Download - Hemoragiile in Obstetrica - Refac
-
Preedintele Societii profesor Valentin Friptu
-
Tragedia mondial a hemoragiilor obstetricale529.000 cazuri de MM au loc anual, sau 400 la 100.000 nn vii. n fiecare minut decedeaz 1 femeie;99% din decese survin n rile n curs de dezvoltare;25% se datoreaz hemoragiilor postpartum; ele reprezint cea mai raspndit cauz a mortalitii materne n lume;Majoritatea acestora pot fi prevenite prin asigurarea accesului echitabil ctre servicii, i ameliorarea sntii materne pn la tere,nprin conduita potrivit i bazat pe dovezi ai naterii, inclusiv a perioadei a IIIa.
-
deseori sursa hemoragiei este cunoscut, dar nu ntotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii;
deseori hemoragia este combinat cu sindrom algic pronunat, care, chiar n hemoragii nensemnate provoac consumul rapid al mecanismelor de compensare i protecie;
n hemoragie, de regul sufer i ftul, astfel aprnd necesitatea naterii de urgen;
hemoragia n natere deseori apare pe fondalul evoluiei agravate a actului naterii, extenurii parturientei, cnd rezistena la hemoragie este considerabil diminuat;
-
modificarea volumului sanguin total (VST), deseori hipoproteinemia, anemia, dereglarea echilibrului electrolitic, spasmul vascular generalizat stabil i ali factori condiioneaz sensibilitatea nalt a acestui contingent de paciente chiar fa de o hemoragie neesenial;
hemoragia este exacerbat de supraadugarea coagulopatiei, prin unele cauze specifice obstetricale, care se nsoete de anomalii ale factorilor de coagulare, prin eliberarea de tromboplastin tisular, din esuturile strivite, tiindu-se c uterul este deosebit de bogat n tromboplastin tisular.
-
femeile cu anamnez avortiv, cu afeciuni inflamatorii ale organelor genitale; femeile cu cicatrice pe uter n rezultatul: operaiei cezariene, avorturilor, miomectomiei conservative; afeciunile extragenitale (anemii, hepatite etc.);
-
supraextensia uterului n sarcinile multiple, de duplex, ft macrosom, hidroamnios; distocia mecanic sau dinamic; travaliul prelungit; perfuzii ocitocice prelungite; hemoragii la naterile anterioare; gestozele tardive; anestezie analgezie; operaii obstetricale: cezarian, versiunea ftului; retenia prelungit a ftului mort n uter.
-
deficienele de protein S, C, antitrombin III, rezistena la proteina C activat/ mutanta factorului V Leiden, mutanta protrombinei, hiperhomocisteinemia
Colectiv prezente la aprox. 15% din populaia european
Responsabile pentru peste 50% din evenimentele trombo-embolice aprute n cursul sarcinii
Responsabile pentru sindromul HELLP n cursul sarcinii
-
Sindromul anticorpilor antifosfolipidici Evenimente trombotice arteriale i/sau venoase recurente Evenimente obstetricale (boal abortiv, deces fetal in utero neexplicat, RCIU neexplicat, preeclampsie sever cu debut precoce) i/sau Trombocitopenie Sindrom HELLP
n prezena testelor pozitive pentru anticoagulant lupic i/sau a nivelurilor crescute ale anticorpilor anticardiolipidici
-
Structura cauzal a mortalitii materne prin risc obstetrical direct
-
La 100 000 nscui vii
*
-
*
-
Hemoragiile n sarcin, trimestrul IHemoragiile n sarcin i natere
- Placenta praevia, - DPPN - Ruptura de uterHemoragiile postpartumocul hemoragic, sindromul CID, rolul trombofiliilor
-
Cauzele hemoragiilor din trimestrul I al sarcinii Avortul spontan Sarcina ectopic Sarcina molar Sarcina oprit n evoluie Cervicita hemoragic Neoplasmul de col uterin
-
Avortul spontan: modaliti moderne de conduit n hemoragie moderat, la o pacient
stabil hemodinamic i n lipsa semnelor de infecie: Conduit expectativ
Sau Misoprostol 400 mcg sublingval In hemoragie mare AVM sau AVE Chiuretajul nu se recomand (n special n
prezena infeciei)!!!
