Anatomia sistemului limfatic

Limfaticele si ganglionii membrului superior 1. Limfaticele membrului superior Limfatice superficiale repartizate la suprafata membrelor, mai dense la nivelul degetelor si pe fata palmara a mainii. Colectoarele interosoase anterioare si posterioare urca pe antebrat, apoi pe brat, colectand limfa adusa prin capilare si se reunesc in final in regiunea axilara. Limfatice profunde sunt doua colectoare radiale profunde la nivelul pumnului care insotesc artera radiala si se anastomozeaza la plica cotului. Mai exista doua radiale cubitale profunde care urca de-a lungul vaselor cubitale pana la plica cotului. Colectoarele interosoase anterioare si posterioare se unesc cu celelalte colectare la nivelul plicii cotului. Din aceste colectoare ale antebratului se nasc 2 sau 3 colectoare humerale. Acestea se pot reuni in treimea mijlocie a cotului cu una sau doua ramuri ale ganglionilor epitrohleeni si cu cateva ramuri musculare.2. Ganglionii limfatici ai membrului superior Ganglioni superficiali:a. Supraepitrohleeni 2-3 cm deasupra trohleei.b. Ganglionii stratului deltopectoral. c. Grupul toracic (mamar extern) cuprinde 5 7 ganglioni lipiti de peretele toracic al coastelor de la a 2-a la a 6-a. Ei dreneaza o mare parte a limfaticelor sanului, ale peretelui antero-lateral al toracelui, ale tegumentelor si muschilor peretelui abdominal supra-ombilical;d. Grupul scapular cuprinde 5 10 ganglioni aflati de-a lungul venei scapulare inferioare pana la varsarea acesteia in vena axilara. Ei dreneaza tegumentele si muschii peretelui toracic posterior si ai partii postero-laterale de la baza gatului. Limfa se varsa apoi in ganglionii humerali;e. Grupul central numara 4-6 ganglioni la care vin colectoarele de la san. Acest grup este inclus in grasimea din partea medie a axilei si isi trimite eferentele spre grupul subclavicular;f. Grupul subclavicular cuprinde 6-12 ganglioni. El ocupa varful piramidei axilare deasupra micului pectoral. Acest grup primeste vasele eferente ale altor grupuri, trunchiul superficial interdeltopectoral si colectoarele superficiale ale glandei mamare. Ganglioni profunzi- se pot afla de-a lungul arterei radiale, cubitale, interosoase si humerale. Ganglioni axilari - majoritatea acestora sunt subaponevrotici, deci profunzi. Putine limfatice ale membrului superior nu converg spre ganglionii axilari. se gasesc aici grupul humeral, toracic, scapular, central, subclavicular. Toate vasele colectoare limfatice ale membrului superior (superficiale sau profunde) ajung la grupul humeral. Colectoarele cele mai externe ale bratului pot scurtcircuita grupul humeral si comunica direct cu grupul sub- sau supraclavicular. Grupul humeral numara 5 7 ganglioni in zona posterointerna a axilei.

Limfaticele si ganglionii membrului inferior 1. Limfaticele membrului inferior Colectoarele superficiale satelite ale safenei interne merg spre colectoarele inghinale. Colectoarele superficiale ale safanei externe merg spre ganglionii limfatici poplitei. Colectoarele regiunii fesiere Colectoarele profunde: a. principale cele care urmeaza vasele: care urmaresc artera nutritiva a osului; ale membranei interosoase; cele care urmeaza arterele plantare; care insotesc anastomoza dintre artera pedioasa si artera plantara externa; care insotesc artera tibiala anterioara; satelitele arterei tibiale posterioare care se varsa in ganglionul popliteu cel mai extern.b. cai accesorii: limfaticele satelite ale arterei obturatorii, care se varsa in grupul intern al ganglionilor iliaci externi; limfaticele satelite ale arterei sciatice, care se varsa in ganglionii iliaci interni; limfaticele satelite ale arterei fesiere, care pot ajunge in ganglionii limfatici si in cei ai arterei iliace comune.Limfaticele sunt mai numeroase la picior decat la gamba si coapsa. La picior sunt mai numeroase pe fata plantara decat pe fata dorsala.2. Ganglionii limfatici ai membrului inferior Ganglionii inghinali se impart in superficiali si profunzi. Cei profunzi sunt mai putin numerosi, respectiv 1-3. Ei sunt legati de grupul intern al ganglionilor iliaci.

