Download - HEMOSTAZA _2012
DEFINITIE - mecanismul fiziopatologic care asigura
homeostazia
organismului, luptand contra extravazarii sangelui in urma breselor vasculare patologice
- necesita 3 timpi:
1)Timpul vasculo-plachetar = HEMOSTAZA PRIMARA
2)Timpul plasmatic = COAGULAREA
3) Autoreglarea = FIBRINOLIZA
HEMOSTAZA PRIMARA Cu ocazia unei
brese .>vasc
- vasoconstrictie - formarea unui dop plachetar
HEMOSTAZA PRIMARA1) TIMPUL VASCULAR - ENDOTELIUL VASCULAR
Vasoconstrictie declansata prin mediatori :
- plachetari : tromboxan A2
- plasmatici
Proliferarea endoteliului vascular : factori de crestere
eliberati de trombocite
HEMOSTAZA PRIMARAENDOTELIUL VASCULAR
- integritatea sa este cruciala
- realizeaza o separare intre Tr si elementele subendoteliale cu potential major in activarea hemostazei si coagularii
- rol fiziologic in controlul fluxului sgv
- este sursa de fact von Wilebrand
- principala sursa de activator tisular de plasminogen (enzima cheie a sistemului fibrinolitic)
HEMOSTAZA PRIMARA2) TIMPUL PLACHETAR -TROMBOCITELE
- v.n. 250.000 – 450.000/mmc (HLG automata / frotiu sg periferic)
- fragmente celulare anucleate cu diam de 2,5 microni
- iau nastere din fragmentarea megacariocitelor
- la ME – 2 foite fosfolipidice
- numeroase granule intraplachetare cu rol in
agregarea si aderarea trombocitelor
TROMBOCITUL - ME
HEMOSTAZA PRIMARATROMBOCITELE- participa la hemostaza prin 4 mec:
1)aderarea Tr la structurile subendoteliale de colagen prin intermediul F vW si a glicoproteinelor de pe mb plachetara. Fbg va contribui la consolidarea fenomenului de aderare
2)fenomenul de release (eliberare, secretie) – declansat in urma aderarii se elib granulele alfa (fact 4 plachetar, tromboglobulina) si continutul granulelor dense ( ADP, serotonina)
HEMOSTAZA PRIMARA
3) agregarea plachetara initiata de eliberarea de ADP.Se adauga actiunea similara mult mai puternica a tromboxanului A2 si prostaglandine ----ia nastere trombusul alb plachetar
4) oferirea unei suprafete procoagulante pe mb fosfolipidica ptr fact activati ai coagularii
HEMOSTAZA PRIMARAMETODE DE EXPLORARE :
Timp de sangerare (TS) :
- v.n. 3 -7 minute
- test global explorand : vasul + Tr + FvW
- metoda Duke (lobul urechii) < 5 min
- metoda Ivy (antebrat) < 10 min
- exista o concordanta intre rezultatul TS si nr de tr
- consumul de aspirina, AINS prelungeste TS
COAGULAREA- este rezultatul unei cascade de reactii proteolitice
antrenand activarea in lant a factorilor plasmatici ce circula sub forma de precursori inactivi (zimogeni)
- fenomen localizat la nivelul bresei vasculare
COAGULAREA = timpul plasmaticTrecerea trombusului plachetar intr-un tromb insolubil in
urma transformarii :
Fibrinogen solubil ----Fibrina insolubila
Activarea acestei transformari gratie unei enzime :
Trombina care circula in plasma sub forma sa
inactiva (zimogen) : Protrombina
Cascada de activare a zimogenilor in enzime plasmatice declansate prin initierea cu un suport fosfolipidic
COAGULAREAMODALITATI DE ACTIVARE A COAGULARII :
Calea exogena (extrinseca) – expunerea sangelui in contact cu factorul tisular (FT)
Calea endogena (intrinseca) – expunerea sangelui in contact cu o leziune endoteliala
Ambele cai duc la formarea trombinei, enzima
proteolitica ce va transforma fbg circulant in fibrina
FACTORUL SINONIME ROLUL IN COAG
LOCUL SINTEZEI
I fibrinogen Substrat, precursor al fibrinei care va forma cheagul
ficat
II protrombina Proenzima, precursor al trombinei
Ficat (dependent de vit K)
III factor tisular, tromboplastina tisulara
Cofactor Indeosebi in endoteliile vasculare
IV calciu ionic Cofactor
V proaccelerina, factor labil
Cofactor – rol in activarea trombinei
Ficat, endotelii
