Download - Ciroza Hepatica Alcoolica
1
CUPRINS
ARGUMENT/MEMORIU EXPLICATIV 2
CAPITOLUL I
I.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie a ficatului 3
CAPITOLUL II
II.1. Fiziologia ficatului 6
II.2. Etiologia alcoolică a bolilor hepatice 8
II.3. Ciroza hepatică alcoolică (generalități) – cantitate de alcool 14
BIBLIOGRAFIE 42
2
MEMORIU EXPLICATIV
Cirozele hepatice reprezintă o problemă majoră de sănătate publică şi o cauză
importantă de morbiditate şi mortalitate. Terapia acestei mixturi patogenice, reflectate într-un
sindrom cu aparenţă de omogenitate, trebuie să ţină cont de entitatea sau entităţile etiopatogenice
ce au generat accidentul hemoragic. În condiţii de urgenţă însă trebuie luate măsuri terapeutice
empirice, bazate pe prevalenţa afecţiunilor generatoare de hemoragii digestive superioare şi pe
beneficiile teoretice ale procedurilor cu caracter aşa zis “universal”.
Este greu de multe ori să ne explicăm nouă înşine de ce facem anumite lucruri şi nu
altele, de ce adoptăm anumite atitudini care uneori sunt greşite.
În general, prin termenul de motivaţie se desemnează starea internă de necesitate a
organismului care orientează şi dirijează comportamentul spre direcţia satisfacerii şi, deci, a
înlăturării ei.
Profesia de asistentă medicală reprezintă pentru mine un angajament de suflet pentru
întreaga viaţă. M-a preocupat atât pregătirea în domeniul medicinei cât şi pregătirea practică,
pentru a fi pregătită în orice moment să acord ajutorul de care poate depinde viaţa pacientului.
„Rolul esenţial al asistentei medicale constǎ în a ajuta persoanele bolnave, sǎnǎtoase şi sǎ
recâştige sǎnǎtatea sau sǎ-l ajute pânǎ în ultimele sale clipe, prin îndeplinirea sarcinilor pe care
le-ar fi îndeplinit singur, dacǎ ar fi avut voinţǎ, putere şi cunoştinţele necesare sǎ îndeplineascǎ
aceste funcţii, astfel încât acesta sǎ-şi recapete independenţa cât mai repede posibil.
Am ales această lucrare „ciroza hepatică alcoolică” deoarece este o temă interesantă,
care te poate provoca căutând tot mai multe informații despre această boală care devine din ce în
ce mai răspândită, și poate fi chiar un reper important, util şi eficient în procesul de formare
iniţială şi continuă a asistenţilor medicali.
3
CAPITOLUL I
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A FICATULUI
Ficatul este cea mai mare glandă a aparatului digestiv, fiind un organ intraperiotoneal
plin, de consistență fermă. La adult ficatul cântărește între 1200-1500 f cu vasele golite. Acesta
este situat în loja subdiafragmatică (hepatică), în hipocondrul drept. Este alcătuit din doi lobi
inegali, cel drept fiind de circa 6 ori mai mare decât cel stâng.
Masa celulară hepatică totală la un individ normal este estimată la circa 300 de miliarde
de celule, putând înmagazina 1500 ml sânge.
Ficatul are două fețe, una superioara care e limitată prin două margini una posterioară
mai groasă și alta mai anterioară, mai ascutițăta, iar cealaltă față e cea inferioară plană, viscerală
unde se poate observa cele două șanțuri sagitale și un șanț transversal în aspectul formei de litera
„H”. Aceste șanțuri delimitează lobul drept, locbul stâng, lobul pătrat ventral și lobul Spiegel
dorsal.2
Hearey a desris nouă segmente cu vascularizație și topografie biliară independentă,
sedmentele fiind despărțite printr-un țesut conjunctiv densificat.
În șanțul transversal se află hilul ficatului, prin care pătrund nervii și vasele ficatului și ies
canalele hepatice, biliare și limfatice ale organului, alcătuind pedunculul hepatic
Ficatul are două învelișuri, un seros pendițe de seroasă peritoneală, care învelește tot
ficatul, este aderet direct la diafragm, iar a-l doilea înveliș este capsula Glisson care acoperă
ficatul și intră la nivelul hiului în interiorul organului, de-a lungul vaselor și căilor biliare.
Vascularizația ficatului este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial și de
vena portă care aduce sângele venos funcțional. Sângele pornește de la ficat prin venele
suprahepatice care colectează tot sângele din acest organ și se varsă în vena cavă inferioară.
Vasele limfatice se adună într-o rețea subseroasă care ajunge la ganglionii sternali,
mediasternali anteriori, pancreatici colienali cu limfa colectată de pe fața inferioară și din
limfaticele septurilor intrahepatice.
Nervii ficatului provin din plexul hepatic alcătuit fibre simpatice care ies din ganglionul
celiac și din fibrele parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.
4
Capsula ficatului este alcătuită din țesutul conjuctiv și cel elestic.
Din această capsulă, pornesc, de la hil spre interiorul ficatului, septuri fibroase, care
constituie suportul conjunctiv al elementelor vasculare, biliare, limfatice și nervoase.
Elementele conjunctive provenite din capsulă împreună cu trama reticulară, care
reprezintă suportul celulelor hepatice, constituie ceea ce se numește structura mezodermică a
ficatului.
Structura endotelială este alcătuită din celule hepatice.
Lobului i se atribuie o formă hexagonală având în centru veba centrolbulară la care ajung
venulele din rețeaua perilobulară. În ochiurile acestei rețele se găsesc cordoanele hepatocelulare
alcătuite din două rânduri de celeule cu dispoziție radiară. La unirea mai multor lobuli se
formează spațiile Kiernan, în care sunt așezate vasele sanguine și limfatice, canalele biliare și
nervii.
Ficatul are o mare capacitate de regenerare demonstratăprin faptul că după o
hepatectomie parțială, regenerarea începe după 24 de ore, atinge maximul în 4-5 zile și se
termină în 14 zile.2,3
Agresiunea alcoolică a ficatului cuprinde o largă varietate de leziuni morfologice, care include
steatoza hepatică, hepatita alcoolică, steato-fibroza, fibrocitoza și ciroza nodulară constituită, ca
un ultimo stadiu, ireversibil al ficatului alcoolic. Celelalte stadia manifestă o surprinzătoare
reversibilitate prin suprimarea alcoolului și echilibrarea dietei. Hepatita alcoolică reprezintă
răspunsul inflamator al ficatului față de agresiunea alcoolică și calea de transformare în ciroză a
ficatului alcoolic. Evoluția de la steatoză la ciroză poate să dureze 6-20 ani.
Steatoza hepatică. Prima leziune care apare în ficat din cauza abuzului de alcool este
acumularea exesivă de grăsimi. Dn prima zi după administrearea unei doze de alcool echivalentă
cu 46% din rația caloric apar modificări mitocondriale și citoplasmatice în focar ca și o discretă
încărcre în grăsimi. După 3-10 zile de impregnare alcoolică, metamorfoza grasă devinde evident,
asociindu-se alterațiuni mitocondriale ale reticulului endoplasmatic , ribosomale, canaliculare și
vacuole autofage. După Thomas statoza se instalează din a 3-a săptămână de intoxicație etilică,
inițial sub formă microvezulară și, ulterior, macroveziculară.
Este vorba de steatoză de tip A, în care picăturile de grăsime sunt dispuse în citoplasmă,
de-a lungul feșei sinusoidale a hepatocitului. Aceste picături nu au membrană proprie astfel încât
funcționează cu ușurință, deformând hepatocitul sub formă balonizată. Pot ajunge să ocupe
5
întreaga citoplasmă și să împingă nucleul la periferie. Membrane jepatocitului, comprimată de
grăsime, se necrozează și se rupe. Rupture chistelor grase reprezintă legătura citometaplastică
dintre steatoză și ciroza hepatică. Distribuția lobulară a steatoei este inegală, predominând în
zona a III-a acinilor, zonă care din cauza irigației sale mai precare și a conținutului mai sărac în
glicogen este mai fragilă în cursul zilei. De asemenea, intensitatea steatozei poate varia pe
aceeași secțiune de la câteva picături fine până la metamorfoză grasă masivă. În steatoză,
inflamația lipsește sau este minimă. Microscopia electronic evidențiază anomalii care regăsesc în
cele 3 tipuri ale ficatului alcoolic. Unele dintre ele, cum este hipertrofia reticulului endoplasmatic
neted, sunt fenomene de adaptare, cresând activitatea sistemului de oxidare microsomală.
Anomaliile cele mai pregnant sunt locazate la nivelul mitocondriei; acestea apar tumefiate, cu
dezorientarea cristalelor, iar în interior conțin lezini și mici fragmente de țesut fibros putând fi
văzute în interiorul și în jurul spațiilor porte, fără a se forma septuri conjunctive propriu-zise.
Macrofagele din spațiile port pot fi încărcate cu grăsimi.
6
CAPITOLUL II
FIZIOLOGIA FICATULUI
Prima funcţie principală a ficatului este să stocheze energie în formă glicogenică, care
este compus dintr-o formă de zahăr numită glucoză. Ficatul înlătura glucoza din sânge atunci
când nivelul acesteia este crescut. Printr-un proces numit glicogeneză, ficatul combină
moleculele de glucoză în lanţuri lungi pentru a creea glicogenul, un carbohidrat care asigură o
formă de energie depozitată. Când nivelul glucozei din sânge scade sub nivelul normal de care
organismul are nevoie pentru îndeplinirea funcţiilor specifice, ficatul reversează această reacţie
transformând glicogenul în glucoză.1
Altă funcţie crucială a ficatului este producţia bilei, un lichid de culoare galben-maro ce
conţine săruri necesare pentru digestia lipidelor sau a grăsimilor. Aceste săruri sunt produse de
lobuli. Bila părăseşte ficatul printr-o reţea de ducte şi este transportată în colecist, care
concentrează bila şi o eliberează în duoden (numai pe perioada digestiei)
Vitaminele se găsesc de asemenea depozitate în ficat. Prin vena portală trece sângele
bogat în agenţi nutritivi, ficatul colectează şi depozitează vitamina A, D, E și K, rămân
depozitate de asemenea şi vitaminele B.
Ficatul funcţionează ca o fabrică chimică. Câteva proteine importante găsite în sânge, se
fabrică în ficat. Una dintre aceste proteine, albumina ajută în retenţia de Ca+ şi altor substanţe în
circuitul sangvin. Albumina ajută de asemenea la reglarea mişcării apei din sânge în ţesuturi.
Ficatul produce şi globina - una din cele 2 componente ce formează hemoglobina. Mai produce
şi alte grupuri de proteine ce includ anticorpi.
Multe alte chimicale sunt produse de ficat: fibrinogen, protrombina care ajută în
vindecarea rănilor, în cicatrizare şi colesterol o componentă cheie a membranelor celulare care
transportă grăsimi din sânge în ţesuturi.4,7
Adiţional fabricării produşilor chimici, ficatul ajută la neutralizarea, inactivarea şi
eliminarea substanţelor toxice ca: medicamente şi alcool din circuitul sangvin. Funcţia antitoxică
este practicată de ficat prin absorbţia de toxine, le alterează chimic apoi le excretă în bilă.
7
Chiar dacă este expus la multe substanţe dăunătoare, acest remarcabil organ ficatul este
capabil să se regenereze, să se autorepare sau să poată înlocui ţesutul lezat. Construcţia lui în
care micii lobuli performă aceeaşi funcţie, arată că în momentul în care o secţiune este lezată ,
altă secţiune va prelua funcţia zonei lezate până când acesta va putea funcţiona din nou, va fi
reparată. Ficatul este subiectul multor boli care îi pot copleşi funcţiile regeneratoare. Bolile
ficatului merg de la o infecţie medie la boli cronice ce se sfârşesc uneori cu insuficienţă hepatică.
Pentru multe dintre aceste boli primul semn este sindromul icteric colorația în galben a
tegumentelor și a mucoaselor determinate de retenția în sânge a bilirubinei (hepatocitele își pierd
abilitatea de prelucrare a bilirubinei - pigmentul de culoare galben-maro ce se geseste in bila).
Ficatul poate fi lezat oricand o boala sau o leziune afecteza restul corpului. Dacă nu este
tratat corespunzător. Unele boli cauzate de paraziți amebiazis și scistosomiazis, pot dăuna
ficatului sau folosirea medicamentelor long-term și a drogurilor.
Toxinele puternice pot duce chiar și la insuficiență hepatică. În țările dezvoltate, alcoolul
induce boli hepatice mai crescute ca număr decât bolile hepatice virusale sau alte boli hepatice
cauzate de alți factori.10,11
8
ETIOLOGIA ALCOOLICĂ A BOLILOR HEPATCE
Maladie autoimună cronică, apare la persoanele cu predispoziție genetic, dar sub acșiunea
unor factori de mediu, un agent infecșios (baterian, fungal, viral), poate induce boala, în special
infecția tractului urinar cu E. coli și micobacteriile găsite în sol și apă.
Semne și simptome. Ciroza poate fi asimptomatică timp de ani de zile. Adesea,
simptomele inițiale nu sunt specific, cum ar fi slăbiciunea generalzată, anorexie, stare generală
alterată și scăderea în greutate. Tipic, ficatul este ferm, poate fi palpat, are o margine rotunjită,
dar uneori este mic și dificil de palpat. De obicei nodulii nu sunt palpabili.
