Download - Ficat Alcoolic
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
1/115
Elina Berliba , doctor n medicin
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
2/115
Alcoolul, sub diferite forme, concentraii, gusturi,dar cu acelai tip de efecte este drogul cel mai utilizat n ntreaga lume, avnd avantajul legalitii i, mai ales, alacceptrii fr rezerve de ctre societate, deinnd demulte ori valori de ritual.
n literaturamedical european relaiadirect alcool-boal hepatic
a aprut n secolul al XVIII-lea;relaia cu ciroza hepatic a fost descris prima dat de ctreM. Baillie, n 1793.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
3/115
Ficatul alcoolic poate aprea la indivizii cepot fi ncadrai n una din urmtoarele
categorii:
mari i butori cei ce consum alcool n cantiti mari (peste 80gde alcool/zi mai mult de 5 ani), dar pot menine controlul asupracantitii de alcool ingerate. Ei nu au probleme sociale sau legale,determinate de consumul de alcool.
butorii abuzivi se caracterizeaz prin imposibilitatea de a- i ndeplini obligaiile vieii cotidiene, rezultnd dizolvarea vieii defamilie, pierderea serviciului sau nerespectarea legilor.
butorii dependeni de alco ol se aseamn cu butorii abuzivi, dar au, n plus, dependen fizic i psihic fa de alcool i nu- i pot impune restrngerea consumului acestuia.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
4/115
Pragurile de risc definite de OMS i a cror depireeste considerat a se asocia pentru un termen lung cu
creterea morbiditii i a mortalitii pentru BHA sunt de21 prize pe sptmn la brbai (3 prize/zi, fr a depi 5prize la o ocazie) i de 14 prize pe sptmn la femei (2prize pe zi).
Cantitatea de alcool se calculeaz avnd n vedere c unpahar standard sau o priz de butur alcoolic conineaproximativ 10 g de alcool:o sticl de bere 5% vol. alc. (330 ml)/ un pahar de vin 10% vol. alc. (150 ml)/un pahar mic de trie 40% vol. alc. (40 ml).
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
5/115
Epidemiologie Consumul de alcool depinde de religie, obiceiuri locale,
costul buturilor alcoolice; cu ct este mai ieftin alcoolul, cuatt mai frecvent este consumul n populaiile defavorizate.Acest obicei nu ine cont ns de poziia social, fiindafectate toate pturile. La scar global, consumul de alcooleste, ns, n continu cretere.
Indicele consumului de alcool pentru Europa, conformdatelor OMS, anul 1995 este de circa 9,8 l/om/an, n Rusia 13 l/om/an ( . , 2003 ), n Romnia 7,7 l/om ( A.Trifan, C. Stanciu, 2004 ).
n SUA aproximativ 15,3 milioane populaie face abuzsau este dependent de alcool ( Mohammed K Ismail, 2005 ).
n Europa, alcoolul este considerat cauza cea maifrecvent a cirozelor hepatice ( Kuntz E. 2002 ).
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
6/115
CONSUMUL NOCIV DE ALCOOL NREPUBLICA MOLDOVA
Conform datelor publicate de Organizaia Mondial a Sntii(OMS), populaia adult (cu vrsta mai mare de 15 ani) din RepublicaMoldova consum cea mai mare cantitate (18,22 litri per cap delocuitor) de alcool pur din lume (OMS, 2011).
Conform raportului realizat de Organizaia Mondial a Sntii(OMS)The European health report 2012, Republica Moldova se aflpe primul loc, la volumul consumului de alcoolcu, un indicator decirca 21 de litri de alcool pur pe cap de locuitor.
Impactul unui astfel de consum de alcool asupra sntii populaieieste accentuat de faptul c n Moldova este nregistrat cel mai marenumr de decese cauzate de ciroze hepatice din Europa.
http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/european-health-report-2012http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/european-health-report-2012 -
8/10/2019 Ficat Alcoolic
7/115
Consumul de alcool pur la vrsta de 15+ ani n rileselectate, 1996 2006
Pe parcursul anilor 1996-2006 consumul de alcool n Republica Moldovase menine la un nivel nalt n comparaie cu rile nvecinate i cu celedin grupul Eur- A, ct i cu cele din Eur -B+C i Eur -A2, cu o descreterepe parcursul anilor 1999- 2003 i o cretere a consumului de alcool ncepnd cu anul 2004 (Biroul Regional OMS pentru Europa, 2011).
Sursa: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2011 citat de . M.rdea , A. Ciobanu, T. Vasiliev, L. Buzdugan. Reducerea consumului nociv de alcoolanaliza cost-eficacitii strategiilor de control al alcoolului n Republica Moldova. 2011
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
8/115
Relaia ntre mortalitatea prin boli hepatice inivelul consumului de alcool al populaiei
Corelaia dintre ratastandard de deces prin bolihepatice (la 100.000) iconsumul total de alcool(litri alcool pur pe cap delocuitor, varsta 15 +) n 4 ridin UE cu cele mai mari
crete ri sau scaderi nmortalitatea prin cirozecepatice ficat intre 1970 si2008.
A fost demonstrat o bun corelaie ntre consumul de alcool pe cap delocuitor i mortalitatea prin ciroz hepatic .
Data is from the World Health Organisation, European Health for All database (HFA-DB): http://data.euro.who.int/hfadb/
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
9/115
Rata standardizat a deceselor, maladiile cornice a ficatului iciroze, toate vrstele, la 100 000 de populaie, 1991 2009
Sursa: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2011 citat de . M.rdea , A. Ciobanu, T. Vasiliev, L. Buzdugan. Reducerea consumului nociv de alcool:analiza cost-eficacitii strategiilor de control al alcoolului n Republica Moldova. 2011
n Republica Moldova se nregistreaz cea mai nalt rat dedecese prin maladiile cronice a ficatului i ciroza hepatic
din rile Europene.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
10/115
Mortalitatea prin ciroza hepatica in randul barbatilor intrei grupuri de ri Europene (n = 27), 2000-2005.
Eur A rile europene cu o rat a mortalitii copiilor i a adulilor foarte joas (Andora, Austria, Belgia, Croaia, Cipru, Cehia, Danemarca,Finlanda, Frana, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San-Marino,Slovenia, Spania, Suedia, Elveia, Marea Britanie);
Eur B rile europene cu o rat a mortalitii copiilor i adulilor joas (Albania, Armenia, Azerbaidjan, Bosnia i Heregovina, Bulgaria, Georgia,Krgzstan, Polonia, Romnia, Slovacia, Tadjikistan, fosta Republic Iugoslav, Macedonia, Serbia i Muntenegru, Turcia, Turkmenistan,Uzbekistan);
Eur C rile europene cu o rat a mortalitii copiilor joas i o rat a mortalitii adulilor nalt (Belarus, Estonia, Ungaria, Kazahstan,
Letonia, Lituania, Moldova , Federaia Rus, Ucraina) Data from WHO report 2010
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
11/115
Boala hepatic alcoolic (alcoholic liverdisease) cuprinde un spectru larg de modificri, de la ceamai benign hepatomegalia asimptomatic pn la cea
mai grav insuficiena hepatic sever cu hipertensiuneportal, care au n comun factorul etiologic - consumulcronic, n cantiti mari de alcool .
