in centru)

 Tipul morpheiform (cordoane de celule bazale incluse intr-o stroma conjunctiva densa) 

 Tipul superficial (multicentric, cuiburi de celule bazale in dermul superficial) 

Apare frecvent la fata (1/3 superioara: zigomatic, aripile nazale, frunte, scalp), pe zone expuse la soare, are potential local invaziv si distructiv, mai ales in tesuturile moi ce vin in raport cu oase – ulcus rhodens; nu da metastaze 

Carcinom spinocelular Carcinomul spinocelular are punct de plecare în stratul spinos al epidermului, cu proliferarea unor celule poligonale în plaje ce pot forma perle orto- sau parakeratozice (diagnostic diferenţial cu hiperplazia pseudo-epiteliomatoasă – globi pseudokeratozici, cu insule de celule epiteliale, fără atipii şi mitoze, şi infiltrat inflamator limfo-plasmocitar).Keratoachantomul se caracterizează prin akantoză, hiperkeratoză, prezenţa unui dop keratozic cu invaginaţia epidermului (caracteristic), uneori cu perle keratozice, însoţite de un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar (diagnostic diferenţial cu carcinomul spinocelular). 

Tumorile anexelor Cu punct de plecare in firul de par: 

Trichoepiteliomul Trichofoliculomul Trichilemomul Pilomatrixomul 

Cu punct de plecare in glandele sudoripare:  Siringomul condroid  Cilindromul Poromul eccrin Hidroachantoma simplex Achantomul cu celule clare Hidradenomul eccrin cu celule clare

Cu punct de plecare in glanda sebacee: 

90

Page 91: morfopat sem2

Adenomul sebaceu Carcinomul sebaceu

Trichoepiteliomul este o leziune simetrică, compusă din 3 elemente, toate incluse într-o stromă fibroasă : 

celule bazaloide cu punct de plecare în firul de păr,  corpi mezenchimali papilari (papile foliculare) şi  chiste cornoase

Pilomatrixomul ( epiteliomul calcificat de tip Malherbe) este o tumoră benignă de foliculi piloşi, cu celule bazale periferice şi celule necrozate “mumificate” (“ghost cells”), cu contur şters şi urme nucleare, în centru, ce pot prezenta calcificări; în jurul masivelor de celule “fantomă” poate apare o reacţie granulomatoasă de corp străin.Siringomul condroid este o tumoră mixtă de glande sudoripare, caracterizată prin proliferarea unor structuri tubulare adenomatoase cu perete bistratificat, însoţite de o stromă cu metaplazie condroidă, cordoane celulare şi ţesut conjunctiv remaniat.

NeviiNevul congenital – prezent de la nastere; formele extinse au risc de malignizare. Are model de crestere intradermica in jurul anexelor, fasciculelor nervoase si a vaselor sangvine Nevul albastru – nodul negru-albastrui, confundat clinic cu melanomul. Histologic apare o infiltrare dermica cu celule dendritice, puternic pigmentate, fara formare de cuiburi, cu fibroza asociataNevul Spitz – frecvent la copii, confundat cu melanomul; aspect bifazic: celule epitelioide, bombate (“plump cells”) + celule fusiforme (“spindle cells”), cu aspect “in ploaie”, la jonctiunea derm – epiderm, ce formeaza fascicule si corpi eozinofilici KaminoNevul halo – caracterizat prin infiltrate limfocitare in jurul cuiburilor nevice (reactie imuna impotriva structurilor nevice)Descrisi inca din 1730; prima caracterizare facuta de Clark et al. in 1978, pe 2 familii studiate, descrisi ca mole BKMacroscopic: 

φ > 5 mm,  leziune cu s uprafata “grunjoasa” (“pebbly”),  aspect “targetoid”: un centru intunecat, elevat si o periferie plana, neregulata,

depigmentata 

Microscopic: 

Punti celulare intre cuiburile nevice (“coalescenta” cuiburilor nevice) Fibroza liniara, lamelara in jurul cuiburilor nevice  Prezenta melanofagelor (macrofage ce au fagocitat melanina din celulele nevice

distruse) Elemente secundare: hiperplazia lentiginoasa nevica, atipii nucleare si

hipercromazie celulara

91

Page 92: morfopat sem2

Melanomul malignEste o tumoră malignă agresivă cu punct de plecare în melanocite, celule aflate la joncţiunea derm-epiderm, ce derivă din creasta neuroectodermală. Poate apare pe piele, mucoasa orala, ano-genitala, esofag, meninge si ochiLocalizare: femei – frecvent pe coapse, barbati – frecvent pe spateFactori de risc: nevi displazici, indivizii hipo-pigmentati cu expunere la RUV, nevi traumatizati repetat Clinic: A = asimetry (asimetria leziunii) B = border (margini neregulate, estompate)C = color (variatii de culoare) D = dimension (> 10 mm)E = elevation (proeminenta in suprafata)Cresterea in dimensiuni a unui nev, cu prurit sau usturime, cu neregularitatea marginilor, cu variatii de culoare si hemoragii sunt semne de avertizare Prognostic favorabil:

invazie < 1.7 mm  sex feminin mitoze putine / absente prezenta infiltratului limfocitar intratumoral (TIL) localizare la extremitati

Se descriu 4 tipuri histogenetice (după Clark, 1982): tipul superficial - extensiv, tipul lentiginos, tipul acral şi tipul nodular (cu varianta acromică).Histologic poate avea 2 tipuri celulare : epitelioide sau fusiforme; Diseminarea locală se face pe orizontală (radial în derm), apoi vertical, invadând hipodermul, cu metastaze în ganglionii limfatici regionali. 

1. Metastaze “in tranzit” = noduli “sateliti “ pe traiectul limfaticelor dintre tumora si ggl. regionali 

2. Ganglionul “santinela” 3. Metastaze in cord (notoriu) si gastro-intestinal

Faza de crestere radiala – pe orizontala, intre epiderm si dermul superficial, timp indelungat, fara capacitate de metastazare. Tipurile histologice specifice acestei faze sunt: 

Lentigo malign  Superficial extensiv  Lentiginos acral (mucosal) 

Celulele cresc in cuiburi slab delimitate sau sunt izolate in timpul fazei radiale, asociate cu un infiltrat limfo-plasmocitar abundent Faza de crestere verticala – cu patrundere in dermul profund, cu lipsa de maturare celulara si formarea unui nodul (celulele capata capacitatea de metastazare). Celulele melanice de melanom sunt rotund – poligonale, au nucleu mare, cu contur neregulat, cu cromatina dispusa in gramezi sub membrana nucleara si cu nucleol vizibil. 

92

Page 93: morfopat sem2

Celulele au un model de crestere nodular (“balloon-like”), cu dispozitie in plaje, ce invadeaza hipodermul, in faza verticala Funcţie de invazie există 5 tipuri de nivele de invazie Clark : 

Nivelul I – melanom in situ  Nivelul II – melanocite extinse în papilele dermice  Nivelul III – invadarea dermului papilar  Nivelul IV – invadarea dermului reticular  Nivel V – invadarea hipodermului

Grosimea tumorii (fost indice Breslow) se apreciază, tradiţional, cu micrometrul ocular în milimetri : 

Grupa I < 1 mm Grupa II 1 – 2 mm Grupa III 2 – 4 mm Grupa IV > 4 mm 

Activitatea mitotică se apreciază astfel : G1 - < 1 mitoză / 5 câmpuri G2 - > 1 mitoză / 5 câmpuri G3 - > 1 mitoză / câmp. 

Indicele de proliferare se calculează după formula : I.P. = (Nr.mitoze / mm2) x H, unde H = grosimea tumorii. Alte elemente ce pot sugera prognosticul tumorii pot fi : 

existenţa unei ulceraţii pe tranşa de parafină  invadarea vasculară  prezenţa unui infiltrat inflamator limfo-plasmocitar  existenţa unor semne de regresie tumorală  prezenţa melaninei (col. Masson-Fontana) 

Imunohistochimic, melanomul malign arată pozitivitate la vimentină, proteina S-100, HMB45, Melan A, MAGE.

Sarcomul KaposiSarcomul Kaposi este o angiosarcomatoză multicentrică, ce asociază infecţia cu virusul Human Herpes tip 8.Se descriu 4 forme clinice : 

endemică (africană),  epidemică (în cadrul infecţiei cu HIV),  clasică (europeană) şi  forma post-transplant. 

Macroscopic pot apare macule, plăci sau noduli, frecvent la gambeMicroscopic se observă 3 elemente : 

proliferare vasculară cu 2 categorii de vase :  vase adulte, delimitate de endoteliu şi 

93

Page 94: morfopat sem2

vase capilare, delimitate de celule fusiforme proliferare de celule fusiforme dispuse în fascicule granule de hemosiderină intra- şi extracelular, hematii extravazate şi o reţea de

reticulină perivasculara 

Histologic se descriu 3 tipuri : tipul angiomatos (diagnostic diferenţial cu angiosarcomul bine diferenţiat) tipul fibroblastic (diagnostic diferenţial cu fibrosarcomul bine diferenţiat) tipul mixt.

Alte tumoriDermatofibromul se caracterizează printr-o proliferare fibroblasto-histiocitară, cu celule fusiforme în vârtejuri scurte, celule xantomatoase (macrofage ce au fagocitat esteri de colesterol), uneori celule Touton (celule gigante, cu nuclei în “coroană”). 

Benigna, localizare frecvent subunghiala Dureroasa

Glomangiomul deriva din celule musculare netede ale corpului glomic (anastomoza arterio-venoasa specializata in termoreglare)Histologic: vase capilare, uneori ramificate, separate de stroma conjunctiva densa ce contine plaje sau cuiburi de celule cubice / rotunde (celule glomice)Tumora Merkel: Tumora neuroendocrina subcutanata, cu celule mici, rotunde, albastre, dispuse in cuiburi si plaje.

Patologia glandelor endocrine

Hipofiza

Adenoame

Adenoamele hipofizare sunt compuse din celule eozinofile sau bazofile dispuse în cuiburi, ce pot fi depistate imunohistochimic.

 Tumora  Hormonul  Manifestări clinice

 Prolactinom (~ 30%) – microadenoame

 Prolactina Femei : amenoree-galactoree, infertilitateBărbaţi : impotenţă, scăderea libidoului

 Somatotropic ~ 20%  STH  Acromegalie la adult, gigantism la copil

 Corticotropic ~ 15%  ACTH  Sindrom Cushing

 Gonadotropic ~ 15%  FSH/LH  Cicluri neregulate

 Tireotropic ~ 1%  TSH  Hipertiroidism

 Multihormonal ~ 10%  STH+prolactină  -

 Nefuncţional ~ 25%  -  Simptome locale : cefalee, tulburări de

94

Page 95: morfopat sem2

vedere, hipopituitarism, disfuncţii de nervi cranieni

Craniofaringiom

Craniofaringiomul este o tumoră ce se dezvoltă din punga lui Rathcke şi este compusă din 2 zone: 

o zonă centrală cu celule epiteliale scuamoase keratinizate clare sau opace, aşezate în cuiburi şi 

o zonă periferică cu celule tumorale rotund-ovalare, aşezate în palisadă. Uneori poate avea aspect de adamantinom (ameloblastom).

