4.2.Cazul clinic nr. 2

Nume: S

Prenume: T

Data nasterii: 18.11.1959

Domiciliul: jud 17, loc C.N, nr. 1225

IDENTIFICARE SOCIALA

Religie: crestin-ortodox

Stare civil: cstorit

Profesia: inginer

DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTULUI

- nlime: 1 ,70m

- greutate: 75kg

Antecedente heredo-colaterale

- neag

Antecedente peronale, fiziologice si patologice

- fr important

Conditii de viat si munc

- corespunztoare

Data internrii: 10.09.2010

Diagnostic de trimitere: criza de vertij

Diagnostic la internare: sindrom vestibular

Diagnostic la 72 de ore: sindrom vestibular

Diagnostic principal la externare: sindrom vestibular

ISTORICUL BOLII

Pacient n vrst de 51 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche

stng, vertij, tinitus, greturi, varsaturi in jet, cu debut brusc. Se interneaz n serviciul ORL

pentru investigatii si tratament de specialitate.

Motivele internrii:

- tinitus

- hipoacuzie

- vertij

- greturi, varsaturi in jet.

La examinare:

- puls: 76 b/min.

- respiraie: 16 resp./min.

- TA: 130/80 mm Hg

- torace normal conformat

- ampliaii toracice normale

- sonoritate pulmonar prezent bilateral

- MV fiziologic prezent bilateral

- rinoree

42

- obstrucie nazal

ANALIZA DATELOR PACIENTULUI F.C PE NEVOI

1. Nevoia de a mnca si a se hidrata

- orarul meselor este regulat

- nu prezint aversiuni fa de unele medicamente sau alimente

- abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare

- dentitie cu lipsuri

2. Nevoia de a elimina

- miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi)

- materii fecale de culoare i aspect normal

- transpiraii n limite normale

3. Nevoia de a te misca si a avea o bun postur

- sistem osteo-articular - aparat integru, mobil, nedureros

- sistem conjunctivo-adipos normal reprezentat

- sistem muscular normotor, normokinetic

- amplitudinea micrilor: mers, tonus, for muscular corespunztoare

- vertij

4. Nevoia de a dormi i a te odihni

- doarme n medie 6-7 ore pe noapte

- n ultimul timp prezint o uoar insomnie i anxietate legate de starea de boal

- pacientul cunoate necesitile de somn ale organismului

5. Nevoia de a te mbrca i a te dezbrca

- pacientul nu se mbrac i se dezbrac singur, imposibilitatea ortostatismului

- prezint interes pentru o inut curat i adecvat

- alege vestimentaia n funcie de circumstane

6. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

- temperatura: 37,5 grade Celsius

- la temperaturi sczute bea lichide calde, se mbrac corespunztor

- la temperaturi ridicate se hidrateaz adecvat

7. Nevoia de a menine tegumentele curate

- pacientul nu poate s-i efectueze singur igiena corporal precum i pe cea bucodentar

- prezint tegumente normal colorate, fanere normal colorate, calde

- prul este curat, ngrijit

- sistem ganglionar superficial si este palpabil, nedureros

- i rade barba regulat

8. Nevoia de a evita pericolele

- anxietate fa de boal i evoluia bolii

- prezint tinitus, vertij, hipoacuzie.

- nu prezint tentative de suicid

43

9. Nevoia de a comunica

- pacientul nu prezint dificulti de comunicare

- limba vorbit i scris este romna

- este n relaii bune cu familia

10. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori

- este de religie ortodox

- nu percepe boala ca pe o pedeaps

- nu este mpotriva altor religii

11. Nevoia de a fi ocupat i realizat

- pacientul este preocupat s fie ct mai util, att n cadrul familiei ct i profesional

- solicit i accept ajutor

- se consider mulumit de sine

12. Nevoia de a se recrea

- n timpul liber pacientul face plimbri prin parc, citete, i viziteaz prietenii

- urmrete emisiunile preferate: tiri, emisiuni sportive

13. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea

- este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea sa de sntate

- este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus i nelege necesitatea

acestora

- este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului

PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI F.C

1. Nevoia de a respira, a auzi i a avea o bun circulaie

Diagnostic nursing:

- anxietate cauzat de respiraie dificil

- hipoacuzie

Obiective:- mbuntirea respiraiei- nlturarea factorilor de hipoacuzie

Intervenii:- umidificarea aerului respirat- administrarea medicatiei prescrisa de medic

Evaluare:- diminuarea anxietii legat de respiraia dificil- corectarea hipoacuziei