Malnutriția este frecventă, secundară anorexiei cu scăderea aportului alimentar, malabsorbției
grăsimilor și a carenței de vitamine liposolubile provocate de scăderea excreței bilei. De obicei,
pacienții cu ciroză datorată hepatopatiei alcoolice prezintă, de asemenea, o insuficiență
pancreatică, care contribuie la malabsorbție.
Dacă există colestază (de exemplu în ciroza biliară primitivă) pot apărea icter, prurit, și
xantelasme. Hipertensiunea portală este complicată, de hemorogia digestivă duperioară din
varicele esofagiene,, gastropatia hiăertensivă portă sau varice rectală; splenomegalia cu posibil
hipersplenism; encefalopatie porto-sistemică și ascită. Eventual se pot poate dezvolta insuficiență
hepatică, cu coagulopatie, posibil sindrom hepato-renal, icter și encefalopatie hepatică.
Alte semne clinice pot sugera hepatopatie cronică sau consum cronic de alcool, dar
acestea nu sunt specifice pentru ciroză: amiotrofie, eritem palmar, hipertrofia glandei parotide,
unghii albe, cantratură Dupuytren, steluțe vasculare (< 10 pot fi normale), ginecomastie,
pierderea părului axilar, atrofie testiculară și neuropatie periferică. 1,14
Complicații:
Hemoragia digestivă superioară, care apare frecvent, fiind provocată de ruperea venelor
aflate sub o presiune crescută în condiâiile hipertensiunii portale, de regulă la nivelul varicelor
esofagiene. Survine sub aspectul hematemezei și al melenei. Apariția hemoragiilor imprimă un
prognostic rezervat, atât imediat, legat de hemoragia în sine, cât și de viitor.
Encefalopatia hepatoportală, care se caracterizează prin tulburarea stării de conțtiență;
agitație psihomotorie, tulburări de vorbre, insomnia urmată de somnolență până la pierderea
9
cunoștinței, delir („demență hepatică”). Concomitent constatăm tremurături, cu bătăile de aripi
(flapping tremor). Se instalează de obicei rapid, în câteva ore, și este declanșată de hemoragii
digestive, de o alimentație cu protein în exces, de disbacterii intestinale sau de administrarea
unor medicamente cum sunt clorura de amoniu, metionina, salureticele și diureticele mercuriale.
Cauza encefalopatiei o constituie intoxicarea sistemului nervos central cu substanțe care rezultă
din degradarea proteinelor intestinale și care nu au putut fi metabolizate în ficat; rolul important
îl deține amoniacul. De asemenea, intervin pierderile de electroni (Na+ și K+). 1,6
Ascita repreintă o acumulare de lichid în cavitatea peritoneală. Lichidul se acumulează
când cantitatea de limfă format în ficat depășește capacitatea de drenare a canalului toracic. Se
adaugă și hiperaldosteronismul, volumul abdominal crește, urina scade.
Coma hepatică din ciroze poate apărea în cadrul insuficienței hepatice cornice terminale,
în enecefalopatia hepatoportală și în cazurile cu hiperaldosteronism secundar (cu tulburări
hidroelectrolitice). În insuficiența hepatică cronică, coma poate fi declanșată (rar) de anumiți
factori: effort fizic, abuz de alcool, infecții inercurente, medicamente, hemoragii digestive,
intervenții chirurgicale. Înainte de apariția care se accentuează rapid sindromul cutanat, apare
somnolență, scade diureza, apar tulburări psihice, apoi se instalează coma. În cursul comei se
constată hemoragie, diureză scăzutp adesea febră și icter, tulburări neurologice extrapiramidale,
tulburări psihice polimorfe. Evoluția este frecvent fatală.
Infecțiile intercurente sunt complicații frecvente și de o gravitate deosebită în ciroze, ele
constituind de multe ori cauza sfârșitului, de obicei prin trecerea spre coma hepatică. Cele mai
frecvente sunt pneumoniile acute; mai pot surveni stafilococii, erizipel, etc. problema
cancerizării cirozei nu se pune ca o complicație. Adenocancerul cu ciroză reprezintă coexistența
celor două afecțiuni indifferent că apare întâi cancerul sau întâi ciroza sau că apar concomitent.
Prognosticul îndepărtat al cirozelor este întotdeauna sever. În ceea ce privește
prognosticul imediat, el este mai bun în cazurile în care ascita cedează rapid la repaus, dietă sau
diuretice și când albuminemia depășește 3 g%.5
Profilaxia cirozelor constă în tratamentul correct al hepatitelor epidemice și cornice, cu
dispensarizare îndelungată: în combinarea factorilor susceptibili să îmbolnăvească ficatul:
alimentația dezechilibrată, alcoolism, abuzuri medicamentoase; în tratarea la timp și corectă a
bolilor care favorizează hepatopatiile cronice: litiaza biliară, afecțiunile obstructive ale căilor
biliare extrahepatice, sifilisul, diabetul, rectocolita, ulcerul, infecțiile. Profilaxia complicațiilor
10
este de asemenea importantă, ea fiind realizată prin combaterea cauzelor declanșatoare de
complicații: dietă nerațională, medicație intempestivă, intervenții chirurgicale neindicate,
disbacterii intestinale.
Tratamentul trebuie să fie individualizat, complex, metodic și sistematizat. Se recomandă
spitalizări la 4-5 luni ți în cursul decompensărilor.
Repausul este obligatoriu în pat în cirozele decompensate. În cele compensate repausul
va fi relative, până la 14 ore pe zi ți câte o lună de repaus complet la pat. Vor fi interzise
eforturile fizice și cele intelectuale.4,8
Dieta trebuie să asigure un regim alimentar comple și bogat în vitamine. Proteinele vor fi
date în proporție de 1,5 g/kgcorp/zi, aportul fiind redus în cazurile cu encefalopatie portală.
Glucidele se recomandă în cantitate de 400 g/zi. Lipidele vor fi limitate la 60-80 g/zi, fiind
preferate cele de origine vegetală; în ciroza biliară pot crește chiar până la 120 g/zi, sub formă de
ulei. Restricțiile vor privy alcoolul, conservele, afumăturile, mezelurile, brânzeturile fermentate.
Dieta ciroticilor va ține seama și de tulburările digestive de însoțire, fiind adaptată fiecărui caz în
parte. În modul de preparare culinară se vor interzice prăjelile, sosurile cu răntaș, condimentele
iritante. În caz de hemocromatoză, regimul alimentar va ține seama de diabetul coexistent. În
cazurile cu ascită se va reduce aportul de lichide, iar regimul va fi hiposodat.
Tratamentul etiologic se va adresa afecțiunilor responsabile de apariția cirozelor sau
acelora care constituie elemente de agresivitate hepatică. Astfel, în cirozele biliare cu obstacol
extrahepatic se va proceda la îndepărtarea obstacolului. În infecțiile căilor biliare se vor face
tratamente cu antibiotic sub indicația antbiogramei. Sifilisul va fi tratat cu penicilină; cu
hemocromatoză se va încerca eliminarea fierului în exces prin emisiuni repetate de sânge; în
degenerescența hepatolenticulară se va face tratament cu EDTA.1,14
Tratamentul pathogenic vizează combaterea inflamației și a proceselor imunologice și
stimularea regenerării hepatice. Corticoterapia, cu acțiune antiinflamtorie, imunodepresoare,
diuretică și de stimulare a apetitului, are indicații în cirozele cu hipersplenism, ascită și colostază.
Nu se va da cortizon în cazurile cu tromboză portală. Terapia imunosupresivă nu este
recomandabilă în ciroze. Pentru stimularea regenerării hepatocitare se prescriu extracte hepatice
concentrate, bine purificate cu vitamina B1, B2, B12, C, E și preparate ca Mecopar, Purinor,
Litrison. Pentru steatoza hepatică se recomandă factorii lpotropi. Dacă apar tulburări în secreția
biliară, se recomandă colagoge. În sindroamele hemoragipare se administrează vitamina K1 sub
11
controlul indicelui de protrombină. În hipersplenism se face corticoterapie, se administrează
masă trombocitară și la nevoie, cu mult discernământ, se procedează la splenectomie. În cirozele
biliare se recomandă, în plus, citaminele liposolubile A, D, preparate cu, calciu și fermenți
pancreatici.
Tratamentul ascitei: dieta va fi hiposodată, bogată în potasiu, prin suscuri de fructe,
fructe uscate și cu ușoară restricție de lichide. Clinostatismul este un factor important pentru
îmbunătățirea diurezei. Dintre diureticele folosite în tratamentul ascitei sunt de preferat
Tramteren (300 mg/zi), Amilorid (30 mg/zi), Etacrin, Furosemid, Nefrix, Ufrix. Se folosesc cu
mult succes spirolactonele (Aldactone). Pentru a obține o bună diureză trebuie corectată
hipovolemia prin perfuzii cu soluții hipertonice de glucoză, cu albumin umană, cu masă
eritrocitară, cu Manitol; la nevoie, se pot face perfuzii cu sânge total, ciroticul suportând bine
sângele și greu anemia. Paracenteza nu se recomandă. Se va face numai de necessitate, ducă
ascita jenează funcțiile cardiorespiratorii; se scot cantități de maximum 2-3 L.
Tratamentul chirurgical este un tratament de necessitate; nu se face profilactic, el
influențând nefavorabil evoluția bolii.
Splenectomia este indicată în primul stadiul al cirozei de tip bantian și în hipersplenism
sever.
Anastomozele porto-cave caută să suprime hipertensiunea portală.
Ligaturi vasculare de varice esofagiene, de varice gastrice se fac tot de necessitate și când
starea bolnavului nu permite intervenții de amploare. 1,9,14
Tratamentul complicațiilor:
Tratamentul cirozei hepatice compensate. Se vor evita eforturile fizzice mari, alimentația
trebuie să fie bogată (2500-3000 calorii), echilibrată, cu aport de protein 1-5-2 g/kgcorp (în
absența encefalopatiei portale), și cu aport normal de glucide și lipide cu acizi grași și nesaturați.
alcoolul va fi suprimat definitive. Se vor administra suplimente vitaminice (C și B), oral sau
parental, anabolizante (Naposim, Madiol). În ciroza postnecrotică este indicată corticoterapia
(Prdnison 0,5-1 mg/kgcorp, micșorându-se dozele treptat) și imunosupresoare (Azanthioprină-
Imuran, 100-200 mg/zi) sau Clorambucil, toate folosite cu prudență. Asocierea prednison (0,25
mg/kgcorp) cu citostatice (4 mg în 24 de ore) mărește efectul favorabil și reduce riscul. 1
12
Tratamentul cirozei hepatice decompensate. Decompensarea apare după boli
intercurente, intervenții chirurgicale, hemoragii digestive, boli infecțioase. Tratamentul vizează
sindromul edematous, sindromul de insuficiență hepatică, anemia hemoragiile digestive,
encefalopatia portală și coma hepatică.
- Tratamentul sindromului edematous, se face prin repaus la pat, regim desodat,
corticoterapie 30-40 mg/zi (realizează o diureză apoasă), și diuretice tiazidice 2-4
comprimate/zi (Nefrix), Furosemid 40 mg sau Ederen 50 mg, 2-4 comprimate/zi diuretice
osmotic (manitol în perfuzie), Triamteren 2-3 comprimate/zi, Spironă lactonă
(Alatactonă) 4-6 comprimate/zi, etc. Diureticele se administrează în cure de 2-3 zile pe
săptămână și întotdeauna sub control. Puncția evacuatoare, se practivă numai în caz de
necessitate, trebuie să fie moderată (2-3 L). Uneori se practică reperfuzarea lichidului de
ascită.
- Tratamentul sindromului de insuficiență hepatică, presupune repaus la pat, dietă
echilibrată cu aport proteic suficient, anabolizante de sinteză, (Madiol, Naposim),
vitamine B6 și B12, acid folic. Corticoterapia se recomandă numai în prezența
fenomenelor inflamatorii. Splenectomia se practică în ciroza juvenilă cu hpersplenism. Se
mai administrează după caz, vitamina K, fibrinogen, plasmă în hemoragii difuze și în
cazuri special acid epsilon-amino-capronic.
- Tratamentul anemiei se realizează cu perfuzii de sânge, acid folic, vitamina B12, fier
(Glubifer), corticoterapie, și uneori chiar splenectomie.
- Tratamentul hemoragiei digestive se face cu perfuzii de sânge iogrup, substituenți
plasmatici (Dextran), uneori aplicarea sondei cu baloane Segstoken-Blackmore,
hemostatice, retrohipofiză, iar pentru prevenirea encefaliei protale, secundară hemoragiei,
se recomandă clisma evacuatoare, administrarea de neomicină 4-6 g/zi. În cazurile
extreme se face ligature varicelor.
- Tratamentul encefalopatiei portale. Se reduc proteinele sub 1 g/kgcorpo, se administrează
antibiotic în caz de infecții (Tetraciclină sau Ampicilină 2g/zi, Neomicină 3-4 g/zi, la care
se adaugă Micostatin). Întotdeauna se combate constipația cu laxative. În cazuri special
se administrează alfacetoglutarat de omitină, 40-60 g în 24 de ore.
- Tratamentul comei hepatice, provocată de hiperamoniemie, tulburări de hidroelectrolitice
severe sau insuficiență hepatică gravă, presupune un ansamblu de măsuri care se
13
adresează facorului etiologic. Pentru micșorarea amoniogenezei, se combate constipația
cu laxative, flora proteolitică cu Neomicină 3-4 g/zi sau Tetraciclină 2-3 g/zi. Regimul
trebuie să fie hiperproteic. În cazuri deosebite se administrează Lactuloză,
Alfacetoglutarat de Ornitină, Acid Glutamic, sau Clorhidrat de Arginină în perfuzie.
