Download - A.V.C. in PP(1)
Accidentul Vascular Cerebral (STROKE)
Vascularizatia creierului
Accidentul vascular cerebral
Definitie: debutul brusc, nonconvulsiv al unui deficit neurologic.Deficitul se instaleaza in cateva secunde, minute, ore sau cel mult cateva zile.
Accidentele vasculare cerebrale se impart in: 1. - ischemice (80%) :- infarct aterotrombotic
- infarct embolic 2. - hemoragice (20%)
Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic aterotrombotic
1. Ateroscleroza (↓ elasticitatii peretilor arteriali)- debuteaza in copilarie, adolescenta→efecte doar la varsta si mijlocie sau inaintata
2. HTA, DZ si hipercolesterolemia→ agraveaza procesul de ATS
3. Fumatul
Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic embolic
- Cea mai frecventa cauza de AVC1. Origine cardiaca- fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace- infarctul miocardic cu tromb mural- Endocardita bacteriana acuta/subacuta- Boala cardiaca fara aritmii sau trombi murali (stenoza aortica, miocardita)- Complicatii ale chirurgiei cardiace, cateterism- Proteze valvulare (mitrale, aortice), prolaps de valva mitrala- foramen ovale patent- Mixom2. Origine non-cardiaca : - ATS aortei si arterelor carotide- Disectia si/sau displazia fibro-musculara art. carotide sau vertebro-
bazilare- Trombus in venele pulmonare (sunt pulmonar)- Grasime, tumori, aer- Complicatii ale chirurgiei gatului sau toracelui
Tablou clinic in AVC ischemic aterotrombotic
Istoricul de episoade prodromale (AIT)-importanta f. mare in dg. trombozei cerebrale
Durata AIT- minute→cateva ore
Teritoriul carotidian Teritoriul vertebrobazilarCecitate monocularaHemiplegiehemianestezietulburare de vorbire, limbajconfuzie
Episoade de ametealaDiplopieTulburare de camp vizualDizartria
Tablou clinic in AVC ischemic aterotrombotic
Frecvent se instaleaza in somn, pacientul trezindu-se paralizat fie in cursul noptii, fie dimineata; se poate ridica si cade la primul pas
Tromboza arteriala nu se asociaza in general cu cefalee
Exista factorii de risc : ATS, HTA Pacientii in general varstnici
Evolutie si prognostic in AVC ischemic aterotrombotic
Deoarece evolutia trombozei este cel mai adesea progresiva se impune prudenta
Infarct masiv→ edem→efect de masa→herniere tentoriala →deces dupa cateva zile
Infarctul la nivelul cerebelului →herniere fatala prin foramen magnum
Infarcte cu grad mai mic de edem →progresie pt 2-3 zile Cu cat intervalul dintre debutul AVC si instalarea primelor semne
de ameliorare este mai mare cu atat prognosticul este mai rezervat
Infarctele mici → ameliorare Deficitul este mare → poate sa nu existe ameliorare Orice deficit motor/limbaj care dureaza mai mult de 5-6 luni va fi
permanent
Tablou clinic in AVC ischemic embolic
Deficitul se instaleaza brusc, de la inceput fiind de intensitate maxima
Ziua sau noaptea- des in cursul ridicarii pt a merge la baie
Tabloul clinic functie de artera implicata
Infarct aterosclerotic (exista factori de risc) Infarct embolic- sursa de emboli Vasculopatii nonaterosclerotice: sarcina, postpartum,
contraceptive orale, migrena, angeite izolate ale SNC, LES, PAN, sdr. Sjogren, b. Behcet, HIV, heroina, cocaina, amfetamina, boala ocluziva venoasa, malformatii arteriovenoase, etc
Anomalii ale sangelui: siclemia, policitemia, trombocitoza, defecte de coagulare, etc
Encefalopatia hipetensiva Boli erediate de metabolism : homocisteinuria, B. Fabry,
boli mitocondriale, etc
DIAGNOSTIC IN URGENTA
Examen initial CT cerebral EKG Bilant biologic
IRM Echo-Doppler
Identifica imediat hemoragia
Ischemia evidenta dupa a 2 ora de la debut
TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTA
Tratamentul general
Tratamentul specific
Preventia, tratamentul complicatiilor
Reeducarea precoce
TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTAMASURI GENERALE
Supravegherea functiilor vitale si neurologice TA (<200/110 mmHg permisa) Glicemia (<200 mg% permisa) Temperatura (>37,5 C tratata) Reechilibrarea hidro-electrolitica Sol hipotone contraindicate (risc de edem
cerebral, glucoza 5 % contraindicata)
TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTATERAPIA SPECIFICA
1. TRAT ANTITROMBOTIC
Tromboliza Anticoagularea Antiagregante
plachetare
2. TRAT HIC, EDEMUL CEREBRAL
Trat medical Trat chirurgical
TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTATRATAMENTUL SPECIFIC
1. TROMBOLIZA Scop: restaurarea fluxului sanguin din
penumbra ischemica inaintea aparitiei leziunilor neuronale ireversibile
iv rtPA (3-4,5 ore!)
