Download - Curs Studenti Insulinoterapia

Transcript

INSULINA

Tratamentul cu insulinaIstoric:

1921 descoperirea insulinei 1922 primul copil tratat cu insulina (Leonard Thompson Toronto) 1923 descoperirea punctului izoelectric purificare 1926 forma cristalizata a insulinei 1936 protamin-zinc-insulin PZI 1950 neutral-protamin Hagerdon NPH 1955 structura primara a insulinei 1978 insulina inalt purificata (semisinteza din insulina porcina, difera doar aa B30) 1982 insulina umana prin tehnica DNA recombinat Analogii de insulina: Lispro, Aspart,Glulisine, Glargine, Detemir

Un pacient n vrst de 3 ani, diagnosticat cu DZ tip 1 i tratat cu insulin nainte DupCercetatorii companiei n colaborare cu cei de la Universitatea din Toronto au dezvoltat procesul de producie n mas a insulinei. Rezultatul a fost lansarea i comercializarea n 1923 a primelor flacoane de insulin.

LIDER IN CERCETARE IN DIABET

1982 Prima insulin uman obinut prin ADN recombinat

1995

S-a lansat primul analog de insulin

Insulina

polipeptid cu 51 aminoacizi

Lantul A 21 aminoacizi

2 lanturi

legate de punti disulfhidrice

Lantul B 30 aminoacizi

structura: primara 2 lanturi de aminoacizi secundara legaturi covalente tertiara structura helicoidala cuaternara monomeri legati prin atomi de Zn - rezulta hexameri forma de depozit hexameri forma circulanta si activa monomeri 1 mg insulina = 28,7 U (unitati internationale) sau 1U ~ 36 g analogii de insulina modificari punctuale in structura primara(monomeri) - actiune foarte rapida

Complexitatea chimica si metabolica a acestui hormon a determinat dificultati in echilibrarea metabolica cu preparate administrate subcutanat

Structura primara a insulinei

Obinerea insulinei prin inginerie geneticCe este tehnologia ADN-ului recombinat?

Definiie general: izolarea unei singure gene (fragment din ADN) i reintroducerea acesteia n alte celule, din aceeai specie sau specie diferit; aceste celule pot reproduce apoi produsul genei respective. Definiie specific pentru obinerea insulinei: inseria informaiei genetice pentru proinsulin ntr-o bacterie modificat. Aceasta va produce proinsulina uman care va fi clivat enzimatic n insulin uman.

Accesat la data de 08.04.2010 http://members.tripod.com/diabetics_world/toc.htm

Obinerea insulinei prin inginerie geneticInsulina uman obinut prin inginerie genetic (ADN recombinat):-

NU provine din celulele pancreatice umane Este identic din punct de vedere chimic i imunologic cu insulina uman endogen Produce reacii alergice mult reduse fa de insulina de origine animal Dei este identic cu insulina uman, nu este obinut prin donare de la oameni, astfel transmiterea virusurilor este absent

Accesat la data de 08.04.2010 http://members.tripod.com/diabetics_world/toc.htm

Secretia de insulina la persoana fara diabet

scopul: constanta valorilor glicemice secretia este pulsatila si continua aproximativ 50% reprezinta insulinemie bazala gradientul insulinemiei intre circulatia porta si cea sistemica este de 2,5:1 cinetica secretiei receptor este foarte rapida Interrelatia rapida insulina receptor asigura o adaptare extrem de fina la variatiile necesitatilor metabolice

Tratamentul ideal caracteristicile de mai sus fac ca pana in prezent sa nu existe un tratament ideal

Scopurile tratamentului cu insulina

eliminarea simptomatologiei starea de bine a pacientului prevenirea cetoacidozei refacerea si mentinerea capacitatii de efort fizic atingerea si mentinerea greutatii ideale scaderea malformatiilor fetale si a morbiditatii materne obtinerea si mentinerea echilibrului metabolic Intarzierea si prevenirea agravarii complicatiilor cronice micro si macroangiopatice DCCT si UKPDS

Instruire terapeuticaEste indispensabila tratamentului cu insulina Scopuri: administrarea corecta a insulinei importanta si modalitati de monitorizare a glicemiei si corpilor cetonici adaptarea dietei tratamentul hipoglicemiei adaptarea dozelor de insulina Integrarea tratamentului in activitatea zilnica

Este un proces continuu si complex, in trepte, realizat cu ajutorul unei echipe de ingrijire

Factori care influenteaza absorbtia si farmacocinetica insulineia) Factori fiziologici si exercitiu: - temperatura organismului - hipoglicemia - deshidratarea - factori hormonali - masaj la locul de administrare - exercitiu fizic - degradarea in situ a insulinei b) Factori structurali: - locul de adminsitrare - obezitate - lipohipertrofie c) Anticorpi insulinici d) Administrare si preparat: - administrarea i.m. - concentratie preparat - doza de insulina Exista variabilitate intra si interindividuala. Optimizarea tratamentului insulinic este un proces continuu. Exista trei variabile care influenteaza actiunea insulinei: - stil de viata - farmacocinetica - senzitivitatea

