Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
1
IMSP Institutul Mamei şi Copilului
Protocol clinic instituţional
Bronşiolita acută la copil
Chişinău, 2016
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
2
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT 3
PREFAŢĂ 3
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ 3
A.1. Diagnosticul 3
A.2. Codul bolii (CIM 10) 3
A.3. Utilizatorii 3
A.4. Scopurile protocolului 3
A.5. Data elaborării protocolului 3
A.6. Data următoarei revizuiri 3
A.7. Lista şi informaţile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la
elaborarea protocolului
4
A.8. Definiţiile folosite în document 4
B. PARTEA GENERALĂ 5
B.1. Nivel de asistenţa medicală specializată de ambulator 5
B.2. Nivel de asistenţă medicală spitalicească 6
C.1. ALGORITM DE CONDUITĂ 7
C.1.1 Algoritmul general al copilului cu bronşiolita acută 7
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR 8
C.2.1 Clasificarea bronşiolitei acute la copii 8
C.2.2 Etiologia , Factorii de risc 8
C.2.3 Conduita copilului cu bronşiolită acută 8
C.2.3.1 Anamneza , Istoricul bolii 9
C.2.3.2 Examenul obiectiv 9
C.2.3.3 Examenul explorativ 10
C.2.3.4 Diagnosticul diferenţial 11
C.2.3.5 Criteriile de spitalizare 12
C.2.3.6 Tratamentul 12
C.2.3.7 Evoluţia 15
C.2.3.8 Complicaţiile 15
C.2.3.9 Supravegherea pacienţilor 15
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
16
D.1 Policlinica consultativă pentru copii 16
D.2 Secţia pneumologie 16
D.3 Sectia reanimare 18
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI 18
F. ASPECTELE MEDICO-ORGANIZAŢIONALE 19
ANEXE
1. Determinarea gradului de severitate a bronşiolitei acute la copii 20
2. Tratament bronhodilatator, antiviral în bronşiolita la copil 21
3. Ghidul pacientului cu bronşiolita acută 22
BIBLIOGRAFIE 25
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
3
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
ATI anestezie şi terapie intensivă
ADH hormonul antidiuretic
AMO amoxicilina
CS I - III cefalosporine de generaţia I-III
EAB echilibrul acido-bazic
FCC frecvenţa contracţiilor cardiace
FR frecvenţa respiratorie
GKS glucocorticosteroizi
IR insuficienţa respiratorie
IRVA infecţia respiratorie virală acută
i/v intravenos
i/m intramuscular
MCC malformaţii cardiace a cordului
PaCO2 presiune parţială a bioxidului de carbon
Per os pe calea orală
RS-virus virus respirator sinciţial
RM Republica Moldova
SaO2 saturaţie cu oxigen a sângelui arterial sistemic
PREFATA
Protocolul clinic instituţional (PCI) a fost elaborat în baza PCN-149 „Bronşiolita acută la copil”,
de către grupul de lucru în componenţa dr. hab. med., prof. universitar Şciuca Svetlana, dr.
Neamţu Liuba, dr. Papadia Elena, dr. Cotoman Aliona. Protocolul a fost discutat si aprobat la
sedinta grupului de lucru pentru elaborarea si implementarea protocoalelor clinice, Consiliul
Calităţii din cadrul IMSP IMC, preşedinte profesor Ion Mihu.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Bronşiolita acută la sugar
Exemple de diagnostic clinic:
1. Bronşiolita acută, complicată cu IR gr.II, etiologie neprecizată
2. Bronşiolita acută, de etiologie RS-virus, complicată cu IR gr.II
A.2 Codul bolii (CIM 10):
J 21.0 – Bronşiolita acută datorită virusului respirator sintiţial (VRS)
J 21.8 – Bronşiolita acută datorită altor micro-organisme
J 21.9 – Bronşiolita acută, fără precizare
A.3. Utilizatorii: IMSP Institutul Mamei şi Copilului: Departamentul Consultativ Specializat
Integrat, Secţia consultativă pentru copii (pneumologi, pediatri), Departament medicină de
urgenţă şi internări programate (pediatri), secţia Pneumologie (pneumologi, pediatri), secţia
Reanimare pediatrică şi Toxicologie (reanimatologi, pediatri).
Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Ameliorarea calităţii serviciilor medicale la nivel de secţie specializată republicană
(pneumologie pediatrică) de acordare a asistenţei medicale copilului cu bronşiolita acută
2. Minimalizarea dezvoltării complicaţiilor din diagnosticul tardiv al bronşiolitei la copii
3. Reducerea riscului de deces în bronşiolita acută la copii
A.5. Data elaborării protocolului: 2016
A.6. Data reviziei următoare: 2018
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
4
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat
la elaborarea protocolului:
Numele Funcţia deţinută
Şciuca Svetlana, dr. hab. în
medicină, prof.univ, membru
al Societăţii Europene
Respiratorii
Şef Clinică Pneumologie, Departamentul de Pediatrie, USMF
„Nicolae Testemiţanu”
Neamţu Liuba, medic pediatru
pneumolog
Doctorant Catedra Pediatrie Rezidenţiat şi Secundariat Clinic
USMF „Nicolae Testemiţanu”
Păpădie Elena, medic pediatru Şef secţie Pneumologie, IMSP Institutul Mamei şi Copilului
A.8. Definiţiile folosite în document
Bronşiolita acută este o infecţie a tractului respirator inferior de origine virală la sugari şi copii
de vârstă până la 2 ani, manifestată clinic prin dispnee expiratorie însoţită de wheezing şi/sau
crepitaţie la auscultaţie pulmonară.
Wheezing (respiraţia şuierătoare) este un simptom clinic care îşi are expresia printr-un sunet
muzical şuierător de tonalitate înaltă, perceput în faza expirului, declanşat de îngustarea sau
obturarea parţială a căilor respiratorii.
Insuficienţa respiratorie reprezintă o diminuare a funcţiei respiratorii, care alterează schimburile
gazoase la nivel pulmonar (menţinerea în echilibru a concentraţiei de oxigen şi dioxidului de
carbon).
