Download - Curs Studenti Splina
Splina
Splina patologie chirurgicala
Organ limfoid abdominal
Localizare: loja splenicSuperior, posterior i lateral: hemidiafragm stngMedial: peretele postero-lateral gastricInferior: rinichi, suprarenal stg, mezocolon transversLateral: unghi splenic al colonului, lig. freno-colic stngAnterior comunic cu marea cavitate peritoneal
Se proiecteaza prin diafragm si recesul pleural costofrenic: axul oblic paralel cu coasta a X-a; marginea inferioar - coasta a XI-a; marginea superioar - coasta a IX-aAnatomie
Dimensiuni: lungime: 12-14 cm latime: 6-8 cm grosime: 3-5 cmGreutate: 100-200 g
Mentinuta n poziie de: -lig. gastrosplenic (contine vase gastrice scurte)-lig. renolienal (vasele splenice si coada pancreasului)-lig. splenofrenic-lig. freno-colic
Vascularizatie: artera splenica (ram al trunchiului celiac) vena splenica (participa la form. v. porte)Anatomie
Invelita de peritoneu (tunica seroasa)Tunica fibroasa (clasic capsula splenica)In interiorul capsulei: - pulpa splineiPulpa splinei contine: pulpa alba, pulpa rosie si zona marginalaDin capsula pleaca tracturi conjunctive = trabecule splenicePrin trabecule a. si v. trabeculareIntre capsula si trabecule: tesut reticular cu numeroase vase sg. = pulpa rosieStructura
Pulpa rosie contine: - vase cu pereti subtiri: capilare sinusoide si sinusuri venoase (epiteliu fenestrat) - tesut celular bogat in macrofage = cordoane splenice -> rol in fagocitozaPulpa alba (rol imunologic): - teci periarteriale limfatice - foliculi splenici = corpusculi MalpighiJonctiune pulpa alba-pulpa rosie = zona marginalaStructura(2)
Aspect macroscopic
Functie hematologica
Functie imunologica
Functie metabolica
Funcie endocrinFiziologie
Hematopoiez
Filtru
Rezervor
HematoliticFunctia hematologica
HematopoiezaIn viata intrauterina (mai ales luna a 7-a) functie hematopoetica atat pe linia alb ct si pe cea rosie La adult, hematopoieza splenic are valori sczute (rol n limfocitopoiez dar nu este sediul principal).n mielodisplazii splina ii reia aceast functie
Functia hematologica
Funcia hematolitic i de filtrare- 25% din hemoliza fiziologica are loc in splina- Funcia de epurare a eritrocitelor este exclusiv splenic (epurarea eritrocitelor anormale / mbatranite,a granulocitelor anormale, trombocite normale/anormale)- n boli ce afecteaz morfologia eritrocitelor (sferocitoza, siclemie, thalasemie) -> hemoliza patologica preponderent n splin => anemie + splenomagalie 70% din trombocite sunt distruse in splinaFunctia hematologica
Funcia de rezervor
Pn la 40% din masa trombocitar
50% din populatia de granulocite
15% din limfocite i monocite
n Hipersplenism -> exacerbarea functiei de rezervorFunctia hematologic
Intervine n: - fagocitoza - tranzmiterea informatiei imunologice, - Rspuns imun celular- Rspuns imun umoral
Rol in apararea contra bacterilor incapsulate (Pneumococ)Functia imunologica
Depozit de Fe sub forma de feritina => depuneri excesive in boli hemolitice
Metabolism glicolipide (cerebrozide, gangliozide) => n deficite enzimatice => tezaurizarea splinei
Functia metabolica
Inhibiie nespecific asupra hipofizei, tiroidei, gonadelor, suprarenalelor
Exist o serie de factori ce intervin n procese endocrine rol insuficient cunoscutFuncia endocrin
Definitie: Conditia patologica in care functia hemolitica a splinei este exacerbata avand drept consecinta reducerea elementelor celulare circulante => anemia, leucopenia sau trombocitopenia, izolate sau in asociere
Asociere de splenomegalie cu mono-, bi-, pancitopenie apare in diferite situatii clinice
