Download - Bilete de Iesire- Model
BILET DE IESIRE DIN SPITAL
MINISTERUL SNTIISPITALUL CLINIC DE RECUPERAREMEDICIN FIZIC I BALNEOLOGIEEFORIE NORD
Aleea Special nr.1, Tel. 0241/741082, Fax 0241/741117, E-mail [email protected]
Sectia Clinica/RMFB: Aleea Republicii nr 63-69,Tel. 0241/741800, Fax 0241/741600,CJAS Constana /Contract: R 03
BILET DE IEIRE DIN SPITAL / SCRISOARE MEDICAL
Data ntocmirii: --.--.2015 SECIA: Clinica Nr. FO: ---Perioada internrii: - de la: --.--.2015 pna la: --.--.2015
Nume: ..Prenume:
CNP: Varsta: Sex: Domiciliu:Alergic la:
Stare la externare:Rp DA/NU Concediu Medical : DA/NUSeria Nr. Nr. zile Ingrijiri medicale la domiciliu: DA/NUDispozitive medicale: DA/NUDIAGNOSTIC:
1.
2.
3.
4.
ANALIZE DE LABORATOR : AnalizaVALORI NORMALEAnalizaVALORI NORMALE
HemglobinaF: 11,7-16 g/dlB: 13,5-18 g/dlAcid uricF: 2,6-6 mg/dlB: 3,5-7,2 mg/dl
Nr. leucocite4000-10000/ mmcColesterol< 200 mg/dl
Nr. trombocite150-400000/mmcTrigliceride