VII Proconvertina, acceleratorul conversiei protrombinei serice
Enzima – rol in initierea caii extrinseci
Ficat (dependent de vit K)
VIII F. antihemofilic Cofactor, rol in activarea F X Ficat, enotelii
F v W F. Von Willebrand Transportator al F VIII Endotelii
IX F. Christmas Proenzima, activata de XIa si VIIa, rol in activarea F X
Ficat (dependent de vit K)
X F.Stuart-Power Proenzima, activeaza protrombina pe calea comuna
Ficat (dependent de vit K)
XI Antecedent plasmatic al tromboplastinei
Proenzima, activata de XIIa, joaca rol in activarea F IX
Ficat
XII F. Hageman Proenzima, initiaza coagularea pe calea intrinseca
Ficat
XIII F.stabilizator al fibrinei Rol in legarea covalenta a monomerilor de fibrina
Ficat, megacariocite
Prekalicreina F. Fletcher Proenzima,rol in activarea de contact (FXII)
Ficat
Kininogen cu GM mare F. Fitzgerald Cofactor, rol in activarea de contact, favorizand activarea FXII si a kalicreinei
Ficat
COAGULAREA -TESTE DE EXPLORARETIMP QUICK (TQ): - exploreaza calea extrinseca - masoara timpul coagularii unei plasme sarace in tr
recalcifiate, in prezenta unui factor tisular - este dependent de tipul de factor tisular utilizat - se exprima in : : in secunde in raport cu un martor(v.n. 10 – 14 sec) : in % de activitate (TP) – v.n. 70-100% : in INR (International Normalized Ratio) TQ bolnav / TQ martor
COAGULAREA - TQ- factorii : I, II, V, VII, X
- poate fi prelungit:
- prin prezenta unui inhibitor plasmatic
- deficit de fibrinogen cantitativ (<1g/l) sau calita
tiv (disfibrinogenemii), CID
- deficit de vit K (trat cumarinic), afec hepatice
- interpretarea trebuie facuta rapid – degradarea spontana rapida a fact V
COAGULAREA TESTE DE EXPLOAREAPTT – timp partial de tromboplastina activata
- exploreaza calea intrinseca a coagularii
- masoara coagularea unei plasme sarace in Tr in prezenta de cefalina, reactia fiind declansata prin adaugare de Ca ionizat
- v.n. 25 - 38 sec
- factorii : I, II, V, VIII, IX,X, XI, XII
prekalicreina,kininogen
COAGULAREA - APTTEste prelungit in 2 circumstante:
- deficit al unuia sau mai multi factori ai caii intrinseci
sau comune a coagularii
- prezenta unui inhibitor al coagularii(heparina sau
de tip imunologic)
Amestec plasma normal + pacient
: APTT se normalizeaza = deficit de fact
: APTT prelungit = prezenta de inhibitor
COAGULAREA
Calea comuna a coagularii : I, II, V, X
Calea extrinseca : I, II, V, VII, X
Calea extrinseca : I, II, V, VIII, IX,X, XI, XII,XIII
prekalicreina,kininogen
Factorii vit K –dependenti : II, VII, IX, X, prot C si S
COAGULAREATIMP DE TROMBINA- exploreaza fibrinoformarea = faza finala a coagularii
caracterizata prin transformarea fibrinogenului in fibrina insolubila
- se masoara in vitro timpul de coagulare a unei plasme citrate in prezenta unei trombine bovine
- v.n. intre 9 -35 sec
COAGULAREA - TTEste prelungit in :
- deficit cantitativ (hipo sau afibrinogenemie)
- anomalii calitative ( disfibrinogenemie)
- prezenta unei concentratii crescute de PDF (este un
test sensibil la anomaliile induse de CID sau de insuficienta hepatica)
Sensibil ptr decelarea prezentei heparinei.Heparina nu inhiba actiunea reptilazei pe fibrinogen
FIBRINOLIZA• Proces fiziologic in competitie antagonista cu hemostaza
vizand reducerea trombului si dezobstructia lumenului vascular
• Sistemul fibrinolitic este alcatuit din :
- lizokinaze sau activatori cu sediul in endoteliul vascular sau in celule tisulare
- proactivatorul plasmatic si plasminogenul, aflate in plasma sub forma inactiva
FIBRINOLIZA = autoreglarea
FIBRINOLIZA- Din actiunea activatorilor asupra plasminogenului ia
nastere plasmina, ce digera enzimatic fibrina in peptipe (PDF) cu actiune anticoagulanta.