-
modaliti moderne de diagnostic i conduit Diagnosticul SE n evoluie:
- Examen ultrasonor (transvaginal): Lipsa sacului gestaional la nivelul hCG>1800 sau 3600 la cel transabdominal - hCG nu se dubleaz n ultimele 48-72 ore
Tratament conservativ: Metotrexat - Dozarea
- ntr-o singur priz n doz de 1mg/kg - Aprecierea hCG n ser la a 4-a i a 7-ea zi dup tratament - Urmrii pn la atingerea nivelului 5mIU/ml (3-4 spt) - Consultaia chirurgului, dac este nevoie de mai mult de o doz
Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005 ALSO,2006
-
Evacuarea prin AVM sau AVE Evitai chiuretajul riscul perforaiei! Planificarea familiei timp de 1 an Testul urinar la sarcin timp de un an La pozitivare consultaia oncologului
(riscul de chorioncarcinom!) Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005 ALSO, 2006
-
Hemoragiile n sarcina (trimestrul III) i intra-partum CAUZELE : Placenta praevia DPPN Ruptura uterin
-
Placenta praevia (P.P)Atenie!!! Nu efectuai tueul vaginal, pn nu
avei desfurat sala de operaii pentru efectuarea urgent a operaiei cezariene i nu cunoatei localizarea placentei!
Examenul n valve trebuie efectuat pentru a exclude alte cazuri ale hemoragiei (endocervicoza, polip al c/u, neoplasm c/u, varice vulvare sau vaginale), n care nu se exclude i prezena placenta praevia.
A fost demonstrat c USG vaginal e mai obiectiv i NU conduce la amplificarea hemoragiei.
-
Conduita :Restabilii VSCApreciai volumul hemoragiei:
- dac hemoragia este abundent i prelungete, fii gata pentru operaia cezarian, indiferent de maturitatea ftului; - dac hemoragia este nensemnat sau s-a stopat i ftul este viu, dar prematur, aplicai conduita expectativ pn la maturizarea ftului sau la reapariia hemoragiei:Efectuai corecia anemieiEvaluai maturizarea pulmonar fetalDac hemoragia se repet, conduita va depinde de riscul suportat de femeie
-
Conduita nateriiPlanificai naterea, dac:
- ftul este matur - ftul este mort sau este cu anomalii de dezvoltare incompatibile cu viaa (anencefalie); - este n pericol viaa mamei din cauza hemoragiei masive.n cazul placentei jos nserate i hemoragie uoar, este posibil naterea pe cile naturale. La prezena unei hemoragii abundente se va recurge la operaie cezarian.Dac a fost efectuat operaia cezarian, dar este prezent o hemoragie din locul de inserie a placentei:
- aplicai suturi pe locul care sngereaz; - infuzai 20 uniti de oxitocin ntr-un litru de soluie cu viteza 60 pic/min; - la lipsa efectului se va recurge la histerectomie.
-
Atenie !!!E comun legtura cu nserri patologice a placentei (acreta, increta) i nserarea placentei pe cicatrice dup operaia cezarian precedent.
Intervenia chirurgical se efectueaz de o echip care posed histerectomia total!
-
Decolarea prematur de placent normal nserat (DPPN)Factori favorizanti:
* hipertensiunea de sarcin * multiparitatea; * decompresia brutal (hidramnios sau dup expulzia unui ft n gemelar); * leiomioamele uterine ; * travaliu complicat cu distocii dinamice;
-
durere abdominal violent care persist;hemoragie extern (semn incostant);
sngele este negru, cantitatea de snge pierdut nu este n
raport cu starea general. starea de oc
Semne fizice: Contractura uterin permanent: dur la palpare,asimetria uterului, ascensiunea fundului uterin: volumul uterului poate crete de la un examen la altul.La auscultaie se constat dispariia BCF sau alterarea acestora.