n termini morfopatologici,leziunile induse de alcool sunt:- ficatul gras sau steatoza,- hepatita acut alcoolic,
- hepatita cronic alcoolic,- fibroza hepatic i cirozahepatic
Kuntz E., Kuntz HD. Hepatology.: principles and practice. Berlin: Springer-Verlag, 2002;Shiff ER, Sorrell M, Maddrey W. Diseases of the liver. 9th Ed, Lippincott Williams andWilkins, 2003.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
12/115
BOALA ALCOOLIC A FICATULUICLASIFICAREA INTERNAIONAL A
BOLILOR, REVIZIA XBoala alcoolic a ficatului K 70 Distrofia alcoolic grsoas a ficatului K 70.0 Hepatita alcoolic (acut i cronic) K 70.1
(distrofia grsoas cu necroza hepatocitelor ireacie mezenchimal) Fibroza i scleroza alcoolic a ficatului K 70.2(consecina steatozei hepatice i a hepatiteialcoolice)Ciroza alcoolic a ficatului K 70.3
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
13/115
Etiologie Riscul de afectare hepatic sever crete o dat cucantitatea i durata consumului de alcool. Pentrubrbai, riscul pentru ciroz crete de 6 ori pentru unconsum de alcool de 40- 60 g/zi i de 14 ori pentru 60-80 g/zi, comparativ cu riscul prezent la un consum de20 g/zi.
Cantitatea de alcool necesar pentru a produce leziunihepatice severe este 60-70 g alcool pur n zi pentrubrbai i mai mult de 20 g/zi pentru femei, consumatnu mai puin de 5 ani.
n cazul femeilor, dozele de risc cirogen suntsemnificativ mai mici.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
14/115
Merit subliniat faptul c nici un studiunu a artat influena tipului de butur
consumat, ci doar a cantitii de etanol pur al
acesteia.10 g de alcool = 40 ml rachiu
10 g de alcool = 150 ml vin 10%
10 g de alcool = 330 ml bere 5%
Un alt element important este faptul ccei care beau zilnic sunt mai afectai dect cei
care consum intermitent i dau o ans derecuperare organismului, de aceea cel puin 2zile pe sptmn este necesar s nu
consume deloc alcool.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
15/115
Dintre consumatorii cronicide alcool la 10-35% se
dezvolt hepatita alcoolici la 21 -31% n studiile
histologice a fostdiagnosticat ciroza
hepatic
Progression of alcoholic liver diseasein heavy drinkers
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
16/115
EVOLUIA NATURAL A FICATULUI ALCOOL
Sam Zakhari Bethesda, PATTERNS OF ALCOHOL INTAKE AND ALD: EFFECTS OF BINGE DRINKING ON THE LIVER. EPOSTGRADUATE COURSE. ALCOHOLIC LIVER DISEASE. BARCELONA . SPAIN APRIL 18 - 19/2012
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
17/115
Factori de risc Consumul de etanol n doze ce depesc 40 -70 g alcool/zi pentru brbai i 20-30 g/zipentru femei;Durata consumului de
alcool mai mare de 5ani, mediu 15-20 ani;
ARICO S, et all. Amount and duration of alcoholic intake in patients with chronic liver disease:an Italian multicentre study // Ital. J. Gastroenterol. 1994
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
18/115
Una dintre primele controverse este ceea care este limitade siguran a consumului de alcool?
n ceea ce privete pragul pentru ciroza hepatic , Rehm et al. ademonstrat ntr-o meta-analiz recent , un risc crescut de mortalitateprin ciroza hepatic ntre brbai i femeile ce consum 12-24 g/alcoolpe zi.
Un studiu epidemiologic mare n Italia, a constatat c exist un risccrescut de ciroza la cei ce au b ut 30 g/alcool pe zi.
Mai dificil i controversat este de a gsi un prag n cazul consumului-chef.
Este posibil c , pentru unele boli nu exist o limit de siguran aconsumului de alcool.
FACTORI DE RISC
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
19/115
Factori de riscSexul in div idu lu i Femeile sunt mult mai susceptibile dectbrbaii la apariia injuriei hepatice alcoolicedatorit diferenelor sex-dependente nmetabolismul hepatic al alcoolului, ct iactivitii mai reduse a alcooldehidrogenazeigastrice.
Efectul alcoolului la femei de asemenea este
potenat de ctre hormonii endogeni(progesteron), contraceptive, precum i deproducia sporit de citokine de ctre celuleleKupffer.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
20/115
Factori de riscFactorii nutriionali
Diferite forme de malnutriie pot contribui ladezvoltarea patologiei hepatice alcoolice prindeficiena cronic de proteine, vitamine, minerale.Etanolul deregleaz absorbia i depozitareasubstanelor nutritive, deasemenea, scade poftade mncare pe contul calorajului propriu nalt (7,1kcal/g).
Mai important dect malnutriia pare rolulobezitii, care este considerat factorindependent de risc pentru hepatopatiilealcoolice.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
21/115
Factori de riscFactorii genetici i constituionali
Viteza de eliminare a alcoolului (difer de cel puin 3ori) este determinat de polimorfismul genetic alsistemului enzimatic al alcooldehidrogenazei (ADH),aldehid dehidrogenazei (ALDH) i sistemuluimicrosomal de oxidare a alcoolului (MEOS).
Predominarea celui mai activ izoferment al ADH -ADH2 care metabolizeaz rapid alcoolul nacetaldehid i, n asociere cu forma anomal,mutant a izoenzimei ALDH2 alela ALDH2*2 (esteinactiv i nu particip la metabolizarea ulterioar aacetaldehidei) determin un nivel nalt al concentraieiacetaldehidei.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
22/115
Factori de riscFactorii genetici i constituionali
Acetaldehida acumulat condiioneaz sensibilizarea sporitctre buturile alcoolice, care se manifest prin tahicardie,transpiraii, hiperemia fieii, arsuri epigastrice, asteniemuscular, ceea ce deseori impune evitarea consumului dealcool. Dac abuzul de alcool nu este sistat, aceste persoane auun risc superior de dezvoltare a hepatopatiei alcoolice din cauzaformrii intensive de acetaldehid.
Tipul leziunilor hepatice este codificat, de asemenea, de TNF ide enzimele ce induc fibrogeneza.
Se menioneaz asocieri ale bolii hepatice alcoolice cu anumitetipuri HLA histocompatibilitate.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
23/115
Factori de riscToxicitatea nalt a xenobioticilor
poate interveni drept cofactor n inducereaficatului alcoolic. Inducia selectiv a formelorspecifice de citocrom P450 de ctreconsumul prelungit de alcool sporetemetabolizarea i detoxificarea unormedicamente , solveni, anestezice i compuioraganici, a cror metabolii uneori sunt maitoxici dect precursorii.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
24/115
Factori de riscInfecia cu virusurile hepatotrope . Coexistena infeciei cu vir us B i C, a crorinciden la alcoolicii cronici este superioar celeidin populaia general, duce la o accentuare aseveritii bolii hepatice alcoolice.