Pentru reechilibrare metabolic se recomandă perfuzii de glucoză, androgeni anabolizanți
(Testosteron), corticoizi (hemisuccinat de hidrocortizon 300 mg în 24 de ore), Clorură de
potasiu 3-6 g/zi și Clorură de calciu.
Tratamentul comei hepatice necesită în primul rând măsuri de control și igieno-dietetice;
înregistrarea temperaturii și a pulsului la 4-6 ore; examen zilnic general; dozarea la 1-2 zile a
Na+, Cl- și K+ în sânge și urină, a rezervei alkaline, a ureei; dozarea la 3 zile a bilirubinemiei.
Foarte importante sunt măsurile de îngrijire: aerisirea camerei, igiena bolnavului și a rufăriei,
schimbarea frecventă a poziției bolnavului. Regimul alimentar prevede un aport echilibrat de
lichide (excreția zilei precedente + 500 ml), suprimarea proteinelor și reintroducerea lor după
revenirea cunoștinței (câte 10-20 g/zi, până la cel mult 40 g); dacă bolnavul înghite, se dau sucuri
îndulcite, dacă nu, glucoză 20% pe sondă sau 33% pe cateter intravenous, până la 200 ml/zi. Se
vor adăuga 0,2 până la 0,5 g sodiu/zi și câte 1,5 g potasiu la fiecare litru de soluțe glucozată.
Tratamentul pathogenic constă în clisme înalte, Neominică sau tetracycline, hemodializă;
aminoficatoare: acid glutamic, acid aspartic, latingină. Se mai pot da acid succinic, acid malic,
cisteină, vitamine. Glucocorticoizii, în doze mici, dau rezultate bune (în coma hepatică din
insuficiența acută necrotică se dau doze masive de corticoizi). Vor fi cercetate tulburările și
simptomele asociate: hemoragia, agitația neuropsihică, infecțiile. În coma cu spoliere potasică se
administrează clorură de potasiu (2-4 g/zi), în perfuzii de glucoză. 1,10,14
14
CIROZA HEPATICĂ ALCOOLICĂ
Istoria consumului de băuturi alcoolice este tot atât de veche ca și istoria omenirii.
Legătura dintre abuzul de alcool și lezarea ficatului o găsim menționată în vechile manuscrise
indiene referitoare la sistemul medical al lui Ayurveda. Vesalius face primele observații
anatomice asupra acestei asocieri în secolul XVI. Heberden scria în 1782 “cauza cea mai comună
a cirozelor hepatice este consumul exagerat de băuturi spirtoase, care lezează în mod specific
ficatul”
Cirozele sunt suferințe cronice cu evoluție progresivă, caracterizate morfologic prin
dezorganizarea arhitectonicii hepatice datorită metaplaziei țesutului conjunctiv care formează
benzi de scleroză ce învonjură sau fragmentează nodulii, deterinată de distrucția hepatocitară și
de regenerarea nodulară; biologic prin alterarea severă a sindroamelor de activare mezenchimală,
de hipertensiunea portală și de insuficiență hepatocitară și prin posibilitatea exacerbării
sindromului excretobiliar și a aceluia de hepatocitoliză; clinic, prin avansate de insuficiență
hepatică, însoțite de semnele de hipertensiune portală. În fiecare caz pot predomina unul sau mai
multe sindroame, cirozele îmbrăcând multe aspect particulare. În ultimul timp numărul cazurilor
de ciroză este în creștere. Vârsta cu maximul de incidență este între 45 și 60 de ani, însă primele
semne apar în mod obișnuit între 35 și 50 de ani. Există o predominanță în sexul masculine.
Ciroza este fibroza care evoluează spre dezorganizarea difuză a structurii hepatice
normale, caracterizată prin moduli de regenerare, înconjurați de țesut fibros dens. Poate fi
asimptomatică timp de ani, iar simptomele sunt frecvent nespecifice, cum ar fi anorexia,
oboseala și scăderea în greutate. Manifestările tardive includ: hipertensiune portală, ascită, și
insuficiență hepatică. Diagnosticul se bazează pe biopsia hepatică. În general tratamentul este de
susținere.14
Ciroza esre o cauză de mortalitate pe tot globul. Cauzele cirozei sunt aceleași ca la
fibroză. În țările industrializate, majoritatea cazurilor rezultă din abuzul cronic de alcool și
hepatita C cronică. În numeroase regiuni ale Asiei și Africii, ciroza este consecința hepatitei
virale cornice de tip B. Ciroza de etiologie necunoscută, (ciroza criptogenică) este din ce în ce
mai rară, odată cu imbunătățirea tehnicilor de diagnostic specific (de exemplu, hepatita cronică
cu virus C, steatopatia).1
15
Fiziopatologie. Există variații individuale în ceea ce privește, evoluția fibrozei către,
ciroză și morfologia cirozei, și chiar în răspunsul la diferiți stimuli. Cauza acestor diferențe este
necunoscută.
Ca răspuns la agresiune, reglatorii creșterii induc hiperplazie hepatocelulară (producând
nodul de regenerare) și creștere arterială (angiogenezie). Reglatorii creșterii sunt citokinele și
facotorii de creștere hepatici (de exemplu, factorul epitelial, de creștere, factorul de creștere
hepatocitar, factorul ɑ de creștere transformat, factorul de necroză tumorală). Insulina,
glucagonul și modelele fluxului sanguine intrahepatic determină localizarea nodulilor de
regenerare.
Angiogeneza produce vase de neoformație în benzile fibroase care înconjoară nodulii:
aceste „punți” conectează artera hepatică și vena portă cu venulele hepatice, restabilind astfel
circulația intrahepatică. Astfel de vase de legătură reprezintă un system de drenaj de presiune
înaltă, dar de volum relativ redus de sânge care este mai puțin efficient decât norma și care
determină o creștere a presiunii în vena portă. Alterarea vascularizației nodulilor și compresia
venulelor hepatice prin nodule de regenerare contribuie de asemenea la hipertensiunea portală.
Ciroza poate cauza anastomoze intrapulmonare (sunt dreapta-stânga) și dezechilibre
ventilație/perfuzie, ceea ce duce la hipoxie. Pierdere progresivă a funcției hepatice duce la
insuficiență hepatică și ascită. Carcinomul hepatocelular complică frecvent ciroza, în special cea
cauzată de hepatita cronică de tip B și C, hemocromatoză, hepatopatii alcoolice, deficitul de ɑ1-
antitripsină și glicogenoze.14
Ciroza este caracterizată atât prin nodule de regenerare, cât li prin fibroză. Nodulii
hepatici ncomplet formați, nodulii fără, nodule de regenerare), nu constituie ciroza adevărată.
Ciroza poate fi micro- sau macronodulară. Criroza micronodulară se caracterizează prin nodule
mici, uniformi (< 3 mm în diametru), și benzi subțiri, regulate, de țesut conjunctiv. În mod
caracterstic,, nodulii nu respect organizarea portală: venele centrolobulare și spațiile porte sunt
dificil de identificat. În timp apare frecvent ciroza macronodulară, cu nodule de dimensiuni
variabile (de la 3 mm la 5 cm în diametru), cu structură nodular normal (spații portale și venule
hepatice terminale). Benzi fibroase late, de grosimi variabile, înconjoară nodulii mari.
Dezorganizarea arhitecturii hepatice normale este sugerată de concentrarea tradelor porte în
interiorul cicatricelor fibroase. Ciroza mixtă (ciroza septală incompletă) combinp elemente de
ciroză micro- și macronodulară. 1,2
16
Cauzele infecțioase ocupă un loc important în etiologia cirozelor în țara noastră, cele mai
multe dintre ele fiind de natură virotică, prin virusul hepatitic. Celelalte cazuri aparțin virusurilor
nehepatice, sifilusului, tuberculozei și altor infecții bacteriene. Cirozele nutriționale apar prin
carențe de protein, de factori lipotropi sau de vitamine. Dintre cauzele toxice care provoacă
ciroze, alcool prin afecțiunea sa steatogenă, la care se adaugă și carențele nutriționale, ocupă
primul loc. Mai sunt incriminate destul de rar toxicele industrial (compuși organofosfarici,
hidrogenul arseniat, tetraclorura de carbon, derantizantele, insecticidele) și în ultimul timp,
medicamentele cu agresivitate hepatică. Alteori, cirozele sunt provocate de înmagazinarea în
ficat a unor substanțe. depozitarea fierului în ficat și în alte organe provoacă hemocromatoza,
iar depozitarea cuprului este responsabilă de apariția degenerescenței hepatolenticulare.
Cirozele biliare au drept cauză stagnarea bilei, care poate să se datoreze unor obstacole
extrahepatice; staza biliară poate să fie primitivă, prin hepatită cronică colostatică, ca urmare a
unei hepatite virale și, probabil, cu intervenția unui mechanism immunologic. În etiologia
cirozelor au mai fost incriminate cauze dismetabolice (obezitate, diabet) și cauze endocrine
(hiperfoliculinemie, hipertiroidie). „Ciroza cardiacă” este încă controversată. Nu sunt suficiente
decompensările cardiac repetate pentru a se ajunge la ciroză și probabil, că în apariția ei intervin
factori cirogeni mai importanți. mai degrabă poate exista o ciroză hepatică la cardiac, când apar
alterări funcționale hepatice și splenomegalie. Abuzul de alcool și hepatita viralp tip B,
reprezintă principalele cauze ale cirozei hepatice. În unele țări ca de exemplu Franța, predomină
etiologia alcoolică, în țara noastră predomină etiologia virotică. Din punct de vedere
etiopatogenic, deosebim următoarele tipuri de ciroză hepatică:
- Ciroza alcoolică (denuită și ciroză portală sau grasă), prezintă două variante: atrofică
(Laennec) și ciroza hipertrofic (Hnot-Gilbert).
- Ciroza post-necrotică (post-hepatitică), în care rolul principal îl deține hepatita virală
acută și hepatita cronică activă. Mai sunt incriminați îm etiologia sa unele intoxicații
(fosfor, chloroform) și infecții (bruceloza).
- Ciroza biliară, care poate fi primitivă și secundară.
- Ciroza din hemocromatoză, și din boala Wilson.
- Ciroza cardiac, carențială, și ciroza splenogenă (Banti).1,11,12
Majoritatea cirozelor încep prin hepatomegalie și sfârșesc prin atrofie hepatică.
Hepatomegalia este datorată hiperplaziei conjunctive, plus steatofei, plus proceselor de
17
regenrare; când aceste procese încetează, se produce atrofia hepatică. Culoarea ficatului variază
după tipul de ciroză: galben-ruginie de obicei, verde-brună în cirozele biliare, roșiatică în
hemocromatoă. Suprafața poate fi regulată, fie granular (ciroză micronodulară) sau neregulată,
cu nodule de dimensiuni variate (ciroză macronodulară). Capsula Glisson este îngroșată și
prezintă noduli. Microscopic se constată compromiterea structurii hepatice prin benzi de țesut
conjunctiv care fragmentează lobulii. Fibrele de collagen sunt mai mult sau mai puțin mature. Se
văd insule de celule plasmocitare și limfocite, neocanalicule biliare, degenerescențe și necroze
ale hepatocitelor, nodule de regenerare.
Debutul poate să fie asimptomatic sau necaracteristic. Primele semne fiind: aspect de
sindrom asteno-nevrotic (fatigabilitate, anxietate, somnolență, insomnie), sau dispepsie biliară
(„gura rea”, inapetență, grețuri, balonări postprandiale, intoleranță la alcool, discolie), ori
fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, menometroragii, erupții purpurice). Uneori,
boala evoluează timp îndelungat fără nici un semn, prima manifestare fiind o hemoragie
digestivă superioară, sau diagnosticul este pus cu ocazia unei intervenții chirurgicale.
În perioada de stare, pe lângă manifestările amintite, se constată prezența unor semne la
nivelul mucoaselor și tegumentelor, modificări hepatice și splenice, modificări endocrine și
nervoase, ascită, edeme, hidrotorax, precum și perturbări cardiovasculare, renale și hematologice.
Icterul survine episodic în unele ciroze, ca semn de prăbușire prin necroză hepatocitară,
în unele cum sunt cirozele biliare având un caracter permanent.6
Steluțele vasculare apar în partea superioară a toracelui (decolteu), mai frecvent la cei cu
hipertensiune portală. Mucoasa lingual și cea jugală sunt carminate. Tegumentele eminențelor
tenare și hipotenare sunt roșii, dând aspectul de eritroză lamară. Se pot întâlni și erupții
purpurice.
Ficatul este mărit de volum în 80% din cazuri, de consistență crescută, până la duritate,
cu marginea ascuțită, cu suprafața regulată sau fin granuloasă, mai rar cu macronoduli. Chiar și
în cazurile atrofice ficatul este mare la început, pentru ca ulterior să se micșoreze, până la
dispariție sub rebordul costal.
Splenomegalia este prezentată 80-90% din cazuri, de volum variabil de gradele II-III, de
consistență cresută, de regulă nedureroasă. Deseori splenomegalia este însoțită de semne
hematologice de hipersplenism: anemie, leucopenia, trombocitopenie.