Hipopituitarism

Hipopituitarismul reprezintă atrofia hipofizei, consecutivă următoarelor cauze : 

sindromul Sheehan = infarct hipofizar post-partum (hipotensiv) inflamaţii (sarcoidoza, meningo-encefalita) tumori (craniofaringiomul, adenoame, histiocitoza X, glioame)

Tiroida

Boala Basedow

Boala Basedow-Graves:

Reprezintă o formă de hipertiroidie prin hiperplazia foliculilor tiroidieni (guşa exoftalmică).

Este o boală autoimună, ce apare frecvent la femei tinere, caracterizată prin prezenţa unor auto-anticorpi anti receptor TSH de tip IgG si anti- tireoglobulina; asociaza haplotipul HLA-DR3.

Histopatologic se remarcă foliculi hiperplazici cu celule cubice înalte, cu citoplasmă palidă, vacuolară şi nuclei veziculoşi, cu excrescente papilifere in lumen.

Coloidul are un aspect “muşcat” (dantelat) prin proteoliză (vezicule de resorbtie), iar în stromă se găseşte un infiltrat limfo-plasmocitar nespecific, ce poate lua uneori aspecte nodulare.

Tiroidita Hashimoto

95

Page 96: morfopat sem2

Tiroidita Hashimoto:

Este o boală autoimună, frecvent la femei tinere sau de vârstă mijlocie, caracterizată prin:

Imunologic: prezenţa unor auto-anticorpi anti tireoglobulină şi anti-microzomiali (peroxidaze); Limfocitele T citotoxice au activitate crescuta, Limfocitele T supresoare au activitate diminuata.

Genetic: asociaza haplotipul HLA-DR5.

In ser: T3 si T4 sunt scazuti, iar TSH este crescut.

Histopatologic:

Forma hipertrofica: infiltrat limfo-plasmocitar difuz, cu formare de foliculi limfoizi cu centri germinativi si foliculi tiroidieni izolati, distorsionati cu celule Hurthle (celule degenerate din epiteliul folicular cu multe mitocondrii).

Forma atrofica: fibroza extinsa, atrofie glandulara si putin infiltrat limfo-plasmocitar.

Tiroidita de Quervain

Tiroidita de Quervain :

Apare frecvent la femei tinere, cu febra si largirea dureroasa a glandei.

Este o tiroidită de etiologie virală (v. urlian, v. rujeolei).

Histopatologic:

Faza acuta: ruptura foliculilor tiroidieni + microabcese cu polimorfonucleare.

Faza cronica: reactie inflamatorie granulomatoasa, cu celule gigante multinucleate, ce inconjoara foliculii restanti.

 

Tiroidita Riedl

Tiroidita Riedel fibroasa (“de lemn”) :

Este o atrofie tiroidiana, cu hipotiroidism, de etiologie necunoscuta.

Se caracterizează prin înlocuirea ţesutului folicular, cu fibroză intensa şi atrofia foliculilor (struma), ce apar distorsionati (dg. dif. metastaze de carcinom). Asociază fibroză retroperitoneală şi mediastinală.

96

Page 97: morfopat sem2

 

Adenoame tiroidiene

Macroscopic: Incapsulate, bine delimitate, cu arhitectura omogena, extensie prin expansiune (“by pushing”), gri-cenusii, moi; nodul “cald”.

Microscopic:

Tipul embrionar

Tipul fetal – celule dispuse in trabecule, cu foliculi abortivi, despartite de o stroma laxa, mixoida

Tipul simplu (microfolicular) – microacini formati din celule cubice cu nuclei centrali, rotunzi

Tipul coloid (macrofolicular) – foliculi de marimi variate, cu epiteliu turtit si coloid abundent

Ocazional pot apare focare de hemoragie, fibroza si calcificari; rar zone de necroza cu transformare chistica.

Se mai descriu varianta papilara si varianta cu celule Hurthle.

Tumori epiteliale

Carcinomul papilar (~ 75%) este caracterizat prin: nuclei “Orphan Annie eyes”, corpi psamomatosi (concretiuni laminare proteo-calcare), incluzii intranucleare eozinofile (invaginatii citoplasmatice), papile cu celule cubo-cilindrice; invazia are loc prin intermediul vaselor limfatice in ggl. laterocervicali.

I se descriu 3 variante histopatologice:

Forma incapsulata (prognosticul cel mai favorabil)

Forma foliculara

Forma cu celule inalte (prognosticul cel mai defavorabil)

Carcinomul folicular – arhitectura microfoliculara, uneori incapsulata; poate avea celule poligonale sau Hurthle-like cu dispozitie in trabecule sau plaje solide, cu foliculi abortivi; Invazia capsulara si vasculara sunt singurele elemente care il diferentiaza de adenom. Da metastaze pe cale vasculara in oase, plaman si ficat.

97

Page 98: morfopat sem2

Carcinomul anaplazic – poate fi:

Cu celule fusiforme (dg. dif. cu un sarcom)

Cu celule gigante multinucleate (cel mai agresiv)

Cu celule mici (dg. dif. cu limfom malign non-Hodgkinian sau metastaze de carcinom pulmonar cu celule mici)

Tumori medulare

Punct de plecare in celulele interfoliculare C (secretoare de calcitonina).

Histopatologic: cuiburi de celule rotund-poligonale cu pattern organoid, incluse intr-o stroma amiloida. Poate apare in asociere cu neoplazie endocrina multipla tip II.

Imunohistochimic: calcitonina, chromogranina, S-100. Mai secreta nespecific: somatostatina, ACTH, CEA (antigen carcinoembrionar), enolaza neuronala specifica (NSE), serotonina.

Macroscopic – 2 pattern-uri:

Implicarea unui lob de catre un nodul (forma sporadica)

Implicarea ambilor lobi, de catre mai multi noduli (forma familiala)

Microscopic se mai descriu variante cu celule carcinoid-like, ce contin granule neurosecretorii, cu miez dens si membrana vizibile la TEM; uneori celulele tumorale se pot dispune in trabecule.

Suprarenalele

Insuficienta corticosuprarenalei

Insuficienta corticosuprarenaliana poate fi acută sau cronică. Cea acută apare în sindromul Waterhouse-Friederichsen care reprezintă necroza hemoragică bilaterală cortico-suprarenaliană în cadrul septicemiei cu meningococ, asociată cu peteşii cutanate întinse. Cea cronică apare în tuberculoza, boala Addison, sau boli autoimune (sindromul Schmidt) 

 

Corticosuprarenala: tumori

98

Page 99: morfopat sem2

Sunt reprezentate de hiperplazia cortico-suprarenaliană (nodulară sau difuză), adenomul cortico-suprarenalian (cu celule eozinofile, poligonale, dispuse în plaje) sau carcinomul cortico-suprarenalian. 

O variantă de carcinom cortico-suprarenalian este oncocitomul adrenocortical (tumoră cu celule poligonale mari cu citoplasma fin granulară şi nuclei veziculoşi, pozitivă imunohistochimic la anticorpi anti-mitocondriali). 

Funcţie de originea lor celulară aceste proliferări pot produce : 

sindromul Conn : hiperaldosteronismul primar, prin afectarea celulelor zonei glomerulare, cu creşterea secreţiei de aldosteron şi hipertensiune arteriala.

sindromul Cushing : hipercorticismul, prin afectarea celulelor zonei fasciculate şi creşterea nivelului glucocorticoizilor (bolnavi hiperponderali, cu facies “în lună plină” şi vergeturi cutanate)

sindromul adreno-genital, prin afectarea celulelor zonei reticulate, cu creşterea nivelului sexosteroizilor

Medulosuprarenala: tumori

Feocromocitomul este o tumoră malignă secretantă de catecolamine (adrenalină şi noradrenalină),  caracterizată prin prezenţa unor celule mari, cu nucleu rotund, central, şi citoplasmă fin granulară, cu dispoziţie în cuiburi (“Zellballen”), înconjurate de septuri conjunctive bogate în vase sangvine mici. Pot fi prezenti corpi hialini globulari. Poate fi : 

Simplu - cu 3 forme : alveolar, trabecular sau solid  Compus : cu componentă de ganglioneurom sau neuroblastom

Clinico-biologic, feocromocitomul se caracterizează prin crize de hipertensiune arteriala (însoţite de tahicardie, transpiraţii, tremor, agitaţie psihomotorie) şi creşterea nivelului de acid vanil mandelic si homovanilic (produsi de degradare ai catecolaminelor) în urină. 

Neuroblastomul este o tumoră embrionară compusă din plaje solide de neuroblaste (celule mici, rotunde şi albastre) cu dispoziţie în rozete perifibrilare, de tip Homer -Wright. Imunohistochimic, este pozitiv la NSE (enolaza neuron specifică) şi NFT (neurofilamente totale).

Ganglioneuroblastomul este compus din neuroblaste, celule ganglionare şi fibre neurale (“neuropili”). 

Ganglioneuromul este alcătuit din celule ganglionare, ţesut nervos mielinizat, ţesut conjunctiv şi neurofibroblaste.

Neuroblastomul

99

Page 100: morfopat sem2

Este o tumoră embrionară cu celule mici, rotunde şi albastre, ce apare la copii mai mici de 4 ani cu localizare în lanţul ganglionar simpatic paravertebral şi suprarenală (70%). 

ganglioneurom.  ganglioneuroblastom Tumora poate avea o regresie spontană (60% din cazuri) prin diferenţiere : neuroblastom

Histopatologic se constată celule mici, rotunde, albastre în plaje, cu un pattern vag lobular sau în cuiburi incluse într-un matrix neurofibrilar (procese neuritice); uneori pot apare rozete perifibrilare (Homer-Wright) sau un pattern marcat lobular (aspect “organoid” - prognostic favorabil). 

Imunohistochimic poate fi (+) la NSE(enolaza neuron specifica), S-100 (+), nbl (+) 

Molecular apar amplificarea genei n-myc şi corpusculi double – minute.

Patologia SNC si SNP

Modificari in afectiunile cerebreal

Leziuni neuronale : balonizarea citoplasmei şi cromatoliza (pierderea bazofiliei dată de corpii Nissl) Degenerescenţa walleriană : prin transecţia axonală, apare degenerescenţa segmentului distal al axonului  Glioza reactiva: creşterea numărului de astrocite, însoţite de modificări reactive ale astrocitelor, cu formarea unei cicatrici gliale (ex.: în insuficienţa hepatică cu encefalopatie portală apar “celulele Alzheimer II” – astrocite cu nuclei vacuolari, cu glicogen intracitoplasmatic); astrocitele protoplasmatice suferă modificări reactive şi se transformă în celule gemistocitice (cu citoplasmă abundentă, eozinofilă)

Satelitoza (dispunerea nevrogliilor în jurul neuronilor lezaţi) şi neuronofagia (microglii care fagocitează mielina din zonele de infarct sau abcese şi se transformă în celule cu citoplasma spumoasă (“gitter cells”)

Tulburari vasculare cerebrale

Accidentul vascular cerebral (AVC) poate fi de tip ischemic (infarct cerebral) sau hemoragic; manifestările clinice ale ambelor tipuri de AVC sunt reunite sub denumirea clinica de stroke (apoplexie). 

Hemoragia extradurală apare prin prin ruptura arterei meningee medii, ramură din artera maxilară, ramura din artera carotida externa

100

Page 101: morfopat sem2

Hemoragia subdurală apare frecvent prin ruperea venelor subarahnoidiene şi formarea unui hematom subdural AVC Ischemic 6-9

AVC Ischemic

AVC ischemic determină necroză de lichefacţie şi ramolisment cerebral cu apariţia unor cavităţi chistice. Cauzele cele mai frecvente sunt 2 : 

tromboza pe o placă de aterom fisurată din teritoriul vertebro-bazilar sau carotidian

embolie prin fragmentarea unui tromb mural, după un infarct miocardic al ventriculului stâng, a unui tromb atrial prin fibrilaţie, sau a unor vegetaţii trombotice aortice sau mitrale 

Ateroscleroza progresivă apărută pe vasele mici duce la microinfarcte insidioase şi apariţia demenţei multi-infarct. 