Cele dou noxe, alcoolul i virusul, determincreterea impresionant a riscului pentrucancerul hepatocelular, acesta fiind la 10 ani de81%, comparativ cu 19% n prezena exclusiv aalcoolului.
DORE GJ, FREEMAN AJ et al. Is severe liver disease a common outcome for people with chronic hepatitis C? // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
25/115
Metabolismul alcoolului Alcoolul nu poate fi stocat n organism i decitoat cantitatea administrat estemetabolizat, predominant la nivel hepatic(aproximativ 80-90%). Circa 10-30% din
alcool este metabolizat extrahepatic la nivelgastric, colonic, renal.
Acetaldehida intracolonic acumulat ar jucaun rol aparte n apariia simptomelor digestiveasociate alcoolismului (diaree) i n genezapolipilor sau a cancerului colonic.
FRENCH SW. Mechanisms of alcoholic liver injury // J. Gastroenterol 2000
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
26/115
Metabolismul etanolului Sistemul citoplazmatic al alcooldehidrogenazei,localizat n citosol;Sis temul enzimat ic ox idan t microsomal , localizat nreticulul endoplasmatic;Catalaza , localizat n peroxizomiExist i esterificarea alcoolului non oxidativ.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
27/115
Oxidative metabolism in the liver results in extensivedisplacement of the livers normal metabolic substrates, theproduction of acetaldehyde and ROS, and an increase in theNADH/NAD+ ratio.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
28/115
Efectele toxice ale alcoolului
Modificarea potenialului redox intracelular serealizeaz prin creterea raportului NADH/NAD ireprezinta baza m odificrilor metabolismuluiintermediar n urma abuzului de alcool.
Excesul de NADH are ca consecin creterearaportului lactat/piruvat, iar hiperlactacidemiacontribuie la producerea acidozei, reduce eliminarearenal de acid uric, determinnd hiperuricemia.
Modificarea redox este implicat n formarea decolagen, alterarea metabolismului steroizilor igluconeogenezei.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
29/115
Cretera raportului NADH/NAD+ , este nsoit de sinteza exagerat a glicero -3-
fosfatului, acumularea creia creteesterificarea i sinteza acizilor grai, cu
inhibarea degradrii i a oxidrii lor de ctremitocondriile hepatocitare.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
30/115
ALCOOLUL
TOXICITATEA ALCOOLULUI
Se deregleaz includereatrigliceridelor ncomponena
lipoproteinelor de VLDL,condiionnd acumularea
lor n ficat
Crete esterificarea i sinteza
acizilor grai cu inhibareadegradrii i a oxidrii lorde ctre mitocondriile hepatice;
Crete captarea acizilorgrai din ser n ficatdin contul sintezeiproteinei ligandetransportatoare;
Modificarea potenialuluiredox intracelular particip n formarea colagenului n
ficat, alterarea metabolismuluisteroizilor, gluconeogenezei
Modific potenialului redox
intracelular cu creterearaportului NADH/NAD,provoac hiperlactacidemie,hiperuricemie, acidoz
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
31/115
Viteza -oxidrii acizilor grai scade ca consecina micorrii activitii carnitin-palnitoil-transferazei,
localizate pe partea intern a membranei mitocondriale.
Crete captarea acizilor grai din ser din contulsintezei proteinei ligande transportoare.
Se deregleaz includerea trigliceridelor (TG) ncomponena lipoproteinelor de densitate foarte joas
(VLDL), condiionnd acumularea lor n ficat.
Aceste fenomene dein un rol cheie n patogenezasteatozei hepatice alcoolice
MORGAN M. Maladie alcoolique du foie: histoire naturelle, diagnostic, aspects cliniques, evaluation, prise en charge, pronostic et prevention. // In Benhamou JP (ed). Hepatologie clinique. Flammarion Medicine Sciences 2003
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
32/115
Patogeneza ficatului alcoolic
Afectarea hepatic indus de consumul de alcoola fost explicat la nceputul secolului ca fiindmediat de deficitul proteic i de cel de colin.
Astzi a fost dovedit c alcooluli metaboliii si au efectetoxice directe asuprahepatocitului, dar acioneazi secundar prin activareaendotoxinelor, a citokinelor i amecanismelor imune
LIEBER CS. Alcoholic liver disease . New insights in pathogenesis lead to new treatments . // J. Hepatol. 2000
Ef t l t i l
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
33/115
Efectele toxice aleacetaldehidei
Formeaz complexe acetaldehid -protein ce servesc ca neoantigeni;
mpiedic polimerizarea microtubulilor; Suprim replicarea ADN;
Interfereaz cu lanul mitocondrial de transport alelectronilor; Altereaz membranele plasmatice;Promoveaz peroxidarea lipidelor prin generarea deradicali liberi i depleia de glutation; Favorizeaz activarea complimentului; stimuleaz formarea de superoxizi;Stimuleaz sinteza de colagen, procolagen i fibronectin .
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
34/115
Patogeneza ficatului alcoolic
Studii recente menioneaz rolul receptorilor alfaproliferator-activatoare ale peroxisomilor care au unrol deosebit n metabolismul hepatic al acizilor grai.Supresia lor de ctre consumul de alcool contribuie laproducerea steatozei hepatice.
Pe modele de animale s- a demonstrat c induciaadiponectinei (hormon secretat de ctre adipocite) afost implicat n aciunea protectoare a acizilor graisaturai mpotriva dezvoltrii steatozei hepatice.
Rolul factorului 1 de transcripie ce rspunde decreterea precoce se pare a avea un rol esenial nproducerea steatozei hepatice etanol-induse.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
35/115
Alterarea funciei mitocondriilor
Impregnarea prelungit cu alcool determinmodificri persistente la nivelulmitocondriilor:
creterea generrii de radicali liberi, modificarea potenialului membranar,mrirea volumului (megamitocondrii),
rupturi ale AND-ului cu inducerea apoptozei .Aceste fenomene determin scdereacapacitii de oxidare a acizilor grai,element, la fel, implicat n depunereagrsimilor n ficat.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
36/115
Hipoxia i fibroza Predominana perivenular (centrolobular, zonaIII) a leziunilor alcoolice este explicat prinpresiunea sczut a oxigenului n aceast zoni, deci, susceptibilitatea crescut la hipoxie inecroz, dar mai ales prin metabolizareapreferenial a etanolului n aceast arie, faptsugerat de concentraia maxima citocromului P450,care n componenasistemului MEOSparticip n oxidareaalcoolului.
CUNNINGHAM CC, Energy availability and alcohol-relatedliver pathology // Alcoholic liver disease. Mechanisms of injury.Alcohol and Health 2003
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
37/115
Hipoxia i fibroza
Necroza i inflamaia induse de alcool potdeclana fibroza i pot favorizadezvoltarea cirozei. Mai mult, alcoolul imetaboliii si au efecte directe asuprametabolismului colagenului i asuprafibrogenezei, fapt ceexplic de ce cirozahepatic alcoolicpoate surveni frhepatita intermediar.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
38/115
Alcoolul induce proliferarea diferitor celuleperisinusoidale (Ito) care produc colagen tip I, III i IV,
laminin i au rol n retracia cicatricial i nhipertensiunea portal.O parte din aceste celule ptrund i n spaiul Disse,
genernd fibroza pericelular, care se considerpredictiv pentru evoluia spre ciroz.
