Programul Operaional Regional 2007-2013

Axa prioritar 3 Imbuntirea infrastructurii socialeDomeniul major de intervenie 3.4 Reabilitarea, modernizarea, dezvoltarea i echiparea infrastructurii educaionale preuniversitare, universitare i a infrastructurii pentru formare profesional continu

Ghidul Solicitantului

Formular standard A - Cerere de finanare proiect

SECIUNEA I.NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE

Organismul intermediar pentru POR Agenia pentru Dezvoltare Regional __________________

Nr: nregistrat de:

Cod SMIS: Semntura

Data

TITLUL:[ Completai cu litere de tipar, maxim 200 de caractere. Titlul trebuie s fie sugestiv pentru cererea de finantare]

0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)

[ Aceast informaie este predefinit. V rugm nu tergei, modificai, completai! ]1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1. Solicitantul

Denumirea solicitantului[ Completai cu denumirea complet a solicitantului - UAT, aa cum apare n actele constitutive sau denumirea complet a parteneriatului, dupa caz ]

Codul unic de nregistrareAl solicitantului sau a leaderului de parteneriat, dupa caz

Adresa sediului solicitantului[ Completai cu adresa potal a sediului principal al solicitantului sau a leaderului de parteneriat, dupa caz.]

Email[ Completai cu adresa de pot electronic general a organizaiei sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact. Aceast informaie nu este obligatorie! ]

Tipul solicitantului

unitate administrativ-teritorial (autoritate a administraiei publice locale)

parteneriatul dintre unitile administrativ-teritoriale i uniti de nvmnt pre-universitar de stat aflate n domeniul public al acestora

1.2. Reprezentantul legal al Solicitantului

[ Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, s reprezinte UAT i s semneze n numele acesteia ]Numele[ Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]

Funcia

Numrul de telefon

Numrul de fax

Email

1.3. Persoana de contact

[ Completai aceast seciune chiar dac persoana de contact este aceeai cu reprezentantul legal.]

Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul intermediar / Autoritatea de management n procesul de selecie a Cererii de finanare.

Numele[ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]

Funcia

Numrul de telefon

Numrul de fax

Email

1.4. Persoana responsabil cu operaiunile financiare

Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n cadrul operaiunilor financiar bancare.

Numele[ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]

Funcia

Numrul de telefon

Numrul de fax

Email

2. TITLU PROIECT

2.1. Contractul de lucrari nr..... /data..........

2.2. Obiectul contractului de lucrri

2.3. Valoarea total a contractului de lucrri (inclusiv TVA) din care:

2.3.1. achitat (inclusiv TVA)

2.3.2. rmas de achitat (inclusiv TVA):3. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE

Data:

[ zz/ll/aaaa ]Prenumele i numele [ Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului legal / persoanei mputernicite, cu litere mari de tipar ]

Semntura

[ Semntura reprezentantului legal/ persoanei mputernicite i tampila. ]