Tahipnee – frecvenţa respiratorie accelerată în comparaţie cu normativele de vârstă
De la 0 luni până la 2 luni – 60 şi mai mult respiraţii pe minut
De la 2 luni până la 1 ani – 50 şi mai mult respiraţii pe minut
De la 1 an până la 5 ani – 40 şi mai mult respiraţii pe minut
Tirajul intercostal – participarea la actul respirator a musculaturii intercostale
Tiraj toracic – retracţia regiunii inferioare a toracelui cu formarea unui şanţ între torace şi
abdomen în faza de inspir a respiraţiei
Semnele generale de pericol
copilul nu poate bea sau suge
copilul este letargic sau fără conştiinţă
are convulsii sau a avut convulsii
vomită după fiecare hrană sau băutură
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
5
B. PARTEA GENERALĂ B.1. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator: DCSI sec.consultativa copii
Descriere
(masuri) Motive
(repere)
Pasi
(modalitati si conditii de realizare)
I II III
1.Diagnostic
Anamneza,examenul obiectiv sunt momente
principale in stabilirea diagnosticului clinic de
bronsiolita
Obligatoriu : - anamneza (caseta 7)
-examenul clinic obiectiv (caseta 9, 10)
-consult.med.specialisti (pediatru,pneumolog)
-pulsoximetria
-evaluarea cardio-respiratorie (FR,FCC)
2.Decizia în selectarea
tacticii de tratament:
staţionar sau
ambulatoriu
Evaluarea gradului de severitate a bolii si riscului de
dezvoltare a complicatiilor Criterii de Spitalizare:
(caseta 13, 14)
3.Tratament în condiţii
de ambulator
-masuri generale de ingrijire
-prevenirea deshidratarii
-alimentatie conform virstei,ajustarea la gr. severitatii bolii
-combaterea febrei
-restabilirea permiabilitatii cailor respiratorii,fluidificarea
secretiilor
Pozitionarea copilului in decubit dorsal cu trunchiul ridicat
Rehidratarea si alimentatia orala in volume mici si prize mai
fregvente
Metode fizice de combatere a febrei,remedii antipiretice
Fluidificarea secretiilor nazofaringiene,aspiratia nazofariongiana
Trialuri medicamentoase cu Salbutamol,GKS inhalatori la
grupuri de copii cu istoricul familial de atopie(Caseta18,Anexa1 )
4.Supraveghere Monitorizarea eficacitatii supravegerii medicale in
asistenta medicala primara
Elaborarea programelor diagnostico-terapeutice in
conformitate cu particularitatile clinice la copii cu
patologii asociate,cu evolutie complicata
Spitalizarea in caz de agravarea starii generale pe
fon de tratament
Obligatoriu :Extrasul dupa consultatie va contine
- Diagnoza
- Rezultatele examinarilor si cosultatiilor specialistilor
-Tactica ulterioare de tratament(stationar sau ambulator)
In cazul tratamentului ambulator-recomendatii pentru med.de
familie(vizita repetata peste 2zile pina la ameliorarea
starii,reexaminarea peste 1-2 saptamini dupa solutionarea epizodului
de bronsiolita)
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
6
B. 2. Nivel de asistenţă medicală spitalicească republicană specializată (secţia pneumologie) I II III
1.Spitalizarea
Prevenirea complicatiilor la copii cu bronsiolita acuta
Evaluarea starilor de fon si comorbiditatilor(malnutritie,
prematuritate,anemie,rahitizm)
Obligatoriu: internarea cop.cu semne de pericol,complicatii
toxice,comorbiditati (caseta12)
2.Diagnosticul
Evaluarea factorilor de risc, predispozanţi la copiii cu
bronşiolita acută, complicaţii, boli asociate şi evoluţie
severă
Reducerea severităţii bolii, ameliorarea prognosticului
maladiei, prevenirea riscurilor de deces
Anamneza (caseta 7)
Examenul obiectiv (caseta 9, 10)
Pulsoximetria şi evaluarea indicaţiilor pentru continuarea
pulsoximetriei (caseta 11, 12)
Diagnostic diferenţial
Aprecierea criteriilor de spitalizare în secţiile reanimare si TI
(caseta 13, 14)
3.Tratamentul
3.1Tratamentul
medicamentos
Controlul inflamatiei si hipersecretiei bronsice
Eradicarea infectiilor pulmonare
Reducerea mortalitatii si morbiditatii infantile din
complicatii
Reducerea impactului negativ asupra evolutiei si
prognosticului bolii
Tratament conform criteriilor de severitate (caseta 15, 16,
17, 18, 20)
Bronhodilatatoare (la test pozitiv) (Anexa 2)
Glucocorticosteroizi inhalatori si/sau parenteral ( Anexa 2)
Tratament antiviral (caseta19), dupa indicatii
Antibioticoterapie,dupa indicatii
Tratament simtomatic in situatii speciale
3.2Tratamentul
nemedicamentos
Asigurarea permeabilităţii bronşice
Optimizarea proceselor de oxigenare pulmonara
Asigurarea regimului hidric optimal
O2-terapia (caseta 15)
Prevenirea deshidratarii prin administrarea lichidelor per os
Masuri generale(pozitionarea,alimentarea copilului)
4.Externarea,nivelul
primar, tratament
continuu si
supravegere
Evaluarea criteriilor de externare(caseta21)
Asigurarea supravegerii continue a pacientului cu
bronsiolita acuta dupa externare
Prevenirea epizoadelor repetate si a riscurilor la cop. cu
bronsiolita acuta
Extrasul obligatoriu va contine:
Diagnosticul confirmat detailat
Rezultatele investigatiilor efectuate
Recomandarile explicite pentru pacient
Recomandarile pentru medicul de familie
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
7
C.1. ALGORITM DE CONDUITĂ MEDICALĂ
C.1.1. Algoritmul general de conduită a bronşiolitei la copii
acuzele
anamnesticul bolii
tabloul clinic
examenul obiectiv
Bronşiolita acută Diagnosticul diferenţial
bronşita acută obstructivă
astmul bronşic
pneumonia acută
aspiraţia de corpi străini
tusea convulsivă
stări de aspiraţie examenul explorativ
pulsoximetria (obligatoriu)
radiografia pulmonară (în
cazuri speciale)
hemoleucograma
ionograma
gazele sanguine
examenul virusologic,
serologic pentru virusuri
bacteriologia secreţiilor
bronşice
Gradele de severitate
factorii de risc
comportament
frecvenţa respiratorie
semne de detresa respiratorie
semne de deshidratare
apnea
SaO2
Stabilirea severităţii
sindromului funcţional
respirator în
bronşiolita acută
Factorii de risc pentru
evoluţia severă
prematuritate (<37 s.)
masa mică la naştere
vârsta < 12 săpt.
maladii cronice
pulmonare
MCC cu şunt stânga-
dreapta
Stări
imunocompromise
sindromul Down
Evoluţia medie Evoluţia uşoară Evoluţia severă
tratamentul în condiţii
de ambulator spitalizarea în
secţiile pediatrice
secţii specializate
spitalizarea în
secţii ATI
Starea stabilă
ameliorare Lipsa de
răspuns
Reexaminare
după 1-2 săpt.
Internare în
spital
externare
apnee sau IR ameliorare
Supravegherea
în interval de
7 zile după
externare
Intubaţie sau
ventilaţia
mecanică
externare
Supravegherea
în interval de
7 zile după
externare
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
8
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea bronşiolitei acute
Caseta 1. Clasificarea bronşiolitei acute
bronşiolita acută (la nou-născut, sugarul mic)
bronşiolita acută datorită virusului respirator sinciţial
bronşiolita acută datorită altor micro-organisme precizate
bronşiolita acută, fără precizare
C.2.2. Etiologia
Caseta 2. Etiologie bronşiolitei acute
RS-virusul
adenovirusurile
virusul paragripal
rinovirusuri
virusul gripal
enterovirusuri
Mycoplasma pneumoniae
C.2.2. Factorii de risc
Caseta 3. Factorii predispozanţi în dezvoltarea bronşiolitei acute
vârsta copilului (copiii până la 2 ani, cu maxima la 2-6 luni)
sexul copilului (predominanţa sexului masculin)
istoricul familial de atopie
Caseta 4. Factorii favorizanţi în dezvoltarea bronşiolitei acute
endogeni
prematuritate
paratrofie
maladii congenitale pulmonare, cardio-vasculare
maladiile alergice
exogeni
sezonalitate (mai frecvent în lunile de iarnă)
alimentaţia artificială
fumatul pasiv
condiţiile socio-economice precare
copiii mai mari în familie
microambianţă aglomerată
Caseta 5. Factorii de risc pentru evoluţia severă a bronşiolitei acute şi/sau a complicaţiilor
prematuritate (< 37 săptămâni de gestaţie)
masa mică la naştere
vârsta mai mică de 12 săptămâni
maladiile cronice pulmonare (fibroza chistică, displazii bronhopulmonare)
malformaţiile cardiace congenitale cu şunt stânga-dreapta
maladiile neurologice cu hipotonie sau discoordinare faringiană
defecte congenitale a căilor respiratorii
sindromul Down
persoane imunocompromise
C.2.3. Conduita copilului cu bronşiolita acută
Caseta 6. Paşii obligatorii în evaluarea bronşiolitei acute
Evaluarea clinică
Istoricul bolii
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
9
Examenul obiectiv:manifestări infecţioase (sindrom febril, sindrom toxiinfecţios),
semne de afectare bronhopulmonară: wheezing, tusea uscată, tabloul pulmonar auscultativ,
participarea în actul de respiraţie a musculaturii auxiliare, IR
Aprecierea severităţii stării generale
Indicaţii pentru spitalizare, inclusiv în secţiile de terapie intensivă
Evaluarea radiologică a cutiei toracice (la necesitate)
Evaluarea paraclinică (la necesitate)
Evaluarea riscului de dezvoltare a complicaţiilor
Elaborarea programului terapeutic
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 7. Acuzele în bronşiolita acută
semne de infecţie virală acută (timp 2-3 zile):semne catarale a căilor respir. super. (rinita),
febră (până 39°C),semne de intoxicaţie moderate (scăderea poftei de mâncare, copil capricios,
periodic agitat)
semne de afectare a căilor resp.infer.:tusea uscată,dispneea, tahipneea
declanşarea sindromului bronhoobstructiv: distensie toracică emfizematoasă (cutia toracică
hiperinflată),respiraţie şuierătoare,tiraj intercostal, tiraj toracic,respiraţie accelerată
Notă:
-sindromul febril poate fi prezent la copiii cu bronşiolita acută, dar în cazul prezenţei febrei mai
mare de 39°C este necesar diagnosticul diferenţial cu pneumonie.
-scăderea poftei de mâncare este prezentă nu numai în cazul semnelor de intoxicaţie, dar şi a
dificultăţilor în alimentaţie, condiţionate de tahipnee.
