-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
1/36
1. Cetoacidoza diabetica
2. Coma diabetica hiperosmolara
3. Coma hipoglicemica
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
2/36
Cetoacidoza diabeticay HIPERGLICEMIE (glic>250 mg/dl, frecvent fiind mult
mai mare)
y CETOZA(cresterea productiei si concentratiei corpilorcetonici in sange >5mmol/l: acetoacetat, acidul betahidroxi butiric, acetona- volatila)
y ACIDOZAMETABOLICA(scaderea pH-ului si abicarbonatului seric)
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
3/36
Factori favorizanti si precipitantiy DZ tip 1:
y CAD inauguralay Intreruperea tratamentului cu insulinay
Infectii acutey Intercurente medicale (pancreatita acuta, SCA,AVC,
enterocolita ac etc)y Interventii chirurgicaley Defectarea pompei de insulina sau blocarea cateterului
y DZ tip 2:y Infectii acutey Intercurente medicale (pancreatita acuta, SCA,AVC,
enterocolita ac etc)y Interventii chirurgicaley Medicatie concomitenta (ex: corticosteroizi)
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
4/36
Fiziopatologie
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
5/36
Diagnostic clinicy Simptome de hiperglicemie: poliurie, polidipsie, scadere
ponderala rapida, astenie fizicay Semne de deshidratare: limba uscata, prajita, tegumente
uscate, cu pliu persistent, globi oculari hipotoni,tahicardie, hipotensiune, oligurie sau anuriey Respiratie acidotica Kussmaul, halena acetonemicay Simptome digestive: greturi, varsaturi (25% din cazuri),
dureri abdominale (50-75% din cazuri)
y Normo/hipotermiey Semne neurologice: dezorientare, somnolenta, abolirea
starii de constienta (10% din cazuri)y Semne legate de factorii favorizanti sau precipitanti
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
6/36
Diagnostic paraclinic
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
7/36
Diagnostic paraclinicNa corectat = Na +1.6x(glicemie-100)/100Gaura anionica = Na (Cl- +HCO3-)
Osmolaritatea plasmatica efectiva= 2Na (masurat) +glicemia/18
Particularitati:y leucocitoza (>25000/mm3 semn de infectie)y amilaza crescuta (de origine nepancreatica)y lipaza crescutay creatinina crescuta (determinarea interfera cu nivelul
acetoacetatului)
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
8/36
Diagnostic diferentialy COM
y AVC (alterarea contienei)y Hemoragie n trunchi (hiperventilaie, glicozurie)y Com hipoglicemic
y CETOACIDOZy Starvaiey Alcoolic
y ACIDOZE METABOLICEy Acidoz lacticy IRCy Intoxicaie cu salicilaiy Intoxicaie cu metanoly
Intoxicaie cu etilenglicoly Intoxicaie cu paraaldehid
y SIMPTOMATOLOGIA DIGESTIV(greuri, vrsturi,dureri abdominale): gastroenterite
y SIMPTOMATOLOGIE RESPIRATORIE(hiperventilaie): pneumonie
y ALTE STRI HIPERGLICEMICE (coma hiperosmolar)
CAD
Hiper
glicemie
Acidoz
Cetoz
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
9/36
TratamentObiectivele tratamentului:
y Rehidratarea
y Corectia hiperglicemiei si a acidozeiy Corectia deficitelor electrolitice
yManagementul factorilor precipitanti si
prevenirea complicatiilor
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
10/36
TratamentPasi obligatoriu de urmat la inceputul tratamentului:
y Recotare de sange inainte de a incepe orice terapie de
reechilibrarey PEVi.v 1000ml de ser fiziologic in prima ora dupa
recoltarea de probe de sange
y K trebuie sa fie >3.3 mEq/l inainte de initiereainsulinoterpiei (daca nu, se va suplimenta cu K i.v.)
y Initierea insulinoterapiei doar dupa parcurgereapasilor 1-3
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
11/36
Tratament
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
12/36
Prevenirea CADy Sublinierea importantei insulinoterapiei si a faptului
ca ea nu trebuie, sub nicio forma, intrerupta lapacientii cu DZ1
y Tratamentul prompt al starilor febrile si al oricareiinfectii
y In starile emetizante: initierea unei diete bazate pelichide usor digerabile, cu continut adecvat de
carbohidrati si NaCly Automonitorizarea valorilor glicemice, iar daca
glicemia mai mare de 250mg/dl, cercetarea prezenteicorpilor cetonici in urina
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
13/36
Complicatiile CADy edemul cerebral
y hipoglicemia
y hipopotasemiay acidoza hipercloremica
y alte complicatii: tulburari de ritm cardiac, edempulmonar acut, rabdomioliza etc.