Mecanismele imunologice
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
39/115
Mecanismele imunologicePentru a explica progresiunea ficatului alcoolic n profida sistriiconsumului de alcool au fost invocate mecanismele imunologice .
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
40/115
Mecanismele imunologiceDistribuia i persistena limfocitelor T CD4 i CD8 ninfiltratul inflamator din esutul hepatic, ca i expresiacrescut a antigenelor HLA clasa I i II pe hepatocit irelaia lor cu hialinul alcoolic i necroza evoc rolullimfocitelor T citotoxice n producerea ficatului alcoolic.
Intervenia unui mecanism imunologic este atestat i demarea inciden a autoanticorpilor la pacienii cu boalhepatic alcoolic - antinucleari i antimuchi nete zi;anticorpi mpotriva unor neoantigene derivate din hialinulalcoolic i complexele protein-acetaldehid.
Mecanismele imunologice umorale se manifest princreterea nivelului imunoglobulinelor serice,predominant Ig A, i depunerea IgA pe peretelesinusoidelor hepatice.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
41/115
Hepatita alcoolic a fost prima boal n care s-audemonstrat niveluri plasmatice ridicate ale TNF-alfa,precum i citokinelor inductibile de aceasta IL-1, IL-8,IL-6, nivelurile ridicate ale acestor citokine suntproporionale cu cele ale endotoxinelor i cu gravitatea
bolii, fiind factori de prognostic nefavorabil.Rolul citokinelor n
patogeneza ficatului alcoolica sugerat ideea tratamentuluicu factori anti TNF(Pentoxifilina, infliximab)
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
42/115
Rolul endotoxinelor Rolul endotoxinelor se confirm prin faptul cantibioticoterapia previne leziunile hepaticeinduse de hepatotoxice (tetraclorura de carbon).De asemenea au fost depistate niveluriplasmatice ridicate ale endotoxinelori ale anticorpilor antiendotoxine la alcoolici. Concentraia crescut se datoreaz probabil creterii permiabilitii intestinale , mediat de
acetaldehida intracolic sau demodificarea florei intestinale subaciunea alcoolului.
A model summarizing the role of endotoxin-
activated Kupffer cells in alcohol-inducedliver in ur .
Mecanismul hipertrofiei
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
43/115
Mecanismul hipertrofieihepatocitare
Creterea volumului hepatocitar esteunul din evenimentele precoce i sedatoreaz acumulrii de proteine
i de grsimi, asociate
cu o retenie hidriccare, n final, duce
la balonizareacelular
HEPATITA ALCOOLIC PE FON DE STEATOZ HEPATIC MACROVEZICULAR
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
44/115
Ficatul alcoolic
Dezorganizarea lipidelor memebraneicelulare, cu modific ri structurale
morfologice
Efectul delezare alacetaldehidei
Dereglarea functiei dedetoxificare a toxinelorexogene de catre ficat
Dereglarea reactiilor imune TNF,IL1, 6, 8, T limfocitele citotoxice,
IgA, ANA, AMA
Activarea fibrogenezei (activarea histiocitelor,colagenului I, III, IV, lamininei) si
cancerogenezei
Sporirea esterificariiacizi grasi si sintezei
trigliceridelor, infiltra iagrasoasa hepatica.
Alterarea funciei mitocondriilorcu capacitii de oxidare a
acizilor grai
Hipoxia,P450,necroza
perivenular
PATOGENEZ
Morfopatologia leziunilor hepatice
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
45/115
Morfopatologia leziunilor hepaticealcoolice
Steatoza hepatic Macroscopic ficatul estemrit, ferm, de culoaregalben.
Microscopic poate ave aspect: macrovezicular - infiltrarea grsoas hepatocitar sub forma depicturi mari, ce apare la a 3-a 7-a zi;
microvezicular crete volumul hepatocitului, citoplazma este nlocuit de picturi mici de grsime, are loc lezarea grav amitocondriilor, lipoliza intens n hepatocite i distrucia ANDmitocondrial;
l ipog ranu lomul are loc ruptura hepatocitelor i eliberareagrsimii n spaiul extracelular
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
46/115
Ci l li
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
47/115
Ciroza alcoolic Ciroza micronodular
Septe fibroase, corelate cunecroza celular (creepingcol lagenosis ),
Proliferarea miofibroblatilor i depunerea de colagen n zona 3
Dispariia arhitecturii i dezorganizarea reelei vasculare
Deseori este prezentinfiltraia gras a hepatocitelor
i leziuni de hepatitalcoolic
Se constat i ocretere a coninutuluide fier n hepatocite
Micronodular Alcoholic cirrhosis
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
48/115
Chestionarul CAGE
Ai simit nevoia s reducei cantitatea consumului de buturi alcoolice? DA NU
V indignai cnd cei din jur (rude, prieteni) v sugereaz c ai avea oproblem cu alcoolul i v recomand reducerea consumului de alcool?
DA NUV- ai simit cndva vinovat din cauza excesului de alcool?
DA NUAi avut vre-o dat dorina de a consuma alcool dimineaa, dac n ajun ai
consumat buturi alcoolice?
DA NU
Fiecare rspuns afirmativ se marcheaz cu cte un punct; un scor2sugereaz prezena abuzului de alcool.
Pentru aprecierea riscurilor poteniale legate de consumul dealcool n practic se folosesc diferite chestionare.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
49/115
Semnele obiective ale intoxicaiei cronice cu alcool
Deficit ponderalObezitateHipertensiune tranzitorieTremorPolineuropatie
Atrofie muscular Hiperhidroz TeleangiectaziiEritem palmarLimba sabural
Glandele parotide mrite nvolumPrezena tatuajului Contractura DupuytrenConjunctive hiperemiateHiperemia fieii cu reeacapilar dilatat HepatomegalieUrme de traume, combustii,
fracturi osoase, degerturi
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
50/115
EFECTELE EXTRAHEPATICE ALE ALCOOLULUI
Prezena efectelor extra - hepatice ale alcoolului :cardiomiopatie dilatativ,pancreatit cronic (de 20 maifrecvent la alcoolici),polineuropatie periferic,malnutriie,encefalopatie,gastrit cronic eroziv sauatrofic,ulcere peptice,boala de reflux gastro-esofagian,infarct cerebral,boli psihice,Parotidit, Alterare a sistemului imun
Steatoza hepatic
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
51/115
Steatoza hepatic STH este un stadiu precoce al hepatopatiei alcoolice ce apare la 70-90%
din pacieni cu consum excesiv de alcool. Pe fond de abstinen
modificrile histologice pot fi complet reversibile.Tabloul clinic este necaracteristic, se poate manifesta prin:
hepatomegalie asimptomatic (60-80%)sindrom dispeptic, greuri, anorexie,
dureri surde n hipocondriul dreptpoate ap rea icterulinteresarea sistemului nervos (astenie fizic marcat)
stigmate endocrine atrofie testicular, ginecomastie, eritem palmar i stelue vascularecarene nutriionale capilaroza care realizeaz "faciesul etilic
Semne biochimice ale
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
52/115
Semne biochimice alesteatozei hepatice alcoolice:
hiperbilirubinemia (indirect), creterea AST,creterea -GTP,Glutamatdehidrogenaza moderat crescut, fosfataza alcalin majorat, crete nivelul trigliceridelor i colesteroluluimacrocitoza.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
53/115
Evaluarea markerilor pentru
aprecierea consumului de alcool GGTP (reducere semnificativ pefundal de abstinen)Transferina carbohidrat deficientaASAT > ALATIgA Macrocitoza eritrocitelor
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
54/115
Hepatita alcoolic este reprezentat deleziuni hepatice degenerative i inflamatorii,
condiionate de intoxicaia etilic.