-simptomele de respiraţie expiratorie forţată pot apărea şi în 1 zi de boală şi pe parcursul infecţiei
virale (la a 3-5 zi de boală)
Istoricul bolii
Caseta 8. Direcţiile principale în colectarea datelor anamnesticului bronşiolitei acute la copil
Debutul bolii (în mod obişnuit este precedat de simptoame prodromale de infecţie uşoară a
tractului respirator superior)
Dinamica simptoamelor de boală (tusea,wheezing, apariţia complicaţiilor)
Determinarea factorilor de risc
C.2.3.2. Examenul obiectiv
Caseta 9. Examenul obiectiv în bronşiolita acută
Semne respiratorii:debutează cu semne de rinofaringită acută virală,tahipnee severă (70-80
respiraţii/min),tuse spastică,apnoe (la copii prematuri, copii cu masa mică la
naştere),IR,tulburari respiratorii
-la inspecţie: tiraj intercostal, tirajul cutiei toracice, retracţie xifoidiană, distensie toracică
emfizematoasă, dispnee expiratorie, geamăt respirator
-percuţie: hipersonoritate toracică, sunet de cutie
-auscultaţie: diminuarea murmurului vezicular, expir prelungit, şuierător, geamăt expirator,
raluri subcrepitante bronşiolare la expir şi începutul inspirului, raluri sibilante, ronchusuri
respiratorii cu modificare în timpul respiraţiei
Semne generale:sindrom febril (38-39C), subfebrilitate,convulsii febrile,dificultăţi de
alimentare (inapetenţă, sindrom de vomă) şi hidratare,acrocianoză,marmorarea
tegumentelor,tahicardie, miocardită toxică,coborârea ficatului şi splinei (din cauza
hiperinflaţiei pulmonare),sindrom toxiinfecţios
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
10
Caseta 10. Criterii diagnostice pentru stabilirea bronşiolitei acute Afectarea iniţială a căilor respiratorii superioare şi/sau rinoree;
Contact cu bolnavi de infecţii respiratorii virale
Semnele de afectare sistemului respirator
- tahipneea
- dispneea
- tiraj
- wheezing
- cianoză, acrocianoză
- bătăile aripiilor nazale
- saturaţia cu oxigen scăzută
C.2.3.3.Examenul explorativ
Caseta 11. Investigaţiile paraclinice în bronşiolita acută la copil
diagnosticul de bronşiolita este stabilit în baza semnelor clinice şi obiective
investigaţii recomandabile la pacienţii cu evoluţia severă a bolii sau în cazul diagnosticului
incert
hemograma (neutrofilia, limfopenia sugerează etiologia bacteriană a bolii)
radiografia cutiei toracice
pulsoximetria se efectuează la orice copil cu tahipnee sau semne de hipoxie
gazele sanguine
analiza biochimică a sîngelui (ionograma serică - în formele severe de boală pentru
diagnosticarea sindromului de secreţie inadecvată de ADH)
examenul virusologic specific
examenul serologic specific
Notă:
Pulsoximetrie în cele mai multe cazuri este singura investigaţie necesară
Radiografia pulmonară evidenţiază de obicei hiperinflaţie pulmonară cu creşterea
diametrului anteroposterior al toracelui, orizontalizarea coastelor, coborârea
diafragmului, hipertransparenţa pulmonară difuză cu accent în regiunile bazale, în 1/3
cazuri pot fi prezente unele dereglări de ventilaţie: atelectazii, bule emfizematoase cu
localizare preponderent în lobii superiori
Radiografia pulmonară efectuată de rutină în bronşiolita acută duce la administrarea
inadecvată a antibioticelor.
Radiografia pulmonară este indicată la copii cu evoluţia severă a bolii, la pacienţii cu
deteriorarea bruscă a stării generale, în pneumopatie sau cardiopatie [13]
Ionograma serică efectuată la sugari cu formele severe de boală prezintă o hiponatriemie
condiţionată de secreţie inadecvată de ADH
Determinarea gazelor sanguine se efectuează la copii cu formele severe de boală, la copii
epuizaţi, pentru determinarea valorilor pH-ului şi PaCO2 pentru diagnosticarea acidozei
şi hipercapniei şi corectării acesteia.
Examenul virusologic se efectuează la copii cu stări imunodeficitare, la copii cu patologii
asociate grave.
Caseta 12. Indicaţii pentru monitorizarea pulsoximetrică
La copii cu epizoade repetate de apnee sau bradicardie
La copil cu detresa respiratorie severă
Dacă copilul necesită ≥50% de oxigen inspirat
Pe o durată de 4 ore la inhalare oxigenului camerei după sistare de oxigenoterapie
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
11
C.2.3.4 Diagnosticul diferenţial al bronşiolitei acute la copil
Indicii Bronşiolita
acută
Bronşita acută
obstructivă
Pneumonie
acută
Corp străin
a căilor
respiratorii
Sindrom de
aspiraţie
Tuse
convulsivă
Laringita
stenozantă Astm bronşic
Fibroză
chistică
Debut Acut, uneori
treptat Acut Acut Acut Treptat Insidios Acut Treptat Treptat
Etiologie Virusuri,
Mycoplasma
Virusuri,
Mycoplasma
Bacterii, flora
atipică Piese mici Meconiu, laptele B.pertussis Virusuri, bacterii
Atopie, factorul
infecţios
Maladia
genetică
Evoluţie Acută
Acută, pot fi
epizoade
recurente
Acută Acută
Pe parcursul
perioadei
neonatale
Ciclică, cu
perioade Acută De lungă durtată Cronică
Dispnee
Expiratorie Expiratorie Mixtă Inspiratorie Expiratorie Nu este Inspiratorie Expiratorie Mixtă
Tahipnee + +/- + +/– + + – +/- +/-
Tusea Uscată Uscată Productivă
Uscată,
chinuitoare, în
accese
Poate lipsi sau
respiraţia
zgomotoasă
Uscată, cu
reprize Lătrătoare
Uscată,
semiproductivă Productivă
Sindrom febril Este
Este, mai
frecvent
subfebrilitate
Febră Absent Absent Absent Subfebrilitate Absent Absent
Sindrom
toxiinfecţios Exprimat Slab Exprimat Absent Absent Slab Posibil Absent Slab
Tirajul cutiei
toracice +/- – + + + – – – +
Tirajul
intercostal + + +/- + + + + + +
Efect la
tratament
bronhodilatator
+/- + – – – – – + +
Dereglări de
deglutiţie – – – – Posibil – – – –
Tablou
auscultativ
Respiraţia
atenuată, expir
prelungit, raluri
uscate sibilante,
raluri
subcrepitante
Respiraţia
atenuată, expir
prelungit, raluri
uscate sibilante
Respiraţia
aspră, raluri
umede, calibru
mic, crepitaţie
Nu sunt date
specifice
Geamăt
respirator la
distanţă
Nu sunt
schimbări
caracteristice
Nu sunt date
specifice
În perioada de
acces: respiraţia
atenuată, expir
prelungit, raluri
uscate sibilante
În caz de
acutizare -
respiraţia
aspră,
crepitaţie,
raluri umede,
diferit calibru
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
12
C.2.3.5 Criteriile de spitalizare
Caseta 13. Criteriile de spitalizare a copilului cu bronşiolita acută
Vârsta < 6 luni
Copii născuţi prematuri (<35 săptămâni de gestaţie)
Copii din grupul de risc pentru evoluţie severă (MCC, patologie pulmonară cronică,
imunodeficienţe, sindromul Down)
Epizoade de apnee periodică
Frecvenţa respiratorie accelerată (>70/min)
Semne generale de pericol
Durata bolii la momentul adresării (3-5 zi de boală)
Semne de deshidratare
Familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante
Răspuns neadecvat la tratament aplicat în condiţii de ambulator sau agravarea stării generale
pe fon de tratament
Lipsa posibilităţii urmării atente a pacientului
Diagnostic neclar
Complicaţii toxice: encefalopatie toxiinfecţioasă, sindrom convulsiv, insuficienţă respiratorie
şi cardiovasculară, hepatită toxică, nefrită toxică, ileus paralitic
Notă:
decizia privind spitalizarea copilului cu bronşiolita acută se va face în baza istoricului
bolii, examenului fizic, dar şi luând în consideraţie factorii sociali, comorbidităţi, factorii
de risc, durata bolii. De obicei perioada cea mai severă a bolii este între zilele 3-5.