Ganglionii poplitei:- Ganglionul safen extern primeste colectoarele satelite ale venei safene externe, provenind de la treimea posterioara a merginii externe a piciorului, de la partea externa a calcaiului si de la fata posterioara a gambei. Ganglionul tibial anterior se gaseste la nivelul membranei interosoase, deci subaponevrotic. Ganglionii iliaci si lomboaortici Lanturile iliace constituie releul obligatoriu prin care limfa, venind de la membrele inferioare se varsa in canalul toracic.Ganglionii iliaci se impart in trei lanturi: lantul extern pe marginea externa a arterelor iliace, primitiva si externa, avand tendinta sa se insinueze intre psoas si artera; lantul mijlociu este plasat inauntrul arterei iliace externe, pe fata anterointerna a venei. se continua in spatele arterei iliace primitive; lantul intern se naste in spatele partii interne a arcadei crurale si se continua de-a lungul arterei iliace interne.Lanturile iliace primesc si trunchiurile care dreneaza majoritatea viscerelor pelvine.Lanturile ganglionare lomboaortice se impart in patru grupe care prelungesc lanturile ilio-pelvine. Din plexul lomboaortic se desprind doua trunchiuri lombare care, prin reunirea lor supra- sau subdiafragmatic, formeaza canalul toracic. Daca confluentul este subdiafragmatic, el primeste trunchiul limfatic intestinal care dreneaza chilul absorbit la nivelul intestinului subtire. Cisterna lui Pequet marcheaza originea canalului toracic.Limfaticele capului si ale gatului Cercul ganglionar pericervical cuprinde:a. grupul occipital profund situat sub unghiul postero-superior al muschiului sternocleidomastoidian si pe tesutul fibrotendinos care acopera linia occipitala superioara intre insertiile SCM si trapezului; primeste limfaticele din portiunea occipitala a pielii paroase a capului.b. grupul mastoidian situat la capatul proximal al sternocleidomastoidianului; primeste limfaticele fetei posterioare ale pavilionului urechii si a teritoriului parietal al pielii paroase a capului.c. grupul parotidian se subdivide in trei grupe: grupul superficial si preauricular; grupul sub-aponevrotic; ganglionii intraglandulari.Grupul parotidian primeste limfa din regiunile temporala si frontala a pielii paroase a capului, de la pleoape, de la radacina nasului, de la urechea externa.d. grupul submaxilar profund plasat pe marginea inferioara a mandibulei si obrazului; primeste limfa de la pleoapa inferioara, de la nas, obraz, buze, de la gingii si de la planseul bucal.e. grupul submentonier care poate fi profund sau superficial, plasat intre cele doua parti ale muschiului digastric; primeste limfa de la menton, de la buza inferioara, de la partea mediana a gingiei inferioare, de la planseul bucal si de la varful limbii. Grupele laterale profunde ale gatului (lantul ganglionar substernomastoidian profund) plasat de la mastoida pana la baza gatului. Grupul cervical profund juxta-visceral- cuprinde:a. ganglionii retrofaringieni;b. ganglionii prelaringieni;c. ganglionii pretrahleali;d.ganglionii lantului recurential. Vasele limfatice ale capului si gatului merg la ganglionii substernomastoidieni.Limfaticele trunchiului 1. Limfaticele fetei anterioare a trunchiului Limfaticele fetei anterioare a toracelui (pieptul) pieptul este drenat pe cale anterointerna, fara sa treaca prin piramida axilara, direct prin ganglionii aflati deasupra articulatiilor condrosternale. Limfaticele abdominale se indreapta sub linia medio-abdominala subombilicala spre grupele ganglionare inghinale corespunzatoare, adica grupele superointerna si superoexterna.2. Limfaticele fetei posterioare a trunchiuluiLimfaticele fetei posterioare a trunchiului se repartizeaza in doua teritorii distincet, delimitate printr-o linie mai mult sau mai putin orizontala, care trece deasupra vertebrelor T10- T12. fata posterioara a toracelui este drenata spre ganglionii axilari, mai precis spre grupele subscapulare homolaterale. limfaticele partii inferioare a spatelui (regiunea lombara pana la vertebrele T11-T12) dreneaza limfa spre lanturile ganglionare inghinale.Regiunea mediodorsala inferioara este drenata spre plica inghinala homolaterala. Colectoarele limfatice posterioare devin laterale, pentru a inainta pe fata antero-laterala a abdomenului spre grupul ganglionar inghinal superoextern.

Drenajul limfatic manual Drenajul limfatic manual reprezinta acel tip de masaj prin intermediul caruia se asigura drenarea lichidelor excedentare de la nivel celular, mentinand, in aclasi timp, echilibrul hidric al spatiilor intersititiale si evacuarea deseurilor provenind din metabolismul celular. La evacuarea acestor lichide intersititiale participa 2 procese distincte, respectiv captarea limfei realizata de reteaua de capilare limfatice si evacuarea, departe de zona infiltranta, a substantelor preluate in capilarele limfatice. Captarea este consecinta cresterii locale a presiunii tisulare, de aceea, cu cat va fi mai mare presiunea, cu atat va fi mai mult preluata de capilarele limfatice.Manevrele specifice drenajului limfatic manual prin care se faciliteaza procesele de captare si evacuare a limfei sunt: Manevra de captare (resorbtie) se executa prin deplasarea pielii cu mana pe planurile subiacente, dinspre partea sa cubitala (deget 5) spre cea radiala (deget 2), bratul efectuand miscari de abductie si adductie fata de trunchi, presiunea asupra pielii avand loc in timpul abductiei. Manevra de evacuare (de apel), se executa in sens invers fata de manevrele de captare, dinspre radial spre cubital, presiunea executandu-se in adductia bratului fata de trunchi.In timp ce manevrele de captare se executa doar acolo unde exista exista infiltrate, respectiv edeme, urmate de manevrele de apel care vor purta ceea ce s-a captat in cantitate crescuta spre locul de varsare, manevrele de apel sunt nelipsite din orice tip de drenaj limfatic, fie ca este executat in scop pur terapeutic, fie in scop estetic, deoarece acestea au un dublu rol, evidentiat