Obstructia vaselor mari → infarct cerebral regional:

Embolia aa. cerebrale anterioara si medie Tromboza in sistemul vertebro-bazilar sau carotidian (la bifurcatia a. carotide

comune)

 

Arterioloscleroza hialina a vaselor mici → microinfarcte lacunare in nucleii bazali, punte, talamus, capsula alba interna

Apare in hipertensiune arteriala si diabet zaharat si se manifesta clinic prin: monopareze, pseudo-parkinsonism, dementa

Cei cu hipertensiune arteriala fac micro-anevrisme (Charcot-Bouchard) pe vasele mici predispuse la rupturi, iar indivizii mai in varsta de 70 ani au depuneri de A-β amiloid in peretii vaselor, asemanator cu boala Alzheimer

Ischemia globala → necroza laminara corticala

Apare in soc, hipoglicemie, intoxicatia cu monoxid de carbon, iar pacientii sunt intr-o stare vegetativa 

Morfologic se constata o banda de tesut glial galbui pe convexitatea creierului, care apare turtit

Tromboza sinusului cavernos → infarcte venoase 

In infarctul cerebral se descriu 3 zone : 

101

Page 102: morfopat sem2

zona de necroză de lichefacţie  zona cu macrofage spumoase, care au fagocitat mielina = “gitter cells” zona de glioză (proliferare astrocitară reactivă, echivalentă ţesutului de granulaţie)

AVC Hemoragic

AVC hemoragic poate fi de 4 tipuri : 

Intraparenchimatos – frecvent în nucleii bazali, punte şi cerebel, în hipertensiune arteriala, datorită unor vase cu pereţi subţiri, colagenizaţi, predispuse la rupturi 

Subarahnoidian – apare prin ruptura unor anevrisme “berry” (mură) sau a unor malformaţii arterio-venoase, frecvent în poligonul lui Willis

Subdural – prin rupere venoasă, frecvent la bătrâni, prin traumatisme sau hipertensiune arteriala

Extradural – prin ruptura arterei meningee medii, exclusiv traumatic (fracturi de bază de craniu) 

Hematoamele cerebrale, edemul cerebral si procesele expansive intracerebrale pot determina 4 tipuri de hernii: 

1) Hernie subfalciala a girusului cyngulat 

2) Hernie transtentoriala a girusului parahipo-campic

3) Hernia amigdalei cerebeloase prin foramen magnum (atentie la punctia lombara !)

4) Hernia diencefalului

Sindromul de hipertensiune intracraniana = cefalee + voma + edem papilar

Infectii si inflamatii

Meningita

Meningitele virale sunt frecvente cu enterovirusuri, tranzitorii şi nefatale. Cele bacteriene sunt frecvente cu meningococ si Haemophilus Influenzae (la copil), cu meningococ si pneumococ tip 3 (la adulti), cu pneumococ tip 3 si Lysteria monocytogenes (la varstnici). Meningitele fungice sunt cu criptococ şi apar în SIDA. 

Consecintele meningitei bacteriene: 

 tromboza sinusurilor cavernoase  hidrocefalie

102

Page 103: morfopat sem2

 aparitia unui abces cerebral  cronicizare cu fibroza meningeala difuza

Histopatologic, meningita bacteriana se caracterizează printr-un exsudat purulent cu polimorfonucleare in spatiul subarahnoidian. 

Leptomeningita defineşte inflamaţia spaţiului subarahnoidian la nivelul convexităţii calotei craniene in infectia cu meningococ, sau la nivelul bazei creierulul in infectia cu Haemophilus sau tuberculoza. Poate fi bacteriană, caracterizată printr-un infiltrat purulent cu polimorfonucleare, virală (caracterizată printr-un infiltrat limfo-plasmocitar) sau granulomatoasă în tuberculoza. 

In leptomeningita virală, lichidul cefalorahidian conţine numeroase limfocite, glucoza este normală, iar reacţia Pandy este pozitivă; în leptomeningita tuberculoasa, lichidul cefalorahidian conţine numeroase limfocite, glucoza este scăzută, iar reacţia Pandy este pozitivă. In leptomeningita bacteriana lichidul cefalorahidian are numeroase polimorfonucleare si glucoza scazuta.

Encefalite

Encefalitele virale au 3 caractere histologice, indiferent de virus:

satelitoză cu neuronofagia neuronilor distruşi  infiltrate limfocitare perivasculare “în manşoane” glioza cerebrală 

Arbovirusurile produc acumularea limfocitelor perivascular în spaţiile Virchow-Robin (în encefalite), asociată cu degenerare neuronală. 

Virusul Herpes Simplex 1 (ce produce cea mai frecventă formă de encefalită), determină necroză extinsă a lobului temporal, microhemoragii, infiltrate limfocitare şi produce un efect citopatic incluzionar nuclear, producând nuclei “ground-glass” (sticlă mată), sub forma corpilor Cowdry A.

Virusul Herpes Zoster produce zona zoster prin cantonarea la nivelul celulelor ganglionare din radacinile nn. spinali si vasculita cerebrala

Virusul rabic produce meningoencefalita fatala, prin diseminarea de-a lungul nervilor periferici (neuroni cu corpii Babes – Negri intracitoplasmatici)

Rujeola produce panencefalita sclerozantă subacută, iar virusul vJC papova produce leukencefalopatia progresivă multifocală la imunosupresati, forme rare de encefalită. 

In infecţia cu HIV, apar caracteristic celule gigante multinucleate perivascular. 

103

Page 104: morfopat sem2

Citomegalovirusul determina encefalita cu microcefalie si calcificari cerebrale la fat in utero

Abcese cerebrale

Encefalitele bacteriene pot produce abcese cerebrale. 

Abcesele pot apare prin contiguitate (de la o meningită, de la o otită medie purulentă) sau prin diseminare sangvină de la un focar septic, cel mai frecvent din plămân. 

Histopatologic se caracterizează printr-o cavitate plină cu puroi, delimitată de un perete fibros, cu reacţie astrocitară în jur. 

La imunosupresaţi apar abcese fungice cu Aspergillus, Criptococus, Zygomices sau cu Toxoplasma. 

Otitele medii purulente → abcese temporale

Infectiile sinusurilor nazale → abcese frontale 

Infectiile tuberculoase pulmonare → abcese cerebeloase

Septicemiile → abcese parietale

Encefalopatia spongiforma

Encefalopatia spongiformă este o boală dată de infecţia cu prioni, se caracterizează histopatologic prin prezenţa unor microchiste numeroase în substanţa cerebrală sub formă de bule (“bubbles”), iar clinic se manifestă prin demenţă. 

Prionii sunt proteine infecţioase, apăruţi prin modificarea unei proteine numită PrP, care este asociată membranei celulare şi care-şi schimbă configuraţia tridimensională, devenind rezistentă la degradare şi cu potenţial infecţios. 

Encefalopatia spongiformă cuprinde 3 entităţi :

boala Creutzfeld-Jacob boala Kuru boala Gerstmann-Straussler. 

Boli demielinizante

Scleroza multiplă (“în plăci”) este produsă de o infecţie virală cu virusuri neurotropi, ce declanşează o reacţie autoimună împotriva neuronilor afectaţi, frecvent la femei (20-40 ani), caracterizata prin demielinizare focala in pedunculii cerebelosi si periventricular.  

104

Page 105: morfopat sem2

Asociaza HLA-DR2, iar celulele microgliale au supraexprimat complexul major de histocompatibilitate II (MHC II); infiltratul contine numeroase celule CD4+ si limfocite B Histopatologic, iniţial apare un infiltrat limfo-plasmocitar şi macrofagic, “in mansoane” perivascular, cu demielinizare focală (“în plăci”), periventriculară, tipică. In final, demielinizarea este întinsă, cu conservare axonală, fără infiltrat limfocitar.  Boala Krabbe (leukodistrofia globoidă) se caracterizează prin acumularea în jurul vaselor sangvine a unor macrofage globoide cu citoplasma încărcată cu galacto-cerebrozide.

Boli neurodegenerative

Scleroza laterala amiotrofica

Scleroza laterala amiotrofica – la adulti, se cararcterizeaza prin paralizie progresiva cu insuficienta respiratorie si deces; histopatologic se constata: pierderea neuronilor motori corticali si spinali + glioza reactiva + corpi incluzionari ce contin ubiquitina 

Boala Huntington

Boala Huntington – autosomal dominanta, caracterizata clinic prin coree si dementa, morfologic prin atrofia nucleului caudat si a putamenului, iar molecular prin expansiunea unor secvente trinucleotidice repetitive (Citozina-Adenina-Guanina) ce codifica huntingtina

Boala Alzheimer

Boala Alzheimer se manifestă clinic prin sindromul afazo-agnozo-apraxic (deteriorare cognitivă şi de integrare a informaţiilor, până la demenţă), iar macroscopic apare atrofia lobilor temporali (girusul parahipocampic) şi frontali. 

Microscopic, caracteristic sunt plăcile senile şi ghemurile neurofibrilare neuronale. 

Placa senilă este formată la periferie din neurofibrile dispuse “în grămezi de ace”, iar în centru se găseşte o matrice amiloidă, ce conţine o proteină numită beta-amiloid peptidul. 

Ghemurile neurofibrilare (“neurofibrilary tangles”) sunt formate din neurofilamente răsucite, în ghem, ce conţin proteina tau – asociată microtubulilor, în neuroni. 

Se mai descriu: atrofie neuronală, glioză, amiloid perivascular (tipic), distrofie granulo-vacuolară neuronală şi incluzii eozinofilice “sticloase” în citoplasma neuronilor piramidali din hipocamp (corpii Hirano). 

Căile amiloidogene în boala Alzheimer sunt 2 şi sunt înfăţişate în schema de mai jos :

105

Page 106: morfopat sem2

beta-secretaze → A beta 42 (ABP = amiloid beta peptidul) în placa senilă  gamma-secretaze (preseniline) → clivaj poziţia 40 APP   →clivaj poziţia 42

APP → A beta 42

APP=amyloid precursor protein 

Boala Parkinson

Boala Parkinson se caracterizează prin apariţia unui sindrom extrapiramidal, datorită lipsei dopaminei la nivelul sistemului nervos central. 

Clinic bolnavul prezintă un tremor involuntar, în repaus, repetitiv (“pare mereu că numără bani”), are un facies imobil (“ca de ceară”) şi are tendinţa de accelerare la deplasare (“fuge după centrul de greutate”). 

Histopatologic se caracterizează prin pierderea neuronilor din substanţa neagră şi din locus coeruleus (din mezencefal), cu lipsa pigmentului şi apariţia corpilor Lewy (caracteristic). 

Corpii Lewy sunt incluzii rotunde, eozinofile, citoplasmatice ce conţin proteina alfa-synucleina si NFT (neurofilamente totale).

