FORMULARE MODEL
Cuprins
Scrisoare de înaintare
Declarație privind neîncadrarea în art.180 din Legea 199/2016
Declarație privind neîncadrarea în art.181 din Legea 199/2016
Declarație privind calitatea de participant la procedură
Certificat de participare la licitație cu ofertă independentă
Declarație privind evitarea conflictului de interese
Declarație privind respectarea obligațiilor referitoare la condițiile de muncă și protecția a
muncii
Declarație privind lista principalelor servicii/lucrări în ultimii 3 ani
Declarație privind informații despre subcontractanți
Acord de subcontractare
Formular de ofertă
Anexă la formular de ofertă
Operator economic Formular model
Înregistrat la sediul autorității contractante
SCRISOARE DE ÎNAINTARE A OFERTEI
Către,
Denumirea autorității contractante
Ca urmare a invitaţiei de participare apărut în …………. nr. ……… din ………………. ( ziua,
luna anul), privind aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului ………………………….(
denumirea contractului de achiziție publică) noi ……………………… ( denumirea /numele
ofertantului) vă transmitem alăturat următoarele:
1. Coletul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţine în original următoarele:
a) oferta;
b) documentele care însoţesc oferta.
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi va satisface cerinţele .
Data completării ………………
Ofertant,
…………………………………..
( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)
Operator economic Formular model
DECLARAŢIE privind neîncadrarea în art 180
din Legea 199/2016 ( eligibilitatea)
1.Subsemnatul,……………………….., reprezentant împuternicit al ……………… (denumire,
nume și sediul, adresa operatorului economic) declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate
faptei de fals în acte publice , că nu ne aflăm în nici una dintre situaţiile prevăzute la art. 180 din
Legea 99/2016 privind achiziţiile publice, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin
hotărâre definitivă a unei instanțe judecătorești pentru participarea la activități ale unei organizații
criminale, pentru corupție, fraudă și/sau spălare de bani.
2. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg
ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor,
situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta , orice informaţii suplimentare privind eligibilitatea
noastră, precum şi experienţa, competenţa şi resursele de care dispunem .
3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane
juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai …………………….autorităţii
contractante ( denumire autorității contractante)cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură
cu activitatea noastră .
Înteleg ca în cazul în care această declarație nu este confromă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea
prevederilor legislației penale privind falsul în declarații
Data completării
Totodată, declar că am luat la cunoștință de prevederile art. 292,, Fals în Declarații ,, din Codul penal
referitor la ,, Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unui organ sau instituții de stat ori unei alte
unități în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii
ori împrejurărilor, declarația servește pentru producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la
3 luni la 2 ani sau cu amendă,,
Ofertant,
…………………………………..
( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)
Operator economic Formular model
DECLARATIE
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 181din
Legea 199/2016 privind achizițiile publice
Subsemnatul …………………………..( denumirea, numele operatorului economic), în calitate de
ofertant/candidat/concurent la procedura …………………….( se menționează procedura) pentru pentru
atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect ………………………………. ( denumirea
produsului, serviciului sau lucrării și codul CPV), la data de ………………..( zi/lună/an), organizată de
……………………( denumirea autorității contractante), declar răspundere că:
a) nu sunt în stare de faliment ca urmare a hotărârii pronunţate de judecătorul sindic ;
b) mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale către
bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în
România;
c) mi-am îndeplinit obligațiile contractuale, în ultimii doi ani, astfel că nu am produs sau nu sunt pe cale
să produc prejudicii beneficiarilor/achizitorilor;
d) în ultimii doi ani nu mi-am mi-am îndeplinit defectuos obligaţiile contractuale, din motive imputab ile
ofertantului, fapt care a produs sau este de natură să producă grave prejudicii beneficiarilor acestuia ;
e) nu am fost condamnat, în ultimii trei ani, prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru o
faptă care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greşeli în materie profesională;
f) nu prezint informaţii false şi că prezint informaţiile solcitate de autoritatea contractantă, în scopul
demonstării îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie sunt reale. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice
documente doveditoare de care dispun . Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea
prevederilor legislaţiei penale pentru falsul în declaraţii. Data completării
Totodată, declar că am luat la cunoștință de prevederile art. 292,, Fals în Declarații ,, din Codul penal
referitor la ,, Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unui organ sau instituții de stat ori unei
alte unități în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit
legii ori împrejurărilor, declarația servește pentru producerea acelei consecințe, se pedepsește cu
închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă,,
Ofertant,
…………………………………..
( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)
Operator economic Formular model
DECLARATIE PRIVIND C ALITATEA DE
PARTICIPANT LA PROCEDURĂ
1.Subsemnatul, reprezentant împuterncit al ……………………………( denumire operatorului
economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că, la
procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie publică……………………….( se menționează
procedura) având ca obiect …………………….( denumirea produsului /serviciului sau lucrării și codul
CPV) la data de ………………( zi/lună/an) organizată de ……………………………..( denumirea
autorității contractant), particip și depun ofertă :
în nume propriu;
ca asociat in cadrul asociatiei …………………………….;
ca subcontractant al ………………………..
(Se bifeaza optiunea corespunzatoare)
2. Subsemnatul declar că:
nu sunt membru al niciunui grup sau reţele de operatori economici;
sunt membru în grupul sau reţeaua a cărei listă cu date de recunoaştere o prezint în anexă;
(Se bifeaza optiunea corespunzatoare)
3. Subsemnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în
prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţ ie
publică sau, în cazul în care vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul derulării contractului de achiziţ ie
public.
4. De asemenea, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că
autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţii lor
şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din
prezenta declaraţie.
5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane
juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai……………….( denumirea și adresa
autorității contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legatură cu activitatea noastră.
Ofertant,
…………………………………..
( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)
x
Operator economic Formular model
CERTIFICAT
de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I.Subsemnatul/subsemnații…………………..,reprezentant/reprezentanți legali al/ai ………………...
………………… întreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziţie publică oragnizată de
………………………………….., în calitate de autoritate contractantă , cu nr. …………………. din data
de ……………certific prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate
punctele de vedere .
II Certific/certificăm prin prezenta , în numele ……………………, următoarele :
1. am citit şi am înţeles conţinutul prezentului certificat;
2. consimt descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică în condiţiile în care cele
declarate se dovedesc a fi neadevărate şi/sau incomplete în orice privinţă;
3. fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să înainteze oferta
de participare, inclusiv în privinţa termenilor conţinuţi de ofertă;
4. în înţelesul prezentului certificat, prin concurent de înţelege oricare persoană fizică sau juridică
alta decât ofertantul în numele căruia formulăm prezentul certificat, care ofertează în cadrul aceleiaşi
proceduri de achiziţie publică sau ar putea oferta, întrunind condiţiile de participare ;
5. oferta prezentată a fost concepută şi formulată în mod independent faţă de oricare concurent, fără
a exista consultări, comunicări, înţelegeri sau aranjamente cu aceştia;
6. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte
preţurile/tarifele, metodele / formulele de calcul al acestora, intenţia de a oferta sau nu la respectiva
procedura sau intenţia de a include în respectiva ofertă elemente care, prin natura lor, nu au legătură
cu obiectul respectivei proceduri;
7. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte
calitatea, cantitatea, specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;
8. detaliile prezentate în ofertă nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent înainte
de momentul oficial al deschiderii publice, anunţată de contractor.
III. Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia în vigoare, declar că cele consmenate în prezentul
certificat sunt adevărate şi întrutotul conforme cu realitatea.
Data completării
Ofertant,
…………………………………..
( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)
Operator economic Formular model
DECLARATIE PRIVIND EVITAREA CONFLICTULUI DE INTERESE
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al………………………( denumirea operatorului economic),
sub sancțiunile applicate faptei de fals în cate publice, declar pe propria răspundere că :
1. Nu avem persoane membrii în Consiliu de Administrație și care sunt soț/soție, rude sau afini de gradul IV inclusiv, cu persoane cu funcții de decizie în organele de conducere ale achizitorului;
2. Nu avem persoane din organul de conducere sau de supervizare și car sunt soț/soție, rude sau afini de gradul IV inclusiv cu persoane cu funcții de decizie în organele de conducere ale achizitorului;
3. Nu există persoane care sunt acționari/asociați la societatea noastră și care sunt soț/soție, rude sau
afini de gradul IV inclusiv cu persoane cu funcții de decizie din organele de conducere ale achizitorului;
4. Nu există persoanele prevăzute la art. 73 din Legea 99/2016 privind achizițiile publice, care să se afle în relații comerciale cu societatea noastră și care sunt soț/soție, rude sau afini de gradul IV inclusiv cu persoane cu funcții de decizie în organele de conducere ale achizitorului.