2. Nevoia de a mnca i a se hidrata

Diagnostic nursing:- alimentaie dificil legat de greata, varsaturi, dentiie cu lipsuri.Obiective:- pacientul s cunoasc necesitatea unei alimentatii adecvate- administrarea medicatiei antiemetice

- pacientul s neleag necesitatea rezolvrii problemelor dentare

Intervenii:

- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antiemetice

44

- se supravegheaz pacientul cum se alimenteaz

- se urmrete cantitatea i calitatea alimentelor ingerate

- se nsoete pacientul n cabinetul de stomatologie

Evaluare:- pacientul se alimenteaz adecvat- pacientul cunoate necesitatea rezolvrii problemelor dentare

- pacientul nu mai prezint greturi si varsaturi

3. Nevoia de dormi i a se odihni

Diagnostic nursing:- insomnie legat de cefalee, vertij, greata, varsaturi.- anxietate legat de starea de boal

Obiective:- diminuarea anxietii- nlturarea insomniei, pacientul s aib un somn linitit cu durat medie de 6-7 ore

Intervenii:- se informeaz pacientul despre boala sa- se explic necesitatea interveniilor

- se administreaz medicaia prescris de medic: anxiolitice, antiemetice

Evaluare :- diminuarea anxietii- pacientul este mai linitit, se odihnete mai bine

- pacientul cunoate boala sa i ntelege necesitatea tehnicilor aplicate.

4. Nevoia de a menine temperatura n limite normale

Diagnostic nursing:

- discomfort legat de temperatura usor crescut

- uoar deshidratare

Obiective:

- pacientul s aib temperatura n limite normale

- s fie hidratat corect

Intervenii:- hidratarea corect prin administrarea de lichide per os- schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraiei.

Evaluare:- pacientul are temperatura n limite nonnale- este hidratat adecvat

- are tegumente curate i integre

5. Nevoia de a se recreea

Diagnostic nursing:- alterarea nevoii legate de vertij, greata, varsaturi, acufene, stare de boalObiective:- relaxarea pacientului- diminuarea senzatiei de vertij

lntervenii:- administrarea medicamentelor prescrise de medic- nvarea pacientului a tehnicilor de relaxare

Evaluare :45- ameliorarea durerii

- pacientul este linitit, relaxat, bine dispus

Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului

nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute:

- sala de tratament

- sala de mese

- grupul sanitar

- l-am condus n salon unde i-am fcut cunotin cu ceilali pacieni

- i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale:

o P=76 b/min

o TA=130/80 mmHg

o T=3 7,5 grade Celsius

o R=16 resp./min

Foaie de evolutie si tratament

Data Evolutie Regim Tratament

10.09.2010 Internare ORL:

- stabilire plan terapeutic

Hiposodat si

hidric.

Aciclovir tablete 2

Meclizine fiole 1

Metoclopramid fiole 2

HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)

Diazepam fiole 2 im

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x

4)

S.F 1000 ml

Glucoza 10%- 1000 ml

11.10.2010 - stare general alterata

- afebril com.

Aciclovir tablete 2

Meclizine fiole 1

Metoclopramid fiole 2

HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)

Diazepam fiole 2 im

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x

4)

S.F 1000 ml

Glucoza 10%- 1000 ml

12.10.2010 - stare general bun

- afebril com.

Aciclovir tablete 2

Meclizine fiole 1

Metoclopramid fiole 2

HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)

Diazepam fiole 2 im

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x

4)

S.F 1000 ml

Glucoza 10%- 1000 ml

13.10.2010 - stare general bun

- apetent

com. Aciclovir tablete 2

Meclizine fiole 1

46

- afebril

Metoclopramid fiole 2

HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)

Diazepam fiole 2 im

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x

4)

S.F 1000 ml

Glucoza 10%- 1000 ml

14.10.2010

- stare general bun

- apetent

- afebril

com.

Aciclovir tablete 2

Meclizine fiole 1

Metoclopramid fiole 2

HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)

Diazepam fiole 2 im

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x

4)

15.04.2009 - externare M conf. Rp

Epicriza

Pacientul n vrst de 51 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche

stng, vertij, tinitus, greturi, varsaturi in jet, cu debut brusc.

Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stng.

Se instituie terapie cu steroizi, antiemetice, anxiolitice, diuretice, hitratare iv, evolutia

fiind lent favorabil, pacientul se externeaz cu urmtoarele recomandri:

a. regim de viata echilibrat

b. regim hiposodat

c. consult chiroptractician

d. hidratare 3 l/zi

e. control periodic n ambulator ORL

47Cazul clinic nr. 3

Nume: B

Prenume: V

Data nasterii: 26.09.1970

Domiciliul: jud 17, loc L.

