Microsoft Word - anexa 1 cerere aloc[1]._1.doc
ANEXA nr. 1
la Normele metodologice
CERERE
pentru acordarea alocaiei de stat pentru copii
Subsemnata (ul),
Numele i prenumele
Cod numeric personal Adresa: Str.
Nr.Bl.Sc.Ap.Sector
Mun./ora/com.
sat
Judeul
TelefonFax
E- mail
Actul de identitate 1)Seria Eliberat de secia de poliie
Nr.
V rog s-mi aprobai acordarea alocaiei de stat pentru copilul:
1. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Actul de identitate/act doveditor 1)SeriaNr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe natural
printe adoptiv
tutore
curator
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicapDaNu
Conformcertificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
Eliberat de
* se bifeaz cu X csua corespunztoare
2. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Actul de identitate/act doveditor 1)SeriaNr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe natural
printe adoptiv
tutore
curator
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicapDaNu
Conformcertificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
Eliberat de
3. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Actul de identitate/act doveditor 1)SeriaNr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe natural
printe adoptiv
tutore
curator
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicapDaNu
Conformcertificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
Eliberat de
4. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Actul de identitate/act doveditor 1)SeriaNr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe natural
printe adoptiv
tutore
curator
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicapDaNu
Conformcertificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
Eliberat de
se bifeaz cu X csua corespunztoare
La prezenta, anexez urmtoarele documente*:
copia certificatului de natere al copilului
copia actului de identitate al reprezentantului legal
livretul de familie
hotrrea judectoreasc de ncredinare a copilului n caz de divor
hotrrea judectoreasc de ncredinare n vederea adopiei
hotrrea judectoreasc de ncuviinare a adopiei
hotrrea judectoreasc sau, dup caz, hotrrea comisiei pentru protecia copilului pentru msura de protecie special a plasamentului
dispoziia directorului general/directorului executiv al direciei generale de asisten social i protecia copilului sau, dup caz, hotrrea judectoreasc pentru msura de protecie special a plasamentului n regim de urgen
hotrrea judectoreasc de instituire a tutelei sau, dup caz, dispoziia autoritii tutelare emis pn la 31 decembrie 2004
dispoziia autoritii tutelare de instituire a curatelei
actul de deces al unuia dintre prini
certificatul de ncadrare a copilului ntr-un grad de handicap, n situaia n care copilul este declarat cu handicap
se bifeaz cu X csua corespunztoare
Doresc s primesc aceste drepturi:
la domiciliu prin mandat potal*
n cont personal* Nr.
Deschis la banca
n cont de card* Nr.
Deschis la banca
se bifeaz cu X csua corespunztoare
Anexez alturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia. Cellalt printe (se completeaz dac exist):
Numele i prenumele
Cod numeric personal Adresa: Str.
Nr.Bl.Sc.Ap.
Localitatea Judeul
TelefonFax
E- mail
Sector
Actul de identitate 1Seria
Nr.
Eliberat de secia de poliie
M oblig s aduc la cunotina direciei de munc i protecie social orice modificare intervenit n situaia copilului, care poate conduce la ncetarea dreptului la alocaia de stat pentru copii, n termen de 15 zile de la data modificrii.
Prin semnarea prezentei am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale.
DataSemntura solicitantului
Semntura celuilalt printe
1) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate:
B.I.- buletin de identitate
C.I.- carte de identitate
C.I.P.- carte de identitate provizorie
C.N.- certificat de natere
Pentru cetenii strini sau apatrizi:
C.I.- carte de identitate
L.S.T.- legitimaie de edere temporar
D.I.- document de identitate.
C.N.- certificat de natere