 Tumori cerebrale

Caractere generale

Structuri primare :

Rozetele – sunt formate din celule ce delimitează un lumen şi pot fi de 3 tipuri :

tip Flexner – Wintersteiner (propriu-zise), în retinoblastoame tip ependimal tip tubulo-canalicular (cu celule cilindrice)

Pseudo-rozete – sunt formate din celule ce nu delimitează lumene, dar sunt agregate în jurul unor structuri, şi sunt de 3 tipuri:

tip Homer-Wright (perifibrilare), în neuroblastoame şi meduloblastoame perivasculare, în ependimoame perinecrotice, în glioblastoamele multiforme

Structuri în palisadă apar în meduloblastom şi schwannom

Structuri secundare :

106

Page 107: morfopat sem2

Satelitoză şi neuronofagie Infiltrat leucocitar perivascular

Structuri terţiare :

Proliferare mezenchimo-vasculară Organizare glială (glioză) = distrofia nevroglică a lui Seitelberger (proliferare

hiperplazică astrocitară reactivă)

 

Clasificare

Tumori neuroectodermale :

astrocitom : protoplasmatic, fibrilar, gemistocitic, pilocitic ependimom : celular, mixo-papilar, cu celule clare oligodendrogliom tumori de plex coroid (papiloame / carcinoame) tumori embrionare : meduloblastomul, meduloepiteliom, ependimoblastom,

neuroblastom glioblastoame multiforme – pot proveni din astrocit, oligodendroglie, celule

ependimare şi pot fi gigantocelulare sau gliosarcoame

 

Tumori meningo-vasculare :

meningiom : meningotelial, fibromatos, angiomatos sarcom meningeal hemangioblastom

Tumori de nervi periferici :

schwannom : celular, plexiform, melanocitic neurofibrom : circumscris, plexiform neurofibrosarcomul : tumora malignă de teacă de nerv periferic

Astrocitoamele sunt caracterizate prin proliferarea astrocitelor de tip proto-plasmatic sau fibrilar, în formele bine diferenţiate (grad 1) sau a unor celule pleomorfe, nediferenţiate în formele slab diferenţiate (grad 4) cum este glioblastomul multiform. Imunohistochimic sunt pozitive la proteina acida fibrilara gliala (GFAP).

Astrocitomul pilocitic – frecvent la copii si adolescenti, in cerebel, cu prognostic excelent; se prezinta macroscopic, ca o cavitate chistica, cu un nodul in perete, iar

107

Page 108: morfopat sem2

microscopic se caracterizeaza prin celule bipolare + fibre Rosenthal (contin proteine de soc termic) + microchiste

Glioblastomul multiform se caracterizează prin proliferarea unor celule pleomorfe, aşezate în rozete perinecrotice (caracteristic) sau în plaje, însoţită de o proliferare endotelială vasculară tipică, cu necroze şi hemoragii.

Din punct de vedere clinico-biologic, glioblastomul se imparte:

Glioblastomul primar – model de crestere rapida, la varstnici, aparut de novo – asociaza amplificarea receptorului factorului de crestere epidermal si mutatii ale mdm2 si PTEN.

Glioblastomul secundar – model de crestere lenta, la tineri, pe leziuni preexistente – asociaza mutatii ale p53 si ale receptorului factorului de crestere derivat din trombocite (fractiunea alfa)

 

Grad OMS

Denumire OMSDenumirea St. Anne-Mayo

Criterii histologice

IAstrocitom fibrilar

Astrocitom grad 1 Astrocite fibrilare

II Astrocitom difuz Astrocitom grad 2 Atipii nucleare

IIIAstrocitom anaplazic

Astrocitom grad 3 Atipii nucleare + mitoze atipice

IVGlioblastom multiform

Astrocitom grad 4Atipii nucleare + mitoze atipice + proliferare vasculara / necroze (rozete perinecrotice)

Oligodendrogliomul prezintă proliferarea unor celule cu aspect de “ou prăjit” sau “ouă-ochiuri” (“fried-egg apearence”), dispuse în plaje.

Ependimomul se caracterizează prin celule cilindrice aşezate în pseudo-rozete perivasculare.

Meduloblastomul este o tumoră cerebeloasă, la copil, cu malignitate crescută, caracterizat prin proliferarea unor celule mici, cu nuclei rotunzi-ovalari, dispuse în plaje, cu rozete perifibrilare tip Homer-Wright.

Hemangioblastomul este o tumoră vasculară benignă, cerebeloasă, cu numeroase vase sangvine, cu pereţi subţiri, înconjurate de celule clare; se asociaza cu sindromul von Hippel-Lindau (ce mai cuprinde malformatii urogenitale si oculare).

In creier mai pot apare limfoame maligne non-Hodgkin cu celule B, la cei cu SIDA, sau metastaze din cancere pulmonare sau mamare sau melanoame.

108

Page 109: morfopat sem2

Meningioame

Au localizare frecventa de-a lungul falx cerebri, pe convexitatea craniana sau aripile sfenoidului, la adulti

Deriva din celulele meningoteliale ale arahnoidei si au un aspect nodular, cenusiu, bine delimitat, moale - cauciucat sau dur - fibros, uneori pedunculate

Imunohistochimic: antigen al membranei epiteliale, vimentina, PgR (receptor pentru progesteron) – factor de prognostic

Histopatologic (OMS):

Meningiomul benign / low grade (grad I OMS)

Tipul sincitial (meningotelial) – celule dispuse in vartejuri compacte

Tipul fibroblastic – celule fusiforme dispuse in fascicule + benzi de colagen

Tipul intermediar (tranzitional) – intre cele 2 tipuri de mai sus

Tipul psamomatos (corpi psamomatosi – concretiuni laminare proteo-calcare)

Tipul secretor – cu incluzii eozinofile intracitoplasmatice PAS (+); Imunohistochimic exprima KL1(pancitokeratina) si CEA (antigen carcinoembrionar)

Tipul microchistic

Menigiomul atipic (grad II OMS)

> 4 mitoze atipice / 10 HPF (camp cu obiectiv mare - 40x)

Hipercelularitate, raport nucleu:citoplasma → 1, nucleol proeminent, necroza

Cuprinde tipurile cu celule clare si chordoid

Meningiomul anaplazic (grad III OMS)

> 20 mitoze atipice / 10 HPF

Cuprinde tipurile papilar si rhabdoid

Facomatoze

109

Page 110: morfopat sem2

Neurofibromatoza von Recklinghausen – autosomal dominanta, caracterizata prin neurofibroame multiple subcutanate + pete café au lait (tipul 1) si neurinoame acustice bilaterale + tumori cerebrale (meningioame, glioame) – in tipul 2

Neurofibromatoza tip 1 apare prin mutatii ale genei ce codifica neurofibromina, ce inactiveaza proteina genei ras

Neurofibromatoza tip 2 apare prin mutatii ale genei ce codifica schwannomina (merlina) – o gena supresoare tumorala

 

Scleroza tuberoasa – autosomal dominanta, caracterizata prin hamartoame cerebrale (noduli ce se dezvolta pe crestele girusurilor, compusi histologic din neuroni si astrocite cu proliferare anarhica) + angiomiolipoame renale; clinic se manifesta prin crize de epilepsie, iar molecular apare mutatia genei ce codifica tuberina si hamartina, ce formeaza un complex, implicat in activarea proteinei GAP-3.

Sindromul von Hippel-Lindau - hemangioblastoame cerebeloase + carcinom renal cu celule clare + feocromocitom

Asociaza chiste renale si secretie de eritropoietina cu policitemie

Molecular apare mutatia genei VHL care codifica ubiquitina

Tumori de nervi periferici

Cuprind: schwannomul : celular, plexiform, melanocitic  neurofibromul : circumscris, plexiform  neurofibrosarcom : tumora malignă de teacă de nerv periferic

Schwannomul (neurilemom) este compus din celule fusiforme cu nuclei aşezaţi în “palisadă” (ca “scândurile într-un gard”) (tipul Antoni A), sau cu dispoziţie neregulată, pe un fond lax, vacuolar, prin degenerescenţa tumorii (tipul Antoni B), formând structuri organoide numite corpi Verocay; pot exista vase hialinizate (tipic). Când apare pe traseul perechii a VIII-a de nervi cranieni se numeşte neurinom de nerv acustic. Neurofibromul este o tumoră benignă de nervi periferici, cu celule fusiforme, cu aspect “în virgulă”, proliferate pe un fond mixoid (matrice cu mucopolizaharide).  

Patologia sistemului limfatic

Hiperplazii reactive histiocitare

Histiocitoze sinusale

110

Page 111: morfopat sem2

Histiocitoza sinusală benignă se caracterizează prin prezenţa în sinusuri a unor macrofage cu citoplasmă eozinofilă, cu nucleu veziculos central. Ca exemple se pot da :

macrofage încărcate cu cărbune în ganglionii mediastinali macrofage cu hematii în anemiile hemolitice autoimune macrofage reactive la infecţii, neoplasme

Histiocitoza sinusală cu limfadenopatie masivă (boala Rosai-Dorfman) se caracterizează prin prezenţa unor macrofage ce au fagocitat limfocite intracitoplasmatic, în sinusurile medulare (tipic), plasmocitoză intersinusoidală şi fibroză capsulară 

Limfadenopatia dermatopatica

Limfadenopatia dermatopatică (reticuloza lipo-melanică) prezintă macrofage cu lipide şi melanină în citoplasmă, sinusal şi paracortical. Apare in psoriazis si la debutul Mycosis Fungoides. 

Histiocitoza X

Histiocitoza X (cu celule Langerhans) se prezintă sub forma a 3 sindroame :

sindromul Letterer-Siwe, ce apare la copii sub varsta de 2 ani, cu evoluţie fulminant diseminată în piele şi viscere;

sindromul Hand-Schuller-Christian, ce apare la copii între 2-5 ani, caracterizat prin triada : diabet insipid + exoftalmie + liză osoasă

granulomul eozinofil, apare după vârsta de 5 ani, până la adulţi de 30 de ani, este autolimitată, afectând în principal oasele şi însoţindu-se de o eozinofilie intensă

Caracteristic pentru histiocitoza X, indiferent de sindrom este celula Langerhans : o celulă mare, cu citoplasmă eozinofilă, cu nucleu faldurat, cu incizuri, ce prezintă granule Birbeck intra-citoplasmatic (structuri pentalaminare cu aspect în “rachetă de tenis”) vizibile electrono-microscopic şi pozitivă imuno-histochimic la S-100 şi CD1a.

Hiperplazii reactive limfocitare

Hiperplazii foliculare(celule B)

Nespecifice, în boli infecţioase, în boli autoimune (ex.: poliartrita reumatoidă) sau SIDA

Boala Castleman (hiperplazia angiofoliculară) :

Tipul hialin vascular (~ 90%) se caracterizează prin :

mase mediastinale mari, frecvent la bărbaţi tineri structuri foliculare mici, cu vase hialinizate dispuse radiar limfocite mici dispuse concentric în jurul structurilor foliculare (“bulb de ceapă”)

111

Page 112: morfopat sem2

proliferare capilară extensivă interfoliculară

Tipul plasmocitar (10%) se caracterizează prin :

foliculi hiperplazici cu puţine vase radiare plasmocitoză interfoliculară vascularizaţie proeminentă

Boala Castleman poate fi localizată sau multicentrică; din forma multicentrică se pot dezvolta sarcoame Kaposi sau limfoame maligne non-Hodgkin imunoblastice

 

Hiperplazii interfoliculare 

Nespecifice – aspect histologic de “sare cu piper”

De etiologie virala, în infecţii cu virusul Epstein-Barr, Herpes, Citomegalovirus

Mononucleoza infecţioasă (produsă de virusul Epstein-Barr) se caracterizează prin :

hiperplazie imunoblastică sinusală hiperplazie foliculară insule de celule epitelioide

Boala Kikuchi (limfadenita necrotizantă histiocitară) se caracterizează prin prezenţa unor macrofage cu detritusuri citoplasmatice, cu nuclei curbaţi şi răsuciţi (aspect “in semiluna”) si necroze multiple corticale

Alte tipuri de hiperplazii interfoliculare pot fi fenitoin induse (printr-o reacţie de hipersensibilitate) sau în lupusul eritematos sistemic.