copiii cu sindromul Down pot avea hipoplazia pulmonară sau MCC
Caseta 14. Criteriile de spitalizare sau transfer în secţiile ATI [6,9]
Copii cu semne de detresa respiratorie severă
Epizoade de apnee frecventă sau prelungită cu SaO2 <90%
Necesitatea administrării oxigenului mai mult de 50% pentru menţinerea SaO2 <92%
Insuficienţa respiratorie gradul II, III
Creşterea frecvenţei respiratorii şi a contracţiilor cardiace, cu tabloul clinic evident de detresă
respiratorie cu/sau fără creştere PaCO2
Respiraţie patologică
Bradicardie
Cianoză periferică şi menţinerea acesteia la respiraţia cu O2 40%
PaO2<60 mmHg şi/sau PaCO2>55 mmHg
Reducerea pragului algic
Dereglări de conştiinţă
Tulburări circulatorii
Copii cu semne de „oboseală musculară” (epuizare fizică)
C.2.3.6. Tratamentul
Strategia terapeutică în bronşiolita acută poartă caracter suportiv şi este îndreptată la asigurarea
stabilităţii clinice, corecţia insuficienţei respiratorii, oxigenoterapia şi prevenirea deshidratării
pacientului. Programul terapeutic este determinat de asigurarea unor măsuri generale de îngrijire
şi susţinere a copilului, tratamentul medicamentos.
Măsuri generale. Pacienţii cu bronşiolita acută vor fi izolaţi în saloane aparte, pentru reducerea
riscului de infectare a RS-virusului. Dietă conform vârstei, bogată în vitamine, calorică, ceaiuri
calde, poziţia pacientului în decubit dorsal cu trunchiul ridicat.
Sanarea căilor respiratorii: asigurarea permeabilităţii cavităţii nazale prin administrarea
picăturilor nazale saline, în unele cazuri decongestionate; aspiraţia secreţiilor nazale cu pompă
specială. Kinetoterapia nu este folosită în stadiul acut al bolii, dar poate fi o metodă opţională în
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
13
cazul atelectaziilor segmentare şi subsegmentare, în obstrucţia bronhiilor cu dopuri de mucus
vâscos.
Notă: în cazul secreţiilor la nivelul cavităţii nazale se recomandă fluidificarea acestora prin
instilarea nazală cu ser fiziologic. Aspiraţia secreţiilor nazale se va efectua în cazul cînd
agravează detresa respiratorie, deoarece aceasta manoperă poate produce sau agrava hipoxemia.
Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produsă prin perspiraţie insensibilă (febră,
tahipnee, transpiraţie) – prioritate la lichide orale (rehidron), administrate în volume mici şi la
intervale frecvente (fiecare 2-3 ore), dacă nu se produce tahipnee. În cazul survenirii oboselii,
tahipneei se utilizează alte căi de rehidratare: administrarea lichidelor prin sondă nasogastrică,
perfuzii intravenoase Sol.NaCl 0,9%, Dextroză (îndeosebi la copii cu FR >60-70/min şi
respiraţia nazală dificilă). Necesarul fiziologic: sugarii 120-150 ml/kg, copil 100-110 ml/kg[19].
Utilizarea sondei nasogastrice este controversată, nu este stabilit cert dacă este mai mult sau mai
puţin inofensivă comparativ cu aport i/v. Sonda nasogastrică este o opţiune de rehidratare la
copii cu risc de deshidratare (formele uşoare, medii ale maladiei).
Notă: În cazul sindromului de secreţie inadecvată de ADH (hiponatriemie fără deshidratare) (în
faza acută a bolii) se recomandă restricţii de lichide în volum de 2/3 din necesarul calculat
Oxigenoterapia: oxigenul se administrează cu izoletă, cortul, mască sau canula nazală.
Tratament simptomatic: restabilirea permeabilităţii căilor aeriene superioare, fluidificarea
secreţiilor, jugularea sindromului febril, dacă este prezent.
Caseta 15. Indicaţii pentru oxigenoterapie la copii cu bronşiolita acută
saturaţia oxigenului constant mai joasă de 92%
saturaţia oxigenului scade sub 92% la copil fără patologie asociată
la copil cu detresa respiratorie
Caseta 16. Metodele de oxigenoterapie la copii cu bronşiolita acută
prin izoletă
în cort
cu mască
prin canula nazală
Notă: la copiii cu displazie bronhopulmonară şi bronşiolita acută oxigenoterapia se va efectua
cu concentraţia minimă de oxigen care să asigure o saturaţie de 94-96% [18].
în formele uşoare ale bronşiolitei acute şi căile respiratorii superioare permeabile
oxigenul poate fi administrat prin canula nazală (< 1 l/min, max 2 l/min) [5,15] sau prin
mască facială – 4 l/min [18]
formele moderate sau severe sau copii mai mici de 2 luni sau copii stresaţi la
administrarea oxigenului prin canula nazală vor primi oxigen umidificat, încălzit prin
izoletă, în concentraţie 30-40% [5,9,18]
debitul şi concentraţia oxigenului se reglează în aşa mod, ca SaO2 să fie ≥ 92%
în cazul menţinerii SaO2 ≥ 92%, alimentaţiei şi hidratării adecvate oxigenoterapia va fi
sistată [5,10]
sugarii cu hipoxemia refractară la administrarea oxigenului umezit sau prin cort, detresa
respiratorie persistentă sau insuficienţa respiratorie progresivă necesită utilizarea
presiunii pozitive continue în căile respiratorii cu canula nazală cu o presiune de 6-7
cmH2O [18,25]
Caseta 17. Indicaţii pentru ventilaţia mecanică la copii cu bronşiolita acută
absolute
apneea recurentă cu hipoxemia severă
acidoza progresivă sau persistentă
relative
alterarea senzoriului
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
14
accentuarea detresei respiratorii
valorile persistente reduse ale SaO2 în condiţiile administrării de oxigen în concentraţie de
>60%
Caseta 18. Tratamentul medicamentos al bronşiolitei acute la copii
bronhodilatatoare
- salbutamol (nu este recomandat de rutină)
- anticolinergice - ipratropiu bromid (nu este recomandat de rutină)
- epinefrină prin nebulizare (nu este recomandat de rutină)
steroizii
- pe calea sistemică (nu se recomandă de rutină)
- pe calea inhalatorie (nu se recomandă de rutină)
teofilina (nu are efect benefic, produce efecte adverse cardiace grave, neurologice)
antivirale (ribavirina*) (nu se recomandă de rutină)
antibioterapia (nu se recomandă de rutină)
clorura de sodiu în aerosoli (nu se recomandă de rutină)
mucoliticele, antitusivele (nu au efect benefic, pot agrava sindromul bronhoobstructiv)
sedativele (nu se utilizează)
imunoglobulinele (nu se administrează)
Notă: * - nu este înregistrat în RM
Trial terapeutic cu salbutamol prin spacer (cameră de inhalare) 0,15mg/kg/doză, la
interval de 20 minute, 2-4 puffuri, se va efectua la copii cu wheezing pronunţat, la copii
mai mari de 6 luni, cu istoricul familial de astm bronşic sau anamnesticul de wheezing
recurent; administrarea salbutamolului inhalator se va continua la copiii cu răspuns
pozitiv după inhalarea primei dozei
Formele severe de boală pot să beneficieze de glucocorticosteroizii sistemici
(prednizolonă 2mg/kg/zi, apoi 1mg/kg/zi, timp 5 zile sau dexametazonă 1-1,5 mg/kg/zi în
2-3 prize) sau copii mai mari de 12 luni – glucocorticosteroizii inhalatorii în cazul
wheezing-ului recurent sau suspiciunii astmului bronşic sau istoricul familial de atopie,
de astm bronşic
Nu este demonstrat beneficiu administrării epinefrinei prin nebulizare pe mască
comparativ cu β2-agonişti adrenergici: epinefrina: 0.01 ml (0.01 ml/kg este 1:1000 de
soluţie NaCl [1 mg/ml]) durata 15-20min, a nu depăşi 0.3 ml/doză, 6-8 l/min. Se poate
repeta administrarea de 3 ori la 20 minute interval
Tratamentul cu ribavirina se administrează în primele 72 ore a infecţiei, se foloseşte sub
forma de pulbere dizolvată şi aerosolizată, fie în doze standard (20 mg/ml in aerosolizare
continua, timp de 12-18 ore, 3-7 zile), fie în doze mari pe o durată scurtă (sub un strict
control). Tratament antiviral cu oseltamivir se indică numai în cazuri confirmate ale
gripei, prima doză se administrează până la 48 ore de la debutul bolii
Antibioterapia se administrează numai în cazuri de bronşiolita acută şi infecţia bacteriană
confirmată (frotiu Gram şi cultura secreţiilor bronşice), otita medie, ca complicaţia a
infecţiei cu RS-virus, la copii cu apneea recurentă, tabloul septicemiei, agravarea bruscă,
manifestări atipice de boală, prezenţa opacităţilor extinse pe radiografia toracică. Se pot
folosi amoxicilină protejată cu acid clavulanic, CS generaţia a II sau altele
Clorura de sodiu 3% (reduce edemul bronşic, ameliorează eliminarea mucusului vâscos).
