Coma - definitieInsuficienta cerebrala acutaAbsenta constientei de sine sau a mediului inconjuratorNu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi

FiziopatologieLeziuni la nivelul sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului (lez. anatomice structurale)

Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma metabolica) alterarea substratului energetic, modificarea potentialelor de repaus ale membranelor neuronale, anormalitati ale neurotransmitatorilor

Neuroanatomie simplificataTrezirea : unde este localizata?Sistemul reticulat activator ascendent miezul trunchiului cerebralInput de la numeroase aferente somaticeOutput catre nucleii talamici (sunt in circuit cu structurile corticale) si sistemul limbic

Sistemul reticulat activator ascendentEste o poarta, ce creste sau scade influentele inhibitaorii ale talamusului asupra cortexului cerebral Modifica efectele stimulilor senzoriali ascendenti Modifica stimulii corticali descendenti

Gravitatea depinde de profunzimea si de durata eiComa nu este o stare permanenta pacientii fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de disfunctie nervos centralaComa cronica = stare vegetativa persistenta

Evaluarea comei scara GlasgowPermite o examinare neurologica simpla si reproductibila Evaluare rapida a starii neurologiceUrmarirea in dinamica a evolutiei neurologice in timpCompararea la mai multe examinarii sau de mai multi examinatori

Scor Glasgow

Diagnostic diferentialSindrom de locked inAreactivitate psihogenaMutism akineticMoarte cerebrala

Mutism akineticPacient silentios (mutism), imobil (akinetic) dar vigil Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul lobilor frontali sau leziuni bilaterale talamiceEx: boala Creutzfeld-Jakob

CatatoniaSimptom complex asociat unor boli psihice grave:stupor, mutism, modificari posturalePoate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa medicamentos

Sindromul Locked-InInfarct pontin (afectate toate fibrele motorii descendente)Poate cruta miscarea ochilor Poate cruta deschiderea ochilorEEG normal sau cu activitate alfa

Sindromul Locked-inInfarct Pontin

Amintirile unui mort despre viataCarte publicata in 1997 de un ziarist francez care a avut un atac cerebral urmat de sindromul de locked in

CauzeNeurologiceTraumatisme craniocerebraleAccidente vasculare cerebrale TumoriMetaboliceHipo/hiperglicemieHiposodemieEncefalopatie hepaticaEndocrinePanhipopituitarismmixedemToxice

Hematom subdural

Hematom epidural

Abces cerebral

EvaluareAncheta (contextul instalarii comei)+ evolutia tulburarilor de constientaExamen clinic initialFunctii vitaleNeurologic

Indicii din istoricInstalarea simptomelorInstalare bruscaProdrom, fluctuatiiSiptome neurologice asociate preexistenteMedicatie cronica

Obiective terapeuticeA libertatea cailor aerieneB asigurarea respiratieiC asigurarea circulatieiTratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc vital imediat (hipoglicemia)Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene crescute si masuri terapeutice imediate

Bilant biologicGlicemieIonogramaGaze sanguineEx. toxicologicExplorari paracliniceCTPunctie lombara

Coma postresuscitareNumai 25-50% din cei resuscitati parasesc spitalul!

In mod evident daca nu resuscitam nu va exista supravietuire, dar daca nu paraseste spitalul nu exista castig real

De ce mor pacientii?Circa 1/3 leziuni SNC

Circa 1/3 leziuni miocardice

Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc

Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433

Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to attempted resuscitation, and less than 60 minutes from collapse to restoration of spontaneous circulation275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)137 patients received hypothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Hypothermia for Coma After Cardiac ArrestDr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556HypothermiaNormothermia

Cuget, deci exist.Rene DescartesJunko SuzukiMachida City MuseumTokyo

2.bin

Ce este moartea si cum se poate defini?

Care sunt semnele mortii?

Moartea este o certitudinesi totusi!!!!!!!!!!!!!

Putem oare sa ne mai bazam pe standardele traditionale de absenta a miscarilor respiratorii sau a circulatiei in conditiile metodelor moderne de sustinere a functiilor vitale din TI ?