0,9mg/kg iv, max 90 mg
TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTATRATAMENTUL SPECIFIC
a) TROMBOLIZA
Contraindicatii: Infarct extins cuprinzand >2/3 din teritoriul
arterial de distributie Transformarea hemoragica a infarctului Lipsa datei exacte de la debut
TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTATRATAMENTUL SPECIFIC b). Tratament anticoagulant
INDICATII: Infarct cerebral embolic
Sursa cardioembolica:
Fibrilatie atriala Infarct miocardic acut Tromboza intraventiculara Valvulopatii cardiace Proteze mecanice valvulare Cardiomiopatie dilatativa
Embolia arterio-arteriala
Placa ateromatoasa instabila hemodinamic
TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTATRATAMENTUL SPECIFIC
b) Tratament anticoagulant
Contraindicatii: Infarct extins Tulburare de constienta Transformare hemoragica
TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTA TRATAMENTUL SPECIFIC
c) Antiagregante plachetare: ASPIRINA
160-300mg/zi in primele 48ore
Reduce mortalitatea si recidiva de stroke
TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTATRATAMENTUL SPECIFIC2. Tratamentul edemului cerebral
a) Trat medical:Ridicarea capului la 30ºTerapia durerii MANITOL 20% 0,25-0,5g/kgc iv bolus 30min1g/kgc/zi iv
CI sol hipotone (glucoza 5%)!
Trat chirurgical- Derivatie ventriculara- Decompresia chirurgicala
Infarct cerebelos Infarct emisferic extins
TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTA PREVENIREA COMPLICATIILOR
Mobilizarea precoce
Ciorapi elastici
Tromboza venoasa profunda Embolia pulmonara Escarele de decubit Pneumopatii de inhalatie
TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTAREEDUCAREA PRECOCE
Precoce, pacient clinic stabil >40% pacienti necesita reeducare activa Patientii inconstienti, plegici: reeducare
pasiva Se aplica cat timp continua sa se observe o
ameliorare
PREVENTIA SECUNDARA
1. Terapia antiagreganta2. Terapia anticoagulanta3. Controlul TA4. Statine5. Fumat6. Terapia hormonala substitutiva7. Endarterectomia carotidiana8. Angioplastia transluminala percutana +/- stent
PREVENTIA SECUNDARA1. Terapia antiagreganta
ASPIRINA
DIPIRIDAMOL + ASPIRINA
CLOPIDOGREL
PREVENTIA SECUNDARA1. Terapia antiagreganta
ASPIRINAInhibitia Tromboxanului A2Eliberarea prostaciclinei2
Reduce riscul relativ de AVC cu 13%
50-325 mg/zi (1priza)RA gastrice si hemoragiceNu exista diferenta de eficacitate intre doze (50-
1500mg/zi)RA gastrice sunt dependente de doza!
