Asociaia "Micare de Tabr Yuppi"O.P. 1, C.P. 204, Cluj Napocamedical@yuppicamp.rowww.yuppicamp.ro

FORMULAR DE NSCRIERE 2015(se completeaz de ctre medicul curant)

Tabra Diabet zaharat: junior (7-13 ani) adolescent (13-17 ani )Date personale participantNume i prenume: ...............................................................................................................................................................Data naterii: ....................................................................... CNP: .......................................................................................Limba matern: .....................................................................................................................................................................Adresa de coresponden: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Numr de telefon(printe): .................................................................................................................................................E-mail(printe): ....................................................................................................................................................................Doresc notificare privind decizia final a participrii copilului meu prin: pot email

Antecedente personale patologice: Vaccinuri: .............................................................................................................................................................................Intervenii chirurgicale:......................................................................................................................................................... Alergii: Alimentare: ............................................................................................................................................................. Medicamentoase: .................................................................................................................................................. Altele: .....................................................................................................................................................................Tulburri de comportament/Afeciuni psihiatrice: ..............................................................................................................

Diagnostic: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Scurt istoric al boliiDebutul bolii: ......................................................................................................................................................................Complicaii cronice ale diabetului: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Comorbiditi: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Fondul psihosociali accept boala: .................................................................................................................................................................Determinarea valorii glicemice : autodeterminare necesit ajutor Medicaie: autoadministrare necesit ajutor

Tratament Regim alimentar: cantitatea de carbohidrai/zi .................... grame

Mic dejun (ora ............)

Gustare (ora ..............)

Prnz (ora ..............)

Gustare (ora ..............)

Cina (ora ..............)

Gustare (ora ..............)

Carbohidrai (g) .......... .......... .......... .......... .......... ..........

Alt regim alimentar: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Insulinoterapie: Dimineaa, ora .......... Amiaz, ora .......... Seara, ora .......... Seara trziu, ora ..........Insulina bazal .......... UI .......... UI .......... UI .......... UIInsulina rapid .......... UI .......... UI .......... UI .......... UI

n caz de insulinoterapie prin pomp de insulin: Rata bazal: .................................................................................................................................................................... Bolusuri stabilite: ...........................................................................................................................................................Alte medicamente (denumire, doza zilnic):..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ntrebri legate de complicaiile acute posibile:Recunoate episoadele de hipoglicemie? Da NuLa ce valoare a glicemiei este simptomatic hipoglicemia? .....................................................................................mg/dl. Ct de des prezint hipoglicemie? ................................................................................................................. / sptmn.Care sunt simptomele Hiperglicemiei? .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................O unitate de insulin scade glicemia cu ................................................................................................................... mg/dl

Compliana pacientului ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

De ce credei c participarea acestui copil la tabr ar fi benefic pentru el/ea (situaie socio-economic precar, familie destrmata, etc.)? ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Subsemnatul(a) ......................................................................................................................medic curant, menionez c ......................................................................................... este apt pentru a participa la tabr.

Semntur i parafa...................................... Data: ........................................................

Opional: Nume Prenume al medicului curant ................................................................................................................... nr. Telefon ............................................................................................................................................................................Adres e-mail ......................................................................................................................................................................Scrisoare medical (evoluie, evenimente din perioada taberei )? Da Nu

ATENIE!!! V rugm s insistai asupra faptului ca pacientul s aduc toate medicamentele, insulina, glucometrul, teste pentru msurarea glicemiei, precum i avizul epidemiologic eliberat de medical de familie, eliberat cu 48 ore inainte de inceperea taberei (acestea sunt preluate de ctre echipa medical a taberei n ziua sosirii a copiilor/tinerilor)