Unii autori precizează beneficiul administrării inhalatorii a clorurii de sodiu în asociere
cu un remediu bronhodilatator pentru evitarea bronhospasmului, aceste rezultate însa nu
au fost susţtinute de alte studii
Mucoliticele produc hipersecreţie în căile respiratorii, care poate agrava sindromul
bronhoobstructiv
Antitusivele nu au efect benefic în bronşiolita acută, deoarece inhibarea tusei determină
stagnarea secreţiilor bronşice şi agravarea sindromului bronhoobstructiv
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
15
Sedativele nu se administrează pentru a micşora agitaţia copilului cu bronşiolita acută, cu
excepţia sugarilor cuplaţi la ventilaţie mecanică
Imunoglobulinele, interferonul A nu au efect benefic în terapia bronşiolitei
Caseta 19.Tratament cu preparate antivirale
ribavirina (în cazul identificării etiologiei cu RS-virus)
oseltamivir (în cazul identificării etiologiei cu virusului gripal H1N1)
Caseta 20. Indicaţii pentru tratament cu ribavirină
pacienţii cu formele severe ale bolii
la copii imunocompromişi
la pacienţii la ventilaţia mecanică
copiilor cu bronşiolita acută evoluţia moderată şi MCC
copiilor cu bronşiolita acută şi displazie bronhopulmonară
C.2.3.7. Evoluţia bronşiolitei acute la copii
Caseta 21. Evoluţia bronşiolitei acute
favorabilă cu vindecare completă pe parcurs la 2 săptămâni
recidive de wheezing (pentru ½ copii cu caracter sezonier şi ataşare de virozele respiratorii)
risc de astm bronşic în etiologie RS-virus (30-50%)
hiperreactivitate bronşică
deces (1-2%) la sugarul mic condiţionat de complicaţii bacteriene şi malformaţii congenitale,
alţi factori de risc
C.2.3.8. Complicaţiile
Caseta 22. Complicaţiile bronşiolitei acute la copil
apnee
suprainfecţie bacteriană pulmonară
infecţie bacteriană serioasă extrapulmonară
otită medie
tahicardie supraventriculară
pneumotorace
secreţie inadecvată de ADH
insuficienţă respiratorie
bronşite obstructive recurente
astm bronşic
C2.3.9. Supravegerea pacienţilor cu bronşiolită acta
Supravegerea copiilor timp de1-2saptamini dupa tratamentul epizodului de bronsiolita
acuta la MF
Reevaluarea clinica peste o luna a copiilor cu teren alergologic,cu maladii malformative
si genetice
Promovarea alimentatatiei naturale, sau in alimentatia artificiala-amesticuri adaptate
hipoalergice
Evitarea obiceiurilor vicioase(fumatul,folosirea in alimentatie a alergenilor obliganti)
Eliminarea tabacizmului pasiv din anturajul copilului,respectarea igienii minilor,evitarea
locurilor aglomerate
Profilaxia infectiilor respiratorii acute
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
16
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Sectia consultativa
pentru copii
Personal
1. medic de familie
2. pediatru
3. medic imagist
4. medic funcţionalist
5. asistente medicale
Dispozitive medicale:
1. stetoscop
2. tonometru pentru diferite vârste copilului
3. pompa pentru aspiraţii secreţiilor nazaleaparate pentru nebulizare
4. camere de inhalare
5. laborator clinic standard pentru investigaţiile: hemograma,
sumarul urinei, analiza biochimică a sîngelui la indicaţii
6. secţia imagistică
Strategia terapeutică:
1. oxigen
2. lichide pentru rehidratarea orală, i/v (Sol.NaCl 0,9%,
Dextroză)
3. antipiretice (paracetamol)
4. bronhodilatatoare (salbutamol, ipratropium/fenoterol)
5. glucocorticosteroizi inhalatori (fluticazon propionat, budesonid),
sistemici (prednizolonă)
6. AMO, CS, preparate antivirale (ribavirină, oseltamivir)
D.2. Asistenţă medicală
spitalicească: secţia de
pneumologie IMSP IMsiC
Personal
1. pneumolog-pediatru
2. medic kinetoterapeut
3. medic de laborator
4. medic imagist
5. medic funcţionalist
6. medici consultanţi: neurolog, nefrolog, gastrolog, hematolog,
chirurg,cardiolog,ORL
7. asistente medicale
Dispozitive medicale:
1. stetoscop, tonometru pentru diferite vârste ale copilului
2. pompa pentru aspiraţia secreţiilor nazale
3. aparate pentru nebulizare
4. camere de inhalare
5. laborator clinico-biochimic,imunologic,bactriologic
6. secţia imagistică
7. secţia de diagnostic funcţional
8. secţia de recuperare, puls-oximetru, sursa de oxigen
Strategia terapeutică:
1. oxigenoterapie
2. lichide pentru perfuzii i/v (Sol.NaCl 0,9%, Dextroză)
3. preparate antivirale (ribavirină, oseltamivir)
4. AMO, CS I-III
5. bronhodilatatoare (salbutamol, ipratropium+ fenoterol)
6. glucocorticoizii inhalatori (fluticazon propionat, budesonid) şi
sistemici (prednizolonă,dexametazon)
7. antipiretice (paracetamol)
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
17
D.3.Sectia Reanimare
pediatrica si
toxicologie
Personal
1. medic pediatru ATI
2. pneumolog-pediatru
3. medic kinetoterapeut
4. medic imagist
5. medic funcţionalist
6. medici consultanţi: neurolog, nefrolog, gastrolog,
hematolog, chirurg
8. asistente medicale
1. stetoscop
2. tonometru pentru sugar şi copilul mic
3. aspirator şi pompa pentru aspiraţii secreţiilor nazale
4. laborator clinic standard pentru investigaţiile:
hemograma, sumarul urinei, analiza biochimică a
sîngelui, saturaţia gazelor sanguine, bacteriologia
sputei
5. secţia imagistică
6. secţia de diagnostic funcţional
7. puls-oximetru
Dispozitive medicale:
8. aparate pentru nebulizare
9. camere de inhalare
10. aparate pentru ventilaţie asistată
Strategia terapeutică:
1. oxigenoterapie
2. lichide pentru perfuzii i/v (Sol.NaCl 0,9%, Dextroză)
3. preparate antivirale (ribavirină, oseltamivir)
4. AMO
5. CS I-III
6. bronhodilatatoare (salbutamol, ipratropium/ fenoterol)
7. glucocorticoizii sistemici
8. antipiretice (paracetamol)
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copii”, Chişinău 2016
18
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI
Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului
Numărător Numitor 1. Ameliorarea calităţii
serviciilor medicale la nivel de
secţie specializată republicană
de acordare a asistenţei
medicale copilului cu
bronşiolita acută
Ponderea copiilor cu diagnosticul de
bronşiolita acută, cărora li s-a efectuat
examenul clinic şi paraclinic, conform
recomandărilor protocolului clinic naţional
Bronşiolita acută la copil
Numărul de copii cu diagnosticul de
bronşiolita acută, cărora li s-a efectuat
examenul clinic şi paraclinic, conform
recomandărilor protocolului clinic naţional
Bronşiolita acută la copil în ultimele 6 luni x
100
Numărul total de copii cu diagnosticul de
bronşiolita acută spitalizaţi în ultimele 6
luni
2. Minimalizarea dezvoltării
complicaţiilor din diagnosticul
tardiv al bronşiolitei acute la
copii
Ponderea copiilor cu bronşiolita acută, care
au beneficiat de tratament medicamentos
optim în staţionar, conform recomandărilor
protocolului clinic naţional Bronşiolita
acută la copil
Numărul de copii cu bronşiolita acută, cărora
li s-a administrat tratament medicamentos
optim în staţionar, conform recomandărilor
protocolului clinic naţional Bronşiolita acută
la copil, în ultimele 6 luni x 100
Numărul total de copii cu bronşiolita
spitalizaţi pe parcursul ultimelor 6 luni
3. Reducerea riscului de deces
prin complicaţiile bronşiolitei
acute la copii
Proporţia copiilor decedaţi prin bronşiolita
acută
Numărul de copii decedaţi prin bronşiolita
acută în ultimele 12 luni x 100
Numărul total de copii cu diagnosticul de
bronşiolita acută spitalizaţi în ultimele 12
luni
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copil”, Chişinău 2016
19
F. ASPECTELE MEDICO-ORGANIZAŢIONALE
1. Indicaţiile de trimitere a pacientului
Tabelul 1. Transferul în alte secţii (transfer intern sau transfer extern) a copiilor cu BA
conform indicaţiilor
Indicaţii de transfer Secţiile persoanele de contact
Instalarea detresei
respiratoriei, tahicardiei
supraventriculare, etc.