- Declansatori fibrinolitici :
- cheagul sangvin (declansator fiziologic)
- declansatori chimici : medicamente, toxice, aliment
- declansatori fizici : stress, sepsis(prin distrugerea tisulara si efectul toxinelor), sarcina, toxine microbienen, virale, caldura, alcoolul in cantitati mari
PROTEINELE SIST FIBRINOLITIC1) Plasminogen / Plasmina
- proteine plasmatice sintetizate de ficat
- circula sub forma inactiva
- situs de mare afinitate pentru lizine ce permit fixarea sa pe fibrina, pe care o cliveaza
Plasmina : forma activa a a plasminogenului
capabila de a degrada I,V,VIII
PROTEINELE SIST FIBRINOLITIC2) Activatori ai plasminogenului
Fiziologici:Calea extrinseca : activatorul tisular (t-PA) - tesuturi bogate: uter , prostata, pulmon - tesuturi sarace: ficat, placenta, splina - sintetizat in celulele endoteliale stimuli : hipoxie, acidoza, staza, interventie chirurg Calea intrinseca : XII a Urokinaza : sintetizata in rinichi, eliminata urinar
Nonfiziologici – agenti farmacologici Streptokinaza
REGLAREA HEMOSTAZEI Fiecare moment al hemostazei are antagonistul propriu,
specific:
• Sistemul antitrombina III (AT III), avand drept cofactor heparina. Inactiveaza trombina dar si alti fact (IX a, X a,XI a)
• Sistemul trobomodulina – prot C – prot S. Inhiba fact VIII a si V a, avand si actiune fibrinolitica (stimuleaza
eliberarea de t –PA : activatorul tisular al plasminogenului)
REGLAREA HEMOSTAZEI Trombina, atasata de trombomodulina cel
endoteliale, inhiba fact V, fiind un anticoagulant natural
Fiecare fact al coagularii are un anticoagulant natural
Prostaciclina antagonozeaza tromboxanul A2
REGLAREA HEMOSTAZEI Reglatori ai sistemului fibrinolitic:
- antiactivatori ( PAI :inhibitorul activatorului plasminogenului, antiurokinaza)
- antiplasmine ( alpha 2-antiplasmina secretata din granulele alpha ale plachetelor, alpha 2 macroglobulina, alfa 1- antitripsina, ATIII)
TESTE COAGULARE
TS crescutNr trombocite scazutTQ normal APTT normal
TROMBOCITOPENIE
• TS crescut• Nr trombocite normal• TQ normal• APTT normal
TROMBOPATIE DOBANDITA SAU CONGENITALA
Necesita teste de agregare plachetara
(la ADP, arenalina, trombina, colagen, ristocetin)
• TS normal• Nr trombocite normal• TQ alungit• APTT normal
Dozare F VII
: deficit congenital (rar)
: avitaminoza K la debut
caci FVII este primul atins
TS crescut Nr trombocite normal TQ normal APTT crescut
BOALA von WILLEBRAND
Ex complementare : dozare F VIIIvW
• TS normal• Nr trombocite normal• TQ normal• APTT crescut
AFECTAREA FACTORILOR CAII INTRINSECI
(cu exceptia factorilor caii comune)
FVIII, IX, XI, XII, XIII, prekalicreina, Kininogen
- Hemofilie ( congenitala)- Deficit de sinteza sau inhibare prin ACC
Ex complemantare : dozarea specifica a acestor fact
TS normalNr trombocite normalTQ crescut APTT crescut
AFECTAREA GLOBALA A COAGULARII
- Perturbarea fibrinoformarii- Leziune hepatica- Deficit de vit K
Ex complementare : TT, TR, dozare fbg, dozare fact
• TS crescut• Nr trombocite scazut• TQ crescut• APTT crescut
CIVD
Ex complementare : PDF crescuti, fbg scazut