-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
1
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
Hepatita viral cronic C
la copil
protocol clinic naional
PCN -245
Chiinu 2016
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
2
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din, proces verbal nr.4 din 28.12.2015
Aprobat prin ordinul Ministerului Snti al Republicii Moldova nr.1037 din 31.12.2015 cu
privire la aprobarea Protocolului clinic national Hepatita viral cronic C la copil
Elaborat de colectivul de autori:
Ion Mihu
Spnu Constantin
IMSP Institutul Mamei i Copilului
Centrul Naional de Sntate Public
Olga Tighineanu IMSP Institutul Mamei i Copilului
Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavii Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri
Maria Cumpana Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Vladislav Zara Agenia Medicamentului
Ghenadie Curocichin Comisia de specialitate a MS n medicina de familie
Oleg Barb Centrul Naional de Management n Sntate
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .............................................................................. 4
PREFA ........................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................ 4 A.1. Diagnostic 4 A.2. Codul bolii 5 A.3. Utilizatorii 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborrii protocolului 5 A.6. Data reviziei urmtoare 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor ce au participat la elaborarea protocolului 5 Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat 5 A.8. Definiiile folosite n document 6 A.9. Informaie epidemiologic 6
B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................. 9 B.1. Nivel de asisten medical primar 9 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator 9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc 10
C. 1. ALGORITM DE CONDUIT ............................................................................................... 12 C 1.1.Managementul de conduit a copiilor cu hepatit viral C, genotipul 1, 4, 5, 6 12 C 1.2.Managementul de conduit a copiilor cu hepatit viral C, genotipul 2 i 3 13 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ............................ 14 C.2.1. Clasificarea 14 C.2.2. Factorul etiologic i factorii de de risc 14 C.2.3. Profilaxia 14 C.2.4. Screening-ul 14 C.2.5. Conduita pacientului 15
C.2.5.1. Anamneza ....................................................................................................................................................... 15 C.2.5.2. Examenul clinic .............................................................................................................................................. 15
C.2.5.3 Investigaii paraclinice 15 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial .................................................................................................................................. 18
C.2.8. Complicaiile 21 C.2.8. Supravegherea 21
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .......................................................................................... 22 D.1. Instituiile de asisten medical primar ............................................................................................................. 22 D.2.Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ...................................................................... 22 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc ...................................................................................................... 23
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI ............. 23
BIBLIOGRAFIE .............................................................................................................................. 24
ANEXA 1. GHIDUL PACIENTULUI CU HEPATIT VIRAL CRONIC C ...................... 25
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ADN Acid dezoxiribonucleic
AgHBs Antigen de suprafa al virusului hepatitei B
ALT Alanin aminotransferazei
ANA Anticorpi antinucleari
anti HCV Antigen hepatita C
APRI Indicele raportului aspartataminotransferaz/trombocite
ARN Acid ribonucleic
AST Aspartat aminotransferaza
CIC Complexe imune circulante
CIM-X Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia a X-a;
CLD Boal hepatic cronic
DAA Aciune antiviral direct
DVR Rspuns virusologic ntrziat
EASL European Association for the Study of the Liver
ECG Electrocardiograma
ESPGHAN European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition
ETVR Rspuns viral la sfritul tratamentului
EVR Rspuns virusologic precoce
FEGDS Fibroesofagogastroduodenoscopia
HCC Carcinom hepatocelular (hepatocellular carcinoma)
HCV Hepatita viral C
HIV Virusul imunodeficienei umane
NASPGHAN North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
NR Lipsa rspunsului
OMS Organizaia Mondial a Sntii
PEG Pegintron
R Recdere
RBV Ribavirin
RMN Rezonana magnetic nuclear
RVP Rspuns virusologic precoce
RVR Rspuns virusologic rapid
SVR Rspuns viral susinut
ST Stop terapie
TC Tomografia computerizat
TSH Hormon de stimulare tiroidian
UI Unitate internaional
ULN Limit superioar de norma
VHB Virusul Hepatitei B
PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de ctre grupul de lucru al Ministerului Sntii al
Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul Mamei i Copilului i
Centrul Naional de Sntate Public. Protocolul de fa a fost fundamentat n conformitate cu
ghidurile internaionale actuale privind Hepatita viral cronic C la copil i va servi drept baz
pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea
protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul
clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic:
1. Hepatit viral cronic C.
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
5
A.2. Codul bolii:
B18.2 Hepatita viral cronic C
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medic de familie i asistentele medicale de familie);
Centrele de sntate (medic de familie);
Centrele medicilor de familie (medic de familie);
Instituiile/seciile consultative (medic gastroenterolog);
Asociaiile medicale teritoriale (medic de familie, medic pediatru, medic gastroenterolog);
Seciile de copii ale spitalelor raionale i municipale (medic pediatru, medic gastroenterolog, medic infecionist);
Secia gastroenterologie i hepatologie, IMSP Institutul Mamei i Copilului. A.4. Scopurile protocolului:
1. Promovoarea msurilor de profilaxie i screening-ul grupurilor de risc, pentru diminuarea rspndirii infectrii cu HCV.
2. Diagnosticul precoce al hepatitei virale cronice C la copii. 3. Asigurarea cu examinri i conduit terapeutic eficient (terapie antiviral). 4. Reducerea complicaiilor la copii cu hepatita viral cronic C.
A.5. Data elaborrii protocolului: 2016
A.6. Data reviziei urmtoare: 2019
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia deinut
Dr. Mihu Ion Profesor universitar, doctor habilitat n tiine medicale,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu. ef
secie gastroenterologie i hepatologie. IMSP Institutul Mamei i
Copilului.
Dr. Spnu Constantin Profesor universitar, doctor habilitat n tiine medicale, Vice
director n Cercetare i Inovare. Centrul Naional de Sntate
Public
Dr. Tighineanu Olga Secia gastroenterologie i hepatologie. IMSP Institutul Mamei i
Copilului.
Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat:
Denumirea institutiei Persoana responsabila semnatura
Societatea tiinifico-Practic a
Pediatrilor din Moldova
Asociaia Medicilor de Familie
din RM
Comisia tiinifico-Metodic de
profil Pediatrie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al
Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare
i Acreditare n Sntate
Compania Naionala de
Asigurri n Medicin
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
6
A.8. Definiiile folosite n document:
Conform European Centre for Disease Prevention and Control, 2013
Hepatita viral acut C afeciune hepatic inflamatoare, determinat de virusul hepatic C,
n care n ultimele 12 luni (2 probe, cu interval de 6 luni) anti HCV negativ i ARN HCV pozitiv.