experimental, de captare si de evacuare, deschizand, de asemenea, numeroase colectoare limfaticeobisnuit nefunctionale.Manevre specifice de drenaj limfatic manual cercurile cu degetele sunt implicate degetele 2,3,4,5. Cercurile cu degetele sunt miscari circulare concentrice realizate apasand usor pielea si deplasand-o fata de planul profund. Presiunea realizata pe parcursul acestor manevre este usoara si progresiva. Mana se deplaseaza fara a freca. cercurile cu policele executate exclusiv cu policele in scopul captarii sauevacuarii miscarea combinata reprezinta asocierea cercurilor cu degetele cu cercurile cu policele, acesta din urma terminand miscarea inceputa de celelalte degete, fie in acelasi sens fie in sensuri diferite. Trebuie evitata ciupirea pielii intre police si celelalte degete. presiunile in bratara se realizeaza pe acele zone care pot fi inconjurate de una sau cele doua maini. Daca presiunile in bratara se aplica din aproape in aproape, de la proximal catre distal, presiunea propriu-zisa merge din amonte in aval, in sensul facilitarii resorbtiei la nivelul capilarelor si limfaticelor. Mainile inconjoara segmentul de drenat si presiunile sunt intermitente, adica faza de presiune urmeaza fazei de relaxare.Drenajul manual al ganglionilor limfaticiDrenajul manual al ganglionilor limfatici se executa la fel de bland si prudent ca si drenajul manual al cailor limfatice. Mana intra in contact cu pielea prin index. Mana se asaza pe pielea pacientului, o deprima si o tensioneaza in sens proximal. Degetele sunt perpendiculare pe directia de evacuare a ganglionilor, adica a veselor aferente. Miscarea poate fi realizata cu ambele maini suprapuse, fara a fi vorba de cresterea presiunii. Presiunea se exercita cu mana aflata deasupra.Drenajul capului, gatului si fetei Drenajul capului si gatului - poarta aceasta denumire pentru ca grupurile ganglionare posterioare, de la baza craniului, dreneaza limfa din partea occipitala, parietala si temporala a pielii paroase a capului. Acesta incepe de la baza gatului, de la nivelul ganglionilor retroclaviculari si urca pe toate fetele gatului pana la ganglionii mastoidieni si occipitali. Pompajul ganglionilor va coincide cu manevrele de drenaj (manevre de apel si retur) deoarece zona este impanzita de ganglioni si de limfatice cu traiect foarte scurt. Acesta va fi executat sub forma cercurilor cu degetele sau cu policele, orientand limfa spre releul retroclavicular, ultima statie inainte de varsare, aceasta manevra influentand si varsarea limfei in zonele discutate de pe traiectul venelor subclaviculare.Protocol 1 Drenajul capului si gatuluiPozitia pacientului: decubit dorsal, eventual cu o pernita cilindrica sub ceafaPozitia maseurului:- in partea dreapta a pacientului, cu fata spre fata acestuia- la capul acestuia, ca pentru masajul cosmetic al fetei1. pompajul ganglionilor retroclaviculari fiind o zona mai extinsa si cu roluri majore se pompeaza de cel putin 7 ori, prin cercuri mici cu degetele.2. drenajul fetei anterioare a gatului- de-a lungul marginii anterioare a SCM si a corpului acestuia, actionand pe ganglionii grupului substeronomastoidieni (grup lateral profund) si indirect, pe ganglionii juxta-viscerali.3. drenajul fetei laterale a gatului- se executa pe marginea postero-lalerala a SCM si partial pe marginea anterioara a trapezului superior, pana la nivelul ganglionii occipitali, in acelasi mod ca drenajul fetei anterioare a gatului: de 3 ori miscarea de apel, de 3 ori miscrea de retur.4. pompajul ganglionilor retroclaviculari de 7 ori miscarea de apel incepe de la baza gatului si inainteaza pe SCM prin cercuri mici cu degetele pana la nivelul ganglionilor mastoidieni si occipitali, intalnind locul de insertie pe occipital al SCM-ului si al trapezului. Se executa de 3 ori, revenind la locul de plecare imediat ce am ajuns la nivelul ganglionii occipilali; miscarea de retur se executa cu aceleasi miscari, presiuni, intensitate, ritm si pe aceeasi regiune ca si miscarea de apel, doar ca se porneste de la baza craniului si se inainteaza spre baza gatului. Se executa de 3 ori.Indicatiile drenajului gatului: ridurile gatului; imbatranirea pielii si tesuturilor; intarirea imunitatii in sfera ORL. Drenajul capului, gatului si fetei Drenajul capului si fetei ca si in cazul gatului, drenarea fetei implica automat si drenajul pielii paroase a capului, respectiv a zonei frontale si temporale, deoarece sunt pompate grupurile ganglionare parotidiene (dreneaza regiunea frontala, temporala si periorbitala). In mod obisnuit, in drenajul limfatic general nu este cuprins si drenajul fetei, dar acesta se poate executa de sine statator, alaturi de proceduri cosmetice sau de masajul somatic al fetei, in cabinetele de infrumusetare, in scopul eliminarii cearcanelor si edemelor palpebrale, diminuarii ridurilor si imbunatatirii conditiei pielii sensibile a fetei. In acest caz, drenajul fetei va fi intotdeauna precedat de drenajul gatului, aceasta fiind ordinea fireasca tinand cont de locul de varsare a limfei si teritoriile drenate.Protocol 2 Drenajul capului si al feteiPozitia pacientului: decubit dorsal, eventual cu o pernita cilindrica sub ceafa.Pozitia maseurului: la capul pacientului, ca pentru masajul cosmetic al fetei.1. pompajul ganglionilor: grupul ganglionilor mastoidieni de 3 ori pompaj dirijat in jos; grupul ganglionilor occipitali de 3 ori pompaj dirijat in jos; grupul ganglionilor submaxilari si submentonieri de 3 ori pompaj spre lateral, pornind de la unghiul mandibulei spre menton; grupul ganglionilor parotidieni de 3 ori pompaj dirijat spre ureche si spre in jos.2. drenajul propriu-zis al fetei imparte fata dupa o linie imaginara ce porneste din unghiul intern al ochiului si se termina anterior fata de ureche: regiunea mentoniera manevre de apel catre ganglionii mentonieri, cu indexul si mediusul, pornind de la menton spre buza inferioara de 3 ori; retur spre menton de 3 ori. regiunea buzei superioare manevre de apel spre