Hiperplazii mixte

Toxoplasmoza se caracterizează prin :

hiperplazie foliculară insule de celule epitelioide ce înconjoară foliculi limfatici (leziunea Piringer) limfocitoză B monocitoidă perisinusală

Boala ghearelor de pisică are histologic un focar de necroză supurativă centrală, cu celule epitelioide, cu nuclei “în palisadă” la periferie (abces “stelat”); diagnostic diferenţial cu limfogranulomatoza veneriană Nicolas-Favre.

112

Page 113: morfopat sem2

Limfadenopatia angio-imunoblastică cu disproteinemie – proliferare a venulelor cu endoteliu inalt (HEV) + infiltrat polimorf (imunoblaste, eozinofile, epitelioide, CGM) + centri germinativi arsi (“burned” germinal centers)

Alte afecţiuni ganglionare netumorale sunt limfadenitele acute (bacteriene) şi cronice (granulomatoase, în tuberculoza, sarcoidoză, boala Crohn) şi hiperplaziile reactive la tumori.

Limfomul Hodgkin

Celularitate

Celulele implicate în limfomul Hodgkin pot fi :

Celule comune în toate tipurile histologice :

celula Reed-Sternberg clasică eozinofile

Celule particulare în diferite subtipuri histologice (sunt variante de celule Reed-Sternberg) :

celula Hodgkin - în forma cu celularitate mixtă celula lacunară - în forma cu scleroză nodulară celula pleomorfă - în forma cu depleţie limfocitară celula “pop-corn” - în forma cu predominanţă limfocitară, forma nodulară

Celula Reed-Sternberg clasică are talie medie (15 – 20 nm) este rotund - ovalară, cu citoplasma eozinofilă, nucleu bilobat înmugurit (aspect de “imagine în oglindă”), cu nucleol eozinofil, proeminent. Imunohistochimic este pozitivă la CD15 şi CD30.

Celula Reed-Sternberg pleomorfă este o celulă mare, cu nucleu bizar, poliploid, lobulat; este relativ caracteristică limfomului Hodgkin, forma cu depleţie limfocitară.

Celula lacunară este o celulă rotundă cu nucleu rotund sau lobulat, citoplasma palidă şi retractată, cu aspect lacunar (artefact de fixare, ce dă impresia că celula se află într-un spaţiu optic vid); este caracteristică limfomului Hodgkin cu scleroză nodulară.

Celula Hodgkin este o celulă de talie medie, cu un singur nucleu rotund - ovalar cu nucleol proeminent; este relativ caracteristică limfomului Hodgkin cu celularitate mixtă, dar poate apare şi în celelalte tipuri, cu excepţia limfomului Hodgkin cu predominanţă limfocitară, forma nodulară.

Celula “pop-corn” este o celulă cu nuclei cu aspect de “floricele de porumb”, datorită lobulării nucleare, cu membrana plicaturată, fără nucleoli proeminenţi; apare în forma cu

113

Page 114: morfopat sem2

predominanţă limfocitară, forma nodulară, în care lipsesc eozinofilele. Este CD15 si CD30 (-), dar CD20 (+).

Clasificare si stadializare

 

 Clasificarea Rye, 1965  Clasificarea REAL / WHO, 2000

 Forma cu predominanţă limfocitară  Predominanţă limfocitară, forma nodulară

 Forma cu celularitate mixtă  Forma cu bogăţie limfocitară (difuză sau nodulară)

 Forma cu scleroză nodulară  Forma cu celularitate mixtă

  Forma cu depleţie limfocitară  Forma cu scleroză nodulară

   Forma cu depleţie limfocitară 

 

Clinic, limfomul Hodgkin se stadializează după clasificarea Ann Arbor, 1975 (actualizată) :

Stadiul I - Localizare într-un singur grup ganglionar sau un singur organ extralimfatic

Stadiul II - Localizare în 2 sau mai multe grupe ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului

Stadiul III - Localizare în grupe ganglionare de o parte şi de alta a diafragmului, +/- localizare splenică

Stadiul IV - Localizare difuză sau diseminată în organe extralimfatice (ficat, măduva osoasă)

Fiecare stadiu este subîmpărţit în :

tipul A - absenţa simptomelor tipul B - prezenţa simptomelor : febra ondulantă mai mare de 38o C (Pel -

Epstein), scădere în greutate- mai mult de 10% din greutatea corpului în 6 luni, transpiraţii nocturne.

Alte simptome clinice pot fi : limfadenopatie cervicală bilaterală (“gât proconsular”) şi dureri ganglionare la ingestia de alcool.

Limfom NonHodgkin

Clasificare

 Cu grad scăzut  Cu grad înalt  Cu grad scăzut cu celule T  Cu grad înalt

114

Page 115: morfopat sem2

cu celule B cu celule B cu celule T

 Limfocitic  Centroblastic  Limfocitic  Pleomorf

 Limfo-plasmocitic  Imunoblastic Cu celule mici

cerebriforme: Mycosis Fungoides, sindrom Sezary

 Imunoblastic

 Plasmocitic  Limfoblastic  Limfo-epitelioid Lennert  Limfoblastic

 Centroblastic-centrocitic

 Limfom Burkitt  Angioimunoblastic  Anaplazic

 Centrocitic Cu celule mari

anaplazic De zonă T

- Pleomorf, cu celule mici

 

Limfoame cu celule B : 

Limfoame cu celule B precursoare  Leucemie / limfom limfoblastic cu celule B Limfoame cu celule B periferice  Limfom limfocitic, limfom cu limfocite mici  Imunocitom / limfom limfoplasmocitic  Limfom cu celule de manta  Limfom de centru folicular  Limfom de zonă marginală  Leucemia cu celule păroase  Plasmocitom / mielom  Limfom difuz cu celule mari  Limfom Burkitt

 Limfoame cu celule T : 

Limfoame cu celule T precursoare  Leucemii / limfoame limfoblastice cu celule T

Limfoame cu celule T periferice  Limfom limfocitic (cu celule mici)  LGL (leucemia cu limfocite granulare mari) Mycosis fungoides / sindrom Sezary  Limfoame cu celule T periferice, nespecific  Limfom angioimunoblastic  Limfom angiocentric  Limfom de tip intestinal Limfom / leucemie cu celule T ale adultului  Limfom cu celule mari anaplazic

115

Page 116: morfopat sem2

Limfocitul B la nivelul centrului germinativ poate suferi următoarea transformare:centroblast → (Hipermutatie somatica + diviziune) → centrocit → imunoblast → plasmoblast → plasmocit → productie de anticorpi 

 

Limfom folicular

Are următoarele caracteristici : 

Morfologic : mixtură de centroblaste şi centrocite

Imunologic : Igs, CD19, CD20, CD22, CD79a, bcl-2 

Genetic : t (14;18) ~ 75% cu rearanjamente ale bcl-2 

Clinic : adulţi, evoluţie lentă (media de supravieţuire ~ 7-9 ani)

Se descriu ~ 11 variante.

Gradarea (OMS): 

Gradul I : < 5 centroblaste / 10 foliculi 

Gradul II : 6 – 15 centroblaste / 10 foliculi 

Gradul III : > 15 centroblaste / 10 foliculi (subtipul A – cu prezenta centrocitelor, subtipul B – cu absenta centrocitelor)

Limfomul de centru folicular este cel mai frecvent limfom malign non-Hodgkin (LMNH), cu punct de plecare în centrul germinativ şi model de creştere folicular, compus din: centroblaste si centrocite (celule de talie mică - comparativ cu hematia, cu nucleu clivat, neregulat)

Se poate transforma ocazional în LMNH cu celule mari difuz (centroblastic). 

 Limfom difuz cu celule mari

Cuprinde limfomul centroblastic şi imunoblastic din clasificarea Kiel şi are următoarele caractere : 

Morfologic : celule mari monomorfe, cu nucleoli proeminenţi şi citoplasma bazofilă 

Imunologic : Igs +/-, CD19, CD20, CD22, CD79a 

116

Page 117: morfopat sem2

Genetic : t(14;18) ~ 30%, rearanjamente ale genei bcl-6 ~ 40% şi / sau mutaţii ~ 75%

Clinic : copii şi adulţi, evoluţie agresivă, dar cu potenţial curabil

Se descriu 11 variante 

Centroblastul este o celula de talie mare (de 2-3 ori mai mare decat hematia), cu nucleu veziculos, cu 3-4 nucleoli adiacenţi membranei nucleare 

Imunoblastul este o celulă de talie mare (de 2-3 ori mai mare decat hematia), cu nucleu bazofil şi un nucleol unic central

Limfom cu celule de manta

Sinonim cu LMNH centrocitic din clasificarea Kiel

Se caracterizează histopatologic prin prezenţa a 2 populaţii celulare : 

 

celule dendritice reticulare cu pattern dezordonat, difuz  celule centrocyte-like, cu model nodular 

 

Celulele centrocyte-like sunt de talie mică sau medie, cu nuclei neregulaţi, angulari. 

Imunohistochimic celulele sunt Igs (+), CD5 (+), ciclina D1 (+), iar molecular apare translocaţia t (11;14) cu amplificarea genei bcl-1 şi supraexpresia ciclinei D1. 

Clinic sunt afectaţi mai des adulţii, cu o evoluţie moderat agresivă. 

 

Imunocitom

Apare la adulţi şi are o evoluţie clinică indolentă. 

Histopatologic se constată o mixtură de limfocite, plasmocite (cu corpi Dutcher) şi limfocite plasmocitoide. 

Corpii Dutcher reprezintă incluzii intranucleare de IgM. 

Imunocitomul este un diagnostic de excludere; forma diseminată a bolii se numeşte macroglobulinemie Waldenstrom. 

117

Page 118: morfopat sem2

Imunohistochimic celulele sunt pozitive la : IgMs, Igc, CD19, CD20, CD79a.

Limfom Burkitt

Clinic apare la copii, cu localizare în mandibulă, asociat cu infecţia cu virusul Epstein Barr, cu evoluţie agresivă, dar curabil; este endemic în Africa. 

Histopatologic apare o proliferare de celule de talie medie, cu citoplasma vacuolară şi rată mitotică înaltă, amestecate cu macrofage cu corpi tingibili (apoptotici), care dau în ansamblu aspectul de “cer înstelat”. 

Imunohistochimic, celulele sunt pozitive la IgMs, CD19, CD20, CD79a, CD10, iar indicele Ki-67 > 85% ! 

Din punct de vedere molecular apare translocaţia t(8;14) cu rearanjamente ale genei c-myc.