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
14/36
Prognosticy Bun: persoane tinere, fara stari intercurente
y Rezervat: persoane varstnice, cu afectiuni acute severe
(IMA,AVC, pneumonie, pancreatita acuta etc)y Semne de prognostic nefavorabil:
y coma profunda
y hipotensiunea
y
hipotermiay oligo-anuria
y Rata mortalitatii:
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
15/36
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
16/36
Factori favorizanti si precipitantiy Infectiile cu diverse localizariy Omiterea injectiei de insulina sau administrarea unor
doze insuficientey Stari patologice variate:AVC, pancreatita, IMA, TEP,interventii chirurgicale etc
y Alterarea raspunsului la senzatia de setey Medicamente (ex corticosteroizi), abuz de alcool,
droguriy Probleme sociale (varstnici institutionalizati)y Coma diabetica hiperosmolara inaugurala
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
17/36
Fiziopatologie
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
18/36
Diagnostic clinicAcelasi tablou ca si in CAD, dar:
y Lipseste respiratia Kussmaul
y Deshidratare mai accentuatay Semne neurologice polimorfe: convulsii, halucinatii,
disfunctii focale, hemipareze, Babinski unilateral etc
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
19/36
Diagnostic paraclinic
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
20/36
Diagnostic diferentialy Cetoacidoza diabetica
y Alte acidoze metabolice: intoxicatii cu salicilati,
etilenglicol, metanol, paraaldehiday Come neurologice
y Deshidratari de orice cauza: varsaturi, post diaree,transpiratii profuze
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
21/36
TratamentObiective:
y Rehidratarea
y
Corectia hiperglicemieiy Corectia deficitelor electrolitice
y Managementul factorilor precipitanti si prevenireacomplicatiilor
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
22/36
Tratamenty Similar cu tratamentul CADy Nu este, de obicei, necesar tratamentul cu bicarbonat
de sodiuy Volumul de lichide este, de regula, mai mare decat in
CAD, putand ajunge la 8-10l/24hy NaCl 0,9% sau NaCl 0,45%y Glucoza 5% (glicemia
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
23/36
Tratament
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
24/36
Complicatiiy Rabdomioliza non-traumatica hiperosmolara
(CK>1000UI/l; IRA)
yTrombembolism (TVP, embolie pulmonara)
y Edem cerebral
y Edem pulmonar acut
y Hipoglicemie, hipotensiune
y Hiperglicemie si hiperosmolaritate persistente:intensificarea tratamentului si identificarea cauzelorde rezistenta la insulina
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
25/36
Prognosticy Rezervat
y Mortalitatea in centrele specializate: aprox 11%
y Pacienti varstnici, tarati, cauze precipitante greucontrolabile (AVC, IMA, infectie severa etc)
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
26/36
Coma hipoglicemicay Com determinat de scdere valorilor glicemiei (de
obicei
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
27/36
HipoglicemieTriada Whipple:
y Prezenta simptomelory Nivele scazute ale glicemiei, concomitent cu
simptomele
y Amendarea simptomelor prin cresterea sau readucerea
la normal a nivelului glicemiei
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
28/36
Circumstante de aparitiey Supradozaj medicamentosy Creterea intervalului ntre administrarea
tratamentului i alimentarey Ingestie de HC n cantitate redusy Efort fizic excesivy Vrsturi sau diareey
Consum de alcooly Insuficien renal
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
29/36
Diagnostic clinicy Debut rapid (minute)
y Semne premonitorii (pot sa lipseasca): agitatie,
anxietate, iritabilitate, transpiratii, tremor, palpitatii(simpt adrenergice), foame, cefalee, dificultati deconcentrare, somnolenta, confuzie, tulburari devedere, de vorbire (spt neuroglicopenice)
y
In somn: respiratie zgomotoasa, convulsii, transpiratiiprofuze, cosmaruri
y Manifestari neurologice: convulsii, semnul Babinskibilateral, uneori mimeaza o coma neurologica
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
30/36
Diagnostic paraclinicyGlicemie
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
31/36
Diagnostic diferentialCriteriu Coma cetoacidotica Coma hipoglicemica
debut lent rapid
Tonus muscular scazut crescut
hidratare deshidratare Normala, transpiratii
neuropsihic linistit agitat
biologic Hiperglicemie, cetonurie,glicozurie
Hipoglicemie, faraglicozurie si cetonurie
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
32/36
Tratamenty De urgenta maxima
y Glucoz 33-50%, apoi p.e.v. continua cu glucoza 10-
20%y DZ tip 1, DZ tip 2 cu insulinoterapie: glucagon 1mg s.c.,
i.m. sau i.v.
y DZ tip 2 cu sulfonilureice: trat adjuvant (diazoxid,
octreoid); glucagonul nu este indicaty Dac nu sunt disponibile: se introduce zahr sau sirop
cu linguria ntre arcadele dentare
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
33/36
Tratamenty Dup ce i revine: prnz glucidic (glucide cu absorbtie
prelungita)y Dac pacientul nu i revine i glicemia a crescut, se continu cu
perfuzii cu soluii glucozate 5-10%, pentru a menine glicemia la200-300 mg/dl (baia de glucoza)y Complicatii: edem cerebral manitol 20%, corticosteroizi (HHC
50-100 ml i.v. sau dexametazona 1 fiola la 12 ore), oxigenoterapiey Se recomand spitalizarea, chiar dac pacientul a ieit din com
y Se recomanda evitarea dozelor mari de insulina, chiar dacaglicemiile cresc foarte multy Dupa o hipoglicemie severa necesarul de insulina este mai micy Identificarea si corectia factorilor declansatori
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
34/36
Tablou biochimic al comelor lapacientul cu diabet zaharat
ComGlucozurinar
CCurinari
Glicemie Bicarbonat CC sangv.
Cetoacidoz diabetic ++++ ++++ crescut sczut ++++
Sindrom hiperglicemichiperosmolar ++++ 0 crescut
normal sauuor sczut 0
Com hipoglicemic 0 0 sau + sczut normal 0
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
35/36
Bibliografiey Hyperglycemic Crises inAdult Patients With Diabetes, Aconsensus statement
fromAmericanDiabetesAssociation, Diabetes Care vol 29, number 12,December 2006
y Viorel Serban, Tratat Roman de Boli Metabolic, vol 2, Editura Brumar 2011
y ADA, Therapyfor DiabetesMellitus and Related Disorders, Fifth edition, 2009
y Constantin Ionescu-Tirgoviste, Tratat deDiabet Paulescu, EdituraAcademieiRomane, Bucuresti, 2004
-
8/3/2019 Complicatiile Acute Ale Diabetului Zaharat Corectat
36/36
Va multumesc!