mecanisme: - distrugere excesiva a elementelor celulare sanghine la nivelul splinei fie prin sechestrare fie prin exagerarea rolului fiziologic din cauza anomaliilor hemodinamice la nivel splenicHipersplenismul
Poate fi: - primar: afectare exclusiva a splinei, fr a se putea demonstra o afeciune preexistent ce poate determina anomalia funcional a splinei - secundar: afectiuni extrasplenice care intereseaza in evolutie si splinaHipersplenism - mecanisme
Diagnostic: - splenomegalie - distructie splenica pe una, doua sau toate cele 3 linii celulare sanghine
- celularitate normala sau hiperplastica a mduvei osoase, cu reprezentarea normala a liniei celulare care este deficienta in circulatia periferica
Hipersplenism
Tratament:
- tratamentul bolii de baza
- cand nu este posibil acesta, si deficitul celular este sever -> splenectomia poate fi o optiuneHipersplenism
Crestere in volum i greutate a splinei n cadrul unor boli sau sindroame proprii sau sistemice
Clasificarea Ziemann: - dimensiunile splinei pe linia ce uneste rebordul costal stg. cu ombilicul:
- Gr I: splina palpabil sub rebord- Gr II: splina palpabil la dist rebord-ombilic- Gr III: splina palpabil la ombilic- Gr IV: splina palpabil dincolo de ombilicSplenomegalia
Gradul splenomegaliei in funct de etiologie: Splenomeg. usoara-moderata: congestie hepatica din ICC, malarie, endocardita bacteriana, thalasemie minora
Splenomeg. moderata: hepatite, ciroze, limfoame, mononucleoza, abcese splenice, anemii hemolitice
Splenomeg. giganta: LMC, MMM, policitemia vera, thalasemie majora, Gaucher, N-P, leishmaniozaSplenomegalia
Initial asimptomatica -> apar simptome cu cresterea in dimensiuniCompresie => satietate precoce/ingreunarea tranzitului intestinalRuptura splenica -> posttraumatica/spontana Infarctizare splenica -> durere in hipocondrul stangVolvulari in jurul pediculului splenicClinic
Examen fizic:normal: nepalpabila, nepercutabilaIn splenomegalie: initial percutabila ulterior devina si palpabilaSemne ale bolii de baza: circulatie colaterala, ascita, stelute vasculare, echimoze, icter, paloare etc. Paraclinic: - hemograma si frotiu de sg. periferic- punctie biopsica a mduvei osoase- probe imunologice- hemocultura
Imagistic:
- Ecografie/ecografie cu contrast: forma, dimensiunea, modificarile structurale
- Rx. abd. simpla/tranzit/irigo: compresia pe organele vecine
- CT: - detalii mai multe decat la eco (infarcte splenice, rupturi etc.) - ghidare drenaj percutan al unui abces in cazuri selectate
- RMN: - similar CT
- angiografie: - indicatii precise
Existenta unei presiuni crescute la nivelul sistemului venos portal
Normal = presiune sub 25 cm H2O
Etiologic: - in functie de locul obstructiei in raport cu sinusoidele hepatice: - presinusoidala - sinusoidala - postsinusoidala
Hipertensiunea portala- HTP
HTP presinusoidala:- tromboza de v. porta- cauza intrahepatice: - schistosomiaza - fibroza hep. congenitala - sarcoidozacompresie extrinseca: - limfadenopatii periportale - pancreatita
HTP sinsoidala: - ciroza hepatica
HTP postsinusoidala:A: intrahepatica: ciroza, hepatita cronica viralaB: extrahepatica: - sd. Budd-Chiari - compresie extrinseca VCI - ICC
Cauza rara: flux portal crescut: - fistula a. hepatica v. porta - fistule a-v splenice/mezenterice
HTP produce derivarea fluxului sangvin portal prin anastomozele porto-cave:
Anastomoza esofagiana: sg. venos din submucoasa stomacului (v. porta) -> submucoasa esofagiana -> azygos->VCS => varice esofagiene
Anastomoza rectala: plex venos rectal submucos: v rectala sup. (VMI->porta) si vv. Rectale medii si inf. (v iliace int->VCI)