Leucemii acute

Leucemii acute limfoblastice (LAL)

Clinic: sindrom anemic + sindrom infecţios + sindrom hemoragipar 

Morfologic (clasificarea FAB) :

L1 : celule mici, cu nuclei întunecaţi, omogeni L2 : celule mari, cu nuclei palizi şi nucleol proeminent L3 : celule de talie medie, cu citoplasma vacuolară (Burkitt-like)

Histochimic: PAS (+), Tdt (+)

Imunohistochimic :

LAL comună (pre-B ~ 60%) : CD10+ (CALLA)

LAL B (~ 5%) : CD19, CD20 (L26)

LAL T : CD45RO (UCHL1)

LAL null = non-B/non-T

118

Page 119: morfopat sem2

Leucemii acute mieloblastice (LAM)

Clinic : hepatosplenomegalie + chloroame (noduli verzi subcutanat) + hiperplazie gingivală

Morfologic (clasificarea FAB):

LAM1 - mieloblastică LAM2 - mieloblasto-promielocitară LAM3 - promielocitară LAM4 - mielocitară LAM5 - monocitară LAM6 - eritroleucemia LAM7 - megakarioblastică

 

Histochimic: mieloperoxidazo (+), Sudan (+), esteraze (+)

LAM3 (particularităţi):

morfologic: corpii Auer (bastonaşe azurofile citoplasmatice) biologice: promielocitul are substanţe procoagulante ce pot declanşa coagulare

intravasculara diseminata citogenetice: t(15;17), ce determină supraexpresia unui receptor nuclear (RARα),

acţionat specific de acidul retinoic

Leucemii Cronice

Leucemia limfatica cronica (LLC)

Leucemia limfatica cronica (LLC) poate fi cu celule B sau cu celule T (CD4/CD8). 

LLC-B are limfocite mici, mature şi “umbre nucleare” Gumprecht. 

LLC-T CD4+ prezintă celule mici cu nuclei clivaţi (forma comună) sau polilobaţi (forma japoneză), uneori virus T limfotropic uman-1 (+). 

LLC-T CD8+ prezintă limfocite mari  cu citoplasma abundentă şi granulaţii azurofile. 

Stadializarea Rai (LLC-B) :

Std0 - limfocitoza

Std1 – limfocitoza + adenopatii

119

Page 120: morfopat sem2

Std2 – limfocitoza + adenopatii + hepatosplenomegalie

Std3 – limfocitoza + adenopatii + hepatosplenomegalie + anemie

Std4 – limfocitoza + adenopatii + hepatosplenomegalie + anemie + trombopenie

10% din LLC-B prezintă tranformare prolimfocitară, 5% transformare în limfom malign non-Hodgkin difuz cu celule mari B (imunoblastic, centroblastic) = sindrom  Richter

Celelalte tipuri de LLC sunt : 

Leucemia prolimfocitară cronică Leucemia cu tricoleucocite (“hairy-cell’) Boala lanţurilor grele Boala Waldenstrom Mielomul multiplu (plasmocitomul)

 

Boala Waldenstrom este o macroglobulinemie definită prin prezenţa de paraproteină monoclonală circulantă Ig M şi proliferare malignă monoclonală de limfocite, ce infiltrează toate ţesuturile sub formă de limfocite, plasmocite sau limfocite plasmocitoide (este un limfom malign non-Hodgkin tip imunocitom).

Leucemia granulocitara cronica (LGC)

Etape : faza cronică (3 ani) → faza accelerată (2 ani) → faza acută (6 luni) = puseu blastic

Diagnostic: splenomegalie + leucocitoză (>100.000/mm3) + bazofilie + formula leucocitară deviată până la mieloblast + FAL zero + Cz Ph1 [t(9;22)] + gena hibrida BCR/ABL şi proteina P210 hibridă.

Complicaţii: hiperuricemia, hiperleucocitoza, infarcte splenice

Metaplazia mieloidă cu mielofibroză(MMM)

Se caracterizează prin proliferare globală cu pancitoză, hematopoieză extramedulară cu metaplazie mieloidă în ficat şi splină şi proliferare reactivă fibroblastică, ce duce la mielofibroză şi insuficienţă medulară.

Procesul de fibroza este legat de eliberarea din megakariocite a unor factori de creştere: factorul de creştere derivat din megakariocite, factorul de crestere derivat din trombocite (PDGF) şi F4t. 

120

Page 121: morfopat sem2

Diagnosticul pozitiv: splenomegalie + anemie severă cu dacriocite (eritrocite “în picătură”) + tablou eritro-leucoblastic (eritroblaşti + formulă leucocitară deviată la stânga) + mielofibroză (impregnare argentică / van Gieson) + FAL (fosfataza alcalina leucocitara) normală + absenţa cromozomului Ph1.

Patologia partilot moiTumori benigne

Tumori benigne cu celule conjunctive

Fibromul se prezintă ca un nodul încapsulat, bine delimitat, cu consistenţă variabilă (dur, când are multe fibre, moale când are multe celule). 

Histologic este format din fibroblaşti şi fibre conjunctive de colagen. 

Celulele tumorale sunt fusiforme, cu nuclei alungiţi la capete şi ascuţiţi, cu dispoziţie în vârtejuri, cuprinse într-o stromă conjunctivă. 

Sunt descrise o serie de forme particulare, cum ar fi : 

elastofibromul (la nivel toracic, ce conţine fibre elastice identificabile cu orceină),  dermatofibromul (în derm, care este o variantă de histiocitom fibros benign) şi  fibromul cardiac. 

Fibromatozele sunt pseudotumori, deoarece sunt determinate de procese reparative; proliferarea conjunctivă este difuză şi benignă. 

Pot fi fibromatoze superficiale (tip Dupuytren) sau profunde (tip desmoid), fiecare la rândul lor putând fi localizate sau generalizate. Cea mai frecventa este fasciita nodulara. 

Fasciita nodulară (fibromatoza pseudosarcomatoasă) este o fibromatoză bine vascularizată şi cu model de creştere zonal: 

în centru : o zonă laxă, mixoidă  intermediar : o zonă bogat celulară, cu celule fusiforme dispuse în fascicule

(miofibroblaste), uneori cu prezenţa unor macrofage spumoase  periferic : o zonă inflamatorie limfo-plasmocitară 

Ca localizare poate fi: subcutanata, intramusculara sau perifasciala

Alte fibromatoze:

Tumora desmoidă apare în muşchii drepţi abdominali şi se caracterizează printr-o proliferare conjunctivă, fibroasă, difuză, benignă, cu fibroblaşti alungiţi, cu dispoziţie paralelă. Tumora prezintă recidive frecvente şi potenţial local distructiv. 

Fibromul naso-faringian este un angiofibrom juvenil, la copii, cu regresie spontană după vârsta de 20 de ani.

121

Page 122: morfopat sem2

Fibromul aponevrotic juvenil calcificant

Fibromatoza palmară (Dupuytren), cu retracţia aponevrozei palmare la nivelul tendoanelor 4 şi 5 (mână “în gheară”)

Fibromatoza peniană (Peyronie)

Fibromatosis colli (la nivel sternocleidomastoidian)

Fibromatoza cicatricială (cheloidul)

Fibromatoza de iradiere 

 Tumori fibro-histiocitare

Histiocitomul fibros benign (fibroxantomul) este compus din macrofage cu citoplasma spumoasă (celule xantomatoase), celule gigante multinucleate, cu nuclei “în coroană” (celule Touton) şi fibroblaste dispuse în benzi sau fascicule scurte, împrăştiate printre histiocite, cu aspect “în vârtej” 

Xantomul este format din celule mari, spumoase, cu dispoziţie în cuiburi, care au în citoplasmă esteri de colesterol (celule xantomatoase), ce derivă din histiocite şi rare fibroblaste. Se descriu 2 variante : xantogranulomul retroperitoneal şi nevoxanto-endoteliomul. 

Mixomul este o tumoră benignă, gelatinoasă, încapsulată, albicioasă, ce apare frecvent în mandibulă, coapsă, umăr şi la nivelul cordului. Este compusă din celule stelate, cu prelungiri lungi, împrăştiate, înglobate într-o substanţă fundamentală laxă bogată în proteoglicani. Este considerat un mixosarcom cu grad scăzut de malignitate. 

Tumora Abrikosov (tumora cu celule granulare; ex-mioblastom) este o tumoră cu origine incertă, derivată fie din histiocite, fie din celule Schwann (ambele sunt S-100 pozitive), ce apare la nivelul limbii. Este alcătuită din celule mari, poligonale, turtite, cu citoplasma granulară, ce asociază şi hiperplazia mucoasei pavimentoase ce acoperă leziunea. 

Tumora cu celule gigante ale tecilor tendinoase apare la nivelul mâinii, în degete şi este compusă din histiocite cu hemosiderină, macrofage spumoase şi celule gigante multinucleate.

Tumori maligne

Fibrosarcom

Fibrosarcomul este o tumoră malignă compusă din celule fusiforme, cu dispoziţie în “os de peşte” (herring bone) sau în fascicule, cu lacune vasculare (spaţii vasculare delimitate de celulele fusiforme), uneori cu celularitate bogată, densă, uniformă, în formele bine diferenţiate, alteori cu rată mitotică înaltă, mitoze atipice şi monstruozităţi nucleare şi celulare în formele slab diferenţiate. 

Diagnosticul diferenţial se poate face cu histiocitomul fibros malign şi cu fasciita nodulară. 

122

Page 123: morfopat sem2

Prognosticul este cu atât mai favorabil, cu cât localizarea este mai distală sau la extremităţi şi cu cât gradul de diferenţiere este mai mare.

Histiocitom fibros malign

Este o tumoră cu localizare frecvent retroperitoneală, frecvent la adulţi de sex masculin, cu aspect macroscopic de “carne de peşte fiert”, alb-cenuşie, cu hemoragii şi necroze. 

Sunt descrise 4 tipuri histopatologice : storiform-pleomorf, tipul mixoid, tipul angiomatoid şi tipul inflamator. 

Cel mai frecvent este tipul storiform-pleomorf cu următoarele caractere histologice :

celule fusiforme dispuse în fascicule şi vârtejuri scurte intersectate (model storiform = “pin-wheel pattern”)

pleomorfism celular (caracteristic) format din histiocite, miofibroblaste, celule maligne cu nuclei hipercromi, mitoze atipice, celule gigante bizare, uneori multinucleare.

Liposarcom (LPS)

Apare la extremităţi, mediastinal, retroperitoneal sau în glanda mamară. Sunt descrise histologic câteva tipuri : bine diferenţiat, pleomorf, mixoid / rotundo-celular şi dediferenţiat. 

Forma bine diferenţiată are potenţial local distructiv şi poate fi de 3 tipuri : lipoma-like, sclerogen, sau tip inflamator. 

Tipul pleomorf este compus din lipoblaşti maligni asemănători cu celulele adipoase embrionare nediferenţiate.

Tipul dediferenţiat poate avea diferenţiere fibroblastică, rabdomioblastică sau de tip histiocitom fibros malign. 

Liposarcomul mixoid / rotundo – celular reprezintă ~ 50% din totalul liposarcoamelor, cu localizare la coapsă şi regiunea poplitee (~ 75%); macroscopic prezintă mase cu aspect gelatinos sau opac.

LPS mixoid / LPS rotundo-celular reprezintă o entitate anatomo-clinică; scăderea gradului de diferenţiere duce la tranziţia : LPS mixoid -> LPS rotundo-celular.

Liposarcomul mixoid se caracterizează prin arii multinodulare cu celularitate scăzută, pe un fond mixoid (matrix ce conţine acid hialuronic) şi celularitate densă la periferie, reţea capilară plexiformă cu aspect arborescent sau de “piciorul ciorii”, uneori lacuri de mucus printre celule ce dau un aspect cribriform (“în sită”) sau chistic, uneori diferenţiere tip

123

Page 124: morfopat sem2

fibroblast-like. Evoluţia în acest tip de LPS este favorabilă faţă de celelalte tipuri, cu recidive locale şi uneori fără metastaze !

