Download - Curs 5 Cancer de Col Uterin
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
1/57
CANCERULDE COL UTERIN
Dr. Diana Enchescu
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
2/57
Etiopatogenie
Infeciile virotice cu Papiloma virus i n mai micmsur cu Herpes virus
Epiteliul cervical al femeii tinere inadecvattraumatismului sexual rspunde adesea prinprocese displazice
Incriminarea polurii sexuale (frecvenacancerului de col uterin la prostituate, la femei cuactivitate sexual)
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
3/57
Factori de riscInfecie cu papiloma virus (HPV)
Debut precoce al activitii sexuale
Vrst tnr la prima sarcin,sarcini numeroase,
interval mic ntre sarciniPromiscuitate sexual
Fumat
Nivel sczut socio-economic
Igien deficitar
Factori rasiali, etnici
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
4/57
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
5/57
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
6/57
Frecvena
S-a diminuat n rile cu o organizaremedico-sanitar modern datorit:
Posibilitilor de depistare precoceactiv a strilor precanceroase(displazii, CIN)
Tratrii eficace a strilor precanceroaseDiagnosticrii cancerului de col, n faze
incipiente curabile
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
7/57
Virus ADN dublu-catenar
Human papilloma virus (HPV)
Tipuri identificate >100
Tipuri oncogenice ~15-20
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
8/57
Infectia cu HPV
HPV inalt oncogene 16, 18, 31, 45
HPV cu risc oncogen intermediar 33, 35, 39, 51,
52, 56, 58, 59, 68
HPV cu risc oncogen scazut 6, 11determina
condiloame si altele
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
9/57
Apar la > 75% dintre partenerii sexualiexpui la HPV
Condiloamele genitale
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
10/57
Infectare
Perioada de incubatie - 4-6 sapt - 8 luni
Dupa 3 luni primele leziuni
majoritatea se vindeca in 6-8 luni fara adezvolta o leziune
Dupa 9 luni pacientele se impart in:paciente aflate in remisie clinica fara aparitiade condiloame. contagiose fata de partenerii
sexualigrupa la care boala persista sau revine dupao vindecare aparenta risc de progresiuneneoplazica
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
11/57
Programul naional de screening pentrudepistarea precoce activ a cancerul de
col uterinScreeningul pentru depistarea precoce activ a cancerului de col uterinconst n testarea prin metoda frotiului cervico-vaginal Babe-Papanicolaua populaiei feminine, (testare Babe Papanicolau)
Pot fi incluse n program persoanele de sex feminin n vrst de peste25 de ani, care nu au un diagnostic confirmat de cancer de col uterin,asimptomatice sau fr antecedente sugestive pentru patologia decancer de col uterin.
Testarea n cadrul subprogramului se va opri la femeile care au mplinitvrsta de 64 de ani, numai dac acestea au ultimele 3 frotiuri cervico-vaginale Babe-Papanicolau normale.
Nu sunt eligibile femeile care prezint absena congenital a coluluiuterin sau histerectomie total pentru afeciuni benigne i femeilecrora li s-a stabilit diagnosticul de cancer de col uterin sau alte formede cancer genital.
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
12/57
Obiectivele specifice ale subprogramului sunt urmtoarele:
depistarea cancerului de col uterin n stadii precoce;ndrumarea pacientelor cu leziuni precursoare sau incipiente
ctre servicii medicale specializate de diagnostic i tratament;
creterea gradului de informare a populaiei, pentru utilizareaserviciilor de screening ca metod de depistare precoce acancerului de col uterin la persoane asimptomatice.