ganglionii submandibulari, pornind lateral de menton spre buza superioara pana in portiunea subnazala de 3 ori; retur de 3 ori. regiunea obrajilor drenaj spre ganglionii submaxilari, cu indexul si mediusul de la nivelul marginii mandibulei spre nas si pleoapa inferioara peste obraji, de 3 ori; retur de 3 ori. drenajul pleoapelor se desfasoara dupa traiectul liniei imaginare descrise anterior, de la ganglionii parotidieni spre unghiul intern al ochilor. Apel de 3 ori; retur de 3 ori. conturul ochilor- realizeaza drenarea regiunii periorbitare si se executa cu degetele (fara police) asezate "in cupa" pe conturul orbitelor, fara insa a presa globii oculari. Se aplica presiune usoara cu tendinta de a o dirija spre exterior, de 2-3 ori. drenajul sprancenelor se executa ca o ciupire dirijata spre exterior (ganglionii parotidieni), pornind de la extremitatea externa a sprancenei spre cea interna. drenajul regiunii frontale si temporale de la nivelul zonei preauriculare sprecentrul fruntii, strabatand intreaga suprafata si drenand spre ganglionii parotidieni, cu indexul si mediusul, de 3 ori; retur de 3 ori.3. manevre finale se aplica dupa drenajul fetei, inainte de pompajul ganglionar final. Se pot aplica ambele sau doar una dintre manevre, ambele avand acelasi scop: captarea limfei din conturul fetei si dirijarea acesteia spre ganglioni. manevra ingerului radacinile mainilor se sprijina pe frunte, pumnul flectat la 90 fata de antebrat. Se coboara palmele peste frunte si cu marginea cubitala se initiaza o miscare de intindere spre lateral a pielii fetei. acoperisul ingerului palmele sunt tinute ca un acoperis deasupra fetei; la inceputul manevrei asezam palmele in pozitia descrisa pe fata tractionand spre intern, dirijand astfel limfa spre grupele ganglionare responsabile.4. pompajul final al ganglionilor- se executa ca si cel initial, doar ca se continua si cu pompajul simplu al ganglionilor regiunii gatului terminand cu ganglionii retroclaviculari. Ordinea va fi: ganglionii parotidieni, ganglionii submaxilari, ganglionii submentonieri, ganglionii mastoidieni, ganglionii occipitali, ganglionii sternomastoidieni, ganglionii retroclaviculari. Indicatiile drenajului limfatic al fetei: riduri; pungi sub ochi; cearcane; edeme palpebrale; edeme in alte regiuni ale fetei; piele prea uscata/ prea incarcata de sebum.Protocol 3 Drenajul pielii paroase a capuluiAcesata regiune poate fi lucrata separat in unele situatii care vor fi prezentate in indicatii.Pozitia pacientului: asezat cu capul sprijinit anterior1. pompajul ganglionilor: ganglionii mastoidieni, ganglionii occipitali, ganglionii parotidieni.2. drenajul propriu-zis se lucreaza pe zone, astfel: zona posterioara de la nivelul ganglionilor occipilali spre vertex: de 3 ori apel, de 3 ori retur. zona postero-laterala de la nivelul ganglionilor occipitali si mastoidieni pe partea postero-laterala spre vertex: de 3 ori apel, de 3 ori retur. zona laterala de la ganglionii parotidieni spre vertex pe partea laterala a capului: de 3 ori apel, de 3 ori retur. zona anterioara (frontala) de la ganglionii parotidieni spre portiunea anterioara a capului, pe toata partea acoperita de par a osului frontal: de 3 ori apel, de 3 ori retur.3. pompajul final al ganglionilor: ganglionii parotidieni, ganglionii mastoidieni, ganglionii occipitali, ganglionii sternomastoidieni, ganglionii retroclaviculari.lndicatiile drenajului limfatic distinct al pielii paroase a capului: matreata si piele paroasa cu exces seboreic; caderea parului; par fragil, fara luciu, despicat, care se rupe usor, dureri ale capului, migrene;Drenajul limfatic al membrului superior Punctul de pornire in cazul acestei regiuni este la nivelul ganglionilor retroclaviculari. Dupa acestia se abordeaza marea grupa a ganglionii axilari. Drenarea ganglionilor axilari se face in grupul subclavicular, releul retroclavicular nefiind atins. Pentru imbunatatirea conditiilor cailor de varsare si a locusurilor propriu-zise, se lucreaza si grupul ganglionar retroclavicular precum si originea marelui duct limfatic cisterna Pecquet. In drenajul limfatic general, drenajul membrului superior se executa imediat dupa regiunea gatului, urmat fiind de toracele anterior.Protocol 4 Drenajul membrului superiorPozitia pacientului: decubit dorsal cu bratul in abductie fata de trunchi.1. pompajul ganglionilor retroclaviculari cu indexul si mediusul, de 7 ori.2. pompajul cisternei Pecquet- miscarea se efectueaza cu radacina mainii, policele fiind indreptat cranial; de 7 ori.3. pompajul ganglionilor axilari, cu indexul si mediusul: grupul central (in centrul axilei) de 3 ori; grupul toracic (pe marginea marelui pectoral) de 3 ori; grupul humeral (pe marginea marelui dorsaj) de 3 ori.4. drenajul bratului fata interna de la ganglionii axilari spre cot (epitrohlee), aplicand aproape toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; fata externa de la umar (regiunea deltoidiana) spre cot, cu toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; presiunile in bratara cu toata mana sau despicatura mainii, presiunea gradata orientata spre ganglionii axilari, de 3 ori.5. pompajul ganglionilor supratrohleeni deasupra marginii interne a cotului, se executa de 3 ori.6. drenajul antebratului fata interna de la fata interioara a cotului spre pumn; de 3 ori apel, de 3 ori retur; fata externa de la fata externa a cotului spre pumn, de 3 ori apel, de 3 ori retur; manevra sandwich palmele lucreaza simultan pe fata interna si externa a antebratului: de 3 ori apel, de 3 ori retur; presiunile in bratara cu toata mana sau despicatura mainii, presiunea gradata orientata spre cot, de 3 ori.7. drenajul pumnului si al mainii pompaj pe fata anterioara a pumnului, sub pliul de flexie; drenajul fetei palmare cu policele pe eminenta tenara si hipotenara pana la articulatiile metacarpofalangiene; de 3 ori apel, de 3 ori retur; drenajul fetei dorsale manevrele sunt identice cu ale fetei palmare; de 3 ori apel, de 3 ori