-
Dac hemoragia este nensemnat sau moderat (mama nu este n pericol), aciunile ulterioare vor depinde de starea BCF:dac contraciile uterine nu sunt suficiente, este indicat stimularea travaliului cu oxitocin;
- n cazul cnd BCF sunt normale sau lipsesc, se rup artificial membranele, urmnd ca naterea s se termine pe ci naturale:dac colul uterin este imatur, efectuai operaia cezarian.la prezena unei tahicardii sau bradicardii la ft: finisai mai repede naterea pe ci naturale (vacuum-extarcia, dup posibilitate)dac nu sunt condiii pentru a termina naterea pe ci naturale efectuai urgent operaia cezarian.
-
Aprecierea coagulrii sangvine utiliznd testul Lee- White. Dac testul ne prezint reinerea formrii cheagului mai mult de 7 minute sau formarea unui cheag moale, care uor se dezintegreaz putem presupune o coagulopatie.Primul pas n tratarea hemoragiei este cateterizarea unei vene i infuzia de soluii cristaloide .Dac hemoragia este abundent, este necesar de a finisa naterea ct mai repede:
- la dilataia complet prin vacuum-extracie sau la prezena condiiilor prin aplicarea de forceps; - dac naterea pe ci naturale nu este posibil se efectueaz operaie cezarian.
NB! n fiecare caz de DPPN fiti gata de o hemoragie postnatal!
-
Ruptura uterin variaz de la 1: 100 la 1:11000 cu media de 1:2000.Ruptura uterin este responsabil pentru cel puin 5% din mortalitatea matern i 50-75% din mortalitatea perinatal.Poate avea loc naintea sau n timpul travaliului.
-
Compensarea rapid a VSCCezarian urgent i eliminarea ftului i placenteiDac mrginile rupturii nu sunt necrotizate restabilirea uterului, mai rapid i ce se asociaz cu pierderea sangvin mai mic dect histerectomia. (planificarea familiei!)Dac uterul nu poate fi restabilit histerectomie subtotal. Dac ruptura implic colul i vaginul - histerectomia total
-
Evaluarea clinic a hemoragiei materne
-
Volumul hemoragiei poate fi determinat dup indicii hematocritului (metoda Moore) VSC (Htn Htf) VH = HtnVSC volumul sngelui circulant (70 ml la 1 kg corp)Htf - hematocritul de factoHtn hematocritul n norm (aprox = 42)
-
Proba capacitii de ncrcare (dup M.Weil) Se efectuiaz terapia infuzional cnd are loc o cretere a PVC nu mai mult de 2 cm col H2O(2-5cm cu precauie). n cazul cnd PVC crete mai mult de 5 cm terapia infuzional este contraindicat. Se efectuiaz mai nti terapia inotrop cardiac i apoi infuzional.
Volumul infuziei NaCl 0,9% timp de 10 minPVC cm coloana de apEvaluarea dup PVC200ml5-2100ml8-10
50ml>10
-
Consecine: Cea mai important cauz de mortalitate
matern n rile n curs de dezvoltare Morbiditate matern
Intervenii chirurgicaleAnemieSindrom SheehanInfecii Costuri mari: spitalizare, medicamente, snge etc
-
Pierderea a 500 ml i mai mult snge dup
natere sau 1000 ml dup operaia cezarian
Volumul hemoragiei ca regul se subestimeaz
(se amestec cu urina, lichidul amniotic .a.) i reprezint 50% din volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie, care poate fi fatal pentru o femeie anemic.
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra n oc.
Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofal
- Cauzele hemoragiei postpartum (HPP)Hemoragiile postpartum precoce (
-
Cauzele hemoragiei postpartum (HPP)Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore 6 sptmni dup natere) Infeciile Subinvoluia lojei placentare Retenii de fragmente placentare Coagulopatiile
-
Orice hemoragie - lent, prelungit sau cea brusc, aprut pe neateptate, necesit abordare urgent i foarte activ
-
Decolarea precoce de placent (RR13) Placenta previa (RR12) Multipar (RR5) Preeclampsie-eclampsie (RR4) Nuliparitatea HP n anamnez Obezitatea (RR3)
-
Operaia cezarian urgent (RR9)Retenia placentei (RR5)Aplicarea forcepsului, naterea prelungit (RR12)Ft macrosom, Febra n natere (RR2)Epiziotomia latero-medianAnomaliile de placentaieAnestezia general, HP n anamnez, obezitatea, infecia
Pacientele cu primii patru factori de risc trebuie s nasc n instituii specializate, nzestrate cu toate necesarele pentru tratamentul hemoragiei masive. Cele cu factorul 5-7 necesit o atenie sporit. Dar 2/3 din toate HPP se dezvolt la femei n lipsa oricrui factor de risc!!!
