INFECTIILE NOSOCOMIALE LA
PERSONALUL MEDICAL
Definitie
ORD.MS
Infecţia contractată în spital sau alte unităţi sanitare cu paturi, care se referă la orice boală datorată microorganismelor, boală ce poate fi recunoscută clinic sau microbiologic, care afectează fie bolnavul, datorită internării lui în spital sau îngrijirilor primite, fie ca pacient spitalizat sau în tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorită activităţilor sale
Criterii de recunoastere
Infectia nosocomiala ca boala profesionala
Relatia dintre activitatea profesionala si infectie stabilita prin:
• riscul de contaminare ca urmare a tipului de activitate medicala caracterizata prin expunere certa;
• apartia simptomelor dupa trecerea unui interval de timp echivalent cu incubatia bolii de la data posibilei contaminari profesionale;
• simptomele bolii concordante cu tipul de contaminare profesionala
Categorii
Principalele infectii care pot fi considerate profesionale la personalul medical sunt determinate de :
virusurile: herpetice, rubeolei, hepatitelor virale B, C, D, G, HIV, gripal, Sindromului Respirator Acut Sever (SARS)
Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis
oricare agent patogen care provine din mediul de spital si contamineaza personalul in timpul activitatii profesionale
Infectiile cu virusurile herpetice
Circulatia virusurilor herpetice frecventa in populatia generala ( markeri ai infectiei : 80-95% adulti in tarile dezvoltate; 75% in tarile in dezvoltare)
Contagiozitate crescuta a surselor
Rata de portaj crescuta inclusiv la personalul medical (ex.9,6% obstetrica)
Transmiterea agentului patogen in cantitati mari ; pe cale directa (aerogena) si indirecta (maini si suprafete contaminate)
HSV -1 prin lichidul oral
HSV- 2 prin secretii genitale
Expunerea posibil crescuta la personalului din diverse servicii (HSV-1) si obstetrica (HSV-2)
VARICELA
Anamneză pozitivă Anamneză negativă
Servicii cu risc Alte servicii
Serologie (ELISA) Fără investigaţii serologice
cu excepţia celei din post-
expunere
Personal imun Personal neimunizat
Contact cu pacienţii cu infecţie 1. Evitarea contactului cu pacienţii cu
cunoscută cu HSV infecţie cunoscută cu HSV
2. Întreruperea activităţii în caz de
expunere (10-21 de zile)
3. Eventual imunizarea pasivă în caz de expunere (până la 24-48 h de
la contact)
Algoritmul măsurilor de prevenţie la personalul medical faţă de infecţia
cu virusul varicelo-herpetic (după G. Prodihom)
Infectia cu virusul rubeolei
Riscul contaminarii nosocomiale intr-o populatie imunizata este redus
Cauzele infectiilor nosocomiale la personalul medical
lipsa programelor de imunizare in populatia generala
raspuns anamnestic scazut post vaccinal/postinfectie
Expunerea posibil crescuta la personalului din servicii de pediatrie
Preventia : vaccinarea de necesitate epidemiologica a personalului medical (mai ales perosonalul feminin)
Infectiile cu virusul hepatitelor virale
VHA
- Riscul de infectie profesionala in tarile cu tendinta de adultizare a
HVA
- Risc crescut la persoanele peste 30 de ani
- Preventia :
masuri generale ;
masuri specificie prin imunizare activa (vaccinare) si pasiva (imunoglobuline specifice anti VHA)
VHB - Risc confirmat de contaminare profesionala
