Download - Coelioscopia in Ginecologie
Coelioscopia in ginecologie
Coelioscopia diagnostica Definitie:coelioscopia reprezinta metoda de
explorare a organelor intraabdominale si intrapelvine cu ajutorul unui dispozitiv optic
Principiul laparoscopiei consta in crearea unui pneumoperitoneu, introducerea unui aparat optic in cavitatea peritoneala si examinarea organelor pelvine si abominale
Manevra necesita anestezie generala cu intubatie oro-traheala, pneumoperitoneu si pozitie Trendelemburg
Aparatura si materiale - carul de laparoscopie Insuflator CO2 Sursa de lumina rece (xenon) Videocamera endoscopica cu
imagine panoramica monitor Sistemul de lavaj aspiratie Unitatea de electrochirurgie Sistem de stocare a
imaginilor:videosau DVD recorder
Aparatura si materialecarul de laparoscopie
Pacientul este legat de car printr-un fel de cordon ombilical ce contine: cablul CO2, cablul de lumina, cablul camerei video si uneori si cablurile de lavaj si aspiratie
Cel mai scurt e cablul optic, care trebuie sa fie cat mai scurt pentru a evita pierderile de lumina
PNEUMOPERITONEUL, ACUL VERESS SI LAPAROFLATORUL ELECTRONIC
Pneumoperitoneul este, cu exceptia laparoscopiei fara gaz, o conditie esentiala pentru o celioscopie corecta
Pentru realizarea sa sunt necesare acul Veress si laparoflatorul
Este o metoda oarba, cu risc de complicatii, de le punctia intestinala pana la punctia vaselor
Acul Veress Se verifica daca mandrenul
poate culisa in teaca protectoare
Insertia se face transombilical
Pasajul prin fascie si peritoneu se recunoaste ca o senzatie tactila
Laparoflatorul electronic Laparoflatorul electronic este
necesar pentru a destinde cavitatea peritoneala
Caracteristici tehnice: -capacitatea de a insufla 15-30 l/min
pentru a mentine constanta presiunea intraabdominala fara a depasi 12-16mmhg
Controlul continuu al presiunii intraabdominale previne complicatiile legate de pozitionarea incorecta a acului Veress: -emfizem preperitoneal, punctia epiplonului, a intestinului, a vaselor sangvine
Teste de siguranta: Testul picaturii- o picatura pe
mandrenul acului Veress este aspirata cand se ridica peretele abdominal
Testul aspiratiei: se adapteaza o seringa, se tenteaza
aspiratia- normal nu se poate aspira nimic Se injecteaza 5 ml ser fiziologic; daca se
aspira inapoi, suntem in cavitate inchisa. Testul manometrului: la adaptarea
tubului de insuflatie la acul introdus, se inregistreaza o presiune negativa
Presiunea initiala de pornire cand se incepe insuflatia- nu depaseste 10mmHg
Disparitia matitatii hepatice- semn tardiv al insuflarii corecte (peste 1-1,5 litri)
Tehnica Hasson- OPEN LAPAROSCOPY–Tehnica Hasson – insertia unui trocar fara a face insulflatie, dupa disectia (digitala sau instrumentala) a planurilor
1 2
3 4
Laparoscopia fara gaz Ofera o distensie mecanica a
cavitatii abdominale, folosind un sistem de suspensie
Permite instrumentelor conventionale sa fie folosite fara riscul de a pierde pneumoperitoneul
Este recomandat de regula in tratamentul cancerelor
Trocarele Permit accesul in cavitatea peritoneala Trocarul cu telescopul este introdus transombilical Poate fi introdus orb, dupa crearea
pneumoperitoneului cu acul Veress Daca testele de securitate permit, urmeaza
insuflarea pe acul Veress pana la 15mmHg Aceasta tine vasele la distanta impiedicand depresia
peretelui abdominal in timpul introducerii trocarului Structura:mandren, trocarul, valva de retentie
Trocarele-2
Dimensiunea trocarului optic depinde de diametrul telescopului-(10mm)
Introducerea trocarelor de lucru (de obicei 2-3)-in fosele iliace sau suprapubian
Introducere sub control vizual Dimensiuni adaptate la
dimensiunile instrumentelor (5mm)
Telescoape Cilindru cu lentile optice
prin care se transmite lumina si se capteaza imaginea
Telescoape de 5mm sau 7mm cu unghi de 0 grade
Camera video Permite chirurgului sa opereze
urmarind timpii operatiei pe ecran Caracteristici tehnice:
Rezolutie-nr de linii sau pixeli Sensibilitate-lucsi Numarul si calitatea iesirilor video Raportul s/n-alterare usoara a
imaginii in situatii extreme Camere 3CCD; video recorder,
video printer
Sursa de lumina Lumina rece-xenon 175 watt Cablul de lumina-fibre
optice, sau gel lichid, diametru 3,5-6mm, lungime 180cm-350cm
Pense si foarfece Pense atraumatice Pense grasping Foarfece
2 pense grasping si una atraumatica sunt suficiente pentru o operatie obisnuita de laparoscopie
Electrochirurgie bipolara In sistemul bipolar, curentul trece de
la un brat al pensei prin tesut, la celalalt brat-reprezentand al 2-lea electrod
In acest sistem fluxul de electroni are un traseu cunoscut, intre cele 2 brate ale pensei, deci nu e risc de arderi la distanta
In ginecologie e preferat de obicei bipolarul de 3mm
Electrochirurgia monopolara In sistemul monopolar, fluxul
de electroni trece de la unitatea de electrochirurgie la electrodul activ (hook sau foarfece) si de aici prin tesuturi
Electrodul unipolar poate fi folosit pentru :coagulare, taiere pura, taiere-coagulare in sistem mixt
Laser Cel mai folosit e laserul CO2, considerat si
cel mai precis deoarece produce leziuni termice minime
Laserele cu Argon, YAG, KRT au proprietati bune de coagulare dar slabe de vaporizare
Sistemele de ultrasunete Exista sisteme de taiere si coagulare care
folosesc fascicule de ultrasunete Avantajul e ca nu prezinta risc de
diseminare electrica si au un efect termic mai redus.