De asemenea, declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înțeleg ca
autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declarațiilor, situații lo r
și documentele care însoțesc oferta, orice informații suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta
declarație.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituție, societate comercială, bancă, alte persoane
juridice să furnizeze informații reprezentanților autorizați ai ………. (denumirea și adresa autorităț ii
contractante) cu privire la orice aspect tehnic și financiar în legătura cu activitatea noastră
Subsemnatul declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înțeleg ca
autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declarațiilor, orice
documente doveditoare de care dispun.
Înțeleg ca în cazul în care această declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea
prevederilor legislației privind falsul în declarații.
Prezenta declarație este valabilă până la data de ……………….( se precizează data expirării
perioadei de valabilitate a ofertei)
Data completării
Ofertant,
…………………………………..
( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)
Operator economic Formular model
DECLARATIE PRIVIND REPSCTAREA OBLIGAȚIILOR REFERITOARE
LA CONDIȚIILE DE MUNCĂ ȘI PROTECTIA MUNCII
Subsemnatul, reprezentant, împuternicit al…………………..( denumirea , numele și sediul
operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancțiunea excluderii din procedură și a
sancțiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că la elaborarea ofertei am ținut cont de obligațiile
referitoare la condițiile de muncă și protecția muncii care trebuie asigurate pe parcursul îndeplinirii
contractului de servicii, pentru personalul angajat în derularea contractului. Totodată, mă angajez prin
prezenta, că voi respecta regulile obligatorii referitoare la condițiile de muncă și protecția muncii, care
trebuie asigurate în conformitate cu legislația în vigoare, pe parcursul îndeplinirii contractului de servicii
pentru personalul implicat în acesta.
Prezenta declarație este valabilă până la data de …………………( se precizează data expirării
perioadei de valabilitate a ofertei).
Data completării
Ofertant,
…………………………………..
( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)
Operator economic Formular model
DECLARAŢIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR
SERVICII /LUCRĂRI ÎN ULTIMII 3 ANI
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ……………..( denumirea /numele și sediul
candidatului /ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte
publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale .
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg
că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor,
situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta , orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor
din prezenta declaraţie .
Subsemnatul, autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă alte persoane
juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai S.C. MEDSERV MIN S.A. TG-Jiu, loc. Tg-
Jiu, str. Calea Severinului, nr.38A, cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea
noastră.
Data completării
Ofertant,
…………………………………..
( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)
Operator economic Formular model
Anexă la Declarația privind lista principalelor servicii/lucrări în ultimii 3 ani
Nr
crt
Obiectul
contractului
Cod
CPV
Denumirea
clientului
Calitatea
prestatorului
Preţul total
al
contractului
Procent
îndeplinit
de
prestator
(%)
Cantitatea
UM
Perioada de
derulare a
contractului
1
2
3
4
…..
Ofertant,
…………………………………..
( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă
Operator economic Formular model
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEA/PĂRŢILE DIN CONTRACT CARE
SUNT ÎNDEPLINITE DE SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZĂRILE
ACESTORA
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al …………………( denumirea/numele și sediul
candidatutlui/ofertantului), declar propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte
publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale .
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg
că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor,
situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării
datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane
juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autorității contractante cu privire la orice
aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de……………….. ( se precizează data expirării
perioadei de valabilitatea a ofertei.
Nr.
crt Denumire subcontractant
Partea /părţile din
contract ce urmează a
fi subcontractate
Acord subcontractant
cu specimen de
semnătură
1
Data completării
Ofertant,
…………………………………..
( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)
Formular model
ACORD DE SUBCONTRACTARE
La contractul de achiziţie publică ce se va încheia între ………………( denumirea autorității
contractant) și ………………( denumire ofertant), privind execuţia ……………….( denumirea
contractului de achiziție publică)
1. Părţi semnatare
Acest acord de subcontractare este încheiat între :
1.……………………………………….( denumirea , sediul, CUI, ORC, reprezentant legal)
denumită în continuare contractant general
şi
2. .:……………………………………..( denumirea , sediul, CUI, ORC, reprezentant legal)
denumită în continuare subcontractant
2. Obiectul acordului de subcontractare
Obiectul prezentului acord de subcontractare îl reprezintă execuţia de către subcontractant a
următoarelor servicii/lucrări
…………………………………
…………………………………
În cadrul contractului de achiziţie publică având ca obiect ,, ,, Achiziție computer tomograf,
amenajare cabinet medical, instalare și punere în funcțiune computer tomograf, instruire personal
,, pe care contractantul general îl va încheia cu autoritatea contractantă.