Hepatita viral cronic C afeciune hepatic inflamatoare, determinat de virusul hepatic C,
n care n ultimele 12 luni (2 probe, cu interval de 6 luni) anti HCV pozitiv i ARN HCV pozitiv.
Hepatita cronic neprecizat orice caz nou diagnosticat, ce nu corespunde definiiilor
anterioare.
A.9. Informaie epidemiologic:
Incidena i prevalena n Republica Moldova se remarc printr-un trend ascensiv, printre populaia adult, iar printre populia pediatric se evideniaz o stabilitate a indicatorilor
epidemiologici (Figurele 1, 2).
0
20
40
60
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Aduli Copii
0
100
200
300
400
500
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Aduli Copii
Fig. 1. Incidena hepatitei virale cronice C Fig. 2. Prevalena hepatitei virale cronice C
Prevalena general:
prevalena infeciei cu HCV este subestimat, datorit formelor asimptomatice, numit ucigaul tcut;
180 mln persoane [NASPGHAN, 2012];
185 mln [OMS, 2014] dintre care 350 000 decese/anual, ce constituie cca 3% din populaia mondial.
Tabelul 1. Prevalena hepatitei virale C
Regiunea % mln Regiunea % mln
Asia Pacific 1.4 >2.4 America Latin Central 1.6 >3.4
Asia Central 3.8 >2.9 America Latin de Sud 1.6 >0.9
Asia de Est 3.7 >50 America Latin tropical 1.2 >2.3
Asia de Sud 3.4 >50 Africa de Nord / Orientul Mijlociu 3.6 >15
Asia de Sud - Est 2.0 >11 America de Nord 1.3 >4.4
Australia 2.7 >0.6 Oceania 2.6 >0.2
Caraibe 2.1 >0.7 Africa sub-saharian Central 2.3 >1.9
Europa Central 2.4 >2.9 Africa sub-saharian de Est 2.0 >6.1
Europa de Est 2.9 >6.2 Africa sub-saharian de Sud 2.1 >1.4
Europa de Vest 2.4 >10 Africa sub-saharian de Vest 2.8 >8.4
America Latin 2.0 >1.0
Source: Adapted from Mohd Hanafiah et al., 2013
32,512 cazuri 2013, cu o rat de 9,9 la 100.000 locuitori, n 26 de state membre ale UE
[European Centre for Disease Prevention and Control, Hepatitis C surveillance in Europe
2013], dintre care au fost raportate ca:
- acut 608 cazuri (1,9%) - cronic 5736 (17,6%)
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
7
- neprecizat 23 230 (71,5%) - neclasificat 2938 cazuri (9,0%); - lacunele n stabilirea diagnosticului sunt motivate de un sistem de noiuni defectuos, la
nivel internaional.
Incidena la aduli: 8,7 la 100 000 locuitori Uniunea European [European Centre for Disease Prevention and
Control, 2013].
Prevalena la femeilor gravide (anti HCV i ARN HCV pozitiv n timpul sarcinii) 0,75% (0,49% -1,7%) [NASPGHAN, 2012].
Prevalena pediatric: - 6 - 11 ani: 0,2%; - 12 - 19 ani: 0,4% [Hepatitis C Viral Infection in Children Douglas Mogul, M.D., M.P.H. and
Kathleen B. Schwarz, M.D. Clinical Liver Disease, Vol. 1, No. 3, June 2012].
Repartiia geografic la aduli:
cu prevalen foarte joas (0,01-0,1%): Marea Britanie, rile Scandinave;
cu prevalen joas (0,2-1%): Marea Britanie, rile din vestul Europei, America de Nord, Australia, unele ri din America Central i de Sud, Republica Sud-African;
cu prevalen intermediar (1,1-5%): rile din estul Europei, Republica Moldova, bazinul mediteranean, Orientul Mijlociu, India, China, Brazilia, unele ri din Africa i din Asia;
cu prevalen nalt (>5%): Libia (>7%), Egiptul (20%), Taiwan, Asia de sud-est, ri din Africa Subsaharian, Egipt (studii diferite indic valori de 17-26%).
Repartiia populaional la aduli:
80-90% la hemofilici
49-80% la consumatorii de droguri i/v
30% la dializai
3-22% pacienii cu boli sexual transmisibile
2-6% personalul sanitar
0,01-0,7% donatorii de snge din Europa Dup: Miriam J. Alter. Epidemiology of Hepatitis C Infection, World J of Gastroenterol 2007; 13(17):
2436-2441.
Repartiia genotipic sunt cunoscute 6 genotipuri, notate de la a la j, cu distribuie geografic distinct:
genotip 1 (subtipuri a, b)
genotip 2 (subtipuri a, b, c, d)
genotip 3 (subtipuri a, b, c, d, e, f)
genotip 4 (subtipuri a, b, c, d, e, f, g, h, i, j)
genotip 5 (subtipul a)
genotip 6 (subtipul a)
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
8
http://www.ip-watch.org/weblog/wp-content/uploads/2014/04/WHO-Hepatitis-C-Guidelines-.pdf
http://www.ip-watch.org/weblog/wp-content/uploads/2014/04/WHO-Hepatitis-C-Guidelines-.pdf
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
9
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar (C.2.3)
Metode de profilaxie primar specific la moment nu se ntreprind.
Msuri de profilaxie primar specific nu se ntreprind.
1.2. Profilaxia secundar Diminuarea incidenei hepatitei virale cronice C. Prentmpinarea factorilor de risc.
1.3. Screening-ul (C.2.4) Depistarea precoce i recomandarea conduitei terapeutice. Screening-ul grupurilor de risc.
2. Diagnosticul
2.1.Suspectarea
diagnosticului de
hepatit viral cronic C
(C.2.5.)
Anamneza pentru elucidarea factorilor de risc.
Manifestrile clinice: fatigabilitate; rar: apatie, mialgii, artralgii, pierdere n greutate, toate aceste simptome sunt
nespecifice i nu reflect activitatea bolii sau severitatea
acesteia
Investigaiile iniiale de laborator: hemoleucograma, sumarul urinei, testele biochimice (bilirubina cu fraciile, ALAT, ASAT).