Semnele mortii

Pierderea ireversibila a respiratieiPierderea ireversibila a functiei cardio-circulatoriiAlgor mortis (racire postmortem)Livor mortis (lividitate postmortem)Rigor mortis (rigiditate postmortem)Cadaveric spasmPierdereacontractilitatii muscularePutrefactie Pierderea ireversibila a functiilor creierului

Vremea respiratiei !

Moartea coincide cu incetarea miscarilor respiratorii

Memnon pieta: Eos ridicand corpul fiului ei Memnon. ca. 490480 IC Capua, Italy.Moartea in Grecia antica

*

Statuia lui Maimonides din CordobaMoses Maimonides (1135-1204) nascut in Cordoba; rabin, filozof si medic care constata ca unui decapitat pentru cateva zeci de secunde ii mai bate inima

*

Vremea palpitatiei !

Absenta activitatii cardiace este semn de moarte

1967 W Harvey descrie circulatiaBataile cardiace sunt stabilite stiintific ca celalalt semn de viata He first revealed his findings at the College of Physicians in 1616, and in 1628 he published his theories in a book entitled 'Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus' ('An Anatomical Study of the Motion of the Heart and of the Blood in Animals'), where he explained how the heart propelled the blood in a circular course through the body. His discovery was received with great interest in England, although it was greeted with some scepticism on the Continent. http://www.bbc.co.uk/history/historic_figures/harvey_william.shtml

Laennec inventeaza 1819 stetoscopul

Imbunatatirea tehnicii de auscultatie si acuratetea diagnosticului

Vremea incertitudinilor !

Jaques Benigne Winslow (1669-1760) medic francez de origine danezaDissertation sur l'incertitude des signes de la mort et l'abus des enterremens et embaumemens prcipits (1742). Terrible supplice et cruel dsespoir des personnes enterres vivantes et qui sont prsumes mortes. la fin, on trouvera les preuves les plus assures pour connotre si une personne malade est encore vivante ou morte (1752)

De teama inmormantarii de viu au aparut si au fost dezvoltate in secolele 18 si 19 sicriele cu clopotel

De aici si expresia: saved by the bell

Have me decently buried, but do not let my body be put into a vault in less than two days after I am dead. Dying request of George Washington

De ce redefinirea mortii pe alte criterii?

Din cauza dezvoltarii tehnologiei si mijloacelor specifice de terapie intensiva!

1956 Lofstedt si von Reis - 6 pacienti ventilati cu absenta reflexelor de trunchi, hipotermie si poliurie - la autopsie au necroza cerebrala

1959 Wertheimer, Jouvet si Descotes vorbesc de moartea sistemului nervos

Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. [Diagnosis of death of the nervous system in comas with respiratory arrest treated by artificial respiration]. Presse Med 1959;67:8788.

1959 Mollaret si Goulon publica in Revue Neurologique le coma depasseabsenta respiratiei spontane (suport ventilator)absenta reflexelor de trunchi colaps circulator

Mollaret P, Goulon M. Le coma dpass. Rev Neurol (Paris). 1959; 101:

Brain dead and live body

1963: Notiunea de brain dead a fost folosita de catre Guy Alexander, un chirurg belgian, pt a descrie un pacient cu cord batand de la care s-a luat un rinichi care a fost transplantat unui pacient ne-inrudit

Powner DJ, Ackerman BM, Grenvik A. Medical diagnosis of death in adults: historical contributions to current controversies. Lancet 1996; 348: 121923.

Cand Dr. Alexandre si echipa sa au efectuat transplantul de rinichi in 1963, ei nu au intrerupt ventilatia mecanica si nu au asteptat ca inima donatorului sa se opreasca, asa cum era practica printre pionierii transplantului la sf anilor 1950 si inceputul anilor 1960.