3. Valoarea serviciilor/lucrărilor executate de subcontractant
Valoarea serviciilor ce vor fi executate de către subcontractant, conform ofertei depuse este de
............................. lei (fără TVA) , reprezentând .................% din valoarea totală a ofertei şi implicit
, din valoarea totală a contractului de achiziţie publică.
4. Durata de exeuţie a serviciilor/lucrărilor executate de subcontractant
Durata de execuţie a serviciilor ce fac obiectul prezentului acord de subcontractare va fi stabilită
în conformitate cu graficul de execuţie a contractului de achiziţie publică.
La încheierea contractului de subcontractare graficul de execuţie a serviciilor se va constitui ca
anexă a contractului de subcontractare.
5. Durata degaranţie de bună execuţie a serviciilor/lucrărilor executate de subcontractant
Durata garanţiei de bună execuţie a serviciilor ce fac obiectul prezentului acord de subcontractare
va fi de ..... luni , de la data semnării procesului verbal de recepţie la terminarea
serviciului/lucrărilor, corespunzător duratei de garanţie de bună execuţie a contractului de achiziţie
publică între contractantul general şi autoritatea contractantă .
6. Alte clauze
Subcontractantul se angajează faţă de contractantul general cu aceleaşi obligaţii şi responsabilităţi
pe care contractantul general le are faţă de autoritatea contractantă conform contractului de
achiziţie publică având ca obiect ……………………………………( denumirea contractului de
achiziție publică)
Prezentul acord de subcontractare a fost încheiat astăzi 20.02.2013, în trei exemplare , câte un
exemplar pentru fiecare parte şi un exemplar original ce va fi depus împreună cu oferta.
Contractant general, Subcontractant,
…………………………… ………………………
( denumire) ( denumire)
…………………………… ………………………
(reprezentant legal, semnătură) ( reprezentant legal, semnătura)
L.S. L.S.
Notă: În cazul în care oferta depusă este desemnată câștigătoare a procedurii, acordul de
subcontractare va fi legalizat potrivit legii și va constitui parte integrantă a contractului de
subcontractare ce se va încheia între contractant general și subcontractant
Operator economic Formular model
FORMULAR DE OFERTA
Către,………………………………………………………
(denumirea autorității contractante și adresa completă)
1.Examinând documentaţia de atribuire , subsemnații, reprezentanți ai ofertantului
…………………(denumirea/numele ofertantului), ne oferim ca în conformitate cu prevederile şi cerinţele
cuprinse documentaţia mai sus menţionată, să prestăm …………………………………..( denumirea
serviciilor/lucrărilor) pentru suma de …………………………..( suma în cifre și litere , precum și moneda
ofertei) plătibilă după recepția serviciilor/lucrărilor , la care se adaugă TVA în valoare de ……………( suma
în cifre și litere , precum și moneda ofertei)
2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare să prestăm serviciile în graficul
de timp anexat .
3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de ………………… zile( durata în
litere și cifre) respectiv până la data de ………………..( ziua,/luna/anul) și ea va rămâne obligatorie pentru
noi și poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Am înţeles şi consimţim ca în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să constituim garanţia
de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire .
5. Precizăm că( se bifează opțiunea corespunzătoare):
[ ] depunem ofertă alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în
mod clar ,, alternativă,,;
[ ] nu depunem ofertă alternativă.
6. Am înţeles şi consimţim ca în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să constituim garanţia
de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire .
7. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o
puteţi primi .
Data ……………………………….
(nume, prenume și semnătură)
În calitate de ………………….., legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele
………….( denumirea/ numele operatorului economic)
…………………………………..
( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)
Operator economic Formular model
CENTRALIZATOR OFERTA PRELIMINARA/FINALA
Nr. crt Denumire serviciu/lucrare Valoare
1 Amenajare spațiu
2 Achiziționare tomograf/punere în funcțiune
TOTAL OFERTA
Data ……………………………….
(nume, prenume și semnătură)
În calitate de ………………….., legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele
………….( denumirea/ numele operatorului economic)
…………………………………..
( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)