Obligatoriu:
Anamneza i evaluarea factorilor de risc.
Examenul clinic.
Diagnosticul diferenial.
Investigaii paraclinice obligatorii. Recomandabil:
Investigaii paraclinice recomandabile.
2.2. Deciderea consultului specialistului
i/sau spitalizrii (C.2.5.)
Stabilirea diagnosticului definitiv.
Evaluarea criteriilor pentru spitalizare.
Obligatoriu:
Toi pacienii cu suspecie la hepatit cronic viral C vor fi ndreptai la hepatolog/gastroenterolog pediatru.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos (C.2.6.1) Respectarea regimului igieno-dietetic n perioadele de
acutizare i remesiune clinic.
Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic.
3.2. Tratamentul
medicamentos (C.2.6.2) Eradicarea viremiei i ameliorarea calitii vieii. Evaluarea strategiei de tratament n funcie de genotip.
Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor.
4. Supravegherea (C.2.7)
Supravegherea pacienilor se efectueaz n comun cu medicul specialist hepatolog-pediatru, gastroenterolog-pediatru,
pediatru i medicul de familie.
Obligatoriu:
Se va elabora un plan individual de supraveghere, n funcie de evoluia hepatitei.
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
1. Profilaxia
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
10
1.4. Profilaxia primar (C.2.3)
Metode de profilaxie primar la moment nu se ntreprind. Msuri de profilaxie primar specific nu se ntreprind.
1.5. Profilaxia secundar Diminuarea incidenei hepatitei cronice virale C. Prentmpinarea factorilor de risc.
1.6. Screening-ul (C.2.4) Depistarea precoce i recomandarea conduitei terapeutice. Screening-ul grupurilor de risc.
2. Diagnosticul
2.1.Suspectarea
diagnosticului de
hepatit viral cronic C
(C.2.5.)
Anamneza pentru elucidarea factorilor de risc.
Manifestrile clinice: fatigabilitate; rar: apatie, mialgii, artralgii, pierdere n greutate, toate aceste simptome sunt
nespecifice i nu reflect activitatea bolii sau severitatea
acesteia
Investigaiile iniiale de laborator: hemoleucograma, sumarul urinei, testele biochimice (bilirubina cu fraciile, ALAT, ASAT);
Markeri serologici HCV (anti HCV IgM, anti HCV IgG, test RIBA HCV imunoblot).
Obligatoriu:
Anamneza i evaluarea factorilor de risc.
Examenul clinic.
Diagnosticul diferenial.
Investigaii paraclinice obligatorii;
Markeri specifici HCV. Recomandabil:
Investigaii paraclinice recomandabile.
2.3. Deciderea consultului specialistului
i/sau spitalizrii (C.2.5.)
Stabilirea diagnosticului definitiv.
Evaluarea criteriilor pentru spitalizare.
Obligatoriu:
Toi pacienii cu suspecie la hepatit viral cronic C vor fi ndreptai la hepatolog/gastroenterolog pediatru,
infecionist.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos (C.2.6.1) Respectarea regimului igieno-dietetic n perioadele de
acutizare i remesiune clinic.
Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic.
3.2. Tratamentul
medicamentos (C.2.6.2) Eadicarea viremiei i ameliorarea calitii vieii. Evaluarea strategiei de tratament n funcie de genotip.
Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor.
5. Supravegherea (C.2.7)
Supravegherea pacienilor se efectueaz n comun cu medicul specialist hepatolog-pediatru, gastroenterolog-pediatru,
pediatru i medicul de familie.
Obligatoriu:
Se va elabora un plan individual de supraveghere, n funcie de evoluia hepatitei.
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Spitalizare Spitalizarea este necesar pentru iniierea terapiei antivirale i n prezena complicaiilor.
Criteriile de spitalizare.
2. Diagnosticul
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
11
2.1.Confirmarea
diagnosticului de
hepatit viral
cronic C (C.2.5.)
Anamneza pentru elucidarea factorilor de risc.
Manifestrile clinice: fatigabilitate; rar: apatie, mialgii, artralgii, pierdere n greutate, toate aceste simptome sunt
nespecifice i nu reflect activitatea bolii sau severitatea
acesteia
Investigaiile iniiale de laborator: hemoleucograma, sumarul urinei, testele biochimice (bilirubina cu fraciile, ALAT, ASAT).
ARN HCV - PCR real time.
La necesitate pot fi utilizate proceduri imagistice recomandabile, ce includ: USG Doppler a sistemului portal,
scintigrama hepatosplenic cu izotopii Tc99, TC i/sau RMN
a cavitii abdominale, FEGDS, ECG.
Obligatoriu:
Anamneza i evaluarea factorilor de risc.
Examenul clinic.
Diagnosticul diferenial.
Investigaii paraclinice obligatorii.
Recomandabil:
Investigaii paraclinice recomandabile.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos (C.2.6.1) Respectarea regimului igieno-dietetic n perioadele de
acutizare i remisiune clinic.
Obligatoriu:
Respectarea regimului igienodietetic.
3.2. Tratamentul
medicamentos (C.2.6.2) Eradicarea viremiei i ameliorarea calitii vieii. Evaluarea strategiei de tratament n funcie de genotip.
Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor.
Externarea
Durata aflrii n staionar poate fi 7-14 zile, n funcie de
evoluia bolii, complicaii i de eficacitatea tratamentului.
Extrasul obligatoriu va conine:
diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru medicul de familie i pacient.
OBLIGATORIU:
Aplicarea criteriilor de externare.
Elaborarea planului individual de supraveghere n funcie de evoluia bolii, conform planului tip de supraveghere.