Programul naional de screening pentrudepistarea precoce activ a cancerul de
col uterin
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
13/57
Anatomie patologic
Localizarea primitiv Este, n general, poriunea intravaginal, suprafaa
colului
Mai rar, intracervical
Macroscopic Forma vegetant (papilar) Forma ulcerat, eroziv Forma modular Forma endocervical de obicei ulcerativ-proliferativ
Forma skiroas, cu col scleros, atrofic sau hipertroficMicroscopic
95% - epiteliom pavimentos spino- sau bazo-celular,radiosensibil
5% - epiteliom cilindric glandular sau medular,
radiorezistent
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
14/57
Examen clinic: leziune vizibil cu ochiul liber
Examinrile paraclinice
Biopsia-obligatorie pentru diagnosticul de certitudine, reprezentnd totodat
un document necesar instituirii tratamentului oncologic
Endofitic(ulcerativ)Exofitic Polip cervical malignizat
Diagnosticul cancerului cervical
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
15/57
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
16/57
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
17/57
Stadializarea cancerului de col uterin FIGO
Stadiul O CIS carcinom in situ
Stadiul I cancer localizat strict la cervix
Ia cancer invaziv identificat numai microscopic
- invazie in adancime max 5mmde MB si latime 7mm
- nu conteaza invazia vasculara sau limfatica
Ibleziune limitata la cervix vizibla sau microscopica
Stadiul II Invazia vaginului dar nu si a 1/3 caudalesi/sau infiltrarea parametrelor dar nu pana la pereteleexcavatiei
IIa invazia vaginului dar fara interesareaparametrelor
IIb invazia parametrelor dar nu pana la peretele
excavatiei
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
18/57
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
19/57
Stadiul III Invadarea vaginului in 1/3 inferioara sauinvazia parametrelor pana la peretele excavatiei. Vorfi incluse toate cazurile cu hidronefroza sau rinichinefunctional
IIIa invazia 1/3 caudale vagin dar fara atingereaper excavatiei
IIIb invazia parametrelor pana la per excavatieisi/sau hidronefroza si rinichi mut functional
Stadiul IV Extensia in afara aparatului genital
IVa Invazia vezicala si/sau rectala
IVb Metastaze la distanta sau in afara pelvisului
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
20/57
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
21/57
Modalitati de extensie
Extensie locoregionala
- dom vaginal- parametre
- corp uterin
- organele vecine vezica / rect
Extensie limfatica
din ggl de vecinatateggl iliaciggl latero-aortici
Extensie hematogena
- metastaze in viscerele abdominale ! hepatice
- pleura / plaman
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
22/57
Explorari paraclinice in cancer de col
1. Examenul clinic
ex ob gen
examen ginecologic
examen rectovaginal bimanual invazia septului recto-vaginal
2. Interventii
colposcopie
biopsie
chiuretaj endocervical
conizatie
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
23/57
Explorari paraclinice in cancer de col
3. Examinari complementare obligatoriiurografie iv
cistoscopie
rectosigmoidoscopie
radiografie osoasa
radiografie toracica
4. Examinari optionale
limfografie
CT
ecografie
RMN
Scintigrafie
Laparoscopie
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
24/57
Fiziopatologie
Evoluia local nemanifest ndelungat face
imposibil diagnosticarea leziunii mult timp
Apariia primelor simptome metroragii,leucoreeeste legat de extinderea leziunii i
infectarea ei
Apariia dureriloreste legat de invaziaesutului parametrial, cu interesarea
elementelor nervoase ale plexurilor nervoase
Tulburrile generale organicesunt cauzate,mai ales, de interesarea elementelor
anatomice vecine, caracteristic invazieilocoregionale a acestui neoplasm
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
25/57
Fiziopatologie
Interesarea ureterelor n segmentul lorterminal duce la staz retrograd,hidronefroz, infecie, alterare anatomici insuficien renal
Interesarea vezicii d tulburri micionale,fistule vezico-uterine, cervicale, vaginale
Invazia rectului d tulburri de defecaie,fistule genito-rectale, infectarea
neoplasmului Anemiaeste mai frecvent secundar,
hemoragic dect toxic neoplazic
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
26/57
Simptomatologie
Stadiul 0
Lipsit de simptomatologie subiectiv
Simptomatologia subiectiv este
necaracteristic, asemntoare cu aunei cervicite sau leziuni banale decol
Diagnosticul se pune pe asociereatuturor explorrilor i, n special,biopsia seriat spaial i uneori ntimp
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
27/57
Simptomatologie
Stadiul I adesea lipsit de manifestrisubiective; formele vegetante i ulcerate pot sprezinte metroragii i leucoree, mai rar dureriMetroragia= nu are legtur cu menstruaia, se
prezint n general cu snge cu cheaguri; oarecumcaracteristic este metroragia provocat, chiar minim,de un contact sexual, TV, irigaii
Leucoreea= apare legat de o leziune cervicaldeschis; n general, survine cronologic mai trziudect metroragia; las de obicei pete cu lizereu
cenuiu pe lenjerie; n formele mai avansate poatedeveni fetid, sanghinolentDurerea= n general absent; cnd exist, este
necaracteristic, surd, difuz, o senzaie de greutatepelvin
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
28/57
Carcinomul cervical
Col normal
Orice sngerare cu caracter provocat neritmat de
menstruaie, la o femeie n perioada activ genital,
este un simptom de alarm
Col cu leziune malign
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
29/57
Investigaii
Investigaii utilizate n stadiul 0 i I
Examenul local abdomino-vaginal i cuspeculul
Examenul citologic vaginal i cervical
Colposcopia: mozaic, leucoplazii, atipii,modificri vasculare
Biopsia = diagnosticul de certitudine
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
30/57
Examenul citologic
Este folosit curent ca:
prim pas n diagnosticul patologiei coluluiuterin (inflamaii,leziuni),
metod de screening i diagnosticprecoce al cancerului de col uterin.