Anastomoze retroperitoneale: venele lui Retzius anastomoze intre vv retroperitoneale (VCI) si mezenterice (v porta)
Anastomoza ombilicala si periombilicala: venele parietale profunde si superficiale prin v. epigastrica sup -> toracica interna-> VCS; v. epigastrica inf. -> v. iliaca ext.->VCI; Vv paraombilicale -> ram stg. al v porte direct sau prin portiunea neobliterata a v. ombilicale => cap de meduza
Indiferent de localizarea obstacolului => - Splenomaglie cu hipersplenism - Varice esofagiene - Gastropatie portal hipertensiva - HDS
Daca HTP are drept cauza ciroza-> - Ascita (posibil si fara ciroza) - Encefalopatie portala
Insoteste frecvent HTP
Nu exista o corelatie intre marimea splinei si HTP
Are ca rezultat hipersplenismul cu mono-, bi-, pancitopenie
Splenectomia este f rar indicata reduce doar temporar HTPSplenomegalia
Prin deschiderea anastomozelor portosistemice gastro-esofagiene, secundar cresterii presiunii in teritoriul port
Dg: - tranzit baritat - EDS - splenoportografie
Ruperea lor => HDS Varicele esofagiene
Apare cel mai frecvent prin ruperea varicelor esofagieneOptiuni terapeutice:-non-chirurgicale: - sonda Sengstagen-Blackmoore - injectare endoscopica de sol. sclerozante sau bandare endoscopica a varicelor (eficienta egal, mai putine riscuri la bandare) - medicamentos: - vasopresina - somatostatina
HDS
- TIPS = sunt porto-sistemic transjugular intrahepatic - stent prin jugulara -> cava sup -> cava inf-> o vena suprahepatica comunicare cu un ram principal al v. porte intrahepatic - controlul sangerarii la pacientii la care este indicat transplantul hepaticEficacitate = cu suntul portosistemic dar cu mai putine complicatii Tratament chirurgical: - ligatura transesofagiana - sunt porto-sistemic
Hemograma => hipersplenism (mai ales linia trombocitara) - afectare hep.: transaminaze crescute, hipocoag., scadere fibrinogen, albumina etc.EDS: vizualizare de varice esofagiene
Imagistic: - tranzit baritat: varice- eco Doppler: permeab v. porte, dimensiuni, evaluare ficat, splenomegalie- CT si RMN: completeaza investig eco- splenoportografie: caract patolog a circ portaleDg. paraclinic HTP
Tumori chistice neparazitare
Tumori solide: - benigne - maligne: - primare - secundare
Pseudotumori cu caracter inflamatorTumorile splinei
Origine: - epitelial: epidermoide i dermoide- endotelial: limfangioame, hemangioame, mezotelioame, boal polichistic- pseudochiste splenice posttraumatice, degenerative sau inflamatoriiAsimptomatice sau splenomegalie+/- durere n hipocondrul stng, grea vrsturi, junghi intercostal stngComplicaii: ruptur intraabd. sau intratoracic, suprainfectare, malignizare (hemangioame, chiste epiteliale).Tratament radical pt formele complicate: splenectomiaTumorile chistice
Cauza rara de sepsis abdominal Abcesele primare mai frecvente la tropice la cei cu siclemie -> trombozarea vaselor splice -> infarcte splenice -> suprainfectie
Abcesele piogene mai frecvente la consumatorii de droguri iv
Abcesele fungice la pacientii imunodeprimati sau aflati in tratament cu corticosteroizi sau chimioterapiceAbcesul splenic
Clinic: - febra - frison - durere in hipocondrul stg. - splenomegalieImagistic: - Rx toracic (ascensionare hemidiafr) - eco - CT
Tratament: - splenectomie - daca sunt unice: drenaj percutanat ghidat imagistic - daca sunt localizate la poli: posibil splenectomie partiala
2002 by American Roentgen Ray Society
48-year-old man with HIV who was being treated with antibiotic therapy at time of drainage. Unenhanced 10-mm-thick CT scan shows area of low attenuation in splenic substance that has multilocular configuration with septations.