Oferirea informaiei pentru pacient (Anexa 1)
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
12
C. 1. ALGORITM DE CONDUIT
C 1.1.Managementul de conduit a copiilor cu hepatit viral C, genotipul 1, 4
HCV genotipul 1, 4
PEG IFN + Ribavirin
ARN HCV cantitativ
la 12 sptmni
la 24 sptmni
la 4 sptmni
la 12 sptmni
la 48
sptmni
STOP
TRATAMENT
negativ
negativ
Negativ/
Scdere cu
2 log
Pozitiv
>2 log
pozitiv
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
13
C 1.2.Managementul de conduit a copiilor cu hepatit viral C, genotipul 2 i 3
HCV genotip 2, 3
PEG IFN + Ribavirin
ARN HCV cantitativ
la 12 sptmni
la 4 sptmni
la 12 sptmni
la 24 sptmniSTOP
TRATAMENT
negativ pozitiv
Negativ
Scdere
cu
2 log
Pozitiv
>2 log
STOP
TRATAMENT
negativ
cretere de 1 log = cretere de 10 ori scdere de 1 log = diminuare de 10 ori
ncrctura
viral iniial 20.000 copii/ml plasm
Rezultate cretere de 1 log = 200.000 copii/ml scdere de 1 log = 2.000 copii/ml
cretere de 2 log = la 2.000.000 copii/ml scdere de 2 log = 200 copii/ml
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea
perioada de incubaie 14-180 zile (n mediu 45 de zile);
acut evolueaz asimptomatic, 80% cronicizare;
cronic de la o form asimptomatic la ciroz i carcinom hepatocelular.
C.2.2. Factorul etiologic i factorii de de risc
Caseta 2. Factorul etiologic
Virusul hepatic C familia Flaviviridae, genul Hepaciviridae,
ARN monocatenar, spiralat, cu diametrul
de 40-60 nm i lungimea de 9.6 kb
Caseta 3. Factorii de risc
Transmiterea perinatal cea mai frecvent la sugari i copii, cca 7500 cazuri [NASPGHAN, 2012];
la mamele ARN HCV -pozitive este 5%, iar la mamele cu HCV asociat cu infecia HIV 20%;
operaia cezarian nu reduce riscul de transmitere;
alimentaia natural nu este contraindicat.
Transmiterea percutan reprezint calea major de infecie, prin:
transmiterea nozocomial, prin transfuzii (1:500.000-1:1.000.000 uniti de snge transfuzat), injecii cu imunoglobuline, erori de sterilizare a echipamentului medico-chirugical, reutilizarea
seringilor i acelor, contaminarea soluiilor perfuzabile, pacieni hemodializai, imunosupresai,
transplantul;
tatuajele i tehnicile de perforare a tegumentelor;
inocularea accidentar cu snge infectat;
administreaz intravenoas a drogurilor.
C.2.3. Profilaxia
Caseta 4. Profilaxia
Profilaxia primar vaccin nu exist.
Profilaxia secundar excluderea factorilor de risc (vezi caseta 3).
C.2.4. Screening-ul
Caseta 5. Grupurile de risc, conform NASPGHAN, 2012, Clasa I, Nivel B
nou-nscuii: - cu virusul imunodeficienei umane; - mame cu HCV; - mamele consumatoare de droguri;
copii: - cu transaminaze serice crescute; - cu transfuzie; - din orfelinate, copiii adoptai;
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
15
- supui hemodializei; - ce necesit terapie imunosupresiv; - cu transplant de organe;
adolescenii:
- consumatorii de droguri intravenoase; - care practic relaii sexuale.
C.2.5. Conduita pacientului
C.2.5.1. Anamneza
Caseta 6. Repere anamnestice
factorii de risc (vezi caseta 3);
manifestrile clinice (vezi caseta 7).
C.2.5.2. Examenul clinic
Caseta 7. Manifestrile clinice
Hepatita viral acut C Hepatita viral cronic C 85%
anorexie, oboseal, grea, durere abdominal, icter, iritaii cutanate;
manifestri asociate de obicei cu alte afeciuni (pseudogripa).
fatigabilitate;
rar: apatie, mialgii, artralgii, pierdere n greutate, toate aceste simptome sunt nespecifice i nu
reflect activitatea bolii sau severitatea acesteia
Manifestrile extraintestinale, n 40-76% cazuri acuz cel puin o manifestare extraintestinal afeciuni reumatologice: artralgii pseudoreumatoide, miopatie, sindrom antifosfolipidic,
dermatomiozit, periarterit noduroas;
afeciuni nefrologice: glomerulonefrit membranoproliferativ, glomerulonefrit membranoas;
afeciuni endocrinologice: tiroidite autoimune tiroidita Hashimoto, diabet zaharat insulino-
rezistent, insuficiena hormonului de cretere;
afeciuni hematologice: trombocitopenie idiopatic, anemie hemolitic autoimun.
afeciuni dermatologice: prurit, eritem, eritemul multiform, eritemul nodular, vitiligo.
Caseta 8. Examenul fizic
faza acut:
hepatomegalie moderat, neted, relativ moale, regulat, indolor;
asociat cu splenomegalie minim sau moderat.
faza cronic:
examenul fizic este n limitele normei n majoritatea cazurilor;
n afectarea hepatic avansat pot exista semne de boal cronic hepatic precum splenomegalie, stelue vasculare, cap de meduz (circulaie colateral abdominal), eritroza
palmar, atrofie testicular, ginecomastie;
n ciroza decompensat pot fi prezente icterul, ascita, edemele periferice i encefalopatia hepatic.
C.2.5.3 Investigaii paraclinice
Diagnosticul hepatitei virale cronice C este bazat pe 3 pilieri Clasa I, Nivel B:
teste serologice
teste moleculare
genotip.
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
16
Caseta 9. Particularitile de diagnostic (Clasa I, Nivel A)
Testele serologice apreciaz markerii serologici anti HCV IgM i anti HCV IgG, prin: teste enzimatice imunologice (EIA enzyme immunoassay) sensibilitate de 95-98%;
teste recombinate (RIBA recombinant immunoblast assay).
Testele moleculare apreciaz ARN HCV, prin: testele calitative determin prezena sau absena HCV
o indicaii: - suspecia infeciei acute, dar cu teste serologice negative; - confirmarea infeciei cronice, la pacienii cu teste serologice pozitive; - hepatita neprecizat.
testele cantitative determin cantitatea ARN HCV
o indicaii terapeutice.
Genotiparea genotipul 1, 2, 3, 4, 5, 6.
Tabelul 2. Interpretarea interrelaiilor testelor serologice i moleculare
Anti HCV ARN HCV Interpretare
+ + Infecie acut sau cronic, n funcie de tabloul clinic.
+ - Rezoluia HCV infecie acut n perioada de viremie mic.
- +
Infecie acut precoce.