IDENTIFICARE SOCIALA

Religie: crestin-ortodox

Stare civil: cstorit

Profesie: invatatoare

DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTEI

- nlime: 1,60m

- greutate: 63kg

Antecedente heredo-colaterale

- neag

Antecedente personale fiziologice:

- menarha la 11 ani

- un avort

- menstruaii regulate

Antecedente patologice

- fr important

Conditii de viat si munc

- corespunztoare

Data internrii: 15.02.2010

Diagnostic de trimitere: AVC ischemic carotidian posterior

Diagnostic la internare: sindrom vestibular

Diagnostic la 72 de ore: sindrom vestibular

Diagnostic principal la externare: sindrom vestibular

Istoricul bolii

Pacienta n vrst de 40 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie

bilaterala, vertij, acufene, greturi, varsaturi cu debut brusc, aprute n urm cu 2 zile. Se

interneaz n serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate.

Motivele internrii:

- hipoacuzie

- vertij

- greata, varsaturi, acufene

La examinare:

- puls: 75b/min

- respiraie: 16 resp/min

- TA: l20/80mm Hg

- T: 37grade C

- torace normal conformat

48

- sonoritate pulmonar prezent bilateral

- MV fiziologic prezent bilateral

- nu fumeaz

- oc apexian - sp.5 intercostal stnga

- zgomote cardiace ritmice

- hipoacuzie bilaterala

- acufene

Analiza datelor pacientei F.C pe nevoi

1. Nevoia de a mnca i a se hidrata:

- orarul meselor este regulat

- abdomen suplu, elastic/mobil cu respiratia, nedureros la palpare

- tranzit intestinal prezent

- nu prezint aversiuni pentru unele medicamente sau alimente

- greturi, varsaturi

2. Nevoia de a elimina:

- miciuni spontane, fiziologice (4-5 miciuni/zi)

- materii fecale de culoare i aspect normal

- transpiraii n limite normale

3. Nevoia de a te mica i a avea o bun postur:

- sistem ganglionar superficial si este palpabil, nedureros

- sistem muscular normotor, normokinetic

- sistem osteoarticular aparat integru, mobil, nedureros

- tesut conjunctiv adipos normal reprezentat

- amplitudinea micrilor este corespunztoare

- vertij

4. Nevoia de a dormi i a se odihni:

- uoar alterare a acestei nevoi cauzat de anxietatea legat de boal

- doarme n medie 7 -8 ore/zi

5. Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca:

- prezint interes pentru o inut curat i adecvat

- necesit ajutor n satisfacerea acestei nevoi

- alege vestimentaia corespunztoare n funcie de circumstane

6. Nevoia de a menine temperatura n limite normale:

- temperatura: 37 grade Celsius

- se mbrac corespunztor n funcie de temperatura mediului nconjurtor

- la temperaturi ridicate consum lichide

7. Nevoia de a menine tegumente curate i integre:

- prezint tegumente normal colorate, fanere normal colorate

- prul este curat, ngrijit i pieptnat

- unghiile sunt curate i ngrijite

- pacienta nu poate s-i efectueze singur igiena corporal

49

8. Nevoia de a evita pericolele:

- uoar instabilitate psihic datorit anxietii fa de boal

- nu prezint tentative de suicid

- nu prezint tulburri vizuale, olfactive, auditive, tactile

9. Nevoia de a comunica:

- pacienta este comunicativ

- gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal

- este n relaii bune cu familia, prietenii

- limba vorbit i scris este romna.

10. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori:

- religia este ortodox

- particip la slujbele religioase n fiecare sptmna

- nu percepe boala ca o pedeaps i accept ajutorul echipei de ngrijire

11. Nevoia de a fi ocupat i realizat:

- pacienta este preocupat s fie ct mai util n familie i vrea s-i ajute foarte mult

prinii

- este mulumit de sine

12. Nevoia de a se recreea:

- n timpul liber face plimbri n parc, iese cu prietenii i ajut prinii

- urmrete emisiunile preferate: filme, tiri si divertisment

13. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea:

- este preocupat de consecinele bolii asupra organismului

- dorete s afle ct mai multe despre starea sa de sntate

- este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus

Plan de ingrijire al pacientei F.C

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Diagnostic nursing:

- anxietate legat de dificultatea de respiraie si hipoacuzie

Obiective:

- nlturarea anxietii

- ameliorarea hipoacuziei

Intervenii:

- informarea pacientei despre boala sa

- explicarea manoperelor i tratamentelor ce vor fi efecuate

- ncurajarea exprimrii sentimentelor.