CRITERIILE HARVARD DE MOARTE CEREBRALAAreactivitateAbsenta miscarilor spontaneAbsenta respiratiei spontaneAreflectivitateEEG cu traseu isoelectric

cele de mai sus se reevalueaza la 24 orese exclude hipotermia sau depresoarele SNC

concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de Medicina Harvard Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968

CRITERIILE MINESOTA (1971)leziune cerebrala cunoscuta si ireversibilaeliminarea factorilor metaboliciabsenta miscarilor spontaneapnee (4min)absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean, oculovestibular, deglutitiepersistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare

CODUL MARII BRITANII (1976)coma profundafara medicamente depresoarefara hipotermiefara modificari metabolice remediabileventilatie spontana absentafara medicamente depresoare sau curarecauza determinata de leziuni cerebrale ireversibileteste diagnosticeabsenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibularstimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat centralabsenta deglutitiei sau reflexului de tuseabsenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si cresterea PaCO2 mai mare de 50mmHg

CRITERIILE SOCIETATII AMERICANE DE NEUROLOGIE (1995)demonstrare comeievidentierea cauzeiabsenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari metabolice sau electroliticeabsenta reflexelor de trunchiabsenta raspunsului motorapneereevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrarteste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert

MOARTE CEREBRALA =Pierderea definitiva a tuturor functiilor neuronale integrative, moartea intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral

MECANISMUL MORTII CEREBRALEtraumahipoxieischemiehemoragietumora toxicitatereabsorbtie LCRherniereinsuficienta respcongestie venoasaischemie arterialaoprire circulatorieefect de masaedemAutoliza creierSilentium EEGPICLeestma, Brain Death, 2001

Angiografie cerebrala normalaAngiografie cerebrala in moarte cerebrala

STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE MOARTE CEREBRALAcauza neurologica clara si ireversibila absenta functiei neurologice apneeateste aditionale confirmatorii

IREVERSIBILITATEA

cauza neurologica

excluderea cauzelor reversibile: hipotermie, soc, tulb. metab. endocrine, droguri

absenta ameliorarii la 6 ore

ABSENTA FUNCTIEI NEUROLOGICEincetarea functiei intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral

- coma profunda, areactiva - pupile fixe, areactive - absenta reflex. de trunchi cerebral

Anatomia creieruluiCortex CerebralTrunchi cerebralSistem Reticulat Activator

Trunchi cerebral mezencefal Nerv cranian III reflex pupilar miscarea ochilor

Trunchi cerebral Punte nervi cranieni IV, V, VI miscari conjugate globi oculari reflex cornean

Trunchi cerebral bulb nervi cranieni IX, X reflex de inghitire reflex de tuse

Respiration

TEST DE APNEETestul de apnee este componenta cheie a diagnosticului de moarte cerebralaNu se poate ajunge la efectuarea testului de apnee daca oricare din etapele anterioare nu au fost parcurse sau nu sunt in concordanta cu diagnosticul de moarte cerebralaTestul de apnee este ultima etapa in determinarea mortii cerebrale

TEST DE APNEELogica testului de apnee se bazeaza pe faptul ca hipercpnia este un puternic stimulent al centrului respiratorAstfel in prezenta unei hipercapnii semnificative ( > 60 mm Hg), daca nu apare effort respirator, diagnosticul de moarte cerebrala se impune

TEST DE APNEEConditii preexistenteTemperatura centrala normalaPresiunea arteriala sistolica > 90 mm HgNormal PaCO2 (~35-45 mm Hg)Proba sanguina pt gaze de recoltatAbsenta oricarei conditii care ar putea mima moartea cerebrala sau suprima efortul respirator

APNEEA(TEST DE APNEE)

absenta miscarilor respiratorii dupa deconectarea de ventilator pina la PaCO2 = 60 mm Hgprealabila ventilatie 10 min cu O2 100%administrare de O2 100% pe sonda IOTsub controlul SpO2

Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umaneMonitorul Oficial, ianuarie 1998

Interpretarea testului Testul de apnee este pozitiv (deci in concordanta cu diagnosticul de moarte cerebrala) daca:Nu exista efort respirator in timpul testuluiGazele sanguine arata PCO2 > 60 mm Hg.