Sistem de irigare-aspiratie Sistemul de irigare-
aspiratie e important pentru a mentine curat campul operator
Hidrodisectia cu apa cu presiune ridicata (pana la 1200mmHg)e folosita pentru diviziunea tesuturilor si spatiilor
Sutura Noduri intra si extracorporeale Nodurile extracorporeale se
efectuiaza in afara abdomenului, nodurile fiind impinse cu un impingator de noduri
Nodurile intracorporeale se realizeaza in interiorul abdomenului, cu 2 portace-utile pentru tesuturile fragile
Sacii de laparoscopie-endobag Saci de extractie de unica
folosinta care evita contaminarea peretelui abdominal in timpul extractiei tesuturilor (endometrioza, seu, chisti benigni organici), evita riscul de infectie (piosalpinx), evita riscul de diseminare maligna (chistii suspecti)
Morselatorul tisular Electronic sau manual,
este folosit pentru a extrage largi fragmente tisulare, cum sunt mioamele, uterul in intregime,
Manipulatorul uterin Diferite sisteme de
manipulatoare uterine sunt utilizate sa mobilizeze sau sa stabilizeze uterul si anexele in timpul interventiilor laparoscopice -variante simple: canulatorul
Cohen, dilatatoarele Hegar Sofisticate, pentru histerectomie
sau endometrioza rectovaginala
Mentinerea si sterilizarea instrumentelor Asistentele sunt responsabile de pregatirea
instrumentarului si blocului operator: Verificarea camerei video, a sursei de lumina, a
insuflatorului, a aparatului de irigare-aspiratie, a sistemului de electrocoagulare uni-bipolara
Instrumentarul trebuie demontat, decontaminat, spalat, uscat cu aer compresat
Noile telescoape sunt autoclavabile la 134C
Sterilizarea instrumentelor Sterilizarea chimica: imersia telescoapelor in
glutaraldehida 20min; oricum pentru o sterilizare completa sunt necesare 10h imersie; de aceea pacientele HIV+, HBC+, HCV+ trebuie trecute pe o lista separata
Sterilizarea prin autoclavare: telescoapele: la 121°C 20 min sau 134°C 7 min
Sterilizarea la gaz: oxid de etilena-scumpa si 72h inainte ca instrumentul sa poata fi folosit
INDICAŢII ALE LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE
1.Masă pelvină de origine nedeterminată 2. Durere pelvină 3. Anomalii congenitale 4. Infertilitate neexplicată
INVESTIGAŢII PREOPERATORII
1. Examenul clinic exclude situaţiile care necesită de la început laparotomie
2. Efectuarea CA-125 dacă este vorba de o masă pelvină
3. Evaluarea riscului de aderenţe4. Efectuarea intervenţiei în perioada foliculară a
ciclului menstrual5. Pregătirea vaginului cu Betadine6. Microclisma7. Bărbierire minimă suprapubiană
Pregatirea pacientelor Pregătirea preoperatorie. Se recomandă pe cât
posibil ca laparoscopia să fie efectuată înaite de ovulaţie.
Pregătirea intestinului este foarte importantă. Cu o zi înainte dieta pacientei trebuie să fie strict
lichidiană, urmată de o clismă sau un laxative în seara dinaintea operaţiei.
Când se anticipează un process aderenţial se recurge la pregătirea mecanică a intestinului. Pentru intervenţiile complexe se recomandă şi antibioterapi profilactică.
Instalarea pacientului si al operatorilor Masa de instrumentar cu 20cm mai
jos Pacienta este plasata orizontal cu
picioarele departate, bratele pe langa corp,cu drenaj vezical si pregatire digestiva anterioara
Primul operator la dreapta Primul ajutor la stanga, Un ajutor intre picioarele pacientei
pentru canularea uterului asistenta linga masa de instrumentar
pentru instrumentare
Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală
Personalul trebuie să acorde mare atenţie la poziţionarea pacientei pe masa de operaţie pentru a preveni fenomenele de compresiune pe diferiţi nervi.