2002 by American Roentgen Ray Society
65-year-old woman who recently underwent left-sided colectomy. Unenhanced 10-mm-thick CT scan shows percutaneous introduction of 10-French pigtail catheter for drainage of abscess. Escherichia coli was causative microorganism.
Tumorile solide :-benigne: fibroame, hamartoame, neurinoame, schwanoame, lipoame-maligne: - primitive: epiteliale sau conjunctive (fibrosarcoame, angiosarcoame, hemangioendoteliosarcoame, sarcom Kaposi) - secundare: metastaze epiteliomatoase i sarcomatoase sau invazii tumorale de vecintate
Tratament: splenectomie
Organul abdominal cel mai frecvent lezat, alturi de ficat, in traumatismele abdominale si toraco-abdominale
Cel mai frecvent sunt rezultanta: accidentelor rutiere, agresiunilor, accidentelor de munca sau sportive;
Majoritatea traumatismelor sunt inchise (contuzii, striviri)
Traumatismele splinei
mecanism prin compresiune sau strivire;mecanism prin decelerare (in accidentele rutiere/caderile de la alt nivel) mecanism direct (ca in cazul plagilor/ fragmentelor costale fracturate)rupturi iatrogene: interventii chir., ESWL, splenoportografie, rar colonoscopierupturi de splina pe fond patologic: tezaurismoze, neoplazii, alte cauze de splenomegalie Mecanismele de producere
Evaluare initiala:
-abordare tip ABCBolnav instabil hemodinamic -> bloc operatorBolnav stabil hemodinamic: -> anamneza -> ex. clinic complet -> investigatii de laborator -> imagistica
Manif. clinice variate functie de cantitatea si rapiditatea hemoragiei, coexistenta altor traumatsme si timpul scurs de la traumatism
Cel mai frecvent: hemoragie intraperitoneala patenta (75%) semne oc hemoragic + revrsat peritoneal
Soc hipovolemic: paloare, agitatie, sete, dispnee lipotimii, extremitati reci si umede, hTA, puls filiform, oligoanurieClinic
Semne locale: - durere hipocondru stg. cu iradiere in umar stg (semn Kerr) - semnul Ballance: matitate deplasabil n flancul drept i fix n hipocondrul stng - Semnul Claybrook: lipsa zgomotelor enterale i perceperea zgomotelor cardiace i pulmonare n hipocondrul stng - Semnul Saegesser: durere la compresia punctului interscalenic stng
Clinic(2)
Laborator: grup sanguin, HLG, teste de coagulare
Rx toracica: ascensionarea diafragmului stang+posibile leziuni toraco-pulmonare asociate
Ecografia abdominala: lichid intraperitoneal (hemoperitoneu, gastrointestinal)
CT cu contrast: sensibilitate i specificitate peste 95% n traumatismele splenice - datorita acestei metode s-a putut recurge la tratament conservator; Investigatii
Angiografia diagnostica/terapeutica (embolizare cu prezervarea splinei)
Laparoscopia: utila in cazul plagilor penetrante cand se investigheaza o posibila leziune a diafragmului, sau la pacieni incontieni sau cu leziune medular nalt
In absenta posibilitatilor de investigatii imagistice: punctie-lavaj peritoneal diagnosticaInvestigatii(2)
1.Tratamentul non-operator (TNO) - modalitatea optima la adultii traumatizati stabili hemodinamic;
Criterii: stabilitate hemodinamica lipsa semnelor de iritatie peritonealaTratament
Contraindicaii relative:Trauma multisistemicLeziune cerebral sever sau leziune spinalAlt leziune care s necesite intervenie chirurgicalVrsta peste 55 aniTratament cronic cu anticoagulante sau antiagreganteSplina patologicSarcinaLeziuni hilare spleniceSingura contraindicaie absolut: instabilitatea hemodinamic
Tratament(2)