30
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
31/57
*Descoperit n 1927 de A. Babe i C. Daniel i completat de George Papanicolaou, 1943
Ex. citologic Babe-Papanicolaou* (Pap-testul sau citotestul)
metod de examinare a celulelor recoltate de la nivelul colului i vaginuluipoate identifica infecia cu HPV, inflamaia, celulele anormale sau celulele
canceroase
se utilizeaz ca metod de screening, graie Programelor Naionale
Indicaiile Pap-testului:
toate femeile odat cu debutul
vieii sexuale sau ncepnd cu
vrsta de 18 ani
examenul trebuie efectuat o dat
pe anAceast metod nu localizeaz
cancerul, ci are valoare pentru stabilirea
diagnosticului
Diagnosticul displaziilor (CIN)
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
32/57
Examenul citologic
Recoltare corect
Executarea preparatului conform tehnicilor
standardizate de fixare icolorareExaminarea probelor iinterpretarea lor de
ctreun presonal calificat
Redactarea informaiilorfolosind sistemeleactuale de ncadrare a modificrilorcitologice.
32
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
33/57
Recoltarea probelor
Const n prelevarea celulelor exfoliate la
nivelul epiteliilor de acoperire ale
Endocolului = interiorul colului uterin
Exocolului = exteriorul colului uterin
33
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
34/57
Recoltarea probelor
Se face:
n primele zile dup terminarea ciclului
menstrual, La 48 de ore de la ultinul du vaginal,
24 ore de la ultimul contact sexual,
La 7 zile de la ultimul trarament vaginal cuovule.
34
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
35/57
Recoltarea probelor
Se recomand:
Evitarea splturilor vaginale,A tratamentelor vaginale cu ovule sau
creme,
Evitarea contactului sexual cteva zilenainte de recoltare
Evitarea recoltrii n timpul menstrei.
35
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
36/57
Condiii de prelevare
-
Cremele vaginale 1 sptmn
Duurile intravaginale 48 ore
Contactul sexual 24 ore
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
37/57
Este o metod ce permite vizualizarea mrit (de 10 pnla 40 de
ori) cu ajutorul unui microscop binocular a leziunilor colului,vaginului i vulveii efecturii biopsiei intite
Colposcop n limba greac: Kolpos = vagin, skopein = examinare
Colposcopia
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
38/57
Chiuretajul endocervical
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
39/57
Biopsia
Este necesar pentrudiagnosticul de certitudine i
de apreciere a severitii
leziunilor displaziceReprezint recoltarea
(ciupirea) de fragmente din col
de la nivelul zonei suspectelezionale
Anestezia nu este obligatorie
Risc de sngerare
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
40/57
Simptomatologie
Stadiul II
Agravarea simptomatologiei subiective dinstadiul I
Examenul obiectiv apreciaz evoluia leziunilor
cervicale n parametru, cu indurarea acestuia(TV), invadarea corpului uterin sau a poriuniisuperioare a vaginului
Stadiul III
Parametrele sunt invadate pn la peretelebazinului, uterul i pierde mobilitatea, vaginuli corpul uterin sunt invadate n grad diferit
Durerea este constant i intens
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
41/57
Simptomatologie
Stadiul IV
Durerile se menin intense, leucoreea imetroragia se pot accentua
Apar simptome legate de invazia organelor devecintate
Starea general este profund alterat
Local se constat fixarea ntr-un bloc durneoplazic a ntregului pelvis
Cisto- i recto-scopia pot fi utile
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
42/57
Diagnostic pozitiv
(simptomatologie i investigaii)
Uor de pus n fazele avansate ale leziuniiMetoda examinrilor ginecologice n mas, a
examenelor periodice genitale a femeilor, estesingura metod capabil s depisteze
cancerele de col incipiente
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
43/57
Tratament
Radical (curativ) radio-chirurgical
Paliativ medical, radioterapic i chirurgical
Tratamentul curativcele 2 modaliti detratament primar sunt: intervenia chirurgical iradioterapia
Stadiul 0
Amputaia de colDac femeia are copii: histerectomia total
cu/fr pstrarea anexelor
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
44/57
Tratament
Carcinom in situ
Femei tinere care doresc mentinerea posibilitatilor de procreere
conizatie (amputatia de colcomplicatiiobstetricale frecvente)
urmarire la 6 luni - citologie si ulterior la 1 anFemei tinere nulipare care pot fi riguros urmarite - excizie
LASER daca
- zona de jonctiune este bine vizibila
- leziune strict limitata
- accepta o supraveghere stricta
T t t ti
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
45/57