18
Hipertensiunea portală manifestată la început prin meteorism („vântul dinaintea ploii”),
și prin apariția circulației colaterale externe și interne (varice esofagiene).1,14
Ascita apare foarte frecventă ca semn de însoțire a bolii, ea putând fi întâlnită în orice
formă de ciroză. Este prezentă de regulă în ciroza atroficp Laennec, de origine etilică, când s
reface foarte ușor. Prezintă circulație colaterală. Edemele apar în faze mai avansate, de obicei ca
însoțitoare ale ascitei. Sunt albe, moi și când sunt neinfluențate de tratament, constituie un
element sumbru pentru prognostic. Hidratoraxul drept poate fi întâlnit în 3-4% din ciroze.
Modificările endocrine sunt totdeauna prezente. De amintit rolul hormonului antidiuretic
retropofizar și al aldesteronului. În ciroze se instalează destul de repede o insuficiență gonadică:
scăderea libidoului, impotență sexual, ginecomastie, atrofie testiculară, amenoree, infertilitate.
Tulburări nervoase se întâlnesc în tot cursul evoluției cirozei, uneori, după cum am văzut,
chiar ca fenomen de debut. Pe parcurs pot să revină sau să capete o intensitate mai mare; de
multe ori, prezența unei somnolențe, a unei astenii excesive sau o stare de neliniște cu insomnie
pot fi semnte premotorii pentru drama hepatică ce va urma. Ele pot fi temporar reversibile.
Tulburări cardiovasculare: hipervolemia din ciroze poate să ducă la deschiderea unor
anastomoze arterio-venoase (șunțuri), provocând steluțe vasculare și eritroză. Aceleași circuite
arteriovenoase, la care se adaugă tulbrări de ventilație și hipertensiune pulmonară secundară, sunt
responsabile de instalarea cianozei.14
Perturbările renale: în stadiile avansate, diureza scade; insuficiența renală este întâlnită
într-o proporție până la 11%.
Modificările hematologice: anemia este un semn care nu lipsește în cursul evoluției
cirozelor. Lecopenia este provocată de hipersplenism. Trombocitopenia are la origine atât
hipersplenismul, cât și un deficit de megacpriogeneză. Tulburările de coagulare se datoresc atât
sintezei deficitare a factorilor de coagulare, cât și excesului de fibrinoliză.
Febra, când apare este expresia necrozei sau a inflamației hepatice ori a unor afecțiuni
supraadăugate
Examenul radiologic, poate pune în evidență varicele gastroesofagiene și, uneori umbra
hepatică mărită; colecistografia este indicată în cirozele biliare.
Explorările morfologice care se pot face sunt: laparoscopia, utilă în hepatomegalii (mai
ales cu icter) și la diagnosticul diferențial cu neoplasmul; puncția-biopsie, ca elemente de bază
diagnosticată;
19
Explorărle funcționale atât pentru parenchim, cât și pentru mezenchim sunt absolute
necesare, ele indicând semne de insuficiență hepatică: bilirubina și urobilina sunt crescute;
testele funcționale sunt intens positive; sideremia este crescută; proteinele plasmatice sunt
scăzute pe seama albuminelor; g-globulinele sunt crescute, raportul serine/globuline este
inversat; testul BSP arată valori sub 6-7% cu timpul de înjumătățire de peste 10 minute.1,8
Explorările vasculare: radiomanometria este un examen necesar, mai ales în ciroza
biliară. Splenoportografia poate furniza date despre vascularizația intrahepatică și poate decela o
tromboză splenoportală. În evoluția cirozei poate fi vasculară și parenchimatoasă.
Decompensarea vasculară se manifestă prin instalarea ascitei și accentuarea
aplenomegaliei și a circulației anastomotice porto-cave (varice, esofagiene și gastrice). Creșterea
brutal a hipertensiunii portale, poate declanșa o hemoragie digestivă superioară prin ruperea unor
varice esofagiene sau gastrice, consecința circulației anastomotice.1
Decompensarea parenchimatoasă evidențiază deficitul cellular hepatic în excreția
pigmenților biliari cu apariția icterului, determină sinteza excesivă de serine cu apariția edemelor
și ascite, sinteza de factori ai coagulării cu apariția de hemoragii difuze, deficitul în neutralizarea
unor produși toxici, care are drept consecință apariția enecefalopatiei portale și a comei hepatice.
Decompensarea parenchimatoasă hepatică provoacă și metabolizarea unor hormoni având drept
consecință tulburări endocrine. Deci simptomele principale ale decompensării parenchimatoare
sunt: icterul, edemele și ascita, hemoragiile difuze, encefalopatia portală și coma hepatică.
Frecvent apar stare de slăbiciune, fatigabilitate, astenie, inapetență, pierdere în greutate și
subfebrilitate. Dintre cele mai importante semne fizice menționăm hepatomegalia cu consistență
crescută, hipotrofia muscular la memebrele superioare și toracice, în deosebi, buzele carminate,
steluțe vasculare pe partea superioară a corpului (arborizații în stea, în jurul unei arteriole
dilatate). Mai menționăm eritroza palmară și plantar care se datorește ca și steluțe vasculare,
impregnării estrogenice, datoritp insuficienței de inactivare hepatică; unele tulburări endocrine
(ginecomastie și atrofie testiculară la bărbat, atrofie mamară și uterină, sterilitate și tulburări
menstruale la femei, iar la ambele sexe cpderea părului axilar și pubian). Splenomegalia este
palpabilă, circulația abdominală colaterală în regiunea median supraobbilicală și în flancuri este
prezentă. Ascita, hemoroizii, edemele membrelor inferioare (moi, albe și indolore), se datoresc
hiposerinemiei, creșterii secreției de aldosteron și compresiei venei cave inferioare de către
lichidul de ascită. Frecvent apar manifestări hemoragice difuze: echimoze, pupură, gingivoragii,
20
epistaxis, hemoragii digestive ( hemateleă și malenă), la apariția cărora contribuie hipertensiunea
portală (varicele esofagiene care se rup), și scăderea factorilor de coagulare în sânge
(prootrombina, fibrinogenul, trombopnia, etc). 1,13,14
Forme clinice: ciroza ascitogenă are dretp prototip ciroza atrofică Laennec, care se
caracterizează prin etiologia predominant alcoolică și virală, printr-un stadiu precirotic mai lung,
cu o perioadă premergătoare de steatoză hepatică. Clinic, există la început un ficat normal sau
mărit, apoi un ficat redus la volum, o splină mare, cu character fibrocongestiv; este interesat și
pancreasul. Hipertensiunea portală și ascita sunt manifeste, icterul având un character episodic.
Ciroza post-necrotică (post-hepatitică) apare de obicei la tineri care au avut hepatită
virală, dar și la adulți, de obicei neconsumări abuzivi de alcool. În această formă hipotrofia
muscular este redusă, hepatomegalia este macromodulară, iar icterul este mai intens, persistent și
precoce spre deosebire de ciroza Laennec (ascitogenă și postalcoolică). Sunt frecvente
poliartralgii, pruritul și tendința la malignizare (15%). De obicei apare hepatomul.
Hiperbilirubinemia este prezeentă, la fel hiprtransaminazemia, hipergamaglobulinemia. Puncția
biotic stabilește diagnosticul, punând în evidență infiltrate limfoplasmocite și necroze celulare.
Indiferent de tratament 75% dintre cazuri, evoluează către exitus în 1-5 ani. Forma
hipersplenomegalică se caracterizează prin predominanța sinromului de hipersplenism. O formă
cu evoluție aparte este ciroza bantiană, cu o perioadă premergătoare în care este prezentă numai
splenomegalia; apoi apar semne de hipersplenism și mai târziu, după câțiva ani, survin semnele
cirozei atrofice axicitogene. Evoluția cirozei ascitogene este progresivă, cu o durată de 6 luni
până la 2 ani. Sfârșitul se produce prin hemoragie digestivă, comă sau infecție intercurentă
(pnemonie, erizipel, etc).1
Ciroza biliară primitivă, apărută prin obstacol intraheatic este variantta colostatică a
hepatitelor trecute în sincronicizare: se mai numește ș ciroza Hanot. Frecvența este mică, ficatul
este mare, cu aspect de stază biliară, fin neregulat; există splenomegalie, icterul este permanent,
tegumentele au o nuanță negricioasă, iar pruritul este prezent. Pot apărea degete hipocratice.
Bilirubinemia crescută și urobilinogenuria sunt permanente; scaunele sunt hipocolice; fosfataza
alcalină este crescută. Evoluția este lentă între 5-10-15 ani; sfârșitul se produce prin
hipertensiune portală sau comă hepatică.
Ciroza biliară secundară, prin obstacol extrahepatic, este precedată de maniestări la
nivelul căilor biliare extrahepatice care duc la icter mecanic: litiază de coledoc, coledocită
21
scleroatrofică, papilită stenozantă, compresiuni asupra hepatocoledocului, neoplasme ale căilor
biliare. Pentru apariția cirozei este necesară prezența icterului mechanic pe o lungă perioadă
(ceea ce nu se întâplă decât foarte rar în neoplasm). Ficatul este mare, de consistență crescută, cu
suprafața netedă sau fin neregulată, de culoare închisă. Starea general se menține bună mult timp.
Octerul este permanent și capătă o nuanță brună-verzuie. Bilirubinemia este moderat crescută;
fosfataza alcalină este crescută; pruritul este foarte supărător; există splenomegalie. Ascita apare
în faza finală.
Hemocromatoza, constant și sub numele de hemosideroză și, mai demult, diabet bronzat,
este o tulburare de metabolism, caracterizată prin depozitarea fierului în ficat și alte organe:
pancreas, splină, tegumente, miocard, glande endocrine, etc. există și o absorbție crescută de fier,
și o eliminare deficitară a acestui metal. Ficatul este mărit de consistență crescută, de culoare
roșiatică. Leiuni degenerative necrotice și fibroză apar în ficat ți în organelle amintite; reacția
pentru pigment ferric (Perls) este pozitivă în toate aceste organe. Starea general este alterată,
existând și astenie accentuată. Tegumentele sunt pigmentate în brun-cenușiu (bronzate), mai ales
pe față și antebrațe. hepatomegalia este însoțită de spleonomegalie. Există atrofie testicularp sau
amenoree. Diabetul, de graviditate mijlocie sau ușoară, este prezent în marea majoritate a
cazurilor. Evoluția este cronică, progresivă, cu sfârșitul aboșnuit al cirozelor.1,14
Degenerescența hepatolenticulară (sindromul Wilson) are la bază tulburări de
metabolism ale cuprului și ale unor acizi amintiți. Boala apare în adolescență sau la adultul tânăr.
Se manifestă prin tulburări neurologice de tip extrapiramidal (stimulând parkinsonismul) și
alterări psihice. La ochi apare în jurul corneei inelul Kayser-Fleischer, de culoare brună-cenușie.1
Diagnostic. Ciroza este suspectată la pacienții cu manifestări de hipertensiune portală.
Uneori poate fi suspectată la cei cu simptome precoce nespecifice, în mod particular la cei cu
factori de risc cunoscuți.
Primele teste efectuate sunt cele funcționae hepatice și homograma. Testele de laborator
pot crește suspicionea de ciroză, dar nu o pot exclude. Dacă datele clinice și testele de laborator
sugerează ciroză, diagnosticul este confirmat prin biopsie hepatică.
Rezultatele testelor de laborator pot fi normale sau pot evidenția anomalii nespecifice
datorate complicațiilor cirozei sau alcoolismului. Transaminazele sunt frecvent, moderat
crescute, în timp ce fosfataza alcalină poate fi normală sau, în caz de obstrucție biliară, crescută.
Albumina serică scăzută și timpul de protrombină prelungit reflectă ciroza, sau alte hepatopatii
22
cronice. Anemia este frecventă, și de obicei, normocitară, dar poate fi și microcitară, hipocromă,
prin sângerarea cronică gastrointestinală, macrocitară, prin deficența de folați (în alcoolism), sau
hemolitică prin hipersplenism. Alcoolul are efect toxic, direct asupra măduvei hematopoietice,
producțnd uneori pancitopenie. De asemenea, hipersplenismul poate determina, leucopenie și
trombocitopenie.1
Testele imagistice pot fi efectuate pentru diagnosticarea altor afecțiuni sau cauzelor
specifice ale cirozei, dar nu sunt recomandate pentru diagnosticul cirozei. Cu toate acestea, ele
pot evidenția anomalii care sugerează ciroza. CT poate evidenția textura nodulară. Scintigrafia
izotopică cu sulfură de techhneșiu 99 m coloidal poate arpta captarea neuniformă în ficat și
fixarea crescută în splină și măduva osoasă. Ecografia Duppler evidențiază modificări în vasele
hepatice, caracteristice hipertensiunii portale.
Pacienții cu ciroză nu au indicație de endoscopie de rutină pentru varice esofagie, decât
dacă apare hemoragie GI superioară. Pacienții cu ciroză și hepatică cronică virală, de tip B sau C,
sau cromatoză trebuie investigați pentru carcinom, hepatocelular (de exemplu, evaluarea ɑ-
fotoproteinei și ecografice la fiecare 6-12 luni).
Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamneză, tabloul clinic și pe investigațiile
paraclinice. Fiagnosticul cirozelor trebuie să precizeze atât forma clinic a bolii, cât și stadiul ei
evolutiv, de acestea depinzând în mare măsură atitudinea terapeutică.
Diagnosticul diferențial va fi deosebit de la caz la caz, după predominanța simptomelor.