Infecie cronic la imunodeprimai.
Fals pozitiv ARN HCV.
- - Absena infectiei cu HCV.
Tabelul 3. Teste non-invazive, pentru aprecierea fibrozei hepatice
Test Componente Cerine Interpretare Fibroza Cheltuieli
APRI - trombocite - AST
Hemoleucograma
Teste biochimice
1,5 ciroz
F2, F4
(ciroz)
+
APRI = [{AST (UI/L)/ AST_ULN (UI/L)}100]/ numr de trombocite (109/L)
Exemplu:
ASAT 63 UI/L (la pacient), ASAT 42 UI/L (norma), Trombocite 137.000
Numrtor = AST(la pacient)/AST (norma) (63/42) = 1,5.
APRI scor = 1,5100/137 = 1,09
http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri
FIB4
- vrsta - trombocite - ALT - AST
Hemoleucograma
Teste biochimice
3,25 ciroz
F3 +
FIB4= vrsta (ani) x AST(UI/L)/numr de trombocite (109/L x [ALT(UI/L)1/2]
http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4
Fibrotest
- bilirubina - GGTP - haptoglobina - A1apolipoproteina - a2 - maroglobulina
Teste biochimice
Teste efectuate n
laboratoarele
specializate
F2, F3,
F4, ciroz ++
http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/aprihttp://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
17
Fibroscan
*
- elastografia tranzitorie
Echipament
specializat
F2, F3,
F4, ciroz
+++
*Costul unui aparat fix este 100.000$, portabil 30.000$, iar costul anual de ntreinere este de 4.700 $.
Tabelul 4. Sistemul METAVIR aprecierea gradului de fibroz
Gradul F0 F1 F2 F3 F4
Interpretare absena
fibrozei
fibroz portal
fr septuri
cteva septuri din
spaiul port n
parenchim
septuri porto-portale
i porto-centrale,
fr ciroz
ciroz
Tabelul 5. Examinrile instrumentale
Investigaia Rezultatele scontate
FibroScan
(elastografia
tranzitorie)
- se efectueaz cu Fibroscan (Echosens, Paris), apreciind gradele fibrozei:
grad 0-1 (F0 - F1): 13 kPa
Examen histologic - costisitor, invaziv; - risc de complicaii; - este recomandabil, n cazul n care pacientul dorete sau medicul necesit
informaii cu privire la stadiul fibrozei n scopuri de prognostic sau pentru
decizia terapeutic (Clasa IIa, Nivel B).
Tabelul 6. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare, specializate
de ambulator i spitaliceasc.
Investigaia AM primar AM de ambulator AM spitalizat
Hemoleucograma O O O
Sumarul urinei O O O
Albumina O O
Proteina i fraciile ei O O
Bilirubina R O O
ALAT, ASAT R O O
Fosfataza alcalin O O
Amilaza seric/urinar O O
GGTP O O
LDH O O
Colesterolul O O
Protrombina O O
Fibrinogen O O
Timpul de coagulare O O
Ureea O O
Creatinina O O
Glucoza O O
Fe seric, transferina, feritina O O
anti HCV O O
ARN HCV cantitativ - PCR real time O O
Genotipul R R
FibroTest R R
FibroScan (elastografia tranzitorie) R R
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
18
Examen histologic R R
anti-HAV O O
AgHBs, anti HBc i anti HBs O O
HIV ag/ab O O
Anti HVS tip 1,2 IgM, IgG O O
CMV IgM, CMV IgG O O
Anti EBV - VCA IgM O O
Anti EBV - VCA IgG O O
Anti EBV - EA IgG O O
Anti EBV - EBNA IgG O O
ANA, AMA, anti-SMA, anti-LKM, etc. R R
Anti-tireoglobulin, antiperoxidaz R R
Crioglobuline R R
lfa-fetoprotein R R
Ceruloplasmina, Cu seric i urinar R R
T i B limfocite, Ig A, Ig M, Ig G, R R
CIC R O
PCR R O
FR, ASL-O R O
Grupa sanguin , Rh R O
Examenul ecografic R O
USG Doppler a sistemului portal R R
Scintigrama hepatosplenic cu izotopii Tc99 R R
TC, RMN R R
FEGDS R R
Legend: O obligatoriu; R recomandabil
Viremie mic = 200.000- 1.000.000 copii/ml
Viremie medie = 1.000.000 5.000.000 copii/ml
Viremie mare = 5.000.000 25.000.000 copii/ml
Viremie foarte mare = peste 25.000.000 copii/ml
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial
Caseta 10. Diagnosticul diferenial
hepatita viral A, B, B+D, hepatita toxic, hepatita autoimun, boala Wilson, ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant primar, deficit de alfa-1 antitripsin, hemocromatoza, afectarea parazitar
(toxocariaza, echinococoza) a ficatului, tumoare sau metastaze hepatice.
Organizaia Schema
AASLD, 2016 PEG IFN + ribavirin copii > 3 ani: PEG IFN - 2 (PEGIntron) + ribavirin (Rebetol)
copii 5 ani: PEG IFN - 2 (Pegasys) + ribavirin (Rebetol)
NASPGHAN, 2012 PEG IFN + ribavirin
OMS, 2014 PEG IFN + ribavirin
FDA, 2008 i EMA, 2009 PEG IFN + ribavirin
Tabelul 8. Preparatele medicamentoase, NASPGHAN, 2012, OMS, 2014, AASLD, 2016
Preparatul Forma de livrare Doza Durata terapiei
PEG IFN - 2 (PEG Intron)
flacoane premsurate 50, 80, 100, 120, 150mg/0,5 ml
60g/m2 s/c spt. subcutan
genotipul 1 sau 4
48 de sptamni
genotipul 2 sau 3
24 sptmni
PEG IFN a - 2a
(Pegasys) flacoane premsurate 50, 80, 120,
150mg/ 0,5 ml
max. 60 mg/ spt., subcutanat
Ribavirina comp. 200 mg, 400 mg, 600 mg; 15 mg/kgc/zi,
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
19
(Rebetol) soluie 40 mg/ml. 2 prize, per os
Recomandri:
Pacienii cu hepatita cronic viral C genotip 1 i 4 ar trebui s fie tratai timp de 48 sptmni, cu tratament ntrerupt la 24 sptmni (6 luni), n cazul rspunsului virusologic rapid i precoce, sau
lipsa rspunsului.