Secţia reanimare pediatrică
IMSP IMşiC
Şef secţie Ana Oglinda
Nr.tel 0-22-523-613
Manifestari infectioase Spitalul Clinic Boli
Infectioase ,,Toma Ciorba,,
Vice-director:
Tel:022-245029
Sec. internare: 0-22-242247
Procedura generală de transfer a pacientului cu bronsiolita acuta
1. Medicul curant informează şeful secţiei despre complicaţiile/rezistenţa la
tratament/patologie secundară/agravarea stării apărute la copil cu bronsiolita acuta
2. Seful secţiei consulta pacientul in comun cu medicul curant.
3. Pacientul este obligatoriu consultat de seful clinicii sau conferentiarii
catedrii,responsabili de sectia respectiva.
4. In caz de transfer intern, şeful sectiei invita consultantul din sectia respectiva si se i-a
decizia respectiva.
5. In caz de transfer in alta institutie,prin intermediul sefului sectie se informeaza directorul
de profil despre cazul respectiv.
6. Directorul de profil respectiv invită consultantul din instituţia competentă externă pentru
determinarea tacticii ulterioare de tratament sau transfer în altă instituţie, la necesitate.
7. Se convoacă consiliul medical in componenţa: directorul de profil,seful clinicii, şeful
secţiei, medicul curant, consultantul invitat şi alţi specialişti de profil (la necesitate).
8. Medicul curant scrie epicriza de transfer (pentru transfer intern - forma 003e; pentru
transfer extern - f 027e), care va include obligatoriu: datele de paşaport, diagnosticul,
starea pacientului, date despre evoluţia bolii, rezultatele investigaţiilor, tratamentul
administrat, concluzia consiliului cu argumentarea necesităţii transferului, recomandări.
9. Pentru transportarea pacientului în altă instituţie medicală (transfer extern) va fi utilizat
transportul IMSP IMşiC
2. Cerinţele privind necesitatea investigaţiilor diagnostico-curative a pacientului în alte
subdiviziuni medicale (centre/instituţii) şi modalitatea pregătirii către investigaţiile
respective
Tabelul 2. Investigaţiile efectuate pacienţilor cu BA în alte instituţii medicale
Denumirea investigaţiei Instituţia unde se efectuează Telefon de contact
Examenul virusologic
IMSP Centrul Diagnostic
Republican
Tel:022-888-360
Examen serologice: Ac anti
Bordetela pertussis IgM, G
IMSP Spitalul Clinic Boli
Infectioase ,,Toma Ciorba,,
Tel: +373 (22) 24-55-25
+373 (22) 23-23-19
1.Procedura de pregătire diagnostico-curativă a pacientului cu bronşiolita acuta
1. Necesitatea efectuării investigaţiilor menţionate în tabelul 2 se vor efectua în conformitate cu
standardele medicale instituţionale
2. Pacientul se trimite cu îndreptare (forma 27e), care obligatoriu include diagnosticul,
argumentarea investigaţiei respective şi numărul poliţei de asigurare. Îndreptarea se
completează de medicul curant.
3. Cerinţele faţă de conţinutul, perfectarea şi transmiterea documentaţiei medicale pentru
trimiterea pacientului şi/sau probelor de laborator.
1. Pentru efectuarea investigaţiilor în altă instituţie (care necesită prezenţa pacientului), se
eliberează, de către medicul curant îndreptare care va include obligatoriu diagnosticul,
argumentarea procedurii şi numărul poliţei de asigurare (forma 027e).
2. Pentru efectuarea investigaţiilor în alte instituţii (care nu necesită prezenţa pacientului)
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copil”, Chişinău 2016
20
materialul biologic va fi însoţit de îndreptare şi transport de către IMSP IMşiC
3. Pentru consultaţii în alte instituţii, medicul curant argumentează necesitatea efectuării
consultaţiei în forma 003e. Consultaţia preventiv se coordonează prin şeful secţiei sau vice
director medical. Pacientul este însoţit de către personalul medical, care este responsabil de
documentaţia medicală.
4. Ordinea de asigurare a circulaţiei documentaţiei medicale, inclusiv
întoarcerea în instituţie la locul de observare sau investigare.
1. În contract cu instituţiile subcontractate este menţionat modalitatea de expediere şi
recepţionare a rezultatelor
7. Ordinea instruirii pacientului cu privire la scopul transferului la alt nivel
de asistenţă medicală.
1. Pacientul,parintii sau ingrijitorul, sint informait de către medicul curant despre necesitatea
transferului la alt nivel de asistenţă medicală (transfer extern sau intern). Transferul se efectuează
cu acordul informat al pacientului.
8. Ordinea instruirii pacientului cu privire la acţiunile necesare la întoarcere pentru
evidenţa ulterioară (de exemplu: după externarea din staţionar)etc.
1. Extrasul (forma 027e) obligatoriu va include recomandări pentru pacient. De asemenea
pacientul va beneficia de Ghidul pacientului cu bronşiolita acută (Anexa 2)
Anexa 1. Tabelul 1. Determinarea gradului de severitate a BA la copii Gradul de severitate Managementul
Uşor Copilul poate primi tratamente la domiciliu. De explicat mamei
posibila evoluţie a bolii, când să revină imediat, semnele generale de
pericol. Poziţionarea copilului în decubit dorsal cu trunchiul ridicat.
Alimentaţia şi rehidratarea în volume mici şi frecvente. Control repetat
peste 24 ore.
Moderat Se spitalizează. Se administrează oxigen pentru menţinerea SaO2
adecvate. Lichide per os sau în cazul agravării stării - i/v în volum mai
mult de 75% din necesităţile vârstei (inadecvată în sindrom de secreţie
inadecvată de ADH). Supravegherea timp 2 ore cu reevaluare repetată
şi tratamente conform severităţii maladiei
Sever Internare în secţiile ATI. Monitorizarea cardio-respiratorie, gazelor
sanguine. Copilul poate avea necesitate de ventilaţie mecanică.