În cazurile de ascită, diagnosticul diferențial va fi făcut cu peritonită tuberculoară, cu peritonita
carcinomatoasă, cu ascita din decompesările cardiac repetate sau cu ascia din simfiza
pericardiacă. Când există numai hepatomegalie, diagnosticul diferențial se face cu neoplasmul
hepatic, cu chistul hidatic, cu sifilisul hepatic. Un diagnostic diferențial care trebuie făcut cu
atenție, este acela cu hepatita cronică agresivă și cu hepatita cronică cirogenă. În hepatita cronică
există semne de reserve funcționale hepatice: albuminemia rămâne peste 3,5g %, indicele de
protrombină peste 50%, BSP peste 6%, cu timpul de înjumătățire sub 10 minute hipertensiunea
portală este fără reflux. Precizarea o va face însă puncția hepatiă, arătând în hepatite păstrarea
arhitectonicii hepatice.1,12
Evoluția cirozelor este progresivă. Cirozele ascitogene evoluează mai rapid (1-2 ani),
cirozele biliare au o evoluție mai îndelungată (5-10-15 ani). Greșelile de regim alimentar,
administrarea unor medicamente în mod intempestiv. Paracentezele repetate pot fi cuze care
23
grăbesc evoluția prin instalarea encefalopatiei portale, a comei hepatices au prin declanșarea
unor hemoragi digestive. Sfârșitul letal survine prin hemoragii digestive masive, prin
encefalopatie portală, comă hepatică, insuficiență renală sau infecții intercurente, îndeosebi
pneumonie.1,9
Consumul excesiv de alcool presupune existent unui consum normal sau a unor
“obiceiuri de a bea”. Aceste obiceiuri sau uzul normal de alcool diferă de la o populație la alta,
ceea ce este considerat normal la un grup putând fi un comportament anormal la altul. În Franța,
Italia, Spania, Portugalia și în țările Americii Latine, fiind țări cu un consum ridicat de alcool pe
cap de locuitor, se acceptă drept consum normal pentru un adult sănătos, în condiții de nutriție
echilibrată, 1 litru de vin pe zi. Alți autori în vederea delimitării mai sigure de uzul normal, ridică
această limită la 200 ml alcool absolut pe zi, ceea ce corespunde a 2 litri de vin. Pentru țara
noastră granița dintre consumul obișnuit și cel exagerat de alcool pare să fie plasată la 50 ml
alcool absolut, sau 500 ml vin pe zi. Tipurile de alcool consumate diferă de asemenea de la o
populație la alta: în S.U.A., U.R.S.S. și în țările scandinave predomină consumul de băuturi tari
(whisky, votca) iar în Europa și America Latină, vinul, berea sau băuturi tradiționale (chichi,
tequila, pulque, etc). În țara noastră se consumă mai mult vin și țuică. Se apreciază că în țările în
care băutura preferată este vinul se consumă cel mai mult alcool pe cap de locuitor. Modalitățile
de a abuza de alcool diferă de asemenea de la o populație la alta, obiceiurile de a bea fiind
intrețesute într-o rețea generală de moravuri, care caracterizează comportamentul individual și al
societății. În Franța și U.S.A. se bea în mod continuu de-a lungul zilei fără a se ajunge în stare de
ebrietate pe când în Chile se bea episodic, după care urmează starea de ebrietate pentru o zi
întreagă sau mai mult.
Cu aceasta am definit noțiunea de consum excesiv de alcool. Prin etilism cronic
înțelegem starea patologică datorită cosumului abuziv de alcool, ce se caracerizează prin
dependență fizică și psihică de acesta. Ambele categorii pot să prezinte sau nu complicații ale
intoxicației etilice. Există diferite tipuri patologice de etilism care depind de numeroși factori:
intensitatea și durata abuzului de alcool, felul băuturii alcoolice, obiceiuri, etc. Efectele
fiziologice și psihologice ale alcoolului asupra omului sunt insuficiente ca să explice
variabilitatea patologiei etilice, gradul de cultură și factorii socio-economici trebuind să fie
incluși printre factorii etiologici. Jellinek le definește ca specii de etilism, denumindu-le drept, α,
β, ƴ, Δ-alcoolism.
24
În studiul epidemiologiei alcoolismului se aplică metode indirecte și directe. Una dintre
primele metode indirecte este cea a lui Ipsen, Moore, Alexander, care utilizează ca sursă primară
de date certificatele de deces. Se apreciază că prevalența alcoolismului în morțile subite sau
violente nelegate de etilism corespunde în mod fidel prevalenței alcoolismului în populația
generală. Altă metodă de calcul este formula lui Jellinek introdusă ca metodă de studiu în
epidemiologia etilismului în 1956. Această metodă utilizează ca date primare mortalitatea prin
ciroza hepatică. Formula este următoare:
(P x D/K) x R
D: numărul total al deceselor prin ciroză hepatică dintr-un an în populația studiată.
P: proporția din aceste decese, care poate fi atribuită etilismului.
K: proporția de decese prin ciroză la etilici (într-un an).
R: raportul dintre totalitatea alcoolicilor și alcoolicii cu complicații.
Formulei i se reproșează nefiabilitatea cifrelor raportate drept mortalitate prin ciroză,
acestea subestimând realitatea. Există neconcordanță între datele clinice și necropsice în favoarea
ultimelor. Seeley și Schmidt au dovedit că relația dintre mortalitatea prin ciroză și consumul de
alcool nu este semnificativă statistic la eșantione de populație sub 1 milion. Cu toate acestea, în
ultimul deceniu s-au demonstrat corelații statistic evidente între ratele mortalității prin ciroză, pe
de o parte, și a spitalizării pentru etilism sau a consumului de alcool pe cap de locuitor, pe de altă
parte. Redăm în cele ce urmează un tabel cu corelația dintre mortalitatea prin ciroză și consumul
de alcool în diverse țări alea globului:
Zona Seria Coeficient de
coralatie
Probabilitate
Asutralia
Belgia
Canada
Canada
Finlanda
Franta
Franta
Olanda
Suedia
1938 – 59
1929 – 59 (mai putin 1940 –
45)
1927 – 60
9 provincii 1955
1933 57
1925 – 58
23 departamente
1927 – 58
.65
.75
.88
.81
.78
.62
.76
.57
.45
< .005
< .001
< .001
< .01
< .001
< .001
< .001
< .001
< .05
25
Anglia
Statele Unite
Statele Unite
Statele Unite
Statele Unite
Statele Unite
Internațional
1926 – 56
1931 – 58
1934 – 58
45 state 1939
48 state 1944
46 state 1950
46 state 1957
11 tari 1956
.68
.60
.61
.78
.76
.86
.78
< .001
< .005
< .001
< .001
< .001
< .001
< .005
O altă metodă indirectă constă în aprecierea prevalenței alcoolismului după cantitatea de
alcool vândută. Analizând consumul de alcool al populației din Franța, Ledermann a ajuns la
concluzia că acesta îmbracă aspectul unei curbe logaritmice, 7%, din populația adultă depășind
consumul de 200 ml alcool absolut pe zi. La populațiile cu procent mare de abstinenți, consumul
de alcool pe an trebuie raportat numai la numărul de băuturi. Proporția băuturilor din prima oră
de la deschiderea bodegilor ca și incidența consumatorilor de băuturi ieftine au semnificație
pentru evaluarea alcoolicilor inveterați.
Studiile populaționale directe și complexe prin interogator, efectuat în consum de
sociologie, medic și psiholog, în baza unui chestionar tip, ca și prin examen clinic, sunt cele mai
valoroase. Pentru a fi representative trebuie alese eșantioane de populație alcătuite din minimum
300 locuitori, din sfere citadine, geografice, ocupaționale diferite ale regiunii respective.
Morbiditatea produsă de etilism este greu de evaluat. Jumătate din mortalitatea prin
ciroză pe plan mondial (155.000 cazuri pe an) este atribuită consumului excesiv de alcool.
Morbiditatea prin ficat alcoolic o depășește cu mult pe cea prin ciroză etilică, la aceasta
adăugându-se diferitele stadii ale steatozei și hepatită alcoolică. În acestea din urmă perioada
expunerii la alcool este de scurtă durată.
Frecvența ficatului alcoolic în S.U.A. este în creștere, deținând locul al 13-lea printre
cauzele de deces în 1954 și ridicându-se pe locul 11 în 1963. Mortalitatea prin ciroză alcoolică a
crescut de la 4,9 la 100.000 locuitori în 1949 la 14,4 în 1967. Ciroza a devenit a 5-a cauză de
moarte la persoanele între 25 și 44 ani în Baltimore și a 3-a cauza la New York la populația între
25 și 64 ani. La noi în țară etilismului îi revine o pondere de 37,36% în etiologia bolii cronice de
ficat.
26
Ficatul alcoolic predomină la bărbați în raport de 2/1. Studiind prin PBH 70 bărbați
etilici, în 9 cazuri s-au descoperit leziuni de fibroză portal și de steatoză, pe când la 30 femei
etilice, în același interval, nu s-au evidențiat leziuni hepatice. Mortalitatea prin ciroză alcoolică
este de două ori mai mare la populațiile de culoare față de populația albă.
Există corelație între consumul de alcool pe cap de locuitor și mortalitatea prin ciroză,
precum și cu prețul băuturilor alcoolice. În Statele Unite în timpul prohibiției, în Franța în timpul
celui de-al doilea război mondial ca și în Suedia în 1955 când s-a raționalizat consumul de
alcool, am asiatat la scăderea considerabilă a mortalității prin ciroză, urmată de o recrudescență.
Conceptual relației cauzale dintre evoluția tempoarară a consumul de alcool și mortalitatea prin
ciroză a fost criticat în sensul că este greu de acceptat ca numărul deceselor într-o boală cronică
să descrească sau să crească la scurt interval după îndepărtarea sau reintroducerea temporară a
unui agent cauzal. Toluhata și col. apreciază ca efectele consumului de alcool se înregistrează cu
întârziere (cel puțin 5 ani) în mortalitatea prin ciroză. Cu toate acestea, o ciroză bine compensată
se poate agrava prompt la reluarea consumului de alcool excesiv sau din contră, supraviețuirea se
prelungește prin suprimarea consumului de alcool. În perioada 1955-1968 incidența cirozei
asociată alcoolismului la Boston a crescut de două ori față de perioada 1917-1926. În Canada,
consumul de alcool pe cap de locuitor a crescut de la 1,77 L în 1933 la 8,91 L în 1961, iar
mortalitatea prin ciroză a înregistrat o evoluție asemănătoare de la 3,8 în 1930 la 13,2/100.000
locuitori în 1967. În R.F. Germania consumul de alcool a crescut linear între 1950 ți 1970 de la
3,1 la 12,1 L pe cap de locuitor, iar mortalitatea prin ciroză de la 6,8 la 24,5/100.000.
Prevalența generală a cirozei este apreciată la 8% dar poate să crească la 51% în
condițiile impregnării alcoolice cu doze mari (180 g pe zi) și prelungite (peste 15 ani). În general,
se apreciază că rata cirozei creste exponențial când consumul de alcool depășește 60 g pe zi
pentru bărbați și 20 g pentru sexul feminin. Statisticile necropsice dinainte de 1941 estimau
mortalitatea prin ciroză la alcoolici ca fiind de 7 ori mai mare decât la nealcoolici. În California,
14% dintre decesele la etilici se datoresc cirozei, față de 2% în mortalitatea generală. Letalitatea
asemănătoare prin ciroză se observă și la etilicii din Maryland de 9 ori mai mare decât incidența
cirozei în mortalitatea generală. La etilicii cronici din două mari unități ale marinei americane se
înregistrează o mortalitate prin ciroză și pancreatită etilică de 11 și respectiv 19% față de 1%
mortalitatea generală.
Mortalitatea prin ciroză la etilici este de 7-14 ori mai mare decât la nebăutori.
27
Raportul dintre morbiditatea prin ciroză la etilici și la neetilici este și mai mare decât
pentru mortalitate: 28,5/L.
Nu s-au stabilit relații între severitatea, extinderea și tipul leziunilor hepatice induse de
alcool, pe de o parte, și tipul băuturii consumate, al compoziției acesteia și a ingredientelor
conținute, pe de altă parte. Cu toate acestea, în unele țării geografice anumite băuturi sunt mai
mult incriminate în lezarea ficatului. Această corelație este atribuită mai degrabă costului mai
scăzut și disponibilității mai mari a băuturii respective decât calităților și compoziției specifice.
În 13 din 19 țări europene anchetetate s-a stabilit o corelație înaltă între mortalitatea prin ciroză,
de pe o parte, și consumul de vin (r=0,93) sau de vin și bere (r=0,81), pe de altă parte.
Consumul de alcool pe cap de locuitor este determinat de numeroși factori: raportul
dintre costul acestuia și venitul pe cap de locuitor, accesibilitatea alcoolului, integrarea
consumului de alcool cu modul de viață, atitudinea societății față de consumul de alcool,
eficientă acțiuni de combatere a alcoolismului. Consumul de alcool al populației a crescut
considerabil după 1950 pe măsură ce situația economică s-a îmbunătățit.
Aceasta se manifestă nu numai prin creșterea numărului alcoolicilor internați pentru
dezalcoolizare dar și prin creșterea proporției tineretului și femeilor în randul etilicilor ca și prin
prevalența etiologiei alcoolice la cirotici în zonele în care deținea o pondere redusă înaintea
anilor 1950-1960. Incidența etiologiei alcoolice în ciroze a crescut la Birmingham de la 33,5 la
60% și la Londra de la 24 la 50%. În R.F.G., paralel cu creșterea prevalenței etiologiei etilice în
cirozele de la 18% pentru cazurile studiate în perioada 1946-1959 la 39% în decada 1958-1968 și
în prezent 50%. În anumite regiuni ale Indiei în trecut etiologia etilică era necunoascută pentru ca
în prezent să atingă 25%.