Pacienii cu genotip 2 sau 3, trebuie s fie tratai timp de 24 de sptmni, cu tratament ntrerupt la 12 sptmni, n cazul rspunsului virusologic rapid i precoce, sau lipsa rspunsului.
Hepatoprotectoare: Silimarina (5 mg/kgc/zi, 2-3 prize) [OMS, 2015].
Preparat imunomodulator autohton, caps. Pacoverinum (copii 1-12 ani: 1 caps./zi, copii >12 ani: 1 caps.,
2 prize, 6-12 luni).
Tabelul 9. Ajustarea dozei de PEG IFN i RBV n cazul reaciilor adverse
PEG IFN
Hemoglobina
< 1,5 109/l PEG IFN - 2: se reduce doza la 1 mcg/kg pe sptmn, apoi dac este necesar
la 0,5 mcg/kgc pe sptmn.
< 1,0 109/l PEG IFN - 2 se ntrerupe pn la normalizare.
Neutrofile
< 0,75 109/l PEG IFN - 2 : se reduce doza la 135 mcg pe sptmn; PEG IFN - 2: se reduce doza la 1 mcg/kg pe sptmn, apoi dac este necesar la
0,5 mcg/kgc pe sptmn;
< 0,50 109/l PEG IFN se ntrerupe pn la normalizarea indicatorilor.
Trombocite
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
20
trombocite 1,5 mg/dl;
hemoglobinopatii (siclemie, talasemie);
afeciuni coronariene semnificative, afeciuni tiroidiene netratate.
Puternice*/ absolute**
* decompensare hepatic, hipertensiune arterial necontrolat, transplantul de organe (cu excepia ficatului).
** vrsta < 2 ani, depresie sau psihoz necontrolat, epilepsie necontrolat, boli autoimune necontrolate, ciroz decompensat, sarcina, femeile care alpteaz,
infecii severe, hipertensiune arterial necontrolat, insuficien cardiac
necontrolat, diabet zaharat necontrolat, transplant de organe (cu excepia
transplantului hepatic), boal pulmonar cronic obstructiv, hipersensibilitate la
medicamentele antivirale.
* ESPEGAN; ** OMS, 2014
Tabelul 10. Reacii adverse, la terapia cu PEGIFN, NASPGHAN, 2012
Reacii adverse
Schwarz et al,
America de Nord,
Peg IFN a-2a, RBV,
N=55 (102)
Wirth et al,
Europa/ Statele Unite,
PegIFN a-2b, RBV,
N=107 (105)
Abdel-Aziz et al*, Egipt,
Peg IFN a-2a, RBV,
N=30 (126)
Generale
Febr
Fatigabilitate
Cefalee
Anorexie
Mialgie/Artralgie
91
27
62
13
36
80
30
62
29
17
77
17
47
27
10
Gastrointestinale
Nausee
Vome
Scdere n greutate
56
56
-
18
27
19
27
20
76
Sistemul sangvin/limfatic
Neutropenie
Anemie
27
-
33
11
56
46
Neurologice
Depresie/stare depresiv
Iritabilitate
Insomnie/somn ntrerupt
4
31
11
4
37
3
-
-
-
Cutanate
Reacie la locul injectrii
Rash
Alopecie
45
20
-
29
-
17
-
-
-
Tabelul 11. Eficiena terapeutic, NASPGHAN, 2012
Noiunea Interpretarea
Rspuns viral rapid
(RVR)
ARN HCV nedetectabil (
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
21
(SVR) la sfritul tratamentului.
Rspuns virusologic
parial
Scderea nivelului seric a ARN HCV, dar detectabil la 24 sptmni de la
sfritul tratamentului.
Lipsa rspunsului (NR) ARN HCV detectabil la 24 sptmni de tratament, fr nici o scdere
semnificativ a nivelului seric a ARN HCV
Recdere (R) ARN HCV detectabil dup rspuns viral la sfritul tratamentului.
Caseta 12. Evoluia
25% - 40% din sugarii infectai prin transmitere vertical au o rat ridicat de rezoluie spontan, timp de 24 de luni, dar uneori i pn la 7 ani de la infecia vertical [NASPGHAN, 2012];
10% - 30% copii, n unele cazuri pn 75% - nsntoire spontan, nainte de 24 luni;
6% - 12% copiii nsntoire spontan poate s apar mai trziu de 7 ani;
1% - 2% ciroz, insuficien hepatic [Hepatitis C Viral Infection in Children Douglas Mogul, Kathleen B. Schwarz, M.D. Clinical Liver Disease, Vol. 1, No. 3, June 2012].
4% - 6% fibroz hepatic sau ciroz [Stefan Wirth et all. Guidance for Clinical Trials for Children and Adolescents With Chronic Hepatitis C. JPGN Volume 52, Number 2, February 2011].
Caseta 13. Criteriile de spitalizare i externare
Criteriile de spitalizare Criteriile de externare
iniierea terapiei antivirale;
prezena complicaiilor.
ameliorarea strii generale;
normalizarea indicilor de laborator.
C.2.8. Complicaiile
Caseta 14. Complicaiile
hepatice: hepatit fulminant (rar), ciroz, hipertensiune portal, insuficien hepatic, carcinom hepatocelular;
extrahepatice: porfiria cutanat, sindromul Sjgren, ulcer cornean Mooren, crioglobulinemia tip II, glomerulonefrita membranoproliferativ, limfom non-Hodgkin.
C.2.8. Supravegherea
Tabelul 12. Monitorizarea pe parcursul terapiei antivirale
Sptmna
0 1 2 4 8 12
ST
24
ST la 4-8 spt.
48
ST
Medicul de familie** - + + + + - - + -
Hemoleucograma+trombocite + + + + + + + + +
Teste biochimice* + + + + + + + + +
TSH/ T4 + - - - - + + + (36spt) +
Urina HCG (fete>13 ani) + - - - - - - - -
Sumar de urin + + - - + + - -
ARN HCV cantitativ + - - + - + + - +
IMSP IMC (DCSI)*** + - - + - + + - +
* Teste biochimice albumina, bilirubina, ALAT, ASAT, FA, glucoza, urea i creatinina, protrombina
obligatoriu la iniierea terapiei antivirale, ulterior la necesitate).