Tratament curativ
Stadiul I-II considerate cancere de col uterinoperabile
Stadiul IA - carcinom microinvaziv
IA1
Conizaia terapeutic (pentru meninerea capacitii reproductoare)
Fr invazia spaiului limfo-vascular histerectomie extrafascial frexcizie ganglionar
Cu invazia spaiului limfo-vascular histerectomie extrafascial sauradical modificat cu excizia ganglionilor limfatici pelvieni
IA2 histerectomie radical modificat cu limfadenectomie pelvian
Stadiul IB histerectomie radical cu limfadenectomiepelvian
Stadiul IIA - histerectomie radical cu limfadenectomiepelvian i evoluarea ganglionilor limfatici para-aortici
Stadiul III-IV aparin metodelor paleative; suntconsiderate incurabile
Chirurgia, ca unic metod de tratament, este rezervat
numai pacientelor cu boal n stadiul I i IIA
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
46/57
Complicaii postoperatorii
Complicaii urinareTraumatizarea i lezarea plexului hipogastric,
vezical cu apariia de retenii de urin, tulburrisfincteriene
Tulburri de vascularizaie a vezicii, celulitapelvin cu cistit i pericistit
Tulburri funcionale i anatomice ale ureterelor
Distensie uretero-bazinetal, hidronefroz,infecie
Complicaii rectale: atonia ampulei rectale
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
47/57
Complicaii postoperatorii
Complicaii hemoragice i infecioase
Celulit pelvin difuz
Hematom pelvin subperitoneal
Flebit postoperatorie
Complicaii tardive fistule vezicale sau ureterale
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
48/57
Tratament curativ
Radioterapia postoperatorie la pacientele cufactori de risc nalt
Metastazele n ganglionii limfatici pelvieni
Invazia esutului paracervical
Invazia cervical profund
Margini chirurgicale pozitive
Chimioterapia neoadjuvant
Pentru a micora dimensiunea tumorii naintede histerectomia radical sau de radioterapie
Se utilizeaz: Cisplatin, Vinblastin,
Bleomicin
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
49/57
Tratament curativ
Radioterapia
Poate fi utilizat n toate stadiile bolii
Planul tratamentului prin iradiere const dintr-
o combinaie ntre:Teleterapie extern pentru tratareaganglionilor regionali i reducereadimensiunii tumorii primare
Brahiterapie intracavitar pentruamplificarea rspunsului la nivelul tumoriicentrale
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
50/57
Modaliti de radioterapie
Tratamentul pe stadii
intracavitar (cesium) endocervicalextern
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
51/57
Tratamente paleative(stadiul III-IV)
Tratamentul hemoragiilor mari
Tamponament vaginal hemostatic (deurgen)
Ligatura arterelor hipogastrice
Ligatura arterelor hipogastrice, pedicululuilombo-ovarian i ligamentului rotund
Tratamentul stazei urinare constituite
Nefrostomia
Uretero-colostomia Coffey
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
52/57
Tratamente paleative(stadiul III-IV)
Tratamentul durerii
Analgezice, opiacee
Tratamentul de ntrziere a dezvoltrii
radium-roentgenterapia
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
53/57
Urmarire postoperatorie
Hemoleucograma, VSH
Citologie din bontul vaginal
Ex. Clinic: supletea bontului vaginal
Examinari Eco, RMN, CT pentruidentificarea unei recidive
Central pelvineLa distanta
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
54/57
Evoluie. Prognostic
Cancerul de col uterin invaziv netratat duceobinuit la exit n 12-24 luni, n general prininvazia regional, complicaii
Dup operaie, recidivele apar n mod obinuitpn la 3 ani
Curabilitatea difer n funcie de:
Stadiul n care s-a aplicat tratamentul
Metoda utilizat
Tipul histopatologic de leziune
Factori prognostici
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
55/57
Factori prognostici
Majori:
stadiul
volumul tumoral
gradingul tumoral
tipul histologic
extensia limfatica si vasculara
Alti factori de prognostic:
invazia spatiilor capilare si a stromei - intervalul liber de boala
adenocarcinoameleprognostic mai prost
trombocitoza prognostic mai prostinfectiile HIVprognostic mai prost
prezenta oncogenelor c-myc prognostic mai prost
P ti
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
56/57
Supravieuirea la 5 ani pe stadii (%)
Ia = 98
Ib = 90
IIa = 83
IIb = 67
IIIa = 45
IIIb = 36
IVa = 14
IVb = 4
PrognosticEste n funcie de stadiul bolii
Tumor limitat la col (supravieuire la 5 ani: 85%),n cazul afectrii limfonodulilor pelvini, supravieuirea la 5 ani scade la 30-
35%
-
8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin
57/57
Cancerul de col uterin i sarcina
n timpul sarcinii, cancerul i ncetineteevoluia sau chiar este stagnat
Este unanim admis rapida dezvoltare acancerului n lehuzie