Liposarcomul rotundo-celular apare prin scăderea gradului de diferenţiere ce duce la tranziţia : LPS mixoid -> LPS rotundo-celular. Există 2 moduri de tranziţie :

abruptă : noduli bine delimitaţi cu celule mici rotunde şi arii mixoide lobulare bine delimitate

progresivă : zone de LPS mixoid intercalate cu zone de LPS rotundo-celular

Histopatologic se constată celule mici, rotunde, cu nuclei suprapuşi, dispuse în agregate (clusters) dense sau cordoane, uneori cu stromă hialină.

Histochimic reacţia Alcian blue poate fi +/- după digestie cu hialuronidază în matrixul extracelular. Imunohistochimic se poate constata: vimentina (+), S-100 (+), aP2 = adipocyte lipid binding protein (+)  în lipoblaste. Molecular apare translocaţia t (12;16) cu formarea proteinei de fuziune CHOP / TLS.

 Leiomiosarcom

Este compus din celule alungite, eozinofile, cu citoplasmă fibrilară, dispuse în benzi şi fascicule, care uneori se intersectează în unghi drept. 

Se descriu mai multe tipuri histologice : bine diferenţiat, epitelioid, mixoid, pleomorf sau dediferenţiat. 

Dă frecvent metastaze sangvine în plămân şi ficat; prognosticul este defavorabil când diametrul tumorii este mai mare de 6 cm, când există hemoragii şi necroze sau mai mult de 5 mitoze / HPF (câmp cu obiectiv mare - 40x). 

Imunohistochimic este pozitiv la alfa actina muşchiului neted şi desmină.

Rabdomiosarcom (RMS)

Se caracterizează prin proliferarea unor celule numite rabdomioblaşti: celule rotund ovalare, cu nucleu alungit, cu citoplasmă eozinofilă, cu miofibrile (striaţii) abundente, alungită, ca o “coadă” = celulă mormoloc (tad-pole cell). 

Se descriu câteva tipuri histologice : 

tipul embrionar (sarcom botrioid) alcătuit din plaje de celule mici, rotunde, uniforme, cu localizare frecventă în vezica urinară sau vagin; are o evoluţie favorabilă comparativ cu alte tipuri

tipul alveolar cu celule dispuse în cuiburi, separate de septuri conjunctive dense tipul pleomorf, cu celule nediferenţiate, cu localizare frecventă la coapsă (~ 75%) 

124

Page 125: morfopat sem2

Imunohistochimic poate arăta pozitivitate pentru actina sarcomerică, desmină şi mioglobină (Mb), Myo-D1, miogenină.

RMS embrionar reprezintă ~ 50% din totalul RMS, frecvent la copii < 10 ani şi adolescenţi, cu localizare la cap şi gât (~ 71%), genitourinar (~ 71%), retroperitoneal (~ 59%). 

Se descriu 3 tipuri : RMS embrionar clasic (rotundo-celular), RMS embrionar botrioid (sarcomul botrioid), RMS embrionar fusiform.

RMS embrionar clasic (rotundo-celular)  se caracterizează prin arii celulare perivasculare, alternând cu arii mixoide, ce conţin o mixtură de rabdomioblaşti nediferenţiaţi (ovoizi, mici, hipercromi) şi rabdomioblaşti diferenţiaţi (“mormoloc”).

RMS embrionar botrioid (sarcom botrioid)   are caracteristic stratul cambial Nicholson = celule tumorale rotunde nediferenţiate dispuse în plaje aflate subepitelial şi despărţite de epiteliu printr-un ţesut mixoid.

RMS embrionar fusiform se caracterizează prin prezenţa unor celule rotunde alternând cu celule fusiforme cu aspect angular = semnul în zig-zag sau al “paiului rupt” (broken straw sign).

Histochimic celulele sunt PAS (+). Imunohistochimic sunt pozitivi : mioglobina citoplasmatic, nefilamentos, desmina citoplasmic, filamentos (sensibilitate mare),  Myo-D1 şi mio-genina nuclear (specificitate mare).

Citogenetic apare trisomia 8 şi pierderea heterozigozitatii (LOH) 11p ~ 75%

Sarcomul sinovial este o tumoră bifazică, cu 2 componente histologice : 

componenta epitelială, ce conţine celule cubo-cilindrice, cu dispoziţie în cordoane sau glande

componenta sarcomatoasă, ce conţine fascicule dense de celule fusiforme, alungite

Reacţia histochimică cu albastru de toluidină este pozitivă pentru mastocitele perivasculare, element caracteristic sarcomului sinovial.

Imunohistochimic este pozitiv la vimentină şi citokeratină, antigen de membrana epiteliala (EMA) şi uneori CD99 (MIC-2) în ~ 50% din cazuri

Hemangiopericitom

Este localizat frecvent la coapsă, retroperitoneal, pelvis; se asociază cu hipoglicemie (prin hiperproducţie de factor de crestere insulin-like). 

125

Page 126: morfopat sem2

Are o creştere lentă, nedureroasă şi afectează adulţi (vârsta medie ~ 45 ani).

Originea sa este în pericite (celule rotund-ovalare perivasculare cu caractere musculare). 

Histopatologic se constată celule rotund-ovalare sau fusiforme dispuse în jurul unor structuri vasculare de calibru variat, ramificate, anastomozate, ce dau aspectul de “coarne de cerb”, precum şi zone de hialinizare variabile interstiţial şi perivascular (mai ales la vasele mari).

Imunohistochimic se constată CD34 (+), F VIII şi CD31 (-), desmina şi vimentina (+) inconstant. 

Molecular apar rearanjamente ale Cz 12q, fără LOH (pierderi ale hetero-zigozităţii) sau amplificari genice la CGH (hibridizarea genomică comparativă).

 Tumori neuroectodermale cu celule mici

Sunt reprezentate de: 

Sarcomul Ewing (ES) scheletal   Sarcomul Ewing extrascheletal : ES tipic , ES atipic , PNET (tumoră

neuroectodermală primitivă) Tumora Askin: este o tumoră cu celule mici rotunde şi albastre toraco-pulmonară

(histologic similară PNET, dar cu caractere clinico-patologice diferite) 

Histochimic se observă reacţia PAS (+) intracelular, iar impregnarea argentică Gomori arată o reţea fină pericelulară. 

Imunohistochimic se poate constata CD99 / MIC-2 (+), vimentina (+) 

Citogenetic apare t (11;22). 

Caracterele histopatologice ale sarcomului Ewing extrascheletal tabel

 Caractere  ES Tipic  ES Atipic  PNET

 Forma celulei

 Rotunda  Neregulata  Neregulata

 Nucleul Cromatina fina, nucleol punctiform

 Cromatina in blocuri, nucleol proeminent

 Cromatina in blocuri, nucleol proeminent

 Glicogenul  Abundent  Moderat  Putin

 Rozete  Absente  Abstente Prezente (tip Homer-Wright)

 

126

Page 127: morfopat sem2

Neuroblastomul

Este o tumoră embrionară cu celule mici, rotunde şi albastre, ce apare la copii mai mici de 4 ani cu localizare în lanţul ganglionar simpatic paravertebral şi suprarenală (70%). 

Tumora poate avea o regresie spontană (60% din cazuri) prin diferenţiere : neuroblastom / ganglioneuroblastom / ganglioneurom. 

Histopatologic se constată celule mici, rotunde, albastre în plaje, cu un pattern vag lobular sau în cuiburi incluse într-un matrix neurofibrilar (procese neuritice); uneori pot apare rozete perifibrilare (Homer-Wright) sau un pattern marcat lobular (aspect “organoid” - prognostic favorabil). 

Imunohistochimic poate fi enolaza neuronala specifica (+), S-100 (+), nbl (+) 

Molecular apar amplificarea genei n-myc şi corpusculi double – minute. 

Cordomul

Este o tumoră malignă, cu punct de plecare în notocord (din care derivă coloana vertebrală), cu model de creştere lent şi cu localizare sacrococcigiană, atlanto-occipitală sau supraselar. 

Histopatologic, caracteristic sunt celulele physalifere – celule cu citoplasmă vacuolară, bogată în glicogen, cu membrană celulară distinctă, cu aspect de celule “vegetale”, cu dispoziţie în plaje. 

Imunohistochimic este pozitiv la citokeratină, vimentină, antigen de membrana epiteliala, S-100. 

Alte sarcoame

Sarcomul alveolar de părţi moi (cu celule granulare, de natură probabil rabdomioblastică) este compus din celule poligonale, organizate în cuiburi sau alveole, ce dau un aspect “organoid”; celulele conţin incluzii cristaline intracitoplasmatice PAS pozitive. Intre cuiburile de celule se delimitează spaţii vasculare sinusoidale subţiri. 

Sarcomul epitelioid este compus din celule epitelioide eozinofile maligne, cu aranjament nodular şi cu necroză centrală, la care se adaugă abundente fibre colagene hialinizate intercelular. Imunohistochimic sarcomul epitelioid este pozitiv la vimentină, citokeratină şi CD34 (~70% din cazuri). 

Sarcomul cu celule clare al părţilor moi (variantă de melanom malign dezvoltat în ţesuturile moi)

127

Page 128: morfopat sem2

Tumora desmoplazica cu celule mici

Are localizare abdominală în ~ 94% din cazuri

Histopatologic se constată cuiburi de celule mici rotund - ovalare incluse într-o stromă intens desmoplazică hipervascular; celulele pot fi dispuse în trabecule, tubi, insule cu necroză centrală sau pot avea caractere rhabdoide. 

Imunohistochimic tumora prezintă markeri epiteliali (citokeratina, antigenul de membrana epiteliala), markeri mezenchimali (vimentina , desmina), markeri neurali (enolaza neuronala specifica).

Patologia aparatului osteo-articular si muscularOsteomieliteOsteomielita reprezintă infecţia cavităţii medulare a osului şi poate fi secundară fracturilor (cel mai frecvent), prin diseminare hematogenă, cu Stafilococ auriu sau Salmonella (la cei cu anemie falciformă) sau în cadrul unei tuberculoze.  Osteomielita acută se caracterizează prin formarea unor abcese în cavitatea medulară, cu creşterea presiunii în cavitatea închisă şi apariţia unor infarcte osoase şi formarea de sechestre (ţesut osos necrozat detaşat în interiorul unei cavităţi osoase plină cu puroi).In jurul sechestrelor poate apare o reacţie granulomatoasă de corp străin şi evoluţia spre o osteomielită cronică.  Histopatologic, cavitatea medulară este plină cu PMN, macrofage şi fibrină, cu erodarea osului, necroza lui şi lipsa osteocitelor din lacune (caracteristic).

FracturiFracturile pot aparea pe os normal sau patologic (osteoporoză, osteosarcom) şi pot fi cu 2 fragmente, cu fragment intermediar (3 fragmente) sau cominutivă (> 3 fragmente). Vindecarea fracturilor se face în mai multe etape: 

distrugerea osului normal,  hemoragie la locul fracturii,  formarea cheagului sangvin,  apariţia unui ţesut de granulaţie (procalus),  îndepărtarea de către macrofage a detritusurilor celulare osoase,  formarea calusului (osteoid şi os ondulat) şi  remodelarea calusului. 