** Medicul de familie - sptmnal
*** IMSP IMC (DCSI) - Departamentul Consultativ Specializat Integrat, Institutul Mamei i Copilului.
Tabelul 13. Monitorizarea postterapie antiviral, la copii pn la 18 ani
2 ori/an 1 dat/an
Medicul de familie + +
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
22
Teste biochimice* + +
Examenul ecografic - +
ARN HCV cantitativ - +
Medicul specialist - +
Caseta 15. Pronostic Evoluia hepatitei virale C, conform European Centre for Disease Prevention and Control,
Hepatitis C surveillance in Europe 2013
- acut 1,9% - cronic 17,6% - neprecizat 71,5% - neclasificat 9,0%
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de
asisten medical
primar
Personal:
medic de familie certificat;
asistenta medical;
laborant
Dispozitive medicale:
cntar pentru sugari;
cntar pentru copii mari;
taliometru;
panglica-centimetru;
tonometru;
fonendoscop;
oftalmoscop.
Examinari paraclinice:
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, urinei sumare, masele fecale la ou de helmini;
indicatori biochimici: ALT, AST.
markeri specifici (anti HCV IgM, anti HCV IgG).
Medicamente:
PEG IFN
Ribavirina
D.2.Instituiile/seciile
de asisten medical
specializat de
ambulator
Personal:
medic gastroenterolog pediatru certificat;
medic pediatru certificat;
medic de laborator;
medic imagist;
medic morfopatolog;
medic funcionalist;
asistente medicale;
acces la consultaiile calificate.
Dispozitive medicale:
cntar pentru sugari;
cntar pentru copii mari;
panglica-centimetru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
23
ultrasonograf.
Examinari paraclinice:
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogram, sumarul urinei, indicilor biochimici (bilirubina i fraciile ei, AST, ALT, amilaza
seric), ionogramei (Na, K, Ca, Cl); anti HVC IgM, anti HVC IgG; test
RIBA HCV imunoblot);
cabinet radiologic.
Medicamente:
PEG IFN
Ribavirina
D.3. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc
Personal:
medic gastroenterolog pediatru certificat;
medic pediatru certificat;
medic de laborator;
medic imagist;
medic funcionalist;
asistente medicale;
acces la consultaiile calificate.
Dispozitive medicale:
cntar pentru sugari;
cntar pentru copii mari;
panglica-centimetru;
fonendoscop;
tomograf computerizat;
rezonana magnetic nuclear.
Examinari paraclinice:
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei, indicilor biochimici (bilirubina i fraciile ei, AST, ALT, amilaza
seric), ionogramei (Na, K, Ca, Cl); anti HCV Ig M i Ig G; test RIBA
HCV imunoblot), ARN HCV cantitativ;
cabinet radiologic;
cabinet de diagnostic funcional;
laborator radioizotopic;
laborator imunologic;
laborator bacteriologic;
serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
PEG IFN
Ribavirina
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI
No Indicatorul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului
Numrtorul Numitorul
1. Depistarea
precoce a
pacienilor cu
hepatit viral
cronic C
1.1. Ponderea
pacienilor cu
diagnosticul stabilit
de hepatit viral
cronic C n prima
lun de la apariia
semnelor clinice
Numrul pacienilor
cu diagnosticul stabilit
de hepatit viral
cronic C n prima
lun de la apariia
semnelor clinice, pe
parcursul unui an x
Numrul total de pacieni
cu diagnosticul de hepatit
viral cronic C, care se
afl sub supravegherea
medicului de familie i
specialistului pe parcursul
ultimului an.
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
24
100
2. Ameliorarea
examinrii
pacienilor cu
hepatit viral
cronic C
2.1. Ponderea
pacienilor cu
diagnosticul de
hepatit viral
cronic C, crora li
sa efectuat
examenul clinic i
paraclinic obligatoriu
conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional Hepatita
viral cronic C la
copil
Numrul pacienilor
cu diagnosticul de
hepatit viral cronic
C, crora li sa efectuat
examenul clinic,
paraclinic i
tratamentul
obligatoriu conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional Hepatita
viral cronic C la
copil pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de pacieni
cu diagnosticul de hepatit
viral cronic C, care se
afl sub supravegherea
medicului de familie i
specialistului pe parcursul
ultimului an.
3. Ameliorarea
calitii
tratamentului
pacienilor cu
hepatit viral
cronic C
3.1. Ponderea
pacienilor cu
diagnosticul de
hepatit viral
cronic C, care au
beneficiat de
tratament conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional Hepatita
viral cronic C la
copil
Numrul pacienilor
cu diagnosticul de
hepatit viral cronic
C, care au beneficiat
de tratament conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional Hepatita
viral cronic C la
copil, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de pacieni
cu diagnosticul de hepatit
viral cronic C, care se
afl sub supravegherea
medicului de familie i
specialistului pe parcursul
ultimului an.
BIBLIOGRAFIE
1. Mihu I., Tighineanu O. Maladiile digestive la copii. Chiinu 2013. 2. Hepatitele virale i HIV. 2013. C. Spnu, T. Holban, V. Guriev, I. Spnu. 3. Hepatitele virale acute i cronice. 2014. V.Pntea. 4. Transmiterea materno - fetal a infeciei HIV i tratament profilactic. 2010. V.Pntea, Constantin
Spnu, Lucia Luca.
5. AASLD/IDSA HCV Guidance Pane. Hepatitis C Guidance: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Adults Infected With Hepatitis C Virus.
6. American Association for the Study of Liver Diseases AASLD. Hepatology, Vol. 62, No. 3, 2015. 7. Cara L. Mack. NASPGHAN Practice Guidelines: Diagnosis and Management of Hepatitis C
Infection in Infants, Children, and Adolescents. JPGN _ Volume 54, Number 6, June 2012.
8. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology 2014 vol. 60 j 392420.
9. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis C surveillance in Europe 2013. Stockholm: ECDC; 2015.
10. Mack CM, Gonzalez-Peralta RP, Gupta N, Leung D, Narkewicz MR, Roberts EA, Rosenthal P, Schwarz KB. NASPGHAN. Practice guidelines: diagnosis and management of hepatitis C infection
in infants, children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 54:838-55, 2012
11. Management and Treatment of Hepatitis C Virus Infection: Recommendations from the Department of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program
Office. Am J Gastroenterol advance online publication, 24 April 2012; doi: 10.1038/ajg.2012.48
12. Stefan Wirth. Guidance for Clinical Trials for Children and Adolescents With Chronic Hepatitis C. JPGN. Volume 52, Number 2, February 2011.