Se distinge hepatita alcoolic acut i cronic.
Hepatita alcoolic acut poate evolua n patru forme:
Forma latentSindromul ZieveForma anicteric
Varianta colestatic
P ti l iti li i i d
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
55/115
Particulariti clinice i delaborator n hepatita alcoolic
Acuze: astenie, inapeten, poate fi vom , meteorism,diare, dureri n regiunea hipocondriului drept
Febr
Obiectiv poate fi: icter, hepato-splenomegalie, stigmatehepatice tegumentare, Edemele, ascita, encefalopatia hepatic sunt tranzitorii
Pot fi infecii bacteriene, avitaminoze (B 1, C, B 12), esteposibil dezvoltarea sindromului hepatorenal.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
56/115
Indicii de laborator ce argumenteaz etiologia alcoolic ahepatopatiei
Majorarea titrului AST mai mult dect ALTCrete specific izoenzima mitocondrial a AST (mAST)Nivelul gama-glutamiltranspeptidazei ( -GTP) majoratTransferina carbohidrat deficient (CTD)majorat Indicele glutamat dehidrogenazei (GDH) sporitCr ete fosfataza alcalin Hiperlipidemia (crete colesterolul, HDL, trigliceridele)Leucocitoz Creterea volumului mediu eritrocitarHiperuricemie, hipopotasemie, hipomagnezemieNivelul crescut al Ig ASemne umorale ale fibrogenezei: crete lamina seric, procolagenul III, apolipoproteina A1, prolin-hidroxilazaCrete titrul citochinelor serice factorul de necroz tumoral (TNF ), unele interleukine IL-6, IL-8.
EXPLORRI IMAGISTICE
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
57/115
EXPLORRI IMAGISTICE
Ecografiaorganelor
abdominale
Endoscopiadigestiv
superioar
Ecografia organelor abdominale furnizeazinformaii pentru stabilirea diagnosticului de boal
hepatic alcoolic, precum i argumente pentruexcluderea unor afeciuni cu inciden crescut laalcoolici care au tablou clinic similar.
Endoscopia digestiv superioar este util n evideniereasemnelor de hipertensiune portal (varice esofagiene igastropatie hipertensiv), iar n condiii de urgen ndiagnosticul sursei unei hemoragii digestive.
Scintigrafiacu radioizotopi
Punciabiopsie hepatic
Scintigrafia cu radioizotopi coloidali Tc99 evideniazhipocaptarea neomogen hepatic i captarea splenic imedular osoas. Aceast captare extrahepaticsugereaz existena unturilor portal-sistemice, dar maiales hiperactivitatea sistemului reticulohistiocitar dinaceste zone
Puncia biopsie hepatic i evaluarea histologic potevidenia i caracteriza leziunea hepatic (stabilireastadiului i a gradului leziuni) i elementele care facprobabil etiologia alcoolic, excluznd alte afeciunihepatice.
Si d l Zi
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
58/115
Sindromul ZieveSindromul Zieve - este un sindrom ce definete la un
etilic cronic:icterul de tip colestatichiperlipidemiaanemia hemolitic
Clinic se constat alterarea strii generale: anorexie, greuri, vome,diaree, astenie intens dureri abdominale: n hipocondrul drept, epigasticesau n bar; pot avea caracter colicativfebr sindrom colestatic, icter
I di ii d l b t i d l
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
59/115
Indicii de laborator n sindromulZieve
Bilirubinemie mixt, predominnd ceaconjugat Creterea fosfatazei alcaline, -GTPHiperlipidemie mixt, cu predominana trigliceridelorHipercolesterolemia, hiperfosfolipidemia
Anemia de tip hemolitic: reticulocitoz periferic i ertiroblastoz medular; testulCoombs negativ.
Ci h i l li
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
60/115
Ciroza hepatic alcoolic Simptomatologia se instaleaz insidios dup 10 sau mai muli ani de
consum excesiv de alcool
Clinic, ciroza hepatic alcoolic n formele avansate semanifest prin manifestrile urmtoarelor sindroame:
Sindromul hipertensiunii portale Sindromul ascito-edematos, Sindromul hemoragipar, Sindromul icteric
Sindromul neuroendocrin Sindromul hepatorenal Sindromul insuficienei hepatice
E amen l fi ic i h ti
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
61/115
Examenul fizic n ciroza hepaticalcoolic
Hepatomegalia (dur, neregulat, nodular, nedureroas cu margine inferioar ascuit), mairar ficatul poate fi normal sau micorat .
Splenomegalia se detecteaz clinic n 30-50% dincazuri, fiind nsoit sau nu de hipersplenism
Eritemul palmar: roeaa eminenelor tenare i hipotenare; absena pilozitii i ginecomastie;
Contracturi Dupuytren-like, mrirea glandelorparotide, miopatie, polineurit, cderea prului
Examenul fizic n ciroza hepatic
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
62/115
Examenul fizic n ciroza hepatic alcoolic
Semne evidente de malnutriie cu dispariia esutului adipos i reducerea musculaturii scheletice, n special la nivelul centuriiscapulare
Petele albe (white spots): zone cutanate rotunde, mai albe dectrestul pielii, corespunztoare unei ischemii, datorit unturilorvasculare; stelue vasculare;
Cianoz important, consecin a unei micrountriintrapulmonare, ce duce la diminuarea saturaiei arteriale noxigen;
Degetele hipocratice, cu unghii albe, datorate microunturilorperiferice i scderea concentraiei albuminei serice;
Crize hipoglicemice, consecina unui hiperinsulinism bazal, caurmare a unei degradri hepatice sczute a insulinei
Diateza hemoragic: hematoame, purpur;
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
63/115
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
64/115
SCORING FIBROSIS Evaluarea fibrozei hepatice poate fi efectuat prin teste de
laborator i instrumentale
LABORATORY:Timpul de protrombina, trombocite, ALT, AST, bilirubinA, gama-GT,alfa2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina alfa1;
Marcheri serologici directi ai fibrozei - eg, procollagen tip lll, amino-terminal peptide (P3NP), colagen tip I i lV collagens, laminin,hyaluronic acid, chondrex.
l di t l gi k f fib i
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
65/115
lndirect serologic markers of fibrosis
Fibrolndex include: trombocite, AST, gammaglobuline.