- ACIP ( Advisory Committee in Immunization Practices) : recomandarea vaccinarii personalului medical (SUA din 1982)
consecinte (raportari CDC):
- reducere semnificativa a ratei infectiilor profesionale :
386 cazuri/100.000 (1983) la 9,1 cazuri / 100.000 (1995)
- Factorii care cresc riscul infectiei nosocomiale cu VHB :
- rata crescuta a infectiei in populatia generala (program vaccinal absent, introdus recent, ineficient);
- prevalenta crescuta a purtatorilor nedepistati
- masurile preventionale generale partial aplicate
- specificul prestatiilor medicale si a serviciului medical
Hepatita virala B la personalul medical (dupa M.Sabau, 2002)
Autorul Categoria investigata Rata de atac (%)
Madsen Medici si personal mediu 10,4
Frieberger Medici 16,8
Mannback Personal mediu 0,7-4,3
Anghelescu Medici si personal de ingrijire 15,5
Calomfirescu Medici si personal mediu 11,5
Garibaldi Personal unitati dializa 3,4
Marmion Personal unitati dializa 47,0
Lo Grippo Personal laborator 7,4
Berris Medici stomatologi 6,3
Williams Personal unitati dializa 15,5
Feldman Medici stomatologi 6,7
Mosley Medici stomatologi 4,5
Trepo Medici 15,0
Snydman Medici si personal tehnic 19,0
Tzuket Medici stomatologi 20,0
Pantelick Medici si personal auxiliar 1,2
Trepo Medici 13,9-14,1
Callemder Personal unitati hepatologie 29,6
Hanson Personal laborator 33,5-34,6
Personal unitati dializa 12,0-25,4
Personal unitati reanimare 3,5-4,3
Pardo Medici si personal mediu 6,6
Osterholm Medici si personal mediu 0,08-0,12
Helcl (2000) Medici 17-23
Expunere
Măsuri de urgenţă şi declarare
Personal nevaccinat Personal vaccinat
Nivel cunoscut de Nivel necunoscut de
anticorpi anticorpi
< 10 UI/l > 10 UI/l
- începerea schemei - vaccinare-rapel ; rapel - rapel şi vaccinare la 5 ani
de vaccinare după nivelul anticorpilor - dozarea anticorpilor în
- imunoglobuline urgenţă
specifice - imunoglobuline specifice
(înaintea rezultatelor)
Algoritmul procedurilor în cazul expunerii personalului medical la
contaminarea nosocomială cu virusul hepatitei B
Recomandari privind preventia anti-HVB dupa expunerea
accidentala (percutana) (dupa ACIP, CDC, 1992) Statusul persoanei
expuse Recomandari pentru sursa Ag-HBs pozitiva
Recomandari pentru
sursa Ag-HBs negativa
Nevaccinata Ig anti-VHB x 1 doza +
se incepe vaccinarea HVB
Fara tratament
Vaccinata anterior
avand titruri
protective de Ac
anti-HBs
Da Fara tratament,
se ia in calcul revaccinarea
Fara tratament
Nu Ig anti-VHB x 2 sau Ig anti-VHB x 1
+ 1 doza vaccin anti-HVB
Fara tratament
Raspuns necunoscut
la vaccinare
Testarea persoanei expuse pt.Ac anti-HBs
1) raspuns inadecvat anti-VHB x 1
+revaccinare
2) raspuns adecvat fara tratament
Fara tratament
Fara tratament
VHC - Nivelul de risc pentru contaminarea profesionala in functie de
prevalenta infectiei in populatia generala ( in medie 2,1% cu extreme de 0 – 10%)
- Factorii care cresc riscul infectiei nosocomiale cu VHC:
- profilul serviciului medical si al prestatiilor
- vechimea in practica medicala
- marimea inocului
- nivelul viremiei surselor
- Preventia :
masuri generale care limiteaza transmiterea prin sange si dervate;
masuri specifice prin imunizare artificial pasiva (imunoglobuline) dar eficienta incerta
VHD - Caracteristicile epidemiologice de raspandire si ale structurii
