DISPOZITIE DE PLATA EXTERNA Se va completa de catre banca

Cod/Ref.bancara

1. ORDONATOR Cod unic de inreg.Denumire/Nume si prenume_____________________________________________ CNP______________CodCAEN_________Localitate_____________________Str.______________________________Nr.________Telefon__________________ Fax______________________ e-mail_________________________________

2. BANCA ORDONATORULUIDenumire _______________________________________________________________________________ Sucursala / Agentia_______________________________________________________Cod_______________

3. SUMA TOTALA ORDONATA________________________ ___________________________________________ Valuta ____ (in cifre) (in litere)

din care, plati pe tipuri de tranzactii:Nr.crt. Valoarea tranzactiei

(in cifre)Cod** tranzactie

Descrierea tranzactiei pentru care se dispune/efectueaza plata

Data livrarii Nr. Din Reg. Datoriei externe

*)in cazul in care numarul de randuri din tabel este insuficient, se vor anexa pagini suplimentare.

4. INSTRUCTIUNI ALE CLIENTULUI PRIVIND PLATA

SPOT SWIFT/telegrafic EUROGIRO numerar cec incassoUrgent confirmare a instructiunii ordin de plata acreditiv

telefonice/ electronice nr. ________________________

Documente: Plata se ordona din:cont nr. _____________________________

Contracte: _________________________________________________________________________Facturi: ___________________________________________________________________________DVI: _____________________________________________________________________________Anexa continand lista altor documente necesare efectuarii platiiComisioane si speze: OUR BEN SHA

5. BANCA BENEFICIARULUIDenumire: ________________________________________Adresa:__________________________________________________________________________Tara:____________________________________

7. Tara partenerului din contractul extern __________________________

8. Informatiile completate pe acest formular sunt reale si complete. Subsemnatul client declar pe propria raspundere, avand deplina cunostinta despre prevederile legale privind falsul in declaratii, ca fondurile declarate au origine licita si au ca suport tranzactii reale, justificate prin documente mentionate mai sus. Prezenta tranzactie respecta prevederile legale in vigoare.Acest transfer se circumscrie activitatii mele statutare.

Semnatura autorizataa ordonatorului:____________________________

Data________________ Stampila ordonator

6. BENEFICIAR Nr. Cont: _______________________________Denumire/ _______________________________Nume: _______________________________ Adresa: ________________________________

________________________________Tara: ____________________________________Mesaj pentru beneficiar

9. Se completeaza de catre banca ordonatoruluiDispozitia de plata a fost executata.

Data valutei: _________________________

Referinta externa: _____________________

Persoana care verifica:____________________Persoana autorizata:_____________________

Data:__________Semnatura si stampila bancii