retur; drenajul degetelor se executa de la extremitatea proximala spre extremitatea distala, sub forma de presiuni usoare orientate in sus, pe fetele superioara si inferioara, apoi pe fetele laterale; de 3 ori apel, de 3 ori retur.8. manevre finale: returul mainii o data; pompajul pliului pumnului; manevra sandwich a antebratului un retur; pompajul ganglionilor supraepitrohleeni; manevra sandwich la nivelul bratului un retur; pompajul ganglionii axilari- de cate 3 ori grupul humeral, toracic si central.Drenajul limfatic al peretelui toracic anterior si al sanului In cadrul drenajului limfatic general, se executa dupa drenajul membrelor superioare si inainte de drenajul abdomenului. Ca si in cazul membrelor superioare, daca se executa de sine statator se va aborda mai intai calea de varsare prin aplicarea pompajelor ganglionilor retroclaviculari si a cisternei Pecquet. Din punct de vedere anatomic grupul ganglionilor mamari externi se intind pana la nivelul coastei a 6-a, dar partea lor inferioara se denumeste uneori ca fiind ganglionii mamari mijlocii. De asemenea, exista cativa ganglioni si la baza glandei mamare care se constituie ca grup separat si care se denumeste ca grup al ganglionilor mamari inferiori. Drenarea limfei sanului se realizeaza prin colectoare in aceste grupuri, dar o parte a acesteia poate sa ajunga direct la ganglionii subscapulari impreuna cu limfa jumatatii respective de spate, urmand apoi calea fireasca. La nivelul toracelui anterior exista colectoare care trec dintr-o jumatate in cealalta, motiv pentru care, in cazul unui edem masiv al bratului, primele sedinte de drenaj se vor face exclusiv pe partea opusa a toracelui si abia apoi se va trece la apelul regiunii interesate.Protocol 5 Drenajul limfatic al peretelui toracic anterior si al sanuluiPozitia pacientului: decubit dorsal cu bratele in usoara abductie.Pozitia maseurului: pe partea opusa regiunii lucrate.1. pompajul ganglionilor retroclaviculari cu indexul si mediusul, de 7 ori.2. pompajul cisternei Pecquet miscare efectuata cu radacina mainii, policele fiind indreptat cranial, de 7 ori.3. pompajul ganglionilor axilari, cu indexul si mediusul: grupul central (in centrul axilei) de 3 ori; grupul mamar extern (pe marginea pectoralului mare) de 3 ori.4. pompajul grupurilor de ganglioni mamari mijlocii si inferiori, situate mai jos de ganglionii mamari externi si spre partea inferioara a sanului de 3 ori.5. drenajul partii costale laterale manevra de apel se executa de la pliul axilar spre partea infero-latetala a grilajului costal; de 3 ori apel, de 3 ori retur.6. drenajul sanului incepe de la jonctiunea dintre regiunea suprapectorala si regiunea axilara, continua spre regiunea medio-sternala si apoi spre partea inferioara a sanului, unii autori numind acesta modalitate de drenaj in banda". Se executa cercuri cu ambele police sau cu toate degetele, uneori putand aplica manevra combinata. Manevrele de drenaj se indreapta spre marginea exterioara a toracelui pentru a ajunge la ganglionii responsabili cu drenarea acestei regiuni; de 3 ori apel, de 3 ori retur.7. drenajul zonei inferioare a grilajului costal porneste de la ganglionii mamari externi spre rebordul costal, trecand de mai multe ori in evantai, dupa nevoile zonei.8. pompajul grupurilor de ganglionii mamari mijlocii si inferiori;9. pompajul ganglionilor axilari;10. se trece la partea opusa;11.in cazul in care se executa exclusiv drenajul toracelui si sanului se incheie cu pompajul cisternei Pecquet si a ganglionilor retroclaviculariDrenajul limfatic al peretelui abdominal Drenajul limfatic al peretelui abdominal urmeaza dupa drenajul toracelui si precede intotdeauna drenajul membrelor inferioare, chiar si in cazul in care nu se executa un drenaj limfatic general. Drenajul peretelui abdominal se face spre ganglionii axilari in cazul regiunii supraombilicale si spre ganglionii inghinali in cazul regiunii subombilicale. Limfaticele cavitatii abdominale dreneaza in ganglionii iliaci si lomboaortici de unde se formeaza apoi cisterna Pecquet in partea superioara a abdomenului.Protocol 6 Drenajul limfatic al abdomenuluiPozitia pacientului: decubit dorsal.Pozitia maseurului: in partea dreapta a pacientului.1. pompajul ganglionilor retroclaviculari cu indexul si mediusul, de 7 ori.2. pompajul cisternei Pecquet miscare efectuata cu radacina mainii, policele fiind indreptat cranial, de 7 ori.3. pompajul ganglionilor lomboaortici si iliaci se executa la nivelul spinei iliace antero-superioare, cu degetele ambelor maini asezate paramedian, de 3 ori, apoi se trece la partea opusa. 4. pompajul ganglionilor inghinali de 3 ori fiecare subgrup (supero-extern si supero-intern).astfel: 5. drenajul propriu-zis al abdomenului incepe din partea stanga a abdomenului, se executa dupa directii ce formeaza in final un romb, raportandu-ne la puncte denumite punct median corespunde cisternei Pecquet si este situat median in partea superioara a abdomenului (apendicele xifoid); punct drept, respectiv stang superior situate in partile laterale ale abdomenului, pe orizontala ce trece prin ombilic; punct drept, respectiv stang inferior situate pe liniile ce unesc punctele precedente cu portiunea mijlocie a regiunii inghinale.a. drenajul regiunii abdominale stangi prin manevre de apel realizate cu toata mana combinate cu pompaje spre cisterna Pecquet: de la punctul stang superior spre punctul stang inferior, de 3 ori apel, de 3 ori retur; de la punctul median spre punctul stang superior, de 3 ori apel, de 3 ori retur.b. drenajul regiunii abdominale drepte efectuat ca in cazul precedent doar ca mana utilizata este cea dreapta de la punctul median spre punctul drept superior, de 3 ori apel, de 3 ori retur de la punctul drept superior la punctul drept inferior, de 3 ori apel, de 3 ori retur.c. drenajul de intoarcere porneste de la punctul drept inferior la punctul stang inferior, in potcoava, schimband mana de lucru la nivelul punctului median; de 3 ori. d. drenajul