Interpretarea testului Testul de apnee este neconcludent daca:Dupa 10 minute, nu schiteaza efort respirator, dar PCO2 este < 60 mm Hg.Testul de apnee este negativ (nu sustine diagnosticul de moarte cerebrala) daca:Pacientul schiteaza effort respirator in orice moment al testului Pacientul va fi reconectat la ventilator imediat

TEST DE APNEEDaca apare instabilitate hemodinamica Scaderea TA cu mai mult de 20%Tulburari de ritmsau desaturare semnificativaSpO2

TESTE DE CONFIRMARE EEGpotentiale evocate Doppler transcranial scintigrafie angiografie cerebrala

Teste confirmatoriiEEGNormalElectrocerebral Silence

Metabolism cerebral Laureys et al. In Machado & Shewmon (eds): Brain Death and Disorders of Consciousness. Kluwer, 2004

CRITERIILE DE MOARTE CEREBRALA LA COPIIcauza neurologica claracoma si apnee; absenta reflexelor de trunchi cerebralabsenta conditiilor reversibileperioada de obs. dependenta de varsta

7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore> 1an = 2 examinari + EEG la 12 oreRecomandarile Societatii Americane de Pediatrie si ale Societatii de Neurologie Infantila (1987)

CAND TREBUIE LUAT IN CONSIDERARE DIAGNOSTICUL DE MOARTE CEREBRALA ?potential donatorincetarea protezarii functiilor respiratorie, cardio-vasculara si a terapiei intensive

Nevoia de transplantdonatori VS. lista de asteptare*Based on OPTN data through March 31, 2008 www.OPTN.org *organ procurement and transplantation network

**

Corneas (1905)Heart/Heart Valves (first fresh valve 1955) (first heart 1967)Lungs (1963)Liver (1963)Pancreas (1969)Kidneys (1954)Intestines (1987)Skin (1822)Bone/Connective Tissues (1668)Blood Vessels (1955)Donarea de organe

**Thousands of people have been helped by organ and tissue donation and have gone on to live long and happy lives. Robert can save and enhance the lives of up to 60 people today.

You have the chance to save and enhance many lives today. Robert will always be remembered as a hero to those who are desperately in need of a transplant.

Donation is one way your husband can be remembered in a way that reflects the goodness of his life.

Because of the way Robert died, he has the unique opportunity to share the love I see he received here in this room. Saving lives through donation is a unique opportunity and a gift that right now only he can give.

CINE STABILESTE DIAGNOSTICUL DE MOARTE CEREBRALA?2 medici anestezisti - reanimatorisau un medic anestezist - reanimator si un medic neurolog (neurochirurg)

Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umaneMonitorul Oficial, ianuarie 1998

Acceptarea notiunii de moarte cerebrala:imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin diviziune celulara cand au fost distrusiinexistenta unei metode extracorporeale de suplinire a functiilor sistemului nervos central odata ce acesta a fost distrusneputinta transplantarii acestui organ

Report of the Medical Consultans on Diagnosis of Death to the Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death.Washington, DC, US Government Printing Office, 1981

Un individ care prezinta:(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si respiratorie sau (2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier, incluzand trunchiul cerebral este mort

Stabilirea diagnosticului de moarte trebuie facuta in acord cu standardele medicale acceptate.

ASPECTE LEGALE ALE MORTII CEREBRALE80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o lege privind redefinirea mortii si transplantul de organeEU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda (1971)RO - legislatie in domeniu din 1998Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste aditionale - Japonia 1998, China 2002

ASPECTE RELIGIOASE LEGATE DE MOARTEA CEREBRALAToate religiile monoteiste (crestinismul, iudaismul, islamul) s-au pronuntat in favoarea donarii de organe

Moartea cerebrala nu este un alt fel de moarte ci o alta modalitate de diagnosticare si definire a mortii ce are la baza criterii neurologice.

Donarea de organe inseamna viata:

Transplantul de organe este precum invierea lui Isus Cristos care dupa moarte continua sa ofere viata

Papa Ioan Paul II

*

*

**

**Thousands of people have been helped by organ and tissue donation and have gone on to live long and happy lives. Robert can save and enhance the lives of up to 60 people today.

You have the chance to save and enhance many lives today. Robert will always be remembered as a hero to those who are desperately in need of a transplant.

Donation is one way your husband can be remembered in a way that reflects the goodness of his life.

Because of the way Robert died, he has the unique opportunity to share the love I see he received here in this room. Saving lives through donation is a unique opportunity and a gift that right now only he can give.