procesului epidemiologic similare cu ale VHB
Expunerea posibil crescuta la personalului din servicii de dializa, chirurgie, laboratoare
Preventia :
masuri generale
imunizarea activa cu vaccin anti-HVB
VHG - VHG agent patogen recent identificat (1995)
- demonstrarea transmiterii (pacienti dializati/transfuzati – personal)
insuficient argumentata
Infectia cu virusul imunodeficientei umane
Virus
Risc de transmitere Risc dupa tipul lichidului biologic
Expunere cutanata Contact cu mucoase si
tegument lezat Dovedit Posibil Absent
HIV
0,32%
(IC 98% # 0,18-0,45)
0,04%
(IC 95% # 0,006-0,18)
Sange
Lichide
biologice ce
contin sange
Sperma, secretii
vaginale, LCR,
lichid pleural,
amniotic
Saliva
Urina
Fecale
VHB
2-10% si AgHBe–
10-40% si AgHBe+
Necuantificat (risc
probabil crescut)
Sange
Lichide
biologice
continand
sange
Urina
Fecale
VHC
2,1-10% Necuantificat
(nedocumentat dar
plauzibil)
Sange Lichide biologice:
sange, sperma,
secretii vaginale,
saliva
Urina
Fecale
Factori predictivi de transmitere a virusului
HIV prin accident percutan (dupa Pilly)
Factor de risc Risc relativ p < 0,01 pentru toti
factorii Interval de `ncredere 95%
Leziuni profunde 16,1 6,1 – 44,6
Sange vizibil pe instrumentul care a
realizat accidentarea 5,2 1,8 – 17,7
Ac utilizat pentru punctie venoasa
sau arteriala 5,1 1,9 – 14,8
Pacientul care reprezinta sursa de
HIV aflat in stadiul terminal a bolii
SIDA 6,4 2,2 – 18,9
Preventie cu AZT dupa accident
prin expunere la sange si produse
de sange 0,2 0,1 – 0,6
Expunere
Măsuri de urgenţă
Pacient cunoscut HIV+ Pacient necunoscut HIV+
Factor de risc Prevalenţa crescută a pacienţilor HIV+
Nu Posibil Da Nu
Personal medical şi Debutul - Analiza serologică Personal: lipsa testării
pacient: lipsa testării prevenţiei - Personal: testare la
0, 3, 6 luni
- Prevenţie
Pacient:
test
Pozitiv Negativ
- declarare - întrerupere AZT
- continuare prevenţie - personal: lipsa testării
- personal: teste la 0, 3, 6 luni
Algoritmul acţiunilor în cazul expunerii profesionale şi contaminarea cu sânge de la un pacient HIV+ (sau suspect)
Criterii de decizie in preventia postexpunere la personalul medical posibil contaminate cu virusul HIV
(dupa E.Pilly) AZT(Retrovir ) ; 3TC(Epivir ) ; IDV(Crixivan )
Risc si natura expunerii
Pacient sursa
SIDA sau primo-infectie cu
`ncarcatura virala crescuta
HIV pozitiv cu incarcatura
virala scazuta
Important : intepatura profunda, ac
traumatizant de calibru mare,
dispozitiv i.v. AZT + 3TC + IDV
(durata 4 saptamani)
AZT + 3TC + IDV
(durata 4 saptamani)
Intermediar : leziunea prin
bisturiu, intepatura superficiala cu
ac de calibru redus
AZT + 3TC sau
AZT + 3TC + IDV
(durata 4 saptamani)
Preventie posibila cu AZT + 3TC
(durata 4 saptamani)
Minim : eroziuni superficiale, ac
plan, contact cutaneo-mucos Preventie posibila cu : AZT + 3TC
(durata 4 saptamani)
Nu se recomanda preventie
Posibil dar inca controversat
Sindromul Respirator Acut Sever
(Severe Acute Respiratory Syndrome – SARS)
Infectie emergenta nosocomiala
grava maladie semnalata pentru prima data noiembrie 2002, in provincia Guangdong
s-a râspandit in Hong Kong si ulterior in alte 30 de state de pe patru continente
epidemia de pneumonie atipica 2002-2003 : 305 cazuri si 5 decese
30% dintre imbolnaviri diagnosticate la personalul medical.