partii de mijloc a abdomenului se executa prin doua manevre: manevra lingura de la nivelul cisternei Pecquet spre marginea inferioara a abdomenului (simfiza pubiana) de 3 ori; vibratii de la simfiza pubiana spre cisterna Pecquet de 3 ori.6. pompaje finale: ganglionii inghinali de 3 ori; ganglionii lomboaortici si iliaci de 3 ori; cisterna Pecquet de 7 ori; ganglionii retroclaviculari de 7 ori.Drenajul membrelor inferioare Este unul dintre cele mai importante pentru organism, data fiind cantitatea mare de limfa ce se capteaza la acest nivel si particularitatile de evacuare a acesteia: este ingreunata in conditii obisnuite de caracteristicile peretilor vaselor sanguine si de gravitatie si facilitata de o pompa musculara puternica. Multe din insuficientele circulatiei venoase se insotesc si de o circulatie limfatica deficitara, permitand astfel permanentizarea unui asa numit edem, chiar de mici proportii, dar care in timp determina aparitia aderentelor intre diverse structuri: celule, straturi ale pielii sau intre tesuturi diverse.Conform principiului de lucru din drenajul limfatic manual, pentru a aplica manevrele la nivelul membrelor inferioare trebuie eliberate colectoarele din aval fata de acesta. Drept urmare, se impune obligativitatea efectuarii drenajului limfatic al abdomenului inaintea drenajului membrelor inferioare. In cazul unui edem al unui membru inferior se executa 3-4 sedinte de drenaj ale membrului opus, in prealabil. In conditiile celulitei, numarul apelurilor si retururilor va fi crescut, datorita existentei edemului cronic Ia acest nivel. Drenajul membrelor inferioare - partea anterioaraPozitia pacientului: decubit dorsal, cu genunchii usor flectati.1. pompajul ganglionilor inghinali profunzi si superficiali se realizeaza din portiunea interna spre cea externa a pliului inghinal si apoi paralel cu aceasta, dar cu 1-2 cm mai jos, pe portiunea de inceput a muschilor coapsei. 2. drenajul coapsei datorita suprafetei mai mari de lucru fata de membrele superioare,se va executa pe trei portiuni: a - fata interna de la ganglionii inghinali inferiori (interni) spre fata interna a genunchiului, aplicand toata palma: de 3 ori apel, de 3 ori retur;b - fata externa de la ganglionii inghinali supero-externi spre fata externa a genunchiului, cu toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur;c - fata anterioara de la ganglionii inghinali spre genunchi, manevra in lingura; de 3 ori apel, de 3 ori retur;d - presiunile in bratara cu toata mana sau despicatura mainii, presiunea este gradata, se termina cu marginea cubitala a mainii si este orientata spre ganglionii inghinali, de 3 ori. 3. pompajul ganglionilor poplitei se cuprinde genunchiul cu ambele maini, degetele patrunzand pe fata posterioara si pompand spre in sus ganglionii din spatiul popliteu.4. drenajul genunchiului se realizeaza spre ganglionii poplitei: a - fata interna de la marginea interna a genunchiului spre marginea interna a rotulei, cu policele ambelor maini; de 3 ori apel, de 3 ori retur;b - fata externa de la marginea externa a genunchiului spre marginea externa a rotulei, cu policele ambelor maini; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 5. drenajul gambei abordeaza implicit si ganglionii tibiali anteriori, nefiind necesara pomparea acestora separat: a - fata interna de la fata interna a genunchiului spre maleola interna, aplicand toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur;b - fata externa de la fata externa a genunchiului spre maleola externa, cu toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur;c - manevra sandwich de la genunchi spre maleole, cu ambele maini in acelasi timp; de 3 ori apel, de 3 ori retur;d- presiunile in bratara cu toata mana sau despicatura mainii, presiunea este gradata, se termina cu marginea cubitala a mainii si este orientata spre ganglionii poplitei, de 3 ori. 6. drenajul piciorului:a - regiunea maleolara si interna a piciorului se incepe cu indexul si mediusul de sub maleola interna spre articulatia metatarsofalangiana a halucelui (deget 1); de 3 ori apel, de 3 ori retur;b - regiunea maleolara si externa a piciorului se incepe cu indexul si mediusul de sub maleola externa si se continua cu degetele si cu policele ambelor maini spre articulatiile metatarsofalangiene ale degetelor 2-5; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 7. drenajul degetelor ca si in cazul mainilor, se realizeaza prin pompaje ce intereseaza toate fetele acestora.8. manevre finale: a - returul fetelor interne si externe ale piciorului de 3 ori;b - returul gambei prin manevra sandwich de 3 ori;c - pompajul ganglionii poplitei de 3 ori;d - returul coapsei prin manevra sandwich de 3 ori;e - pompajul ganglionii inghinali profuzi si superficiali de 3 ori;Drenajul membrelor inferioare Protocol 8 Drenajul membrelor inferioare partea posterioaraPozitia pacientului: decubit ventral.1. drenajul coapsei ca si fata anterioara, se imparte in 3 portiuni: a - fata interna de la marginea interna a pliului subfesier spre fata interna a genunchiului, aplicand toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur;b - fata externa de la marginea externa a pliului subfesier spre fata externa a genunchiului, cu toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur;c - fata medio-posterioara de la pliul subfesier spre genunchi, se executa manevra in lingura"; de 3 ori apel, de 3 ori retur;d - presiunile in bratara cu toata mana sau despicatura mainii, presiunea este gradata, se termina cu marginea cubitala a mainii si este orientata spre pliul subfesier, de 3 ori. 2. pompajul ganglionilor poplitei se realizeaza cu degetele, pompand spre in sus pe ganglionii din spatiul popliteu.3. drenajul gambei:a - fata interna de la fata interna a genunchiului spre maleola interna, aplicand toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur;b - fata externa de la fata externa a genunchiului spre maleola externa, cu toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur;c - fata medio-posterioara de la genunchi spre glezna aplicand manevra in lingura"; de 3 ori apel, de 3 ori retur;d - manevra sandwich de la genunchi spre maleole, cu ambele mani in acelasi timp; de 3 ori apel, de 3 ori retur;e - presiunile in bratara cu toata mana sau despicatura mainii, presiunea este gradata, se termina cu marginea cubitala a mainii si este orientata spre ganglionii poplitei, de 3 ori. 4. drenajul piciorului se executa cu genunchiul flectat, se lucreaza regiunea interna si externa ca la fata anterioara, cu indexul si mediusul in regiunea submaleolara si cu policele la nivelul plantei; de 3 ori apel, de 3 ori retur.5. drenajul degetelor se face ca in cazul mainilor prin pompaje pe toate fetele acestora.6. manevre finale:a - returul plantei de 3 ori;b - returul gambei prin manevra sandwich de 3 ori;c - pompajul ganglionilor poplitei de 3 ori;d - returul coapsei prin manevra sandwich de 3 ori.Drenajul fetei posterioare a trunchiului Se va efectua dupa 3 regiuni, in functie de directia pe care o adopta colectoarele limfatice spre locul de varsare. Astfel, cele 3 regiuni vor fi: regiunea dorsala, regiunea lombara si regiunea fesiera. Drenajul fetei posterioare a trunchiului reprezinta partea finala a drenajului limfatic general, urmand dupa membrele inferioare in ordinea: regiune fesiera, lombara si apoi dorsala. Este indicat inclusiv pentru relaxare fizica si psihica datorita ritmului Ient si blandetii manevrelor. Drenajul regiunii fesiere este de obicei indicat in tratamentul celulitei dar si al hemoroizilor si tulburarilor circulatorii de la acest nivel.Protocol 9 Drenajul regiunii dorsale (vertebra cervicala 4 vertebra toracala 12).Pozitia pacientului: decubit ventral.Pozitia maseurului: pe partea opusa celei lucrate.1. pompajul ganglionilor retroclavicluari cu indexul si mediusul, de 7 ori.2. pompajul ganglionilor axilari respectiv grupul subscapular si eventual grupul central, ambele cu orientare spre in sus, spre grupul subclavicular; de 3 ori.3. drenajul portiunii dorsale laterale de la pliul axilar spre extremitatea inferioara a grilajului costal (ca la san); de 3 ori apel, de 3 ori retur.4. drenajul portiunii dorsale superioare si mijlocii se realizeaza de-a lungul trapezului, de la marginea lui scapulara spre vertebra cervicala 4, coborand apoi pe langa coloana vertebrala spre T12. Presiunile si orientarea drenajului se fac inspre lateral ca la peretele toracic anterior, putandu-se lucra fie cu toata palma, fie cu policele ambelor maini; de 3 ori apel, de 3 ori retur.5. drenajul portiunii dorsale inferioare de la pliul axilar spre marginea inferioara a grilajului costal, in evantai; de 3 ori apel, de 3 ori retur.Daca se urmareste doar drenarea toracelui, se va incheia cu pompajul ganglionilor axilari (subscapulari).Protocol 10 Drenajul regiunii lombare.1. pompajul ganglionilor inghinali atat cat se poate efectua, pe grupul supero-extern care dreneaza aceasta regiune.2. drenajul portiunii lombare laterale orientand limfa spre ganglionii inghinali superiori; de 3 ori apel, de 3 ori retur.3. drenajul portiunii lombare medii zona de la vertebra T12 pana la marginea superioara a pliului interfesier reprezinta punctul de plecare, drenarea efectuandu-se spre lateral (ganglionii inghinali superiori). Manevra se executa cu toata palma sau cu policele; de 3 ori apel, de 3 ori retur.4. pompajul ganglionilor inghinali.Protocol 11- Drenajul regiunii fesiere.1. pompajul ganglionilor inghinali atat cat se poate efectua, pe grupul supero-extern care dreneaza aceasta regiune.2. drenajul portiunii fesiere mijlocii manevrele de drenaj se incep de la limita inferioara a santului interfesier, directionand spre ganglionii inghinali inferiori si indreptandu-ne spre limita superioara a santului interfesier, executate de 3 ori; de 3 ori retur.3. drenajul portiunii sacrale in potcoava cu policele, inspre in jos; se repeta de 3 ori.4. drenajul portiunii fesiere laterale se face spre ganglionii inghinali supero-externi; de 3 ori apel, de 3 ori retur.5. pompajul ganglionilor inghinali.

Drenajul limfatic general (desfasurare) Pacientul se afla in decubit dorsal.1. pompajul ganglionilor retroclaviculari de 7 ori (cercuri mici cu degetele).2. drenajul fetei anterioare a gatului de-a lungul marginii anterioare a SCM-ului si a corpului acestuia; de 3 ori apel, de 3 ori retur.3. drenajul fetei laterale a gatului pe marginea postero-laterala a SCM-ului si marginea anterioara a trapezului superior; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 4. pompajul ganglionilor retroclaviculari de 7 ori.5. pompajul cisternei Pecquet- de 7 ori.6. pompajul ganglionilor axilari, cu indexul si mediusul: grupul humeral (pe marginea marelui dorsal) de 3 ori; grupul toracic (pe marginea pectoralului mare) de 3 ori; grupul central (in centrul axilei) de 3 ori.7. drenajul bratului: fata interna de 3 ori apel, de 3 ori retur; fata externa de 3 ori apel, de 3 ori retur; presiunile in bratara de 3 ori.8. pompajul ganglionilor supraepitrohleeni de 3 ori.9. drenajul antebratului: fata interna de 3 ori apel, de 3 ori retur; fata externa de 3 ori apel, de 3 ori retur; manevra sandwich de 3 ori apel, de 3 ori retur; presiunile in bratara de 3 ori.10. drenajul pumnului si al mainii: pompaj pe fata anterioara a pumnului, sub pliul de flexie; drenajul fetei palmare de 3 ori apel, de 3 ori retur; drenajul fetei dorsale de 3 ori apel, de 3 ori retur; drenajul degetelor de 3 ori apel, de 3 ori retur.11. manevrele finale.12. pompajul ganglionilor axilari de cate 3 ori grupul central, toracic si humeral.13.se lucreaza membrul superior opus.14. pompajul ganglionilor mamari grupul mamar extern, mijlociu si inferior, de 3 ori.15. drenajul partii costale laterale de 3 ori apel, de 3 ori retur.16. drenajul sanului in banda"; de 3 ori apel, de 3 ori retur.17. drenajul zonei inferioare a grilajului costal in evantai"; de 3 ori apel, de 3 ori retur.18. pompajul grupurilor de ganglioni