Fibrometer (trombocite; prothrombin index; AST,alfa-2 macroglobulin, hyaluronate, urea nitrogen;virsta)
FibroTest : alpha2-macroglobuline, haptoglobina,apolipoprotein A1, total bilirubina, GGT, ALT,vrsta, sex.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
66/115
Marcheri serologici indireci ai
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
67/115
Marcheri serologici indireci aifibrozei
PGA index: prothrombina, gamma glutamyltranspeptidaza, apolipoprotein a A1 .
APRI score: AST:trombocite
Cele mai frecvente complicaii ale
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
68/115
Cele mai frecvente complicaii alecirozei alcoolice:
Coma hepatic ~ 67,2%Hemoragie din varicele esofagiene, mai rar gastrice -95%
Sindrom Mallory-WeissGastropatia alcoolic Tromboza n sistemul venei porteSindromul hepatorenalCarcinom hepatocelular - 29%Complicaii infecioase (sepsis, peritonita, pneumonii)Sindrom de malabsobie
T t t l b lii h ti
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
69/115
Tratamentul bolii hepaticealcoolice
Suprimarea consumului de alcool esteelementul decisiv i cel mai important n tratamentulbolii hepatice alcoolice.
Respectarea regimului alimentar echilibrat ,bogat n proteine, vitamine, cu aport caloriccorespunztor strii de nutriie a bolnavului. R aia proteic depinde de prezena sau absena encefalopatiei hepatice. Se exclud alimentele prjite, acre, srate, conservele, produsele afumate (Dieta N5).Aportul nutritiv va fi cel puin 30 kcal/corp/zi
Managementul bolii hepatice
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
70/115
Managementul bolii hepaticealcoolice
Msuri generaleEvaluarea severitii, obinereaabstinenei, managementul dependenei latoi pacienii cu BHA Evaluarea statutului nutriionalRiscul potenial de encefalopatieWernicke , se recomand suplimentare cuvitaminele grupului B
Man
agementul bolii hepatice
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
71/115
Msuri generale
Independentde encefalopatia hepatic
,se recomand 1.5 g/kg/corp de proteine
Compensarea deficienei de vitamineliposolubile
Managementul bolii hepaticealcoolice
Man
agementul bolii hepatice
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
72/115
Sistarea consumului de alcool:
Amelioreaz tabloul histologic Reduce HTPCrete supravieuirea la orice etap de
BHA
Managementul bolii hepaticealcoolice
Managementul bolii hepatice
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
73/115
Tratamentul HTP, ascitei, encefalopatiei,hemoragiei varicealeTratamentul formelor de BHA
Managementul bolii hepaticealcoolice
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
74/115
Scoruri Prognostice pentru
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
75/115
Scoruri Prognostice pentruhepatita alcoolic acut
Indicele Madrey
Scorul Glasgow
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
76/115
Scoruri prognostice pentru
hepatita alcoolic
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
77/115
Discriminant Function (DF)
Indicele Maddrey
(4.6 x PT-control) + (bilirubina mmol/l/17)
>32 - > 50% mortalitatea la 1 lun
Scorul Glasgow pentru hepatita
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
78/115
Scorul Glasgow pentru hepatitaalcoolic (GAHS)
VrstaLeucociteUreeaTimp ProtrombinaBilirubina
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
79/115
Treatmentul HA
EFFECTIV Corticosteroizi
Pentoxifylline (PTX) N-acetyl cysteine Nutri ie Enteral
INEFFECTIV Nutri ie parenteral
Factor i de cretere Androgeni Insulina/glucagon
D-penicillamine Anti-oxidan i sylimarin, AUDC
Glucocorticoizii
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
80/115
Glucocorticoizii Utilizarea acestora se bazeas pe urmtoarele efecte:
Supresia injuriei imun-mediate
Aciunea antifibrotic i de inhibiie a eliberrii TNF-alfaInhibarea produciei de colagen tip I i IVEfect antiinflamatorAmeliorare a sintezei hepatice de albumin
Rspunsul la tratament este dictat de gravitatea afeciunii.
Efectele benefice ale glucocorticoizilor se nregistreaz n cazurile severe indice Maddrey peste 32 n hepatita acut dozele sunt de 30 mg Prednisolon timp de 28 zile;
Corticoterapia este contraindicat n: - hemoragii digestive superioare,- infecii sistemice,- insuficien renal,- diabet zaharat
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
81/115
Corticosteroizii n HABeneficii
Anti-inflammator
Reduce aciuneacytokinelor Previne injuriatisular Efect Anabolic
Probleme sepsis sistemic
Diabetogenic Inhib regenerareahepatic = Nu are beneficiipentru supravieuireade lung durat
P ifili HA
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
82/115
Pentoxifilina n HA
Pentoxifilina 400 mg x 2 ori/zi, 4 sptmni
Reduce mortalitatea
Scade incidena sindromului hepatorenal
Abordarea anti-TNF
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
83/115
Abordarea anti-TNFPentoxifilina
Inhib eliberarea TNF-alfa i a altorcitokine i chemokine Aciune antifibrotic
Amelioreaz microcirculaia
Scade riscul sindromului hepato-renal
Se administreaz n doz de 400 mg x 2 ori/ziper os, timp de 1-2 luni.
Propiltiouracilul
Blochez starea hipermetabolicindus de alcool
Are efecte vasodilatatoare directe
Antioxidante
Scade hipoxia zonei perivenulare,micornd leziunile
Se recomand n doz de 300 mg/zi petermin lung.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
84/115
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
85/115
N-acetylcysteineN-acetylcysteine replenishes glutathione stores inhepatocytes and can be seen as an antioxidant.Adding N-acetyl cysteine (NAC) to enteral nutrition didnot bring any benefit in patients with severe ASH,
possibly because glutathion stores may be restoredeither by TEN or by NAC. N-acetylcysteine alone is inferior to corticosteroidson short-term survival.
In a recent trial, however, combining N-acetylcysteinewith corticosteroids resulted in a lower incidence ofboth the HRS and infection, and in an improved 1-month survival compared to corticosteroids alone.
Terapia medicamentoas
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
86/115
Sil imar ina (Silybu m m arianu m )
Silimarina preparat compus din 3 flavonoizi:Sil ibinum, Si l idyanin,
Sylicristinealte componente:
betain, acizi gra i esen iali
Cardui marianum
Beneficii ale Silimarinei n boalahepatic alcoolic
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
87/115
hepatic alcoolic Au fost identificate 16 trialuri prospective, randomizate, care
au menionat efectele pozitive ale silimarinei n hepatopatii.
din cele 16 studii - 6 au fost adresate hepatopatiiloralcool-induse: s-au evaluat testele biochimice (ALT,AST, bilirubina, FA i malonaldehida), precum icercetarea histologic pn i dup tratamentul cuSilimarin. S-a dovedit ameliorarea tablouluibiochimic i histologic la pacienii cu hepatopatiealcoolic n urma tratamentului cu Silimarin.