primele masuri urgente : carantinarea spitalelor
distributia unui echipament special de protectie pentru personalul de ingrijire
Eficienta masurilor de preventie a infectiilor nosocomiale
in SARS la personalul medical (dupa W.H.Seto, 2003)
Masuri de protectie
Personal
contaminat
(n # 13)
Personal
necontaminat (n #
241)
p
(IC # 95%) OR
Masca 2 169 0,0001 13
Masca de hartie 2 26 0,511
Masca chirurgicala 0 51 0,007
Manusi 4 117 0,364 2
Pelerine protectoare 0 83 0,006
Spalare frecventa a
mainilor
10 227 0,047
Alte masuri 0 69 0,022
Infectia cu Mycobacterium tuberculosis
Premise : evolutia particulara, ascendenta a endemiei toberculoase, in
paralel cu cresterea fondului de imunosupresati, in special HIV+
Grupuri profesionale in mod particular expuse:
pneumologi, ftiziologi, infectionisti, personal mediu care desfasoara
activitatea o perioada lunga de timp in contact cu pacientul,
personalul din sectiile de urgente
Contact recent
Intradermoreacţia anterioară
≥ 11 mm < 11 mm
Fără investigaţii PPD 2 U
48-72 h
< 11 mm ≥ 11 mm
7 zile
PPD 2 U
(booster)
< 11 mm ≥ 11 mm
3 luni
PPD 2 U Evaluarea
individuală
Creşterea semnificativă Fără creşterea
> 6 mm semnificatvă a diametrului
Evaluarea individuală Fără alte măsuri
(chimioprofilaxie)
Algoritmul acţiunilor în cazul unei contaminări profesionale cu Mycobacterium tuberculosis
Infectia cu Neisseria meningitidis Frecventa cazurilor secundare in anturajul pacientilor contaminati cu
N.meningitidis este redusa (1-3%) fata de riscul existent in
populatia generala
Expunerea profesionala, prin contactul direct cu pacienti neidentificati ca purtatori sau nediagnosticati cu infectie meningococica face posibila
aparitia unor cazuri de infectie nosocomiala: pacient – personal
Cazurile raportate au fost intalnite mai ales in sectiile de terapie intensiva
Preventia(chimiopreventia) in cazul contactului posibil contaminant : Rifampicina (600 mg x 2/zi timp de 2 zile) sau Minociclina (200 mg doza unica, ulterior cate 100 mg/zi x 5 zile).
Studii recente au demonstrat eficacitatea administrarii :
Ciprofloxacinei sau Ceftriaxonei la personalul medical in contact direct cu pacientii contaminati cu N.meningitidis
Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice
Definitie :
Accident prin expunere la sange (AES) a orice expunere accidentala la sange, la
un lichid biologic contaminat cu sange
sau la un fluid care poate sa contina
agenti patogeni transmisibili prin sange
care presupune :
- lezarea tegumentelor (intepatura, taietura)
- proiectarea pe mucoase sau pe tegumente lezate
NB: sange a sange integral, plasma, ser, componente din
sangele uman
Frecventa cauzelor de accidente din total AES:
* prelevari a 25%
* injectii a 15%
* indepartarea deseurilor a 15%
60% din AES se produc la sfarsitul manevrelor
20% din AES nerespectarea Precautiilor universale
Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice
Epidemiologie
Principalii agenti patogeni transmisi prin sange
HIV
VHB
VHC
alti : Plasmodium (malarie, flaciparum, vivax),
Mycobacterium tuberculosis, M.leprae, leptospire, rickettsii,
Treponema spp.,Toxoplasma gondi, Staphylococcus aureus,
Brucella, Citomegalovirus, Hepres virus simplex,
Cryptococcus neoformans
Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice
Epidemiologie
Factori de gravitate pentru AES
Manevre asociate mai frecvent cu AES
1. Accidente percutane
- montarea si intreruperea perfuziilor
- sutura chirugicala
- cateterismele arteriale si venoase
- recapisonarea acelor
- manipularea recipientilor pentru deseuri
2. Accidente prin proiectare
- efectuarea analizelor de laborator
- intubatia oro-traheala
- ventilatia mecanica
- fibroscopia
- dializa
Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice
Epidemiologie
1. Precautii universale
(ord.984/1994)
2. Utilizarea materialelor de
securitate
3. Vaccinarea anti-HVB
Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice
Preventia AES
Precautii universale
a) Masuri aplicate de personal - spalarea mainilor
- echipament de protectie
b) Masuri care se aplica pacientilor
- echipamente si articole de ingrijire
- transportul pacientului
- ustensile pentru alimentatia pacientului
c) Igiena mediului
Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice
Preventia AES
Precautii universale - spalarea mainilor inainte si dupa fiecare manevra