-
Tratamentul anemiei n cadrul asistenei antenataleEvitarea epiziotomiei de rutinConduita activ a perioadei a treiaMonitorizarea dup natere
*Note changes in text
-
ExpectativAteptai separareaLsai cordonul netiatDelivrena spontan a placentei oxitocina / stimularea mameloanelor dup delivrena placenteiActivOxitocina imediat dup naterea copilului 10 UA im (n lipsa lui Ergometrin 0,2 mg i/m sau misoprostol 400-600mcg oral)Cordonul pensat i tiat Traciunea controlat a cordonului concomitent cu presiunea deasupra zonei pubiene pentru stabilizarea uteruluiMasaj fin al uterului dup extracia placentei pentru a verifica contracarea, Monitorizarea contractrii fiecare 15 min*Ergometrin si sintometrin sunt contraindcate in ecplamsie*Pensarea precoce nu e recomandat de FIGO, provoac scderea numrului de eritrocite la ft*n lipsa uterotonicilor CAPT nu se recomandFIGO, Iniiativa de reducere a HP, 2004-2006
*Ergometrin si sintometrin sunt contraindcate in ecplamsie
-
Conduita activ a perioadei a treia o strategie bazat pe dovezi de combatere a HPPStudii randomizate controlate conduse n 1988-1998 n Marea Britanie, Irlanda, Emiratele Arabe au demonstrat c CAPT a dus la diminuarea hemoragiilor postpartum i scurtarea perioadei a III-a. (Litch,2004)
Reviul sistematic Cochraine i meta-analiza efectuat a demonstrat c CAPT este mai eficient n reducerea pierderii de snge, incidena HM i diminuarea duratei perioadei III.
CAPT se asociaz cu descreterea cazurilor de anemie i necesitatea utilizrii sngelui sau a uterotonicilor n postpartum
-
Atonia uterului Traumatismele
-
Principiile de baz a tratamentului HPPRapiditate:
Om potrivit ...n locul potrivit ...la momentul potrivit ...ntrepride aciuni potrivite... n modul potrivitDefinirea prioritilorCere ajutorEvaluarea strii pacienteiDetermin cauza hemoragieiStopeaz hemoragiaStabilizarea / resuscitarea pacienteiPrevenirea reapariiei hemoragiei
-
Atonia uterului: placenta expulzatMasaj uterin externUterotoniceOxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru
60 pic/min nu n bolus cu seringa!Metilergometrina 0,5 mg i/v lent Enzaprost 0,25 mg i/m Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40-60 pic/min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocin i nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrin.Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n pericol viaa femeii.
-
Examen n valve, evaluarea coagulabilitii (CID, Hemofiliile) * Compresie bimanual * Compresia aorteiExaminarea repetat a placenteiTamponada uterului cu tifon i alte manipulri este ineficient i duce la pierderea timpului preios !n lipsa efectului tratament operator
-
Compresia i masajul bimanual uterin
-
15-metil prostaglandina F2carboprost, Enzaprost,Hemabate
0,25 mg intramuscular sau intramiometrial (dup golirea vezicii!)Efectele adverse: grea, diaree, bufeuri, cefaleeContraindicaii: hipersensibilitatePrecauii: astm, hipertensiune, patologie cardio-pulmonarMisoprostolul: numeroase studii n desfurare, n care se compar eficacitatea dozei de 600 mcg oral, sublingval, sau rectal
-
Injecia intramiometrial de prostaglandine
*Could vaginal hand be repositioned to be under the cervix, lifting it toward the anterior abdominal wall?