2 trialuri au evaluat efectele pozitive ale Silimarinei nciroza alcoolic i nonalcoolic
Silimarina. Efecte terapeutice
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
88/115
Protejaz celulele hepatice de variai ageni toxici, micornd reaciade rspuns celular la agenii nocivi prin stimularea superoxidazei,normalizeaz coninutul de glutation n hepatocite
Efect antioxidant, datorat interaciunii
silimarinei cu radicalii liberi, micorndoxidarea peroxidic a lipidelor membranare,inhib lipooxigenaza, normalizeaz consumulde glutation
Stimuleaz regenerarea hepatocitelor, stimulndARN-polimeraza i sporind sinteza proteinelor ifosfolipidelor structurale i funcionale
Silimarina. Efecte terapeutice
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
89/115
Efect antiinflamator datorat inhibiiei migrrii neutrofilelor,activitii celulelor Kupfer, sintezei leucotrienilor i formriiprostaglandinelor
Efect antifibrotic prin reducerea proliferrii i conservriicelulelor stelate n miofibroblati
oSporete sinteza proteic, datoritactivrii mitozei celulare
oReduce sinteza colesterolului,micornd hydroxil-metylglutaril reductazaoEfectul de imunomodulare.
Silimarina
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
90/115
Posologie
Efectele adverse sunt rare, dar totui prezente: Probleme gastro- intestinale (greuri, diaree,dispepsie, meteorism, anorexie)Cefalee, insomnie, astenie
Reacii cutanate (prurit, urticaria,) Artralgii; Rhinoconjunctivit
Posologie : cte 240-500 pe zi,divizat n 2-3 prize.Doza >1500 mg pe zi poateinduce diareea, sporindfluxul i secreia biliar.
Fosfolipidele eseniale -
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
91/115
p stabilizatori ai membranei celulare
http://www.biosci.uga.edu/almanac/bio_103/notes/may_15.html .
Fosfolipidele posed un rol universal norganism, iar afectarea funciilor lor sepetrece n maladii viralesau toxice ale ficatului.
Astfel, este logic administrarea n organism a fosfolipidelor exogene, cuconinut de acizi grai semisaturai, carese pot include
n membrana celular i modularspunsul enzimatic
Fosfolipidele eseniale
http://www.biosci.uga.edu/almanac/bio_103/notes/may_15.htmlhttp://www.biosci.uga.edu/almanac/bio_103/notes/may_15.html -
8/10/2019 Ficat Alcoolic
92/115
Fosfolipidele eseniale
EFECTEAciune hepatoprotectorie Stimuleaz sinteza fosfolipidelor endogene Restabilete structurile membranare a celulei, dincontul umplerii fisurilor cu fosfolipidele esenialeAsigur plasticitatea membranar Favorizeaz creterea potenialului metabolic,detoxifiant, energetic al membranei
Protejeaz enzimele mitocondriale i microsomalede aciunea alcoolului, toxinelor, virusurilor
conin molecule de polienil-fosfatidilcolin cuconcentraie mare de acizi grai polinesaturai
Fosfolipidele eseniale
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
93/115
Fosfolipidele eseniale Efecte
Inhib sinteza citochinelor proinflamatorii Posed proprieti antioxidative Asigur funcionarea sistemelor de transport ahepatocitului
Proprieti imunomodulatorii Micoreaz apoptoza hepatocitar Stopeaz fibrogeneza Inhib transformarea lipocitelor n fibroblati Particip n sinteza prostaglandinelor Normalizeaz metabolizmul lipidic (scdereacolesterolului i trigliceridelor, majorarea fraciei delipoproteide de densitate nalt.)
Mecanismul restabilirii integritiib i l l d t
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
94/115
membranei celulare de ctreESSENIALE FORTE N
Sudarea locului lezat a membranei celulare(hepatocitelor)Restabilirea activitii membranare ctivarea fermenilor fosfolipid-dependente
Fosfolipidele eseniale
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
95/115
p Compozitie: O capsula Essentiale N contine: EPL 300 mg; iar 1
ampula (5 ml) solutie Essentiale N 250 mg de EPL. Acest preparat
nu contine complex de vitamine. Conform studiilor recente,eficacitatea Essentiale N este superioar preparatului Essentiale( . ,2001).
Contraindicatii i efecte secundare nu sunt cunoscute.
Posologie, mod de administrare: Iniial 500-1000 mg/zi i/v timp de 10-14 zile,ulterior 1800 mg/zi - cate 2 capsule de 3 oripe zi sau 3 capsule de 2 ori pe zi,
administrate cu putin lichidin timpul meselor timp ndelungat(2-6 luni).
ACIDUL URSODEOXICOLIC
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
96/115
(Ursosan, Ursofalk )
Hepatoprotector , condiionat de capacitatea AUDC de a stabilizastructura membranei hepatocitare i, astfel, protejaz hepatocitul deaciunea factorilor lezani, inclusiv alcoolul; efect citoprotector destabilizare a membranei hepatocitare
Imunomodulator scade expresia antigenilor de histocompatibilitate
HLA-1 pe hepatocit i HLA-2 pe celulele epiteliale ale ducturilor biliare,micoreaz producerea de citokine proinflamatorii;
Anticolestatic stimulnd exocitoza n hepatociteprin alfa-proteinchinaza Ca dependent, AUDCdiminuiaz concentraia acizilor biliarti toxici;
Scade concentraia sanguin i hepatic de acizibiliari, (favoriznd pe de o parte excreia lorbiliar, iar pe de alt parte inhibnd absorbialor la nivelul intestinal) Acidul ursodeoxicolic
BETTINI R. GORINI M.Use of ursodeoxycholic acid combined with silymarin in the treatment of chronicethyl-toxic hepatopathy // Clin. Ther. 2002
ACIDUL URSODEOXICOLIC
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
97/115
(Ursosan, Ursofalk )Determin creterea fluiditii bilei prin modificarea raportuluisecreie hidroelect ric/secreie de mucine
Antiapoptozic micoreaz concentraiaCa ionizant intracelular, prentmpin eliberarea
citrocromului C din mitocondrii;Inhib disfuncia mitocondrial cauzat de expunerea laacizii biliari hidrofobi
Hipolipidemic reduce absorbia colesterolului ntestinal,scade sinteza hepatic i excreia biliar a lui;
Efect antifibrotic
Efect anticanceros
ACIDUL URSODEOXICOLIC
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
98/115
n patologia hepatic alcoolic URSOSAN,Ursofalk
se administreaz
cte 15 mg/kg/24 ore,n 2 prize dimineaa
i seara n timpul mesei ,timp de 3-6 luni.
ACIDUL URSODEOXICOLIC
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
99/115
Efecte adverse sunt rare: diaree, constipaii,greuri, dureri epigastrale i n hipocondriuldrept, calcificarea calculilor biliari, reaciialergice (prurit cutanat sau erupii cutanate)
Interactiuni medicamentoase: Ursosan nu trebuieadministrat in acelasi timp cu colestiramina,colestipol sau preparate antiacide ce continhidroxid de aluminiu, deoarece acestea secombina cu acidul ursodeoxycholic in intestin,impiedicand astfel absorbtia substantei dinintestin si reduce astfel eficacitatea acestuia.