- purtarea manusilor
- pansarea oricarei leziuni cu un pansament impermeabil in caz de risc de contact cu sange
- purtarea echipamentului de protectie (masca, ochelari, bluza)
- atentie – manipularea instrumente ascutite, taietoare
- depozitarea in recipiente speciale a instrumentelor ascutite, taietoare dupa utilizare
- evacuarea deseurilor infectioase corespunzator
- a nu se recapisona acele; a nu se desprinde acul de seringa sau de sistemele de prelevare sub vid cu mana
- a nu se goli seringa dupa o incercare nereusita de recoltare
- decontaminarea imediata a suprafetelor care au venit in contact cu sange sau alte produse biologice (subst.clorigene, alte solutii)
- respectarea regulilor de curatenie, dezinfectie, sterilizare
Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice
Preventia primara a AES
Atitudinea in caz de AES 1. intreruperea ingrijirii cu asigurarea securitatii pacientului
2. persoana accidentata anunta cadrul medical superior si SPCIN
3. ingrijiri de urgenta :
- expunere cutanata : spalare cu apa si sapun, clatire, antiseptic in contact 5 min (sol clorigena 1/10, sol.alcool iodat, alcool 700)
Interzisa sangerarea – determina microleziuni si difuzarea ag.patogen
- expunere percutana : spalare cu apa si sapun, clatire, antiseptic in contact 5 min (sol clorigena 1/10, sol.alcool iodat, alcool 700)
Interzisa sangerarea – determina microleziuni si difuzarea ag.patogen
- expunerea mucoaselor : spalarea ambundenta 5 min cu ser fiziologic/ apa
4. Investigarea pentru HIV a persoanei asistate si a persoanei accidentate
Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice
Preventia secundara/managementul cazului de AES
Atitudinea dupa investigarea persoanei asistate/accidentate
1. pacient HIV(+) cunoscut a chimiopreventie cat mai repede de la accident (3 h)
2. pacient HIV necunoscut a test HIV rapid (cu acordul pacientului) in primele 2 ore ;
dupa rezultat chimiopreventie sau daca testul nu este posibil a
evaluarea riscului prin antecedente, comportament si chimiopreventie
3. persoana accidentata o priza de sange in primele ore de la accident (test HIV) ;
repetare la 3 si 6 luni
4. investigarea pacientului pentru VHB :
- VHB (+) si persoana accidentata este vaccinata a titru Ac > 10mUI/ml
nu este vaccinata aIg specifice+ vaccinare (0,1,2,12)
- VHB(-) si persoana accidentata este vaccinata a titru Ac
nu este vaccinata a vaccinarea (0,1,6)
5. investigarea pacientului pentru VHC :
- Ac anti-VHC (-) la pacient : determinarea si de ARN viral circulant arisc scazut
- Ac anti-VHC (+) la pacient (sau ARN viral +) a risc 1-7% a testarea periodica,
supravegherea de catre DSP
Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice
SPCIN : - stabileste programul de prevenire AES si mijloacele tehnice de aplicare
- stabileste criteriile de evaluare a actiunilor intreprinse
- evalueaza cauzele accidentului
- evalueaza riscurile unor noi dispozitive introduse
- efectueaza vaccinarea anti-HVB
Medicul de medicina muncii
- ia in evidenta cazul de AES (48h)
- completeaza fisa cazului
- urmareste aplicarea indicatiilor referitoare la infectiile HIV,VHB,VHC sau altele
Serviciul/ compartimentul unde s-a produse accidentul
- ia legatura cu medicul pacientului si recolteaza proba de sange de la acesta (1 h )
- recolteaza si trimite la laborator proba de sange de la persoana accidentata (24h)
- informeaza medicul infectionist asupra situatiei accidentatului, eventual de necesitatea
chimiopreventiei pe baza rezultatelor testelor de laborator
- administreaza preparatele de chimiopreventie
- tine evidenta AES
Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice
ATRIBUTII
Laboratorul spitalului/DSP - efectueaza testul HIV la pacient in maximum 2 h de la accident
- efectueaza testul HIV de la accidentat in 2h de la accident si la 3,6 luni
- efectueaza testul pentru AgHBs (AgHBe) la pacient in 24-48h sau stabileste legatura cu alt lab
- efectueaza testul pentru AcHBs la persoanele care au fost inregistrate cu AES in maximum
48h de la accident
- efectueaza determinarea AcVHC sau stabileste legatura cu alt lab.
- trimite probele la laboratoarele specializate (ARN viral)
Medicul de boli infectioase
- evalueaza riscul de infectie HIV
- stabileste indicatia de chimioprofilaxie
Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice
ATRIBUTII