-
Masaj Uterotonice (Oxitocin 10 UA i/m, dac
nu a fost utilizat n cadrul conduitei active a perioadei a III-a)Nu folosii Metilergometrin el duce la contracii uterine tonice, ce mpiedic eliminarea placentei Golirea vezicii i tracia controlat de cordonDecolarea manualSurprize (aderent, accreta...)
-
* Oxitocina intraumbilical Reduce rata decolrii manuale i altor consecine ale reteniei placentare 2 ml (20 IU) diluate n 20 ml de soluie fiziologic Injectat n partea placentar a cordonului pensat
-
Explorarea digital a uterului
nlturarea membranelor reinute i a fragmentelor placentareDecolarea manual
-
Recurgei la evacuarea manual sau instrumental a resturilor placentare;
La depistarea inseriilor anormale i continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludei tulburrile de hemostaz.
-
Studiile au demonstrat c inversia
uterin nu coreleaz cu Conduita Activa a Perioadei a III-a!Are loc n travaliu prelungit, atonie uterinReprezint exteriorizarea uterului.
Repoziia trebuie efectuat imediat:la prezena sindromului dolor utilizai morfina 0,1 mg la kg/mas i/mnu administrai uterotonice pn la corecia inversiuniidac hemoragia continu excludei o coagulopatieindicai antibioticoterapia profilactic:
- ampicilin 2 gr +metronidazol 500 mg i/v - cefazolin 1,0 gr + metronidazol 500 mg i/v
-
Tehnici intraoperatorii de stopare a hemoragieiLigaturarea bilateral a arterelor i venelor uterine i ovariene
Suturarea uterului B-Lynch
Ligaturarea vaselor iliace interne
-
Utilizarea Garmentului anti-oc un gigant balon gonflabil, care se aplic pacientei pe membrele inferioare i corp, contribuind la redistribuirea sngelui i protecia organelor-int de efectele hipoxiei, care se aplic temporar pentru transportarea pacientelor
Tamponada uterului cu un balon Bakri (doar 16 cazuri studiate)
FIGO, 2006
-
Tamponada uterului cu balonul Bakri
-
Hemoragia n post-partumul tardivEfectuai corecia anemiein prezena semnelor de infecie indicai antibiotice;Utilizai uterotonice;La necesitate efectuai evacuarea coninutului cavitii uterine, preferabil prin vacuum-aspiraie;Excludei boala trofoblastic.
-
Definitie:Reprezinta o criza a microcorculatiei,incapacitatea microcirculatiei de a realiza unmetabolism tisular adecvat, de a satisfacenecesitatile esutului in oxigen si produseenergetice si de a elimina produsele finale,toxice ale metabolismului.
-
Patogenia socului hemoragicVeriga central necorespunderea VSC n descretere cu volumul patului vascular.
Deficitul VSCScderea debitului venos ctre inima dreapt, scderea volumului btaie i minut-volumului cardiac
-
Mecanisme compensatoriiScderea tensiunii arterialeIncluderea mecanismelor compensatorii a hemoragieiiMecanismele compensatorii ale hemoragieiiActivizarea sistemului simpato-adrenalicEliberarea adrenalinei, noradrenalinei, glucocorticoizilor, aldosteronului.Diminuarea hemocirculaiei n organele de importan secundar, vasoconstricia perifericAutohemodiluia (ptrunderea lichidului extravazal n patul vascular)
-
Decompensarea mecanismelor:Spazmul periferic vascular.Deschiderea unturilor arterio-venoase, diminuarea
hemocirculaiei capilare.Hipoxia tisular.Deschiderea capilarelor adugtoare.Aprofundarea deficitului VSC.Trecerea la metabolismul anaerob, acumularea de produse neoxidate, toxine.Dilatarea paralitic a precapilarelor, spazmarea postcapilarelor, creterea permeabilitii endoteliului.Exod plazmatic, proteic, hematic,sechestrarea sngelui, creterea vscozitii.Fenomenul Sludje.Eliberarea tromboplastinei.Formarea microcheagurilor, dezvoltarea CID.Distrofie, necroze de organe.Activizarea sistemelor proteolitice.Hemoragie coagulopatic.