Evaluare:

50

- pacienta respir normal

- nu mai prezint anxietate

2. Nevoia de a mnca i a se hidrata

Diagnostic nursing:

- starea de nutritie bun

Obiective:

- diminuarea greturilor si varsaturilor

- pacienta s cunoasc necesitatea unei alimentaii corespunztoare

Intervenii:

- administrarea medicaiei antiemetice prescris de ctre medic

- observarea orarului meselor pacientei, cantitatea i calitatea alimentelor ingerate

Evaluare:

- se alimenteaz corespunztor

- nu mai prezint greturi si varsaturi

3. Nevoia de a dormi i a se odihni

Diagnostic nursing:

- anxietate legat de starea de boal, uoar insomnie cauzat de vertij, greturi,

varsaturi

Obiective:

- diminuarea anxietii

- nlturarea insomniei

- nlturarea greturilor si varsaturilor

- pacienta s aib un somn linitit cu o durat medie de 6-7 ore

Intervenii:

- identificarea cauzelor (fric, vertij, hipoacuzie)

- relaxare nainte de culcare, activiti plcute, relaxante

Evaluare:

- pacienta este mai linitit, mai odihnit

- are un somn bun cu o durat corespunztoare

4. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale

Diagnostic nursing:

- anxietate, disconfort legat de temperatura crescut

- uoar deshidratare datorit varsaturilor

Obiective:

- pacienta s aibe temperatura n limite normale

- s fie hidratat corect

Intervenii:

- administrarea medicaiei prescrise de medic

- hidratare corect prin administrarea de lichide

- schimbarea mai des a lenjeriei

51

Evaluare:

- pacienta are temperatura n limite normale

- este hidratat corect

- prezint tegumente curate i integre

5. Nevoia de a se recreea

Diagnostic nursing:

- alterarea nevoii legat de vertij, starea de boal

Obiective:

- pacienta s fie mai relaxat

- diminuarea vertijului i anxietii

Intervenii:

- ncurajarea exprimrii sentimentelor

- administrarea medicaiei sedative si steroide prescris de medic

Evaluare:

- pacienta va fi mai relaxat

- vertijul s-a diminuat n intensitate

- crete ncrederea n echipa de ngrijire

Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului

nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute:

- sala de tratament

- sala de mese

- grupul sanitar

- am condus-o n salon unde i-am fcut cunotin cu celelalte paciente.

- i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale:

o P=75 b/min

o TA=120/80 mmHg

o T=3 7 grade Celsius

o R=16 resp./min

Foaie de evolutie si tratament

Data Evolutie Regim Tratament

15.02.2010 Internare ORL:

- stabilire plan terapeutic

hiposodat SF 1000 ml (PEV)

G 5% 500ml

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x

4 iv)

HHC- 200mg (100mg x 2 iv)

52

Diazepam fiole 2

Metoclopramid fiole 2

16.02.2010

- stare general alterata

- greturi, varsaturi

- inapetent

- afebril

com.

SF 1000 ml (PEV)

G 5% 500ml

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x

4 iv)

HHC- 200mg (100mg x 2 iv)

Diazepam fiole 2

Metoclopramid fiole 2

17.02.2010

- stare general alterata

- greturi, varsaturi

- inapetent

- afebril

com.

SF 1000 ml (PEV)

G 5% 500ml

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x

4 iv)

HHC- 200mg (100mg x 2 iv)

Diazepam fiole 2

Metoclopramid fiole 2

18.02.2010

- stare general alterata

- greturi, varsaturi

- inapetent

- afebril

com.

SF 1000 ml (PEV)

G 5% 500ml

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x

4 iv)

HHC- 200mg (100mg x 2 iv)

Diazepam fiole 2

Metoclopramid fiole 2

19.02.2010

- stare general bun

- apetent

- afebril

com.

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x

4 iv)

HHC- 200mg (100mg x 2 iv)

Diazepam fiole 2

Metoclopramid fiole 2

20.02.2010

- stare general bun

- apetent

- afebril

com.

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x

4 iv)

HHC- 200mg (100mg x 2 iv)

Diazepam fiole 2

Metoclopramid fiole 2

21.02.2010 - externare M conf Rp

Epicriza

Pacienta n vrst de 40 de ani se prezint n serviciul ORL pentru pentru hipoacuzie

bilaterala, vertij, acufene, greturi, varsaturi cu debut brusc, aprute n urm cu 2 zile.

Examen clinic ORL: hipoacuzie bilaterala, greturi, varsaturi, vertij, acufene.

Se instituie tratament cu seruri, diuretice, steroizi, antiemetice, anxiolitice, evolutia

fiind lent favorabil, pacienta se externeaz cu urmtoarele recomandri:

- regim de viata echilibrat

- regim hiposodat

- hidratare 3 l/zi

- control periodic n ambulator ORL