Caracteristicile insulinelor disponibile comercial

1. ORIGINEA 2. PURITATEA 3. PROFILUL DE ACIUNE- FARMACODINAMIC - dup ct timp intr n aciune - dup ct timp atinge vrful (concentraia max) - ct timp dureaz aciunea Durata de aciune este dependent de: - doz - locul administrrii - temperatura - perfuzia sangvin de la locul administrrii - activitatea fizic

Clasificarea tipurilor de insulinDup origine: Insuline : Animale (scoase din uz) Umane Analogi de insulin Dup profilul de aciune (farmacodinamic) Insuline cu actiune: - rapid - scurt - intermediar - lung Formulaii premixate de insulin: combinaie de insulin cu aciune scurt/rapid i intermediar

Profilurile farmacocinetice ale insulinei umane i ale analogilor de insulinLispro sau aspart

Nivelul relativ al insulinei plasmatice

Regular (insulin cu aciune scurt) NPH Detemir Glargin

Ore

Este prezentat durata relativ de aciune a diferitelor forme de insulin. Durata de aciune variaz att de la pacient la pacient, ct i la aceeai persoan.

Insulina uman cu durat scurt Profil timp-aciune

Insulina uman cu durat intermediar de aciune Profil timp-aciune

Insulina uman premixt Profil timp-aciune

Farmacocinetica diferit ntre insulina uman i analogul rapid de insulinInsulin umanconcentraia= fenol

10-3 M

10-5 M

10-8 M

Concentraia max. 2-4 ore

Forma iniial

membrana capilar

Analog rapidconcentraia= fenol

10-3 M

Concentraia max. 1 or

Forma iniial

temporar

Ciszak E et al. Structure 1995;3:615-622.

Analogii rapizi de insulin v.s insulin umanANALOG RAPID:

INSULINA UMAN:

Intr n aciune rapid ( gustrile nu sunt necesare Program flexibil de mese i administrare a insulinei=> crete calitatea vieii Mimeaz secreia fiziologic a insulinei Controleaz mai ales glicemia postprandial Reduce HbA1c

Intr n aciune trziu (0.5- 1h) Pacientul trebuie s atepte 30-45 min nainte de mas Durat lung de aciune (3- 6h) Risc crescut de hipoglicemie => necesitatea gustrilor Program fix de mese i administrare a insulinei=> scade calitatea vieii

Locul insulinoterapiei n algoritmul de tratament al DZ

Tratamentul DZ tip 1 INSULINA este obligatorie! Tratamentul DZ tip 2 multiple opiuni de tratament, conform ghidurilor i recomandrilor internaionale

Tratament non-insulinic: ADO i incretin mimetice Tratament insulinic: regimuri de insulinoterapie* Clinical Guidelines Task Force. IDF 2007

Indicatiile insulinoterapiei

diabetul zaharat de tip 1 prezenta cetonuriei sau a starii hiperosmolare hiperglicemice sarcina diabet asociat cu unele conditii sau sindroame ( ex. Afectiuni pancreatice, endocrinopatii, afectarea receptorului insulinic, unele sindroame genetice) diabet zaharat tip 2 care: - nu mai raspunde la dieta, ex. fizic si medicatie orala; - interventie chirurgicala; - prezenta afectiunilor infectioase acute; - prezenta cetonuriei; - infarct miocardic, accident vascular cerebral - boli renale si hepatice severe

In toate situatiile, doza de insulina a fi individualizata si adaptata conditiei dietei si exercitiului fizic

Principalele regimuri de insulin confirmate de practica medicalRegim bazal: o singur administrare/zi de insulin bazal Regim bazal plus: intensificarea insulinoterapiei se adaug insulin rapid la regimul bazal, administrat la masa cu cea mai important glicemie postprandial din zi Regim bazal-bolus: asocierea a cel puin 3 prize de insulin rapid la insulina bazal insulinoterapie intensiv Regim de insuline premixate: amestecuri n proporii variabile de insulin cu durat scurt de aciune sau analogi de insulin i insulin NPH.

Farmacoterapia Diabetului Zaharat, N. Hncu, 13:279, 2008

Regim bazal

Timpul (ore)

Regimul cu insulin premixat n dou administrri/ zi (BID)Mixtur de insulin uman Mixtur de analogi de insulin

Regimul bazal/bolusTratamentul cu insulin trebuie s asigure pentru organism un profil asemntor cu cel fiziologic.

n mod ideal, tratamentul cu insulin trebuie s asigure:Nivelul bazal: insuline cu aciune intermediar/lung (NPH, ILPS, detemir, glargin) Necesarul n bolus: administrarea la mese a insulinei cu aciune rapid/scurt(lispro, aspart, glulizin, insulin uman)

Mas

Profilul insulinei pe perioada unei zile, la persoane fr diabetImaginea reprezint o reprezentare grafic i nu este rezultat dintr-un studiu clinic.