-
Moderat (compensat) pierdera
~ 20% VSCMediu (decompensat reversibil)
20- 40% VSCSever (decompensat ireversibil) -
> de 40% din VSC FIGO, 2006
-
Cu ct mai mult timp trece din momentul instalrii ocului pn la resuscitare, cu att mai puine paciente au anse s supravieuire
Probablilitatea de supravieuire descrete dramatic dup prima or de terapie intens, dac pacienta nu este eficient resuscitat
FIGO, 2006
-
puls frecvent i slab (110 bti i mai mult
n minut) presiune arterial joas (cea sistolic mai
mic de 90 mm a coloanei de mercur);respiraie frecvent (30 respiraii in minut i mai mult);diminuarea diurezei (mai mic de 30 ml n or);paliditatea tegumentelor cu acrocianoztegumente reci i transpirate;agitaie, anxietate, sau pierderea cunotinei
-
Semnele clinice ale diminurii perfuziei organelor sunt mai importante
n diagnosticul ocului dect valoarea TA sau presiunii venoase centrale, apreciate la moment.
ocul reprezint o stare de urgen major, ce poate amenina viaa pacientei i necesit tratament urgent i intens.
-
mobilizai tot personalul medical, completai echipa cu anesteziolog-reanimatolog;monitorizai semnele vitale : pulsul, TA, respiraia, temperatura, diureza (drenai vezica urinar );realizai accesul la vene de calibru mare, folosind o canul de dimensini mari -14G sau 16Gridicai membrele inferioare ale pacientei pentru majorarea ntoarcerii vasculare la inim;nclzii pacienta, dar nu o suprancalzii din cauza riscului majorrii microcirculaiei periferice i diminuarii celei centrale
-
Tratamentul specificncepei infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare (nr 16). Dac nu reuete cateterizarea, efectuai venesecia. colectai snge pentru examenul la hemoglobina, pentru proba la compatibilitate i cea a funciei sistemului de coagulare la patul bolnavului pn la nceputul terapiei de infuzie;infuzai rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1 litru n 15-20 min.volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3 ori cel pierdut
-
Tratamentul specificInfuzai n prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este ndeajuns pentru compensarea volumului de lichid pierdut;
Evitai folosirea preperatelor de substituie a plasmei, a dextranilor nu exista dovezi c acestea ar fi mai eficiente n tratamentul ocului dect serul fiziologic, iar n cantiti mari pot fi duntoare;
Oferii pacientei Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorul mtii sau unui dren nazal;
-
Continuai s monitorizai funciile vitalefiecare 15 minute i volumul hemoragiei.Efectul terapiei va fi apreciat pe baza :ncetinirii pulsului, ridicrii TA, majorrii diurezei.
-
Testul pentru aprecierea striisistemului de coagulare la patulbolnavului luai 2 ml snge venos ntr-o eprubet de sticl, uscat i curat;inei eprubeta n mn, pentru a o nclzi pn la 37 grade;peste 3- 4 min. observai cheagul, care se formeaz, prin aplecarea lent a eprubetei, fixai timpul cnd cheagul se va forma definitiv i se va ine de pereii eprubetei, dac o vei rsturnaformarea ntrziat a cheagului , dup 7 minute, sau un cheag moale i instabil va vorbi despre o coagulopatie.
-
Aprecierea repetat a strii pacientei Apreciai reacia de rspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la nceputul infuziei pentru constatarea semnelor de ameliorare
a strii generale pe baza :Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau mai puin;Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or;Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii sau strii de confuzie;Diminurii frecvenei respiraiei;
-
Dac starea s-a ameliorat : -reducei viteza infuziei intravenoase pn la 1 l timp de 6 ore; - continuai msurile de depistare i nlturarea cauzei ocului.
-
n serviciile de o performan mai mare pot fi apreciate:presiunea din artera pulmonar, care reflect funcia cordului i ofer informaie despre cantitatea lichidelor necesare de infuzat;ionograma sangvin i urinar (Na, K, Ca, P, Cl), dozarea lactacidemiei;ureea, acidul uric, glicemia, osmolaritatea seric i urinar, coagulograma complet.
