UNIVERSITATEA ALEXANDRU IOAN CUZA din IAI FACULTATEA DE MATEMATIC FIA DE NSCRIERE - ADMITERE SESIUNEA IULIE 2015 Studii universitare de LICEN forma de nvmnt:nvmnt cu frecven Dosar nr.__________ Data _________________ V rugm s completai formularul cu majuscule i, dup caz,s marcai cu X varianta corespunztoare Dumneavoastr. Taxa denscriere: Chitana nr.Suma:Scutit: DA Motivul scutirii: NU I. Date personale ale candidatului cu cetenie romn/ UE/ SEE Numele de familie la natere (din certificatul de natere)Iniiala (ele) tatlui/ mamei Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere, modificare la cerere conform actului doveditor, dac este cazul) Prenumele candidatului Prenumele prinilor:TataMama CNPSexulMF Locul naterii Data naterii (zz/ll/aaaa)araJudeulLocalitatea Cetenia (ara)NaionalitateaEtniaLimba matern Starea civil: (poate s nu fie declarat)Cstorit ()Necstorit ()Divorat ()/Vduv() Actul de identitate/Documentul de cltorieTip CISeriaNumrulEliberat deData eliberriiData expirrii Paaport Domiciliul stabil UrbanRural ara ...............................................................................Judeul.............................................................................................. Localitatea.................................................................. Strada ............................................................................ nr. .......... bl. ............. sc. ....... et. ........... ap. ........... Cod ............................. Telefon: ...............................................E-mail: .............................. Solicitai cazare pe timpul studiilor?DANU Alte date personale ale candidatului Starea social special: Orfan de ambii priniOrfan de un printe Provenit din case de copiiProvenit din plasament familialProvenit din familie monoparental Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti II. Date privind pregtirea anterioar a candidatului II.a. Studiile preuniversitare absolvite, nivel liceu Instituia unde a absolvit ..................................................................................................... ara ............................................................ Localitatea .................................................................................................. Judeul .................................................................................. Profilul/Domeniul .......................................................................... Durata studiilor ............................................................................... Anul absolvirii ................................ Forma de nvmnt (Zi / Seral / FR / ID) .................................................................................. Diploma de bacalaureat: Seria .. Numrul .. Emis de ... Data emiterii. Numrul foii matricole care nsoete actul de studii Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studiile anterioare n strintate) Act de recunoatere/ echivalare (eliberat de DPIRP/CNRED) Nr................... Serie................................. Data echivalrii.......... II.b. Studiile universitare n curs/ absolvite Student la alt facultate/ universitate ara ................................................. Localitatea ..................................................................... Judeul .................................................. Denumirea instituiei de nvmnt superior.............................................................................................. ....................................... Facultatea ...................................................................................... Domeniul de licen ....... .................................................................. Programul de studii /Specializarea ........................................................................ Forma de nvmnt (ZI/FR/ID/Seral) .............Anul Numrul semestrelor finanate de la bugetul de stat .Numrul semestrelor n care ai beneficiat de burs . Absolvent al studiilor de licen Anul absolviriiFr diplom de licenCu diplom de licen ara ................................................. Localitatea ..................................................................... Judeul .................................................. Denumirea instituiei de nvmnt superior.............................................................................................. ....................................... Facultatea...................................................................................... Domeniul de licen............................................................................ Programul de studii /Specializarea ............................................................................ Titlul obinut ...................................................... Forma de nvmnt (ZI/FR/ID/Seral )......................... Numrul semestrelor finanate de la bugetul de stat ...Numrul semestrelor n care ai beneficiat de burs ... Durata studiilor (numr de ani) ................................ Diploma de licen: Seria . Nr. .. Emis de .. Data emiterii Numrul suplimentului / foii matricole care nsoete actul de studii . Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studiile anterioare n strintate) Act de recunoatere/ echivalare (eliberat de DPIRP/CNRED) Nr................... Serie................................. Data echivalrii.......... III. Cerine specifice facultii Media general la examenul de bacalaureat (50%) .Nota la Matematic / Informatic la bacalaureat (50%) . MEDIA DE ADMITERE. OlimpicDisciplinaAnulClasa EtapaDistincia/ Premiul JudeeanNaionalInternaional IV. Opiuni de admitere, n ordinea preferinelor, pe domenii DomeniulOrdinea preferinelorObservaii Matematic Matematic informatic Limba strin ca obiect de studiu n facultate (E Englez, F Francez, G German nceptori nivel 0/avansai,S spaniol nceptori nivel 0/avansai, I Italian nceptori nivel 0/avansai) ..................... Acceptai s fiinmatriculat pe locurile cu tax disponibile n cazul n care nu ai fost admis pe locurile finanate de la buget? DANUNumai cu tax V. Informaii privind documentele de studii depuse la dosar Diploma de bacalaureat (original)Diploma de bacalaureat (copie legalizat) Adeverin (original)Adeverin (copie legalizat) Document echivalare studii (original)Document echivalare studii (copie legalizat) Participai la alt/e concurs/uri de admitere? La ce alte concursuri de admitere participai?UniversitateaDomeniul/ Specializarea VI. Condiii de ncheiere a contractului Se vor meniona condiiile de ncheiere a contractului de studiu specific fiecrei faculti:-perioada de ncheiere a contractelor; -taxele ce trebuie achitate; -documente ce trebuie depuse la dosar; -alte cerine VII. Chestionar privind alegerea Dumneavoastr 1. De unde ai aflat despre admiterea la Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai (UAIC)?(putei evidenia mai multe surse) Surse de informare Bifai Site-ul dedicat admiterii (admitere.uaic.ro) Site-ul facultii Brour sau pliant despre admitere Pagina de Facebook a Universitii Prieteni, cunotine, rude Sptmna Porilor Deschise la UAIC Am participat la o prezentare n liceu Profesorii din liceu Pres Alte surse (menionai care) ......................... 2. Ct de importani au fost urmtorii factorii n alegerea facultii, apreciai ct de mult a contat fiecare n opiunea dv. privind alegerea facultii? (0 deloc, ... 5 foarte mult) Factorii care v-au influenat 012345 Prestigiul Universitii/facultii Calitatea educaiei la UAIC Sfatul persoanelor apropiate Statutul profesiei pentru care optai Colegii Materiile care se studiaz Informaiile furnizate de Universitate Apropierea de domiciliu VIII.Declarpepropriarspundere,cunoscndconsecineleadministrativeijuridicealedeclaraiilorinexacte/false,c datele furnizate n aceast fi sunt conforme cu realitatea i c am luat cunotin de prevederile metodologiei de admitere. IX. Datele declarate de Dumneavoastr sunt prelucrate de Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai, n conformitate cu prevederileLegii677/2001,privindproteciapersoanelorcuprivirelaprelucrareadatelorcucaracterpersonalilibera circulaie a acestor date, modificat i completat. Data ...........................................Semntura ...........................................