Tabelul 2. Gradele de severitate a bronşiolitei la copil [Newson T.P. Guideline on the
management of bronchiolitis in childhood, Guidelines, Child Health Sub Web, 2006]
Criterii Uşoară Medie Severă
Factorii de risc Lipsesc Prezente Prezente
Comportament Copil liniştit Iritabilitate periodică Iritabilitate şi/sau
copil letargic
Alimentaţia Normală, posibilă per
os
Scăzută (50-75% din
volumul alimentaţiei),
dificilă per os
Lipseşte (< 50% din
volumul alimentaţiei),
imposibilă per os
Frecvenţa respiratorie În limitele normei Accelerată Vădit accelerată
Efort respirator
(detresa respiratorie)
Lipseşte sau minimală Tirajul moderat
Bătăi ale aripioarelor
nazale
Tiraj sever
Bătăi ale aripioarelor
nazale
geamăt
Saturaţia oxigenului SaO2>95%, nu
necesită aport de
oxigen
SaO2 90 – 95%,
hipoxemia uşoară,
corectată prin
oxigenoterapie
SaO2<90%, poate să
nu răspundă la
oxigenoterapie
Apnee Lipseşte Posibil (perioade
scurte)
Perioade frecvente
şi/sau prelungite
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copil”, Chişinău 2016
21
Notă:
corelaţia între saturaţia cu oxigen şi severitatea bronşiolitei poate varia semnificativ, de
aceea saturaţia cu oxigen nu va fi luată în consideraţie ca prim punct de clasificarea
severităţii bolii
copiii cu malformaţii cardiace pot avea SaO2 scăzută, exemplu <90%
Tabel 3. Determinarea gradului de severitate a sindromului bronhoobstructiv la copii cu
bronşiolita acută
Puncte FR Raluri sibilante Cianoză
Participarea
musculaturii
auxiliare
0 30 Absente Absentă Absentă
1 31-40 La sfârşitul expirului Periorală la efort +
2 41-60 Ocupă tot expirul Periorală în repaos ++
3 Mai mult de 60 La distanţă Generalizată în repaos +++++
Notă
Sindrom obstructiv uşor – 2-4 puncte
Sindrom obstructiv moderat – 5-8 puncte
Sindrom obstructiv sever – 9-12 puncte
Tabel 4. Criterii clinice pentru evaluarea detresei respiratorii [Nanulescu N. şi alţii Infecţii
respiratorii acute la copil. Ghid de diagnostic şi tratament, ClujNapoca, 2005, pag.34-46]
Criterii
clinice
Puncte
0 1 2 3 4 maxim
wheezing
în expir absent la sfârşit 1/2 ¾ tot 4
în inspir absent parţial tot 2
localizare absent segmentar difuz 2
Tiraj
supraclavicular absent uşor mediu sever 3
intercostal absent uşor mediu sever 3
subcostal absent uşor mediu sever 3
Total 17
Notă: segmentar: ≤ 2 din 4 câmpuri; difuz: ≥3 din 4 câmpuri
Anexa 2. Tratament bronhodilator în bronsiolita acuta la copil Bronhodilatatoare de scurtă durată
Denumire
internaţională
Denumire
comercială
Prezentare Doza
nictemerală
Salbutamol Salbutamol
Aerosol de 100 sau 200 doze care eliberează
doze măsurate a câte 100 sau 200 mcg
Comprimate 2 mg sau 4 mg
300-400 mcg/ 24
ore, în 3-4 prize
4-8 mg
Ipratropium+
Fenoterol Berodual H Aerosol de 200 doze care eliberează doze
măsurate a câte 21 mcg Ipratropium bromid
50 mcg fenoterol
1 puf x 3-4 ori
Glucocorticosteroizii inhalatorii în tratamentul bronşiolitei acute la copii
Glucocorticosteroizii inhalatorii Doze (mcg)
medii mari
Budesonid* x 2 ori/zi
200-400 >400
Fluticazon propionat x 2 ori/zi 200-500 >500
* - medicamente, care nu sunt înregistrate în Republica Moldova
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copil”, Chişinău 2016
22
Administrarea preparatelor prin nebulizare
β2-agonişti adrenergici de scurtă durată
Denumire
internaţională
Denumire
comercială
Doză Notă
Salbutamol
pentru nebulizare
2,5mg/2,5 ml
Salbutamol
Pentru copii mai mari 1 an
2,5mg/priză
De repetat NUMAI în cazul
răspunsului pozitiv
Pentru optimizarea inhalării
nebulele pot fi diluate
minimum până la 3 ml, cu
viteza inhalării 6-8 l/min
Glucocorticosteroizii inhalatorii – Budesonid (Pulmicort)*
Doză, mg
(0,25 – 1 mg/kg/24 ore)
Volumul preparatului
Suspensia pentru inhalaţii la o priză
(pentru copii mai mari de 6 luni)
0,25mg/ml 0, 5mg/ml
0,25 1 ml**
-
0,5 2 ml -
0,75 3 ml -
1 4 ml 2 ml
1,5 - 3 ml
2 - 4 ml
* - medicamente, care nu sunt înregistrate în Republica Moldova
** - de efectuat diluare cu NaCl 0,9% până la volum 2 ml
Preparate antivirale – Oseltamivir* (2mg/kg/24 ore)
1 gr praf pentru suspenzie – oseltamivir 30 mg (12 mg/ml)
Greutate Doza recomandată Cantitatea suspenziei pentru
o priză
≤ 15 kg 30 mg 2 ml
> 15 – 23 kg 45 mg 3 ml
> 23 – 40 kg 60 mg 4 ml
* pentru copii mai mari de 1 an
Anexa.3. Ghidul pacientului cu bronşiolita acută
Bronşiolita acută la copii
Importanţă
Acest ghid include informaţia despre simptomele de bronşiolita acută, asistenţa medicală şi
tratamentul copiilor, este destinat părinţilor, persoanelor care asigură îngrijirea copilului.
Ce este bronşiolita acută?
Bronşiolita acută este o infecţie virală a tractului respirator inferior (afectează
bronhiolele, cele mai mici căi de transportare a aerului în plămâni). De obicei pentru îmbolnăvire
de bronşiolita acută sunt predispuşi sugarii şi copii până la 2 ani, este cel mai adesea întâlnită la
vârstele intre 2 si 6 luni, băieţii fiind afectaţi mai frecvent.
Mai frecvent bronşiolita este întâlnită în timpul iernii şi la începutul primăverii.
Cum se transmite bronşiolita acută?La contactul cu persoana bolnavă prin aer-în timpul
vorbire,prin tuse,prin contact direct
Factorii de risc în bronşiolita acută
maladiile alergice a copilului sau predispunere alergică
alimentaţia artificială
fumatul pasiv
condiţiile socio-economice nefavorabile
copiii mai mari în familie
microambianţă aglomerată
copii născuţi prematuri
copii cu maladiile pulmonare cronice, cu malformaţii congenitale cardiace
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copil”, Chişinău 2016
23
Semne şi simptome Boala debutează ca o infecţie a căilor respiratorii superioare, ca o răceală cu simptome, care
durează 1-2 zile: eliminări nazale,strănut,febră,tusea, care peste o zi devine mai persistentă şi
apare wheezing (respiraţia şuierătoare), care durează de obicei 2-3 zile.
Copilului îi este greu să respire, respiră accelerat, pofta de mâncare scade, apar dificultăţi la
alimentaţie şi dereglări de somn din cauza respiraţiei accelerate şi a stării generale alterate, în
respiraţia participă muşchii pentru a uşura respiraţia: muşchii gâtului, intercostali, apar dificultăţi
la expiraţie.
Ce înseamnă respiraţia accelerată la copilul Dumneavoastră?
Pentru copii de la 0 până la 2 luni – 60 şi mai mult respiraţii pe minut
De la 2 -12 luni – 50 şi mai mult respiraţii pe minut
12 uni până la 5 ani – 40 şi mai mult respiraţii pe minut (copilul trebuie să fie liniştit)
Ajutaţi copilul: -umeziţi gâtul şi uşuraţi tusea cu ajutorul unui remediu inofensiv (ceai sau
lichide calde),dacă nasul este înfundat se recomandă instilaţii cu ser fiziologic înainte de masă şi
somn, cu aspirarea mucozităţilor cu ajutorul unei pompe special destinată copiilor,aplicaţi
metode fizice de combaterea febrei (dezbrăcaţi copilul, ştergeţi-l cu apă caldă, de 30-32°C, timp
de 5 minute, 4-5 ori),adresaţi-va la medic
Adresaţi-va la medic în cazul când copilul:
- respiră accelerat sau face pauze la respiraţie,nu are pofta de mâncare
- refuză lichide, nu poate bea sau suge ,din cauza tusei sau a wheezing-ului
- a apărut respiraţia şuierătoare,la respiraţie participă musculatura intercostală
- dacă pielea copilului a devenit palid pronunţată sau albastră (cianotică)
- dacă febra este în creştere,la copil sunt prezente semne de deshidratare
- dacă la copil sunt prezente unul din următoare semne – „semnele generale de pericol”
pentru sănătatea copilului:
- copilul nu poate bea sau suge
- vomită după fiecare hrană sau băutură
- copilul este fără cunoştinţă sau letargic
- prezintă copilul convulsii la moment
- a avut copilul convulsii?
Diagnosticul de bronşiolita acută medicul va stabili în baza semnelor clinice, investigaţiilor (la
necesitate).Decizia pentru spitalizarea sau iniţierea tratamentul medicamentos la domiciliu va fi
luată doar de medicul de familie sau medicul pediatru.