În țările din America Latină băutura preferată este vinul urmat de bauturi tradiționale
(pulque, chicha) și de bere. De exemplu, în Argentina se consumă 85,23 L vin și 9,98 L bere pe
cap de locuitor. Rata etilismului este de 0,7% în populația urbană și 3,3% în cea suburbană. În
Brazilia rata etilicilor este mult mai mare iar băutorilor în exces de 13,3%. Majoritatea etilicilor
sunt bărbați (13, 6% din totalitatea bărbaților și numai 0,9% din totalul femeilor), la băutorii în
exces raportul dintre sexe micșorându-se (17% pentru bărbați, și 10,4% pentru femei). În Chile
proporția etilicilor este de 4,2% iar băutorilor în exces 13,2%, cu un raport bărbați/femei = 13/L.
În Mexic rata etilismului în rândul populației adulte este de 1,8%, cu raportul bărbați/femei =
15/L. Într-o colectivitate rurală incidența etilismului la adulți a fost de 14,4% iar la cei trecuți de
28
40 ani, 32%. Prevalența etilismului în Peru este de 8,8% cu raportul bărbați/femei = 4/L.
Incidența etilismului este mai mare la populațiile din regiunea Anzilor sau la cei care emigrează
pe coasta sau din zonele montane.
Prevalența etilismului la populațiile din America Latină este considerabilă, fiind corelată
cu condițiile socio-economice precare ale acestora. Ea predomină la periferia marilor metropole,
în favelas-urile din Brazilia, ranchos-urile din Brazilia, riadas-urile din Lima sau în “villas
miserias” din Argentina; de asemenea predomină în mediul rural. Condițiilor de sanitație și
socio-culturale ale acestor populații sunt sub orice critică, 57% dintre ei fiind analfabeți. Rata
mortalității prin ciroză la aceste populații (2-20 la 100.000 loc) este probabil subapreciată din
cauza organizării sanitare defectuare. Din punct de vedere epidemiologic mai prezintă interes
frecvența mare a ficatului alcoolic la indivizii cu risc profesional crescut pentru consumul de
alcool. În S.U.A mortalitatea cea mai mare prin ciroză se înregistrează la bărbații între 20 și 64
ani, ocupați în serviciile de distracții și recreere. La lucrătorii din industria berii incidența
leziunilor hepatice este de 26%, iar la cei din industria meteorologică 9,3%.
Probleme de etiologie și patogenie
Întrucât nu toți etilicii fac ciroză, s-a emis ipoteza că excesul de alcool nu este suficient
pentru a declanșa boala și că alți factori intervin în mod esențial. Au fost dezbătute următoarele
posibilități etiologice:
1. Etilismul singur
2. Malnutriția singură
3. Factori genetici
4. Asocierea factorilor precedenți
Marea controversă a ultimei jumătăți de secol s-a dezvoltat în jurul problemei de a ști
dacă hepatopatia etilică se datorește alcoolului sau malnutriției care însotește atât de des
alcoolismul cronic.
O altă problemă dezbătută este a diferențelor dintre indivizii etilici și neetilici. S-au
descoperit diferențe în ceea ce privește structura psihologică, particularitățile de comportament,
factorii socio-economici și chiar structura fizică. Concentrația α1–antitripsinei serice este mai
mare decât în boala cronică de ficat nealcoolică. La nivelul ficatului, contactul îndelungat cu
29
alcool provoacă modificări biochimice și morfologice înregistrate, înainte de a se dezvolta ciroza
hepatică propriu-zisă.
Ficatul etilicilor nu reacționeaza normal față de alcool și nici față de medicamente sau
față de alți agenți toxici. Unele dintre aceste modificări biochimice și morfologice sunt rezultatul
efectului nociv al alcoolului și altele reprezintă un răspuns față de perturbările metabolismului
intermediar, antrenate direct sau indirect prin oxidarea alcoolului.
Metabolizarea alcoolului și efectele sale asupra ficatului
Alcoolul în organism exercită acțiuni diferite: afectează direct funcțiile sistemului nervos
central și este metabolizat pentru a furniza organismului, influențând astfel procesele metabolice,
mai ales la nivelul ficatului. Alcoolul poate fi utilizat de către organism ca sursă de energie la fel
ca oricare aliment. Absorbit în stare de repaus, alcoolul acoperă o parte apreciabilă din
necesitățile organismului în calorii, dar în stare de efort proporția diminuă. Alcoolului îi revine o
proporție importantă din aportul caloric alimentar: în R.F. Germania 8% și în Franâa 10%,
proporția maximă a caloriilor derivate din alcool putând să atingă 40%. Băuturile alcoolice, pe
lângă cele 7 calorii furnizate de 1 g alcool, conțin și alte surse de calorii (glucide) și vitamine.
În studile de nutriție ale populației trebuie luat în considerare și aportul caloric de origine
alcoolică.
Alcoolul ingerat este rapid absorbit de tubul digestiv (15-30 minute). Absorbția începe
din cavitatea bucală și se desăvârșește la nivelul jejun-ileonului, în fecale negăsindu-se alcool.
Nivelul alcoolemiei crește mai prompt când alcoolul este introdus în stomac. Stomacul descrește
rata de absorbție a alcoolului prin întârzierea evacuării acestuia. Prin circulația portală alcoolul
ajunge la ficat, unde este metabolizat în proporție de 90%. La ieșirea din acini sângele este epurat
aproape în întregime de cantitatea de alcool pe care o conținea. Dacă concentrația în alcool a
sângelui port depășește capacitatea de metabolizare a ficatului, alcoolul restant este distribuit în
spațiul extracelular și dacă concentrația acestuia este prea mare rezultă o intoxicație. Capacitatea
de eliminare a alcoolului este apreciată la 100 mg/kilocorp/oră. Oxidarea extrahepatică a
alcoolului este de importanță minoră, participând la aceasta veziculele seminale, rinichiul și
creierul: 2-8% este eliminate prin respirație, bilă, suc gastric, salivă și lacrimi.
Specificitatea hepatică a metabolizarii alcoolului explică de ce oxidarea acestuia produce
un dezechilibru metabolic hepatic evident, în pofida existenței unor mecanisme intracelulare
30
responsabile de homeostazia proceselor de oxido-reducere. Acest dezechilibru este agravat prin
absența mecanismului de contra reglare pentru a adapta proporția de oxidare a alcoolului la
starea metabolică a hepatocitului, ca și prin imposibilitatea de a depozita alcoolul după modelul
altor surse de energie și proporția nesemnificativă a metabolizării sale în afara ficatului. În
concluzie, metablizării alcoolului îi desprindem umătoarele particularități:
1. Aport caloric important
2. Oxidarea aproape în exclusivitate la nivelul hepatocitului
3. Absența unui sistem de contrareglare a oxidării
4. Eliminare redusă (2-10%) pe cale renală sau pulmonară
5. Absența depozitării în organism.
Am văzut că oxidarea alcoolului se face predominant pe calea alcool-dehidrogenazei,
care reclamă drept acceptor de H+ NAD. Din reacție rezultă un exces de NADH. Reoxidarea
acestuia necesită creșterea sintezei acizilor grași, transformarea piruvatului în lactat, creșterea α-
glicerofosfatului ca și a sintezei acidului Δ-aminolevulinic. Regenerarea NAD este desăvârșită
prin translocarea echivalenților reduși din citozol în mitocondrie, unde furnizează echivalenții de
H+ lanțurilor de transport a electronilor prin cedarea fosfaților macroergici.
Întârzierea reoxidării NADH duce la scăderea raportului NAD/NADH, această inversare
fiind incriminată în majoritatea dezordinilor metabolice provocate de intoxicația alcoolică.
Inversarea raportului NAD/NADH induce proliferarea reticulului endoplasmatic neted și
creșterea enzimelor microsomale implicate în sinteza trigliceridelor (acid-coenzima A-lipaza, l-
α-glicerolafosfat aciltransferaza, fosfatază acidă). Acetatul C14 este derivat spre sinteza acizilor
grași. Cercetari în vivo, pe ficatul de șoarece în timpul administrării alcoolului au demonstrat
existența unui shunt al acizilor grași în trigliceride cu reducerea formării de fosfolipide. Shapiro
a observant retenția în ficat a acizilor liberi sub formă de trigliceride.
Încercările lui Koff de a preveni steatoza hepatică indusă de alcool cu ajutorul
fenobarbitatului au dovedit că oxidarea alcoolului sporește transformarea acizilor grași în
trigliceride la nivelul microsomiilor hepatocitari. Pretratementul cu fenobarbital reduce
“infiltrația grasă” a ficatului de șoarece sub acțiunea alcoolului însoțindu-se de creșterea în sânge
a concentrației alcoolului fără creșterea lactatului. Aceasta sugerează că fenobarbitalul inhibă
oxidarea alcoolului, inhibând mai ales alcooldehidrogenaza și enzimele microsomale implicate în
sinteza trigliceridelor.
31
La concentrații mari de peste 8,8 g% oxidarea alcoolului determină producerea unui
exces de acetaldehidă, substanță de o mare toxicitate. Catabolizarea acetaldehidei se face
predominant în mitocondrie. Rata ei de metabolizare este mai redusă decât a alcoolului. Nivelul
acetilalhidemiei scade prompt când concentrația alcoolului în sânge ajunge sub 1 g%. Acest efect
este mai evident în intoxicația cronică față de cea acută în alcool, evocând implicarea SMOA.
Acetaldehida determină leziuni mitocondriale care în continuare vor impiedica metabolizarea
acetaldehidei (cerc vicios). Acetaldehida este implicată în producerea leziunilor celor mai
patognomonice pentru hepatită alcoolică: condensarea proteinei intracelulare, care determină
inhibiția tubulinei, distrucția structurilor microtubulare. Aceste leziuni sunt responsabile de
necroză și inflamația din hepatită alcoolică cronică.
Di Luzio, administrând șoarecilor a jeun o doză toxică de alcool, a observat acumularea
trigliceridelor în ficat care dispar la 6-12 ore după priza de alcool. Infiltrația grasă a ficatului
devine permanentă în consumul cronic de alcool, intensitatea ei fiind direct proporțional cu
durata impregnării cu alcool. Prin administrarea la soareci a unei diete, în cadrul căreia alcoolul
deține 36% din aportul caloric, concentrația în trigliceride a ficatului crește de opt ori. Sinteza
trigliceridelor este accelerat prin stimularea fosfatidat-fosfohidrolazei microsomale.
Inversarea raportului NAD/NADH induce de asemnea creșterea disponibilității de α-
glicerofosfat, principalul factor responsabil de esterificarea acizilor grași. În procesul de oxidare
a alcoolului, prin modificarea potențialului redox, echilibrul dintre α-glicerofosfat/
dihidroxiaceton-fosfat este deplasat în favoarea compusului redus. Sinteza trigliceridelor crește
paralel cu augumentarea α-glicerofosfatului. Nikkila și Ojala, studiind efectele alcoolului asupra
sintezei trigliceridelor, scad acizii grași liberi din plasmă. Există în general o bună corelație între
concentațiile ficatului în α-glicerofosfat și în trigliceride.
Anumiți echivalenți de H+ proveniți din oxidarea alcoolului decât ei rezultați din oxidarea
acizilor grași în cadrul ciclului Krebs. În acest fel, acizii grași, care în mod normal reprezintă
principala sursă de energie pentru ficat, sunt înlocuiți de alcool. Reducerea oxidării acizilor grași
sub acțiunea alcoolului a fost dovedită pe felii de ficat, pe ficat perfuzat și pe hepatocite. Se vor
acumula în ficat fie grăsimi alimentare, fie acizi grași endogeni în absența aportului exogen.
Din oxidarea alcoolului rezultă cantități importante de acetat, care ar putea fi convertite în
corpi cetonici de către ficat. În plus, ciclul Krebs fiind blocat, ne-am putea aștepta la
supraproducție de acetil-CoA, care provine din β-oxidarea acizilor grași. Creșterea NADH și
32
scăderea piruvatului expun la cetoacidoză. Substanța care contribuie cel mai mult la producerea
acidozei este β-hidroxibutiratul. Dacă raportul hidroxibutirat/acetoacetat în condiții normale este
egal cu unitatea, la etilici crește la 2. În realitate lucrurile nu numai că nu se petrec astfel, dar
alcoolul exercită chiar efect anticetogen. Alcoolul reduce cantitatea de corpi cetonici în urina
diabeticului și de asemenea scade concentrația sanguină a corpilor cetonici la persoanele în stare
de post. Absența formării corpilor cetonici sub acțiunea alcoolului nu poate fi explicată decât
prin blocarea β-oxidării acizilor grași.
S-au descris și hiperglicemii atribuite pancreatitei de insoțire sau creșterii catecolaminelor
circulante. Perturbările în toleranța glucozei s-ar putea datora și scăderii utilizării periferice a
glucozei.
Creșterea catecolaminelor circulante este incriminată și în lipoliza tisulară, mobilizând
astfel acizii grași în circulație. Administrarea de benzamină, fenoxibenzamină sau ergotamine ca
și suprarenalectomia previn dezvoltarea steatozei hepatice acute sau acumularea de trigliceride în
intoxicația de alcool. Viteza oxidării alcoolului este nemodificată la animalele
suprarenalectomizate și la soarecii tratați cu β-blocante. Aceste observații sugerează că
acumularea trigliceridelor după ingestia de alcool n-ar fi indusă de catabolismul alcoolului ci s-ar
datora mai degrabă acțiunii farmacologice a moleculei de alcool.