mamari mijlocii si inferiori.19. pompajul ganglionilor axilari.20. se lucreaza partea opusa.21. pompajul ganglionilor retroclaviculari de 7 ori.22. pompajul cisternei Pecquet de 7 ori.23. pompajul ganglionilor lomboaortici si iliaci de 3 ori pe fiecare parte.24. pompajul ganglionilor inghinali de 3 ori fiecare subgrup (supero-extern si supero-intern).25. drenajul propriu-zis al abdomenului:a - drenajul regiunii abdominale stangi: de la punctul stang superior spre cel stang inferior de 3 ori apel, 3 ori retur; de la punctul median spre punctul stang superior de 3 ori apel, 3 ori retur. b - drenajul regiunii abdominale drepte: de la punctul median spre punctul drept superior de 3 ori apel, 3 ori retur; de la punctul drept superior la cel drept inferior de 3 ori apel, 3 ori retur. c. drenajul de intoarcere in potcoava" de 3 ori.d. drenajul partii de mijloc a abdomenului: manevra lingura de 3 ori; vibratii de 3 ori.26. pompajul ganglionilor inghinali, lomboaortici si iliaci de 3 ori.27. drenajul coapsei: fata interna de 3 ori apel, de 3 ori retur; fata externa de 3 ori apel, de 3 ori retur; fata anterioara in lingura; de 3 ori apel, de 3 ori retur; presiunile in bratara de 3 ori.28. pompajul ganglionilor poplitei.29. drenajul genunchiului: fata interna de 3 ori apel, de 3 ori retur; fata externa de 3 ori apel, de 3 ori retur.30. drenajul gambei: fata interna de 3 ori apel, de 3 ori retur; fata externa de 3 ori apel, de 3 ori retur; manevra sandwich de 3 ori apel, de 3 ori retur; presiunile in bratara de 3 ori.31. drenajul piciorului: regiunea maleolara si interna a piciorului de 3 ori apel, de 3 ori retur; regiunea maleolara si externa a piciorului de 3 ori apel, de 3 ori retur.32. drenajul degetelor.33. manevrele finale.34. pompajul ganglionii inghinali profunzi si superficiali de 3 ori.Se modifica pozitia pacientului in decubit ventral.35. drenajul coapsei: fata interna de 3 ori apel, de 3 ori retur; fata externa de 3 ori apel, de 3 ori retur; fata medio-posterioara in lingura de 3 ori apel, de 3 ori retur; presiunile in bratara de 3 ori.36. pompajul ganglionilor poplitei.37. drenajul gambei: fata interna de 3 ori apel, de 3 ori retur; fata externa de 3 ori apel, de 3 ori retur; fata medie posterioara in lingura" de 3 ori apel, 3 ori retur; manevra sandwich de 3 ori apel, de 3 ori retur; presiunile in bratara de 3 ori.38. drenajul piciorului regiunea interna si externa de 3 ori apel, de 3 ori retur.39. drenajul degetelor.40. manevre finale.41. pompajul ganglionilor inghinali- atat cat se poate efectua, pe grupul supero-extern care dreneaza aceasta regiune.42. drenajul portiunii mediane a regiunii fesiere de Ia portiunea inferioara a santului interfesier spre portiunea sa superioara de 3 ori apel, de 3 ori retur.43. drenajul portiunii laterale a regiunii fesiere de In spina iliaca antero-superioara Ia articulatia coxo-femurala de 3 ori apel, de 3 ori retur.44. drenajul portiunii sacrale in potcoava cu policele inspre in jos; se repeta de 3 ori.45. drenajul portiunii lombare laterale orientand limfa spre ganglionii inghinali superiori de 3 ori apel, de 3 ori retur.46. drenajul portiunii lombare medii de 3 ori apel, de 3 ori retur.47. pompajul ganglionilor inghinali.48. pompajul ganglionilor retroclaviculari de 7 ori.49. pompajul ganglionilor axilari grupul subscapular si grupul central; de 3 ori.50. drenajul portiunii dorsale superioare de 3 ori apel, de 3 ori retur.51. drenajul portiunii dorsale laterale de 3 ori apel, de 3 ori retur.52. drenajul portiunii dorsale mijlocii-inferioare de 3 ori apel, de 3 ori retur.53. pompajul ganglionilor axilari (subscapulari).54. pompajul ganglionilor retroclaviculari de 7 ori.Regului - Indicatii - Contraindicatii Reguli posibile in drenajul limfatic manual pe regiuni Drenajul limfatic al fetei urmeaza intotdeaunua celui al gatului. Drenajul limfatic al membrului superior si cel al toracelui anterior se pot face de sine statator, dar este recomandata executia lor impreuna. Drenajul limfatic al membrelor inferioare se face obligatoriu cu drenajul prealabil al abdomenului (abdomenul poate fi drenat singur). Regiunea lombara si cea fesiera se pot drena impreuna cu abdomenul atunci cand este cazul si vrem sa stimulam actiunea. Manevrele trebuie sa fie lente, ritmul manevrelor fiind de la 2-3 la 10 secunde. Presiunea de aplicare a manevrelor nu trebuie sa depaseasca 40-50 mm Hg. Sunt necesare mai multe repetari pe acelasi loc, de 2, 3 sau 4 ori inainte de a deplasa mana, pentru a mobiliza coloana de limfa. Faza cea mai importanta a manevrei este relaxarea presiunii, in momentul in care capilarele si-au redobandit calibrul initial. Daca presiunea propulseaza limfa capilarelor catre colectoare, relaxarea permite capilarelor sa se umple din nou.Indicatii generale prima faza a tratamentului in toate formele de edem de origine venoasa, cardiaca sau limfatica cu exceptia edemului congenital in care nu exista cai limfatice; tratamentul proceselor inflamatorii; perioada pre- si postoperatorie in chirurgia estetica, plastica si reparatorie (implantul grefelor cutanate, lipoabsorbtie, interventii corectoare pentru diverse segmente, etc.); tratamentul leziunilor cutanate (cicatrici dupa arsuri, interventii chirurgicale, accidente, etc); tratamentul obezitatii; tratamentul celulitei; tratamentul tulburarilor trofice distale ale membrelor, consecutive insuficientelor arteriale sau venoase; tratamentul oboselii cronice- ritmul lent al manevrei, asociat blandetei executiei, creand conditiile relaxarii fizice si psihice a pacientului; tratamentele cosmetice ale fetei cu vizarea ridurilor, cearcanelor, pungilor si oricaror modificari aparute datorita unei irigatii ineficiente, pentru hranirea si regenerarea celulelor pielii si pentru eliminarea resturilor metabolice.Contraindicatii generaleAcestea se limiteaza, mai ales, la procesele infectioase grave, dar si la recidivele metastatice care reprezinta contraindicatia cea mai clara in acest moment