-
Alte obiective ale terapiei oculuiAmeliorarea contractilitii miocardicesimpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol; calciu, glucoz, Corecia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2Optimizarea frecvenei cardiace
n bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II); antiaritmice (monitorizare EKG); O2, NaHCO3 n piv.
-
Alte obiective ale terapiei ocului Medicaiei vasoactivvasodilatatoare arteriale: nitroprusiat de Na, izoproterenol, dopamin (circulaie renal i splahnic); blocante simpaticomimetice (scderea vasoconstriciei): phentolamina (Regitina) i mai ales tolazolinul pentru circulaia pulmonar; inhibitori ai enzimei de conversie: captopril.
-
Alte obiective ale terapiei oculuiCorecia anemiei :
Dac Ht 20% se va efectua transfuzie cu mas eritrocitar (n prezena semnelor clinice ale anemiei, Suportul respirator: n faa fenomenelor de insuficien respiratorie acut sindromul distres respirator : PaO2 70 mmHg i PaCO2 55 mmHg + tahipnee = indicaie de intubaie i ventilaie controlat;n plmnul de oc: diuretice, corticoizi, inotropice pozitive i ventilaie artificial ;
-
Alte obiective ale terapiei oculuiPrevenirea i combaterea CID: perfuzii de
plasm proaspt congelat;Restabilirea sau meninerea funciei renale:
compensarea volemic, vasodilatatoare, (dopamin n doze mici), diuretice eficiente n stadiul de insuficien renal acut funcional (prerenal). Tubulonecroza acut necesit tratament ca pentru insuficiena renal acut organic;Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv + sol. de aminoacizi;Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimai;Antibioticoterapie
-
Utilizarea componenilor sngelui este justificat numai n terapia strilor, care pot aduce la prejudicii serioase sntii sau la moarte i care nu pot fi prentmpinate sau tratate prin alte metode.La utilizarea corect transfuzia de snge poare salva viaa pacientei i proteja sntatea ei, dar poate i s duc la complicaii imediate sau ntrziate, comport prin sine riscul de infectare (HIV, sifilis, hepatita)Este o procedur costisitoare, se pierd resurse considerabile.
-
Diminuarea necesitii de transfuzie poate fi obinut prin: Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSCMinimalizarea pierderii sangvine, nlturarea sursei de sngerare
-
Principiul general a folosirii corecte a sngelui i componenilor lui Transfuzia este doar unul din
elementele tratamentului pacientei, la orice pierdere sangvin n primul rnd trebuie compensat volumul de lichid pierdut. Nivelul de Hemoglobin, dei este un indice important a strii pacientei, nu poate fi criteriul unic n luarea deciziei despre transfuzie. Aceast decizie trebuie s fie bazat pe simptomele clinice ale anemiei i necesitatea prentmpinrii dezvoltrii complicaiilor grave i a morii.
-
Noiune o hemostaziopatie la baza creia se afl coagularea generalizat a sngelui cu formarea n circuit a multiplelor microcheaguri i microagregate ale celulelor sanguine ce blovheaz hemocirculaia n organe i esuturi, provocnd n ele dereglri profunde metabolice, distrofice. Coagularea excesiv conduce la consumarea factorilor coagulrii i trombocitelor i la dezvoltarea hemoragiilor masive, coagulopatice.