Profilul fiziologic apropiat de normal se obine prin regimul terapeutic cu injecii multiple de

insulin.

Alegerea strategiei

In functie de : - varsta - stare fiziologica - vechimea bolii - programul de activitate - profesie - nivel de educatie - conditii socio-economice - suportul familial

Ce trebuie sa stim despre preparatele de insulina

Toate acum contin 100 U/ml; Preparatele cu actiune scurta/rapida: - sunt preparate clare - sunt singurele care se pot administra i.v, i.m. sau s.c. Preparatele cu actiune intermediara sau lunga: - majoritatea sunt laptoase in suspensie - se administreaza numai s.c. Trebuie respectate conditiile de pastrare; Atentie la calitatea acului (refolosirea il poate degrada lipodistrofie, infectie)

Instruire terapeuticaScopuri: administrarea corecta a insulinei importanta si modalitati de monitorizare a glicemiei si corpilor cetonici adaptarea dietei tratamentul hipoglicemiei adaptarea dozelor de insulina Integrarea tratamentului in activitatea zilnica

Modalitati de administrare a insulineiSubcutanat uzual zone de injectare: abdomen,deltoid, coapsa, fese. Intramuscular (reg.deltoidiana) Intravenos in bolus/ perfuzie continua

Zonele recomandate pentru injectarea insulinei Abdomen

Coapse Fese Brae (faa exterioar)

Sfaturi n legatura cu locul de injectare

Alegerea locului de injectare a insulinei se face innd seama de ct de repede trebuie sa acioneze insulina.

Absorbia cea mai rapid a insulinei se face din abdomen.

Absorbia descrete progresiv la nivelul braelor i apoi la nivelul feselor i coapselor. Astfel, se recomand ca insulina rapid s fie injectata n abdomen i insulina lent n coapse.

Sfaturi n legatura cu locul de injectare

Rotaia locului de injectare: se recomand schimbarea locului de la o injecie la alta cu cel puin 2.5 cm pentru a preveni complicaiile locale ale pielii i esutului subcutanat (lipodistrofie). Dac injecia se va face n braul sau n piciorul cu care se va efectua n scurt timp un exerciiu fizic, atunci efectul insulinei poate fi mai rapid. NU se dezinfecteaz locul nainte de injectare. n cazul n care pielea este murdar, se spal cu ap i spun i se usuc bine, apoi se administreaz insulina.

Tehnica de injectare a insulinei

Pasul 1. Asigurai-v c avei minile curate i uscate nainte de a efectua o injecie cu insulin

Pasul 2. Se recomand schimbarea acului dup fiecare injectare; fixai acul nou n axul dispozitivului de administrare a insulinei, apoi efectuai o micare de rotire

Tehnica de injectare a insulinei

Pasul 3. Primele uniti de insulin dintr-un cartu nou se elibereaz n aer

Pasul 4. Formarea pliului cutanat cu o man i introducerea acului n esutul subcutanat cu cealalt mn, la un unghi de 45 de grade

Pasul 5. Se apas pistonul pn la capt i se numr pn la 15-20 i doar dup aceea se scoate acul din piele printr-o miscare de rotaie.

Momentul administrrii insulinei

Insulinele umane: se administreaz cu 30-45 min nainte de mas Analogii de insulin: se administreaz chiar nainte de mas Pentru insulinele umane sunt necesare 3 mese principale/zi si 3 gustri

Pentru analogii de insulin nu sunt necesare de obicei, gustrile.

Argumente pentru introducerea precoce a insulinoterapiei

tratament mai fiziologic tratament mai flexibil, nu exista doza minima si maxima dieta flexibil evitarea abuzului de medicamente evitarea efectelor adverse ale medicaiei orale conservarea rezervei pancreatice reducerea rapida a glicemiei ce duce la reluarea partiala a secretiei de insulina

Bariere psihologice

depite n primul rnd prin educaie motivarea pacientului evitarea complicatiilor i nu numai starea de bine prezentarea etapelor terapeutice inc de la primul consult insulina e o variant terapeutic, nu un mijloc de constrngere

Bariere medicale, sociale si economice

prezena complicaiilor cronice invalidante noi dispozitive de administrare mai uor de folosit lipsa autocontrolului lipsa suportului medical, social i, foarte frecvent, familial

Preparate de insulinaPreparat/actiuneRapida Analogi Scurta Regular Intermediar (NPH) Lenta Glargine Detemir Combinatii: 30/70 30% scurta+ 70% intermediara 50/50 50% scurta+ 50% intermediara Combinatii analogi 25% rapid+ 75% intermediara

Inceputul actiunii (ore)< 0,25 0,5-1 2-4

Actiune maxima0,51,5 2-3 6-10

Durata efectiva3-4 3-6 10-16

Durata maxima4-6 6-8 14-18

2 2 0,5-1

/ 8-10 dual

24 18-20 10-16

24 24 14-18

0,5-1

dual

10-16

14-18