Acțiunea alcoolului asupra metabolismului proteic hepatocitar este asemănătoare celei
asupra metabolismului lipidic. În stadiile precoce proteinele se acumulează în hepatocit,
creșterea proteinei solubile însoțindu-se de retenție hidrică. Alcoolul întârzie transportul în
plasmă a proteinelor din hepatocit, destinate exportului. La alterarea secreției proteinele se
asociază scăderii tubulinei polimerizate și degradarea microburilor, organit implicat în
transportul macromoleculelor.
Alcoolul abolește sinteza mitocondrială a proteinelor. Acesta în plus, prin proprietățile
sale fizice, deprimă punctul crioscopic al plasmei și prin aceasta amenință stabilitatea
moleculelor de ARN.
Absența reducerii metabolizării alcoolului sub influența pirazolului, un inhibitor puternic
al ADH, dovedește rolul important deținut în metabolizarea alcoolului de către sistemele
microsomale, catalaza-NADPH-oxidaza și catalaza-xantinoxidaza.
Oxidarea alcoolului în afara sistemului ADH se face în proporție de 20-50%. Sistemul
catalizic deține un rol minor din cauza capacității limitate a hepatocitului de a genera H2O2.
33
Aceasta a fost demonstrată prin faptul că inhibarea catalazei cu azida afectează numai într-o
măsură nesemnificativă metabolizarea alcoolului.
Interacțiunea alcool-medicamente este cunoscută de multa vreme. Sensibilitatea mai mare
a etilicilor la unele medicamente este atribuită efectului sinergic al alcoolului și drogurilor cu
acțiune pe sistemul nevos central. Descoperirea rolului comun pe care sistemul microsomal îl
deține în metabolizarea alcoolului și a medicamentelor aruncă o lumină nouă asupra acestei
probleme. Alcoolul stimulează aparatul microsomal, excreția urinară a acidului glucaric fiind un
indiciu al acesteia. Alcoolul inhibă în vitro metabolizarea unor medicamente.
Administrarea concomitentă de alcool și de medicamente întârzie în unele cazuri
metabolizarea medicamentelor. Invers, utilizarea unor medicamente împiedică metabolizarea
alcoolului. În alte cazuri este incriminate interferantă dintre metabolizarea alcoolului și a
medicamentelor la nivelul microsomilor sau inhibarea ADH.
Din oxidarea alcoolului rezultă acetaldehida și acetat și ni se pare nomal să se evalueaze
efectele toxice ale acestora. Deși concentrația acetaldehidei la etilici este redusă, ea manifestă
unele efecte toxice, care se exercită atât pe cale indirectă cât și pe cale directă. Degradarea
acetaldehidei sub acțiunea aldehid-dehidrogenazei, localizată în proporție de 80% în mitocondrii,
se face tot pe seama NAD ca acceptor de H+, agravând astfel traversarea raportului NAD/NADH.
Acțiunea directă se exercită asupra sistemelor de transport a echivalenților reductori în
mitocondrie, inhibându-le. Inhibă de asemenea sediul I al fosforilării oxidative. Majoritatea
efectelor alcoolului asupra sistemului nervos central ca și de stimulare a fluxului sanguin
splanhic și de creștere a debitului coronarian sunt atribuite tot acetaldehidei. În același timp,
acetaldehida deprimă sinteza proteinelor.
Consumul cronic de alcool are numeroase consecințe asupra organismului printre care și
creșterea toleranței față de acesta. Acest fenomen este atribuit obișnuinței sistemului nervos
central cu alcoolul. În ce consta această obișnuință? Cercetări recente au evidențiat adaptarea
metabolismului la consumul prelungit de alcool, având drept consecință finală creșterea epurării
acestuia prin:
1. Accelerarea metabolizării alcoolului. Etilicii pot să consume cantități mari de alcool,
toleranță crescută fiind explicate în principal prin obișnuință sistemului nervos central.
Creșterea clearance-ului sanguine al alcoolului este explicate prin exacerbarea toleranței
metabolice. Evaluarea ADH hepatic la etilici este controversată. Majoritatea autorilor o
34
găsesc scăzută chiar în absența leziunilor hepatice. Se constată în schimb creșterea ADH
extrahepatice în particular a celei gastrice. În fapt variațiile în concentrația ADH nu
influențează viteza metabolizării alcoolului, întru-cât am văzut că aceasta nu formează un
factor limitant în oxidarea alcoolului. Dintre factorii susceptibili să accelereze oxidarea
alcoolului pe calea ADH, menționăm ATP-aza și funcția mitocondriilor. Mitocondriile
exacerbează transportul echivalenților de H+ din citozol. Cederbaum și col. n-au găsit
dovezi în sprijinul acestei ipoteze.
Lieber și De Carli au demonstrate că 1/2 -2/3 din creșterea clearance-lui sanguine al
alcoolului se datorește SMOA. Adaugând alcool microsomilor apare un spectru de fixare de tip
II modificat, a cărui amploare este triplată prin tratament cu alcool. O dovată indirect a rolului
SMOA rezidă în observația că medicamente de tipul barbituricelor, care stimulează activitatea
SMOA, accelerează de asemenea clearance-ul sanguine al aloolului. Clearance-ul accelerat al
alcoolului la astmatici este atribuit tot administrării de medicamente.
În ceea ce privește acțunea alcoolului asupra sistemului catalazic, aprecierile sunt
ontroversate. La om activitatea catalazica nu este stimulată de alcool. Alcoolul crește însă
NADPH-oxidaza hepatică, implicată în generarea apei oxygenate, și prn aceasta favorizează
indirect activitatea catalazei. Boveris și col. ca și Israel și col. apreciază că ficatul elaborează
H2O2 în cantitate redusă și din această cauză, chiar stimularea acesteia, nu este suficientă pentru a
explca accelerarea clearance-ului alcoolului pe cale catalazică.
2. Accelerarea metabolizării medicamentelor. Alcoolul induce proliferarea reticulului
endoplasmatic neted al hepatocitului, care va avea drept consecință, creșterea activității
enzimelor microsomale implicate in detoxifierea medicamentelor. Alcoolul stimulează
atât concentrația citocromului P-450 și a NADPH-citocrom – P-450-reductazei în
reticulul endoplasmatic neted cât și concentrația în fosfolipide a hepatocitului.
Citocromul P-450 și fosfolipidele dețin un rol cheie în hidroxilarea medicamentelor.
Stimularea microsomilor interesează enzimele implicate în convertirea unor compuși
exogeni în substnațe toxice. CCl4 își manifestă toxicitatea după prelucrarea ei la nivelul
microsomilor, alcoolul exacerbând toxicitatea acesteia. Acest fenomen ar putea să explice
hipersensibilitatea etilicilor la efectele hepatotoxice ale CCl4. După același model, și alte
substanțe își măresc hepatotoxicitatea la alcool.
35
3. Pierderi de energie, legate de oxidările microsomale. Experimental, la animale,
administrarea de alcool sau de medicamente mărete consumul de oxigen față de lotul
martor. Acesta s-ar putea datora hiperactivității enzimelor microsomale care se dezvoltă
parallel cu o utilizare crescută a oxigenului. Întrucât fenomenele oxidative microsomale
nu se însoțesc de fosforilare oxidativă, se produce căldură, fără conservarea energiei
chimice. Alcoolul determina acțiune dinamică specific mai mare la etilici decât la
normali deoarece alcoolul este oxidat de către SMOA numai la primii. Acest fapt explică
de ce animalele hrănite cu alcool în echivalent izocaloric cu glucidele la martori au
dezvoltare mai redusă. Producția excesivă de căldură la primii reprezintă o risipă de
energie. Indivizii care primesc regim izocaloric pe bază de alcool pierd în greutate.
Alcoolismul se poate asocial cu o largă varietate de complicații metabolice și endocrine:
stare hipermetabolică, asemănătoare tireotoxicozei, hipoglicemie, diabet zaharat, cetoacidoză,
acidoză lactic, hiperuricemie, deficit de ACTH, exces de glucocorticoizi, perturbări
hidroelectrolitice, deficit de androgeni, etc. acestea pot fi consecința acțiunii directe a alcoolului
asupra ficatului și/sau asupra glandelor endocrine sau consecința deficitelor nutriționale
secundare.
Alterarea stării redox a ficatului este responsabilă de hipoglicemie, în principal prin
inhibarea piruvat-carboxilazei, enzimă esențială în gluconeogeneză. Nivelul insulinei serice este
crescut prin stimularea celulelor β-insulare de către glucagonul în exces. În plus, alcoolul
amplifică secreția de insulin, stimulată de glucoză, arginină sau tolbutamid.
Ficatul este sediul major al captării și degradării insulinei, astfel încât lezarea acestuia ar
putea contribui la produerea hipoglicemiei. Excesul de echivalenți reduși este de asemenea
incriminat în determinarea lactacidemiei și a cetoacidozei.
Alcoolul stimulează ACTH, cortizolul, STH, catecolaminele și glucagonul. Clearance-ul
testosteronului este accelerat prin stimularea enzimei microsomale Δ-5-3-cetosteroidreductaza.
Alcoolul inhibă direct conversiunea retinolului în retinal de către ADH, la nivelul testiculului.
Deficitul de retinal inhibă spermatogeneza.
Pe lângă pierderea de energie, alcoolul mai interferează cu utilizarea calorilor de origine
alimentară și pe alte căi (digestive, absorbție). Alcoolul poate stimuli alte căi metabolice, care nu
sunt implicate în formarea legăturilor bogate în energie, ca de exemplu degradarea aminoacizilor
și ciclurilor metabolice inutile. Determinarea a 15 aminoacizi în intoxicația cronică cu alcool a
36
evidențiat perturbări în concentrația leucinei, alaninei și α-amino-N-butiratului. Leucina și
aminobutiratul sunt crescute în plasmă, ficat și mușchi iar alanina este scăzută. La acestea se
adaugă acțiunea acetaldehidei care decuplează fosforilarea oxidativă la nivel mitochondrial.
4. Creșterea producției de grăsimi. Sinteza colesterolului, având sediul în reticulul
endoplasmatic neted, sub acțiunea stimulant a alcoolului, apare crescută. Dacă la aceasta
adăugăm scăderea catabolismului, manifestată prin reducerea producției de acizi biliari,
ne este ușor să înțelegem acumularea colesterolului, în hepatocit. Esterificarea
colesterolului este împiedicată din cauza deficitului de lecithin-colesterol-aciltransferaza.
La om ca și la animal, administrarea de alcool determină o ușoară hiperlipemie, care interesează
mai ales lipoproteinele cu densitate foarte joasă. Consumul cronic de alcool mărește sinteza
hepatică a lipoproteinelor. De asemenea, alcoolul stimulează activitatea L-α-glicerofosfat-
aciltransferazei, o enima microsomală. Catabolizarea lipoproteinelor cu conținut bogat în
trigliceride este anormală din cauza defectului în triglicerid-lipază.
Sinteza crescuta a lipoproteinelor ar putea fi explicată prin creșterea disponibilității de
acizi grași, ca urmare a reducerii oxidării sau exacerbării sintezelor. S-au mai observant creșterea
producției de glicerolipide a activității glicosiltransferazei din aparatul Golgi și a sintezei
componentei proteinice a lipoproteinelor. La unii etilici, producția anornală de lipide se datorește
unor factori accesori: anomalie intrinsecă a metabolismului lipdic sau glucidic, pancreatită
cronică, diabet, regim hiperlipidic.
În timp ce administrarea unor doze medii de alcool se însoțește de hiperlipemie, dozele
foarte mari, în mod paradoxal, determină scăderea trigliceridelor, a lipoproteinelor cu densitate
foarte joasă, a celor cu densitate mare ca și a încorporării glucosaminei în fracțiunea glucidică a
lipoproteinelor. Efectul depressor al concentrațiilor mari de alcool este atribuit acțiunii
hepatotoxiice directe a acestora.
Patogenia propriu-zisă a degenerescenței grase a ficatului. Steatoza hepatică este
stadiul inițial al afectării hepatice de origine alcoolică, fiind foarte frecventă: PBH o
demonstrează în 90% din cazuri. Mecanismele esențiale implicate în determinarea ficatului gras
sunt: aport excesiv de grăsimi la hepatocit și perturbarea transportului acestora.
Lipidele care se acumulează în hepatocit provin din 3 surse: alimentară, mobilizare din
țesutul adipos, sinteze intrahepatice. Acizii grași de diferite origini se acumulează în ficat drept
37
consecință a perturbărilor metabolice descrise: mobilizare crescută din țesutul adipos, eliberare
redusă a lipoproteinelor din hepatocit, oxidare redusă a lipidelr în ficat, lipogeneă hepatică
crescută. Alcoolul împiedică transportul trigliceridelor din hepatocit și prin acțiunea sa inhibitory
asupra funcției aparatului Golgi de secreție a lipoproteinelor.