După poziţionarea pacientei chirurgul trebuie să repete examenul bimanual abdomino-vaginal.
Urmează dezinfecţia abdomenului, a perineului, şi a vaginului cu o soluţie bactericidă apoi cateterizarea vezicii urinare cu o sondă Foley.
Se poate renunţa la cateterizare pentru intervenţiile diagnostice. Îndepărtarea cateterului se va face după cel puţin 2-3ore postoperator pentru a evita distensia vezicală precoce şi retenţia urinară.
Înainte de aşezarea câmpurilor chirurgicale se poate face şi o histeroscopie diagnostică după care se va monta manipulatorul uterin.
Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală Locul optim de introducere a acului Veress şi a
primului trocar este ombilicul deoarece aici grosimea peretelui abdominal este cea mai mică, lipsind ţesutul subcutanat şi muscular. La acest nivel locul de elecţie este marginea inferioară a cicatricii ombilicale.
Verificarea introducerii corecte a acului e obligatorie. Testul “picăturii”, ce constă în aplicarea unei picături de ser fiziologic în aboul acului urmată de aspirarea acesteia în cazul unei puncţii corecte, este una din metodele ce poate fi utilizată.
Alte posibilităţi de abord sunt periombilical, hipocondrul stâng, fosele iliace dreaptă sau stângă sau transvaginal.
Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală Urmeză crearea pneumoperitoneului - esenţială pentru realizarea
“camerei de lucru”, insuflaţia cu debit crescut nefiind recomandată până când chirurgul nu e sigur de poziţia corectă a acului Veress.
Volumul de gaz insuflat trebuie corelat atât cu tipul constituţional al pacientei, cu greutatea şi grosimea peretelui abdominal, cât şi cu palparea distensiei abdominale, care trebuie să fie simetrică. După introducerea trocarelor presiunea intraabdominală va fi prestabilită între 12-16mm.
Introducerea primului trocar este cel mai riscant moment. Aceasta se face cu pacienta în poziţie orizontală, poziţie ce permite viscerelor să alunece în faţa trocarului ce avansează.
O alternativă este introducerea directă a trocarului înaitea creării pneumoperitoneului, numeroşi autori arătând că este o alternativă sigură a introducerii acului Veress.
Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală Trocarele accesorii sunt utile pentru a introduce
în cavitatea peritoneală diferite instrumente. Pentru o laparoscopie diagnostică este
sufficient un trocar auxiliar introdus pe linia mediană, la 4-5cm deasupra simfizei pubiene.
Pentru cea operatorie sunt necesare de obicei două trocare accesorii, la nivelul foselor iliace dreaptă şi stângă.
Un al treilea s-ar putea introduce printr-un punct situate pe linia mediană, la jumătatea distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană.
Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală Explorarea pelvisului începe cu epiplonul şi
ansele intestinale pentru a vedea dacă nu au fost lezate la introducerea acului Veress sau a trocarelor.
Urmeză etajul abdominal superior şi apoi cel inferior. Uterul este deplasat cu ajutorul manipulatorului pentru explorarea anexelor.
Poziţia Trendelenburg ajută prin mobilizarea anselor în etajul abdominal superior. Astfel chirurgul se poate orienta spre un diagnostic şi poate hotărî paşii următori.
Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală La sfârşitul intervenţiei cavitatea e abundent
irigată cu ser fiziologic sau Ringer lactate pentru a îndepărta sângele, cheagurile sau fragmentele tisulare.
Mulţi autori recomandă ca la sfârşitul intervenţiei să se lase în cavitatea peritoneală 300-400ml de ser fiziologic sau Ringer lactate cu scopul prevenirii formării de aderenţe postoperatorii.
Urmează extragerea trocarelor suprapubiene sub control laparoscopic, extragerea laparoscopului, exuflaţia CO2 şi extragerea trocarului ombilical.
Inciziile făcute pentru trocarele de 5mm se închid cu benzi adezive sau cu fire de propilen 3/0. Cele de 11mm se recomandă a fi închise în straturi anatomice pentru a preveni formarea de aderenţe
TIPURI DE OPERAŢII
1. Ligatură tubară 2. Chistectomie 3. Ovariectomie 4. Tratamentul endometriozei 5. Refacerea unei torsiuni 6. Tratamentul sarcinii ectopice 7. Fibrom submucos sau intramural
TIPURI DE OPERAŢII
1. Histerectomie 2. Anexectomie 3. Adezioliză 4. Fimbrioliză, salpingoliză, fimbrioplastie,
salpingostomie 5. Refacerea permeabilităţii tubare 6. Operaţii pe abcese pelvine 7. LUNA
TIPURI DE OPERAŢII
1. Endometrioză 2. Reproducere asistată 3. Second look 4. Incontinenţă urinară de effort 5. Hernii inghinale
COMPLICAŢII POSTOPERATORII 1. Hematom la locul de inserţie a trocarului 2. Hernii la locul de inserţie a trocarului 3. Leziuni intestinale nerecunoscute 4. Embolie cu bioxid de carbon 5. Emfizem
ALTE PROBLEME
1. Sutura intraperitoneală 2. Drenaj 3. Morcelare