2.Angiografia splenica diagnostica/terapeutica:- examinarea angiografica se efectueaza dupa ce examenul CT a evidentiat leziuni vasculare intrasplenice, pentru confirmarea acestora si embolizare in acelasi timp;- embolizarea se efectueaza DOAR pe baza evidentei angiografice a leziunii;- exista indicatii specificeTratament(3)
3. Interventii chirurgicale in traumatismele splenice3.1 Chirurgia conservatoare splenicaIndicatie: pacient stabil hemodinamic; Contraindicatii absolute: pacient supus unei laparotomii de control lezional (alte leziuni asociate ce necesita atentie) instabilitatea hemodinamica. Contraindicatie relativa: splina patologica;
Tratament(4)
aplicarea locala de agenti hemostatici (burete de gelatina absorbabil; colagen microfibrilar cristalizat, colagen nativ, adezivi cu fibrina, etc.); electrocauterizarea: coagulare cu argon, sau electrocauterizarea standard (Grad I)sutura pe fragmente de Teflon sau pe un lambou epiplooic;wrapping-ul splenic (plasa de teflon) splenectomia partiala (hemisplenectomia); indicata in leziuni majore polare.
Optiuni terapeutice:
pleuropulmonare;
resangerarea;
abcesul subfrenic stang;
abcesul splenic;
Complicatii ale splenectomiei partiale
Indicatii absolute:
instabilitate hemodinamica cu leziune splenica; ruptura de grad V; ruptura intarziata splenica; eecul splenorafiei in laparotomiile de control lezional - in prezenta oricarui grad lezional;
se asociaza cu implantul splenic autolog heterotopic;
3.2 Splenectomia in traumatisme
1. Vitale: - traumatismele splenice- abces splenic cu sindrom septic- anevrisme rupte ale arterei splenice- infarct splenic- tromboza venei splenice cu varice gastrice rupte2. Elective:- sferocitoza ereditar- Purpura trombocitopenic idiopatic- chist hidatic splenic- tumori splenice benigne sau maligne localizateIndicatiile absolute ale splenectomiei totale
Purpura trombotic trombocitopenicAnemie hemolitic autoimun sau alte anemi hemolitice congenitaleNeutropenia sau pancitopenia splenicSindrom FeltyMetaplazia mieloidLeucemie granulocitar cronicLeucemie limfocitar cronicLeucemia cu celule proaseBoala Gaucher sau Nieman-PickCiroza cu HTP dup unt porto-cavMalariaTuberculoza splenicTumori splenice metastaticeAnevrisme necomplicate ale arterei splenice Indicaii relative ale splenectomiei totale
eritrocitele: sufera modificari de volum, suprafata si pot prezenta incluziuni citoplasmatice (macrocite, siderocite, eritrocite vacuolizate)
trombocitoza, inca din prima zi postoperator; poate ajunge la valori de 1.000.000-1.500.000/mmc; necesita tratament antitrombotic; de obicei tranzitorie
leucocitoza 10.000-30.000/mmc, care in cateva luni este inlocuita de limfocitoza cu monocitoza.
Raspunsul hematologic post-splenectomie
Precoce:-hemoragia postoperatorie-infecii postoperatorii: supuraie plag, abcese subfrenice, infecii pulmonare sau urinare-pancreatita acut (sub 4% din cazuri) lezare direct a cozii pancreasului sau ischemie secundar interceptrii vascularizaiei arteriale a cozii pancreasului- complicaii pulmonare: - atelectazie de lob inferior stng, pneumonie, pleurezie- complicaii tromboembolice necesit tromboprofilaxie cu antiagregante plachetare sau heparin fracionatComplicatiile splenectomiei
Complicaii tardive- mai ales crete riscul de infecii la pacienii splenectomizai- cei mai frecveni ageni etiologici: pneumococul, gonococul, H. InfluenzaeVaccinare la 2 sptmni postoperatorPentru splenectomia n urgen vaccinare imediat postoperator