Alcoolul asigură un aport însemnat de „calorii goale”, lipsite de acoperire în protein și
vitamine. Furnizorul principal de „calorii goale” ar fi SMOA. Se ajunge astfel relative repede la
malnutriție. În baza acestei observații s-a emis ipoteza că tulburările hepatice din cadrul
etilismului se datoresc în exclusivitate carențelor alimentare. Studii experimentale pe animal și
om au infirmat această teorie. La șoarece a fost depășită aversiunea acestuia față de alcool prin
introducerea tehnicii dietei lichide sau a alimentării prin sondă gastrică. În acest fel s-a reușit să
se administreze animalului cantități mari de alcool, echivalând cu 46% din rația calorică. În
asemenea condiții, în pofida asigurării unei alimentații normale, șoarecele dezvoltă steatoză,
hepatică etilică și chiar ciroză după un interval de 7 luni. În plus, dezvoltă dependență față de
alcool, care se manifestă prin simptome tipice de înțărcarea. Este adevărat că în ceea ce privește
leziunile hepatice, rezultate asemănătoare s-au obținut și dacă s-a făcut o înlocuire izocalorică a
alcoolului cu sucroză. Această observație nu ne îngăduie să formulăm concluzii categorice. De
altfel, soarecii hrăniți cu dietă lichidă alcoolizată dezvoltă adesea steatoză dar leziuni mai grave,
de tip ciroză, numai în mod excepțional. Aceasta s-ar datora faptului că alcoolul administrat în
acest fel atinge maximum de 36% din rația caloric totală, ceea ce corespunde unui aport moderat
la om, și duratei de viață prea scurtă a acestor animale. La om impregnarea cu alcool trebuie să
depășească 8 ani ca să dezvolte ciroză.
Pentru a rezolva aceste controverse s-a recurs la maimuțe și în particular la babuini ca
animale de experiență. Durata de viață a acestora depășește 8 ani iar filogenetic sunt mai
apropiate de om. Primii babuini au primit o doză de alcool asemănătoare celei de la șoareci și au
dezvoltat și ei steatoză hepatică, dar nu ciroză. S-a mărit doza de alcool la 50% din rația calorică.
Această doză produce stări de ebrietate iar suprimarea aloolului, manifestări de înțărcare. Toți cei
18 babuini supuși acestui experiment au dezvoltat steatoză hepatică, 5 dintre ei au făcut hepatită
alcoolică iar 4, urmăriți pe o perioadă de 2-4 ani, au dezvoltat ciroză. Babuinii cărora li s-a
administrat alcool au prezentat în plus, o sinteză de collagen crecută și hipereactivitatea colagen-
prolin-hidroxilazei în ficat, factor determinant în evoluția ulterioară a leziunilor hepatice. Acesta
este primul model experimental la animal care reproduce toate leziunile hepatice de origine
38
alcoolică observate în patologia umană. El a demonstrate că ingestia prelungită de alcool în doze
mari poate să determine leziuni hepatice grave chiar în absența oricărei carențe alimentare. Lotul
de babuini de control, primește un regim alimentar izocaloric cu al lotului experimental, nu a
prezentat modificări hepatice.
Cu toate acestea, rolul perturbărilor nutriționale nu poate fi ignorant întrucât Cueto și col.
pretind că au reprodus ciroza la MAcacus rhesus numai prin administrarea unui regim
hiperlipidic, carențat în colină, fără asocierea alcoolului. Se știe de asemenea că alcoolul exercită
acțiune nocivă asupra intestinului, dependent de doză. Etilicii cronici au sindrom de
malabsorbție, mai marcat pentru unele vitamine esențiale în metabolismul general: vitamina B 1 și
vitamina B12. Este ușor de înțeles că etilismul și malnutriția se vor potenția în acțiunea lor nocivă
asupra ficatului.
Studiile experimentale pe om au dovedit administrarea alcoolului la personae sănătoase
determină în mod constant, după 3 săptămâni, constituirea steatozei și după 5 săptămâni a
hepatitei alcoolice cu corpi Mallory Rubin și Lieber au urmărit 2 voluntari cărora li s-a aplicat o
substituție iocalorică a glucidelor cu alcoolul. După prima zi apar degradări ale mitocondriilor și
alterări citoplasmatice în focat în timp ce încărcarea grasă a hepatocitului este minimă.
Metamorfoza grasă devine evidentă în a 3-a zi – a 10 –a zi a impregnării etilice, asociindu-se cu
alterații mitocondriale, ale reticulului endoplasmatic, ale ribosomilor, ale canaculilor biliari și cu
apariția de vacuole autofage. Steatoza uneori dispare, în pofida continuării consumului de alcool.
Aceasta ar putea fi explicată prin inducerea enzimelor microsomale non-NAD-dependente.
Urmărirea evoluției spre ciroză s-a făcut prin aplicarea biopsisi hepatice iterative la etilici. Un lot
de 28 hepatite alcoolice, supravegheat timp de 10 ani, a evoluat spre ciroza în 60% din cazuri,
intervalul mediu de constituire al acesteia fiind apreciat la 1 ½ an. Formarea septurilor
conjunctive este precedată de creșterea activității enzimei prolil-hidroxilaza.
Studiile experimentale analizate reprezintă tot atâtea dovezi pertinente asupra relației
dintre abuzul de alcool și ciroza hepatică și asupra rolului hepatitei etilice subacute ca etapă
intermediară.
Inegalitatea riscului cirogen la etilici. Indicele de cirogeneză la etilicii care consumă
mai mult de 160 g de alcool pe zi este evaluat la 14,3-15%. La necropsia etilicilor, ciroza este
menționată în 10-20%, din cazuri. Biopsia hepatică, efectuată în mod sistemic la etilici, o
39
descoperă în 12% din cazurile care consumă între 80 și 160 g de alcool pe zi și în 25% din
cazurile care consumă peste 160 g de alcool pe zi. Aceeași proporție de 25% se regăsește și la
studiul experimental la babuini mai înainte citat.
Inegalitatea riscului cirogen la etilici a fost atribuită umătoarelor cauze:
a. Alimentare. Carența în proteine și în vitamine ca și supraîncărcarea lipidică exacerbează
hepatotoxcitatea alcoolului. Regimurile normale nu reprezintă factor de protecție, acest
rol revenind poate numai super-dietelor.
b. Microbiene. După Manenti cirogenea ar fi favorizată de modificarea răspunsului față de
anumiți antigeni microbieni, în particular față de Es. Coli. Liehr și Grun au arătat că
hepatita alcoolică se însoțește în mod constant de endotoxinemie, căreia I se atribuie și
rolul de stimulare al limfacitelor. Febra, hiperleucocitoza, hemoliza ca și alte dezordini
metabolice sunt astăzi explicate prin intermediul endotoxinemiei, căreia autorii mai sus
citați îi atribuie un rol important în determinarea hepatitei alcoolice.
c. Genetice. Apetența față de alcool diferă de la un individ la altul. S-a observant o corelație
între tulburările de vedere pentru unele culori (galben, albastru) și apetitul crescut pentru
alcool. Acest caracter este legat de cromosomul x.
S-a demonstrat predominanța antigenului de histocompatibilitate HLA-B 40% în ciroza
hepatică alcoolică față de frecvența lui de 18% la normali și de 19% în ficatul necirotic. În
schimb nu s-a confirmat asocierea dintre ficatul alcoholic și antigenul HLA-B 8.
Alți factori genetici intervin în metabolizarea alcoolului. Se știe că toleranța cerebral a
alcoolului este foarte variată, aceasta fiind direct proporțională cu dopaminhidroxilaza și cu
ADH cerebrale și invers proporțională cu tirozin-hidroxilaza.
Echipamentul enzimatic al hepatocitului nu pare să influențeze hepatototoxicitatea
alcoolului. Variații individuale ale activității ADH n-au putut fi confirmate. În schimb există
unele indicia că ar intervene modificări în concentrația acetaldehid-dehidrogenazei.
Studiul metabolizării alcoolului la etilici mari cu ficat sănătos a demonstrate că absorbția
alcoolului determină vârfuriale alcoolemiei mai mari decât la normali. Curba ridicată a
alcoolemiei nu se însoțește de deprimarea pantei descendente, dovedind că vțrfurile alcoolemiei
nu sunt consecința reducerii coeficientului de oxidare a alcoolului. Într-un caz s-a observant o
alcoolemie de 3,8 g%0, care s-a menținut la acest nivel timp de peste 5 ore, valoare care ar
40
corespunde unui spațiu alcool achivalent cu 30% din spațiul apă, ceea c ear presupune o
impermeabilitate totală a membranelor celulare față de alcool.
Locul mecanismului imun. Rolul mecanismului imun în patologia boli cornice de ficat
este astăzi bine dovedit. Se crede că hepatocitul lezat de diverși factori agresivi devine antigenic
și reacții autoimmune contribuie la perpetuarea leziunilor. În perioada acută a agresiunilor
antigenul lipoproteinic al membrane hepatocitului este eliberat în circulație. Imunizarea
iepurelui cu acest antigen a dus la dezovoltarea hepatitei cornice agresive sau chiar a cirozei.
Evoluția spre ciroză a ficatului alcoholic se datorește numai continuării efectelor nocive
ale alcoolului sau intervine și un răspuns imun față de un antigen hepatospecific? Hepatita
alcoolică continuă să evolueze în pofida înțărcării alcoolului și administrării unei diete
corespunzătoare. Aceasta evocă probabilitatea formării unui antigen hepatospecific ca răspuns la
acțiunea toxică a alcoolului. Alcoolul în concentrație mai mare de 8 mg/ml omoară limfocitele în
cultură. În concentrație mai mică de 4 mg/ml, adăugat culturilor de limfocite provenite de la
normali sau de la bolnabi cu ficat alcoholic cu hepatită acută virotică sau cu ciroză inactivă nu
modifică supraviețuirea sau încorportarea timidinei tritiate în AND al limfocitelor. În schimb,
aceeași cantitate de alcool stimulează de 2-5 ori limfocitele provenite de la bolnavi cu hepatită
alcoolică. Efectul stimulator al fitohemoglutininei asupra ulturilor de limfocite normale scade
prin adăugare de alcool. Din contră, alcoolul mărește răspunsul la fitochemaglutinină al
limfocitelor provenite de la bolnavi cu hepatită alcoolică. Limfocitul stimulat se caracterizează
prin creșterea AMPc, efectul stimulator fiind potențiat de inhibitori ai fosfodiesterazei și de
factorul timic umoral. Acetaldehida, prin depolimerizarea proteinelor are efecte inhibitorii. În
culturile de limfocite alcoolul este rapid degradat în acetaldehidă. Cantități infime de
acetaldehidă produc efecte stimulatorii asupra limfocitelor sensibilizate. Inhibitorii acetaldehidei,
de tipul pirozonului, deprimă reacțiile immune în vitro.
Ficatul autolog adăugat limfocitelor provenite de la bolnavi cu steatoză etilică sau cu
ciroză inactivă nu are efect stimulator. Din contră, indexul stimulator crește foarte mult când
ficatul autolog este adăugat limfocitelor de la bolnavi cu hepatită alcoolică. Dacă se asociază
ficatul autolog cu acetaldehidă crește și mai mult indexul stimulator în timp ce fracțiunea
microsomală produce un effect echivalent omogenatului total.
41
Aceste studii sugerează că hialinul alcoholic este responsabil de hiperacitivitatea
imunologică a limfocitelor sensibilizate din hepatita alcoolică. Această ipoteză a fost confirmată
prin aplicarea hialinului purificat în testele de inhibare a migrării leucocitare sau de transformare
blastică. Limfocitele recoltate de la bolnavi de hepatită alcoolică au demonstrate o intensă
citotoxicitate pe celule hepatice Chang sip e celule hepatice autologe. Supernatantul acestor
limfocite, incubat cu hialin alcoholic purificat, a fost semnificativ citotoxic pe celulel Chang,
indicând că limfocitele sensibilizate cu antigen hialin eliberează un factor hepatotoxic. Din
contră, Depew și col. nu observă vreo diferență în transformarea limfoblastică după cum ficatul
conține sau nu antigen hialin.
42
BIBLIOGRAFIE
1. Corneliu Borundel: Medicina internă pentru cadre medii, 2009, p. 527-537
2. Liliana Rogozea, Tatiana Oglindă: Îngrijirea pacienților, vol. IV, 2009, p 43-38
3. Brânzaniuc Klara: Anatomie și fiziologie, Ed. University Press, Tg. Mureș, 2012, p. 91-
98
4. Bățagă Simona:, Patologia tubului digestiv, Ed. University Press, Tg. Mureș, 2012, p.
232-233
5. V. Navarotnam , R.J. Harrison: Progress in anatomy, Thi Anatomical Society of Great
Britain and Ireland, Cambrifge University Press, 2012, Australia, p 10-14
6. Carol Mozes - Tehnica îngrijirii bolnavului (Cartea asistentului medical) - București,
editura Medicală, 2003, p. 37-39
7. Nicolas J. Tallery: Manual de medicnică, Ed. a 15-a, 2008, p. 91-97
8. Chiotan Mircea: Bolile hepatice pe înțelesul tuturor, 2008, p. 213-215
9. L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump, Janice L. Raymond: Krause's Food &
Nutrition Therapy, International Edition, 13e ISBN: 978-0-8089-2378, 2012, p. 788-791
10. Adopted Children From the Former Soviet Union: An Uncommon Problem With Unusual
, Clinical and Biochemical Features. Pediatrics, 2000, p. 21-25
11. R.A. Hope, J.M. Longmore, T.J. Hodgetts, P.S. Ramrakha: Manual de midicinăclinică,
edițiaa III-a, Ed. Medicală S.A., București, 1995, p. 33-35
12. V. Navarotnam , R.J. Harrison: Progress in anatomy, Thi Anatomical Society of Great
Britain and Ireland, Cambrifge University Press, 2008, Australia, vol III, p. 234-236
13. Carol Mozes - Tehnica îngrijirii bolnavului (Cartea asistentului medical) - București,
editura Medicală, 2003, 85-87
14. Beers Mark H. - Manualul Merk de diagnostic și tratament, Ed. ALL, pag. 215-218