Tumori osoase

 Tipul tumorii  Vârsta  Localizare  Aspect histologic

128

Page 129: morfopat sem2

 Osteom  40-50  Craniu şi faţă  Os lamelar matur

 Osteom osteoid  10-20

 Diafiza oaselor lungi şi scurte

 Osteoid mărginit de osteoblaste inclus într-o stromă fibroasă

 Osteosarcom  10-25 Metafiza oaselor lungi

 Osteoid + os ondulat inclus într-o populaţie celulară variată : osteoblaste maligne, fibroblaste etc.

 Condrom  10-40  Mâini, picioare Cartilaj hialin matur (encondrom / eccondrom), cu păstrarea lobulaţiei

 Condrosarcom  30-60 Metafiza oaselor lungi (schelet axial)

 Cartilaj imatur, fără păstrarea lobulaţiei, cu celule aşezate în diade sau tetrade, cu atipii şi mitoze

 Sarcom Ewing  5-25 Diafiza oaselor lungi

 Celule mici, rotunde, nediferenţiate, fără stromă, ce erodează osul; multe capilare, PAS (+), MIC-2 (+)

 Tumora cu celule gigante

 20-40  Genunchi Celule gigante multinucleate, celule fusiforme, celule mononucleare

 Metastaze  50-90  Oriunde Frecvent adenocarcinoame; marea majoritate sunt osteolitice, excepţie ADK de prostată -> metastaze osteoformatoare !

Metastazele osoase sunt date mai frecvent de 5 cancere: 

Carcinomul mamar Carcinomul pulmonar cu celule mici Carcinomul renal  Carcinomul tiroidian  Carcinomul de prostata 

 Consecintele MTS: 

Dureri osoase  Fracturi  Inlocuirea M.O. → anemie leuko-eritroblastica  Hipercalcemie prin distrugere osoasa  Compresii pe nervii spinali → pareze / paralizii

Tumori benigne

Osteomul osteoid apare numai la oasele lungi (diafiză) şi uneori în corpii vertebrali, ca o tumoră benignă cu diametru < 1 cm, dureroasă, la tineri < 20 de ani. 

Radiologic se observă o cavitate centrală, numită nidus, şi un halou clar periferic. 

129

Page 130: morfopat sem2

Histologic, prezintă în centru o matrice osteoidă delimitată de osteoblaşti, iar la periferie o stromă fibroasă densă (osteo-scleroză) şi ţesut osos compact.

Osteoblastomul este un osteom osteoid gigant cu diametrul > 1 cm; apare frecvent în vertebre şi nu invadează osul. 

Histologic se constată osteoblaşti reactivi periferici, cu aspect “în lacrimă” (tear drop cells), ce delimitează o matrice osteoidă, dând în ansamblu aspectul de “plasa de sirma” (“chicken-wire pattern”). 

Osteomul este o tumoră benignă, ce apare la vârstă adultă (40-50 ani), cu localizare numai la craniu; orice localizare pe oase periferice se numeşte insulă de tip cortical sau enostoză. 

Histologic se caracterizează prin prezenţa unui os matur lamelar (“lamellar bone”). 

Osteocondromul este o exostoză osteo-cartilaginoasă, formată din trabecule de os matur şi cartilaj hialin bogat la periferie (ca o “căciulă”); între cele 2 formaţiuni histologice există vase sangvine ce erodează cartilajul. Este solitară, apare la tineri < 20 de ani, frecvent la genunchi. 

Condroblastomul se caracterizează prin prezenţa unor plaje condroide şi a unei strome cu 2 populaţii celulare : celule mici, curbate, reniforme, cu origine condroblastică şi celule gigante multinucleate (osteoclaste). 

Alte leziuni osoase benigne sunt: 

miozita osifiantă (cu 2 zone : periferic – os compact şi ţesut muscular striat, iar central – ţesut conjunctiv lax şi osteoid imatur)

fibromul condromixoid - matrice mixoidă cu celule stelate şi stromă cu septuri conjunctive ce conţin celule fusiforme şi celule gigante; diagnosticul diferenţial se poate face cu condrosarcomul mixoid de grad II

fibromul osifiant

Marea majoritate a tumorilor se localizează în metafiză, sarcomul Ewing apare în diafiză (cavitatea medulară), iar epifiza găzduieşte 3 tumori : 

tumora cu celule gigante  condroblastomul   osteoblastomul

Tumori maligne  Osteosarcomul este o tumoră osoasă malignă primitivă, ce apare frecvent la sexul masculin (~ 10-30 ani), cu localizare metafizară, la nivelul oaselor lungi; respectă regula : “fuge de cot şi se apropie de genunchi”. 

130

Page 131: morfopat sem2

Osteosarcomul secundar apare în boala Paget, post-iradiere (în maxilă) sau pe focare de displazie osoasă; osteosarcomul din boala Paget este multicentric şi apare după vârsta de 50 de ani. Funcţie de localizare poate fi : central, periferic sau juxtacortical (are malignitate joasă). Histopatologic se caracterizează prin plaje de celule fusiforme (osteoblaste maligne), cu pleomorfism şi mitoze atipice, care produc matrice osteoidă; se necrozează spontan în ~ 2/3 din cazuri şi dă metastaze pulmonare. In formele bine diferentiate se pot observa osteoblasti maligni in matricea osteoida (normal se gasesc la periferie)Histologic se descriu 4 tipuri : 

tipul osteoblastic tipul condroblastic  tipul fibroblastic   tipul telangiectazic

Imunohistochimic poate fi pozitiv la vimentină, osteonectină, fosfatază alcalină, colagen I. De remarcat că un indice de necroza post-iradiere în osteosarcom > 90%, arată un prognostic relativ favorabil.Condrosarcomul este o tumoră cartilaginoasă malignă, cu localizare metafizară, în axul scheletului (coloană vertebrală, pelvis, centură scapulară), frecvent > 30 ani. Poate fi central, periferic sau juxtacortical, funcţie de localizare, iar histologic se caracterizează prin proliferarea unor condrocite mari, binucleate, pleomorfe, aşezate câte 2 în lacune (diade) sau câte 4 (tetrade), fără păstrarea structurii lobulare a cartilajului hialin. Se urmăresc 3 elemente : densitatea celulară, atipiile celulare şi mitozele, funcţie de care se descrie gradul de malignitate. Histopatologic se descriu câteva tipuri : 

condrosarcomul bine diferenţiat (diagnostic diferenţial cu condromul dens celular) condrosarcomul cu celule clare (citoplasma cu aspect de “sticlă sfărâmată”)  condrosarcomul mixoid – grad II (diagnostic diferenţial cu fibromul

condromixoid) condrosarcomul dediferenţiat (conţine o zonă sarcomatoasă diferită) condrosarcomul mezenchimatos. 

Condrosarcomul dediferenţiat are 2 zone : o zonă de condrosarcom nediferenţiat (high-grade) şi o zonă cu alt sarcom bine diferenţiat (low-grade) de tip histiocitom fibros malign sau osteosarcom; între cele 2 zone limita este distinctă şi bruscă. 

Patologia articulara

Poliartrita reumatoida

Poliartrita reumatoidă este o boală autoimună, frecventă la femei mature, caracterizată histopatologic la nivelul articulaţiilor prin panusul sinovial, iar la nivelul ţesutului subcutanat prin noduli reumatoizi (frecvent la coate şi genunchi). 

131

Page 132: morfopat sem2

Clinic se caracterizează prin dureri articulare la nivelul articulaţiilor mici, cu deviere ulnară  şi subluxaţii ale falangelor mâinilor, afecţiunea fiind simetrică şi prinzând articulaţiile mici ale mâinilor şi picioarelor. 

Biologic, complementul din lichidul sinovial este scăzut, cel seric este normal, iar în lichidul sinovial se pot găsi factor reumatoid (IgM anti IgG), ragocite (PMN ce au fagocitat anticorpi), complexe imune. 

Panusul sinovial reprezintă sinoviala hipertrofiată şi hiperplaziată, bogat vascularizată (ţesut de granulaţie ce creşte aberant), ce formează proiecţii viloase în cavitatea articulară, care se pot fibroza, ducând la anchiloză; în sinovială mai apar şi infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare în agregate. 

Nodulul reumatoid subcutanat prezintă o zonă centrală cu necroză fibrinoidă şi o zonă periferică cu histiocite, limfocite, plasmocite aşezate “în palisadă”. 

In cadrul poliartritei reumatoide se descriu 2 sindroame : sindromul Felty şi sindromul Caplan. 

Sindromul Felty se caracterizează prin poliartrită reumatoidă, splenomegalie şi neutropenie. 

Sindromul Caplan reprezintă o pneumoconioză cu noduli reumatoizi în plămân. 

Artroza

Artroza este o boală degenerativă, caracterizată prin degenerescenţa cartilajului hialin, cu fragmente cartilaginoase intraarticulare (“şoareci articulari”), chiste osoase subcondrale, apariţia osteofitelor şi osteoscleroză. Clinic apar nodulii Heberden şi Buchard, la nivelul falangelor proximale şi distale ale mâinii şi halux valgus la nivelul picioarelor (monturile). 

Sinovita vilonodulara pigmentara

Sinovita vilonodulară pigmentară se caracterizează prin hiperplazia sinovialei, cu aspect vilos şi infiltrate nodulare cu macrofage încărcate cu hemosiderină, celule spumoase şi celule gigante multinucleate.  

Afectiuni musculare

Miopatii inflamatorii : 

Au o serie de caractere comune reprezentate de : 

degenerescenţă vacuolară musculară necroză musculară focală 

132

Page 133: morfopat sem2

infiltrat inflamator limfo-plasmocitar

Dermatomiozita se caracterizează printr-un infiltrat inflamator limfocitar cu celule CD4+, perivascular, fără invazie musculară. Răspunsul imun este de tip umoral, cu anticorpi anti Mi-2, tip IgG. 

Polimiozita se caracterizează printr-un infiltrat cu limfocite CD8+, interstiţial, cu invazie musculară. Răspunsul imun este predominant de tip celular, cu anticorpi anti Jo-1 (asociază şi afectarea plămânului) şi anticorpi anti SRP (asociază afectarea cordului). 

 

Miopatii idiopatice (degenerative) : 

Cu pattern neuropatic apare în denervări şi poate avea mai multe tipuri : 

atrofie celulară singulară (ex.: atrofia de inactivitate a fibrelor tip II) atrofie de grup (ex.: scleroza laterală amiotrofică) atrofie fasciculară (ex.: boala Werdnig-Hoffmann)

Cu pattern miopatic apare în distrofii sau boli autoimune şi se caracterizează prin fibroză interstiţială, infiltrat inflamator limfocitar şi fibre musculare cu forme şi mărimi variate. 

Boala Duchenne (atrofia musculară pseudohipertrofică) este o distrofie musculară x-linkată recesivă, datorată deleţiei genei ce codifică distrofina. 

In fazele precoce apare atrofie musculară cu necroză, infiltrat inflamator macrofagic şi modificări reactive de tip hipertrofie compensatorie musculară (muşchi hipertrofic cu nucleu central). In faza tardivă apare fibroza interstiţială şi infiltrat cu celule adipoase

Alte afectiuni musculare:

Miopatia cu corpi “nemalini” (filamente asemănătoare cu striurile Z) Miopatia tubulară (fibre musculare, cu aspect “în ţintă”) Miopatia mitocondrială (aspect electrono-microscopic de “lot de parcare”)

133


Top Related