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
25
13. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. AASLD http://www.hcvguidelines.org on. 03.03.2016
14. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Diagnosis, management and prevention of hepatitis C. April 2013.
15. World Health Organization WHO. Screening, care and treatment of persons with hepatitis infection. April 2014
Anexa 1. Ghidul pacientului cu hepatit viral cronic C
Ce este ficatul?
Ficatul este cel mai voluminos i greu organ, constituind 1/20 sau 4,38% din greutaea corporal
la nou-nscut i o greutate de 120-150g, la 2 ani o dubleaz, la 3 ani o tripleaz, iar la pubertate ajunge
de 10 ori greutatea de la natere.
Ficatul are peste 500 de funcii , cele mai importante funcii ale ficatului sunt urmtoarele:
transformarea i stocarea nutrienilor (glucide, proteine, lipide,
vitamine i sruri minerale) i a vitaminelor A,D,E,K i B12, fier;
sinteza glucozei din acid lactic;
metabolizarea produilor de degradare a globulelor roii din care
rezult bilirubina care se elimina n bil;
sinteza i secreia bilei;
transformarea substanelor toxice n produi netoxici, care sunt eliminati prin bil;
sinteza de proteine;
sinteza unor factori care ajut la coagularea sngelui (fibrinogenul i protrombina);
particip n metabolismul i depozitarea fierului;
particip n metabolismul colesterolului.
Definiia
Hepatita viral acut C afeciune hepatic inflamatoare, determinat de virusul hepatic C, n
care n ultimele 12 luni (2 probe, cu interval de 6 luni) anti HCV negativ i ARN VHC cantitativ
pozitiv.
Hepatita viral cronic C afeciune hepatic inflamatoare, determinat de virusul hepatic C, n
care n ultimele 12 luni (2 probe, cu interval de 6 luni) anti HCV pozitiv i ARN HCV cantitativ
pozitiv.
Factorii de risc
Transmiterea perinatal cea mai frecvent la sugari i copii, cca 7500 cazuri
la mamele ARN HCV-pozitive este 5%, iar la mamele cu HIV 20%;
operaia cezarian nu reduce riscul de transmitere;
alimentaia natural nu este contraindicat.
Transmiterea percutan reprezint calea major de infecie, prin:
transmiterea nozocomial, prin transfuzii, injecii cu imunoglobuline, erori de sterilizare a echipamentului medico-chirugical, reutilizarea seringilor i acelor, contaminarea soluiilor
perfuzabile, pacieni hemodializai, imunosupresai, transplantul;
tatuaje i tehnici de perforare a tegumentelor;
inocularea accidentar cu snge infectat;
administrarea intravenoas a drogurilor.
Perioada de incubaie dureaz 14-180 zile (n mediu 45 de zile).
Hepatita viral acut C poate evolua prin anorexie, oboseal, grea, durere abdominal, icter,
iritaii cutanate; manifestri asociate de obicei cu alte afeciuni (pseudogripa).
http://www.hepatite.ro/icterul/2009/bilirubina-ce-este-cand-creste-ce-analize-sunt-necesare-pentru-diagnostic-828/
-
Protocol Clinic Naional Hepatita viral cronic C la copil, 2016
26
Hepatita viral cronic C fatigabilitate; rar: apatie, mialgii, artralgii, pierdere n greutate, toate
aceste simptome sunt nespecifice i nu reflect activitatea bolii sau severitatea acesteia.
Cum stabilim diagnosticul?
Diagnosticul hepatitei virale C este bazat pe cteva teste de laborator, acestea fiind teste
serologice: antiHCV i teste moleculare: PCR ADN HBV i PCR ARN HCV calitativ i cantitativ.
Examen histologic este recomandabil, n cazul n care pacientul dorete sau medicul necesit
informaii cu privire la stadiul fibrozei n scopuri de prognostic sau pentru decizia terapeutic
Cum poate fi tratat hepatita cronic viral C?
Terapia antiviral: PEG IFN + Ribavirin. Recomandri:
Pacienii cu genotip 1 i 4 ar trebui s fie tratai timp de 48 sptmni, cu tratament ntrerupt la 24 sptmni (6 luni), dac nu a existat nici un rspuns viral i poate fi extins la 72 de sptmni (18
luni) la cei cu rspuns virologic ntrziat.
Pacienii cu genotip 2 sau 3, ar trebui s fie tratai timp de 24 de sptmni, cu tratament ntrerupt la 12 sptmni, dac nu s-a obinut cel puin o scdere 2 log i cu tratament extins la 48 sptmni,
cu excepia cazului n care pacientul are ciroz sau coinfectie HIV.
Fiecare dintre noi este responsabil de viitorul copiilor notri, atunci s-i ajutm mpreun s aib
un viitor sntos i luminos.
Succese!!
D:\Lucru CNMS\PCN-245 Hepatita viral cronic C la copil.docABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTPREFAA. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnostic:A.2. Codul bolii:A.3. Utilizatorii:A.4. Scopurile protocolului:A.5. Data elaborrii protocolului: 2016A.6. Data reviziei urmtoare: 2019A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor ce au participat la elaborarea protocolului:Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat:A.8. Definiiile folosite n document:A.9. Informaie epidemiologic:
B. PARTEA GENERALC. 1. ALGORITM DE CONDUITC 1.1.Managementul de conduit a copiilor cu hepatit viral C, genotipul 1, 4C 1.2.Managementul de conduit a copiilor cu hepatit viral C, genotipul 2 i 3
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.1. ClasificareaC.2.2. Factorul etiologic i factorii de de riscC.2.3. ProfilaxiaC.2.4. Screening-ulC.2.5. Conduita pacientuluiC.2.5.1. AnamnezaC.2.5.2. Examenul clinic
C.2.5.3 Investigaii paracliniceC.2.5.4. Diagnosticul diferenial
C.2.8. ComplicaiileC.2.8. Supravegherea
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUIE. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUIBIBLIOGRAFIEAnexa 1. Ghidul pacientului cu hepatit viral cronic C