Tratamentul Măsurile generale
- pentru un copil cu afectarea căilor respiratorii este necesară evitarea inhalării fumului de
ţigară, care irită căile respiratorii
- este recomandată spălarea frecventă pe mâini
- aerisirea încăperilor
- copilul necesită regim la pat şi o încăpere separată
- regim hidric adecvat cu utilizarea cantităţilor mici şi frecvente a lichidelor, pentru a evita
oboseala copilului. Dacă copilul nu va primi lichide suficient se va dezvolta deshidratarea
- copilul poate avea dificultăţi la alimentaţie, de aceea propuneţi-i hrană în volum mai mic şi
mai frecvent
- evitaţi contactul cu alţi copiii
Tratament medicamentos-antibioticele nu sunt eficace deoarece de obicei bronşiolita acută este
provocată de virusi.Dacă starea copilului s-a agravat este necesară spitalizarea pentru a asigura
aport de oxigen, pentru tratamentul deshidratării şi dacă copilul nu se poate alimenta va fi
aplicată administrarea de lichide intravenos sau prin sonda nasogastrică
Copilul va fi externat la domiciliu când starea lui se va ameliora, când o să respire uşor, o să
alimenteze bine.
Recomandaţii
Respectaţi recomandările medicului
Respectaţi tratamentul prescris (dozele, periodicitatea şi durata administrării)
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copil”, Chişinău 2016
24
Este obligatorie consultarea în dinamică pentru evaluarea evoluţiei semnelor bolii pe fon
de tratament.
Administrarea preparatelor inhalator prescrise de medic se vor efectua:
- prin camera de inhalare (spacer)
- prin nebulizator (inhalator cu compresor)
Camera de inhalare (spacer) are forma unui balon, de obicei este confecţionată din plastic,
pentru copii mici se utilizează spacer cu masca facială. Aceste camere fac dispozitivele de
inhalare mai uşor de utilizat. Medicamentul rămâne în această cameră timp de 3-5 sec. Scopul
spacer-ului este depozitarea medicamentului din momentul eliberării din dispozitivul de inhalare
până când este inhalat în plămâni. Medicamente pentru inhalare de tip aerolosoli presurizaţi
dozaţi sunt livrate în dispozitive – inhalatoare.
Inhalatorul este format dintr-un flacon cu medicament bronhodilatator sau antiinflamator, care
se eliberează dozat sub formă de pufuri.
Etapale folosirii flaconului inhalator cu camera de inhalare cu masca facială
1. aşezaţi copilul într-o poziţie confortabilă – aşezat sau în picioare, dar nu culcat pe spate sau
pe burtă
2. agitaţi viguros flaconul inhalator de 5-6 ori, scoateţi capacul, şi introduceţi-l în camera de
inhalare
3. aplicaţi masca strâns pe faţa copilului, acoperind nasul şi gura
4. spacer-ul se ţine cu o mână, cu cealaltă mână apăsaţi pe inhalatorul – aceasta va elibera 1 puf
de medicaţie în camera de inhalare
5. sugarul şi copilul mic face câteva inspiraţii din camera de inhalare timp de 1 minut. Se
permite să fie neliniştit, să plângă (în acest timp se produc respiraţii profunde şi
medicamentul pătrunde în bronhiile mici)
6. se scoate masca, se deconectează flaconul inhalatorului de la spacer
7. dacă copilul necesită mai mult decât 1 puff, aşteptaţi 1 minut, apoi apăsaţi repetat pe
inhalator
8. agitaţi inhalatorul înainte de fiecare administrare
9. după înlăturarea măştii, copilului i se oferă lichide şi se şterge faţa cu un batic curat
Avantajele camerelor de inhalare
1. Diminuarea necesităţii coordonării între inspiraţie şi eliberarea pufului
2. Medicamentele inhalate pătrund profund în sistemul respirator
3. Excluderea efectelor iritative a medicamentelor asupra căilor respiratorii
4. Se reduce depunerea aerosolului în gură şi faringe (spacer-ul direcţionează medicamentul
spre trahee, astfel prevenind absorbţia lui de pe limbă sau faringe).
5. Se micşorează riscul de candidoză orală (mărgăritărel) şi răguşeală
Greşeli în folosirea inhalatorului
1. apăsarea de mai multe ori a flaconului în cursul unui singur inspir, ceea ce determină alipirea
particulelor medicamentului pe pereţii camerei de inhalare şi copilul Dvs. primeşte cantitatea
medicamentului mult mai mică comparativ cu doza recomandată
2. apăsarea flaconului înainte de aplicarea măştii camerei de inhalare pe faţă
Observaţii Camera de inhalare va fi utilizată doar de o singură persoană, trebuie menţinută curată, pentru a
nu introduce microbi în căile respiratorii. Săptămânal ea va fi demontată şi spălată în interior sub
jet de apă pentru a elimina reziduurile de medicament din interior, iar masca facială se va curăţa
zilnic cu detergent slab şi se va clăti sub jet de apă. Nu se utilizează apă fierbinte, vapori sub
presiune, alcool. Lăsaţi spacer-ul să se usuce la aer, nu se şterge, deoarece ştergerea cu o cârpă
sau prosop poate cauza statică în interiorul spacerului, ce ar influenţa negativ asupra
performanţelor sale, apoi reasamblaţi toate piesele. Dacă administraţi medicamentul zilnic,
curăţaţi camera de inhalare zilnic. Păstraţi medicamentul cu capacul închis.
Nebulizatorul este un dispozitiv portativ,compus din:compresor si nebulizator – o cameră
specială pentru soluţia de medicament
Protocol clinic instituţional „Bronşiolita acută la copil”, Chişinău 2016
25
Sub presiunea aerului condensat medicamentul este dispersat sub formă de particule mici,
aerosoli. Doar particulele mici pătrund nemijlocit în bronhii, astfel producând efectul terapeutic.
Particulele mari se depun în nas şi gură.
Etapele utilizării nebulizatorului
1. Pregătiţi-vă nebulizatorul pentru utilizare conform instrucţiunilor producătorului şi a
medicului Dvs.
2. Detaşaţi cu atenţie o fiolă din folia inscripţionată, prin răsucire şi tragere. Deschideţi fiola în
poziţia verticală şi răsuciţi capacul. Nu folosiţi fiola deja deschisă
3. Atent introduceţi fiola cu capătul deschis în rezervorul nebulizatorului şi stoarceţi conţinutul fiolei
4. Urmăriţi instrucţiunile producătorului şi recomandările medicului Dvs. referitor la
asamblarea şi utilizarea nebulizatorului dumneavoastră
5. După ce aţi folosit nebulizatorul, aruncaţi orice soluţie rămasă în rezervor
6. Curăţaţi corect nebulizatorul, conform instrucţiunilor producătorului. Este important să păstraţi
nebulizatorul curat. Acordaţi atenţie specială tuturor adânciturilor şi locurilor mai profunde.
7. Uscaţi piesele la aer ferite de razele solare pe un şerveţel de hârtie de unică folosinţă (nu este
recomandată utilizarea prosoapelor obişnuite, care rămân umede şi pot favoriza multiplicarea
germenilor patogeni),
8. Asamblaţi şi depozitaţi nebulizatorul într-o cutie închisă, ferit de umiditate, praf şi lumina
directă a soarelui
9. După inhalare se administrează lichide pentru a clăti cavitatea bucală
10. Faţa copilului se şterge cu o batistă curată sau se spală
Observaţii
Nebulizatorul trebuie menţinut curat, pentru a evita contaminarea bacteriană a acestuia. După
fiecare procedură camera nebulizatorului şi masca facială vor fi spălaţi cu apă caldă sau cu un
detergent recomandat de producător. Bine se clăteşte sub jet de apă, se usucă, se reasamblează.
Evoluţia bolii
Starea generală a copiilor cu bronşiolita acută se agravează la a 2-3 zi de la debutul bolii. Boala
durează aproximativ 7-10-12 zile. Tusea poate să persiste până la 1 lună. Respiraţia şuierătoare
este prezentă de obicei 2-4 zile. Unii copii (cu anamneza alergologică agravată) după suportarea
bronşiolitei pot să dezvolte ulterior astmul bronşic, dar aceste date sunt contradictorii.
Prevenirea bronşiolitei acute
- evitarea copilului Dvs. contactul cu copiii bolnavi de boli respiratorii
- evitarea expunerii la fumul de ţigară,spălarea mai frecvent pe mâini
- dacă copilul Dvs. are bronşiolita acută, trebuie izolat de alţi copii până când febra nu se
reduce, starea generală se ameliorează
- copiii din grupul de risc pentru îmbolnăvire cu bronşiolita acută (copiii cu malformaţii
cardiace, cu maladii cronice pulmonare, copii născuţi prematuri, cu imunodeficienţe) vor
primi tratament pentru protejarea împotriva viruşilor
BIBLIOGRAFIE: Protocol Clinic National ,, Bronsiolita acuta la copil,,