Frecvent este ntrebuinat cunoscutul detoxificantHepasol A.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
100/115
pPreparatul conine:
Arginin - aminoacid semiesenial necesar pentrusinteza ureei n ficat, protejeaz dehiperamoniemie;Asparaginat - un produs primar necesar pentrusinteza aminoacizilor eseniali, posed aciuneanabolizant;
Acid malonic particip la formarea ATP n ciclulKrebs, este precursorul aspartatului;Sorbit glucid, surs de energie pentru sintezaureei;Vitaminele grupei B verigi importante aleproceselor metabolice n ficat.
Reprezint o combinaie optimal de substanecare particip n ciclul acizilor tricarbonici i nsinteza ureei.
Preparatul Hepasol A se administreaz 500 ml i/v,cu viteza 40 pic/minut.
Sargenord i i
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
101/115
gaspartata de arginin
HEPATOPROTECTOR Stimuleaz metabolismul proteic:
- asigur aportul de aminoacizi necesari sintezeiproteinelor- intervine n sinteza acizilor nucleici ADN i ARN,favoriznd sinteza de proteine la nivel celular
Ant i tox ic :- intervine n ciclul ureei, concentraia amoniacului
rezultat n urma metabolismuluiproteic- administrare doz unic nintoxicaiile cu amoniu mpiedic apariia semnelor deintoxicaie
Sargenor A d i i
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
102/115
Posologie i mod de administrare Aduli: 2 - 3 fiole pe ziCopii: ntre 3 i 9 ani: 1 fiol pe zi
ntre 9 i 12 ani: 1- 2 fiole pe zi
Fiolele se administreaz diluate n puin ap, de preferin nainte
de mas. Durata unei cure de tratament
este de 15 zile.
Aspartat de arginin
S-adenozil-L-metionina
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
103/115
(Heptral)
Amelioreaz funcia hepatocitelorCrete fluiditatea membraneiSporete producerea de antioxidani
Crete eliminarea radicalilor liberi i a altormetabolii toxici din hepatociteSporete activitatea colagenazei, activeaz celulele hepatice stelate, mpiedic dezvoltareafibrozei i a cirozei hepatice.Se utilizeazpreparatul Heptral 400 mg x 2 ori/zi
1-2 luni.
Metadoxina
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
104/115
Metadoxina conine piridoxal L-2.pirolidone-5-carboxilat,care n organism se transform n doi metabolii activi:
piridoxin i pirolidon carboxilat.Efecte:
Grbete clearance-ul plasmatic al alcoolului i alacetaldehidei i reduce expunerea ficatului la produi toxici.
Restabilete funcia normal de protecie a hepatocitelor prinrestabilirea concentraiei de glutation. Accelereaz activitatea enzimelor ALD i ALDH. Restabilete funcionalitatea mitocondriilor lezate de ctre
consumul de alcool.
Utilizat n doze 1,0- 1,5 g/zi (cte 1 pastil de 2 ori/zi), s-a doveditbenefic n boala alcoolic a ficatului
Antioxidani
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
105/115
administrarea combinat a v itaminei E, A, Selenium, Zinc(Triovit, Trivi plus) a ameliorat tratamentul i a redus rata
mortalitii n hepatita alcoolic.Acioneaz asupra radicalilor liberi, rezultani dinoxidarea alcoolului.
Suplimentarea nutriional : Vitaminele:B1 50 mg/zi, B 6 250 mg/zi, vitamina A i E;Acid folic 10-20 mg/zi, Zn, Mg sunt utile la alcoolicii cu
denutriie. Preparate lipotrope - colin, metionin, betain, inozitol.Aminoacizii cu lan ramificat sunt rezervai pacienilor
cu icter i insuficien nutriional important.
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
106/115
Transplantul hepatic
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
107/115
Transplantul hepatic este singurul tratamenteficace pentru ciroza hepatic, cu osupravieuire posttransplant n jur de 70% la5 ani
Liver transplantation
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
108/115
Treatment algorithm inalcoholic hepatitis
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
109/115
alcoholic hepatitis
Prognosticul
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
110/115
g
Prognosticul n boala alcoolic a ficatului depinde de:- suprimarea consumului de alcool- severitatea afectrii hepatice.
Asocierea cirozei, prezena icterului sau aascitei, hemoragia digestiv superioar suntfactori de prognostic nefavorabil.
Profilaxia bolii hepatice alcoolice
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
111/115
Exist tendina, cvasigeneral, de a nu acorda
atenie i ngrijire pacienilor cu alcoolism cronic,adesea din cauza lipsei de solicitare sau chiar arefuzului din partea pacienilor a unei asistene medicale.
Trebuie de avut n vedere faptul c alcoolismul nueste un viciu moral, ci o patologie social . Se impune,deci, o depistare activ i o supraveghere medical aalcoolicilor cronici, n vederea depistrii precoce aatingerii viscerale, respectiv hepatice.
Profilaxia i tratamentul hepatopatiei alcooliceeste strns corelat cu abstinena sau continuareaconsumului de alcool.
Profilaxia primar
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
112/115
pConst n:
Eliminarea cauzei, adic a consumului sistematic de alcool i prevenireahepatopatiei alcoolice;
Educaia sanitar a populaiei (organizarea discuiilor, leciilor, convorbirilorcu populaia, propaganda medical antialcoolic la televiziune i radiourilelocale, pregtirea buletinelor sanitare);
Educaia tineretului care trebuie s nceap din timpul colii;
Aciunea de lmurire trebuie s se bazeze pe o documentaie tiinific, cuexemplificri clinice care s gseasc aderene la auditoriu.
Activitatea pentru combaterea abuzului de alcool este o lupt dificil mpotriva unor preri greite . n general nu se merge pe linia unei abstinene absolute, ci mpotriva abuzului, a exceselor, subliniindu-se nocivitateaconsumului sistematic, a dozelor mari de alcool pe nemncate.
Profilaxia secundar
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
113/115
Prevede stoparea consumului de alcool i tratamentulrespectiv odat cu descoperirea patologiei hepatice alcoolice,
ntroducerea unui program complex de reabilitare, ceea cepoate avea efecte benefice curative i de prevenire a evoluiei maladiei.
Se impune o aciune de depistare activ pentrusurprinderea stadiului iniial, precoce, cnd se poate contape o reversibilitate total a hepatopatiei.
Folosind cteva teste screening CAGE, -GTP,volumul globular mediu, hiperlipidemia, Ig A crescut - sepot depista marii consumatori de etanol i patologiahepatic.
ulumim pentru atenie
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
114/115
p
Ch. Darwin Din observaiunile noastre,ale tatlui i bunicului meu, care dateazde mai mult de un secol, rezult c nuexist o cauz de suferin, de boal i demizerie mai puternic dect alcoolismul
-
8/10/2019 Ficat Alcoolic
115/115
Proverb japonez
Cu primul pahar omul bea vin, cu aldoilea vinul bea vin, cu al treilea
vinul l bea pe om