DIPIRIDAMOL R+ ASPIRINAInhibitia fosfodiesterazei
Reduce riscul relativ de AVC cu 23%200mg DR+25mg ASA X 2/zi
CLOPIDOGRELInhiba agregarea plachetara indusa de
ADP
Reduce riscul relativ de AVC cu 21,7% 75 mg/zi (1 priza)
PREVENTIA SECUNDARA2. Terapia anticoagulanta
Infarct cardioembolic Anticoagulante orale (Trombostop, Sintrom)
INR tinta: 2-3teste de coagulare periodice! (3-4 saptamani)
ASPIRINA 325 mg/zi (1 priza) daca nu pot urma terapia anticoagulanta
PREVENTIA SECUNDARA
3. Controlul TA: DIURETIC+/- IECTA <130/90TA <125/85 la pacientii diabetici
4. STATINEReducere cu 25% a riscului relativ de recidiva a AVC chiar in lipsa unei dislipidemii
5. FUMATUL: oprirea fumatului>reducere rapida a riscului de AVC la toate varstele
6. Tratament hormonal substitutiv: nu este eficace.
PREVENTIA SECUNDARA
7. ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA (EAC)EFICACE: pacienti simptomatici cu stenoza carotidiana ipsilaterala
severa (70-99%) in centrele cu rata a complicatiilor perioperatorii<=6%
8. ANGIOPLASTIA TRANSLUMINALA PERCUTANA +/- STENT (ATP)
INDICATII:Restenoza dupa endarterectomieLocalizarea stenozei intr-o zona inaccesibila chirurgieiStenoza post-radicaContraindicatie de chirurgie
PREVENTIA PRIMARAFACTORI DE RISC AI AVC
HTA
Fibrilatia atriala
DZ
Hipercolesterolemie
Patologia carotidiana
Hipercolesterolemie
Hiper-homocisteinemie
Fumat
Alcool
Sedentarism
Obezitate
Hemoragia intracraniana
Este a 3-a cauza mai frecventa de stroke1. Hemoragia primara (hipertensiva) intracraniana2. Ruptura de anevrism sacular3. Ruptura de malformatie arterio-venoasa, cavernom4. Traumatism5. Boli hemoragice (complicatii ale terapiei anticoagulante,
trombolitice, leucemia, anemia aplastica, purpura trombocitopenica, boala ficat, hemofilia)
6. Hemoragia in tumora- primara, secundara7. Embolism septic, anevrism micotic8. Boli inflamatorii ale aretrelor si venelor, amiloidoza
cerebrala, etc
Hemoragia intracerebrala primara (hipertensiva)
Sangerare in tesutul cerebral; forma rotunda sau ovalara care creste in volum cat timp sangerarea continua; dimensiuni mari structurile liniei mediane sunt deplasate→coma →deces
Cel mai des: HTA cronica →modificari degenerative ale arterelor cerebrale
Marimea, localizarea hematomului determina gradul compresinii TC superior
Diagnostic paraclinic
CT cerebral- sangele este hiperdens, edemul este hipodens
IRM cerebrala- sangele nu se vede in 2-3 zile de la hemoragie
Angio-RM- evid uneori cauza (anevrism , malformatie, irigatia tumorii)
Angiografia clasica- utila pt precizarea cauzei
Tablou clinic
Hg. masiva → deces in cateva ore Hg. mai mici →debut brutal, in general in cursul unei activitati (rar in
cursul somnului). Nu exista o varsta predilecta, dar varsta medie este mai mica decat la infarctul trombotic
Elemente care sugereaza:1. HTA reactiva, acuta ce depaseste cu mult valorile TA prezente in mod
obisnuit2. Cefalee severa3. Rigiditatea cefei4. Varsaturi de la debut5. Coma6. Convulsiile , in general focale- apar in 10 % in primele zile ale unei
hemoragii supratentoriale7. FO- modificari de tip hipertensiv, hemoragii
Tratament
Mortalitatea prin hemoragia cerebrala este mare, nu exista tratament specific, prognosticul depinde de localizarea si marimea hemoragiei, afectiunile asociate, preventia complicatiilor
Se va trata HIC daca este prezent Tratament chirurgical in cazuri selectate:1. hematoame mari, lobare cu efect de masa, pericol
de angajare, scaderea scorului GCS2. hg. cerebeloase3. Peste 3 cm, sau 1-3 cm in caz de agravare (semne
de angajare, GCS)