-
Modificrile sistemului de hemostaz n sarcinCreterea activitii factorilor de coagulare cu 150-200%Descreterea activitii sistemului fibrinoliticDiminuarea activitii AT IIIDiminuarea nr.de trombocite concomitent cu hiperactivizarea lor
-
Caracteristica sindromuluiEste nespecific, universal - are manifestri identice - este un proces fazic - alterarea fazelor are loc conform unei legiti determinate. Clasificarea: CID fulminant, acut, cronic, recidivant
-
EtiologiaInfeciile generalizate sepsis = CIDocurile (hemoragic, septic)Intervenii incompatibile, masiveCraj-sindromulPatologia obstetricalGestozele tardiveFtul mort n uterPlacenta previaInfecia intrauterinMola vezicularAbrupio placentaeOperaia CezarianEmbolia cu lichid amnioticAvorturile tardive cu 20% NaCl
-
Patogenia
1.Fluxul de tromboplastin tisular n circuitul sangvin (din uter, membrane, lichid amniotic, hematom retroplacentar)2.Formarea trombinemiei3.Scderea activitii AT III4.Activizarea excesiv a hemostazei trombocitar plasmatice5.Activizarea excesiv a complementului, sistemului calicrein-chininic, fibrinolizei, explozia proteolitic6.Transformarea diseminat a fibrinogenului n fibrin i depunerea heagurilor7.Consumarea trombocitelor i factorilor coagulrii -hemoragia
-
DiagnosticulSituaional in primul rnd:
CUNOATEREA SITUAIILOR CARE PRODUCE CIDDiagnosticul de laborator
-
Testele importante n diagnosticul de laborator al CID-luiNumrul de trombocite (Nr.150-450x10(9)/L diminuarea n dinamicTimpul coagulrii sngelui venos Lee-White (N 5-7 min), scurtarea n I faz, apoi prelungirea n dinamicTimpul cefalin-caolinic (N 35-45 sec), scurtarea n I faz, apoi prelungirea n dinamicConcentraia de fibrinogen (2-4 g/L), scdere n dinamic, pn la hipo sau afibrinogenemieTestul cu etanol (N-negativ), pozitivarea indic prezena CID
-
Principiile de corecie a Sd.CIDLichidarea cauzeiCompensarea VSC Corijarea hemocoagulrii cu plasm proaspt congelat
I faz 500-600mlII faz 1000ml i/v, n get, cu repetarea dozei de 600-800 ml la fiecare 4-6 ore
-
Terapia cu heparin
I faz, n CID-ul cronic 3000-5000un i/v, pn la prelungirea indicilor coagulrii de 1,5 oriFaza IIa IIIa heparina???Doza antitrombotic 5000un x 4ori subcutanat (nu necesit control de laborator, nu provoac hipocoagulare)Principiile de corecie a Sd.CID
-
Principiile de corecie a Sd.CIDTerapia cu inhibitori ai proteazei
Contrical 40-80000unGordox (trasilal) 500000-600000unAntagazan 1000000 unAmelioarea microcirculaiei
Curantil 2-3 ml 0,5%Trental 0,1-0,2
-
Principiile de corecie a Sd.CIDAdministrarea angioprotectorilor
Etamsilat de Na 2-4ml fiecare 4-6 ore
Terapia hormonal, simptomatic, imunocorecia .a.
Plazmaferez (n cazurile cronice)
-
Deficitul VCSComponena terapiei10-12% (500-700ml)Volumul total al infuziei 150-200% coloizi ctre cristaloizi n proporia 1,2:115-20% (1000-1400ml)Volumul total 200-250% al celui pierdut, din el coloizi ctre cristaloizi n proporia 2:1, plasm proaspt congelat 50% a celui pierdut sau masa eritrocitar 25%. 25-40% (1500-2000ml)Volumul total- 300%, coloizi ctre cristaloizi 2,4:1, masa eritrocitar 80% a volumului pierdut .50-60%(2500-3000ml)Volumul total ntrece cu 300% cel pierdutcoloizi ctre cristaloizi 3,4:1, masa eritrocitar, plasm congelat.
-
Exist situaii n care, n ciuda hemostazei chirurgicale corecte i a tratamentului agresiv al coagulopatiei, sngerarea persist i poate lua dimensiuni care pot amenina viaa pacientei. n aceste cazuri utilizarea NovoSeven (factor VII activat recombinat, rF VIIa) s-a dovedit a fi eficient, oprind hemoragia.
-
WWW.usmf.mdCatedrele/ Obstetrica si ginecologia
*
*
*Note changes in text*Ergometrin si sintometrin sunt contraindcate in ecplamsie*Could vaginal hand be repositioned to be under the cervix, lifting it toward the anterior abdominal wall?